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1
ASA 2009
••
P. Albaladejo (CHU Grenoble)••
H. Bouaziz (CHU Nancy)
••
P. Cuvillon (CHU Nîmes) ••
S. Jaber (CHU Montpellier)
••
J-M. Malinovsky (CHU Reims)••
E. Marret (AP-HP, CHU Tenon, Paris)
•• E. Viel (CHU Nîmes),
CoordinateurCoordinateur
Nouvelle Orléans, 17-21 Octobre
2009
ASA 2009 …
les nouveautés Anesthésie-Réanimation
et Médecine de la Douleur
3
ASA 2009
Neurotoxicité
des AL et des adjuvants
ASA 2009 d’après B.A.Williams et al, A-309
- % décès culture cellulaire
- Cellules neurales de rats Sprague-Dawley exposées à des concentrations croissantes 1%, 3%, 10%, 30%, et 100% de lidocaïne, ropivacaïne, clonidine, buprénorphine, dexaméthasone
=> Résultats : lidocaïne = surmortalité, adjuvants = NS
4
ASA 2009
La proportion variable de tissu neural à
différents niveaux du nerf sciatique pourrait expliquer sa vulnérabilité
- 5 cadavres frais consécutifs
-
Coupes transversales bilatérales au cryomicrotome
depuis le sacrum jusqu’à
la partie
distale du fémur
Mesure du ratio tissu neural (TN) / tissu non neural (TNN)
- à
la fesse : 67 % ±
8 %- sous la fesse : 57 % ±
9 %
- à
mi-cuisse : 51 % ±
12 %- au creux poplité
: 51 % ±
8 %
Conclusion
: Le ratio TN / TNN du nerf sciatique passe de 2/1 en proximal à
1/1 en poplité
ASA 2009 d’après N.Moayeri et al, A-163
5
ASA 2009
Valeur prédictive de la détection d’une injection intraneurale
par échographie
+ - + - + -BP + 10 6 14 2 16 0
- 2 0 2 0 16 183(62-100) 0 88(71-100) 0 94(83-100) 100
SN + 15 2 16 1 17 0- 1 0 1 0 1 0
94(82-100) 0 94(83-100) 0 94(87-100) 0Overall + 25 8 30 3 33 0
- 3 0 3 0 2 189(78-100) 0 91(81-100) 0 94(87-100) 100
visualisation extrémité
aiguille indentation paroi du nerf Distension et échogénicité
-
augmentation de la surface du nerf et changement d’échogénicité
sont les signes les plus sensibles (valeur prédictive positive = 94%) -
pas de différence entre BP et SN
-
en moyenne augmentation de 9% de
la surface du nerf
ASA 2009 d’après N.Moayeri et al, A-165
6
ASA 2009
Effets de l’injection intraneurale
au cours d’un bloc échoguidé
du nerf sciatique
Blocs du nerf sciatique -
15 injections intraneurales -
70 injections extraneurales
L’injection intraneurale
(16%) accélère l’installation du bloc sans en modifier la durée
ASA 2009 d’après H.Kaoru et al, A-1323
7
ASA 2009
Volume minimal d’AL nécessaire à
la réalisation d’un bloc ultrasons versus neurostimulation
ASA 2009 d’après M.Ponrouch et al, A-1239
-
Étude prospective, randomisée, double-aveugle -
42 patients, chirurgie du canal carpien
-
blocs des nerfs médian et ulnaire : carbocaïne
15mg/mL -
Méthode de Dixon (up and down)
L’échoguidage
diminue la MLAV du nerf médian en neurostimulationRésultat non retrouvé
au niveau du nerf ulnaire
8
ASA 2009
Relation volume d’anesthésique local / délai d’installation et durée du bloc
-
Étude prospective, randomisée, double-aveugle -
42 patients programmés pour chirurgie du canal carpien
-
blocs des nerfs médian et ulnaire, carbocaïne
15mg/ml
-
volume variant de 13 à
1 ml selon la méthode de Dixon -
Délai d’action / 2 min pendant 20 min et durée du bloc / 20 min
Diminuer le volume : C’est possible, mais au
prix d’une durée d’analgésie réduite !
ASA 2009 d’après M.Ponrouch et al, A-585
10
ASA 2009
Échec de rachianesthésie alors qu’un reflux franc de LCR par l’aiguille signe une position correcte
8 échecs de rachianesthésie en 1 semaine (6 césariennes, 2 interventions sur les membres inférieurs) à
l’Hôpital Universitaire de Pittsburgh :
- installation très lente
- bloc incomplet
- absence de bloc sensitif
La bupivacaïne utilisée provenait de 3 lots différents analyse des lots par le fabricant :
pas de problème
Analyse en spectrométrie de masse et résonance magnétique nucléaire
Rachianesthésies : la qualité
des solutions d’anesthésiques locaux
est-elle cause d’échec ?
ASA 2009 d’après B.Blasiole et al, A-211
Altération de la bupivacaïne pendant le stockage ?
11
ASA 2009
Rachianesthésie continue vs. TIVA vs. sévoflurane Effets hémodynamiques
ASA 2009 d’après V.van Haevre et al, A-699
-
Étude prospective : 45 patients > 75 ans, ASA III & IV, fracture col fémoral
-
Rachianesthésie continue (RAC) : titration
bupivacaïne / bolus
2,5 mg (jusqu’à
obtention niveau sensitif T10) vs. TIVA (rémifentanil, + monitorage BIS) vs. sévoflurane
(rémifentanil, + monitorage BIS)
- Bloc fémoral pour les 3 groupes- KT artériel, remplissage optimisé
/ ∆
PP
RAC TIVA sévoflurane p
baisse maximale PAM (n) 26% (17) * 47% (8) 46% (12) < 0,001
nb
épisodes hypoPA 0 [0-16]* 11,5 [1-25] 10 [1-23] < 0,001
12
ASA 2009
Anesthésie
loco-régionale et rejet
des greffons
après transplantation rénale
Étude rétrospective 1998 –
2008 : 446 patientstransplantation rénale sous ALR (APD ou Rachi + APD) ou AG
à
un an taux de rejet plus important dans le groupe ALR
ASA 2009 d’après A.Pirat et al, A-425
42% vs. 31%, odds
ratio 2,1 95%CI [1,2-3,5]
14
ASA 2009
77 patients, néphrectomies
Auto-classement
pré-opératoire
peu tolérant : 7moyennement tolérant : 33
très endurant : 37
ASA 2009 d’après S.Nini et al, A-1220
Le patient est le meilleur prédicteur
de sa douleur et de sa consommation postopératoire de morphine !!!
15
ASA 2009
Nébulisation intrapéritonéale
d’anesthésiques locaux en cœlioscopie
ASA 2009 d’après P.Ingelmo et al, A-964 & A-965
Cholécystectomie laparoscopiqueAnalgésie par ropivacaïne 1% (3 mL) en nébulisation intrapéritonéale
AG standardisée, ondansétron
systématique 4 mg, 15 mg/kg
paracétamol
infiltration des points de ponction des trocarts par 2 mL ropivacaïne 0,3%
3 groupes dans la première étude :-
nébulisation ropivacaïne avant chirurgie et SSI après
-
nébulisation SSI avant et ropivacaïne après la chirurgie
-
nébulisation avant et après la chirurgie avec SSI
2 groupes dans la deuxième étude :-
nébulisation 30 mg ropivacaïne avant chirurgie et SSI après
-
nébulisation 30 mg ropivacaïne avant chirurgie et 100 mg ropivacaïne aprèsPONV Contrôle (n 29) NEBU-POST (n 28) NEBU-PRE (n 28)
SSPI 8 ±
4 (*) 4 ±
3 4 ±
4
6 h 13 ±
6 (*) 8 ±
5 7 ±
6
24 h 21 ±
9 (*) 1 3±
7 10 ±
9
48 h 27 ±
11 (*) 16 ±
8 12 ±
15
Étude 1 Étude 2
NVPO : 0 % (ropi) vs. 43 % (physio)
La nébulisation de faibles quantités de ropivacaïne est efficace après coelioscopie
16
ASA 2009
Nébulisation intrapéritonéale
de ropivacaïne (1%, 3 ml) après cholécystectomie sous coelioscopie : avant ou après ?
Déambulation plus précocepeu ou pas de douleur scapulaire dans les groupes traités
NVPO : NSDurée de séjour : NS
Nébu
pré
vs. post
: NS
ASA 2009 d’après P.M.Ingelmo et al, A-964
17
ASA 2009
Groupe Nébulisation
Déambulation plus précoce
(9 ±
7 h vs.13±9h, p = 0,04)Moins de douleur scapulaire
(0 vs.13 patients, p<0,001)
Plus de NVPO
(6 patients vs.1, p=0,03)
Ropivacaïne
intrapéritonéale
après cholécystectomie sous coelioscopie
nébulisation vs. instillation
ropivacaïne 0,5%, 20 mL
ASA 2009 d’après P.M.Ingelmo et al, A-965
18
ASA 2009
TAP bloc unilatéral et fermeture d’iléostomie
ASA 2009 d’après M.Aissou et al, A1331
TAP bloc contrôle p
Mobilisation (j) 1 [0-1] 2 [0-2] 0,0001
Reprise alimentaire (j) 1 [1-2] 2 [2-3] 0,02
Durée d’hospitalisation (j) 4 [3-5] 5 [5-6] 0,001
Etude
cas-contrôles
-
10 patients avec TAP -
10 patients sans TAP
Résultats
en SSPI, le TAP bloc réduit l’intensité
douloureuse
et la consommation de morphine
19
ASA 2009
Arthroplastie de genou Infiltration locale
-
40 patients, prothèse uni-compartimentale
de genou -
Étude prospective, randomisée
-
2 groupes :
A = infiltration (ropi
+ kétorolac
+ adrénaline) perop
+ H21 P = placebo (sérum physiologique) perop
+ H21
d’après P.Essving et al, Acta Orthop Scand 2009
20
ASA 2009
Arthroplastie de genou Infiltration péri et intra
articulaire vs. analgésie péridurale
ASA 2009 d’après K.V.H.Andersen et al, A-428
Consommation de morphine (mg)
40 patients, PTG, 2 groupes : Groupe infiltration (I)
: 150 ml ropivacaïne 2mg/ml + AINS périarticulaire,
puis insertion intra-articulaire
cathéter multiperforé
: ropivacaïne + AINS, 4ml/h pendant 48 heures
Groupe péridurale (E) :
dose test, puis 7 ml ropivacaïne 0,2%, puis 4ml/h pendant 48 h + AINS systémique
Résultats √
douleurs repos et
mouvement (à
72h)
√
consommation cumulée de morphine
√
séjour SSPI
de 70 min
√
durée de séjour de 25%… dans le groupe I
22
ASA 2009
Score de Mallampati
au cours du travail
ASA 2009 A813, d’après H Keita et al
Difficultés d’intubation chez la femme enceinte
Difficultés reliées au score de Mallampati
Evaluation du score de Mallampati
au cours du travail
4 temps d’évaluation
-T1 : consultation d’anesthésie
-T2 : pose du cathéter péridural
-T3 : 20 min après la délivrance
-T4 : 2 jours postop
Œdème des VAS devenant plus important au cours du travail et retour
à
l’état avant travail en 48 heures dans cette étude
23
ASA 2009
Score de Mallampati
au cours du travail
ASA 2009 A815, d’après O Rhondali et al
Le score est différent entre T1 et T2 (p=0,02), mais n’évolue plus après
(number
patients) SMM 1 SMM 2 SMM 3 SMM 4
T1 22 2 0 0
T2 12 10 2 0
T3 6 12 6 0
T4 8 11 5 0
Difficultés d’intubation chez la femme enceinte
Evaluation par le score de Mallampati
modifié
par Samsoon
(SMM)
Photographies des VAS avant et au cours du travail
4 temps d’évaluation
-T1 : consultation d’anesthésie 32-34 SA
-T2 : dilatation cervicale 4 cm
-T3 : avant la délivrance
-T4 : 12-24 heures postop
Samsoon modification of Mallampati class 1 (prelabor) to Mallampati class 3 (postlabor)
24
ASA 2009
Evaluation
de la prégabaline
comme adjuvant à l’anagésie
péridurale sur un travail prolongé
-Le travail prolongé
est à
l’origine d’un stress psychologique et de douleurs difficiles à
calmer, malgré
l’utilisation d’une analgésie péridurale- Les patientes pour qui un travail long était anticipé
ont été
incluses-
Après mise en place de l’APD, les femmes ont été
randomisées pour recevoir de la PGB 150 mg x 2 / 24h ou du PZP 10 mg x 2 / 24h per
os -
Quand les parturientes ont ressenti une douleur abdominale, une
PCEA avec ropivacaïne
0,1% et sufentanil
0,25 µg/ml (Perf Cont
= 5mg/ml + boli
de 5ml/30min) Une analgésie de secours était possible avec des boli
supplémentaires
D’après Lavand’homme PM et al. ASA 2009 A-217
25
ASA 2009
Remplissage vasculaire et rachianesthésie
22 parturientes avant césariennes programmées réparties (bupi
12 mg et fentanyl
15 mcg) en 3 groupes
-500 ml de RL
-1000 ml de RL
-500 ml de RL et 500 ml d’amidon
Il est préférable d’utiliser un mélange de RL et amidon pour compenser les effets de la rachianesthésie
4 fois plus d’injections de vasoconstricteurs dans le groupe RL 500 ml
Le mélange amidon-RL est plus efficace pour conserver un bon DC
ASA 2009 A213, d’après N Higgins et al
26
ASA 2009
Quelle est la bonne dose ?
ASA 2009 A864, d’après B Carvalho et al
Anesthesia par rachi-péri séquetielle. 42 patientes (IMC > 40) ont été
randomisés pour recevoir en IT des doses de bupivacaine
hyperbare de 5, 6, 7, 8, 9, 10, or 11 mg (n=6 par groupe), avec 200 mcg
de morphine et 10 mcg
de fentanyl.
Calcul ED50 et ED95, en fonction des doses efficaces ou non efficaces
ED50
9,8 mg -
ED95 15 mgRaisons évoquées
Difficulté
d’exposition chirurgicaleDurée de chirurgie plus longue du fait de l’obésité
Intérêt de la péridurale associée chez ce type de patientes
27
ASA 2009
Anesthésies spinales et césarienne chez l’obèse
ASA 2009 A215, d’après H Muir et al
Analyse rétrospective de la database
sur 5 années des césariennes réalisée à
la Duke University
4584 dossiers analysés
AG si le terme AG consigné
dans la database, si les doses de sédatifs/analgésiques associés étaient
> 99 mg de propofol, > 49 mg de ketamine
ou > 250 de fentanyl
Moins de problèmes avec la rachianesthésie
Epidural Spinal Total neuroaxial
N = 1275 2548 3823
Mean
BMI 33.6 32 33.2
Convert
to GA% 63 (4.9)* 29 (1.1) 92 (2.4)
Mean
BMI convert
to GA 33.7 32.8
% sedation 42.2 * 17.4
BMI sedation 35.8 32.8
% significant
sedation 4.8 1.1
BMI significant
sedation 34 35.1
% BMI > 35 in failure 38 34.5 30.2 in all pt
% BMI > 40 in failure 22.2 17.2 14.8 in all pt
% BMI > 45 in failure 15.9 6.9 6.8 in all pt
28
ASA 2009
Effet analgésique de la Kétamine
en fonction de la l’existence ou non en préopératoire d’une sommation temporelle (TS)
P<0.05 with
TS- groups
TS+ n=17
TS-n=23
KET TS+n=14
KET TS-N=22
Age years 31±5 33±5 32±4 32±5Nulliparas 35% 43% 33% 34%Repeated
CD 59% 49% 50% 62%
TS score (0-100) 33±14 5±5 27±10 4.5±4
ASA 2009 D’après Lavand’homme PM et al. A215
76, parturientes > 36 SA, programmées pour césarienne
Evaluation
préop
d’une TS sur l’avant-bras: score de douleur au filament de von
Frey
(180g) après
stim
unique ou lors de la dernière stim
d’une série de 10 (fréq
1 Hz)
Randommisation
pour recevoir iv
KET 0.15 mg/kg ou du sérum physiologique
Chir
sous rachi, PCA morph
+ AINS post-opRésultats:-
TS+ = plus de
douleurs post opératoires
-
TS+ = bons répondeurs à la kétamine
29
ASA 2009 McDonnell JG et al. Anesth Analg 2008
-
50 parturientes (25 TAP, 25 placebo)-
Césariennes programmées sous rachianesthésie:
(12 mg Bupi
HB + fentanyl
25 µg)-
Analgésie postopératoire: PCA iv
morphine, diclofenac
et paracetamol
-
TAP bloc à
la fin de la chirurgie: Ropi
1,5 mg/kg, maxi 150 mg
TAP bloc et césarienne
30
ASA 2009
TAP bloc et césarienne
D’après Cambic CR et al. ASA 2009 A-1344
-Etude
rétrospective -
30 patientes ont bénéficié
d’un TAP bloc
après rachianesthésie contenant 150 µg
de morphine
-
Comparées à
30 patientes sans TAP bloc -
Toutes ont reçu des AINS par voie systémique
toutes les 6 heures. Des antalgiques de secours (paracétamol/hydrocodone) étaient disponibles
-
Résultats: le délai avant la 1ère
prise de P/H n’était pas différent entre les deux groupes
31
ASA 2009
Mortalité
maternelle aux USA
ASA 2009 A862, d’après J Brady et al
The
Healthcare Cost
and Utilization
Project's Nationwide
Inpatient
Sample
(NIS)
398 décès maternels pour 5,098,029 accouchements (7.8 / 100,000 naissances)
Est OR IC 95
< 19 yr 0.48 0.27-0.82
30-39 yr 1.25 0.96-1.64
≥
40 yr 1.80 1.08-2.89
Admission
emregency 4.13 2.89-5.90
urgent 1.71 1.22-2.41
C-section 3.28 2.48-4.36
Charlson
score 3.73 2.64-5.17
ANESTHESIA 1.89 0.85-3.76
Amniotic/blood
clot
emboilsm 70.61 44.84-109.36
Cardiomyopathy 2.14 1.12-3.82
Cardiac
arrest/cerebral
anoxia 9.70 6.39-14.39
Cerebrovascular
diorders 52.14 29.54-89.48
Eclampsia/pre-eclampsia 1.77 1.24-2.49
Hemorrhage/obst
shock 4.00 2.84-5.58
Infection 1.83 1.08-2.94
Placenta abrupion 2.72 1.66-4.26
Placenta preavia 1.73 0.81-3.31
Pulmonary
complication 20.25 13.95-19.19
Renal
failure 9.25 4.99_16.49
Anesthésie non en cause
2000 2001 2002 2003 2004 2005
1086420
33
ASA 2009
Ne pas avoir de veines… ne sera plus une fatalité
!
L’hémoglobine absorbe la lumière infra-rougeQuand Accuvein®
est tenu à
environ 20 cm au dessus de la peau, les veines ressortent très nettement!
ASA 2009, au gré des stands, …
34
ASA 2009
Accès veineux centraux
Anté
: 12 % Post : 1 %Médial: 1 %Latéral : 85 %
-
USA : 6 millions d’accès vasculaires centraux / an- Variabilité
/ position de la veine jugulaire interne +++ / artère carotide
-
Intérêt échographie : localisation des vaisseaux et ponction dirigée- Apprentissage échographie (vaisseau –
ALR) : incontournable !
- Recommandation formelle : le repérage échographique est le standard.
ASA 2009 d’après A.D.Kaye et al, A-21
35
ASA 2009
Accès
veineux
jugulaire
: formation (1)
Étude prospective : - groupe sans échographie, n= 101 (non U/S)
(jugulaire interne dte) - groupe avec échographie, sans expérience, n : 108 (limited experience)
- groupe avec échographie, avec expérience, n : 115 (with experience)
l’échographie sans expérience ne suffit pas ! un bon apprentissage réduit les complications
ASA 2009 d’après A.D.Kaye et al, A-21
36
ASA 2009
Formation en deux étapesPré-lecture :
formation théorique
puis ponction sur mannequin (mesure du délai de ponction)
Post-lecture :
même formation répétée un mois plus tard
RésultatsLa formation théorique et les essaissur mannequin sont optimisés par la deuxième session
Dél
ai p
onct
ion
ASA 2009, d’après G.Kusumoto et al, A-453
Accès
veineux
jugulaire
: formation (2)