ASBCESO RETROFARINGEO COMPLICADO - … · Se hace una revisión concisa de absceso retrofaríngeo, se presenta un caso de evolución larga y tórpida con mœltiples subtratamientos

ASBCESO RETROFARINGEO COMPLICADO

Ortega Coronel María Fernanda, Dr. Calvopiña JoséDr. Mena Glennª

ª Departamento de Radiología e Imagen del Hospital Eugenio Espejo Quito Ecuador_________________________________

Revista de la Federación Ecuatoriana de Sociedades de Radiología, Ecuador 2011 N° 4, Pag, 9 -11.

RESUMEN

Se hace una revisión concisa de abscesoretrofaríngeo, se presenta un caso deevolución larga y tórpida con múltiplessubtratamientos que enmascararon lasintomatología por un período prolongado,aumentando el riesgo de morbilidad yprovocándose graves complicaciones.

INTRODUCCIÓN

El absceso retrofaríngeo se define por lainfección entre la pared posterior de lafaringe y la fascia prevertebral; se trata de uncuadro poco frecuente, más habitual enniños por extensión de infeccionesorofaríngeas1. En adultos el cuadro esprovocado por traumatismo tras ingesta decuerpos extraños que lesionan el esófago o latráquea, por maniobras de intubaciónorotraqueal intempestivas y menosfrecuentemente por infeccionesbucodentarias2. Muchos estudios handemostrado que la mayoría de estosabscesos son de tipo polimicrobianos y losorganismos dominantes en orden defrecuencia son: estreptococo, staphylococcusy los anaerobios. 3-4 Algunas causas menoscomunes, tales como tuberculosis 5, sífilis yfracturas vertebrales deben ser descartadas6.

Los pacientes pueden presentar: fiebre,odinofagia, disfagia, disfonía, sialorrea,rigidez cervical y sepsis. A la inspecciónpuede verse un abombamiento en la pared

faríngea posterior. La radiografía lateral delcuello a menudo es suficiente para hacer eldiagnóstico. Característicamente unaampliación del tejido blando prevertebral esvisto en esta área, en adultos a nivel de C2: 7mm y en C6: 22 mm.7Otros signosradiológicos que se pueden observar son lapérdida de la lordosis normal de la columnacervical, presencia de aire y/o de cuerpoextraño en tejidos blandos. La TC es útil parahacer el diagnóstico de infecciones enestadio temprano a la vez que permite hacerla diferenciación entre celulitis y absceso,también es útil en definir las estructurasvasculares y su relación con el procesoinfeccioso, al igual que delimita exactamentecual espacio o espacios estáncomprometidos7. La RM tiene una resoluciónsuperior que la TC y es capaz de evaluar elespacio retrofaríngeo con una serie desecuencias, incluyendo la difusión. Sinembargo este examen no se lo utiliza demanera rutinaria para el diagnóstico de estapatología, sino tiene indicaciones específicas,sobretodo cuando se sospecha encomplicaciones.

Este cuadro difícilmente se resuelve deforma espontánea siendo potencialmenteletal, por lo que precisa antibioterapiaendovenosa y en ocasiones drenajequirúrgico1. Las complicaciones sonpotencialmente peligrosas e incluyen:extensión posterior para-vertebral (

osteomielitis, discitis, absceso epidural);extensión lateral involucrando la carótida y lavena yugular; compresión anterior,comprometiendo la vía aérea; extensióninferior al mediastino resultando enmediastinitis y diseminación sistémica y eldesarrollo de sepsis8; también se puedeproducir luxación de la articulación atlanto-axoidea, secundario al edema y a la tensiónde ligamentos9.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Paciente de 54 años de edad, sexomasculino, transferido del HospitalDr. Gustavo Domínguez (SantoDomingo de los Tsáchilas), quienpresenta hace 18 días: dolor cervical

intenso, disfagia, odinofagia, alzatérmica y parestesias en las cuatroextremidades, progresando hasta lacuadriplejía.

Tecnólogo de Imagen.

Equipo de Rayos X, marca Fisher X-Ray.

Equipo de TC multicorte 3D, Philips,Aquilion , 16 cortes ® .

Equipo de RM, Philips, Intera, 1,5 T,canal de cerebro. Estudio deimágenes en T1, T2 , difusión ycontraste con Gadolinio.

Laboratorio clínico.

IMÁGENES

Fig. 1, TAC contrastada de cuell (corte axial C3 – C4 – C5): Se visualiza lesión ocupante deespacio, hipodensa con presencia de gas en el interior y realce periférico, localizada a nivelposterior de la hipofaringe cuyo diametro AP es de aprox. 2,5 cm. Desplaza lateralmente lasestructuras vasculares.










IMÁGENES











IMÁGENES


Fig. 2, RM columna cervical ( Sagital T2): A nivel del espacio deDanger se visualiza lesión ocupante de espacio, de contenidolíquido complejo, fusiforme , que se extiende desde C1 hasta C6,con un diámetro mayor aprox. de 12 cm. El cordón medularpresenta engrosamiento difuso y aumento de señal en relación conproceso inflamatorio desde el nivel C3 hasta C6.En C4 - C5 sevisualiza discopatía regresiva, con aumento de señal en relacióncon discitis.

Fig. 3, RM columna cervical (Sagital T1): Se objetiva cambiode de la señal normal de la medula ósea en los cuerpos de C4,C5 y C6 en relación con edema intrasustancia.

Fig. 4, RM columna cervical (Sagital STIR): En la secuenciade supresión grasa se corrobora el edema trabecular enC4, C5 y C6 y el proceso inflamatorio a nivel del cordónmedular.







Fig. 5, RM columna cervical (Sagital T1 con Gadolinio): Tras laadministración del contraste paramagnético existe realce en loscuerpos vertebrales C4, C5 y C6. Se observa además realcemeníngeo en el aspecto anterior del saco dural desde el nivel C2hasta C6. Se objetiva lesión fusiforme extradural que se extiendedesde C2 hasta C4 que corresponde a absceso epidural.

Fig. 6, RM cerebral (T2 – axial): Se visualizaaumento de señal a nivel del hemisferiocerebeloso izquierdo y derecho y occipitalbilateral.

Fig. 7, RM cerebral (difusión): Secorrobora la presencia de edema de tipocitotóxico en las áreas antes descritas.

RESULTADOS

Se visualiza lesión ocupante deespacio, hipodensa con presencia degas en el interior y realce periférico,localizada a nivel posterior de lahipofaringe cuyo diámetro AP es deaprox. 2,5 cm., desplazalateralmente las estructurasvasculares (Fig. 1). A nivel del espaciode Danger se visualiza lesiónocupante de espacio, de contenidolíquido complejo, fusiforme, que seextiende desde C1 hasta C6, con undiámetro mayor aprox. de 12 cm.(Fig. 2). Los hallazgos soncompatibles con abscesoretrofaringeo. El cordón medularpresenta engrosamiento difuso yaumento de señal en relación conproceso inflamatorio desde el nivelC3 hasta C6. En C4- C5 se visualizadiscopatía regresiva, con aumentode señal en relación con discitis (Fig.2).

Se objetiva cambio de la señalnormal de la medula ósea en loscuerpos de C4, C5 y C6 en relacióncon edema intrasustancia (Fig. 3).

En la secuencia de supresión grasa secorrobora el edema trabecular enC4, C5 y C6 y el proceso inflamatorioa nivel del cordón medular (Fig. 4).

Tras la administración del contrasteparamagnético existe realce en loscuerpos vertebrales C4, C5 y C6. Seobserva además realce meníngeo enel aspecto anterior del saco duraldesde el nivel C2 hasta C6. Seobjetiva lesión fusiforme extradural

que se extiende desde C2 hasta C4que corresponde a absceso epidural(Fig.5).

Se visualiza aumento de la señal anivel del hemisferio cerebelosoizquierdo y derecho y a nivel corticaloccipital bilateral (Fig. 6). Condifusión se corrobora la presencia deedema de tipo citotóxico en las áreasdescritas en la Fig. 6 (Fig. 7).

DISCUSIÓN

El manejo óptimo abscesoretrofaringeo ha estado sujeto adebates por más de un siglo,importantes avances en las técnicasde imagenología modernas, hahecho posible el diagnóstico de estainfección en estadios tempranos y sulocalización más exacta que sumadoa la utilización generalizada deantibióticos han cambiado lamortalidad inherente de esteproceso infeccioso10.

La radiografía lateral de cuello y laTAC cervical son las pruebasdiagnósticas más precisas para ladetección de esta patología. La TACpresenta limitaciones a la hora dediferenciar entre celulitis y abscesopero tiene una alta sensibilidad paraconfirmar la ruptura proximal deesófago y la presencia de absceso. Laradiografía lateral de cuello es laprueba más específica (con unasensibilidad reportada del 80%), yaque demuestra el aumento deespacio retrofaríngeo y la presenciade gas prevertebral3. Ante lasospecha de la presencia de cuerpo

extraño y si ninguna de las citadaspruebas detecta la presencia delmismo en cuello, es convenienterealizar una exploración meticulosadel mismo11, utilizando otras técnicascomo la endoscopia alta. Diversosautores citan la TAC con Galio-67como método diagnósticos con altasensibilidad para detectar estapatología y posterior seguimiento12.La RM tiene una resolución superiorque la TC y es capaz de evaluar elespacio retrofaríngeo con una seriede secuencias, incluyendo ladifusión. Sin embargo este examenno se lo utiliza de manera rutinariapara el diagnóstico de esta patología,sino tiene indicaciones específicas,sobre todo cuando se sospecha encomplicaciones.

En nuestro caso, el paciente durante18 días recibe tratamientosinefectivos, enmascarando el cuadroy retardando el diagnóstico, llegandoa una de las raras pero letalescomplicaciones , el absceso epiduralasociado a mieltitis y posteriorinfarto cerebeloso y occipital enprobable relación con trombossépticos.

CONCLUSIONES

Como conclusión, al igual quenumerosos autores, creemosnecesaria la realización inmediata deuna Radiografía lateral o TAC decuello y profilaxis antibiótica entodos aquellos pacientes con cuadrosospechoso de abscesoretrofaringeo, dado el mecanismo de

producción, las complicaciones y lapotencial letalidad de este cuadro.

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