Asfyxi och Neonatal HLR - Start | SFOG nr 70_web8d7911be-41fc... · 2018-01-12 · tal HLR tillgång till stetoskop, sug, Laerdalblåsa och syrgas. Det är uppenbart att det omhänder-tagande

SVENSK FÖRENING FÖR OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGIARBETS- OCH REFERENSGRUPP

FÖR

PERINATOLOGI

Rapport nr 702013

Asfyxi och neonatal H

LR

Asfyxi och Neonatal HLR

Nr 1*

Nr 2*

Nr 3*

Nr 4*

Nr 5*

Nr 6*

Nr 7*

Nr 8*

Nr 9*

Nr 10*

Nr 11*

Nr 12*

Nr 13*

Nr 14*

Nr 15*

Nr 16*

Nr 17

Nr 18*

Nr 19*

Nr 20*

Nr 21*

*Upplagan utgången

ARG 70 OMSLAG 56-08-27 20.48 Sidan 2

1

Redaktionsgrupp:

Mats BlennowGunnar Sjörs

Författare:

Isis Amer-Wåhlin StockholmJohannes van den Berg UmeåLars Björklund LundMats Blennow StockholmAnders Dahlström StockholmUwe Ewald UppsalaHenrik Hagberg GöteborgBaldvin Jonsson StockholmGunnars Sjörs UppsalaKarin Sävman GöteborgLena Hellström-Westas UppsalaJohan Ågren Uppsala

Redaktör: ARGUS Matts Olovsson, KK, Akademiska sjukhuset, UppsalaLayout: Moniqa FrisellTryck: Elanders AB

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och Referensgruppen för Perinatologi

Nr 702013

Asfyxi och Neonatal HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.03 Sidan 1

ARG 70 xxx 56-08-27 21.03 Sidan 2

3

InnehållFÖRORD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR . . . . . . . . . . . . 7FörberedelserPrimärt omhändertagande - alla nyfödda barnNeonatal hjärt-lungräddning (neonatal HLR) av påverkade, nyfödda barn Avbrytande av återupplivningFortsatt övervakningDokumentation och uppföljning av insatsenTeoretisk bakgrund

2 HLR OCH INITIAL STABILISERING AV UNDERBURNA BARN (FÖDDAFÖRE 32 GRAVIDITETSVECKOR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Primärt omhändertagandePersonalens kompetensUtrustning och läkemedel Övervakning AndningTemperaturhållning

3 NEONATALT OMHÄNDERTAGANDE EFTER PERINATAL ASFYXI. . . . . 29Hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE) Hypotermibehandling efter perinatal asfyxiKramper och antiepileptisk behandlingPrognosbedömningUppföljning efter perinatal asfyxi

4 DEN ASFYKTISKA PROCESSEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Reaktionen på asfyxi hos foster jämfört med vuxnaNär uppstår asfyxi ?Asfyxiprocessens förloppUtveckling av hjärnskada vid asfyxi

5 INTRAPARTAL ASFYXI OCH FOSTERÖVERVAKNING . . . . . . . . . . . . . . 47Kardiotokografi (CTG)Foster EKGSkalpblodprovPulsoxymetri

6 POSTNATAL TRANSPORT EFTER ASFYXI OCH NEONATAL HLR . . . . . 55Indikation för transportOrganisation och utrustningAllmänna förberedelse inför transportÖvertagande/överlämnande av patientansvarÅtgärder efter transport

7 UNDERVISNING OCH TRÄNING I NEONATAL HLR. . . . . . . . . . . . . . . 61

ARG 70 xxx 56-08-27 21.03 Sidan 3

4

”Det här måste du kunna inför jouren!” – Detvar beskedet som gavs när jag 1979 började somunderläkare på barnkliniken i Helsingborg ochfick asfyxikompendiet i min hand. Innehållet ikompendiet var lätt att förstå: Om det asfyktis-ka nyfödda barnet hade hjärtfrekvens över 100kunde man vara lugn; andningen skulle kommaigång med enbart stimulering. Om hjärt-frekvensen var under 100 skulle man ventileramed syrgas via mask och blåsa, och då skulle deflesta av barnen hämta sig. Detta enkla schemabyggde på fysiologiska studier (primär respek-tive sekundär apné), hade lärts ut sedan den första upplagan av kompendiet kom ut 1972,och hade (som jag själv snart fick erfara) visatsig fungera i praktiken. I en studie av PerHenriksson och medarbetare publicerad 1978var kutan stimulering och ventilation med maskoch blåsa de enda upplivningsåtgärder sombehövdes hos 52 av 61 barn med Apgar < 4 viden minut, och dessa resultat kunde senare veri-fieras av Charlotte Palme-Kilander i en natio-nell studie omfattande mer än 1000 asfyktiskabarn födda i Sverige 1985.

Asfyxikompendiet har i olika skepnad fort-satt att följa mig genom mitt yrkesliv. Sedan1997 har det utgivits i form av ARG-rapporterfrån SFOG initialt med Ragnar Tunell och MatsBlennow som redaktörer, 2008 ersattes Tunellav Gunnar Sjörs, och nu föreligger det i sin sjun-de upplaga. Kompendiets betydelse för svenskförlossnings- och barnsjukvård kan knappastöverskattas. Det har lästs och med framgång tillämpats av generationer nya barnläkare, barn-morskor och obstetriker i nu mer än 40 år. Attvi i Sverige haft gemensamma riktlinjer för neo-natal hjärt-lungräddning i så många år är uniktoch vittnar om förutseendet hos den grupp neonatologer med Olov Celander i spetsen somintroducerade behandlingsrutinerna i början av 1970-talet. Som jämförelse kan nämnas att i USA startades utgivningen av NeonatalResuscitation Program-läroboken först 1987.The International Liaison Committee onResuscitation (ILCOR) grundades 1992, och

ILCOR:s första separata behandlingsrekom-mendationer för nyfödda kom år 2000, ett årefter den femte upplagan av asfyxikompendiet.

Medan motsvarande internationella textervanligen fokuserat på själva hjärtlungräddnings-proceduren har asfyxikompendiet alltid haft enbredare ansats och innehöll redan från börjanfysiologisk bakgrundsinformation om denasfyktiska processen. Detta har senare komplet-terats med kapitel om fosterövervakning, omstabilisering av nyfödda underburna barn, omdiagnostik och behandling av hypoxisk-ische-misk encefalopati, om neonatala transporter ochom undervisning och träning i neonatal HLR.

Det senaste decenniet har det varit ett stortforskningsintresse både för neonatal HLR ochför det följande omhändertagandet av det asfyk-tiska barnet. Det kanske viktigaste framstegetär att vi nu förstår att ventilation med syrgaskan vara skadlig för det asfyktiska barnet ochdessutom mindre effektiv än ventilation medluft. Kompendiets behandlingsrekommendatio-ner har föredömligt anpassats efter den nya kun-skap som forskningen genererat, vid flera till-fällen snabbare än som skett internationellt.

År 1997 introducerades i kompendiet venti-lation med Neopuff med möjlighet till regleradsyrgastillförsel som alternativ till användning avsjälvexpanderande blåsa, och man rekommen-derade att starta ventilationen med 40% i stäl-let för 100% syrgas. Buffert hade i tidigare upp-lagor en framträdande plats vid kvarstående bradykardi, men kom så småningom att ersät-tas av adrenalin som enda rekommenderadeläkemedel i det primära behandlingsschemat.

År 2008 skedde en anpassning av behand-lingsalgoritmen till den som lanserats avILCOR. Man rekommenderade omedelbar startav ventilation vid otillräcklig andning oavsetthjärtfrekvens och betonade liksom ILCOR vik-ten av att gå vidare i behandlingsschemat inklu-derande thoraxkompressioner även om det intefanns någon närvarande som kunde intuberabarnet. Viktigaste förändring 2008 var dock attman rekommenderade att starta ventilationen

Förord

ARG 70 xxx 56-08-27 21.03 Sidan 4

med luft och endast tillföra syrgas vid otill-räckligt kliniskt svar. I den postasfyktiskabehandlingsarsenalen tillkom år 2008 induce-rad hypotermi, med angivande av indikationeroch klargörande av transportbehov för sådanbehandling.

I årets upplaga av kompendiet har samtligakapitel uppdaterats. Behandlingsalgoritmenbygger på ILCOR:s rekommendationer från2010 samt på riktlinjer från EuropeanResuscitation Council (ERC) från samma år.Liksom i det amerikanska programmet betonasden avgörande betydelsen av en adekvat manu-ell ventilation för att få effekt av upplivningsåt-gärderna och vikten av att vidta åtgärder för attförbättra ventilationen innan man överväger attgå vidare med direkt cirkulationsunderstöd.Oförändrat jämfört med i förra upplaganrekommenderas att manuell ventilation ska star-ta med luft. Nytt i årets behandlingsalgoritm äratt behovet av syrgastillförsel ska värderas intebara efter hjärtfrekvensen utan också efter bar-nets syremättnad uppmätt med pulsoximetri ihöger hand. Syremättnaden anses acceptabel omden under de första tio minuterna är i stigandeoch vid varje tillfälle ligger över 10:e percenti-len för fullgångna barn utan behov av några upplivningsåtgärder. Samma rekommendationgäller för de underburna barnen.

Som underläkare 1979 hade jag vid neona-tal HLR tillgång till stetoskop, sug, Laerdalblåsaoch syrgas. Det är uppenbart att det omhänder-tagande som nu rekommenderas ställer störrekrav både på utrustning och kunnande. Det ärinte längre acceptabelt att ta hand om ett asfyk-tiskt eller andningspåverkat nyfött barn utantillgång till pulsoximetri. En plats för avance-rad återupplivning inkluderar också monito-rering i form av EKG, kroppstemperatur ochkoldioxid i utandningsluft samt olika utrust-ningar för andningsunderstöd och skapande avfri luftväg, allt helst tillgängligt utan att barnetbehöver lämna närheten till föräldrarna. Det ärinte heller acceptabelt att HLR bedrivs utandokumentation i realtid av vad som sker; attutveckla enkla och fungerande system för sådandokumentation är en angelägen uppgift. Det ärviktigt att inse att det vetenskapliga underlaget

för neonatal HLR fortfarande är begränsat. Derekommendationer som görs är därmed merakonsensus- än evidensbaserade och kan mycketväl komma att ändras.

Under det senaste decenniet har i Sverigebedrivits ett omfattande arbete längs flera olikalinjer för att minska antalet barn som drabbasav skador på grund av förlossningsasfyxi. I etttvärprofessionellt samarbete mellan yrkes-organisationerna och med stöd från Patientför-säkringen LÖF har genomförts en revision avlandets samtliga förlossningskliniker ur patient-säkerhetssynpunkt, resulterande i ett stort antalöverenskommelser om förbättringsåtgärder.Inom projektet har utvecklats ett webbaseratutbildningsprogram för fosterövervakning, ochdet pågår utveckling av ett liknade utbildnings-program för neonatal HLR. Samtidigt med dettapågår en allt mer omfattande verksamhet medlokalt arrangerad undervisning i neonatal HLRi form av teamträning i simulerad miljö. Dennaverksamhet som ursprungligen utgick frånStockholm har spritts över så gott som hela lan-det och är sammanhållen i ett nationellt nätverkmed årliga möten. Under ett antal år har genom-förts en imponerande utbildningsinsats där påmånga håll i princip all personal som kan bliinblandad i återupplivning av nyfödda barn hargenomgått procedur- och teamträning, ofta medåterkommande repetitionstillfällen. Slutligenhar omhändertagandet av de barn som utvecklarneurologiska symtom på grund av förlossnings-asfyxi förbättrats. Tillkomsten av hypotermi-behandling har lett till att större krav har ställtspå bedömning och övervakning av dessa barnsamt på säkra transporter till centra där kylbe-handling bedrivs. Vi är många som tror att dessainsatser redan har minskat eller kommer attkunna minska antalet skadade barn och att viså småningom också ska kunna visa att så varitfallet. Asfyxikompendiet har varit den text sommer än någon annan lagt grunden för detta arbe-te. Jag är stolt över att få presentera den nya upp-lagan; må den bli mycket läst!

Lars BjörklundOrdförande Svensk förening för neonatologi

5

ARG 70 xxx 56-08-27 21.03 Sidan 5

6

ARG 70 xxx 56-08-27 21.04 Sidan 6

Det nyfödda barnets omställning vid födelsenär den mest omvälvande fysiologiska händel-sen under individens livstid. Under loppet avnågon minut ska barnet övergå från fosterli-vets relativt inaktiva tillvaro med låg syresätt-ning (SaO2 50-70%, beroende på var manmäter), vätskefyllda lungor, hög resistens ilungkretsloppet, öppna fetala shuntar, lågt per-fusionstryck i systemkretsloppet, relativt inak-tiva inre organ, samt gas-, substrat och ener-giutbyte över placenta; till det extrauterinalivets luftfyllda lungor med gasutbyte och livs-lång, stabil spontanandning, låg lungkärlsre-sistans, efterhand stängda fetala shuntar ochökande systemblodtryck. För flertalet nyföd-da sker omställningen utan komplikationer,men mellan 5 och 10 procent av de nyföddabarnen har svårigheter med att etablera en full-god egenandning vid födelsen. Dessa barnbehöver prompt och kunnigt stöd för att klaraövergången till det extrauterina livet. De fles-ta behöver endast en kort period med and-ningsstöd för att etablera lungvolym och ege-nandning, men drygt två procent behöver ettmer omfattande andningsstöd, och för en min-dre grupp barn (<1%) leder situationen innanoch/eller under förlossningen även till en såkraftig ansamling av koldioxid, laktat ochvätejoner att den benämns asfyxi (betyderegentligen ”pulslös”). För 1-2 barn per 1000födda blir asfyxin så uttalad att den hotar bar-nets överlevnad och/eller framtida neurologis-ka utveckling.

Den kliniska bild som uppstår vid asfyxi -upphävt eller kraftigt nedsatt gasutbyte överlungorna (för fostret över placenta) – leder till

brist på syre, och ökade halter av koldioxid ochvätejoner i blodet. Nedan följer en kortfattadredogörelse för hur det asfyktiska förloppetpåverkar den kliniska bilden direkt efter födel-sen. För en mer ingående redogörelse för detpatofysiologiska förloppet vid asfyxi hänvisastill Kapitel 4.

Om gasutbytet över placenta plötsligt upp-hör (Figur 2a, se nästa sida) reagerar fostretförst med ökade andningsansträngningar, ökatblodtryck och ökad puls. Med tilltagandehypoxi och acidos påverkas fostrets andnings-centrum och andningen upphör. Initialt för-blir hjärtfrekvens och blodtryck på en normalnivå. Ett barn som vid födelsen befinner sig idenna primära apné svarar prompt på yttrestimuli, och kräver vanligen ingen eller endasten kortare period av understödd ventilation(Figur 2b).

Vid fortsatt upphört gasutbyte efterträdsden primära apnén av en period med kippan-de andning, gasping. Hjärtfrekvensens varia-bilitet minskar, varefter puls och blodtrycksjunker. Därefter inträder ett andra andnings-uppehåll, den terminala apnén, under vilkenhjärtfrekvens och blodtryck fortsätter att sjun-ka. Slutligen slutar hjärtat att slå och fostretavlider i en asystoli (Figur 2c).

Det är svårt - ofta omöjligt - att i förloss-ningsögonblicket säkert skilja mellan primäroch terminal apné. Neonatala HLR åtgärder -i första hand i form andningsstöd - enligt flö-desschemat i Figur 1 måste därför inledasprompt på alla barn som inte andas adekvat.Barnets kliniska svar på de insatta åtgärdernastyr därefter den fortsatta handläggningen.

7

1 Primärt omhändertagande och

neonatal HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.04 Sidan 7

8

1 PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE OCH NEONATAL HLR

Figur 2a

Figur 2b

Figur 2c

Ungefär ett barn av hundra kräver ett meromfattande och långvarigt ventilationsstöd.Ett till två barn per 1000 födda har en uttaladasfyxi, som ibland - utöver andningshjälp- ävenkräver thoraxkompressioner och farmaka föratt barnet ska överleva. För att inte ytterligareförvärra situationen för dessa barn är det avyttersta vikt att adekvata åtgärder inleds sna-rast efter förlossningen.

Ett barn som befinner sig i terminal apnénär ventilationen inleds genomgår ofta en period med kippande andning innan det etablerar en stabil spontanandning. Om and-ningsunderstödet upphör redan när barnet tarsina första, kippande andetag är risken stor att barnet inte förmår fortsätta andas och attasfyxin därför förvärras (Figur 2b). Det finnsett samband mellan den akuta asfyxiperiodenslängd och hur länge barnet behöver ventilerasinnan det uppnår en adekvat spontanandning.En tumregel är att det, för varje minut somasfyxin varat, fordras 1-2 minuters effektiv ventilation.

Under de första 8 min efter födelsen har det friska barnet ett syrgasupptag på cirka 10ml/kg/min. Så gott som alla nyfödda barn harådragit sig en respiratorisk acidos under för-lossningen, med förhöjd kolsyrehalt i blodet.Därför överstiger koldioxidavgivningen syr-gasupptaget under de första 20 minuterna efter födelsen, tills barnets koldioxidhalt ochpH har normaliserats. Om ventilationen ärinadekvat med ett syrgasupptag under 7ml/kg/min normaliseras inte blodgaserna,hypoxin kvarstår och acidosen ökar.

De barn som före andningsuppehållet harandats har betydligt större förråd av syrgas jäm-fört med barn som aldrig har fyllt lungornamed luft. Om barnet som andats effektivtunder någon minut efter födelsen har det ensyrgasreserv i lungorna på 50-60 ml (15-20ml/kg), plus 20 ml syrgas i blodet (6-7 ml/kg).Syrgasreserven är således 70-80 ml (20-27ml/kg) vilket räcker för ett andningsuppehållpå 3-4 min.

Hos barn som aldrig har andats finns endasten reserv på 10-15 ml syrgas i placentablodet,

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 8

medan barnets blod är desaturerat. Om gas-utbyte över lungorna uteblir måste energi istäl-let genereras genom den relativt ineffektivaanaeroba förbränningen av glukos till laktat.

Nedan ges en praktiskt inriktad genomgångav de åtgärder som krävs vid omhändertagan-det av ett asfyktiskt nyfött barn. Se även flö-desschemat i Figur 1.

FörberedelserUtbildningAll personal som kommer i kontakt mednyfödda barn skall ha god kunskap om ochfärdigheter i att utföra ett adekvat primärtomhändertagande av det nyfödda barnet. Detär därför väsentligt att alla enheter där barnföds har ett fungerande utbildnings- och trä-ningssystem, se Kapitel 7. Den förväntadeinsatsens omfattning varierar med yrkesrollen,men all personal skall kunna bedöma detnyfödda barnets tillstånd, skapa fria luftvägaroch ge adekvat basalt ventilationsstöd.

Daglig kontroll av utrustningKontrollera dagligen att all utrustning (Fakta-ruta 1), inklusive farmaka, intubations- ochkateteriseringsmaterial finns tillgängligt.Utgångsdatum för farmaka och steriliseradapparatur kontrolleras, liksom funktionen avlaryngoskophandtag och -lampor.

Kontrollera även att den neonatala HLR-platsens och ventilationsutrustningens inställ-ningar och funktion följer enligt enhetens rikt-linjer.

9


FAKTARUTA 1Utrustning för neonatal HLR

Utrustningen skall kontrolleras dagligen

Tidur

Värmekälla (strålvärmare - förvärmtupplivningsbord med värmemadreassnär så är möjligt)

Oxygenkälla

Gasblandare oxygen/andningsluft ochflödesmätare

Blåsa och masker (2 storlekar i dubbeluppsättning; funktionskontroll enligtlokal anvisning)

T-stycke (NeoPuff©) (kontroll av mask,samt av förinställt insufflations- ochexpirationstryck enligt lokal anvisning)

Sug och katetrar (funktionskontroll)

Stetoskop (2 st)

Laryngoskop (2 st med raka blad, 7.6 och10 cm, samt färska reservbatterier)

Tuber och kopplingsstycken (tubstor-lekar 2.0, 2.5, 3.0, 3.5)

Material för fixering av endotrakealtub

Dukar i värmeskåp (40oC)

Utrustning för kateterisering och injek-tion i navelkärl

Kuvös eller transportkuvös, förvärmd

Saturationsmätare (pulsoximeter), ekg-monitor, och eventuell monitor för blod-tryck, temperatur och tcpO2/tcpCO2,inklusive sensorer och tillbehör för fixe-ring med mera.Eventuell utrustning för att mäta CO2 iutandningsluft (för att kontrollera tub-läge)

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 9

Förberedelse inför förlossning medförväntat asfyktiskt barnVarje förlossningsenhet skall ha fungeranderutiner för vilka som skall kallas vid kompli-cerade förlossningar, där man förväntar sig attbarnet kommer att kräva aktiva åtgärder. Detåligger verksamhetsansvariga att säkerställa attenhetens rutiner är tydliga och allmänt kändainom berörda personalgrupper vid förloss-nings-, barn- och anestesiklinikerna. Om tidges bör de personer som kommer att delta iförlossning och omhändertagande av detnyfödda barnet få möjlighet att samråda innanförlossningen. Även i mycket akuta situatio-ner, till exempel inför ett omedelbart kejsar-snitt, finns oftast möjlighet att ta en sådan”timeout”. Lämpligen sammanfattar man härden akuta situationen så långt den är känd, gårigenom eventuella förväntade problem underomhändertagandet, kontrollerar att nödvän-diga personella och materiella resurser finnspå plats, samt gör en preliminär arbetsfördel-ning för omhändertagandet. Såväl klinisk erfa-renhet som tillgänglig evidens talar för attarbetslaget fungerar bättre om det är tydligtför var och en vilken roll och vilka uppgiftersom han/hon förväntas utföra.

Praktiska åtgärder inför barnets födelse- Slå på den neonatala HLR-platsens värme-

källa/or. Kontrollera inställd temperatur förvärmemadrass (37.0°C) och strålvärmekäl-la (initialt full effekt).

- Kontrollera att det finns förvärmda dukar,samt att dessa har en jämnt fördelad, kor-rekt temperatur. Särskilt om dukarna värmsakut kan värmen vara ojämnt fördelad, medalltför hög temperatur inom vissa områden.

- Kontrollera att ventilationsutrustningen ärkorrekt monterad och ger önskat ventila-tionstryck genom att ”ventilera” med and-ningsmasken tryckt mot handen.

- Kontrollera att eventuell gasmixer är inställdpå önskad syrgastillförsel (vanligen rums-luft (21 procent O2), se nedan).

- Tillkalla hjälp i tid inför en förlossning därbarnet kan förväntas vara påverkat. Ta tillvara samtliga yrkeskategoriers kompetenseri omhändertagandet. Det är bättre att någratillkallade kan avvika när barnets tillståndvisat sig vara stabilt, än att vara underbe-mannad under en svår neonatal HLR-situ-ation.

- Kontrollera att var och en vet vad hon/hanförväntas göra när barnet anländer.

Primärt omhändertagande - alla nyfödda barnBarn med låg risk för att behöva neonatal HLRkan vanligen identifieras via följande karakte-ristika:- Barnet är fullgånget.- Barnets fostervatten är klart, utan tillbland-

ning av mekonium och utan tecken påinfektion.

- Barnet skriker och/eller har god egenand-ning inom 30 sekunder efter födelsen.

- Barnet har god muskeltonus.Dessa barn tas emot i en varm, torr duk ochavtorkas för att minimera värmeförlusterna,varefter barnet placeras hud-mot-hud påmoderns (eller faderns) bröstkorg och täcksmed nya, torra och varma dukar. Det är vik-tigt att barnets luftvägar är fria. Täck inte överbarnets ansikte med filt, schal eller topp, ochse till att huvudet har ett lätt sträckt läge föratt underlätta för barnet att upprätthålla friluftväg. För att den postnatala, fysiologiskaomfördelningen av blod från placenta till barnska hinna ske, bör avnavling utföras först 2-4minuter efter födelsen.

Det nyfödda barnets stora hudyta i relationtill kroppsvikten gör att kroppstemperaturensjunker fort även i normal rumstemperatur,särskilt om barnet inte torkas torrt. Genomdirekt hudkontakt med modern (eller fadern)tillförs värme, samtidigt som åtgärden hargynnsam effekt på amning och anknytningmellan barn och förälder.

Måttligt underburna barn (vanligen föddaefter ≥33 veckor) utan tillväxthämning, som

10


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 10

Variabel/Poäng 0 poäng 1 poäng 2 poängHjärtfrekvens Ingen < 100 slag/minut > 100 slag/minutAndning Ingen Oregelbunden Regelbunden, skrikFärg Blek Perifier cyanos SkärMuskeltonus Helt slapp Nedsatt Normal, flexorlägeRetbarhet Reagerar ej Grimaserar vid Gör avvärjningsrörelser

på stimulering stimulering

Tabell 1

vid den initiala bedömningen är vitala och opå-verkade, kan under noggrann fortsatt övervak-ning och regelbundna läkarbedömningarhandläggas på motsvarande sätt. De under-burna barnen har särskilt stor fördel av att nav-las av först 2-4 minuter efter födelsen.

Fortlöpande bedömning av barnets tillståndAlla nyfödda barn ska bedömas med avseendepå:- Andning: Bedöm andningens frekvens och

djup, samt eventuella tecken på ökat and-ningsarbete (näsvingespel, indragningar,kvidningar). Under de första timmarna efterfödelsen har det nyfödda barnet ofta för-höjd andningsfrekvens, upp till 60 ande-tag/minut, som därefter avklingar. Efter tvåtimmars ålder ligger barnets andningsfre-kvens vanligen under 40 andetag/minut.

- Muskeltonus, reaktivitet: Bedöm barnetstonus, kroppsläge och rörelsemönster, samthur det reagerar på normal, varsam hante-ring.

- Färg - central cyanos: Bedöm färgen på bar-nets bål, läppar och tunga. Observera attperifer cyanos är normalt förekommandehos nyfödda barn.

Barnets tillstånd utvärderas kontinuerligt frånfödelsen och under hela vårdtiden. I normal-fallet kan detta ske utan att störa barnet ochutan att skilja det från dess föräldrar. Varje

avvikelse i barnets tillstånd ska föranleda ome-delbar, fördjupad bedömning och adekvataåtgärder enligt nedan.

Även under en eventuell neonatal HLR-situation skall barnets tillstånd kontinuerligtutvärderas. Förutom färg, tonus, reaktivitetoch andning bedöms då även hjärtfrekvens, senedan. För handläggning av barn med centralcyanos trots god egenandning hänvisas tillavsnittet om tillförsel av extra O2 nedan.

ApgarbedömningÅr 1953 publicerade den amerikanska aneste-siologen Virgina Apgar en metod för värde-ring av det nyfödda barnets tillstånd. Metodenskulle vara enkel och snabb att genomföra påalla nyfödda, och utvärderades även på prema-turfödda barn. Den så kallade apgarbedöm-ningen används världen över och består av femvariabler (hjärtfrekvens, andning, färg, mus-keltonus och retbarhet). Varje variabel poäng-sätts med 0, 1 eller 2, varför den maximalapoängsumman blir 10 (Tabell 1). Apgar-bedömningen görs allmänt vid 1, 5 och 10minuter. Under en utdragen HLR-situationär det av värde att göra bedömning av apgaräven vid 15 och 20 minuters ålder. Apgar-poängen speglar barnets omedelbara tillstånd,men kan inte användas för bedömning avasfyxins svårighetsgrad. Den ger föga prognos-tisk information utom vid extremt låga poäng,och då särskilt vid utökad bedömning.

11


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 11

Neonatal hjärt-lungräddning(neonatal HLR) av påverkade, nyfödda barn Vid omhändertagandet av det asfyktiska bar-net bidrar flödesschemat i Figur 1 till ett struk-turerat arbete. Schemat gäller i första handomhändertagandet av fullgångna barn medasfyxi. Omhändertagandet av för tidigt föddabarn ställer särskilda krav, även om schemattill stora delar även gäller för dessa barn. Deanpassningar som bör göras framgår av kapit-let om primärt omhändertagande av för tidigtfödda barn (Kapitel 2).

Initiala åtgärderTemperaturkontrollDirekt efter födelsen har alla barn nedsatt för-måga att öka sin endogena värmeproduktionoch därmed ökad risk att utveckla hypotermi.Detta gäller särskilt för allmänpåverkade,asfyktiska barn, varför det är av grundläggandebetydelse att barnet får hjälp att upprätthållaen normal kroppstemperatur. Handlägg-ningen av det asfyktiskta barnet inleds såledesalltid med att barnet torkas torrt och placeraspå en neonatal HLR-plats med värmekälla,helst såväl värmemadrass som strålvärmare.

Under det fortsatta förloppet är det viktigtatt barnets värmemiljö och kroppstemperaturkontrolleras regelbundet för att undvika såvälhypo- som hypertermi. Det finns stark evidensför att hypertermi under eller efter cerebralhypoxi/ischemi leder till ökad risk för hjärn-skador.

Flera väl genomförda studier har visat attbehandling med hypotermi efter neonatalasfyxi minskar risken för och omfattningen avneurologiska skador. Hypotermibehandlingbör erbjudas alla barn som efter neonatal asfyxiuppvisar tecken på neurologisk påverkan(Kapitel 3). Observera dock att detta gällerhandläggningen under den sekundära skade-fasen, det vill säga timmarna efter den asfyk-tiska händelsen. Under det akuta omhänder-tagandet bör hypotermi undvikas, eftersom låg

kroppstemperatur kan försvåra barnets post-natala omställning, bland annat genom att för-dröja den normala sänkningen av lungkärls-resistansen.

Sensorisk stimuleringFrottera barnet utan att framkalla smärta. Deflesta barn som befinner sig i primär apné svarar på sensorisk stimulering med kraftiga,regelbundna andetag, och behöver inga ytter-ligare åtgärder. Så fort barnet etablerat adekvatandning läggs det hud-mot-hud hos föräldern.

A Fri luftväg (Airway)KroppslägeBarnet placeras på rygg, med huvudet lätt bak-åtböjt. Undvik extremläge eftersom barnetsluftväg då stängs. En bra position underlättasom en 2-3 cm tjock, hoprullad duk placerasunder barnets skulderblad (Figur 3a och 3b).Lyft vid behov fram barnets underkäke, menundvik tryck mot mjukdelarna under barnetshaka eftersom detta kan resultera i en reflek-torisk bradykardi.

Rensugning av luftvägarEndast när luftvägarna innehåller substans sommedför risk för aspirationspneumoni (i förstahand mekonium) får rensugning fördröjaadekvat ventilation. I ytterst sällsynta fall harbarnet ett luftvägshinder i form av en främ-mande kropp (blodkoagel, tjockt slem ellerannan substans som aspirerats under passagengenom förlossningskanalen). Om väl genom-förda ventilationsförsök inte resulterar i bröst-korgsrörelse bör larynx därför inspekteras ochev. främmande kropp avlägsnas. Sug aldrig föratt avlägsna klart fostervatten. Observera attsugning mot larynx och den bakre svalgväggenofta utlöser en vasovagal reaktion med reflek-torisk apné och bradykardi.

MekoniumOm barnets luftvägar innehåller tjockt meko-nium och barnet är tydligt allmänpåverkat medsänkt muskeltonus och bristfällig egen-andning, kan risken för mekoniumaspiration

12


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 12

minskas något om eventuellt mekonium i luft-strupen avlägsnas innan övertrycksventilationinleds. Laryngoskopera och inspektera larynxöppning och luftstrupe, samt avlägsna snabbteventuellt mekonium med grov sugkateter.Detta är den enda situation när annan åtgärdfår fördröja ett aktivt andningsstöd. Åtgärdenska utföras snabbt eftersom den fördröjer detför barnet nödvändiga ventilationsstödet.

Omkring 10 procent av alla fullgångnanyfödda har mekoniumfärgat fostervatten vidförlossningen, men flertalet av dessa är opå-verkade och kräver inte några åtgärder. Flerastudier talar för att risken för mekoniumaspi-ration inte minskas av aktiv rensugning av bar-nets luftvägar under förlossningen, liksom attluftvägarna på vitala barn med mekonium ifostervattnet inte behöver sugas efter födelsen.Sugning för att avlägsna mekonium från mat-strupe och magsäck är sällan nödvändig, ochska inte ske innan barnet etablerat stabil hjärt-frekvens och andning, eftersom åtgärden oftaresulterar i irritation av bakre svalget medreflektorisk apné och bradykardi.

B Ventilation (Breathing)Om barnet andas oregelbundet, ytligt eller intealls skall övertrycksandning inledas snarast,senast inom 60 sekunder efter födelsen.Barnets huvud placeras så att fri luftväg upp-rätthålls (se ovan), och ventilationsutrustning-ens ansiktsmask hålls med fast hand - men utanöverdrivet tryck - tätt över barnets näsa ochmun. Se till att masken inte trycker mot ögon-bulberna, eftersom detta kan orsaka såväl intra-okulära blödningar som vasovagala reaktioner. Övertrycksandning genomförs antingen medrevivator (”mask och blåsa”, Figur 3a) eller medapparatur för tryckstyrd ventilation med maskoch T-stycke (NeoPuff© eller motsvarande,Figur 3b och 3c). Ventilera genom att kom-primera revivatorns blåsa, respektive genomatt blockera T-stycket med ett finger.Kontrollera att bröstkorgen häver sig underinblåsning och anpassa inblåsningarnas volymtill barnets storlek. Auskultera i barnets axillerefter liksidiga andningsljud.

13


Figur 3a

Figur 3b

Figur 3c

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 13

Litteraturen ger visst stöd för att förlänga deförsta fem inblåsningarna till 2-3 sekunder var-dera, enligt viss evidens ännu längre. Sedan enresidualvolym på detta sätt etablerats sker fort-satt ventilation med 60 inblåsningar per minutoch ett tidsförhållande mellan in- och utand-ning (I:E förhållande) på 1:1-1:2. Vid alltförsnabba inblåsningar hinner inte de distala luft-vägarna öppna sig, vilket leder till att en stör-re andel av den inblåsta luften går via matstru-pen ner i magsäcken.

Eventuella problem beror vanligen påantingen felaktig huvudposition eller läckagemellan mask och ansikte. Kontrollera barnetsposition, lyft på masken och torka av barnetskinder och haka. Åtgärda eventuella proble-men omedelbart, eftersom fungerande, adek-vat ventilation är en förutsättning för att neo-natal HLR ska lyckas.

För att minska risken för barotrauma är revi-vatorn utrustad med en säkerhetsventil somsläpper vid omkring 35 cm H2O. Ventilen kanblockeras för att tillåta högre inblåsningstryck,men detta bör ske endast i undantagsfall, efter-som det medför en ökad risk för barotrauma.Detta är särskilt viktigt att undvika vid omhän-dertagandet av för tidigt födda barn, där baro-traumat kan innebära början på komplicera-de lungproblem. Vid ventilation med T-stycke(NeoPuff©) erhålls exakta och justerbarainblåsningstryck (PIP) och slutexpiratoriskatryck (PEEP). T-stycks utrustningen kan ävenutnyttjas för CPAP-understöd till vitala barnmed god egenandning men symptom på and-ningsstörning (tachypné, kvidningar, näsving-espel, ökat andningsarbete).

Tillgängliga data talar för att ventilation avfullgångna barn bör inledas med inblåsnings-tryck i området 25-30 cmH2O, varefter tryck-et anpassas till det kliniska svaret. Sannoliktär det en fördel om ventilationen utförs medPEEP (4-5 cm H2O), även om detta för när-varande är otillräckligt undersökt.

Övertrycksventilation inleds med rumsluft(21 procent O2) i andningsluften. Därefterjusteras eventuell syrgastillförsel efter barnetssaturation, mätt i höger hand (se nedan ochFigur 1). Kontrollera dock alltid först att ven-tilationen är adekvat (häver sig bröstkorgen?).

Det asfyktiska barnets första andetag utgörsofta av spinalt utlöst ”gasping” (”kippand-ning”), varför det är viktigt att ventilationenfortsätter tills barnet har etablerat en regelbun-den, stabil andning och/eller skriker med sta-dig, god stämma.

IntubationSom framgår av flödesschemat i Figur 1 kanintubation övervägas vid flera moment.Intubation kan vara indicerat för att avlägsnatjockt mekonium från larynx och luftstrupe;för att upprätta fria andningsvägar; för attuppnå adekvat ventilation av en kollapsadlunga; för att underlätta god ventilation underpågående thoraxkompressioner vid långvarigneonatal HLR; eller för att administrera läke-medel (i första hand surfaktant). Vid ställ-ningstagande till eventuell intubation bör bar-nets tillstånd (inklusive eventuell misstankeom bakomliggande sjukdom), det kliniska för-loppet, samt – inte minst - tillgänglig perso-nals erfarenhet vägas in (Faktaruta 2).

För personer som saknar vana vid intuba-tion av nyfödda kan larynxmask (laryngealmask airway, LMA) vara ett alternativ, särskiltom den ansvarige har erfarenhet av LMA frånandra patientgrupper och/eller andra kliniskasituationer. LMA ska endast användas kortva-rigt i den akuta situationen. Vid långdragensvår HLR-situation eller behov av fortsattrespiratorvård bör barnet intuberas så snart detär praktiskt möjligt. För närvarande finnsendast rekommendation för användande avLMA till barn >2,0 kg. Det är viktigt att rättstorlek används, eftersom försök att etableraluftväg med alltför stor LMA kan skada bar-nets luftväg.

14


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 14

15


FAKTARUTA 2Intubation

De flesta asfyktiska nyfödda kan ventilerasfullgott via mask. Undantag är bland annatbarn med svårbehandlad asfyxi (se vidståen-de text och Figur 1), barn med vissa med-födda tillstånd (till exempel medfött diafrag-mabråck) , samt vissa höggradigt underbur-na barn, särskilt när tidig tillförsel av surfak-tant eftersträvas. Intubationsförsök skallutföras av den som har utsikter att lyckas.Observera att misslyckat intubationsförsök= tidsperiod med utebliven adekvat ventila-tion = förlängd asfyxi! Auskultation för att säkerställa tubläge börske i axillerna. Mätning av CO2-förekomsti utandningsluften med kapnometri är effek-tivt för att påvisa esophagal intubation(ingen CO2 påvisas), men kan inte använ-das för att säkerställa korrekt tubläge, det villsäga tubspets ovan carina.

Indikationer för intubation:- Utföra trachealtoalett för att avlägsna

mekonium.- Säkra barnets luftväg under utdragen

neoHLR- Säkra barnets luftväg vid underburenhet- Administrera surfaktant intratrachealt.

Förfarande:Om möjligt bör barnet vara optimalt venti-lerat och syresatt innan intubation. Högst 30 sek per intubationsförsök, avbryttidigare om extrem bradykardi tillstöter ochventilera på mask tills att barnet är optimaltventilerat och syresatt innan förnyat försök.I den akuta neonatala HLR situationenutförs intubation oralt eftersom nasal intu-bation är betydligt mer tidskrävande ochtraumatisktTuben införs så att spetsen ligger omkring 2 cm nedom stämbanden (svart markering).

Kontrollera tubläge:- Bröstkorgsrörelser finns?- Bröstkorgsrörelser är symmetriska?- Andningsljud liksidiga?- Utslag på kapnometer?

Komplikationer:Esofagal intubation bör misstänkas vid:- Utebliven förbättring av barnets tillstånd- Begränsade bröstkorgsrörelser- Andningsljud som auskulteras tydligare

över sternum än i axillerna

Utebliven CO2-indikation på kapnometerIntubation av (höger) huvudbronk bör miss-tänkas vid:- Sidoolika andningsljud vid auskultation

i axiller- Utebliven/tveksam förbättring av barnets

tillstånd

Fixera ev. tuben i barnets mungipa med hud-vänlig, väl fästande häfta.

Tumregel för avstånd tubspets - barnetsmungipa: 6 cm + barnets vikt i kg. Regelnär inexakt. Kontrollera alltid tubläge medauskultation i barnets axiller.

Utrustning: Laryngoskop med rakt blad: 7,6 eller 10 cm.Endotrachealtuber: Barnets vikt Tubstorlek

< 1 kg (2,0) – 2,51-2 kg 2,5 – 3,0 2-3 kg 3,0 – 3,5>3 kg 3,5 – (4,0)

Tillklippt, hudvänlig, väl fästande häfta föratt fixera tuben.Eventuellt utrustning för att mäta CO2-halten i utandningsluften (kapnometri).

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 15

16


Figur 4. Normalvärden för syresättning (SaO2) för en grupp fullgångna, spontanandande barn utan tillförsel avextra O2 under de första 10 minuterna efter födseln. Kurvorna markerar 3:e, 10:e, 25:e, 50:e, 75:e, 90:e respektive97:e percentilerna. För underburna barn, se Figur 1 och 2 i Kapitel 2. (Dawson et al Pediatrics 2010:125:e1340-47)

Tillförsel av extra syrgasDe flesta barn som kräver andningsstöd i sam-band med födelsen återhämtar sig snabbt sedanventilation inletts och behöver inte tillskott avextra syrgas i andningsluften. Studier har visatatt barn som omhändertas med rumsluft eta-blerar egenandning snabbare och även harlägre mortalitet än de som ventileras med extrasyrgas. Experimentella studier och teoretiskaresonemang ger anledning att anta att syrgasen- via fria syreradikaler - har en potentiellt etio-logisk roll för den sekundära nervcellsskadan.

Syrgas ska därför inte tillföras slentrianmäs-sigt under neonatal HLR, oavsett ventilations-form. Syrgas ordineras och doseras som andrafarmaka individuellt och på särskild indika-tion. Således inleds neonatal HLR med rums-luft, varefter eventuellt tillskott av extra syrgas sker på klinisk indikation enligt nedan.

Barn med god spontanandningBarnets syresättning monitoreras genom mätning av saturationen (SaO2) i höger hand,

dvs. proximalt om ductus arteriousus anslut-ning till aortabågen (”preduktalt”). Av teknis-ka skäl bör proben först sättas på barnets hand,och först därefter kopplas till den redan igång-satta saturationsmätaren. Under förutsättningatt barnet har tillräcklig perifer cirkulation kandå tillförlitliga SaO2 värden ofta erhållas inom1-2 minuter efter födelsen. Det är vanligt attfriska barn har låga SaO2 värden (vart tiondebarn <30%, hälften <60%) vid födelsen (Figur5). Därefter ökar SaO2 med omkring 5 pro-cent per minut fram till omkring 5 minutersålder, något långsammare därefter, så att detfriska barnet ofta uppnår en saturation >85%först efter 8-10 minuter (Figur 4). De satura-tionsgränser som anges i flödesschemat i Figur1 motsvarar ungefär den tionde percentilen.

Ställningstagande till eventuell behandlingmed extra syre (utöver luftens 21%) sker påbasen av uppmätt syrgassaturation (Figur 4),barnets hjärtfrekvens och dess kliniska till-stånd. Behov av extra syrgas skall alltid föran-leda förnyad bedömning av ventilationsstödetseffektivitet.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 16

Om saturationsmätning inte finns tillgängligkan tillförsel av extra syre övervägas vid kvar-stående central cyanos trots minst 90 sekun-ders adekvat utförd ventilation (kontrollera attbröstkorgen häver sig!), liksom vid kliniskmisstanke om andningssjukdom (IRDS,mekoniumaspiration, andningsstörning ellerpneumoni). Bedöm kontinuerligt barnets cen-trala färg och undvik överdriven syrgasbe-handling (se även nedan). Observera att barnsom genomgått en besvärlig förlossning kanha nedsatt hudcirkulation med åtföljande blek-het, trots adekvat syresättning. Bedöm even-tuell cyanos på barnets läppar och tunga!

Barn med tecken på andningsstörningBarn som har symptom på andningsstörningi form av tachypné och/eller ökat andningsar-bete (näsvingespel, indragningar, kvidningar)ges i första hand adekvat andningsstöd i formav CPAP (via mask eller näsa) eller - vid utta-lade besvär - respirator. Tillförd syrgaskoncen-tration styrs via mätning av barnets predukta-la syresättning med saturationsmätare på högerhand, se flödesschema (Figur 1) och diagram(Figur 4).

Asfyktiska barn med persisterande bradykardiFör barn som trots 90 sekunders adekvatgenomförd neonatal HLR har fortsatt hjärt-frekvens under 60/minut bör tillförsel av extrasyrgas i andningsluften övervägas. Även i dettaläge är det eftersträvansvärt att eventuell syr-gasbehandling styrs via preduktal saturations-mätning. I den här situationen är det dock van-ligt att barnets perifiera cirkulation är så ned-satt att det initialt kan vara svårt eller omöj-ligt att erhålla tillförlitliga värden.

C Hjärtfrekvens (Circulation)Barnets hjärtfrekvens bör bedömas snarastsedan ventilation inletts, men pulsbedömningfår vare sig fördröja eller störa andningsstödet.Klinisk erfarenhet och resultat från djurför-sök, visar att hjärtfrekvensen ofta normalise-ras inom 15-30 sekunder efter insatt effektiv

ventilation. Observera att även friska nyföddabarn ofta har låg hjärtfrekvens under en kortperiod direkt efter födelsen. Vid en minutsålder har således hälften av alla friska nyföddaen hjärtfrekvens under 85, och för vart tiondebarn är pulsen då under 45. Hjärtfrekvensenstiger därefter snabbt, så att så gott som allabarn har en hjärtfrekvens i intervallet 125-180vid fyra minuters ålder.

Hjärtfrekvensen bedöms i första handgenom registrering på kardioskop (EKG) och/eller med saturationsmätare, kompletterat medauskultation. Om EKG saknas eller är svårtol-kat, är det lämpligt att den som auskulterarmarkerar hjärtfrekvensen genom en fingerrö-relse vid varje hjärtslag. Kliniska studier visaratt hjärtfrekvensbedömning genom palpationav pulsen vid navelroten tenderar att kraftigtunderskatta barnets verkliga hjärtfrekvens, var-för den metoden inte rekommenderas.

Ge fortsatt ventilationsstöd utan thorax-kompressioner om barnets hjärtfrekvens äröver 60, eller om frekvensen är lägre men i stigande. Utvärdera kontinuerligt barnets till-stånd och behov av fortsatt andningsstöd. Barnvars hjärtfrekvens trots adekvat ventilation intenormaliseras har en mer uttalad asfyxi och kräver - under fortsatt ventilationsstöd - ytter-ligare åtgärder.

ThoraxkompressionerOm barnets hjärtfrekvens är under 60 och intei stigande trots minst 60 sekunders adekvatutförd ventilation med goda bröstkorgsrörel-ser/andningsljud inleds thoraxkompressioner.Vid de ytterst sällsynt tillfällen då barnet harasystoli bör dock thoraxkompressioner inledasså snart detta konstaterats.

Thoraxkompressioner ges med en frekvensav 90 per minut i kombination med 30 inblås-ningar per minut, dvs. i förhållandet 3:1. Föratt underlätta synkroniseringen kan den somutför kompressionerna räkna ”1-2-3” varefterden som ventilerar samtidigt som inblåsningsker säger ”Blås”. Alternativt utförs thorax-kompressioner (120/minut) och ventilation(60/minut) utan synkronisering.

17


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 17

Thoraxkompressioner genomförs medendera av två tekniker: - Bäst effekt uppnås om utföraren fattar med

båda händerna om barnets bröstkorg medtummarna placerade på bröstbenets nedretredjedel och övriga fingerspetsar vid rygg-raden (Figur 5a).

- Alternativt komprimeras thorax med eneller två fingrar. Lokalisera bröstbenet ochplacera fingerspetsarna över dess nedre tre-djedel, omedelbart under en tänkt linje mel-lan barnets bröstvårtor (Figur 5b).

Tryck lugnt ner bröstbenet omkring en tredje-del av bröstkorgens djup, 2-3 cm på ett full-gånget, normalstort barn. Eftersträva en rytmdär kompressionsfasen är lika lång som relax-ationen, varigenom det applicerade tryckethinner resultera i ett korrekt riktat blodflöde.Undvik att trycka vid sidan om bröstbenet elleröver dess spets.

Behovet av thoraxkompressioner skallutvärderas kontinuerligt, och kompressioner-na bör avslutas när barnets hjärtfrekvens över-stiger 60.

D Läkemedelsbehandling (Drugs)Förberedelser för farmakologisk behandlingbör snarast inledas för barn som kräver tho-raxkompressioner. Viktigt är att detta skerunder fortsatt adekvat ventilation och cirku-lationsstöd,. Läkemedel kan administreras via:- Navelvenskateter. Navelvenen kateteriseras

under sterila betingelser. Ett bomullsbandknyts kring navelroten för att stoppa eneventuell blödning under kateteriseringen.Skär sedan av navelsträngen 5-10 mm ovanhudnaveln. Lokalisera navelvenen (det stör-re av de tre blodkärlen) och för in kateterntill ett läge med spetsen 1-2 cm innanförhudnivån (där backflöde kan erhållas).Detta läge minskar risken för att hyperto-na lösningar administreras till portacirku-lation och lever.

Alternativt kan teknik som vid etablering avperifer infart användas: Navelsträngen läggsöver operatörens finger, venen lokaliseras ochen perkutan perifer venkateter förs in tills spet-sen ligger 1-2 cm innanför hudnaveln ochbackflöde erhålls.- Intraosseös nål. Används ytterst sällan vid

neonatal HLR, eftersom navelvenen vanli-gen är lätt tillgänglig och det nyfödda bar-nets ben är bräckliga. Intraossös nål i övretibia (nedom tillväxtzonen) kan dockkomma i fråga när annan infart inte kan eta-bleras.

- (Trakealtub). Surfaktant är det enda läke-medel som administreras intratrakealt.Eventuell tillförsel av adrenalin via trakeal-tub bör endast ske i undantagsfall, ochendast innan annan infart kunnat etableras.Vid endotrakeal tillförsel bör dosen ökas,se nedan.

Det acidotiska, nyfödda barnet har ett gene-rellt lågt blodflöde samt en kvarstående pul-

18


Figur 5a Figur 5b

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 18

Tabell 2

LäkemedelBarnets vikt 1 kg 2 kg 3 kg 4 kgAdrenalin (0,1 mg/ml) 0,1-0,3 ml 0,2-0,6 ml 0,3-0,9 ml 0,4-1,2 mlNaloxonhydroklorid (0,4 mg/ml) 0,25 ml 0,5 ml 0,75 ml 1,0 mlVolym NaCl (9mg/ml) E-konc (ORh-) 10 ml 20 ml 30 ml 40 mlBuffert NaHCO3 (0,6 mmol/ml)Buffert Tribonat (0,5 mmol/ml) 2 ml 4 ml 6 ml 8 ml

monell vasokonstriktion. Detta leder till enlåg lunggenomblödning vilket, i kombinationmed kvarvarande vätska i alveolerna och shunt-ning höger-vänster via ductus arteriosus ochintrakardiellt, gör det mycket osäkert och svårtatt förutsäga den eventuella kliniska effektenav intratrakealt tillförd adrenalin.

FarmakaOm barnets hjärtfrekvens trots minst 30sekunders adekvat ventilation och thoraxkom-pressioner inte stiger inleds farmakologiskbehandling (Tabell 2) snarast möjligt.- Adrenalin. Sedan intravenös infart via navel-

ven etablerats ges adrenalin 0,1 mg/ml,0,01-0,03 mg/kg (= 0,1-0,3 ml/kg). Vidbehov kan dosen upprepas, dock högst vartredje minut. Adrenalinets främsta effekt iden akuta HLR-situationen är sannolikt enα-receptor-medierad vasokonstriktion, somleder till en ökad diastolisk tryckgradientmellan aorta och höger förmak. Detta ger isin tur en ökad genomblödning i koronar-kärlen. Innan intravenös infart etableratskan i undantagsfall en enstaka, tredubbladdos adrenalin 0,1 mg/ml, dvs. 0,03-0,1mg/kg (= 0,3-1,0 ml/kg) ges endotrakealt.Som framgått ovan är det dock ytterst osä-kert om trakealt administrerat adrenalin harnågon effekt, varför endotrakeal administra-tion av farmaka aldrig får fördröja bevisateffektiva åtgärder som adekvat ventilation.

- Buffert. Tillförsel av buffert (NaHCO3, 50 mg/ml, eller Tribonat, 0,5 mmol/ml, 2 ml/kg) är sällan indicerat. Buffert börendast ges för att kompensera en uttaladmetabol acidos, och då i första hand dose-ras med ledning av blodgasanalys. Denrestriktiva hållningen till bufferttillförsel

motiveras av att flera studier visat negativafysiologiska effekter av buffert, inklusiveparadoxalt ökad intracellulär acidos, min-skat cerebralt blodflöde, ökad risk för intra-ventrikulär blödning hos underburna, ochnegativ påverkan på myokardfunktionen.

- Volymssubstitution. Vid misstanke om hypo-volemi (anamnes förenlig med akut blod-förlust såsom vasa previa eller navelsträngs-komplikation) ges kroppsvarmt O Rh-nega-tivt blod, 10-15 ml/kg under 5-10 min. Omblod inte finns omedelbart tillgängligt gesmotsvarande volym kristalloid, NaCl 9 mg/ml. Skilj på hypovolemi och anemi, och varförsiktig med volymsubstitution i situatio-ner förenliga med en kronisk anemi (immu-nisering, kronisk feto-maternell trans-fusion) då barnet i dessa situationer ofta har en ökad cirkulerande blodvolym ochincipient hjärtsvikt. Observera även attmånga barn under de första timmarna efteren besvärlig förlossning med mer eller min-dre uttalad asfyxi har en uttalad perifer vaso-konstriktion och är bleka utan vare siganemi eller hypovolemi.

- Naloxonhydrokloriddihydrat. Om morfineller petidin givits till modern inom 4 tim-mar före partus, och detta misstänks orsaka barnets andningsdepression, gesnaloxonhydrokloriddihydrat 0,4 mg/ml,0,1 mg/kg = 0,25 ml/kg i.v. eller i.m. OBS!Naloxonhydrokloriddihydrat får inte gesendotrakealt. Notera att naloxonhydroklo-riddihydrat har kortare effektduration änflertalet aktuella opiater, varför upprepaddosering kan bli aktuell, samt att naloxon-hydrokloriddihydrat kan utlösa akut ochsvår abstinens hos barn till moder med pågå-ende opiatbehandling eller -missbruk.

19


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 19

Fortsatt fortlöpande utvärdering avbarnet tillståndUnder neonatal HLR måste effekten av insat-ta åtgärder och behandlingar utvärderas fort-löpande. Det händer inte sällan att en fri luft-väg under pågående ventilation blockeras avändrat kroppsläge, sekret/mekonium frånmagsäcken eller dislokation av etablerad tra-kealtub (Faktaruta 3).

Avbrytande av återupplivningDet omogna barnet har av flera skäl en bättretolerans mot hypoxi/ischemi än äldre barn ochvuxna (Kapitel 4). Om barnet efter minst 15minuters aktiv, adekvat och korrekt utförd full-ständig neonatal HLR enligt ovan inte reage-rat med hjärtverksamhet eller annat livsteck-en kan avbrytande av åtgärderna övervägas.

Det fullgångna barnet som svarar med hjärt-verksamhet, men efter 30 minuters adekvataåtgärder ännu inte etablerat spontanandninghar vanligen en mycket dålig prognos. Barnetbör erhålla adekvat andningsstöd och läggasin på neonatalavdelning för utredning av even-tuell bakomliggande sjukdom. Först sedanetiologin till barnets tillstånd utretts kanbehandlande läkare, i samråd med barnets för-äldrar, ta ställning till ett eventuellt avbrytan-de av pågående respiratorbehandling och över-gång till palliativ vård, med utrymme för för-äldrarna att medverka i och påverka utform-ningen av barnets terminalvård.

Fortsatt övervakningBarn som svarat prompt på begränsade neo-natal HLR-insatser (stimulering, avtorkning,fri luftväg, enstaka inblåsningar) kan vanligenfortsatt vårdas hos sina föräldrar på förloss-ning/BB. Eftersträva vård hud-mot-hud föratt minska barnets energiförluster, underlättadess fortsatta adaptation till det extrauterinalivet och stärka dess band till mor och far.Överväg monitorering av blodsocker, och till-se adekvat näringstillförsel för att motverkahypoglykemi. Var särskilt uppmärksam påunderburna eller tillväxthämmade barn, vil-kas glykogendepåer är mindre och därför för-brukas snabbare.

Barn som genomgått en mer uttalad asfyxibör observeras på neonatalavdelning medmonitorering av kroppstemperatur, hjärtverk-samhet, blodtryck och andning. Denna över-vakning ska inledas innan barnet överflyttastill neonatalavdelningen. Den interna trans-porten utgör alltid, oavsett längd, ett riskmo-ment, där det ofta är betydligt svårare att såväl

20


FAKTARUTA 3Fortsatt fortlöpande utvärdering

av barnet tillstånd

Avancerad neonatal HLR är ett kvalifi-cerat team-arbete. Kalla på hjälp i tid-det krävs många kompetenta händer föratt en neonatal HLR-situation skall fun-gera optimalt.

Fungerande ventilationsstöd utgör basenför all neonatal HLR.

Det livlösa barnet som har tjockt meko-nium på huden och/eller synligt i övreluftvägar/mun rensuges om möjligtinnan ventilationen påbörjas. I alla andrafall är rensugning innan ventilationeninleds kontraindicerat.

Ventilera med 60 inblåsningar/minut.

Vid samtidiga thoraxkompressioner: 30inblåsningar och 90 kompressioner.Alternativt görs 60 inblåsningar och 120kompressioner osynkronicerat.

Utvärdera fortlöpande att ventilation ochövriga insatta åtgärder fungerar.

I enstaka fall behövs farmaka underHLR. Förbered på ett tidigt stadium attskapa en venväg, via navelvenkatetrise-ring eller perifiert. CAVE! Detta får inteförhindra kontinuerlig ventilation!

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 20

upptäcka som adekvat åtgärda en eventuell för-sämring av barnets tillstånd. Överflyttning bördärför ske först sedan barnets tillstånd stabili-serats, eventuella infarter och andningsstödsäkrats, samt stabil övervakning etablerats. Vidalla transporter av barn i riskgrupp ska adek-vat utrustning (minst revivator, syrgastub ochstetoskop) medföras.

Även mer påverkade barn bör (utominför/under hypotermibehandling) vårdashud-mot-hud hos en förälder, med korrektmonitorering och noggrann övervakning. Följblodsocker och säkra adekvat näringstillförsel.Som en följd av barnets stresspåslag är blod-sockret ofta förhöjt initialt, varför upprepadeprover bör tas även efter ett första, normaltvärde.

Om asfyxin varit omfattande föreligger riskför multiorganpåverkan, med hypoxisk ische-misk encefalopati (HIE) och påverkan på hjär-ta, lever- och njurfunktion. Dessa barn kräverintensivvård, med kontinuerlig utvärdering av barnets tillstånd och aktiv handläggning av eventuella neurologiska, respiratoriska eller cirkulatoriska komplikationer, liksom av barnets vätske- och energibalans (Kapitel 3).För de barn som möter kriterierna för hypo-termibehandling bör kontakt snarast tas förtransport till närmaste regionenhet (Kapitel 3och 6).

Dokumentation och uppföljning av insatsenFör att ge bästa möjliga förutsättning för kom-mande bedömning av prognos och ställnings-tagande till den perinatala asfyxins betydelseför barnets framtida hälsa, är det viktigt attHLR-situationen dokumenteras utförligt ochexakt. Insatta åtgärder, med angivande av post-natal ålder vid åtgärdens inledande och dessduration, anges på blanketten ”Förlossnings-vård 2” (FV2, eller motsvarande formulär iobstetrisk datajournal), och redovisas ävenutförligt i barnets journal. Journalföringenskvalitet höjs betydligt om insatta åtgärder bok-förs kontinuerligt under pågående HLR-insats, gärna på en därför utformad journal-

blankett och/eller på en skrivtavla i HLR-rum-met. Dokumentationen underlättas om jour-nalen/tavlan har förberedda fält för apgarbe-dömning, insatta åtgärder och farmaka, samttidsangivelser för dessa.

För att möjliggöra för de inblandade indi-viderna och vårdorganisationen att vidareut-veckla sitt arbetssätt, är det en fördel om desom varit involverade i en akut HLR-situationbereds tillfälle att återsamlas för att gå igenomhändelseförloppet och utvärdera insatta åtgär-der och arbetssätt. En sådan genomgångunderlättas av en fullständig dokumentation,eventuellt kompletterad med videoregistreringav HLR-förloppet.

Teoretisk bakgrundOvanstående praktiskt inriktade rekommen-dation för den akuta handläggningen av asfyk-tiska nyfödda barn baseras, med vissa avvikel-ser, på de riktlinjer som utfärdats av EuropeanResuscitation Council (ERC), i samarbete medILCOR (International Liaison Committee onResuscitation). Den mest centrala avvikelsenrör tidpunkten för pulsbedömning, som i deinternationella riktlinjerna ingår i den initialautvärderingen, men har senarelagts till efterinledd ventilation i det svenska flödesschemat.Detta motiveras av:- Betydelsen av snarast möjligt inlett and-

ningsstöd.- Att en eventuell sänkt initial hjärtfrekvens

vanligen normaliseras snart efter inledd ven-tilation.

- Att ett eventuellt cirkulationsstöd med tho-raxkompressioner kan resultera i ökad syr-gasleverans och koldioxidbortförsel förstsedan lungorna fyllts med luft och ventile-ras adekvat.

Övriga avvikelser från ERCs riktlinjer är:- Nivån för rekommenderad lägsta SaO2

(relativt barnets postnatala ålder), innanextra O2 bör tillföras, där de svenska rikt-linjerna ligger strax över den 10:e percenti-len för friska, nyfödda. I ERCs riktlinjer lig-ger den rekommenderade nivån närmareden 50:e percentilen för friska, nyfödda.

21


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 21

- Barnet bör erhålla adekvat och väl genom-fört ventilationstöd under 60 sekunderinnan thoraxkompressioner inleds. I ERCsrekommendationer anges ingen specifiktidsram. Liksom i de svenska riktlinjernabetonas betydelsen av att man i första handsäkerställer att barnet erhåller adekvat and-ningsstöd.

De internationella rekommendationerna base-ras på en omfattande genomgång av tillgäng-lig litteratur och etablerad praxis enligt meto-dologin för evidensbaserad medicin senastutförd i samband med ILCORs HLR-konfe-rens 2010. Nästa genomgång i ILCORs regikommer att ske 2015.

Inom flera avsnitt är dock underlaget förevidensbaserade rekommendationer svagt ellerobefintligt, varför riktlinjerna även bygger påetablerad svensk och internationell praxis. Fören mer utförlig genomgång av evidensnivå ochbakomliggande resonemang hänvisas till föl-jande publikationer.

Rekommenderad litteraturWyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, et al; NeonatalResuscitation Chapter Collaborators. Part 11: Neonatalresuscitation: 2010 International Consensus on Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare Science with Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010;81 Suppl 1:e260-87.

Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Part 15: neo-natal resuscitation: 2010 American Heart AssociationGuidelines for Cardiopulmonary Resuscitation andEmergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S909-19.

Dawson JA, Davis PG, O'Donnell CP, et al. Pulse oxi-metry for monitoring infants in the delivery room: a revi-ew. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92(1):F4-7.

Kattwinkel J, Perlman J. The Neonatal ResuscitationProgram: The Evidence Evaluation Process andAnticipating Edition 6. NeoReviews. 2010;11:12:e673-80.

22


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 22

23

Det primära omhändertagandet av ett under-buret barn sker enligt samma riktlinjer somgäller för fullgångna (Kapitel 1). Dock kräveren optimal handläggning av det höggradigtunderburna barnet ytterligare förberedelser,samt särskild kompetens och utrustning.Barnets omogenhet i flera organsystem ochgenerellt ökade känslighet gör det nödvändigtmed ett snabbt, kunnigt och individuelltanpassat omhändertagande för att underlättaomställningen till det extrauterina livet, ochminska risken för akuta och sena komplika-tioner. Fostrets/barnets mognad sker natur-ligtvis som ett kontinuum, varför följanderekommendationer gäller delvis även barn somföds något senare i graviditeten.

Primärt omhändertagandeInitial stabiliseringI den omedelbara HLR-situationen kräverandning och temperaturhållning särskild upp-märksamhet. Den omogna lungans brist påsurfaktant och låga compliance, i kombina-tion med svag andningsmuskulatur och ned-satt andningsdrive, leder till att det underbur-na barnet har sämre förutsättningar att etable-ra effektivt andningsarbete och adekvat gasut-byte. Lungvävnadens strukturella och funk-tionella omogenhet medför dessutom ökadkänslighet för iatrogent orsakat barotrauma.

Fördelarna med tidig tillförsel av surfaktantför att minska risken för svår respiratory distress syndrome (RDS) gör att tidig intu-bation och respiratorbehandling ofta blir

aktuell, särskilt i de lägsta gestationsåldrarna.Med ökad graviditetslängd ökar möjlighetenatt barnet kan klara spontanandning med stödav nasal CPAP. Under respiratorbehandling ärdet mycket betydelsefullt med noggrann, kon-tinuerligt övervakning för att minska riskenför såväl barotrauma som överventilation medhypokapné och hyperoxi. Eftersom det under-burna barnets lungfysiologi förändras dyna-miskt, särskilt under de första timmarna/dagarna efter födelsen, krävs fortgående, kontinuerlig övervakning och justering avrespiratorinställningar och eventuell syrgastill-försel.

Risken för hypotermi, med åtföljande mor-biditet och mortalitet, är stor under det pri-mära omhändertagande av lågviktiga under-burna barn, men kan förebyggas med enklaåtgärder. Under omhändertagandet bör ävendet underburna barnets ökade infektionskäns-lighet och generella skörhet i hud och slem-hinnor beaktas, vilket gör det extra viktigt attingrepp som intubation och/eller navelkärl-skateterisering sker med atraumatisk teknikoch noggrann aseptik.

Efter den initiala stabiliseringenAkut asfyxi med åtföljande metabol acidos ärrelativt ovanlig som huvudorsak till HLR-behov hos underburna barn. Inte sällan före-ligger i stället en mer subakut eller kronisk fos-terpåverkan, vilken kan komplicera vårdför-loppet i skedet efter det primära omhänderta-gandet. Det är vanligare att höggradigt under-burna barn föds under omständigheter där risk

2 HLR och initial stabilisering av

underburna barn (födda före 32 graviditetsveckor)

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 23

24

2 HLR OCH INITIAL STABILISERING AV UNDERBURNA BARN (FÖDDA FÖRE 32 GRAVIDITETSVECKOR)

för peripartal blodförlust föreligger. Den hypo-volemi som då uppstår kräver sällan omedel-bar åtgärd, men påverkar behovet av erytro-cyttransfusion under de första levnadsdygnen.Det underburna barnets energidepåer ärbegränsade och risken för hypoglykemi är där-för betydande under de första dygnen. Därförska barnets plasma-glukosnivåer kontrollerasoch normala nivåer upprätthållas genom adek-vat nutrition snarast möjligt efter födelsen.Vänta inte tills hypoglykemi konstaterats!

Personalens kompetensFör de mest underburna barnen är det av storbetydelse att förlossningen handläggs av erfa-ren obstetriker, och att neonatolog och neo-natalsköterska ansvarar för det akuta omhän-dertagandet efter födelsen. HLR av för tidigtfödda barn är ett utpräglat team-arbete somkräver erfarenhet, lugn miljö och väldefinie-rade roller och rutiner. En säker organisationoch god förtrogenhet med behandlingsprinci-per kan ha avgörande betydelse för barnetsframtida hälsa. Behandlingsresultaten förbätt-ras om dessa barn blir förlösta vid enhet mederforderlig kompetens dygnet runt. Sam-stämmig evidens visar att centralisering av vår-den av de mest omogna barnen resulterar ihögre överlevnad och minskad sjuklighet. I entidigare nationell rapport avseende handlägg-ning vid extrem underburenhet (SFOG/BLFrapport nr 52, 2004) rekommenderades sam-stämmigt att perinatalt omhändertagande avbarn födda före 28+0 graviditetsveckor skallske vid regionsjukhus där resurser finns såvälför prenatal handläggning av dessa relativtovanliga fall, som för att initiera och bedrivaneonatal intensivvård dygnet runt. Natur-ligtvis gäller detta ställningstagande även peri-natal handläggning i högre gestationsåldrar därkomplicerande tillstånd hos mor/foster/barnmanifesterats eller förväntas.

Utrustning och läkemedel ArbetsplatsDen personal som anländer först till den neo-natala HLR-platsen på förlossning eller ope-ration kontrollerar utrustningen (Faktaruta 1,Kapitel 1). Förutom den utrustning som all-tid ska finnas tillgänglig bör följande förbere-das inför mottagandet av ett höggradigt under-buret barn:- Förvärmd HLR-plats och rum- Plastpåse för att minimera vätskeförluster

(se nedan).- Katetrar storlek 3,5F och 5F för kateterise-

ring av navelartär.- Navelvenskatetrar i samma storlek.- Kanyler (19-27G) för perifer infart. - Set för steril dukning. Om tid finns bör

dukning för katetersättning utföras innanbarnet föds.

- Provtagnings- och odlingsmaterial för bak-teriologisk odling på blod och från hörsel-gång (fostervatten).

- Utrustning för provtagning (blodgas, blod-gruppering mm)

LäkemedelFarmakologisk behandling vid HLR av pre-matura barn följer samma grunder som denför fullgångna barn (Tabell 2, Kapitel 1).Liksom för fullgångna barn utgör ett adekvatgenomfört andningsstöd grunden för HLR avunderburna barn, och farmaka ska tillförasförst sedan fungerande ventilationsstöd säker-ställts.- Adrenalin används vid bradykardi (Figur 1,

Kapitel 1).- Buffert ska inte ges. I studier har tillförsel

av buffert varit associerat till ökat förekomstav hjärnblödningar hos för tidigt föddabarn.

- Fysiologisk koksaltlösning eller erytrocyt-koncentrat används för att kompensera veri-fierad, kliniskt relevant volymförlust.

- Surfaktant tillförs för att kompensera denbrist på surfaktant som föreligger hos under-burna barn. Det surfaktantpreparat som för närvarande är registrerat i Sverige är

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 24

25


Curosurf™ 80mg/mL (ampuller om 1.5och 3 ml). Observera att surfaktant ska varavärmt till kroppstemperatur (eller strax där-under) vid tillförsel, och således måste för-värmas (värm ampullen i handen!) innanbarnet föds.

- Enligt nationella riktlinjer erhåller mödrarpenicillin intravenöst under prematurför-lossning. Antibiotika är ofta, men inte all-tid, aktuellt för underburna barn och bördå ges snarast efter födelsen, dock förstsedan adekvata odlingar säkrats.

Övervakning Visuell övervakning är av stor betydelse vidomhändertagandet, kompletterat med över-vakning med EKG och saturationsmätning.Det är viktigt att tänka på att – liksom för detfullgångna barnet - det önskade svaret på HLR-insatserna i första hand är en puls som stiger

till >100/min, gradvist åtföljd av förbättratsyremättnad (Kapitel 1 och se nedan). Arbetetmed att koppla övervakningsutrustning fårdock aldrig flytta fokus från barnet eller för-dröja adekvata HLR-åtgärder.

Visuell övervakning: Hur ser barnet ut?Tänk på att vitalitetssignaler som andning,skrik, rörelser och tonus blir mindre tydliga jumer för tidigt fött barnet är.

EKG bör kopplas för övervakning av hjärt-frekvens.

Saturationsmätare sätts preduktalt (högerhand) för övervakning av barnets syrsättning.Det är inte sällan problematiskt att erhålla entillförlitlig registrering av syremättnaden. Förinstruktioner om hur SaO2-mätning optime-ras hänvisas till Kapitel 1. Tillgängliga datatalar för att normalkurvan för den postnatalaökningen av SaO2 ligger något lägre för under-burna barn (Figur 1 och 2).

Figur 2Normalvärden för syresättning (SaO2) för engrupp barn födda efter <32 graviditetsveckor),spontanandande barn utan tillförsel av extraO2 under de första 10 minuterna efter födseln.Kurvorna markerar 3:e, 10:e, 25:e, 50:e, 75:e,90:e respektive 97:e percentilerna (Dawson etal Pediatrics 2010:125:e1340-47).

Figur 1Normalvärden för syresättning (SaO2) fören grupp måttligt underburna (födda efter32-36 graviditetsveckor), spontanandandebarn utan tillförsel av extra O2 under deförsta 10 minuterna efter födseln. Kurvornamarkerar 3:e, 10:e, 25:e, 50:e, 75:e, 90:erespektive 97:e percentilerna (Dawson etal Pediatrics 2010:125:e1340-47

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 25

26


Andning SyrgasbehandlingForskningsresultat visar att en för hög syre-mättnad kan vara skadlig (Kapitel 4). Fostretlever i en hypoxisk miljö med syremättnadkring 60 procent (pO2 ca 4 kPa) och har ettomoget försvar mot oxidativ stress.

Den optimala syremättnaden hos ett förtidigt fött barn under de första levnadsminu-terna har inte kunnat definieras, men studierhar visat att det ofta tar minst 5 och iblandöver 10 minuter för ett friskt underburet (<32graviditetsveckor) barn att uppnå en syremätt-nad över 90 procent (Figur 1). Det finns ingenentydig evidensbaserat rekommendation fören bestämd syrgashalt att inleda med vidomhändertagandet av det underburna barnet,men det ter sig lämpligt att (i likhet med full-gångna) inleda ventilationstöd med rumsluft.

Under förutsättning att adekvat ventilationetableras så att eventuell bradykardi hävs ochbarnets hjärtfrekvens stiger över 100/min, ärdet sannolikt inte skadligt för barnet att underde första minuterna långsamt stiga i syremätt-nad från 50-60 procent upp mot 90 procent.

Om hjärtfrekvensen inte stiger är proble-met – liksom för fullgångna barn - ineffektivventilation, och inte syrgasbrist. Säkerställadekvat ventilation enligt instruktioner iKapitel 1. Vid kvarstående låg syremättnadtrots adekvat ventilation och gott hjärt-frekvenssvar höjs syrgastillförseln stegvis tillssyremättnad vid de nivåer som anges i flödes-schemat i Kapitel 1 erhålls. Hyperoxi (satura-tion >95 procent) bör undvikas.

VentilationDet initiala omhändertagandet, initiering avövertrycksventilation och intubation följer flö-desschemat i Tabell 1 i Kapitel 1. Överväg attanvända nasal CPAP tidigt hos barn med godegenandning och hjärtfrekvens >100/min.Om övertrycksandning krävs är det viktigt atttänka på att det tryck som levereras kan orsa-ka lungskador hos extremt underburna barnoavsett om barnet ventileras intuberat eller påmask. För att undvika detta är det viktigt att

använda utrustning som erbjuder begränsningoch övervakning av det använda trycket(Kapitel 1).

Ett inspiratoriskt tryck (PIP) på 20-24 cmH2O och ändexpiratoriskt tryck (PEEP) på 4-5cm H2O är vanligen tillräckligt. För barnsom vid 10-15 minuters ålder inte har upp-nått en syremättnad runt 90 procent bör intu-bation och tillförsel av surfaktant övervägas.Vid fortsatt övertrycksventilation är det vik-tigt att snarast möjligt kontrollera pCO2 ochpH i arteriell blodgas. Observera att den dyna-miska, fysiologiska anpassningen direkt efterfödelsen gör det extra nödvändigt med fortlö-pande utvärdering och justering av respirator-inställningarna. Överventilation som resulte-rar i hypokapné är kopplad till ökad sjuklig-het och försämrad utveckling hos mycketunderburna barn.

SurfaktantSurfaktantbehandling minskar risken för baro-trauma och neonatal mortalitet såväl närbehandlingen ges som profylax som vid eta-blerad RDS. Nya studier har visat att selektivsurfaktantbehandling efter initial stabiliseringmed CPAP är att föredra framför profylaktiskbehandling till för tidigt födda barn med visadRDS. Dock bör man som nedan nämns vidextrem underburenhet (< v 26) överväga pro-fylaktisk behandling, det vill säga direkt efterintubation utan att invänta tydliga RDS-symptom. Målsättningen är att behandla barnsom riskerar utveckla signifikant RDS så tidigtsom möjligt i sjukdomsförloppet.

För extremt underburna barn födda <26fullgångna graviditetsveckor bör intubation(cave bronkintubation!) med profylaktisk till-försel av surfaktant snarast efter födelsen över-vägas.

Barn födda <30 veckor som kräver intuba-tion för andningssjukdom i samband medfödelsen bör erhålla surfaktant inom 10-15minuter efter intubationen, särskilt ommodern inte hunnit få steroider prenatalt.

Barn som efter födelsen utvecklar andnings-sjukdom med stigande syrgasbehov och ökatandningsarbete bör intuberas och erhålla

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 26

surfaktant tidigt i förloppet eftersom sanno-likheten för god effekt av behandlingen ökarvid tidig tillförsel(exempelvis när arteriell/alve-olär syrgaskvot (a/A-kvot) är < 0.22 (motsva-rar PaO2 <6 kPa vid 40 procent syrgas i inand-ningsluften). Eftersträva därefter att snarastmöjligt övergå till nasal CPAP.

Dosering: Curosurf 80 mg/ml, 100-200mg/kg.

Temperaturhållning Alla nyfödda barn kyls av efter förlossningennär de utsätts för rumstemperatur och närkvarvarande fostervatten avdunstar frånhuden. För opåverkade lätt/måttligt under-burna eller fullgångna barn minimeras dennaavkylning om barnet torkas torrt och placeraspå moderns bröst. Vid behov av HLR-åtgär-der måste normal kroppstemperatur upprätt-hållas genom att värmeförlusterna begränsas,och genom tillförsel av värme. Vårdplatsen börvara en förvärmd öppen kuvös med madrass-värme (inställning 37°C) och strålvärmekälla(initial inställning full effekt) i ett rum medrumstemperatur >26°C.

Det underburna barnet har en stor kropp-syta i förhållande till sin kroppsvikt, vilketinnebär större förluster av energi via värme-strålning och värmeledning till omgivande kal-lare luft/ytor. Hos det höggradigt underburnabarnet (< 28 v) medför den tunna huden dess-utom stora förluster av vatten och värme viaavdunstning av vätska från hudytan. Dessa för-luster fortsätter även efter avtorkning, efter-som barnets hud snabbt blir våt igen. Ävenövervärmning måste undvikas eftersom ävendet har negativa effekter på barnet.

Vid födelsen bör det höggradigt underbur-na barnet placeras i en plastpåse som täckerupp till bröstet (Figur 3) utan avtorkninginnan, och förses med mössa. De hudytor somvetter mot kalla ytor skyddas lämpligen meden ihoprullad handduk eller ett ”bo”.Observera att de delar av barnet som vettermot strålvärmekällan inte skall övertäckas,men att övriga omgivande ytor (som hållernormal inomhustemperatur) medför strålvär-

meförluster. Plastpåsen avlägsnas först sedanbarnet, efter stabilisering, flyttats till sin ordi-narie vårdplats. Vid behov av långvarig vård(>20-30 min) på upplivningsplatsen börkroppstemperaturen övervakas. Detta kan skekontinuerligt med isolerad (mot strålvärme-källan) hudtermistor placerad över levern/iaxillen, eller med intermittent mätning.

För att minska vatten- och värmeförluster bördet höggradigt underburna barnet vårdas i slu-ten kuvös med hög omgivningsfuktighet(>85%). Kontroll av kroppstemperatur börinitialt ske genom kontinuerlig eller frekventintermittent mätning

Rekommenderad litteraturSweet DG, Carnielli V, Greisen G, et al. European con-sensus guidelines on the management of neonatal respi-ratory distress syndrome in preterm infants- 2013 upda-te. Neonatology 2013;103:353-68.

Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, et al; NeonatalResuscitation Chapter Collaborators. Part 11: Neonatalresuscitation: 2010 International Consensus on Cardio-pulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare Science with Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010;81 Suppl 1:e260-87.

27


Figur 3

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 27

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 28

29

De flesta barn som drabbas av perinatal asfyxiåterhämtar sig inom några dygn. Det är gra-den av hjärnfunktionspåverkan, encefalopati,som barnet utvecklar under dessa dygn som iförsta hand avgör långtidsprognosen. Ävenbarn som behövt HLR utan att utveckla ence-falopati, behöver extra vård och observation,framför allt behöver plasma-glukos kontrolle-ras och vitala funktioner övervakas. Dettaavsnitt handlar om det fortsatta omhänderta-gandet på neonatalavdelningen av fullgångnaoch måttligt omogna barn (från 34-35 gesta-tionsveckor) som drabbats av perinatal asfyxi.Hypotermibehandling rekommenderas sedan2007 i Sverige om vissa kriterier är uppfyllda(se nedan). Hypotermibehandling ska påbör-jas före 6 timmars ålder och ställningstagandetill denna behandling bör därför göras så snartdet är möjligt.

Hypoxisk-ischemisk encefalopati(HIE) I perinatal asfyxi ingår varierande grader avhypoxi (syrebrist) och ischemi (bristande blod-tillförsel). Nyfödda barn kan även drabbas avpostnatal asfyxi, till exempel vid hypoxi ochcirkulationspåverkan orsakad av apnéattacker,missbildningar (diafragmabråck och hjärtfel),vid persisterande pulmonell hypertension, ochvid svåra infektioner.

Det kan ibland vara svårt att vid födelsenavgöra om ett nyfött barn är påverkat av asfyxieller om andra faktorer, till exempel infektioneller missbildning, bidrar till barnets tillstånd.Noggrann anamnes, inkluderande graviditets-och förlossningsförlopp, förekomst av CTG-

påverkan, acidos eller laktatstegring i skalp-eller navelsträngsblod, mekoniumfärgat fos-tervatten och Apgar poäng kan ge vägledningvid diagnostiken.

Hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE)beskriver den grad av hjärnpåverkan som kanutvecklas efter perinatal asfyxi och delas in itre grader: lätt, måttlig och svår (eller HIE grad1, 2 och 3). Begreppet neonatal encefalopati(NE) rekommenderas ofta i internationell lit-teratur för att beskriva ett barn med encefalo-pati (till exempel irritabilitet, kramper, slöhet)då orsakssambandet med perinatal asfyxi intekan fastställas med säkerhet. I detta kapitelanvänds huvudsakligen begreppet HIE, detvill säga encefalopati där det finns ett sanno-likt samband med en perinatal hypoxisk-ische-misk insult.

Barn som krävt HLR bör observeras på neonatalavdelning Alla nyfödda barn som behövt HLR-åtgärderbör observeras på neonatalavdelning underminst ett par timmar, även om barnet ser utatt hämta sig snabbt. Möjliga undantag tilldenna regel är barn som enbart behövt myck-et kortvarig (<1/2 minut) assisterad ventila-tion och som därefter hämtat sig snabbt ochfullständigt (hög Apgar-poäng inom 10 minu-ter, helt opåverkad närmaste timmen efterfödelsen), och där det inte finns några kom-plicerande riskfaktorer (till exempel underbu-renhet, tillväxthämning, infektion). Dessabarn bör dock bedömas upprepade gånger medtäta intervall: plasma-glukos bör kontrollerasoch barnet bör erhålla tidig tillmatning på vidaindikationer för att undvika hypoglykemi.

3 Neonatalt omhändertagande efter

perinatal asfyxi

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 29

30

3 NEONATALT OMHÄNDERTAGANDE EFTER PERINATAL ASFYXI

Observera även barnets allmäntillstånd, syre-sättning, andning, sugförmåga, motorik ochmuskeltonus. För de barn som inte helt åter-hämtar sig inom ett par timmar, eller som efterfödelsen har kvarstående symtom bör nedan-stående åtgärder vidtas.

Omhändertagande på neonatalavdelningenSå snart som möjligt bör ställningstagande tillhypotermibehandling göras! Indikation förhypotermibehandling är behov av HLR vid 10minuter, Apgar-poäng vid 10 minuter ≤ 5,metabol acidos i navelsträng eller blodprovunder de första 60 minuterna (pH<7.1 ochbase excess (BE) -16 eller lägre, samt teckenpå måttlig-svår encefalopati (se nedan).

Förutom hypotermibehandling saknas detnästan helt evidensbaserade rekommendatio-ner för det fortsatta omhändertagandet efterperinatal asfyxi. Den behandling som ges byg-ger framför allt på beprövad erfarenhet. Detsaknas således evidens för vad som kan betrak-tas som optimal vätsketillförsel och blod-trycksnivå, och vilken grad av syresättning ellerkoldioxidnivåer man bör sträva efter. Inte hel-ler är det känt vilken antiepileptisk behand-ling som är mest effektiv. Risken för hypogly-kemi är ökad då barnets glykogendepåer kanvara tömda, och risken ökar kraftigt om bar-net även är tillväxthämmat eller underburet.Hypoglykemi ökar risken för hjärnskada.

Multiorgansvikt är relativt vanligt, efterhjärnan är njurarna de organ som oftast ärdrabbade vilket kan medföra vätskebalanspro-blem. Initialt ses anuri/oliguri under de första1-2 dygnen följt av en polyurisk fas under ettpar dagar. Postasfyktisk påverkan på hjärta,lever, lungor, cirkulation och gastrointestinal-kanal är också vanligt förekommande, ofta ärhjärtmuskelenzymer och leverenzymer i blo-det förhöjda. Tricuspidalisinsufficiens ochnedsatt hjärtmuskelkontraktilitet kan iblandses på ultraljud. Kliniska symtom på hjärtsviktär dock ovanliga.

Under de första dagarna måste vätske- ochelektrolytbalans, blodtryck och organperfu-sion bedömas flera gånger per dygn. Initialtrekommenderas vätskerestriktion tills eventu-

ell njurpåverkan kan bedömas. Den asfyktis-ka insulten påverkar även lever och tarm, var-för leverfunktionsprover och koagulationssta-tus bör kontrolleras och man bör iaktta en vissförsiktighet med enteral nutrition. Den mul-tiorgansvikt som utvecklas (förutom HIE) ärnästan alltid reversibel och påverkar sällan bar-nets långtidsprognos.

Encefalopati utvecklas under det första dyg-net, men graden av HIE kan inte alltid bedö-mas under de första timmarna. Ett svårt med-taget barn kan återhämta sig medan ett barnsom initialt tett sig relativt opåverkat kan blisämre. Smärtlindring vid behov ges efter läka-rordination. Barn med lindrig-måttlig HIEkan ibland vara påfallande irritabla och de kanbehöva ha lugnt och tyst omkring sig meddämpad belysning. I den postnatala vårdeningår även ett lyhört och empatiskt omhän-dertagande av föräldrarna, med upprepadeinformationssamtal, kontakt med kurator ocheventuellt även psykolog som ett led i bearbet-ning av krisreaktion.

Gradering av HIE Sarnat scoreGraden av HIE som utvecklas under de förstadygnen bedöms som regel enligt Sarnat (1) itre olika kategorier: lätt/lindrig, måttlig ochsvår (HIE 1, 2 och 3) (Tabell 1). I denursprungliga graderingen ingick förutom denkliniska bedömningen även EEG. De tre HIEgraderna är inte alltid helt skilda och det före-kommer ofta att barn har symtom som kanklassificeras på olika sätt, till exempel barn medlindrig HIE har enstaka epileptiska anfall (HIEgrad 1-2), och barn med svår HIE som utveck-lar status epileptikus (grad 2-3). Grad av HIEbör bedömas och dokumenteras minst tvågånger per dygn.

Graden av HIE är prognostiskt säkrare änmånga andra kliniska variabler (till exempelApgar och pH). För prognosbedömning underde första levnadstimmarna, har ett flertal stu-dier visats att så kallat amplitudintegrerat EEG(aEEG), som baseras på EEG, är en mycketkänslig metod. Om aEEG/EEG är kontinuer-

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 30

Tabell 2. Thompson score

Poäng Dag0 1 2 3 1 2 3

Tonus Normal Hyperton Hypoton SlappMedvetandenivå Normal Hyperalert, stirrande blick Slö KomatösKramper Inga Enstaka (<3/d) Frekventa (> 2/d)Kroppsläge Normal Knutna händer, cyklande Kraftig bakåtböjning DecerebreradMoro Normal Ofullständig SaknasGripreflex Normal Svag SaknasSugreflex Normal Svag Saknas +/-biterRespiration Normal Hyperventilation Kort apne RespiratorFontanelltension Normal Välfylld Spänd

Summa poäng

Tabell 1. HIE-bedömning enligt Sarnat (1).

Kliniska tecken Lindrig HIE (grad 1) Måttlig HIE (grad 2) Svår HIE (grad 3)Vakenhetsgrad Hyperalert, irritabel Somnolent MedvetslösMuskeltonus Normal/ökad Måttlig hypotonus SlappReflexer Normala/stegrade Normala/stegrade Svaga/saknasAutonoma funktioner Ökad sympatikustonus: Ökad parasympatikustonus: Båda systemen hämmade, ofta

Takykardi, mydriasis Normal/relativt låg puls, ses snabba växlingar mellan mios, salivering dessa tillstånd, sannolikt orsakat

av bortfall av kortikal kontrollEEG: bakgrunds-aktivitet Normal Måttligt patologisk Patologisk/höggradigt patologisk

(diskontinuerlig/ burstsuppression) (burstsuppression, lågvoltigt, inaktivt)EEG: anfallsaktivitet Ingen Vanligt IblandPrognos (före hypotermibeh) >90% god 60-75% god <10% godDiagnos (ICD-10) P 91.0A P 91.0B P 91.0 C

lig, med normal amplitud vid 5-6 timmarsålder så är barnets prognos sannolikt god. Omaktiviteten är dämpad (burst-suppression, låg-voltig, inaktiv) eller visar epileptisk anfallsak-tivitet så har barnet en hög risk för att utveck-la hjärnskador och intervention med hypoter-mi kan vara aktuell. För barn som hypotermi-behandlas har nyligen visats att det kan dröjaupp till 36-48 timmar innan man ser dennanormalisering med fortsatt god prognos (2, 3).

Lindrig HIE med irritabilitet och skrikig-het utvecklas ofta under de första timmarna.Efter 12-24 timmar ses sedan en stabiliseringoch därefter brukar symtomen gå tillbaka. Vidmåttlig-svår HIE ses ibland en initial förbätt-ring, men därefter försämring vid 24-48 tim-mar med sjunkande medvetandegrad ochdebut av både kliniska kramper och subklinis-ka anfall. Detta fenomen anses orsakat av”secondary energy failure” (Kapitel 4).

Thompson score Thompson score (Tabell 2) är en kliniskbedömning som bygger på data från 45 nyföd-da fullgångna barn (4). Den har på senare årblivit allt vanligare och rekommenderas iSverige sedan 2007 som ett instrument tillhjälp för bedömning av barn som hypotermi-behandlas, men den kan naturligtvis ävenanvändas på alla asfyktiska barn. Thompsonscore liknar i vissa delar Sarnats HIE grade-ring. I den ursprungliga studien hade en sam-manlagd poäng på 15 eller högre ett positivtprediktivt värde på 92 procent och ett nega-tivt prediktivt värde på 82 procent för ”abnor-mal outcome” med en sensitivitet 71 procentoch en specificitet 96 procent. Det prediktivavärdet för Thompson score i samband medhypotermibehandling är inte känt.

31


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 31

32


Lindrig HIE (grad 1)Barn som behövt HLR men som snabbt åter-hämtar sig utan neurologiska eller andra sym-tom efter den första halvtimmen övervakas initialt på neonatalavdelning. Dessa barn börges extra tillmatning för att förebygga hypo-glykemi, och plasma-glukos ska kontrolleras.

Barn som utvecklar lindrig HIE bör omhän-dertas enligt rekommendationerna nedan: - Barnet ska monitoreras med EKG- och and-

ningsövervakning, samt pulsoximetri.- Kontrollera och följ: syrabas status, Hb

(hematokrit), P-glukos och elektrolyter. Vidbehov görs även annan utredning, till exem-pel leverenzymer, kreatinin, odlingar ochinfektionsprover, lungröntgen etc.

- Reducera initialt vätskeintag med 20-30%tills det är klart om njurpåverkan finns.Kontrollera och mät diures (väg blöjor),daglig vikt.

- Låt barnet amma om det går, stötta medintravenöst glukos och/eller extra tillmat-ning.

- Klinisk bedömning av HIE enligt Sarnat (1)eller Thompson (4) görs minst två gångerper dygn. Kramplista förs med angivandeav tidpunkt samt typ och duration av kli-niska kramper.

- Kontinuerlig EEG-övervakning, till exem-pel aEEG, samt registrering av fullständigtEEG så snart det är möjligt.

- Hos irritabla barn kan det ibland vara svårtatt avgöra om barnet är irritabelt och skri-kigt på grund av lindrig HIE eller smärta(till exempel efter vakuumextraktion, kefal-hematom, klavikelfraktur). I dessa fall kandet vara motiverat att utvärdera effekt avsmärtlindring (efter undersökning ochbedömning av möjliga orsaker till smärta),i första hand oralt paracetamol (10-15mg/kg per dos högst 4 ggr per dygn).

- Barn som utvecklar lindrig HIE bör åter-hämta sig inom ett dygn och de bör ha nor-mal aEEG/EEG registrering. Om inte börde följas enligt schema för HIE grad 2-3.

- Barn med lindrig HIE eller som utvecklatannan organpåverkan efter perinatal asfyxibör efter utskrivning följas upp på neona-talmottagning.

Måttlig-svår HIE (grad 2-3)Dessa barn kräver intensivvård och behöverofta respiratorstöd. Övervakning och behand-ling (Tabell 3) syftar till att upprätthålla ochåterställa normala fysiologiska och biokemis-ka parametrar.

Kramper, ofta frekventa och terapiresisten-ta, karakteriserar barn med måttlig HIE. Efterantiepileptisk behandling övergår ofta klinis-ka kramper i subkliniska anfall varför övervak-ning med aEEG/EEG är nödvändigt för attutvärdera effekten av antiepileptika.

Noggrann kontroll av vätskebalans och ini-tial försiktighet med vätsketillförsel på grundav möjlig njurpåverkan och risk för oliguri.Urinproduktion skattas genom vägning avblöjor eller genom att timdiures mäts via kate-ter. Kontrollera barnets kroppsvikt, gärna 2gånger om dagen. Även dessa barn förlorarnormalt 5-10% av sin kroppsvikt under de för-sta levnadsdygnen, varför avsaknad av vikt-nedgång kan tyda på övervätskning/vätskere-tention. Behov av kontinuerlig blodtrycksö-vervakning och frekventa blodgaskontrollerindicerar insättning av artärkateter. Barnenmed måttlig HIE utvecklar ofta andningssviktsom kräver respiratorbehandling. Behov avsedering och antiepileptiska läkemedel kanockså bidra till respiratorbehovet.

Hypotermibehandling efterperinatal asfyxiMåttlig hypotermi (33-34°C) under 72 tim-mar, påbörjat inom 6 timmar efter födelsenreducerar risken för död och handikapp eftersvår perinatal asfyxi med ”number needed totreat” (NNT) 9 (5). Hypotermibehandlingenska påbörjas så tidigt som möjligt och före 6timmar. Det är därför viktigt att barn som kanha nytta av denna intervention identifieras sna-rast möjligt.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 32

33


Monitorering av vitala funktioner (EKG, andning, pulsoxymetri, blodtryck) Barnen observeras i kuvös eller på öppen bädd. Kontinuerlig övervakning av hjärtaktivitet, andning, syremättnadoch blodtryck. Neurologisk bedömning HIE bedöms enligt Thompson två gånger dagligen och bedömningen dokumenteras i journal.Kontinuerlig aEEG/EEG-övervakning, kliniska kramper bör noteras. Standard EEG och ultraljud hjärna görs tidigt under förloppetoch upprepas vid behov. Lumbalpunktion, MR och eventuelldatortomografi görs på klinisk indikation. BlodgaserAcidos korrigeras som regel i första hand med att åtgärda bakomliggande orsaker till exempel arteriell hypotension ellerandningssvikt. Sträva efter normala blodgaser med syremättnad runt 95%(PaO2 8-10 kPa) och koldioxidnivåer 5-6 kPa. AndningRespiratorbehandling vid andningssvikt. Surfaktant 200 mg/kgintratrakealt vid mekoniumaspiration. NO vid svår PPHN, i terapiresistenta fall överväg kontakta ECMO center. BlodtryckBarnen bör ha kontinuerlig invasiv blodtrycksregistrering (navel-artärkateter/perifer artärkateter), medelartärblodtrycket (MABP)bör ligga runt 35-50 mmHg. I vissa situationer med pulmonellhypertension krävs ett högre systemblodtryck.Hypovolemi korrigeras med lämplig volymexpansion, till exempel fysiologisk koksaltlösning (NaCl), erytrocytkoncentrat,färskfrusen plasma eller albumin, vanligen i doser om 10 ml/kg. Vid hypotension trots adekvat volymexpansion ges inotropaläkemedel, i första hand dopamin 5-10 µg/kg/min. HjärtfunktionBör undersökas med ultraljud (av särskilt värde vid cirkula-tionssvikt). Ofta ses förhöjda troponinvärden som tecken påmyokardskada. Persisterande pulmonell hypertension ses hos cirka 10% av hypotermibehandlade barn.Vätskebalans och njurfunktionReducera initial vätsketillförsel med 20-30% (40-50 ml/kg/dygnförsta dygnet) och följ vätskebalansen noggrant. Mät urinmäng-der (blöja eller kvarliggande kateter) och väg barnet regelbundet.Ofta ses initial anuri/oliguri (diures < 2ml/kg/tim), följt av polyuriefter 2-3 dygn). Behov av dialys uppkommer mycket sällan.Följ s-kreatinin. Stigande nivåer indikerar njurpåverkan (första 1-2 dygnen har barnen ofta samma nivåer som modern).

Tabell 3. Övervakning och behandling vid HIE grad 2-3 och/eller multiorgansvikt

Syra-bas status, glukos och elektrolyterAcidosen korrigeras oftast med en god ventilations- och cirkulationsvård. Ibland kan buffertbehandling behövas. Undviköverkorrektion. Blodgaser och b-glukos kontrolleras med tätaintervall (var 4:e timma). Eftersträva p-glukos över 2,5 mmol/l. Gastrointestinal funktionTillmata med stor försiktighet vid hypotermibehandling. Var uppmärksam på eventuella tarmsymtom (kräkningar, spändbuk, gallfärgade retentioner etc) talande för NEC. Subkliniskt leverpåverkan med övergående transaminasstegring(ASAT, ALAT initialt, senare under första veckan stigandegamma-GT) förekommer ofta, men sällan klinisk leversvikt. KoagulationKontrollera koagulationsstatus vid multiorgansvikt. Ofta ses"konsumtionsbild" (låga TPK, högt PK, förlängd APT-tid, d-dimer, fibrinogen) och ibland även klinisk blödningstendens.Kontrollera att barnet fått K-vitamin, ge vid behov ytterligare K-vitamin och färskfrusen plasma på vida indikationer. Kontaktavid behov regionalt koagulationslaboratorium för diskussion viddisseminerad intravasal koagulation (DIC). Antibiotika Antibiotikabehandling indicerad som vid sepsis. Observera att aminoglykosider kan ackumuleras på grund av nedsatt njurfunktion.Sedering och smärtlindringRespirator- och hypotermibehandlade barn behöver ofta sedering och smärtlindring. Infusion med midazolam är sederande och har även antiepileptisk verkan. Smärtlindring ges vid behov, till exempel infusion med morfin. Vid hypotermibehandling behövs ofta infusion med morfin ((5)10 mcg/kg/tim) i låg dos för att lindra stress och smärta.Notera att hypotermi ger långsammare metabolism av morfin. KroppstemperaturEftersträva normotermi (36,5-37,0°C) om barnet inte hypotermibehandlas. Hypertermi påverkar den postafyktiskaprocessen negativt. Psykologiskt stödAvdela tidigt en läkare att informera föräldrarna. Ofta finns ävenbehov av kontakt med kurator och/eller psykolog.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 33

34


Barnläkareföreningens neonatalsektion (nuSvensk Förening för Neonatologi) beslutade2007 att rekommendera hypotermibehand-ling (6) med indikationer och rutiner enligpublicerade multicenterstudier, och efterinformation till föräldrar. Sedan dess har ettstort antal nyfödda barn behandlats med hypo-termi i Sverige. Det finns således stor erfaren-het av metoden men någon nationell resultat-uppföljning har ännu inte publicerats. Fleramulticenterstudier och metaanalyser har visatpåfallande goda och likartade resultat ochhypotermibehandling måste därför anses varaen etablerad metod vid svår perinatal asfyxi.

BehandlingskriterierHypotermibehandling rekommenderas tillbarn med gestationsålder ≥ 36 veckor somuppfyller nedanstående kriterier, det vill sägaom minst ett av A-kriterierna är uppfyllt ochbarnet visar tecken på encefalopati enligt B.

Minst ett av följande fyra kriterier är upp-fyllt:- Apgar-poäng vid 10 minuter är ≤ 5- Pågående hjärt-lung-räddning (inkl. mas-

kventilation) vid 10 minuters ålder.- Arteriellt/kapillärt pH < 7,0 under de för-

sta 60 minuterna (inkluderande navel-strängsprov).

- Base excess (BE) -16 eller lägre under de för-sta 60 minuterna (inkluderande navel-strängsprov.

B. Barnets neurologi bedöms kontinuerligtunder de första 60 minuterna. Närvaro av ned-anstående symptom indikerar måttlig-svårHIE: - Kramper eller andra tecken på måttlig-svår

HIE, vilket här definieras av kombinatio-nen: - förändrad vakenhetsgrad (letargi, stupor

eller koma) och- förändrad muskeltonus; hypotonus/helt

slapp eller opistotonus och- påverkan på primitiva reflexer (svag/

avsaknad sugreflex /mororeflex)Om barnet uppfyller kriterier A och B påbör-jas hypotermibehandling så snart som möjligt.

Hypotermibehandling är som regel inte aktuellom barnet:- Är mer än 6 timmar gammalt innan behand-

lingen kan startas.- Har en svår missbildning som indikerar

dålig prognos.- Befaras behöva kirurgisk behandling inom

de första 3 dagarna.Här måste dock individuella ställningstagan-den göras, företrädesvis av läkare med stor för-trogenhet med nyföddhetsvård och hypoter-mibehandling.

Barn födda på sjukhus som inte behandlar medhypotermiPå sjukhus där hypotermibehandling integenomförs avbryts aktiv uppvärmning då kri-terier enligt A och B är uppfyllda. Kontinuerligmätning av rektal eller esofageal temperaturpåbörjas. Kontakt tas med det regionsjukhusdär behandling kan ske för att arrangera snabböverföring. Målsättningen är att uppnå ochupprätthålla en sänkning av barnets kropp-stemperatur till 33-34 grader. Många asfyktis-ka barn får automatiskt en sänkning av kropp-stemperaturen då aktiv värmning avslutas.

Praktiskt genomförande av hypotermibehandling- Föräldrarna bör informeras så snart det

är möjligt utan att fördröja start av hypo-termibehandling.

- Barnet ska ha kontinuerlig rektal/esofagealtemperaturmätning.

- Barnets kroppstemperatur bör hållas på 33 -34 grader.

- Olika typer av kylutrustning kan användasoch lokala rutiner ska finnas.

- Barnet bör ha kontinuerlig blodtrycksmät-ning.

- Noggrann kontroll av diures och vätske-balans.

- Barnet bör ha kontinuerlig aEEG/EEGövervakning.

- Fullständigt EEG ska registreras så tidigtsom möjligt och upprepas vid behov, senastefter en vecka.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 34

35


- Parenteral nutrition med individuellt ställ-ningstagande till eventuell enteral nutrition.

- HIE grad bedöms och dokumenteras tvågånger dagligen enligt Sarnat (1) och/ellerThompson(4).

- Smärtlindring med morfininfusion behövstill de flesta hypotermibehandlade barn ochbör ges på vida indikationer.

- Andra faktorer såsom acidos, hypoglykemi,hypotension och infektion behandlas enligtgängse rutiner.

- Epileptisk anfallsaktivitet behandlas, senedan.

- Då hypotermibehandlingen pågått i 72 tim-mar påbörjas långsam uppvärmning sombör ske med högst 0,5 grader per timme.

aEEG/EEGAmplitudintegrerat EEG (aEEG) eller EEGregistrering bör påbörjas så tidigt som möjligt,helst innan antiepileptiska eller sederande läke-medel ges. Under pågående hypotermibe-handling bör barnet ha kontinuerlig aEEG/EEG övervakning.

Registreringen skall dock inte fördröja star-ten av hypotermibehandling, som såledesinleds på kliniska indikationer enligt ovan.Avvikande aEEG aktivitet har med framgånganvänts som inklusionskriterium i några av de större multicenterstudierna, medan andrastudier enbart använt kliniska kriterier.Ställningstagande att inte använda aEEG somkriterium för att inleda hypotermibehandlingi Sverige gjordes av BLF:s neonatalsektion2007 för att inte uppkoppling och bedömningskulle fördröja start av hypotermibehandling.

Med aEEG/EEG kan en samlad bedömninggöras av barnets HIE-grad som inkluderar bådeklinik och neurofysiologi. aEEG/EEG kandärför med fördel användas som stöd vidbedömning av barnets encefalopatigrad (däm-pad aktivitet? normal aktivitet? anfall?).

Normalisering av ett initialt avvikandeaEEG/EEG-mönster utgör inte skäl att avbry-ta hypotermibehandling. I enstaka fall, omaEEG/EEG och barnets klinik (bedömt avläkare med stor vana) entydigt talar för att

encefalopati inte föreligger, kan man övervägaatt i förtid avbryta hypotermibehandlingensom annars bör pågå i 72 timmar.

aEEG kriterier som bedömdes som avvikandeoch därmed indikation för att påbörja hypoter-mibehandling i Cool-Cap och TOBY studien: - Epileptisk anfallsaktivitet med eller utan

påverkan på bakgrundsaktiviteten.- påverkad (dämpad) bakgrundsaktivitet- måttligt påverkad aktivitet (kurvans övre

del > 10µV, kurvans nedre del < 5µV),eller

- uttalat påverkad aktivitet (kurvans övredel < 10µV, kurvans nedre del < 5µV),motsvarande diskontinuerlig aktivitet,burst-suppression/lågvoltig och inaktivtmönster.

När amplitudkriterier används enligt ovanmåste man vara medveten om att flera fakto-rer kan påverka aEEG amplituden, blandannat interelektrodavstånd (ökat avstånd mellan elektroder ger högre amplitud), EKG,andning och annan elektrisk utrustning. Vidkraftigt hämmad kortikal bakgrundsaktivitetkan till exempel EKG lyfta aEEG kurvan 4-5 µV och medföra att denna feltolkas: mantror att den är ”bättre” (högre amplitud) änden egentligen är. Man måste därför ocksåbedöma utseendet av ”rå-EEG” och se omdetta stämmer med aEEG kurvans läge.

För tolkninghjälp av aEEG kurvor finnsexempel på typkurvor i Figur 1 se nästa sida.

Kramper och antiepileptisk behandlingKliniska kramper och subklinisk anfallsaktivi-tet är vanligt, även hos barn som hypotermi-behandlas. Även av detta skäl bör barn medHIE ha kontinuerlig aEEG/EEG övervakning.

Hypotermibehandling påverkar metabo-lismen av flera läkemedel, varför viss försiktig-het bör iakttas vid upprepad dosering av antiepileptika. Studier har visat att farmako-kinetiken för fenobarbital inte påverkas avhypotermi, men det är visat att att farmako-kinetiken för lidokain påverkas (7) och att

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 35

Tabell 4

Preparat Laddningsdos Underhållsdos KommentarFenobarbital 20 mg/kg 4-6 mg/kg/d Laddningsdos kan upprepas med 10 mg/kg x 1-2.

Underhållsdosen sätts in efter 1-2 dygn.Diazepam 0,3-0,5 mg/kg Ej aktuelltAndrahandspreparatMidazolam 0,05-0,1 mg/kg 0,025-0,4 mg/kg/timLidokain 2 mg/kg 4-6 mg/kg/tim . Kombineras inte med fosfenytoin!

Snabb uttrappning viktig Nya data från barn som hypotermibehandlas talar för för att undvika ackumulation att efter laddningsdos följande schema bör användas (7):av metaboliter. Barnets vikt ≥2,5 kg:

7 mg/kg/tim i 4 tim3,5 mg/kg/tim i 12 tim1,75 mg/kg/tim i 12 timBarnets vikt <2,5 kg6 mg/kg/tim i 4 tim3 mg/kg/tim i 12 tim 1,5 mg/kg/tim i 12 tim

Fosfenytoin 15-20 mg/kg FE 5 – 10 mg/kg/dygn FE Kombineras inte med lidokain!delat på 2-3 doser

36


dosen bör reduceras. För andra antiepileptikaär det inte klarlagt hur hypotermibehandling-en påverkar deras kinetik, men ett flertal stu-dier pågår.

Som regel gäller att samma antiepileptiskabehandlingstrategier vid HIE som vid andra

kramptillstånd i neonatalperioden (Tabell 4).Dock saknas evidens för vilka antiepileptikasom är mest effektiva vid olika tillstånd i neo-natalperioden.

Vid återkommande anfall bör även pyri-doxin (100 mg i.v.) övervägas.

Kontinuerlig anfallsaktivitet

Kontinuerlig bakgrund(min. nivå > 5µV och max. nivå > 10 µV)med enstaka anfall

Måttligt deprimerad aktivitet(min. nivå < 5µV men max. nivå > 10 µV)

Deprimerad aktivitet(max. nivå < 10 µV)

Figur 1

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 36

37


PrognosbedömningPrognosbedömning av barn utsatta för peri-natal asfyxi baseras på det initiala kliniska förloppet, biokemiska markörer samt neuro-fysiologiska och neuroradiologiska undersök-ningar. De flesta tillgängliga studier är utför-da innan hypotermibehandling fanns tillgäng-lig och det återstår att bekräfta sambandenmellan tidiga undersökningar och långtids-prognos.

Det kliniska förloppetDe flesta barn med lindrig HIE blir friska, ävenom också dessa barn har en något ökad riskför kognitiva handikapp och beteendestör-ningar senare i barndomen. Barn med mått-lig-svår HIE har en ökad risk för neurologis-ka och kognitiva handikapp. Cirka 25 procentav barnen med måttlig HIE får någon form avneurologiskt handikapp. Bland barnen medsvår HIE kommer bara cirka hälften att över-leva småbarnsåren och av de som överleverkommer 75-100 procent att ha ett svårt neu-rologiskt handikapp.

Barn som haft HIE, men som kanamma/flaskmatas och där neurologisk statusnormaliseras under den första levnadsveckanhar vanligen god prognos, medan barn medavvikande neurologi och behov av sondmat-ning längre än så löper en stor risk för attutveckla bestående skador. Mellan dessa tvåtydliga grupper av barn finns ett antal barnmed osäker prognos.

Biokemiska markörerDen prognostiska känsligheten hos olika bio-kemiska markörer i blod, urin och cerebrospi-nalvätska har undersökts i ett stort antal stu-dier. Nivåerna för ett flertal biokemiska ämnenkorrelerar till svårighetsgrad av den perinatalaasfyxin, till exempel pH, laktat, laktatdehy-drogenas, hypoxanthin, S-100, surt gliafibril-lärt protein (GFAP), neuronspecifikt enolas(NSE) och hjärnspecifikt kreatinkinas (CK-BB), men det prediktiva värdet av enskildaparametrar beträffande prognosen är begrän-sad. I vissa fall kan dock selektiv provtagning

hjälpa till för att belysa särskilda frågeställ-ningar.

Den multiorgansvikt som ofta följer enmåttlig-svår asfyxi, resulterar i att organspeci-fika markörer ibland kan utgöra ett diagnos-tiskt stöd. Till viss del kan detta hjälpa till vidbedömningen av när den signifikanta asfyxinuppstod. Således stiger ASAT och ALATsnabbt inom de första 12-24 timmarna efteren hypoxisk ischemi, under det att gamma-GT uppvisar ett mer protraherat stegringsför-lopp med maximala värden mot slutet av denförsta veckan.

Neurofysiologiska undersökningarNeurofysiologiska undersökningar som aEEGoch EEG är av största betydelse, både vid detinitiala handläggandet men även för den tidi-ga prognosbedömningen. Ett diagnostisktEEG bör utföras så snart som möjligt och upp-repas med täta intervall vid patologi samt kon-trolleras vid cirka en veckas ålder. Vid sidanom detta finns det idag ett stort antal rappor-ter som visar på nyttan av kontinuerlig över-vakning av hjärnaktiviteten med aEEG.Amplitudintegrerat EEG är en komprimeradtrend som skapas från EEG och som kan gesnabb information om elektrokortikal bak-grundsaktivitet och förekomst av anfallsakti-vitet. Normal kontinuerlig bakgrundaktivitetoch förekomst av sömn/vakenhetsfluktuatio-ner är som regel associerat med god prognos,medan patologisk bakgrund och anfallsaktivi-tet är associerat med ökad risk för neurologiskskada. I flera undersökningar av barn som kyl-behandlats har man dock visat att normalise-ring av aEEG bakgrunden kan dröja upp till36-48 timmar även hos barn med god prog-nos (2, 3).

Det är också visat att stimulerade potentia-ler (evoked potentials=EP) som visuella (VEP)och somatosensoriska (SSEP) har ett värde vidbedömningen av prognos. Efter 24 timmarsålder är även blodflödet i intracerebrala kärlmätt med Doppler användbart. Stora för-hoppningar ställs till att mätningar av hjär-nans syresättning och blodflöde mätt mednear-infrared spectroscopy (NIRS) ska tillföra

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 37

ytterligare information om prognosen för barnsom hypotermibehandlas för HIE, framför alltdå NIRS förefaller att vara prognostiskt käns-ligare än aEEG vid cirka ett dygns ålder, obe-roende av om barnet är hypotermibehandlateller ej.

Neuroradiologiska undersökningarUltraljud hjärna bör göras så snart som möj-ligt under det första dygnet på alla barn medHIE 1-3. Ultraljudets känslighet för diagnos-tik av postischemiska förändringar är begrän-sad, men ibland kan ökad ekogenicitet ses sub-kortikalt eller i basala ganglierna. Ultraljud ärockså en känslig metod för att diagnosticerastörre blödningar. Metoden är snabb, enkeloch smärtfri och kan genomföras på neonatal-avdelningen. Upprepade ultraljud kan behövagöras vid till exempel klinisk försämring ellertecken på hjärnödem. Försämrad differentie-ringen mellan vit och grå substans tyder påhjärnödem och är ett illavarslande tecken. Vidmisstanke om avvikelser bör undersökningenupprepas eller kompletteras med i första handmagnetresonanstomografi (MR). I akuta situ-ationer, framför allt vid misstanke om storblödning som behöver åtgärdas, kan ävendatortomografi övervägas.

MR-undersökning är överlägsen både ultra-ljud och datortomografi för bedömning avhjärnskador efter perinatal asfyxi. MR-tekni-ken har även bidragit till att bättre klarläggarelationen mellan kliniska symtom och mor-fologiska skademönster. En MR-undersökningbör innefatta såväl anatomiska sekvenser (T1-och T2-viktade) som diffusionssekvenser. MRär känslig för prognosbedömning från ett pardagars ålder upp till cirka 2 veckors ålder (opti-malt vid 5-10 dagars ålder). Initialt ses oftadiffusionsförändringar. Från ett par dagarsålder är nedsatt myelinisering i ”posterior limbof internal capsule” (PLIC) en prognostisktkänslig markör för utveckling av cerebral pares.Som regel har barn med så kallade “watershed”skador bättre prognos än barn med skador ibasala ganglier. Skador i thalamus och basalaganglier är oftare associerade till behov avintensivare HLR-insatser och svårare neurolo-

giska symptom (högre HIE-grad och svårareepileptiska anfall) (8). Hos barn som genom-gått perinatal asfyxi ses ofta blandformer avdessa skador, även mer fokala skador (blöd-ningar, stroke) är vanliga.

Att genomföra MR av ett intensivvårdatnyfött barn ställer stora krav på utrustning ochvälfungerande vårdrutiner. Ibland behöverMR göras under det initiala akuta förloppet,framför allt för att bedöma utbredning avasfyktiska skador (diffusionsviktade bilder) dåman överväger att avbryta intensivvården pågrund av dålig prognos. Det är betydligt enkla-re att genomföra MR i konvalescensfasen hosett stabilt barn, som dock också behöver över-vakas med åtminstone EKG och pulsoximetriunder undersökningen. Det är av yttersta viktatt barnet ligger still i magnetkameran. En delbarn sover gott efter ett mål mat men en delbarn behöver även lätt sedering. Det finns ävenrisk för nedkylning i samband med undersök-ningen. Lokala rutiner för omhändertagandei samband med MR-undersökningar bör utar-betas.

Uppföljning efter perinatal asfyxiAlla barn som haft symtom efter perinatalasfyxi, antingen HIE eller till exempel isole-rad njur-/leverpåverkan, ska följas på neona-tal uppföljningsmottagning under de förstaåren och enligt det nationella uppföljnings-program som är under utarbetande. Barnensmotoriska, neurologiska, kognitiva och psy-kiska utveckling ska undersökas liksom hörseloch syn. Även tillväxt (längd, vikt, huvudom-fång) och andra eventuella medicinska pro-blem ska bedömas. Innan uppföljningspro-grammet är klart bör det finnas lokala riktlin-jer för uppföljningen. Ta gärna hjälp av sjuk-gymnast för den motoriska bedömningen.Hörsel kontrolleras på alla barn med HIE. Ide flesta landsting görs idag en allmän hörsel-screening med mätning av oto-akustiska emis-sioner (OAE). Barn med måttlig-svår HIE böräven remitteras för utökad hörselbedömningmed hjärnstamsaudiometri. Synundersökninggörs tidigt på alla barn med måttlig-svår HIE

38


ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 38

39


och uppföljningen behöver som regel indivi-dualiseras.

Vid avvikelser i utvecklingen bör barnhabi-literingsåtgärder insättas tidigt så att barnenfår optimal träning.

Många barn med måttlig-svår HIE behand-las med antiepileptika under nyföddhetsperio-den. De flesta av dessa barn behöver dock intekvarstå på profylaktisk antiepileptisk behand-ling, efter neonatalperioden. Prognostisktgynnsamma faktorer för utsättande av antie-pileptika är normalt neurologiskt status ochnormalt EEG. Hos alla barn som haft anfallbör dock EEG följas polikliniskt inom enmånad från utskrivningen från sjukhuset (oav-sett pågående antiepileptisk profylax eller ej).Hos barn med patologiskt EEG bör uppfölj-ningen individualiseras och barnet följas i sam-råd med barnneurolog.

Referenser1. Sarnat H, Sarnat M. Neonatal encephalopathy fol-

lowing fetal distress. Arch Neurol 1976;33:696-705.2. B Hallberg K Grossmann , M Bartocci, M Blennow

The prognostic value of early aEEG in asphyxiatedinfants undergoing systemic hypothermia treatmentActa Paediatr 2010 Apr;99(4):531-6

3. Thoresen M, Hellström-Westas L, Liu X, de VriesLS. Effect of hypothermia on amplitude-integratedelectroencephalogram in infants with asphyxia.Pediatrics 2010:126;e131-9

4. Thompson CM, Puterman AS, Linley LL och med-arbetare. The value of a scoring system for hypoxicischaemic encephalopathy in predicting neurodeve-lopmental outcome. Acta Paediatr 1997;86:757-761

5. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, och med-arbetare. Neurological outcomes at 18 months ofage after moderate hypothermia for perinatal hypo-xic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ. 2010; 340: c363.

6. BLF:s Neonatalsektion. Rekommendationer förhypotermibehandling av asfyktiska nyfödda barn.www.blf.net/neonatal

7. van den Broek MP, Rademaker CM, van StraatenHL och medarbetare. Anticonvulsant treatment ofasphyxiated newborns under hypothermia with lido-caine: efficacy, safety and dosing. Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed. 2013:98;F341-5.

8. Miller SP, Ramaswamy V, Michelson D och med-arbetare. Patterns of brain injury in term neonatalencephalopathy. J Pediatr 2005; 146:453-60.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 39

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 40

Det grekiska ordet ”asfyxi” betyder egentligenpulslös men definieras idag som ett tillståndmed kraftigt försvårat gasutbyte som leder tillhypoxemi (nedsatt syretension i blodet),hyperkapni (ökad kolsyretension i blodet) ochsenare acidos. För cellerna i vävnaderna inne-bär asfyxi:- Syrebrist - Ansamling av kolsyra- Metabol acidos med ökad koncentration av

vätejoner och sänkt pH - Laktatansamling- Utarmning av energireserverna

Reaktionen på asfyxi hos foster jämfört med vuxnaNyfödda har generellt sett en bättre förmågaatt tolerera asfyxi än vuxna. Detta beror pålägre metabola krav i de flesta vävnader, storkapacitet för anaerob förbränning, bland annatgenom höga vävnadshalter av glykogen, samten väl utvecklad reflexogen kontroll över cir-kulationsapparaten.

Hos den vuxna individen är hjärnan det isärklass mest känsliga organet vid syrebrist.Hos foster eller nyfödda är däremot centralanervsystemets tolerans för asfyxi betydligt stör-re på grund av den relativt sett låga syreför-brukningen jämfört med den vuxna hjärnan.Detta innebär att flera livsviktiga organ somhjärta, lever och njurar drabbas av skador iungefär samma grad som hjärnan. Risken attöverleva en svår asfyxi med en isolerad hjärn-skada är således mindre hos nyfödda än hosvuxna.

När uppstår asfyxi?Asfyxi kan uppstå under graviditet, förloss-ning eller den postnatala perioden.

Kronisk fosterasfyxiKronisk asfyxi hos fostret kan uppstå underandra och tredje trimestern. Den orsakas van-ligen av uteroplacentär insufficiens, vilketinnebär en försämrad perfusion av placentaofta relaterat till vaskulära förändringar i ute-rus. Etiologin bakom uteroplacentär insuffici-ens är ofta oklar, men risken ökar vid pree-klampsi, systemsjukdom och diabetes. Kroniskasfyxi kan även uppstå sekundärt till sänkt fetalhjärtfunktion och anemi hos fostret eller vararelaterad till maternell hypoxemi (Figur 1, senästa sida). Fostret kompenserar initialt förden minskade syrgastillförseln genom minskadaktivitet, sänkt metabol hastighet och ett ökatHb. Vid mer uttalad hypoxemi ses låggradighypoglykemi, acidos och myokardiell svikt,vilket i förlängningen kan leda till fosterdöd.Barn som föds efter kronisk hypoxi kan ha nor-mala blodgaser, men uppvisar ofta förhöjdalaktatnivåer som tecken på en försämrad väv-nadsperfusion.

Akut asfyxiAkut asfyxi kan uppstå under graviditen somett resultat av uterusruptur, ablatio placentaeeller svår maternell hypotension, men vanli-gare är att fostret drabbas av akut asfyxi underförlossningen. Värkarbetet medför att blod-flödet till placenta och syreförsörjningen till

41

4 Den asfyktiska processen

ARG 70 xxx 56-08-27 21.05 Sidan 41

fostret minskar eller upphör vid varje värk, vilket i sig är en påfrestning för fostret. Akutasfyxi kan orsakas av kompression av navel-strängen (om navelsträngen ligger flera varvrunt halsen på fostret, vid navelsträngsfram-fall eller vid kompression av navelsträngen mel-lan foster och förlossningskanalen, ibland rela-terat till oligohydraminon) eller av maternellhypotension sekundärt till användning avhypotensiva droger, epidural/spinal eller kom-pression av vena cava.

I de flesta fall av svår asfyxi kan dock ingensäker orsak identifieras och under senare år hardet framkommit att antenatala faktorer somtillväxthämning eller exposition för intraute-rin infektion påverkar fostrets tolerans för akutasfyxi. Dessutom är naturligtvis insultens svå-righetsgrad och duration, liksom effektivite-ten i HLR-insatserna, av stor betydelse.

Grader av akut asfyxiMild/måttlig akut asfyxi I själva verket uppvisar de flesta barn vid föd-seln tecken på akut asfyxi. Barnet föds medhypoxemi och acidos (pH 7,10-7,25) somoftast beror på en ansamling av koldioxid(övervägande respiratorisk acidos). Det är inteheller ovanligt att kliniskt välmående barnuppvisar tecken på en mer påtaglig metabolacidos med pH < 7,10 och ett basunderskott(base deficit = BD) > 10 mmol/L.

Barnet har under de första minuterna efterpartus ett kraftigt förhöjt syrgasupptag. Dettaberor delvis på en syreskuld till blod och väv-nader men även på ett behov att täcka kostna-derna för andningsarbetet – framför allt i formav skrik. Ett vigoröst andningsarbete efter partus är även viktigt för att eliminera den koldioxid som ansamlats under senare delen

42

4 DEN ASFYKTISKA PROCESSEN

Figur 1. Orsaker till kronisk asfyxi.

ARG 70 xxx 56-08-28 00.51 Sidan 42

43


av förlossningen. De flesta barn har normali-serat sina blodgaser inom några minuter tillen timma efter födseln. Mild/måttlig asfyxikräver i regel inga eller begränsade aktiva HLR-åtgärder och medför ingen ökad risk för hjärn-skada eller CNS-påverkan.

Svår asfyxi Vid svår asfyxi är däremot förändringarna isyra-bas/blodgas status betydligt mer uttalademed pH <7,10 (ofta <7,0), p02 <0,5 kPa,pCO2 >8 kPa och BD > 10 mmol/L (inte säl-lan > 20 mmol/L). Barnet har nedsatt tonus,andas inte spontant och har bradykardi. Vidsvår asfyxi krävs aktiva HLR åtgärder medövertrycksventilation, och barnet behöverlängre tid för att normalisera syra-bas/blodgasstatus (Kapitel 1).

Postnatal asfyxiPostnatalt ses asfyxi framför allt vid svår hjärt-sjukdom (cyanotiska vitier) eller svår lung-sjukdom (diaphragmabråck, lunghypoplasi,pneumothorax, persisterande pulmonellhypertension eller mekoniumaspiration).Pulmonell hypertension och mekoniumaspi-ration kan förekomma som komplikationer isamband med akut förlossningsasfyxi och kandå leda till en ökad hypoxi-ischemi i vävna-den.

Asfyxiprocessens förloppEtt friskt foster har stor kapacitet att tolereraasfyxi. Fostret kan redistribuera hjärtminut-volymen till centrala organ som hjärta, hjärnaoch binjurar bland annat genom en massiv fri-sättning av katekolaminer från binjurar ochparaganglier. Fostret kan även minska enerergi-krävande cellulära processer, och har en ökadanaerob kapacitet i flera organ, framför allt pågrund av höga glykogennivåer. Dissociations-kurvan för fetalt hemoglobin är dessutomvänsterförskjuten i förhållande till adult hemo-globin.

Vid svårare grader av asfyxi ses en tilltagan-de hypoxi med ansamling av koldioxid. Den

respiratorisk acidosen följs av en metabol aci-dos då perfusionen av perifera vävnader blirotillräcklig. Aktivering av kemoreceptorerutlöser en reflektorisk bradykardi, och denuttalade frisättningen av katekolaminer orsa-kar en perifer vasokonstriktion och, initialt,en stegring av blodtrycket.

Vid mycket svår asfyxi kommer blodtryck-et att sjunka på grund av en sänkt hjärtminut-volym (minskad myokardiell kapacitet sekun-därt till sjunkande glykogennivåer och acidos)samt en mattning av den perifera vasokons-triktionen (Figur 2).

Figur 2. Schematisk framställning av asfyxiförloppet baserat på experimentella studier och kliniska observationer.Med tilltagande asfyxigrad avtar hjärtfrekvens, hjärtminut-volym och blodflöde till icke-prioriterade organ. Däremot får de prioriterade organen (hjärna, hjärta och binjurar) relativt sett mer blod vid mild-måttlig asfyxi. Vid svår asfyxiförsämras blodförsörjningen även till prioriterade organ.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 43

44


Även blodflödet till centrala organ som hjär-nan sjunker under denna dekompensationsfaspå grund av hypotension och vasokonstriktioni hjärnans kärl. Syrehalten och perfusionenminskar vilket innebär en kombinerad hypo-xi-ischemi i de flesta vävnader. Detta leder tillökad anaerob metabolism med snabb utarm-ning av energidepåer, ansamling av laktat ochen allt mer uttalad metabolisk acidos. Samtidigakut ischemi, som kan ses vid exempelvis hypo-volemi efter blödning, minskar fostrets resis-tens mot hypoxi och kan bidra till en snabbareskadeutveckling.

Djurexperimentella studier och klinisk erfa-renhet har gett oss en ungefärlig uppfattningom med vilken hastighet olika skeendenutvecklas efter ett totalt avbrott av gasutbytet.Syrgastensionen faller redan under de förstaminuterna till minimala värden, så att nivåer-na sjunker till under 1 kPa efter 2 minuter.Arteriellt pH faller gradvis med en hastighetav 0,04 pH-enheter/minut ner till 6,8, medankoldioxidtensionen stiger 0,8-0,9 kPa/minutupp till omkring 10 kPa. Den metabola aci-dosen uppmätt som basunderskott (BD) ökarmed ungefär 1 mmol/L per minut.

Sammantaget kan sägas att vid total anoxi(som vid total ablatio eller uterusruptur) tardet ungefär 10 minuter innan asfyxin är såuttalad att det finns risk för att fostret skadas

eller dör. Det är dock viktigt att poängtera atttoleransen kan vara betydligt sämre hos ettbarn som exponerats för asfyxi eller andrainsulter tidigare under förlossningen eller graviditeten (se ovan). För en redogörelse förden kliniska bilden vid asfyxi hänvisas tillKapitel 1.

Utveckling av hjärnskada vid asfyxiDet är först vid mycket uttalad asfyxi som detföreligger risk för utveckling av hjärnskada.Vid uttalad asfyxi kommer hjärnan att för-bränna glukos anaerobt med en snabb utarm-ning av energireserverna. Detta leder till otill-räcklig energiproduktion, varvid nivån av hög-energifosfater (ATP och CrP) sjunker i hjärn-vävnaden, ”primär energiförlust” (Figur 3).

Vid intrauterin återhämtning eller effektivHLR efter förlossningen återhämtar sig oftasåväl energimetabolismen som hjärnans funk-tion (Figur 3). Vid mycket uttalad asfyxi initieras dock olika skadeprocesser, vilka inomtimmar till dagar leder till en sekundär energi-förlust och hjärnskadeutveckling. Förekom-sten av ett fritt intervall mellan den initialainsulten och utvecklingen av skadan (latens-fas) ger utrymme för terapeutiska interventio-ner och forskningen fokuserar idag på möjlig-heterna att påverka de sekundära hjärnskade-processerna (Figur 3).

Den streckade linjen visar högenergireserven hos ett barn som drabbats av måttlig asfyxi utan förlust av ATP under ellerefter insulten. Till skillnad från den heldragna linjen, som visar förändringarna hos ett barn med svår asfyxi som kräver HLR,och som under den sekundära fasen utvecklar förlust av högenergifosfater och senare hjärnskada. Perioden från och medden initiala återhämtningen till början av sekundära energiförlusten benämns ofta latensfas. Det är i detta fria intervall somhjärnskadan kan begränsas med hjärnskyddande terapi, exempelvis kylbehandling.

Figur 3.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 44

45


Hjärnskademekanismer Den primära cerebrala energiförlusten vidhypoxi-ischemi leder till depolarisering avnerv- och gliaceller, vilket orsakar frisättningav glutamat och andra excitiatoriska signal-substanser samt ackumulering av kalcium inervcellerna. Detta leder i sin tur till produk-tion av fria syreradikaler inklusive kväveoxid(Figur 4). Vävnadsskadan orsakar också ettinflammatoriskt svar som kan bidra till frisätt-ningen av neurotoxiska mediatorer. Den för-ändrade cellmiljön påverkar mitokondriernasrespiratoriska och kalciumreglerande kapaci-tet, vilket inte bara får metabola konsekvenserutan även kan leda till frisättning av såväl friasyreradikaler som pro-apoptotiska mediatorersom kan inducera celldöd genom aktiveringav proteaser (så kallade kaspaser) (Figur 4).Dessa processer pågår under flera dygn efteren hypoxi-ischemi. Behandling i djurförsök

där man hämmar till exempel fria radikaler,aktivering av glutamatreceptorer, bildning avkväveoxid eller apoptos, visar att hjärnskadankan minskas även om behandlingen ges fleratimmar efter den initiala insulten.

Parallellt med den sekundära skadeproces-sen aktiveras även reparativa och regenerativaprocesser i hjärnan, vilket fått allt mer upp-märksamhet under senare år. Man hoppas atttillförsel av tillväxtfaktorer, stamceller samtaktivering av nervbanor i och omkring skada-de områden skall kunna bidra till en förbätt-rad funktionell återhämtning.

Figur 4. Svår asfyxi inducerar en rad skadeprocesser i hjärnan. Dessa delvis överlappande och samverkandeskeenden aktiveras vid olika tidpunkter efter asfyxin och orsakar sekundärt hjärnskada.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 45

Rekommenderad litteraturBennet L, Westgate JA, Gluckman PD, Gunn AJ.Pathophysiology of asphyxia. In: Fetal and Neonatalneurology and neurosurgery: Eds. Levene MI, ChervenakFA, Whittle M. Churchill Livingstone 3rd ed, 2001,pp.407-426.

Blomgren K, Hagberg H. Free radicals, mitochondria,and hypoxia-ischemia in the developing brain. Free RadicBiol Med. 2006 40(3):388-397.

De la Fuente S, Soothill P. Prediction of asphyxia withfetal gas analysis In: Fetal and Neonatal neurology andneurosurgery: Eds. Levene MI, Chervenak FA, WhittleM. Churchill Livingstone 3rd ed, 2001, pp.459-470.

Lorek A, Takei Y, Cady EB och medarbetare. Delayed("secondary") cerebral energy failure after acute hypo-xia-ischemia in the newborn piglet: continuous 48-hourstudies by phosphorus magnetic resonance spectrosco-py. Pediatr Res. 1994:36;699-706.

Maulik D. Asphyxia and fetal brain damage. Wiley-Liss,New York, 1998, pp21-127.

Nelson KB, Grether JK. Potentially asphyxiating condi-tions and spastic cerebral palsy in infants of normal birthweight. Am J Obstet Gynecol. 1998:179;507-13.

Volpe JJ. Neurology of the newborn. WB SaundersCompany, Philadelphia, 1995, pp211-369.

46


ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 46

47

Intrauterin asfyxi (”fosterkvävning”) definie-ras enligt World Federation of NeurologyGroup som ett tillstånd med försvårat gasut-byte som i sin förlängning leder till hyperkap-ni (=koldioxidretention) och hypoxemi (=lågsyrehalt i blodet). Intrauterin asfyxi orsakas avett försämrat gasutbyte i placenta till följd aven reducerad perfusion. Detta kan ske såvälgradvis under sista trimestern som akut underförlossningen.

Kronisk fosterasfyxi kan uppstå i situatio-ner med uteroplacentär insufficiens som före-kommer vid exempelvis preeklampsi eller, mersällan, på grund av anemi eller hjärt- lungsjuk-dom hos den gravida kvinnan.

Akut asfyxi uppstår oftare intrapartalt ochberor då på den belastning som fostret utsättsför under värkarbetet. Ett friskt foster förvän-tas kunna klara de återkommande perioder avminskad syretillgång som uppstår då cirkula-tionen mellan uterus och placenta/foster strypsi samband med uteruskontraktioner. Underslutfasen av förlossningen blir ofta kontraktio-nerna så frekventa att gasutbytet över placen-ta påverkas med hypoxemi och respiratoriskacidos som följd. En oxygenmättnad på 30 –40% är inte ovanligt och kan klaras genomfostrets förmåga att ställa om cirkulationen så att de viktiga organsystemen prioriteras(hjärta, CNS, binjurar).

Den initiala respiratoriska acidosen berordels på minskad CO2 transport över placentamen även på ökad CO2-produktion i foster-vävnaden. Koldioxidansamlingen leder till attpH i fosterblodet sjunker. Ren respiratoriskacidos vållar dock inte något större problem,eftersom det friska nyfödda barnets lungor

snabbt ventilerar bort det uppkomna CO2-överskottet.

Om gasutbytet över placenta påverkas ännumer, genom alltför intensiva uteruskontrak-tioner utan möjlighet till återhämtning mel-lan värkarna eller minskad placentakapacitet,sjunker syremättnaden ytterligare, mer koldi-oxid bildas och vävnaderna hotas av hypoxi.Fostrets vävnader reagerar då med att utvinnaenergi med hjälp av anaerob metabolism ochvi ser en kombination av hypoxi och metabo-lisk acidos som hotar olika organfunktioner.Denna process kallas fosterasfyxi.

Det fullgångna fostret har ett väl utvecklatkardiovaskulärt reglersystem. Fostrets svar påcirkulationsförändringar och hypoxi reglerasav kemo -, baro - och volymreceptorer somkänner av förändringar i pO2 och blodtryckoch aktiverar ett funktionellt svar. Fostret sva-rar på en hypoxemi med kraftfull perifer vaso-konstriktion och ökat blodtryck, vilket för-bättrar möjligheten att upprätthålla placenta-genomblödning och snabbt åstadkomma enreoxygenering sedan kontraktionen släppt.Graden av svar påverkas dock även av fakto-rer som gestationsålder och aktivitetsnivå och naturligtvis har även fostrets resurser be-tydelse. Ett tillväxthämmat foster har intesamma förmåga att svara som ett normalviktigtfoster.

Förändringarna i blodflöde och metabolismvid fosterasfyxi är resultatet av ett komplextreflektoriskt samspel där det autonoma nerv-systemet har en dominerande roll. Tidigt i fosterlivet är hjärtat främst sympatikotontstyrt. Mot slutet av graviditeten ses en balansmellan sympatikus och parasympatikus.

5 Intrapartal asfyxi och

fosterövervakning

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 47

48

5 INTRAPARTAL ASFYXI OCH FOSTERÖVERVAKNING

Exempelvis ger en experimentell akut hypoxe-mi hos det fullgångna lammfostret en omedel-bar sänkning av hjärtfrekvensen och ökningav blodtrycket med omfördelning av blod tillcentrala organ. Myokardiets kontraktilitet ochhjärtminutvolym bibehålls. En ökning avblodflödet i navelsträngen (ökat blodtryck)förbättrar syreextraktionen och möjliggör fort-satt syresättning med bibehållen aerob meta-bolism tills syremättnaden faller under 50%.

Hypoxemiepisoder under födelsen är inter-mittenta, vilket tillsammans med den ß-adre-nerga aktiviteten gör att hjärtkärlsystemet kanreagera omedelbart med en ökning av kon-traktilitet, hjärtminutvolym och ytterligareökning av blodtrycket för att säkra optimalfördelning av syrerikt blod. Om hypoxemi-episoden förlängs utvecklas successivt en meta-bolisk acidos, men såväl fetal syrekonsumtionsom hjärt-kärlsystemets reaktivitet är i prin-cip bibehållna tills arteriellt pH faller under6,90. Kroniskt hypoxiska foster har en redu-cerad förmåga att reagera och hjärtfrekvensenökar enbart marginellt vid ytterligare hypoxi.

Mängden tillgängligt syre i hjärtat beror påsyremättnad, hemoglobinkoncentration ochblodflöde till myokardiet. Syrekonsumtionenpåverkas av myokardiets arbetsbelastning, somär en funktion av hjärtfrekvens, perifert mot-stånd och kontraktilitet. Även om tillgängligtsyre sjunker är hjärtarbetet oförändrat, varvidenergibalansen riskerar att bli negativ. I dennasituation aktiveras kemoreceptorer, storamängder adrenalin utsöndras från binjurarnaoch hjärtmuskelfunktionen förbättras genomaktivering via ß-receptorer med cAMP aktive-ring och glykogenolys för frisättning av glu-kos till anaerob metabolism. Fosterhjärtat harmycket stora mängder lagrat glykogen och där-med goda förutsättningar att bibehålla ochäven öka muskelarbetet, även när syrehaltenär mycket låg med syremättnader under 25%.Vid hypoxi frisätts mjölksyra men också kali-um som påverkar myokardiets cellmembran-potential och ger EKG-förändringar i ST-sträckan och T-vågens höjd.

Syrabasstatus i navelartärblodet vid födel-sen ger viss information om graden av hypoxi

som barnet utsatts för under förlossningen.Normalt är pH i navelartären över 7,10. LägrepH-värden ökar risken för komplikationer. EttpH-värde under 7,05 innebär en ökad risk förhypoxisk ischemisk encefalopati och kramper,och bland barn med pH-värden under 7,0 före-kommer dödsfall. Även vid så lågt pH-värdeär dock de flesta barn opåverkade eller häm-tar sig snabbt; först när pH är under 6,85 ärde flesta barn svårt sjuka.

Ett lågt pH-värde i sig betyder alltså inte attett barn har utsatts för asfyxi, utan denna diag-nos förutsätter även att barnet visar tecken tillpåverkan, såsom bradykardi, dålig spontan-andning, cyanos eller blekhet, nedsatt tonusoch retbarhet (låga Apgar-poäng). Ofta värde-rar man inte bara pH utan även basunderskot-tet (BD, base deficit). Detta är ett värde beräk-nat från pH och pCO2 för att kvantifiera denmetaboliska komponenten av en acidos. EttBD värde över 12 är klart förhöjt. Då pH ärunder 7,0 kan man som regel räkna med atten metabolisk acidos komponent föreligger.

Analyseras syrabasstatus även i navelven-blod erhålls ytterligare information. Då blo-det i navelvenen kommer från moderkakanoch inte från barnet kan syrabasstatus i navel-venen vara normalt även vid svår asfyxi, omhypoxin varit relativt kortvarig och placentafortfarande förmår kompensera. För att få full-ständig information om barnets acidos samtförsäkra sig om att man verkligen analyserarartär/ven blod krävs ett prov från varje kärl.Observera att ovan angivna gränser gäller vidfödelsen och inte för skalpblodprov (se nedan).

Intrapartal fosterövervakningVid hotande syrebrist svarar fostret som beskri-vits ovan med cirkulationsförändringar, somutgör grunden för våra övervakningsmetoderför att upptäcka hotande fosterasfyxi.

Kardiotokografi (CTG)Kardiotokografi bygger på den både enkla ochindirekta principen att fostrets hjärtfrekvenspåverkas bland annat av hypoxi. CTG inne-bär att fostrets hjärtfrekvens registreras (kar-

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 48

49


diografi) tillsammans med värkaktiviteten(tokografi). Metoden används för att diagnos-tisera hotande eller manifest hypoxi hos fos-tret i syfte att kunna avvärja asfyxi. CTG-avvi-kelser är ofta ospecifika och är vanliga särskilti utdrivningsskedet även vid normala förloss-ningar. Dessutom är tolkningen mycket sub-jektiv och stora skillnader förekommer mel-lan olika bedömares tolkning liksom mellansamma bedömares tolkning. För att undvikaasfyxi och samtidigt inte ingripa i onödan krävsdärför en hög kompetens i CTG-tolkning hosbarnmorskor och läkare i förlossningsvården.Kompletterande metoder (se nedan) användsför att minska risken för onödiga operativa för-lossningar.

Fosterhjärtfrekvensen kan registreras an-tingen externt genom en dopplergivare place-rad mot moderns bukvägg, eller direkt på fos-terskalpen genom en elektrod som fångar upphjärtats elektriska signaler. För att kunna fästaen skalpelektrod måste cervix vara öppen minst1,5 cm och fosterhuvudet kunna nås vid vagi-nal palpation. För att artefakter som fångasupp av den externa givaren inte ska störa tolk-ningen finns en filterfunktion, som också med-för att endast hjärtfrekvenser inom intervallet50-210 kan registreras. Filterfunktion ochstörningar kan ibland försvåra bedömningenav hjärtfrekvensens variabilitet. Man brukar iförsta hand använda extern registrering, ochbyta till skalpelektrod om det är svårt att få entekniskt fullgod yttre registrering eller om vari-abiliteten är svårbedömd.

Bedömningsgrunder och normalitetskriterierBedömningen av fostrets hjärtfrekvens om-fattar fyra variabler:- Basal hjärtfrekvens avser den genomsnitt-

liga hjärtfrekvensen (accelerationer ochdecelerationer ej inräknade) under en peri-od på minst 10 minuter (Figur 1). I fullgången tid bör basalfrekvensen varamellan 110 och 150 slag per minut (spm).Före fullgången tid kan en frekvens upp till160 spm vara normalt.

- Variabilitet anger frekvensvariationen kringden basala hjärtfrekvensen, och uttrycks

oftast som ”bandbredd”, det vill säga ampli-tud av det spektrum som frekvensen varie-rar inom (Figur 2). Denna bör ligga mellan5 och 25 spm.

- Accelerationer är pulsuppgångar på minst15 spm under minst 15 sek som ses i sam-band med fosterrörelser under vakenhets-perioder (Figur 3). Normalt bör minst 2accelerationer ses under minst en 20 minu-tersperiod per timma. I perioder av tystsömn, som kan vara upp till 40 (-60) minu-ter, kan accelerationer saknas.

Figur 1

Figur 2

Figur 3

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 49

50


- Decelerationer är tillfälliga pulsnedgångar(Figur 4, 5). Dessa kan vara orsakade av vär-kutlöst tryck mot fostret eller navelsträng-en, eller av hypoxi. Decelerationer indelas i4 typer:- Tidiga (uniforma) decelerationer (Figur

4).- Sena (uniforma) decelerationer (Figur 4).- Okomplicerade variabla decelerationer

(Figur 5a).- Komplicerade variabla decelerationer

(Figur 5b).

Värkarna registreras oftast med en yttretryckgivare placerad mot bukväggen över ute-rus. Denna registrering ger information omvärkarnas frekvens och duration, och förän-dringar i hjärtfrekvensen (decelerationer) kanrelateras tidsmässigt till värkarna. Om manäven behöver mäta värkarnas styrka övergårman till intrauterin tryckmätning med en kate-ter som förs upp i uterus genom cervix, längsbarnets rygg. Detta kan vara aktuellt vid oxy-tocinstimulering, särskilt hos tidigare kejsar-snittsförlösta patienter där risken för uterus-ruptur är ökad. Det används också för att avgö-ra om en dålig förlossningsprogress beror påvärksvaghet eller disproportion. Bedömningenav värkaktiviteten omfattar värkarnas frekvensoch duration. Värkfrekvensen bör inte över-stiga 4-5 per 10 minuter, då det annars finnsen risk att syresättningen påverkas.

Klassifikation av CTGNormalt: Basal hjärtfrekvens 110-150 spm,variabilitet 5-25 spm, och minst 2 acceleratio-ner under minst en 20- minutersperiod pertimma, samt avsaknad av sena och komplice-rade variabla decelerationer. Tidiga och okom-plicerade (<30 sek) variabla decelerationer kanaccepteras som normalt under förlossningensaktiva del. - Avvikande: Basal hjärtfrekvens 100-110

eller 150-170 spm, avsaknad av acceleratio-ner, variabla decelerationer (30-60 sek), ellervariabilitet över 25 spm.

- Patologiskt: Fler än en avvikelse, eller basal-frekvens över 170 eller under 100 spm, vari-abilitet under 5 spm, komplicerade varia-bla decelerationer (>60 sek), sena decelera-tioner, kombinerade decelerationer, ellersinusoid kurva.

- Preterminalt: Upphävd eller så gott somupphävd variabilitet med eller utan decele-rationer

Vid avvikande kurva är i regel noggrann obser-vation (kontinuerlig övervakning med CTGeller CTG+EKG) tillräckligt. Bakomligganderimlig orsak till påverkan bör åtgärdas. Vidoligohydramnios och måttliga variabla dece-lerationer kan amnioninfusion ges, vid över-

Figur 4

Figur 5a

Figur 5b

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 50

51


stimulering med oxytocin minskar man dropp-takten, och vid feber ges antibiotika och anti-pyretika. Om ST-analys används kan samtidigförekomst av ST-events motivera åtgärder (senedan).

En patologisk kurva är som regel anledningtill åtgärder, diagnostiska (skalpblodprov) ellerterapeutiska. Terapeutiska åtgärder kan varaatt avsluta oxytocindropp och/eller ge tokoly-tika vid hyperaktivt värkarbete, att lägga pati-enten i sidläge vid misstänkt vena cavakom-pression, att ge volymexpansion vid blod-trycksfall i anslutning till epiduralblockad,eller att förlösa med kejsarsnitt eller instru-mentellt. Kurvans karakatär och den kliniskasituationen avgör val av åtgärd och brådskan-degrad.

En preterminal kurva med upphävd varia-bilitet talar för allvarlig hypoxi. Man bör dåomedelbart förlösa patienten instrumentellteller med kejsarsnitt beroende på situationen.

CTG kan användas intermittent eller kon-tinuerligt. Vi använder i Sverige ofta intermit-tent övervakning under förlossning där ingariskfaktorer föreligger, och där intagnings-CTG varit normalt.

Vid bedömning av en CTG-kurva är detklokt att alltid systematiskt bedöma hjärtfre-kvensens fyra variabler och värkfrekvensen föratt till sist fatta beslut utifrån den samladebedömningen. För bedömning krävs registe-ring under minst 10-20 min. Fostret har peri-odiska vakenhetscykler där djup sömn, REM-sömn och vakenhetsperioder avlöser varandra.Ett cykliskt mönster är ett friskhetstecken. Iperioder med djup sömn (upp till 40-60 min.)ligger fostret stilla, och CTG-kurvan karakte-riseras av lägre variabilitet och frånvaro av acce-lerationer. Vid en sådan kurva kan man behö-va förlänga registreringen eller väcka fostret(vaginalpalpation, ljudstimulering) för attkunna göra en bedömning.

CTG är en sensitiv metod; i en aktuell stu-die var CTG patologiskt hos 88% av barn mednavelartär-pH <7.10 och Apgar <7 vid 5 minu-ter. Metoden har dock låg specificitet, avvi-kande kurvor är vanliga även utan hypoxi avbetydelse. Ingen säker evidens finns för att

användingen av denna metod minskar antaletbarn födda med syrebrist. Problemen medmetoden har utpekats som en bidragande orsaktill den stigande frekvensen akuta kejsarsnittsedan 1970-talet som inte heller medförtnågon förbättring av det neonatal utfallet. Detverkliga värdet av olika CTG-förändringar förasfyxi är okänt, eftersom det aldrig utförtsnågon större randomiserad studie där manregistrerat CTG. Långvariga CTG förändring-ar och då främst nedsatt variabilitet förefallerdock ha ett samband med försämrat utfall.

Foster EKGFostrets EKG-signaler kan registreras anting-en abdominellt genom uterus och modernsbukvägg (abdominellt foster-EKG) eller medhjälp av en skalpelektrod. Direkt avledning avfostrets EKG signaler via skalpelektrod ärendast möjligt efter det att förlossningsarbetetstartat och fosterhinnorna brustit. Abdo-minellt EKG kan registreras såväl under gra-viditet som under förlossning. På grund av detekniska svårigheterna att erhålla signaler avbra kvalitet är abdominellt EKG fortfarandeinte fullt utvecklat för kliniskt bruk. I externtregistrerat CTG har EKG helt ersatts av dopp-lerultraljudsteknik.

Foster-EKG via skalpelektrodFostret roterar ner genom förlossningskanalen,vilket gör att EKG-signalen förändras underförlossningsprocessen, och elektrodplacering-en är avgörande för vilken information somkan utnyttjas. T-vågens huvudvektor ligger ifostrets längsaxel (Y - led). Den bipolära elek-trod som utnyttjas för sedvanlig CTG regis-trering fångar vektorn längs x-axeln och infor-mationen blir då inte optimal. Det är först närden explorerande subkutant placerade spirale-lektroden kompletteras med en hudelektrodplacerad på större avstånd, till exempel påmoderns lår, som en optimal känslighet för y-vektorn föreligger samtidigt som påverkan frånfosterhuvudets rotation minimeras.

Sambandet mellan fostrets syrabasstatus ochförändringar i EKG har studerats under lång

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 51

52


tid framförallt med hänsyn till linjära och tids-mässiga samband vid EKG förändringar i fos-terasfyxiprocessen.

Vid akuta experiment på lammfoster ses enprogressiv höjning av ST-sträckan vid hypoximed acidemi. En korrelation mellan ST-sträck-an till anaerob myokardmetabolism och gly-kogenolys har också blivit uppenbar.

För att numeriskt kunna följa och kvantifi-era förändringar i T-vågens amplitud använ-des kvoten mellan T- och QRS- amplituder-na. Eftersom QRS- amplituden är konstantavspeglar en ökande T/QRS kvot förändring-en i T-vågens amplitud. T/QRS ökningen spe-glar en funktionell myokardanpassning vidhypoxisk stress med glykogenolys, samt för-bättrad prestation och arbete i syfte att bibe-hålla positiv energibalans. Stegringen i T/QRSär direkt relaterad till det arbete fosterhjärtathar att utföra och till utnyttjandet av lagratglykogen.

Även så kallade bifasiska förändringar mednedåtlutande av ST-sträckan kan förekommavid syrebrist.

Fostrets EKG analyseras och data presente-ras för klinisk övervakning i en speciellt utveck-lad medicinteknisk utrustning (ST-analysa-tor). EKG-informationen presenteras på över-vakningsskärmen i form av ”kryss” som visarT/QRS kvoten ur varje medelvärdesbildadeEKG-komplex (Figur 6). Dessutom visasCTG. Systemet ger ett medelvärdesbildatEKG, beräknat från 30 efterföljande EKGkomplex av god kvalitet. Detta används förberäkning av en T/QRS kvot samt för analysav ST-sträckan, där bifasiskt ST identifieras.Om fostret har en hjärtfrekvens på 120slag/min och det samtidigt föreligger god sig-nalkvalitet erhålles således fyra mätvärden(kryss) per minut. Under perfekta signalför-hållanden uppvisar ett normalt foster en kon-stant T/QRS-kvot som ligger under 0,25under hela förlossningen utan förekomst avbifasiska ST. Användaren uppmärksammasautomatiskt på signifikanta förändringar avT/QRS-kvoten eller ST-sträckan genom attapparaten signalerar med en ”flagga” och ettskrivet meddelande (ST-event).

Klinisk tillämpningSyftet med systemet är att ge kontinuerliginformation om hur fostret svarar på denbelastning som förlossningen medför. Denspecifika ST-informationen skall kopplas sam-man med det CTG-mönster som föreligger.Ett normalt, reaktivt CTG informerar om attfostret har god syresättning. När en CTG-avvi-kelse uppkommer, ger ST-analysen informa-tion om hur svår belastningen är. Riktlinjerfinns avseende den kliniska handläggningenoch gäller för fullgångna foster, graviditetersom varat mer än 36 veckor. För det prema-tura fostret finns ännu inte kliniska studiersom stödjer användningen av ST-analys.

Flera randomiserade studie har påvisat mot-stridiga resultat avseende effekt på barn föddamed metabol acidos i navelprov om CTGkompletteras med ST-analys och syrabasana-lys i skalpblod. Flera metaanalyser har publi-cerats som tydliggjort att metoden fortfaran-de behöver utvärderas.

Randomiserade studier utvärderar sanno-likt personalens handläggning snarare änmedicinteknisk utrustning och dess diagnos-tiska precision varför randomiserade studierhar kritiserats vad gäller utvärdering av medi-cinteknik.

Flera nordiska centra har publicerat mång-åriga observationsstudier som talar till meto-dens fördel över tid. Detta skulle kunna tydapå att en viss inlärningsperiod krävs för attmetoden skall ge optimalt resultat. En myck-et stor amerikanske studie förväntas bli klar2014.

Figur 6

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 52

SkalpblodprovVid otillräckligt gasutbyte mellan mor och fos-ter leder hypoxi (genom anaerob metabolismmed laktatproduktion) och ackumulation avkoldioxid till fetal acidos, som således oftastär blandat metabolisk-respiratorisk. Analys avpH eller laktat i skalpblodprov kan vara vär-defullt för att avgöra om fetal hypoxi förelig-ger vid svårvärderat eller patologiskt CTG/ST-mönster.

Vid skalpblodprov förs en skaftad lancettin i vagina via ett rör (amnioskop) och ett blod-prov tas från fosterhuvudet. Blodet samlas i ettkapillärrör och analyseras omgående. För attkunna ta provet måste cervix vara utplånadoch öppen minst 3 cm.

Ett kapillärt pH över 7,25 respektive ett lak-tat under 4,2 mmol/L är normalt och talaremot hypoxi av betydelse. Ett normalt värdeutesluter dock inte att hypoxi kan uppstå. Omde CTG/EKG-förändringar som föranlett pro-vet fortsätter eller progredierar bör analysenupprepas efter ca 30 minuter. Ett pH 7,21-7,25 respektive laktat 4,2-4,8 mmol/L brukaranses som gränsvärde under öppningsskedet,det vill säga hypoxi kan vara under utvecklingoch ett nytt prov rekommenderas inom 15-30minuter. Ett pH under 7,20 respektive laktatöver 4,8 kan vara uttryck för en signifikanthypoxi. I dessa fall bör man i regel förlösa pati-enten. Analyseras både laktat och pH är iblandden ena variabeln normal och den andra pato-logisk. Vid en subakut hypoxiutveckling sti-ger ibland laktat innan pH börjar falla, vilketkan förklaras genom buffring. Vid akut påver-kan av gasutbytet (till exempel direkt efter enbradykardiepisod) kan pH vara något sänkt pågrund av respiratorisk acidos, medan laktatkan vara normalt. I båda dessa fall kan det varaklokt att kontrollera med ett nytt prov, ochom avvikelsen av det ena provet bekräftasantingen förlösa, eller följa utvecklingen nog-grant med tätt upprepade prover. Nivån av lak-tat i navelsträngsblod är relaterad till duratio-nen av patientens krystningar. Detta ses ävenhos opåverkade barn och kan möjligen förkla-ras av maternell muskulär laktatproduktion.

Detta kan vara en felkälla under utdrivnings-skedet. En annan felkälla är tillblandning avfostervatten som ger ett falskt högt laktat.

Inga studier har visat att analys av pH ellerlaktat förebygger asfyxi. Motivet för att utföradessa analyser är främst att undvika onödigaobstetriska interventioner genom att endastingripa då acidos är under utveckling. Svårig-heten är att indikationen för provet baseras påen subjektiv bedömning av CTG vilket gör attprovet ofta tas när ingen indikation föreliggeroch ej tas när indikation föreligger.

PulsoxymetriSyresättningsmätning med pulsoxymetri ärrutin inom intensivvården. Metoden byggerpå att oxy- och deoxyhemoglobin skiljer sig iabsorptionsförmåga av ljus av olika våglängd.För fosterövervakning har sensorer utvecklatsför att mäta syremättnaden genom reflektansmed en fotodetektor placerad bredvid den ljus-avgivande dioden. Sensorn placeras antingenmellan uterus-/vaginalvägg och fostrets huvud,eller fixeras vid fosterskalpen med en skalpe-lektrod.

Trots att både djurförsök och kliniska stu-dier visat att en syremättnad kring 30% är enkritisk gräns för fostrets syretillgång som omden varar mer än någon enstaka minut ledertill acidosutveckling har man i multicenterstu-dier inte funnit någon skillnad i neonataltutfall eller kejsarsnittsfrekvens. Studien hadedock inte styrka att studera effekt på asfyxi.Resultatet av denna studie, och tekniska pro-blem med att erhålla en stabil signal har san-nolikt bidragit till att metoden inte fått någonspridning för kliniskt bruk. Då syremättnadär ett mer direkt mått på syresättningen än demetoder som används för fosterövervakningidag, är nya studier av intresse då tekniken harförbättrats.

SammanfattningUnder förlossningen kan nedsatt placentaper-fusion och navelsträngskompression leda tillminskad syretillgång, och risken finns atthypoxi och metabolisk acidos utvecklas. Under

53


ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 53

54


förlossningen syftar fosterövervakning främsttill att upptäcka syrebrist i så god tid att asfyxikan undvikas.

Hjärtfrekvensförändringar har under långtid varit den enda parameter man haft tillgångtill för att övervaka fostret under förlossning-en. Sedan införandet av elektronisk hjärtfre-kvens samt dess subjektiva tolkning har enökning av operativa förlossningsingrepp skettutan någon påvisbar effekt på den neonatalamorbiditeten. Trots kompletterande metoderför att övervaka fostrets syresättning och hypo-xitolerans, har ytterligare förbättring av våramöjligheter att förhindra asfyxi inte kunnattydligt påvisas. CTG, foster EKG och syrabas-analys av skalpblod ingår i vår övervaknings-arsenal men bygger samtliga på en subjektivbedömning av CTG. Effektiviteten av våraövervakningsmetoder är avhängig en bedöm-ning som är uppenbart komplex och ytterstosäker. Eftersom asfyxi är sällsynt, krävs intebara regelbunden fortbildning utan även struk-turerad audit där vi genom tvärprofessionelladiskussioner som involverar hela det perinata-la teamet, lär av våra misstag så att vi skaparett systemminne som hjälper oss känna igenkomplikationstecken både i den kliniska situ-ationen och på våra övervakningskurvor.

Rekommenderad litteraturAmer-Wåhlin I, Herbst A. Fosterövervakning. Obstetrik.Redaktörer M Westgren, K Marsal och H Hagberg.Studentlitteratur 2013.

Amer-Wåhlin I, Mar_ál K. ST analysis of fetal electro-cardiography in labor. Semin Fetal Neonatal Med. 2011Feb:29-35.

Schuit E, Amer-Wahlin I, Ojala K, och medarbetare.Effectiveness of electronic fetal monitoring with addi-tional ST analysis in vertex singleton pregnancies at >36weeks of gestation: an individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:187.

Norén H, Carlsson A. Reduced prevalence of metabolicacidosis at birth: an analysis of established STAN usagein the total population of deliveries in a Swedish districthospital. Am J Obstet Gynecol. 2010;202(6):546.

Kessler J, Moster D, Albrechtsen S. Intrapartum moni-toring of high-risk deliveries with ST analysis of the fetal electrocardiogram: an observational study of 6010deliveries.Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92:75-84.

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 54

En akut transport av ett sjukt nyfött barn, somjust krävt HLR efter oväntad asfyxi med oftaokänd etiologi, är en högt specialiserad ochkomplex uppgift, särskilt som komplikationerrelaterade till postasfyktisk multiorgansviktkan förväntas uppkomma snabbt. Det ställsdärför höga krav på kompetens, samarbete,kommunikation, fungerande organisation/rutiner, utrustning och transportmedel. Detfinns därför rekommendationer att intensiv-vårdstransporter bör genomföras av specia-liserade transportteam med resurser att trans-portera svårt sjuka barn. I Sverige finns nume-ra specialiserade nationella neonatala trans-portteam med beredskap dygnet runt som åtarsig akuta och planerade uppdrag med väg-ambulans, ambulansflyg eller helikopter i helalandet.

Indikation för transportEtt nyfött barn som genomgått HLR kräver iefterförloppet högspecialiserad vård för diag-nostik, och behandling (Tabell 1, se nästa sida).Kylbehandling har visats minska prevalensenav CNS komplikationer hos patienter somuppfyller kriterier för medelsvår till svår hypoxisk ischemisk encefalopati (HIE). Ienlighet med Barnläkarföreningens rekom-mendationer bör behandlingen av dessa pati-enter (i Sverige omkring 70-80 patienter/år)därför centraliseras till få enheter (=landetsuniversitetskliniker).

En annan, numerärt större, grupp barn somkräver transport snart efter födelsen är de sompå grund av tidsnöd eller moderns tillståndinte kunnat överföras till adekvat vårdnivå

innan födelsen, liksom barn vars tillstånd intevar känt innan de föddes. Till dessa grupperhör till exempel underburna barn och barnmed missbildningar.

Organisation och utrustningAlla sjukhus med förlossnings- och barnsjuk-vård bör ha färdiga rutiner för handläggningav barn i behov av transport. De personer somutför transporten bör ha mycket god kompe-tens och erfarenhet av omhändertagandet avmedicinska komplikationer efter asfyxi, kun-skap om och erfarenhet av kylbehandling, samtvara väl förtrogna med rutiner kring transport(utrustning, regler i aktuella transportfordon,kommunikation med mera). Det bör även finnas riktlinjer för hur verksamheten skabedrivas i form av metodböcker, PM ellerchecklistor, och fungerande rutiner för vilkenutrustning som skall ingå (Tabell 2, se nästasida) och hur den kontrolleras. Ett exempel påchecklista för kontroll av utrustning finns iTabell 3, se sidan 57.

Allmänna förberedelser inför transportHögst prioritet har HLR, diagnostik och sta-bilisering av barnet så att det kan behandlasoptimalt. Först när barnets tillstånd stabilise-rats ventilatoriskt och cirkulatoriskt bedömsom barnet uppfyller kriterier för hypotermi-behandling (45-60 min ålder), eller av andraskäl behöver transporteras till enhet med till-gång till högspecialiserad neonatalvård. Där-efter vidtar förberedelser inför transport.

55

6 Postnatal transport efter asfyxi

och neonatal HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 55

Tabell 1. Indikationer för transport varierar beroende på vilka resurser sjukhuset har att handlägga de komplikationer, behandlingsalternativ och diagnostik som kan uppstå vid multiorgansvikt.

Organ Tänkbara komplikationer Tänkbar behandling/diagnostikCNS Kramper Antikonvulsion

Cerebralt ödem RespiratorvårdMR/CT/EEG Vätske - elektrolyt - balansHypotermi

Kardiovaskulära Myocardischemi Volym - inotropt stödHjärtsvikt TransfusionAnemi Vätske - elektrolyt - balans

EkokardiografiLungor PPHN Respiratorvård

IRDS SurfaktantMAS ThoraxdränageLungödem NO – behandlingPneumothorax ECMO-behandling

Njurar Njursvikt TimdiuresAnuri/oliguri Vätske - elektrolyt – balans

DialysMag-tarm-kanal Tillmatningssvårigheter Vätske - elektrolyt – balans

Tarmperforation TPNNEC Buk kirurgi

Lever Leverskada Transaminaser/prealbuminBilirubin/glukos kontroll

Hematologi/metaboliska DIC KoagulationsproverHypoglukemi Glukos-kontrollAcidos Metabol utredning

Tabell 2. En modell av komponenter i en neonatal transportverksamhet.

Organisation Struktur Exempel, kommentarer Team Beredskap/jourlinje Beredskap att alltid kunna klara av ett transportbehov.

Kompetensnivå För transport utbildade neonatologer och neonatalsjuksköterskor. Rutiner Metodböcker Riktlinjer för hantering av vissa sjukdomstillstånd.

Checklistor Kontroll av utrustningBeställning av transportBeställning av föräldrarnas transport

Utrustning Transportkuvös Uppfylla medicinska och tekniska krav (mekanik, gas, el etc.)Övervakning Ekg, SaO2, NIBP, 2 st temp, etCO2, Skall uppfylla krav för bruk i aktuellt

transportfordonInfusionspumpar Helst 2st fastmonterade och godkända för drift i aktuellt transportfordonLab.modul För patientnära analys av ex.v. Hb, p-glukos, elektrolyter, blodgasAkutväska Lätt att få en överblick i, lätt att bära.Tillbehörsväska Förvaring av extra utrustning, t.ex. hörselskydd, ficklampa, verktygArbetskläder I material som ger skydd mot brand, trauma och skor m. skyddshätta

Dokumentation Statistik Antal transporter, tid, färdsätt, patientkarakteristika m.m.Transportjournal Anamnes, status, transportsätt, tider, incidenter m.m.Utvärderingssystem T.ex. TRIPS scoring för utvärdering av den enskilda transporten

56

6 POSTNATAL TRANSPORT EFTER ASFYXI OCH NEONATAL HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 56

Behovet att snabbt komma till rätt vårdnivåför till exempel kylbehandling (window ofopportunity = före 6 tim ålder) skall vägas motrisken att försumma optimering av diagnostikoch stabilisering efter initial HLR. Därför skakontakt upprättas mellan läkare på remitte-rande och mottagande sjukhus så snart bar-nets tillstånd stabiliserats (vid 45-60 minuter)för att diskutera diagnostik och fortsatt hand-läggning. Därefter tas vid behov kontakt medneonatolog vid transportansvarigt sjukhus/nationellt transportteam för att förberedatransporten.

Under de fortsatta förberedelserna införtransporten till adekvat vårdnivå skall nog-grann monitorering av organfunktioner eta-bleras och fortsatt stabilisering av vitala funk-tioner prioriteras.

Inför transport till postasfyktisk hypoter-mibehandling kan - efter samråd med tran-sportansvarig neonatolog - passiv kylbehand-ling påbörjas från ca 60 min ålder tills desstransportteamet anländer. Måltemperaturenför kylbehandlingen är snäv (33,5 +/- 0,5ºC)och kräver kontinuerlig montering av centralkroppstemperatur (esofagal eller djup rektal)för att undvika skadliga fluktuationer under/över denna temperatur. Studier har visat attdet under transport är svårt att erhålla mål-temperaturen 33,5 +/- 0,5ºC.

Genom optimal stabilisering av barnets vitala funktioner och goda förberedelser införtransporten kan antalet interventioner undersjälva transporten minimeras. Det krävs dock kontinuerlig intensiv övervakning ochbehandling av barnets multiorgandysfunktionoch kylbehandling.

Passiv nedkylning:Kontinuerlig esofagal (10 cm ner i esofagus)eller rektal (5 cm inom anus) temperatur- över-vakning med larmgränser satta till min 33,0ºC,max 34,0ºC. - Slå av alla värmekällor kring barnet. - Klä av barnet och låt det ligga så naket som

möjligt. Öppen blöja, ingen mössa.Om barnet respiratorbehandlas, sätt tempera-turen på den befuktade inandningsgasen till33.5ºC.

Om barnets kroppstemperatur sjunkerunder 33,0ºC: slå på strålvärmen i manuelltläge och reglera värmen så att barnets kropp-stemperatur ligger mellan 33,0 och 34,0ºC.Undvik snabba svängningar i barnets tempe-ratur.

Om barnets kroppstemperatur inte uppnåttmåltemperaturen inom 60 minuter, bör kon-takt tas med transportansvarig neonatolog föratt diskutera eventuell aktiv kylning.

57


Tabell 3. Checklista av det som skall kontrolleras inför transport. Listan är ett exempel och varje moment kan ytterligare preciseras utifrån lokala rutiner.

Objekt Moment Signering - noteringarTransportkuvös Om passiv el aktiv kylbehandling inletts avstängd värme

Täcke för transportkuvösTransportkuvösens batterier laddadeLuft - Syrgastuber fylldaFungerande respirator, suganordning, mask - blåsaFungerande övervakningsutrustning/inf.pumpar

Akutväska Läkemedel Utrustning, t.ex. pneumothoraxdränage

Tillbehörsväska Extra kablar för övervakningsutrustning (temperaturprober!)Stetoskop, hörselskydd

Kommunikation Laddad mobiltelefon, inkl. nödvändiga telefonnummerLab.modul Blodgas, b-glukos, elektrolyter

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 57

Aktiv nedkylning- Övervägs om barnets kroppstemperatur är

> 34,5ºC trots 60 minuters passiv nedkyl-ning.

- Sker i samråd med transportansvarig neo-natolog.

- Kontrollera att samtliga moment i punkt 1 - 6 ovan är genomförda.

- Använd den utrustning som ni har tränatmed (kylmadrass, kylpåse, Coldpacks ellervattenfyllda handskar).

- Klä in den kylande ytan med till exempeltubgas, så att direkt hudkontakt undviks.

- Applicera kylutrustningen.- Ta bort kylutrustningen så snart barnets

kroppstemperatur temperatur når < 33,5ºC.- Det transportteam som hämtar barnet har

egen kylutrustning.- Ett exempel på checklista för förberedelser

och stabilisering inför transport presenterasi Tabell 4.

Övertagande/överlämnande av patientansvarTydlig och ödmjuk kommunikation är myck-et viktigt i den komplexa situation som upp-står då olika personalkategorier från skildaarbetsplatser, samt barn och föräldrar möts.Detta minskar risken för missförstånd och irri-tation. Betydelsen av information och kom-munikationen med föräldrar, transportkoor-dinator, ambulanspersonal, personal på flyg-ambulans/helikopter, personal på mottagandesjukhus samt - efter avslutad transport - åter-rapportering till personal på remitterande sjuk-hus bör inte underskattas.

Åtgärder efter transportTransporten är avslutad när barnet är över-rapporterat, föräldrarna informerade, doku-mentationen klar, personalen har återvänt tillsitt hemsjukhus och utrustningen är återställdoch kontrollerad. Fel och incidenter ska rap-porteras till berörd personal (till exempel medi-cinsk teknik) så att de snarast kan åtgärdas.Eventuella brister i kommunikation som letttill missförstånd kan behöva diskuteras i ettforum med de berörda.

Registrering i nationell transportdatabasSamtliga transporter av barn som undernyföddhetsperioden (inom 28 dagar efterfödelsen) lagts in för vård ska registreras i dennationella databasen för neonatala transpor-ter. Detta gäller således inte bara för akutatransporter på medicinsk indikation, utan ävenför planerade transporter av välmående barn(till exempel återtransport från regionsjukhustill hemmaklinik). Registrering sker via data-basens hemsida (www.snq.se, välj ”Logga in”,och därefter SNQ Transport). Inloggning tilldatabasen erhålls av lokal administratör förSNQ, eller via kontakt [email protected]. Arbete pågår med attupprätta en gemensam, nationell transport-journal för alla neonatala transporter.

58


ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 58

59


Tabell 4. Checklista för förberedelser och stabilisering av barnet inför transport. Listan är ett exempel och varje moment kanytterligare preciseras utifrån lokala rutiner.

Objekt Moment Signering - noteringarTransport Beställ snarast transporten. Personal Specialutbildat transportteam eller erfaren neonatolog och

en neonatalsjuksköterska, båda väl förtrogna med utrustning och hypotermibehandling

Barnets andning Överväg att intubera före transportFixera e-tuben och respiratorslangarna noggrantÖvervaka ventilation med pulsoximetri, EtCO2, transcutan- och/eller intermittent blodgasmätning

Barnets cirkulation Behandla/optimera barnets blodtryck. Överväg inotropt stöd.Sätt centrala infarter, NAK/NVK/PCVKÖvervaka cirkulationen med EKG, artärblodtryck/NIBP, kroppstemperatur esofagal/djup rektal kontinuerligt samt kapillär återfyllnad och diures

Barnets välbefinnande Skatta smärtnivå och smärtstilla adekvat Behandla kramperAnvänd hörselskydd på barnetOptimera barnet position/läge i kuvösen. Barnet skall ligga skönt, stabilt och väl fixerat.

Barnets journal ID märkning av barnetRelevanta journalhandlingarSpecialistvårdsremissEv rtg., provsvar och video

Barnets föräldrar Informera föräldrarna och ge dem möjlighet att delta i förberedelserna av barnet inför transport.Arrangera föräldrarnas transport, boende etc vid mottagande sjukhusGe föräldrarna ett fotografi av barnet före transport∞Byt telefon/mobiltelefonnummer med föräldrarna

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 59

Rekommenderad litteraturAkula VP, Gould JB, Davis AS, et al. Therapeutic hypot-hermia during neonatal transport: data from theCalifornia Perinatal Quality Care Collaborative(CPQCC) and California Perinatal Transport System(CPeTS) for 2010. J Perinatol. 2013;33:194-7.

van den Berg, J., Ewald, U. 2010. Neonatala transpor-ter. I ”Akut Pediatrik”. Liber, Stockholm.Fairchild, K., D. Sokora, Scott J, Zanelli S. Therapeutichypothermia on neonatal transport: 4-year experiencein a single NICU. J Perinatol 2010;30:324-9.

Hallberg, B., L. Olson, Bartocci M, Edqvist I, BlennowM. Passive induction of hypothermia during transportof asphyxiated infants: a risk of excessive cooling. ActaPaediatr 2009;98:942-6.

Johnston, ED, Becher JC, Mitchell AP, Stenson BJ.Provision of servo-controlled cooling during neonataltransport. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2012;97:F365-7

Karlsen KA, Trautman M, Price-Douglas W, Smith S.National survey of neonatal transport teams in theUnited States. Pediatrics. 2011;128: 685-91.

Leslie A, Middleton, D. Give and take in neonatal trans-port: communication hazards in handover. J NeonatNurs 1995;1:27-31

Mullane D, Byrne H, Clarke TA och medarbetare.Neonatal transportation: the effects of a national neo-natal transportation programme. Ir J Med Sci.2004;173:105-8.

Orr RA, Felmet KA, Han Y och medarbetare. Pediatricspecialized transport teams are associated with impro-ved outcomes. Pediatrics. 2009;124:40-8.

Ramnarayan P, Thiru K, Parslow RC, Harrison DA,Draper ES, Rowan KM. Effect of specialist retrievalteams on outcomes in children admitted to paediatricintensive care units in England and Wales: a retrospec-tive cohort study. Lancet. 2010;28;376:698-704.

SBU. Kylbehandling av nyfödda barn som drabbats avallvarlig syrebrist under förlossningen. Stockholm:Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU);2009. SBU Alert-rapport nr 2009-01. ISSN 1652-7151.http://www.sbu.se

Woodward, G. A., R. M. Insoft, et al., Eds. (2006).Guidelines for Air and Ground Transport of Neonataland Pediatric Patients. Elk Grove Village, Chicago,American Academy of Pediatrics.

60


ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 60

61

Att arbeta för att rädda liv och framtida hälsapå ett asfyktiskt nyfött barn (neonatal HLR)är ett utpräglat teamarbete. Liksom i övrigsjukvård är ett fungerande teamarbete ett viktigt led för patientsäker vård. Ett effektivtlagarbete karaktäriseras av bra kommunika-tion, god stämning, gott ledarskap, utnyttjan-de av befintliga resurser på ett effektivt sättoch avsaknad av hierarkiskt tänkande.

Crew Resource Management (CRM)utvecklades på 70-talet inom flyget och är nuett välkänt begrepp även inom sjukvården efteratt först ha anammats inom anestesin (1), däräven begreppet ”Non Technical Skills” (NTS)utvecklats för att beskriva teamarbetet. För-mågan att utföra procedurer (Technical Skills)utgör ett viktigt moment inom neonatal HLR,men är bara en del av en korrekt genomfördneonatal HLR. Man kan vara expert på neo-natal HLR, men ett team av experter är intesamma sak som ett expertteam.

Den amerikanska organisationen JCAHOpublicerade 2004 en händelseanalys av 47asfyxier som ledde till perinatal död (n =40)eller bestående handikapp (n=7) där brister i kommunikation var den främsta orsaken (72procent) följt av en organisationskultur somförsvårade effektivt lagarbete (ex. hierarki).Utifrån studien rekommenderade JCAHO,bland annat undervisning och träning i team-arbete för att utveckla en säkrare perinatalvård.

Parallellt med att vi får nya kunskaper omneonatal HLR publiceras också studier omeffektiva metoder för förvärvandet och upp-rätthållandet av färdigheter för behandling avasfyktiska barn samt hur man skapar ett effek-tivt lagarbete (2). Eftersom neonatal HLR är

en lågfrekvent men för patienten livshotandehändelse, passar området utmärkt för simula-tor- baserad träning (SBT) (3), en tränings-form med flera fördelar jämfört med traditio-nell undervisning. Till skillnad från träningmed en patient under handledning, där pati-entens bästa måste vara i fokus, är fokus i simu-latorn på den som tränar, utan risker för någonpatient.

Det är väl känt att den subjektiva upplevel-sen av lärande genom träning i simulator ärpositiv (4). Studier visar att simulering är ettfungerande redskap för att träna och utvecklasåväl tekniska färdigheter som ett gott lagar-betet. Nyligen publicerade studier visar attundervisning och träning i simulator även haren positiv effekt på utgången för patienten.SBT leder till bättre följsamhet av riktlinjer äntraditionell undervisning i akutmedicin (5).

Thomas och medarbetare visar i en studieav neonatal HLR att läkare som fått under-visning i lagarbete följt av träning i simulatormed uttalad realism utvecklade såväl bättreförmåga till teamarbete som goda färdigheter.

Vid ett svenskt expertmöte juni 2011 meddeltagare med erfarenhet som instruktörer iSBT och neonatal HLR, diskuterades frågorkring undervisning och träning i neonatalHLR.

Här följer ett koncentrat av mötets kon-sensus:I. BASEN för undervisning och träning i

neonatal HLR: Teoretisk kunskap: neonatal asfyxi ochflödesschemat för neonatal HLRPraktiska färdigheter, procedurkunskap(technical skills)

7 Undervisning och träning

i neonatal HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 61

Teamarbete, ledarskap, kommunikation,CRM, (non-technical skills)

II. KRAV på individuella färdigheter som allai ett neonatalt HLR-team skall behärskaAnhörigstödBarnbordet-kunna funktion och felsökaDokumentationHitta utrustning i rummetKoppla barnet till utrustning (kardio-skop/saturationsmätare)LarmrutinerMaskventilationThoraxkompressionerIII. HUR ska utbildningen gå till:egna studier före träning, teoriskrivningövningar i procedurer (behöver inte ske isimulator)inledande föreläsning - introduktion tillträning i simulatorfall övningar i simulator (realistiska sce-nario)återkoppling

IV. PEDAGOGISK GRUND för teamträ-ning i simulatorPositiv beteende förstärkningÅterkoppling (debriefing)Andragogik (=vuxet lärande)CRM för deltagare med olika professio-ner och medicinska specialiteterFilminspelningRealism i fallen i simulatornMedicinsk utrustning (autentisk)Tekniska hjälpmedel (mikrofoner, kame-ra, projektor, white-board)

V. HUR ska undervisning i färdigheterbedrivas Vara adekvat för respektive yrkeskategoriAnpassad till lokala traditioner/förhållan-den

VI. VILKA ska utbildaKrav på instruktörers kompetens:Pedagogik-andragogik (vuxet lärande)Medicinsk-teoretisk kunskapPraktisk kunskap (färdigheter och proce-durer)

VII. KURSUPPLÄGGIntroduktion – FöreläsningMål för kursen

Färdighetsträning – ProcedurkunskapLära känna rummet – hur fungerar simu-latornScenariohantering – skapa realistiska situ-ationerÅterkopplingTrygg inlärningsmiljö/träningsmiljö

Av stor betydelse är att kursledare/instruktö-rer kan skapa en trygg inlärningsmiljö och visarrespekt för kursdeltagarna och deras erfaren-heter, oavsett om de är nybörjare eller mycketerfarna i yrket. Träningen måste vara relevantför kursdeltagarna och bör uppfylla deras målmed kursen. SBT är inte en kontroll av delta-garnas kunskap utan en möjlighet att tränaoch utvecklas i en prestigelös miljö. De somansvarar för kursen har här en viktig roll föratt skapa den rätta stämningen från allra för-sta början. (6).

Instruktörer måste dessutom hålla ett visstantal kurser per år för att upprätthålla en rim-lig kompetens.

Återkoppling Det viktigaste momentet i simulator baseradträning (SBT) är återkopplingen (ÅK=debrie-fing). Det är här som kursdeltagaren har enmöjlighet att reflektera över sitt beteende ochkunna utvecklas. Ett gott beteende kan för-stärkas och vara en förebild och ett beteendesom inte bidrar till ett gott lagarbete kan för-ändras. Kursdeltagare kan också i simulatorntesta nya sätt i teamarbetet, utan risker förnågon patient.

En god återkopplare kan facilitera en dis-kussion där teammedlemmar utan prestigeför-lust öppet reflekterar över sitt beteende. Härär man inte instruktör i den betydelsen att mantalar om för andra hur det skall vara. Underen ÅK där individer börjar reflektera över sittbeteende och samtidigt får stöd och hjälp avsina teammedlemmar kan förändringsproces-ser inledas. Att inte omedelbart dela med sigav sina egna kunskaper, är en utmaning för enfacilitator. Självklart finns det utrymme förmer traditionell handledning och undervis-ning men är i en god återkoppling av under-ordnad betydelse.

62

7 UNDERVISNING OCH TRÄNING I NEONATAL HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 62

En utmaning vid ÅK är också hur man skallhantera ett felaktigt beteende som uppträtt isimulatorn. Kursdeltagare har alltid fokus påsina eventuella fel och brister och är ofta myck-et kritiska mot sig själva. Detta kan hanteraspå olika sätt vid en ÅK. Ett redskap är den”positiva rundan” som innebär att teammed-lemmarna efter en fallövning börjar ÅK medatt ge ett exempel på ”vad gjorde jag bra”.Andra viktiga beståndsdelar för den/de somfaciliterar en ÅK är det genuina intresset avvad som diskuteras, ett aktivt lyssnande ochatt vara en del av gruppen. Alla måste få tala,känna sig sedda och delaktiga och återkopp-lingen får inte vara hierarkisk.

Vid start av en kursdag är det viktigt medpresentation av alla närvarande och att spelre-glerna för träningen i simulator blir tydliga förvar och en. Det är också av stor vikt att under-stryka, att kursen inte är en test på deltagar-nas kompetens utan att det är en möjlighet förträning och utveckling. Före en simulatorkursbör kursdeltagaren ha genomfört en förbere-dande skrivning baserat på en föreläsning ellersjälvstudier av riktlinjer för neonatal HLR ochasfyxibehandling. Har deltagarna tränat pro-cedurer före kursen kan man mycket snabbarebörja med fallövningarna i simulatorn.

Scenarioträningen under en kursdag börvara en ”lärandestege” bestående av att följaflödesschemat (algoritmen) och utveckla team-arbetet. Realismen är viktig, till exempel atten förälder eller annan närstående finns medi scenariot och att utrustningen skapar en rea-listisk miljö. Att kursdeltagarna inte misslyck-as med sista fallet under en kursdag är ocksåviktigt för en positiv lärandemiljö.

Filmen är ett starkt pedagogiskt redskapunder träning i simulator och hur filmenanvänds en viktig del av instruktörsutbildning.Med erfarenhet och kunskap kan filmen utgö-ra ett ovärderligt redskap i SBT.

Etiska avvägningar under övning i simula-tor kan också bli en viktig träning för erfarnakursdeltagare och beslut om att avbryta neo-natal HLR en utmaning på överläkar/bak-joursnivå.

Referenser1. DM Gaba et al. Simulation-Based Training in

Anesthesia Crisis Resource Management (ACRM):A Decade of Experience . Simulation & Gaming2001;32:175.

2. Weaver SJ, Salas E, Lyons R och medarbetare.Simulation-based team training at the sharp end. JEmerg Trauma Shock 2010;3:369-7.

3. http://www.hopkinscme.edu/ofp/eneonatalrevi-ew/Newsletters/2011/0111.pdf

4. Halamek LP, Kaegi DM, Gaba DM och medarbe-tare Time for a new paradigm in pediatric medicaleducation: teaching neonatal resuscitation in a simu-lated delivery room. Pediatrics 2000;106:E45.

5. Wayne DB, Didwania A, Feinglass J, Fudala MJ,Barsuk JH, McGaghie WC. Simulation-based edu-cation improves quality of care during cardiac arrestteam responses at an academic teaching hospital: Acase-control study. Chest 2008;133:56-61.

6. Rudolph JW, Simon R, Raemer DB, Eppich W.Debriefing as formative assessment: closing perfor-mance gaps in medical education. Acad Emerg Med2008;15:1110-6.

63

7 UNDERVISNING OCH TRÄNING I NEONATAL HLR

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 63

ARG 70 xxx 56-08-27 21.06 Sidan 64

Nr 1* Perinatologi. Problem vid underburenhet: IRDS prenatal risk-bedömning, profylax och behandling(ARG för Perinatologi 1980)

Nr 2* Sexuell olust hos kvinnan(ARG för Psykosocial Obstetrik/ Gynekologioch Sexologi 1982)

Nr 3* Klimakteriet och dess behandling(ARG för Perimenopausala problem 1982)

Nr 4* Utredning av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1983)

Nr 5* LGTI Lower Genital Tract Infections(ARG för Gynekologiska Infektioner 1983)

Nr 6* Förebyggande GynekologiskHälsokontroll(ARG för Gynekologisk Hälsovård 1983)

Nr 7* Behandling av Cervixcancer stadium IB och IIA(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1984)

Nr 8* Urininkontinens hos kvinnan(ARG för Urogynekologi 1985)

Nr 9* Kejsarsnitt (ARG för Perinatologi 1985)

Nr 10* Prematur vattenavgång(ARG för Perinatologi 1986)

Nr 11* Genitala Chlamydia-infektioner (ARG för Gynekologiska Infektioner, Familje-planering & Ungdomsgynekologi 1986)

Nr 12* Behandling av ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1986)

Nr 13* Infektioner i kvinnans nedre genitalvägar(ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1987)

Nr 14* Ultraljudsmanual i Obstetrik ochGynekologi(ARG för Ultraljudsdiagnostik 1988)

Nr 15* Manliga orsaker till ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1988)

Nr 16* Ovarialcancer(ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1988)

Nr 17 Prolaps(ARG för Urogynekologi 1989)

Nr 18* Barriärmetoder som skydd mot STDoch oönskad graviditet(ARG för Tonårsgynekologi, Familjeplanering,Gynekologisk Hälsokontroll, Obstetriska &Gynekologiska Infektioner samt PsykosocialObstetrik, Gynekologi & Sexologi 1989)

Nr 19* Infektioner under graviditet(ARG för Obstetriska & GynekologiskaInfektioner 1990)

Nr 20* Tonårsgynekologi(ARG för Tonårsgynekologi 1991)

Nr 21* Hälsoövervakning vid normal graviditet(ARG för Mödrahälsovård 1991)

Nr 22* Gynekologisk ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1992)

Nr 23* Kroniska smärttillstånd inom gynekologin (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1992)

Nr 24* Utredning och behandling av ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1993)

Nr 25* Klimakteriet och dess behandling (ARG för Klimakteriella Problem 1993)

Nr 26* Cancer corporis uteri. Diagnostikoch behandling (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1994)

Nr 27* Abort i Sverige (ARG ad hoc för Abortvård 1994)

Nr 28 Sexuella övergrepp mot barn ochungdomar (ARG för Psykosocial Obstetrik & Gynekologisamt Sexologi 1994)

Nr 29 Komplikationer vid Obstetrisk ochGynekologisk kirurgi (ARG för Urogynekologi och Vaginalkirurgi 1995)

Nr 30 Genitala infektioner hos kvinnan (ARG för Obstetriska och GynekologiskaInfektioner 1996)

Nr 31 Assisterad befruktning och preimplantatorisk diagnostik iSverige (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1996)

Nr 32 Gynekologisk endoskopi, del 1 (ARG för Gynekologisk Endoskopi 1996)

Nr 33 Sexologi ur gynekologisk synvinkel (ARG för Psykosocial Obstetrik, Gynekologi& Sexologi 1996)

Nr 34 Att förebygga cervixcancer (ARG för Förebyggande GynekologiskHälsokontroll 1997)

Nr 35* Neonatal asfyxi (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 1997)

Nr 36* Obstetriskt ultraljud (ARG för Ultraljudsdiagnostik 1997)

Nr 37 Ofrivillig barnlöshet (ARG för Ofrivillig Barnlöshet 1998)

Nr 38 Substitutionsbehandling i klimakteriet - aktuella synpunkter (ARG för Klimakteriella Problem 1998)

Nr 39 Kvinnlig urininkontinens. Utredningoch behandling (ARG för Urogynekologi och vaginal kirurgi1998)

Nr 40 Ungdomsgynekologi (ARG för Tonårsgynekologi 1999)

Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Följande publikationer i serien har utgivits:

*Upplagan utgången Fortsättning på nästa sida.

Asfyxi och neonatal H

LR

Nr 41 Cancer, Graviditet och Fertilitet (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 1999)

Nr 42 Gynekologisk Ultraljudsdiagnostik (ARG för Ultraljudsdiagnostik 2000)

Nr 43 Infektioner hos gravida kvinnor (ARG för Gynekologiska Infektioner 2000)

Nr 44 Vulvacancer (ARG för Gynekologisk Tumörkirurgi 2000)

Nr 45 Gynekologisk Endoskopi - Del 2 (ARG för Gynekologisk endoskopi 2001)

Nr 46 Anal inkontinens hos kvinnor.Utredning och behandling (ARG för Urogynekologi och Vaginal Kirurgi i samarbete med Svensk Förening förKolorektal Kirurgi 2001)

Nr 47 Intrauterin fosterdöd (ARG för Perinatologi 2002)

Nr 48 Vulvasjukdomar (ARG för Vulva 2003)

Nr 49 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi (ARG för Hemostasrubbningar 2004)

Nr 50 Metodbok för evidensbaseradobstetrik och gynekologi (ARG för Evidensbaserad Medicin 2004)

Nr 51 Förlossningsrädsla (ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi, Perinatologi samtMÖL-gruppen 2004)

Nr 52 Perinatalt omhändertagande vidextrem underburenhet (ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2004)

Nr 53 Bröstet(ARG för Bröstet 2005)

Nr 54 Inducerad abort( FARG för Familjeplanering 2006)

Nr 55 Obstetriskt ultraljud(ARG för Ultraljudsdiagnostik 2007)

Nr 56 Endometrios(ARG för Endometrios 2008)

Nr 57 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatologi i samarbete medSektionen för Neonatologi, SvenskaBarnläkarföreningen och Svensk Föreningför Perinatalmedicin 2008)

Nr 58 Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS)(ARG för Endokrinologi 2008)

Nr 59 Mödrahälsovård, Sexuell ochReproduktiv Hälsa(Intressegruppen för Mödrahälsovård inomSFOG och Samordningsbarnmorskornainom SBFi samarbete medMödraBarnhälsovårdspsykologernasFörening 2008)

Nr 60 Prolaps(ARG för Urogynekologi och VaginalKirurgi 2008)

Nr 61 Hysterektomi vid icke-maligna tillstånd(Svensk förening för Obstetrik ochGynekologi 2009)

Nr 62 Barnafödande och psykisk sjukdom(ARG för Psykosocial Obstetrik ochGynekologi samt Sexologi 2009)

Nr 63 Cervixcancerprevention(ARG för Cervixcancerprevention 2010)

Nr 64 Ofrivillig barnlöshet(ARG för Ofrivillig Barnlöshet 2010)

Nr 65 Kejsarsnitt(ARG för Perinatologi 2010)

Nr 66 Hysteroskopi(ARG för Minimalinvasiv Gynekologi 2010)

Nr 67 Hormonbehandling i klimakteriet(ARG för Endokrinologi 2010)

Nr 68 Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi(ARG för Hemostasrubbningar 2012)

Nr 69 Sexuell och reproduktiv hälsa hos ungdomar(ARG för Tonårsgynekologi 2013)

Nr 70 Asfyxi och neonatal HLR(ARG för Perinatalmedicin 2013)

Svensk förening för Obstetrik & GynekologiArbets- & Referensgrupper (ARG) rapportserie

Fortsättning från föregående sida.

ISSN 1100-438X

*Upplagan utgången

Publikationerna kan beställas från:SFOG-kansliet, Drottninggatan 55, 2 tr, 111 21 Stockholm

Internet www.sfog.se/start/webbshop

ARG 70 OMSLAG 56-08-27 20.48 Sidan 1

Documents

Asfyxi och Neonatal HLR - Start | SFOG nr 70_web8d7911be-41fc... · 2018-01-12 · tal HLR tillgång till stetoskop, sug, Laerdalblåsa och syrgas. Det är uppenbart att det omhänder-tagande