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2012CARDIOLOGÍA INTEGRAL VETERINARIA.M.V.Z. Salvador Gálvez Garrido.DIPLOMADO MEDICINA, CIRUGÍA Y SALUD DE PERROS Y GATOS CEAMVET. DIPLOMADO CARDIOLOGÍA DE PERROS Y GATOS CEAMVET.INTENSIVO DE CARDIOLOGÍA Bs. As. ARGENTINA CEMV.
[ASCITIS Y EFUSIÓN PERICÁRDICA EN EL PACIENTE CARDIOPATA.]
Ascitis
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La Ascitis, también conocida como efusión abdominal, es el término médico que se refiere a la acumulación de fluido en el abdomen de un gato o perro. Esto podría causar síntomas tales como vómitos, malestar abdominal y pérdida de apetito.
Aproximadamente dos tercios del agua total del organismo se encuentra en el interior de las células; el restante lo componen el fluido extracelular, que se encuentra distribuido entre el compartimiento vascular y el espacio intersticial.
Las paredes capilares en la mayoría de los órganos son permeables a las proteínas plasmáticas (albúmina y globulina). Normalmente la concentración de proteínas plasmáticas es de 7 g/dl dentro del plasma capilar y solo 0.2 g/dl en el fluido intersticial. La concentración proteica más elevada dentro de los capilares produce una tendencia para que las moléculas del agua se muevan por ósmosis.
Las presiones osmótica e hidrostática afectan al movimiento del agua a través de las paredes capilares. A esto se le conoce como equilibrio de las fuerzas de Starling.
Normalmente, la relación eficiente entre estas presiones en los espacios vascular e intersticial, se mantiene regida a un drenaje linfático adecuado, correspondiendo a los factores responsables por la filtración y absorción de líquidos en la micro circulación, no ocurriendo de esta manera acumulo de líquido intersticial.
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El desarrollo de un cuadro efusivo se da principalmente, debido al aumento de la presión hidrostática en el espacio intravascular, la caída de la presión coloidosmótica, las obstrucciones linfáticas y la alteración en la permeabilidad vascular.
Las concentraciones plasmáticas de albúmina y globulina, determinan la diferencia de presión existente entre los compartimentos intravascular e intersticial. Al ocurrir este evento, el predominio de la presión hidrostática de la sangre y una posterior salida de fluido hacia el intersticio se da debido a una caída de la presión coloidosmótica del plasma.
La permeabilidad vascular cuando esta aumentada, permite el extravasamiento de un fluido rico en proteínas, reduciendo la presión coloidosmótica intravascular y elevando la presión coloidosmótica intersticial. El compromiso de la permeabilidad vascular es un evento caracter íst ico de los procesos inf lamator ios, posibilitando de esta forma, la liberación de sustancias como prostaglandinas, histamina, heparina y serotonina, que promueven una vaso dilatación y el aumento de la permeabilidad endotelial.
La elevación de la presión hidrostática intravascular aumenta la presión de filtración, promoviendo un flujo mayor de fluido hacia el espacio intersticial.
En perros, la cavidad peritoneal contiene de 0-15mL de líquido con coloración amarilla pálida, pH 7,4, densidad de 1,016, concentración proteica < 3,0g/dL y recuento celular < 3000/µL.
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Normalmente, esta pequeña cantidad de fluido tiene la función de facilitar un mejor movimiento de los órganos abdominales.
Causas. Hay muchas causas para la acumulación de fluido (o edema) en el abdomen. Algunas de estas incluyen sangrado abdominal, cáncer abdominal, una inflamación del tejido del abdomen, ruptura de la vejiga, daño hepático, bajos niveles de proteínas en la sangre (o hipo-proteinemia), e insuficiencia cardiaca congestiva de lado derecho, también la presencia de cirrosis hepática asociada con insuficiencia cardíaca por consiguiente congestión hepática y la obstrucción del drenaje biliar, son comunes para el desarrollo de la ascitis. Una condición médica conocida como síndrome nefrítico, donde los animales tienen proteína en su orina y colesterol alto en su sangre, también podría ser responsable de la acumulación de fluido en el abdomen.
Las enfermedades hepáticas y renales, la presencia de endoparásitos y dietas con bajo tenor proteico, son las principales causas de la disminución de la presión coloidosmótica plasmática.
El acumulo de linfa en las cavidades corporales es provocado por el bloqueo de los vasos linfáticos, cuando estos están comprometidos por neoplasias, procesos inflamatorios, infecciosos o por cirugía. En estos casos, el flujo normal del líquido intersticial hacia los vasos linfáticos queda impedido. Ocurre dilatación de los vasos
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linfáticos y si estos estuvieran próximos a las superficies serosas que revisten las cavidades corporales, pueden extravasar causando un cuadro efusivo.
La formación de la ascitis está asociada también a una elevación en los niveles de sodio del organismo, debido a una falla en la excreción urinaria de este ion, que resulta secundariamente en la retención de agua. Este mecanismo puede ocurrir principalmente en la insuficiencia cardíaca congestiva, nefrosis, nefritis, glomérulonefritis y cirrosis hepática.
Signos generales en pacientes con ascitis:
• Comportamiento aletargado.• Anorexia.• Vómitos.• Aumento de peso.• Debilidad por momentos.• Signos de malestar cuando se palpa el abdomen.• Gemidos cuando se acuesta. También podría producirse dificultad al respirar (o disnea) debido a la inflamación abdominal que presiona el pecho, o debido a la acumulación relativa de fluido en el espacio entre la pared del pecho y los pulmones (llamada efusión pleural). Los animales machos a veces muestran una acumulación de fluido en el escroto o el pene.
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Diagnóstico. El procedimiento general para diagnosticar una ascitis, es una evaluación de fluido ascitíco. Esto involucra la remoc ión de f lu ido abdomina l para ana l i za r características tales como la presencia bacterial, generación de proteína y sangrado.
1. Trasudado Densidad Aspecto PROTEÍNA G/DL
Células Tipo Comentario
Puro < 1.018 Claro o incoloro
< 2.5 < 500 Neutrófilos no degenerados y células mesoteliales.
Medir proteína total y albumina sérica; sin son bajas descartar causas renales y GI por hipoproteinemia. Si son normales descartar hepatopaWa crónica congénita o adquirida.
Modificado 1.018 – 1.025 Rojizo, pajizo variable(1.5 -‐ > 3)
Variable Glóbulos rojos y neutrófilos no degenerados
Descartar fase inicial de insuficiencia hepáaca, insuficiencia cardíaca, oclusión de vena hepáaca o de la vena cava caudal y neoplasias.
1. Exudado Ø 1.025Hemorrágico o purulento
Ø 2.5 >5 000Neutrófilos, glóbulos rojos y bacterias.
Coagulopaaas, traumaasmo o neoplasias.
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Los estudios se complementan con el análisis de la orina, hemograma y química sanguínea. Así como por los estudios de imagenología (toma de rayos X y ecografías ) para determinar la causa de la acumulación de fluido abdominal. Tratamiento El tratamiento depende en gran medida de la causa subyacente del caso de ascitis. Si los síntomas son graves y el animal está teniendo un gran malestar, podría drenarse el abdomen para quitar el fluido y dar más comodidad al animal. La cirugía correctiva podría ser necesaria en algunos casos; por ejemplo, si hay presencia de un tumor o para controlar el sangrado abdominal. Si la acumulación de fluido se debe a una infección bacterial (conocida como ascitis séptica) se requiere terapia antibiótica. Es importante advertir que el tratamiento de medicación agresiva con diuréticos, los cuales se usan para quitar el exceso de fluido del cuerpo, podría causar bajos niveles de potasio en sangre, una condición conocida como hipokalemia. Esto puede empeorar los síntomas y llevar a complicaciones posteriores.
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Control Se requiere monitoreo de los signos y control en la administración de medicamentos.
Prevención Debido al hecho que hay muchas causas distintas de ascitis, no hay ningún método de prevención totalmente global que pueda recomendarse.
Efusión pericárdica.
El pericardio consta de dos capas fibrosas, la externa o pericardio parietal, y la interna o pericardio visceral (epicardio). En condiciones normales existe una pequeña cantidad de fluido seroso entre ambas cuya misión es la de reducir la fricción ocasionada por los movimientos normales del corazón.
La patología pericárdica más frecuentemente observada es la acumulación de una cantidad excesiva de líquido en dicha cavidad (derrame pericárdico). Este fenómeno se detecta principalmente en perros aunque también se puede ver en gatos pero con una incidencia mucho menor.
Patofisiología.
Las patologías del pericardio provocan una restricción del llenado ventricular debido a un incremento de la presión intrapericárdica que a menudo se debe a la acumulación de fluido. Los factores que condicionan el incremento de presión son el volumen total de sangre
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acumulado, la velocidad con la que incrementa la presión, la presión venosa central y el estado físico del pericardio.
Una vez superada la presión intracardiaca de la aurícula derecha se produce una compresión de la misma y del ventrículo derecho. Se necesita incrementar la presión venosa central para compensar esta situación y vencer la presión impuesta por el derrame. Al principio el volumen intracardiaco se mantiene mediante la expansión del volumen intravascular y el incremento de la presión venosa. Con el tiempo se desarrolla un fallo cardiaco congestivo derecho, una reducción del retorno venoso y un bajo gasto cardiaco.
Los casos de efusión pericárdica idiopática suelen darse en pacientes jóvenes o de edad media de razas grandes o gigantes (Montaña de los Pirineos, Gran Danés, San Bernardo,...). Los tumores de base cardiaca son más frecuentes en razas braquiocefálicas (Bóxer, Bulldog) de más de 8 años de edad y con una mayor incidencia en machos. Los hemangiosarcomas cardiacos suelen verse más en Pastores Alemanes de más de 8 años. Las roturas de aurícula izquierda son más habituales en perros de raza pequeña mayores de 10 años.
El motivo de consulta es variado ya que los pacientes pueden presentar letargia, debilidad, anorexia, dilatación abdominal, colapso, reducción de peso, caquexia, intolerancia al ejercicio, taquicardia, síncopes, disnea, taquipnea.
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Diagnóstico.
Radiología:
Se observa un aumento generalizado de la silueta cardiaca que puede adoptar una morfología esférica en los casos más graves. La vena cava caudal suele estar dilatada.
Ecocardiografía:
La ecocardiografía es la técnica diagnóstica más sensible para confirmar la presencia de un derrame pericárdico. Se identifica como un espacio hipoecoico que rodea el corazón entre la pared del saco pericárdico y el epicardio.
Mediante ecocardiografía también se puede detectar una reducción en el tamaño de los ventrículos, el colapso de la aurícula derecha en presencia de tamponamiento, el movimiento oscilatorio del corazón, o bien la presencia de efusión pleural.
Electrocardiografía:
El electrocardiograma puede servir para apoyar el diagnóstico de derrame pericárdico. A menudo se observa una reducción en el voltaje de los complejos QRS (menos de 1 mV en todas las derivaciones).
Tratamiento:
- Pericardiocentesis:
La pericardiocentesis es una técnica diagnóstica y terapéutica que debe aplicarse en todos los pacientes con derrame pericárdico ya que permite reducir la presión intrapericárdica mejorando el llenado cardiaco, la situación clínica del paciente, y determinar el tipo de líquido acumulado y la posible etiología del mismo.
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La mayoría de pacientes mejoran de forma espectacular tras realizar la pericardiocentesis ya que al incrementar el gasto cardiaco aumenta la calidad del pulso femoral, se resuelve el pulso paradójico, desaparece el pulso yugular y disminuye la frecuencia cardiaca. La ascitis y el derrame pleural se resuelven en los siguientes días.
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