Artrodesis de cuatro esquinas en pacientes con artrosis de …revistamedica.imss.gob.mx/sites/default/files/pdf_interactivo/rm... · Artrodesis mixta de rodilla una alternativa de

ISSN 0443-5117

ISSN electrónico 2448-5667

Aportacionesoriginales

Medición de la fuerza de abducción del hombro en individuos sanosEdgar Negrete-Mundo et al.

Sincronía del ventrículo izquierdo con estimulación del septum contra tracto de salida en bloqueo auriculoventricularEnrique Bernal-Ruiz et al.

Características sociodemográficas de la adolescente embarazada en un hospital de alta especialidadSebastián Carranza-Lira et al.

Artrodesis mixta de rodilla una alternativa de salvamento en infecciones periprotésicas de rodillaJosé Manuel Pérez-Atanasio et al.

volumen 54 suplemento 3

http://revistamedica.imss.gob.mxIncluida en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.imbiomed.com

2016

Asociación de los tumores de ovario con el CA-125Judith Elena Martínez-Acosta et al.

Artrodesis mixta de rodilla: una alternativa de salvamento en infecciones periprotésicas de rodillaJosé Manuel Pérez-Atanasio et al.

Artrodesis de cuatro esquinas en pacientes con artrosis de

muñecaMaría Francisca Vázquez-Alonso et al.

CONSEJO EDITORIAL

Héctor G. Aguirre GasPetróleos MexicanosCésar Athié GutiérrezSecretaría de SaludVíctor Hugo Borja AburtoInstituto Mexicano del Seguro SocialJosé Halabe CheremAcademia Nacional de Medicina de MéxicoCarlos Lavalle MontalvoUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoAbraham Majluf CruzInstituto Mexicano del Seguro SocialMarco Antonio Martínez RíosInstituto Nacional de CardiologíaGuillermo J. Ruiz ArgüellesAcademia Nacional de Medicina de MéxicoArturo Zárate TreviñoInstituto Mexicano del Seguro Social

COMITÉ EDITORIAL INTERNACIONAL

AustraliaPaul Z. Zimmet Colombia Hugo Castaño AhumadaEspañaCarlos Campillo ArteroEstados Unidos Jaime Davison Horacio Jinich Brook Erlo RothLuis Horacio Toledo Pereyra FinlandiaJaakko TuomilehtoInglaterraGraham R. V. HughesUruguayBlanca Stéffano de Perdomo

COMITÉ EDITORIAL NACIONAL

Octavio Amancio ChassinSecretaría de SaludRoberto Arenas GuzmánSecretaría de SaludLilia Patricia Bustamante MontesUniversidad Autónoma del Estado de MéxicoAlfonso Martín Cueto ManzanoInstituto Mexicano del Seguro SocialAdolfo Chávez NegreteInstituto Mexicano del Seguro SocialJuan Carlos de la Fuente ZunoInstituto Mexicano del Seguro SocialMaría del Carmen García PeñaInstituto Nacional de GeriatríaGerardo Guinto Balanzar Instituto Mexicano del Seguro SocialOscar Arturo Martínez RodríguezInstituto Mexicano del Seguro SocialHaiko Nellen Hummel Colegio de Medicina Interna de MéxicoRafael Rodríguez CabreraInstituto Mexicano del Seguro SocialJavier Santacruz VarelaFacultad de Medicina UNAMAna Carolina Sepúlveda Vildósola Instituto Mexicano del Seguro SocialCarlos Viesca TreviñoAcademia Mexicana de Historia de la MedicinaMiguel Ángel Villasis KeeverInstituto Mexicano del Seguro SocialArturo Viniegra OsorioInstituto Mexicano del Seguro SocialNiels Wacher RodarteInstituto Mexicano del Seguro SocialLydia Estela Zerón GutiérrezInstituto Mexicano del Seguro Social

Este suplemento de la REVISTA MÉDICA DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL es una publicación oficial de la Di-rección de Prestaciones Médicas, editada por la Coordinación de Educación en Salud. Oficinas Administrativas: Centro Médico Nacional Siglo XXI, Av. Cuauhtémoc 330, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc, 06725 Ciudad de México, México. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social está incluida en los índices Redalyc, MEDLINE, ARTEMISA, Scopus, PERIÓDICA, Im-biomed, MEDIGRAPHIC, MedicLatina, Europe PubMed Central, EMBASE. Tiraje: 18 000 ejemplares en couché mate de 100 g, más sobrantes para reposición. Versión electrónica disponible a partir del 01 de noviembre de 2016. Composición tipográfica en Arial, Gotham, Times New Roman. Impresa en México.

CORRESPONDENCIA DE 2ª CLASE, REG. D.G.C. 015-015-0883 CARACTERÍSTICA: 229441116 ISSN 0443-5117

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl3:S225-324Los conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de sus autoresTeléfono y fax: (55) 5761 2325 Correo electrónico: [email protected]

DIRECTOR GENERAL

Mikel Andoni Arriola Peñalosa

DIRECTOR DE PRESTACIONES MÉDICAS

José de Jesús Arriaga Dávila

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCA-

CIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS

DE SALUD

Ana Carolina Sepúlveda Vildósola

COORDINADOR DE EDUCACIÓN EN

SALUD

José Francisco González Martínez

JEFA DE LA DIVISIÓN DE INNOVACIÓN

EDUCATIVA

Norma Magdalena Palacios Jiménez

EDITORES EMÉRITOS

Francisco Olvera EsnaurrizarJuan Manuel Sauceda GarcíaFrancisco Espinosa Larrañaga

JEFE DE EDITORES

Manuel Ramiro H.

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Arturo Fajardo GutiérrezMaría Gabriela Liceaga CraviottoLaura del Pilar Torres ArreolaOlga Lidia Vera Lastra

CONSEJEROS EMÉRITOS

Silvestre Frenk FreundJesús Kumate RodríguezAlberto Lifshitz

VERSIÓN ELECTRÓNICA

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CUIDADO DE LA EDICIÓN

Iván Álvarez Hernández Omar Vivas Medrano

REVISIÓN Y CORRECCIÓN DEL IDIOMA

INGLÉS

Iván Álvarez HernándezOmar Vivas Medrano

DISEÑO GRÁFICO

Mylene Araiza MárquezTannia Y. Juárez Rivera

BIBLIOTECÓLOGOS

David J. Espinosa AlmaguerAna María López Jasso

ASISTENTE EDITORIAL

Ivón Luna Robles

vol. 54 suplemento 3 2016

Impresa en México. Dat@ Color Impre-sores, S. A. de C. V. Avena 201, Granjas México, Delegación Iztacalco, Ciudad de México, C. P. 08400, Tel. 58037695. Correo: [email protected]

En este número

In this issue

La imagen

En portada: La Tesis

Por: Mylene Araiza Márquez

EditorialEditorial

S228La tesis en los cursos de especialización en MedicinaThe importance of thesis in special-ization courses in MedicineManuel Ramiro-H, Enrique Cruz-A

Aportaciones originalesOriginal contributions

S230Asociación de los tumores de ovario con el CA-125Association of ovarian tumors with CA-125Judith Elena Martínez-Acosta, Víctor Alberto

Olguín-Cruces

S238

de la adolescente embarazada en un hospital de alta especialidadSociodemographic characteristics of the pregnant adolescent in a high specialty hospitalJaime Blanquet-García, Aminta Montoya-

Cázarez, Sebastián Carranza-Lira

S242Artrodesis de cuatro esquinas en pacientes con artrosis de muñecaFour corner fusion in patients with wrist arthritisMaría Francisca Vázquez-Alonso,

Alberto Viñas-Silva

S248Medición de la fuerza de abducción del hombro en individuos sanosMeasurement of abduction strength in healthy patientsEdgar Negrete-Mundo, Adolfo Torres-Zavala

S254Evaluación funcional y radiológica de pacientes con frac-

-dos quirúrgicamenteFunctional and Radiological Evalua-tion of patients with midshaft clavicle fracture surgically treatedÁngel de Jesús Ojeda-Reyes, Rodolfo

Gregorio Barragán-Hervella, Hernán

Vallecillo-Velázquez, Ivan Alvarado-Ortega,

María del Socorro Romero-Figueroa,

Álvaro José Montiel-Jarquín

S260Relación entre el nivel de hemoglo-bina glucosilada materna y cardio-

Relationship between the level of maternal glycated hemoglobin and fetal hypertrophic cardiomyopathyKarla Lucía Sánchez-Martínez, Luis Fernando

Oseguera-Torres, Joel Avalos-Nuño

S270Evaluación de los pacientes con frac-

con placa DCP frente a clavo centro medular UHNEvaluation of patients with humeral midshaft fractures treated with DCP plate vs. intramedullary nail UHNJonathan Guzmán-Guevara, Gerardo

López-Cázares, Rodolfo Gregorio Barragán-

Hervella, José Saúl Alejandro Villegas-Rosas,

Ivan Alvarado-Ortega, Álvaro José Montiel-

Jarquín

S276Eventos adversos durante cateteris-mo cardiaco diagnóstico y terapéu-tico pediátricoAdverse events during diagnostic and therapeutic pediatric cardiac catheterizationArmando Zepeda-Arámbula, Lorenzo

Gutiérrez-Cobian, Jorge Luis Villatoro-

Fernández, Sandra Livier Pacheco-López,

Alberto Tlacuilo-Parra

S284Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia posparto en pacientes con factores de riesgo para atonía uterinaCarbetocin and oxytocin: Preven-tion of postpartum hemorrhage in patients with risk factors for uterine atonySantiago Carrillo-Gaucín, Luis Guillermo

Torres-Gómez

S296Efecto de la terapia inmunológica en el pronóstico de la miocarditis viral en enfermos pediátricosEffect of immune therapy in the prognosis of viral myocarditis in pediatric patientsHoracio Márquez-González, Diana López-

Gallegos, Alicia María Dolores González-

Espinosa, Jonathan Omar Zamudio-López,

Lucelli Yáñez-Gutiérrez

S302Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricos con leucemia linfoblás-tica agudaPCR detection of relevant transloca-tions in pediatric acute lymphoblastic leukemiaFrancisco Xavier Guerra-Castillo, María

Teresa Ramos-Cervantes, Cecilia Rosel-Pech,

Elva Jiménez-Hernández, Vilma Carolina

Bekker-Méndez

S309Sincronía del ventrículo izquierdo con estimulación del septum contra tracto de salida en bloqueo auricu-loventricularLeft ventricular synchrony with sep-tum stimulation vs. septal ventricular

-tricular blockGustavo Rodríguez-Serrano, Susano Lara-

Vaca, Texar Pereyra-Nobara, Enrique Bernal-

Ruiz

S314Artrodesis mixta de rodilla: una alternativa de salvamento en infecciones periprotésicas de rodillaMixed knee arthrodesis a rescue al-ternative in knee periprosthetic joint infectionRoberto Enrique López-Cervantes, Adrian

Huematzin Rivera-Villa, Adrian Miguel-Pérez,

René Morales-de los Santos, Rubén Torres-

González, José Manuel Pérez-Atanasio

S320Sensibilidad y resistencia antibióti-ca en infecciones de sistema muscu-loesqueléticoSensitivity and antibiotic resistance in infections of the musculoskeletal systemArgenis Mata-Hernández, Adrian Huematzin

Rivera-Villa, Adrian Miguel-Pérez,

José Manuel Pérez-Atanasio, Rubén Torres-

González

S291Experiencia en el tratamiento de cierre de conducto arterioso persistenteExperience in the treatment of patent ductus arteriosus closure at a mexican hospitalHoracio Márquez-González, Uriel Castro-Contreras, Carmen Emma

Cerrud-Sánchez, Diana López-Gallegos, Lucelli Yáñez-Gutiérrez

Aportaciones originales

Editorial

S228 S229

Ramiro-H M et al. La tesis en los cursos de especialización en Medicina

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S228-9 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S228-9

La tesis en los cursos de especialización en Medicina

The development of a thesis goes far beyond a mere com-pliance with the methodological requirements and evidence

-

-

Keywords:

La elaboración de una tesis va más allá del cumplimiento de los requerimientos metodológicos y de la evidencia de que los estudiantes poseen los conocimientos que la pro-

primer trabajo académico y de investigación que los estu-

presentación” en la que se plasman motivaciones e intere-

Palabras clave: -

The importance of thesis in specialization courses in Medicine

a a

aLa Unidad de Educación, Investigación y Políticas de Salud ha deci-

dido recuperar las tesis que elaboran los alumnos que egresan de los Cursos de Especialización en Medicina. Poco a poco, estos docu-

mentos han ido pasando a ser una rutina, necesaria e indispensable para terminar el curso y obtener el grado de especialista; las leen muy pocas personas, las sancionan aún menos y han perdido su posibilidad de tras-cendencia. Con la intención de recuperar la importancia de estos trabajos, buscando no solo que sean realizados con toda la seriedad académica del

de los sitios de donde el alumno se gradúa, que en esencia son sedes para la formación de recursos humanos, decidimos publicar este suplemento.

de conocimiento que se resuelve a través de la investigación y la argumen-tación lógica. En otras palabras, la tesis es algo más que un mero reporte de información y/o un conjunto de opiniones. La tesis es, en todo caso, un

rigurosa y documentada, un fenómeno determinado. En este sentido, la tesis es un trabajo original que reinterpreta, innova o genera conocimiento. Se trata, entonces, de una aportación a la disciplina correspondiente. Una tesis

obtenidos por el aspirante en su trabajo de investigación. Los resultados se deben conducir de forma sistemática, lógica y objetiva, para la posible búsqueda de soluciones al problema de estudio planteado.

y las cuatrocientas páginas, en el cual el estudiante trata un problema -

niciones hechas, entre otros, por Claudia Gómez Haro y Umberto Eco.1

debe tener una propuesta, que puede ser discutida por -

tigación.Como menciona Francisco González Crussí, la

cuidado y atención de cada paciente individualizando particularmente los problemas de cada uno de ellos, es decir con un enfoque social, humanitario y humano, lo que tradicionalmente se ha mencionado como un arte.2 Alberto Lifshitz, en uno de sus libros recientes,3

se enfrenta en la actualidad para tratar a sus pacientes menciona algunos compromisos de los médicos que son mantenerse a la vanguardia del conocimiento e intentar generar aportaciones que enriquezcan el cono-cimiento para tratar mejor a los enfermos.

Así, aceptando que la Medicina no es una disci--

dial no es la de generar nuevos conocimientos, sino tratar adecuadamente a cada uno de los enfermos bajo su responsabilidad, es indispensable que se desarrolle con una rigurosa metodología que permita o, cuando menos, busque los mejores resultados para los pacien-

el tratamiento de estos, si se hace de manera riguro-samente ordenada, puede ser una fuente de conoci-mientos útil tanto para el propio médico como para su grupo y otros profesionales.

no solo lo es del alumno por graduarse, sino también

del grupo de trabajo donde se formó; por ello es que requiere se realicen con una adecuada metodología, se adentren en las distintas áreas del conocimiento, que destaquen por su importancia, frecuencia, rareza,

novedosa para estudiar, solucionar o abordar la pro-blemática que estudian

salud, las tesis pueden ir llenando este vacío y brin-dar un amplio panorama epidemiológico, terapéutico, social, económico y clínico, que permita caracterizar más precisamente los problemas de salud en nuestro país.

En ese sentido, la Unidad de Educación, Investiga-

primero fue premiar los dos mejores trabajos de tesis de los alumnos egresados, uno del área médica y otro del área quirúrgica, y ofrecer la posibilidad para ser publicados. El otro esfuerzo inicia su concreción con este suplemento de la Revista Médica del IMSS, a tra-vés de la publicación de los mejores trabajos de tesis. Para obtener este material se invitó a todos los Direc-tores de Educación e Investigación de cada una de las UMAE para que seleccionaran los mejores trabajos,

-ran. Arduo trabajo editorial acarreó este esfuerzo, que culmina con la presentación a nuestros lectores de las

número les daremos a conocer la segunda parte.Esperamos que ante el estímulo de ofrecer la posi-

bilidad, tanto a los alumnos como a sus profesores y tutores, de visualización y, por lo tanto, de crítica y de elogio por igual, se inicie un camino para recuperar las tesis como documentos trascendentes y perdurables.

Referencias

--

Resumen

S230 S231



Martínez-Acosta JE et al. Tumores de ovario y CA-125

Asociación de los tumores de ovario con el CA-125

a b

Association of ovarian tumors with CA-125

Background: -

lish the association between histopathologic result of ovarian tumors

Methods:

--

and postmenopausal state.Results: -

with ppositive predictive value was reported.Conclusions:

Introducción: -

la asociación entre el resultado histopatológico de los

utilidad para el diagnóstico de tumores de ovario en nuestro hospital.Métodos: -

seleccionaron a todas las pacientes con reporte histo-

la asociación de los tumores de ovario con su estirpe

-nopáusico.Resultados:

-p

un bajo valor predictivo positivo. Conclusiones:

principalmente para la estirpe epitelial.

Keywords Palabras clave

Neoplasias ováricas

a

b

Recibido: 29/04/2016 Aceptado: 16/05/2016

La molécula CA-125 es una glicoproteína de alto peso molecular que estructuralmente se com-pone de un dominio pequeño transmembranal y

-lular, compuesto de 60 repeticiones de aminoácidos, en donde se unen los anticuerpos OC125 y M11, que son los anticuerpos utilizados para la detección de CA-125.

-yos que han sido adaptadas a plataformas automatiza-das. Sin embargo, aunque los intervalos de referencia reportados por la mayoría de los fabricantes son simi-lares, las concentraciones del CA-125 pueden variar, debido a las diferencias en los diseños y los agentes utilizados. Por lo tanto, los niveles de CA-125 para el monitoreo seriado deben realizarse mediante la misma prueba de inmunoensayo y no deben emplearse nive-les diferentes.1 El CA-125 sérico es la prueba de labo-ratorio más comúnmente utilizada en la evaluación de

2

Tumores de ovario

La mayoría de los tumores de ovario pueden incluirse dentro de tres grandes categorías (tumores estromales

a las estructuras anatómicas de las cuales se origi-nen. Cada categoría incluye un número de subtipos; frecuentemente se encuentran combinaciones de dife-rentes subtipos. Los tumores que contienen uno o más

-rales que abarcan menos del 10% del total de masa tumoral son ignorados.3

CA-125 y el cáncer de ovario

más común en la mujer, continúa siendo una enfer-

mujeres con supervivencia a largo plazo, esto debido a la falta de métodos efectivos de tamizaje.4,5

El CA-125 tiene un rol establecido como marcador

pélvicos.5

Tamizaje para el cáncer de ovario

El interés en la detección temprana como método para reducir la mortalidad ha crecido con el descubrimiento de marcadores séricos asociados a tumores malignos

en la precisión diagnóstica del ultrasonido pélvico.6,7

La medición de la concentración sérica del antí-geno glicoproteína CA-125 es el método más amplia-mente estudiado para tamizaje en el cáncer de ovario. Los valores séricos de CA-125 están elevados en

tempranas de la enfermedad y en más del 80% de las mujeres con cáncer de ovario avanzado. Sin embargo,

El CA-125 está también aumentado en una variedad de condiciones malignas y benignas. El valor medio de CA-125 además varía en relación con la etnia y el tabaquismo (es menor en mujeres no blancas y en

6,7 A pesar de ello, un estudio prospectivo de mujeres postmeno-páusicas asintomáticas reportó que concentraciones

-dictor para cáncer de ovario subsecuente (RR 35.9 a

7,8

Estudios de tamizaje de CA-125 para cáncer de ovario se han enfocado en mujeres posmenopáusicas, ya que las variaciones del ciclo menstrual y la pre-valencia de condiciones ginecológicas benignas en mujeres premenopáusicas resultaban en un aumento

substancial de pruebas con falsos positivos. La evi-dencia acumulada sugiere que mediciones anuales de

para su uso en una población de riesgo promedio de mujeres posmenopáusicas.8-13

El objetivo del proyecto fue establecer la asociación entre el resultado histopatológico de tumores de ovario con el resultado serológico de CA-125 preoperatorio y la utilidad del CA-125 para el diagnóstico de tumores de ovario, así como analizar la asociación de los tumo-res de ovario con su estirpe histológica, conducta bio-lógica, rango de positividad del CA-125 y su relación con el estado pre y posmenopáusico en el Hospital de Ginecoobstetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala”.

Métodos

Estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y longitudinal, realizado en el periodo del 01 de sep-tiembre de 2010 al 28 de febrero de 2013, en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecoobste-tricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala”. Se seleccionaron a todas las pacientes con reporte histopatológico de tumor de ovario y CA-125 para analizar la asociación de los tumores de ovario con su estirpe histológica, conducta biológica, rango de positividad del CA-125 y su relación con el estado pre y posmenopáusico. Se

-terapia, con otro tipo de neoplasia y que carecían de

De acuerdo con los valores de referencia otorgados por el laboratorio de análisis clínicos del Hospital de Ginecoobstetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala” se con-sideró CA-125 negativo de 0.00 a 21.00 U/mL (Unida-

CA-125 positivo el mayor a 21.00 U/mL.

el estado pre y posmenopáusico. Esta, según las guías

S232 S233Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S230-7 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S230-7

Martínez-Acosta JE et al. Tumores de ovario y CA-125Martínez-Acosta JE et al. Tumores de ovario y CA-125

los 49 años de edad, por lo cual se designó como muje-res premenopáusicas a las menores de 49 años y pos-menopáusicas a mujeres con 49 años de edad o más.14

Resultados

Se encontró que durante el periodo de estudio fueron reportadas 1213 pacientes con tumor de ovario, de las cuales se incluyeron en el estudio a 334 que cumplie-ron los criterios de inclusión, con reporte serológico de CA-125 y resultado histopatológico.

De las 334 pacientes se encontró CA-125 posi-

frecuencia de tumores de ovario en pacientes preme-

-ración con la no epitelial, se encontró mayor frecuen-

De entre las estirpes histológicas reportadas, la más frecuente fue la de tumor epitelial benigno con 147

En las mujeres premenopáusicas se reportó CA-125

y en las posmenopáusicas se reportaron 72 casos nega-

De los 205 casos en los cuales el CA-125 se reportó

benignos con CA-125 negativo, 125 (66.8% y 47.3%

premenopáusicas, y 62 (33.1% y 23.4% de todos los

los tumores malignos con CA-125 negativo, 8 (44.4% -

menopáusicas y 10 en posmenopáusicas. De los 129 casos en los cuales el CA-125 se reportó positivo, 77

CA-125 positivo, 64 (49.6% y 24.2% de todos los

-cas. De los tumores malignos con CA-125 positivo, 25

premenopáusicas y 27 (20.9% y 38.5% de todos los -

res benignos, se reportó CA-125 positivo en 77 casos -

res malignos de ovario, se reportó CA-125 positivo en

tumores benignos con CA-125 positivo, 64 (83.1% y -

ron premenopáusicas y 13 (16.8% y 4.9% de todos los

187 tumores benignos con CA-125 negativo, 125 casos

en premenopáusicas y 62 (33.1% y 23.4% de todos los

De los 52 tumores malignos de ovario con CA-125 positivo, 25 (48% y 35.7% de todos los tumores malig-

en posmenopáusicas. De los 18 tumores malignos con CA-125 negativo, 8 (44.4% y 11.4% de todos los

posmenopáusicas.Se realizó análisis bivariado entre el CA-125, edad

-dística con p = 0.001.

En pacientes premenopáusicas se reportaron 122

no epitelial. En pacientes posmenopáusicas se reporta-

De los tumores de ovario con histología epitelial, se reportó CA-125 positivo en 68 casos (33.3% de los

-menopáusicas. El CA-125 fue negativo para 136 casos

De los tumores de ovario con histología no epite-lial, se reportó CA-125 positivo en 61 casos (46.9% de

-menopáusicas. El CA-125 fue negativo para 69 casos

-

Se realizó análisis bivariado entre el CA-125,

con p

De los tumores de ovario con histología epitelial, se reportó benignidad en 147 casos (72% de los tumo-

-nopáusicas.

De los tumores de histología epitelial benignos, se reportó CA-125 positivo en 27 casos y negativo en 120 casos. De los casos con CA-125 positivo, 20 casos fueron en premenopáusicas y 7 casos en pos-menopáusicas. De los casos con CA-125 negativo, 74 casos fueron en premenopáusicas y 46 casos en pos-menopáusicas.

De los tumores de ovario con histología epitelial, se reportó malignidad en 57 casos (27.9% de los tumo-

-menopáusicas.

De los tumores de histología epitelial maligna, se -

-

Cuadro I

Metastásico

Total

Cuadro II

TotalBenigno Maligno

Total

Total

Total

Total

Cuadro III

TotalNo epitelial

Total

Total

Total

Total



De los tumores de ovario con histología no epite-lial, se reportó benignidad en 116 casos (89.2% de los

-

posmenopáusicas. De los tumores benignos de histología no epite-

-

De los tumores de ovario con histología no epite-lial, se reportó malignidad en 14 casos (10.7% de los

De los tumores de histología no epitelial maligna,

CA-125 negativo, 0 casos fueron en premenopáusicas

Se realizó análisis bivariado entre el CA-125, la con-

estadística con p = 0.001. Así como entre la conducta -

cia estadística con pDe acuerdo con los datos obtenidos, la sensibilidad

de CA-125 para detectar benignidad o malignidad es -

tivo positivo de 40.3% y el valor predictivo negativo de 91.2%.

positivos y negativos del CA-125 en relación al com-portamiento biológico, estirpe epitelial y estado pre y posmenopáusico, se desglosan en el cuadro VI.

Discusión

En el mundo, más de 200 000 mujeres son diagnosti-cadas con cáncer de ovario anualmente. Este corres-

mitad de los casos ocurre en los países desarrollados.4

Debido a la falta de métodos efectivos de tamizaje la mayoría de las pacientes son diagnosticadas en esta-dios 3 o 4, lo cual implica un pobre pronóstico.5

Aunque el cáncer de ovario es el segundo tipo de cáncer más común en la mujer en edad reproductiva, más mujeres mueren por cáncer de ovario que por cán-cer cervical y uterino combinados.15

El marcador tumoral CA-125, un anticuerpo mono-clonal que detecta el antígeno OC-125 del cáncer de

-luado y más ampliamente estudiado para el tamizaje de cáncer.15

de CA-125 es limitada. Los niveles de CA-125 están

también está aumentado en una variedad de condicio-nes malignas y benignas.16

Estudios de tamizaje de CA-125 para cáncer de ova-rio se han enfocado en mujeres posmenopáusicas, ya que las variaciones del ciclo menstrual y la prevalen-cia de condiciones ginecológicas benignas en mujeres premenopáusicas resultaban en un aumento sustancial de pruebas con falsos positivos. Evidencia acumulada sugiere que mediciones anuales de CA-125 aisladas

población de riesgo promedio de mujeres posmeno-páusicas. Tres grandes estudios en Suecia e Inglaterra

de CA-125 para la detección de neoplasias de ovario en mujeres postmenopáusicas varía desde 98.6% hasta 99.4%, lo que resulta en un inaceptablemente bajo valor predictivo positivo de 3%.17-19

Estudios iniciales muestran que los niveles de

de mujeres con cáncer de ovario epitelial.20 Sin embargo, estudios subsecuentes han demostrado tanto

-ción en etapas tempranas del cáncer.21,22

El CA-125 es generalmente aceptado más como un instrumento en la diferenciación de masas pélvicas benignas de malignas en contraste con su uso en la

detección oportuna, particularmente en mujeres pos-menopáusicas donde diferentes estudios han repor-

desde 75 al 94%.1

Para mujeres posmenopáusicas con un tumor con un aparente riesgo bajo o intermedio, se requiere la

se encuentra elevado. Un CA-125 > 35 U/ml tiene una

para el diagnóstico de cáncer de ovario, basados en datos de un metaanálisis de 6 estudios.23

En mujeres premenopáusicas, se considera medir

quirúrgica.23 En esta población, un valor de CA-125

menos 80%, y posiblemente tan bajo como 50 a 60%, basado en datos de un meta análisis de 6 estudios.24

En el presente estudio, analizamos la utilidad del CA-125 en 334 pacientes del hospital de Ginecoobs-tetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala”, pre y posmeno-páusicas, en cuanto a la conducta biológica (benigna o

de los tumores de ovario.Con los resultados obtenidos encontramos una

-

--

taron, de entre todas las estirpes histológicas, como la más frecuente el tumor epitelial benigno con 147

La utilidad del CA-125 en la muestra total sin agru-par por edad, para detectar benignidad y malignidad

-

Cuadro IV

TotalBenigno Maligno

No epitelial

Total

No epitelial

Total

Total

No epitelial

Total

Cuadro V

Total

Benigno

No epitelial

Total

Maligno

No epitelial

Total

Total

No epitelial

Total

Cuadro VI

-



p = 0.001.Al agrupar los resultados por edad, en las pacientes

premenopáusicas se mantuvo un muy bajo valor pre--

nopáusicas se reportó un valor predictivo positivo de

con p = 0.001.Lo anterior nos indica que la prueba es útil para

detectar la conducta biológica de los tumores de ova-rio en las pacientes posmenopáusicas, sin embargo, en las premenopáusicas el valor predictivo positivo

grupo de edad, carece de utilidad.En cuanto a la estirpe histológica se encontró utili-

dad de la prueba para los tumores de estirpe epitelial en las mujeres postmenopáusicas, con sensibilidad de

76% y valor predictivo negativo de 86%, con p = 0.001.Sin embargo, para las estirpes epiteliales de muje-

res premenopáusicas y las no epiteliales en general,

pobres valores predictivos positivos, con p = 0.001.Comparando nuestros resultados con artículos de

la literatura universal, en el presente estudio concorda-mos con que la prueba carece de utilidad para el tami-zaje de cáncer de ovario en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, en mujeres posmenopáusicas, no sola-

que, a diferencia de lo que se reporta en otros estudios, tiene un alto valor predictivo positivo. Por lo tanto, el

CA-125 es útil para el tamizaje de cáncer de ovario en este grupo de edad.

Conclusiones

En el Hospital de Ginecoobstetricia No. 4 “Luis Caste-lazo Ayala” se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y longitudinal, en el que se re-cabaron datos del periodo del 01 de septiembre de 2010

-ción de los tumores de ovario con su estirpe histológica, conducta biológica, rango de positividad del CA-125 y su relación con el estado pre y posmenopáusico.

Se encontraron reportadas 1213 pacientes con diagnóstico de tumor de ovario, de las cuales se inclu-yeron en el estudio 334 que cumplieron los criterios de inclusión, con reporte serológico de CA-125 y resul-tado histopatológico.

De acuerdo con los resultados obtenidos, los cuales p = 0.001,

concluimos que en la población tomada de muestra el CA-125 es útil para el tamizaje de cáncer de ovario en las mujeres postmenopáusicas, principalmente para las estirpes de tipo epitelial. En contraparte, carece de utilidad en las mujeres premenopáusicas.

los autores han com-

from four rounds of ovarian cancer screening in a

-

obstetrician-gynecologist in the early detection of

screening for ovarian cancer in postmenopausal -

Referencias

-

-

be part of the tumour evaluation criteria in ovarian

follow-up strategies for patients with epithelial ovar-

-

screening for ovarian cancer in postmenopausal wom-

-

monoclonal antibody to monitor de course of epithe-

-

-

-

--

-

Resumen

S238 S239



Blanquet-García J et al. Embarazo en la adolescente

Características

adolescente embarazada en un hospital de alta especialidad

a b c

Sociodemographic characteristics of the pregnant adolescent in a high specialty hospital

Background: The adolescents’ pregnancy is a public health problem related to sociocultural and economic factors which compromise the mother-son binomial. The aim of this paper is to identify the socio-demo-graphic characteristics of pregnant adolescents from the hospital.Methods:

-

in central tendency and dispersion measures. Results:

--

hadn’t addictions.Conclusions: -vention and attention of the teenage pregnancy.

Introducción: problema de salud pública asociado a factores socio-culturales y económicos que comprometen al binomio

--

Métodos: -

-

-

Resultados:

-

-

-

Conclusiones: la detección oportuna de factores de riesgo permitirá incidir para prevenir y atender el

Keywords

Adolescents

Mexico

Palabras clave

Adolescentes

México

a

b

c

a-c -


La adolescencia, según la Organización Mundial

en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita de los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socioeconómica; sus límites van de los 10 a los 19 años,1

Según la OMS, 16 millones de mujeres entre 15 y 19 años y un millón de menores de 15 años dan a luz cada año en los países con ingreso bajo o medio.2

las Mujeres, 12.4% de las mujeres entre 15 y 19 años había estado embarazada.3

-

-

incesto, falta de conocimiento de métodos anticoncep-tivos y violencia en el noviazgo, entre otros.4 A esto se le suman factores de riesgo en el estilo de vida,

madre en riesgo de padecer enfermedades de transmi-

en gran medida la falta de educación en estas áreas, mientras que a su hijo lo pone en un riesgo alto de crecimiento inadecuado, infecciones y dependencia.5

La adolescente embarazada tiene cuatro veces mayor riesgo de muerte cuando es menor de 16 años, además de otros problemas de salud con resultado perinatal

El producto tiene un riesgo 50% mayor para muerte neonatal temprana con altas tasas de bajo peso al nacer y parto pretérmino. Aquellas adolescentes embarazadas tienen mayor deserción escolar, baja escolaridad y des-empleo, lo que conlleva a un ingreso económico redu-cido de por vida, así como a mayor riesgo de separación, divorcio, abandono y mayor número de hijos.6

Es por eso que el objetivo del presente estudio fue -

lescente embarazada en la UMAE Hospital de Gineco

-

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo y observacional en el que se estudiaron todas las pacien-tes puérperas entre los 10 y 19 años que habían tenido vigilancia y atención obstétrica en el hospital en el periodo de junio 2012 a enero de 2014.

La información se obtuvo de la base de datos de la clínica del adolescente del hospital y del archivo clínico,

años, adolescencia media 14-16 años y adolescencia

-

estado civil de los padres (soltero, casado, unión libre,

--

tivo, dispositivo intrauterino, anticonceptivos orales,

era deseado o no; edad gestacional; número de gestas; patología asociada; edad de la pareja; ocupación de la

-vio de tabaco, alcohol o drogas por la pareja (ninguno,

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva consistente en medi-

das de tendencia central y dispersión. Por el tipo de estudio no se requirió de consentimiento informado. El proyecto fue autorizado por el CLIEIS con el número R-2014-3606-22.

Resultados

Se estudiaron 608 adolescentes cuya edad fue de

0.2% (n39.9% (n n =

-laridad, 2.3% tenía la primaria, 28.7% la secundaria, 62.4% bachillerato o CCH, 4.4% carrera técnica y 2% licenciatura. De todas las adolescentes, 50.2% eran estudiantes, 35.1% desempleadas y el 14.7% tenían empleo; el 29.5% era soltera, 25.2% casada y 45.3% vivía en unión libre. De todas ellas el 24.5% no tenía adicciones, el 60.2% había consumido alcohol, 53.6% tabaco y 1.8% drogas.

El 1.8% creció con madre o padre solteros, 55% con padres casados, 6.4% con padres en unión libre y 8% divorciados; el 25.7% de los padres se habían separado y 2.9% eran viudos. El 46.2% de las pare-jas adolescentes vivían en casa propia, 33.7% en casa prestada y 20.1% en casa rentada. La menarca se pre-

transcurrido entre que la pareja empezó a salir y tuvo

hormonales 15.3% y DIU 6.1%. El 53% había utili-zado anticoncepción de emergencia. El 78.1% indicó que el embarazo no era deseado. Para el 79% fue su primer embarazo, encontrándose antecedente de parto en 23.7%, cesárea en 27.1% y aborto en 28.5%. En


Blanquet-García J et al. Embarazo en la adolescente Blanquet-García J et al. Embarazo en la adolescente

las 212 que tuvieron resolución del embarazo, 58 esta-ban en la adolescencia media y 154 en la tardía. La edad gestacional promedio de resolución fue 31.0 ±

--

y el 56.7% tenía alguna patología asociada, de estas 66.3% tenía patología obstétrica (amenaza y/o parto pretérmino, diabetes gestacional, enfermedad hiper-

-

pielonefritis. En cuanto a enfermedades infecciosas se encontraron en un 4.1%, el virus del papiloma humano se reportó en 0.5% y VIH en el 0.2%.

Las patologías obstétricas más frecuentes en el

parto pretérmino, oligohidramnios y placenta previa; -

naza de parto pretérmino, la amenaza de aborto y la enfermedad hipertensiva del embarazo.

En el grupo con adolescencia media, el 5.2% de resolvieron antes de la semana 20, el 81% entre la 23 y 36 y el 13.8% después de la 36. En el grupo de ado-lescencia tardía el 7.8% se resolvió antes de la semana 20, el 63.6% entre la 21 y 36 y en el 28.6% después de la 36.

En el grupo de adolescencia media las entidades -

En el grupo de adolescencia tardía las entidades --

La edad de la pareja fue 20.6 ± 3.8 años, (14-48

desempleado y 84.1% trabajaba. El 64.2% no tenía adicciones, 20.1% había consumido alcohol, 15.1% tabaco y 0.6% drogas.

El ingreso mensual de la pareja era de $ 4894.80 ±

Discusión

En este estudio realizado en la UMAE Hospital de Ginecoobstetricia “Luis Castelazo Ayala” se estu-diaron 608 pacientes que acudieron a la clínica de la adolescente, encontrando que el 60% estaba en la

el embarazo no fue planeado ni deseado, lo cual fue mayor a lo reportado en otro estudio en el que fue de 56.5%.7 Gogna reportó que 44% deseaba tener un

bebé, proporción que era mayor entre las adolescentes de más edad.8

Considerando los factores que predisponen al embarazo en la adolescente, con respecto a la educa-ción no se encontró asociación, ya que el 31% con-

62.4% bachillerato, semejante a lo reportado en otro estudio en el que 97.2% tenía educación básica,9 no encontrando repercusión en los años de estudio a consecuencia del embarazo,10 pero en otro estudio sí la hubo ya que solo 13.4% tenían bachillerato,7 y lo que concuerda con que quienes estudian tienen menor deseo de embarazarse.11 El 60% de las adolescentes que habían tenido un hijo al momento del estudio tenían una pareja en ese momento, lo cual fue mayor a lo reportado por Gogna en que el 47% de ellas lo tenía;8 en el mismo estudio se encontró que alrede-dor del 71% de las madres de 18 a 19 años tenían una pareja al momento del nacimiento, siendo este porcen-taje más bajo a edades tempranas (alrededor del 50%

8

En cuanto a conductas adictivas, más de la mitad de las adolescentes había fumado o consumido alco-hol, siendo mayor a lo reportado en otras poblaciones en las que fueron 24.4% y 52% respectivamente para estas adicciones, sin embargo en ese estudio el con-

7 En otro estudio se encontró que 27.7% de las adolescentes fumaba diario, 12.4% consumía bebidas alcohólicas con regu-laridad y 5.4% utilizaba drogas,12 mientras que en otro, el consumo de alcohol y/o marihuana durante el embarazo fue del 30%.13

Tomando en cuenta el ambiente en el que crecieron las adolescentes, más de la mitad de ellas lo hizo en una familia con padre y madre juntos.

Mujeres reportó que el 12.4% de las mujeres entre 15 y 19 años había estado embarazada y 32.4% de ellas

ni se protegían contra enfermedades de transmisión 1 La mayoría de ellas negó el uso de método

otros grupos en el que 89.5 y 85% no habían utilizado método alguno,7,9 pero contrario a una encuesta con

de las mujeres no había utilizado un método anticon-1 En este estudio,

el 53% habían utilizado anticoncepción de emergencia y el método más utilizado había sido el preservativo en 71% en comparación con otros grupos en los que fue de 7.89 y 58%.7

Comparado con los datos de la ENSANUT y el INEGI del 2012, donde se reportó que la mitad de las

alguna vez había estado embarazada,14 en este estudio

se encontró que solo un 25% de las pacientes había

parto en el mayor porcentaje. La edad gestacional estuvo entre las 8 y 44 sema-

nas, esta última debido a que muchas de ellas cursa-ban con ciclos irregulares previos al embarazo y por lo tanto la amenorrea era incierta. En este estudio se encontró una asociación del embarazo con aumento de la morbilidad, considerando que solo 4 de cada 10 adolescentes estaban sanas al momento del embarazo, lo cual coincide con un estudio en el que se encontró mayor incidencia de amenaza de parto pretérmino, cervicovaginitis e infección de vías urinarias y enfer-medades hipertensivas del embarazo,15 sin embargo, otras como la anemia, cervicovaginitis, infección de vías urinarias, amenaza de aborto, ruptura prematura de membranas, hipertensión, diabetes, desprendi-miento prematuro de placenta y placenta previa fue-ron menores que las reportadas en otros estudios.7,9 Se ha reportado que algunas de estas complicaciones son

más frecuentes en aquellas con edades entre los 10 y 14 años,16 y cuando el nivel socioeconómico es bajo.17 Cabe mencionar la presencia del virus del papiloma

en la población estudiada. El ingreso mensual de la pareja fue equivalente, al

día de hoy, a menos de 2 salarios mínimos, lo cual puede afectar a la familia en sus necesidades básicas y, en el caso de la embarazada y el recién nacido, en recibir la atención y cuidados necesarios.

Es posible concluir con base en los resultados obte-nidos, que la detección oportuna de factores de riesgo permitirá incidir para prevenir y atender en caso nece-sario el embarazo en la mujer adolescente.


Referencias

-

-

-

-nal-perinatal morbidity and mortality associated

-

adolescentes y sus repercusiones materno perina-

evidence-based recommendations for public poli-

-

The educational consequences of teen childbearing.

pregnant female adolescents at a state-funded

-

A comparison study in a developing country. Arch

-

-centes y adultas de comunidades rurales del estado

Resumen

S242 S243



Vázquez-Alonso MF et al. Artrodesis de cuatro esquinas en artrosis de muñeca

Artrodesis de cuatro esquinas en pacientes con artrosis de muñeca

a b

Four corner fusion in patients with wrist arthritis

-

-

develops following a scahpoid fracture that has progressed to a nonunion. Both

--

collapse and midcarpal arthritis. The purpose of this retrospective study is to evaluate the functional out-

-

-tionary to evaluate functional outcome and pain relief in these patients.

l -doartrosis del escafoides (scaphoid nonunion advanced

-

-

-

progresado a no unión. Ambos procesos conllevan cinemática anormal de la

-mente progresará a artritis degenerativa de la articula-

artritis del medio-carpo. -

-

evaluando resultados funcionales mediante cuestiona--

Keywords

ArthrodesisArthritis

Palabras clave

Artrodesis Artritis a

b


El colapso avanzado de la muñeca secundario a pseudoartrosis del escafoides (scaphoid nonu-

avanzado escafo-semilunar (scapholunate advanced

de muñecas artrósicas postraumáticas.1,2-14

La muñeca SLAC se desarrolla después de una alte-ración, ya sea traumática o atraumática, del ligamento escafosemilunar. Ambos procesos llevan a una cinemá-tica anormal de la articulación, desde que el semilunar no es contenido por el escafoides y, por lo tanto, asume

la cual invariablemente progresará a una artritis dege-nerativa de la articulación radioescafoidal, seguida de colapso del carpo y artritis del medio-carpo.1,2 ,15-17

El escafoides es un enlace anatómico y biomecánico

del carpo. Esto es dilucidado por dos modelos de lesión del escafoides, muñeca SNAC y muñeca SLAC. En

generalmente con artrodesis total de muñeca. Desde la década de 1980, la escisión del escafoides con artro-desis de cuatro esquinas ha tenido un incremento en popularidad como opción terapéutica para pacientes en etapa II y III de muñecas SLAC/SNAC.8,9,13,16

En una muñeca sana, el hueso semilunar mantiene una posición neutral entre el radio distal y el hueso grande, balanceando las fuerzas contrarias creadas por los ligamentos escafosemilunar y semilunar-pirami-dal. El ligamento escafosemilunar tiene un momento

radio distal y trapecio. La fractura del escafoides y la incompetencia escafosemilunar tras una lesión altera la intercalación normal entre escafoides y semilunar,

un ligamento semilunar-piramidal intacto. Un rango funcional de movimientos de la muñeca permite rea-lizar actividades de la vida diaria, incluyendo vestirse, comer y llevar a cabo la higiene personal. La investi-

-

8,9,18-20

En el análisis de Watson de más de 4000 radiogra-fías de muñeca, el 95% de las radiografías con artrosis estuvo involucrado el escafoides. La muñeca SLAC es

--

gruencia articular normal con respecto a la fosa del radio distal. Dicha incongruencia lleva a los distintos estadios de la patología.1,2-9

Ya sea que se trate de SLAC o SNAC, Watson y colaboradores describieron un patrón de artrosis pro-gresiva de cuatro etapas. La etapa 1 está caracterizada por artrosis en la estiloides radial hasta el escafoides distal, la cual progresa a etapa 2 cuando se involucra la articulación radioescafoidea en SLAC y radio-escafo-grande en SNAC. Posteriormente se presenta la etapa 3, donde hay cambios degenerativos que involucran

-

en la etapa 4, con artrosis pancarpal con preservación de la articulación radio-semilunar.1,3,18,19

El diagnóstico de SLAC y SNAC estará basado

presentan con dolor en muñeca, edema dorso radial, y limitación del movimiento y de la fuerza de la muñeca.

-vocado a nivel del medio-carpo o de la articulación radio carpiana. Radiografías bilaterales deben ser rea-lizadas para corroborar los hallazgos clínicos y ayu-dar con las recomendaciones terapéuticas. También son útiles para determinar en qué etapa se encuentra el paciente. Inicialmente, el tratamiento quirúrgico en muñecas SNAC y SLAC puede ser optimizado. Esto incluye inmovilización de la muñeca con féru-

síntomas empeoran con la progresión de la enferme-dad, se considerará el tratamiento quirúrgico. Cuando los síntomas han sido refractarios al tratamiento con-

tratamiento de la muñeca SLAC y SNAC; estas inclu-yen desde estiloidectomía radial hasta escisión del

-vación de la muñeca, artrodesis parcial, carpectomía

en base a la preferencia personal y de la etapa de la artrosis. Ocasionalmente, se deben tomar decisiones intraoperatorias para determinar el estatus de la super-

1,4,8,9,11,12

Artrodesis de cuatro esquinas

Originalmente descrita por Watson y Ballet, este pro-cedimiento involucra la escisión del escafoides y la artrodesis entre el hueso grande y el semilunar con clavillos Kirschner. Como lo describió Watson, la artrodesis de cuatro esquinas puede ser abordada a través de una incisión dorsal transversa distal a nivel de la estiloides radial. Este abordaje se debe realizar cautelosamente para no lesionar la rama dorsal del ner-

retrae, seguido de la escisión del escafoides, en su polo distal. Se debe preservar el ligamento radio semilunar. Se realiza una incisión transversa a través de cápsula articular de la articulación grande-semilunar, con el

de los huesos semilunar, grande, ganchoso y pirami-dal, posteriormente el hueso esponjoso es interpuesto

Posteriormente, se colocan clavillos Kirschner entre el grande y el ganchoso, piramidal y semilunar, grande y semilunar, y piramidal y grande. La artrodesis de cua-tro esquinas está indicada en el tratamiento de muñeca SLAC/SNAC cuando el dolor en el paciente es suma-mente severo y rebelde al tratamiento conservador. La

o transquirúrgica de cambios degenerativos a nivel


Vázquez-Alonso MF et al. Artrodesis de cuatro esquinas en artrosis de muñecaVázquez-Alonso MF et al. Artrodesis de cuatro esquinas en artrosis de muñeca

radio-semilunar. Si la articulación semilunar-grande -

grande y la fosa del semilunar están intactas, aunque la artrodesis de cuatro esquinas en esta etapa también es válida. La escisión del escafoides y artrodesis de cuatro esquinas es el procedimiento de elección de la etapa 3 de la muñeca SNAC. La edad del paciente y la demanda requerida en la muñeca para el trabajo y las actividades diarias debe ser valorada para realizar PRC o artrodesis de cuatro esquinas. En general, pacientes jóvenes con gran demanda en la muñeca han demos-trado tener mejores resultados con artrodesis de cuatro esquinas, mientras que en pacientes más longevos, con

1,4,5,8,9

El objetivo del presente estudio fue evaluar la evo-lución funcional de pacientes con lesiones de colapso avanzado escafo-semilunar y colapso avanzado de pseudoartrosis de escafoides tratados con artrodesis de cuatro esquinas, así como determinar las indicaciones de la artrodesis de cuatro esquinas, conocer el tiempo promedio de reintegración laboral posterior al evento quirúrgico y conocer la intensidad de dolor antes y después del evento quirúrgico.

Métodos

Previa aprobación por el Comité Local de Investiga-ción y el consentimiento informado verbal, se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional,

Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, -

ron en el estudio a 52 pacientes derechohabientes del IMSS (masculinos y femeninos de 18 a 70 años, con

casos consecutivos, intervenidos quirúrgicamente mediante artrodesis de cuatro esquinas en el periodo comprendido de enero del 2007 a diciembre del 2014.

mediante artrodesis de cuatro esquinas. Las variables

preoperatorio, dolor postoperatorio, consolidación de la artrodesis, tiempo de diagnóstico, complicacio-nes postoperatorias, funcionalidad valorada mediante cuestionario Quick Dash (sensiblidad del 79% y espe-

en estudio, se utilizó una hoja de descarga de datos

las variables a estudiar, dichas variables se recabaron

-madas telefónicas utilizando la encuesta Quick Dash. Se realizo análisis estadístico, se construyó una base de datos, la misma que fue ingresada al programa estadístico IBM SPSS Statistics, Version 12.0. Se obtuvieron las variables cuantitativas, categóricas y dicotómicas. Se realizó estadística descriptiva para variables cuantitativas y frecuencias para variables cualitativas y dicotómicas. Para las variables cuanti-tativas se utilizó prueba de sumas de rango para un solo grupo y para comparar las mediciones en dos tiempos. Se realizó prueba de correlación de Pearson,

p < 0.05 y valor de correlación de 0.8 a 1.0. Se realizó una corre-lación con prueba no paramétrica mediante prueba de

dolor preoperatorio relacionada a dolor posoperatorio p < 0.001.

Se realizó una correlación con prueba no para-métrica mediante prueba de los rangos con signo de

de p < 0.001. También se obtuvo una correlación con prueba de Spearman entre las variables edad actual con edad inicial; edad inicial con regreso laboral; edad actual con regreso laboral; dolor posoperatorio con regreso laboral; tiempo de diagnóstico con regreso laboral, y consolidación ósea con complicaciones, todas ellas con

p < 0.001.

Resultados

Se realizó la evaluación a 52 pacientes, de los cuales 48

-

-

diagnóstico en el grupo de 20-25 años se obtuvieron 4

preoperatorio, 24 pacientes presentaron 80 puntos en

el más frecuente, y 30 puntos en la escala visual análoga

valor más frecuente. El dolor posoperatorio mostró

al dolor preoperatorio. El tiempo transcurrido desde el momento de la lesión a la captación en la consulta

Utilizando la escala Quick Dash, 50 pacientes pre--

a partir de la fecha de cirugía, de 60 días en 10 pacien-

valores más frecuentes; el periodo de reincorporación

una correlación con prueba no paramétrica mediante

la variable dolor preoperatorio relacionada a dolor p < 0.001.

Se realizó una correlación con prueba no paramétrica

donde la variable tiempo de diagnóstico relacionada a p < 0.001.

También se obtuvo una correlación con prueba de Spearman entre las variables edad actual con edad inicial; edad inicial con regreso laboral; edad actual con regreso laboral; dolor posoperatorio con regreso laboral; tiempo de diagnóstico con regreso laboral y consolidación ósea con complicaciones, todas ellas

p < 0.001.

Discusión

A la fecha del presente reporte, es el primer estudio en el que se evalúa funcionalmente a los pacientes con diagnóstico de muñeca SNAC/SLAC en esta unidad.

-ciona la efectividad del procedimiento quirúrgico en estudios realizados en Europa y en los Estados Unidos.

La artrodesis de cuatro esquinas, es un procedi-miento originalmente descrito por Watson y Ballet, este procedimiento involucra la escisión del escafoi-des y la artrodesis entre el hueso grande y el semilu-nar con clavillos Kirschner, dicho procedimiento está indicado en pacientes con padecimientos de muñeca SNAC y SLAC.9 Dacho y colaboradores revisaron 49 pacientes usando una técnica similar, en su estudio 45

-

artrodesis total por dolor residual severo o retardo de consolidación.2 En nuestro estudio se encontró que la mayoría de los pacientes mejoraron en cuanto al dolor preoperatorio con respecto al posoperatorio, utilizando la escala visual analóga del dolor; asimismo, en cuanto a la escala Quick Dash la mayoría de los pacientes pre-sentaron una discapacidad mínima, observando resul-tados funcionales satisfactorios en la mayoría de los pacientes, resultados similares al estudio realizado por Dacho y Baumeister3 en 21 pacientes con artrodesis de cuatro esquinas con un seguimiento de 3 años.

Ashemad reportó una serie de 100 pacientes trata-dos con artrodesis de cuatro esquinas con clavos Kirs-chner en pacientes con diagnóstico de muñeca SLAC,

y 12% de los pacientes presentaron evidencia clínica de pinzamiento dorsal.12

Watson y Ryu realizaron un estudio en 21 pacien-tes sometidos a artrodesis de cuatro esquinas, donde únicamente un paciente presentó retardo de consoli-

9 Asimismo, en una revisión de litera-tura mundial de 1924 a 1994 realizada por Siegel y Ruby se obtuvo una tasa de retardo de consolidación en artrodesis de cuatro esquinas del 4.3%.9 En nuestro estudio obtuvimos resultados similares, presentando

La escisión del escafoides más artrodesis de cuatro esquinas puede ser utilizado en estadio II de muñeca SLAC y es el procedimiento de elección en muñeca SNAC en estadio III cuando la degeneración de la

-

del carpo. La artrodesis de cuatro esquinas mantiene la altura carpal y preserva intacta la relación semilu-

interna pueden lograr una movilización más precoz y mejorar las tasas y tiempos de consolidación de la artrodesis de cuatro esquinas.1

Conclusiones

Se observó una importante tendencia hacia la mejoría funcional en la mayoría de los pacientes del estudio, tomando en cuenta la limitación previa a la cirugía.

del dolor en la mayoría de los pacientes, al compa-rar el dolor preoperatorio con el dolor posoperatorio. Se detectó que la principal causa del padecimiento de muñeca SNAC es la pseudoartrosis de fractura de escafoides, el cual es un padecimiento que se presenta de manera más frecuente en pacientes jóvenes y eco-nómicamente activos.

S246 Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S242-6

Vázquez-Alonso MF et al. Artrodesis de cuatro esquinas en artrosis de muñeca

En el apartado de complicaciones postoperatorias, se observó una tendencia baja en la tasa de compli-caciones en los pacientes sometidos al tratamiento quirúrgico descrito, las cuales fueron resueltas. Asi-mismo, se observó que transcurren en promedio 6 meses desde el momento de la lesión al diagnóstico en

en estadios avanzados de la patología. Los pacientes tardan 85 días, en promedio, en reintegrarse a laborar después de ser sometidos al tratamiento quirúrgico, tiempo relativamente corto, lo cual representa menor cantidad de días de incapacidad, lo que resulta funda-

mental para la economía familiar del paciente. En este sentido, la presente investigación resulta trascendental

particular, y para Latinoamérica en lo general, por lo que habrá de ser referente en el futuro.

los autores han

y no fue reportado alguno que tuviera relación con este

Referencias

-

-carpal arthrodesis for the trartment of scaphoid

-

-agement of nonunion following surgical manage-

-ment of scaphoid nonunions. J am academy of or-

scaphoid nonunion advanced collapse arthritis up-

-

-vanced collapse pattern of degenerative arthritis of

-

crest versus distal radius bone graft. Journal of plas-

--

--

-mal row carpectomy and four corner fusion. The

-

-nier A. Three corner arthrodesis with scaphoid and triquetrum excision for wrist arthritis. The journal fo

-

--

Resumen

S248 S249



Negrete-Mundo E et al. Fuerza normal de abducción de hombro

Medición de la fuerza de abducción del hombro en individuos sanos

a b

Measurement of abduction strength in healthy patients

Background: The glenohumeral joint is the most mobile of the body

high mobility that owns it is important to determine the normal muscular force. This paper presents a preliminary database of shoulder abduction strength in healthy patients. The aim of this paper is to determine the strength of shoulder abduction in Mexican healthy patients.Methods:

groups were included. Anthropometric measurements and abduction -

pResults: -

Conclusions: The analysis of abduction strength in healthy patients by

and chronic shoulder pathology.

Introducción: la articulación del hombro es la más -

cular y a la poca profundidad de la glenoides en rela-

del hombro en pacientes mexicanos sanos.Métodos:

-p

Resultados:

--

-

Conclusiones: en pacientes sanos por grupos de edad creo una base de datos preliminar que puede ser un marco de refe-

KeywordsBones of upper extremity

Palabras clave

Articulación del hombro a

b


La articulación glenohumeral es la más móvil de la economía corporal. Es el resultado de la

-fundidad de la cavidad glenoidea en relación con el gran tamaño de la cabeza humeral. Los movimientos

-

la estabilidad de la articulación glenohumeral se debe principalmente a la acción muscular, debido a que la

los amplios arcos de movilidad, así como por el pobre

1,2

Adicional a los músculos intrínsecos que mantie-nen la estabilidad del hombro, se requiere la partici-pación del mango de los rotadores para mantener la compresión cóncava, por lo que es importante enten-der la estrategia que adoptan estos músculos para pre-

2

Biomecánica del hombro

La articulación glenohumeral es un tipo de articula-ción sinovial parecida a una bola y un socket incon-gruente. Debido a su falta de congruencia ósea es muy dependiente en un equilibrio entre las estructuras capsuloligamentosas y la musculatura que rodean la articulación. La estabilidad muscular de la articula-ción glenohumeral se proporciona a través de la acción muscular de, principalmente, el manguito de los rota-dores, deltoides y cabeza larga del bíceps,3 mientras que los músculos como el dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor se han señalado como princi-pales responsables del movimiento.4

Mientras que los ligamentos y los mecanismos pasivos tales como la presión negativa intraarticular proporciona un apoyo considerable, es solo la activi-

capacidad de responder a las diferentes condiciones de 5 En con-

secuencia, es de interés determinar cómo los músculos de la articulación del hombro, los estabilizadores y los

durante la abducción. Se planteó la hipótesis de que

para liberar la tuberosidad mayor desde debajo acro-mion minimizando así atrapamiento subacromial.7-19

Al revisar la cinemática del hombro durante la 7-8

• La clavícula, húmero, escápula se mueven al mismo tiempo.

• Las amplitudes de movimiento articular, reporta-

• Sujeto, edad y género.•

eleva, por ejemplo, la velocidad de movimiento y si se lleva peso en la mano.

• Técnica de medición e instrumentación.• Si las mediciones se hicieron en sujetos vivos

o en cadáveres.•

• El control motor de múltiples huesos y articulacio-

-ticos, por ejemplo, la clavícula y el omóplato. De

reducen a dos huesos, la ‘’claviscápula’’ y húmero, y tres articulaciones, glenohumeral, escapulotorá-cia y esternoclavicular.4 Esta reducción de partes móviles puede ser una forma en la que el sistema

-tación y el control neural de movimiento.• Una vez que la clavícula y escápula están vin-

culados, a través de tensar los ligamentos cora-coacromial y coracoclavicular, el movimiento de la articulación escapulotorácica se acopla a la que se produce en la articulación esterno-clavicular. Por lo tanto, fallos de movimiento observados en la articulación escapulotorácica deben ser asociados con los fallos de movi-

motores, responden en patrones de activación predeci-bles al realizar determinados movimientos.6

Cinemática de la abducción

-bro durante la abducción concuerdan en que este movimiento se divide en cuatro fases que permiten movimientos y vínculos entre los diversos compo-nentes. Debe entenderse, sin embargo, que una vez iniciado, este movimiento es normalmente continuo, y la clavícula, húmero, escápula y se mueven de una manera unida.7

La primera fase del movimiento involucra de 5 a 15 grados de rotación superior de la escápula, produ-cida en la articulación acromioclavicular y la articula-ción escapulotorácica. Esta fase inicial de movimiento del hombro, asociado con hasta 60 grados de eleva-ción del brazo, se denomina “fase de ajuste” uniendo la clavícula y la escápula, tensando los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicular.7-19

La segunda fase involucra la rotación de la articula-ción esternoclavicular alrededor de un eje anteropos-terior. En consecuencia, esto dio lugar a la elevación de la lateral de la clavícula, junto con la rotación hacia arriba de la escápula. La cantidad absoluta de movi-miento de la articulación esternoclavicular, medido

del brazo.7-19

La tercera fase involucra de 30 a 50 grados de rota-

articulación esternoclavicular. La mayoría de la rota-

de elevación del brazo.7-19

-cipalmente en la articulación GH, hasta 70 grados de


Negrete-Mundo E et al. Fuerza normal de abducción de hombro Negrete-Mundo E et al. Fuerza normal de abducción de hombro

miento se produce en la articulación esterno-clavicular.7

• Las articulaciones GH y esternoclavicular jun-tas contribuyen al patrón de elevación de la

como “ritmo escapulohumeral”.8

El deltoides y el supraespinoso trabajan en con-junto en la abducción de hombro, siendo estabiliza-dos por los músculos restantes del manguito rotador

pegando la cabeza del húmero a la glenoides, debido a sus fuerzas depresoras que neutralizan las fuerzas verticales del deltoides.

El deltoides y el supraespinoso tienen distinta activación a distintos grados de la elevación, de esta manera el supraespinoso tiene más importancia al comienzo de la abducción y, a medida que esta avanza, la fuerza aumenta en el deltoides (así este

fuerza igualmente va disminuyendo con el incremento del movimiento.9

El supraespinoso a los 75° tiene una tracción más constante, no solo para elevar o abducir, sino que tam-bién, en la estabilización de la cabeza el humero a la glenoides.

Los músculos restantes del manguito rotador -

ducen una tracción a los 45°, que se dirige inferior-

mente, el redondo menor a 55°, generando fuerzas que estabilizan, comprimiendo y deprimiendo la cabeza humeral contra la glenoides.1

El objetivo general del estudio consiste en deter-minar la fuerza de abducción de hombro en pacientes

dependiendo de la variabilidad antropométrica de la población.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospec-tivo, llevado a cabo en la unidad Médica de Alta Espe-cialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas

-vés del servicio de Miembro Torácico, en un periodo de tiempo del 01 de abril al 30 de agosto de 2015. La obtención de los datos se realizó de manera directa mediante la entrevista a los sujetos de estudio, así como la realización de la prueba de fuerza, con aplicación a cada sujeto de investigación. El propósito fue determi-nar la fuerza de abducción de hombro a 90 grados, una vez recogidos los casos se les realizó una prueba física de abducción mediante un sistema de adquisición de

la cual se registró mediante el software MathLab, pre-

donde se concentraron los resultados obtenidos.Se incluyeron 40 individuos sin patologías de hom-

bro o columna cervical conocida, en un rango de edad -

años; el Grupo 2 de 26-35 años; el Grupo 3 de 36 a 45 años; el grupo 4 de 45-55 años, y el Grupo 5 de

conocidas de hombro o patología de columna cervical presente o pasada, así como pacientes con patologías neruomusculares. Las variables se estructuraron en tres

de la prueba física, la cual se determinó en Kg/fuerza.


Las variables cuantitativas fueron estadística descrip-tiva, para variables dicotómicas y categóricas se rea-lizaron frecuencias. Se estableció la correlación con prueba de Pearson a variables cuantitativas y prueba de Spearman para variables categóricas y dicotómi-cas, con un valor de correlación de r = 0.8. Se tomó

p < 0.05. El estudio cumple con todas las normas éticas de la institución y las vigentes en la nación.

Resultados

Se incluyeron 40 individuos sin patologías de hombro

una media de 40.28 años.Se midieron variables de peso, talla, índice de masa

corporal y porcentaje de grasa corporal, obteniendo un rango de peso de 45 a 102 Kg, con un promedio de 73.4, el rango de talla es de 1.45 a 1.88 m, con un pro-medio de 1.62 m, el rango de índice de masa corporal fue de 20.06 a 45 Kg/m2, con un promedio de 27.88 Kg/m2, por último se midió el porcentaje de grasa cor-poral con rangos de 14 a 50%, con un promedio de 35.68%.

Los resultados de la fuerza obtenida por género dentro del rango de edad estudiado en promedio para el género masculino fue de 6.33 Kg/fza para el brazo dominante y 6.17 Kg/fza para el brazo no dominante, mientras que para el género femenino fue de 3.89 para el brazo dominante y de 3.57 para el brazo no domi-

Se analizó el resultado de la prueba por grupos de edad y brazo dominante y no dominante, donde la mayor fuerza fue obtenida en el brazo dominante del grupo de 18-25 años con 5.58 Kg/fza, del brazo no dominante fue del mismo grupo con 5.22 Kg/fza, mientras que el registro menor de brazo dominante fue del grupo de 46-55 años con 4.11 Kg/fza, del brazo no dominante fue del mismo grupo con 3.88 Kg/fza. Los resultados por grupo de edad se muestran en el cuadro II.

El análisis por grupo de edad, género y fuerza del brazo dominante y no dominante se observa en el cua-

dominante del género masculino fue en el grupo de 26-35 años, con 7.11 Kg/fza, mientras que para el mismo género del brazo no dominante fue en el grupo

para el brazo dominante del género femenino fue en el grupo de 26-35 años, con 4.35 Kg/fza, mientras que para el brazo no dominante del mismo género fue en el grupo de 18-25 años, con 4.43 Kg/fza.

fuerza con la edad (p -trastar los datos obtenidos del peso con la fuerza de abducción, realizando correlación con prueba de Pear-son se observa que se encuentran en estrecha relación positiva el peso con la fuerza de abducción de hombro, tanto para el brazo dominante (pno dominante (p -

taje de grasa corporal, pues no se observa relación con la fuerza registrada (p

Se observa que la circunferencia de la muñeca se correlaciona positivamente con la fuerza de abducción de hombro (pdel brazo medido no se relaciona con la fuerza (p >

pueden verse en el cuadro IV.

Discusión

El objetivo de esta investigación fue establecer la fuerza de abducción del hombro en pacientes sin pato-

-cer una base de datos de referencia para su uso futuro en el estudio de pacientes con patología del hombro.

Algunos estudios indican que los principales mús-culos que intervienen en la abducción del hombro a 90 grados son el deltoides medio y, en mayor medida, el supraespinoso;5 por lo tanto, los resultados encontra-dos dan un parámetro de la fuerza que ejercen estos dos músculos en la abducción del hombro.

Actualmente no hay estudios que reporten la fuerza normal de los músculos de la cintura escapular,6 por lo que el presente trabajo representa un antecedente para la realización de una escala válida para resultados en patologías que comprometan la fuerza de abducción de hombro.

Se observa en el presente estudio la correlación positiva entre la fuerza de abducción del hombro con

Figura 1

Cuadro I

Masculino

Cuadro II


Negrete-Mundo E et al. Fuerza normal de abducción de hombro Negrete-Mundo E et al. Fuerza normal de abducción de hombro

una correlación negativa para la fuerza de abducción de hombro con la circunferencia del brazo, esto debido

tejido graso en la muñeca. En la medición de la fuerza por edad se observa

que el primer grupo compuesto por pacientes entre 18 y 25 años poseen el registro más alto, mientras que

-tes masculinos entre 26-35 y 46-55 años son los que mayor registro poseen, estando en relación con la actividad física que los mismos realizan al estar en el sector de personas económicamente activas; mientras

el grupo que mayor registro obtuvo, en relación con el menor porcentaje de grasa corporal total.

Conclusiones

La abducción del hombro se logra mediante el movi-miento armónico de estructuras óseas y musculares, las cuales ya han sido estudiadas desde tiempo atrás, sin embargo no se había determinado la fuerza que es capaz de realizar el hombro en este movimiento, por lo tanto el presente estudio sirve como referencia para determinar la normalidad de esta fuerza.

Se realizó una base de datos preliminar de la fuerza muscular normal de abducción del hombro uti-lizando un sistema de adquisición de fuerza muscular en 40 participantes, midiendo la fuerza de abducción de hombro en el brazo dominante y no dominante.

determinando una base de datos de fuerza normal de

cual se puede utilizar para realizar estudios de pato-logías que afecten la abducción del hombro así como para evaluación posterior al tratamiento de dichas enfermedades.

El análisis de la fuerza de abducción en pacientes sanos por grupos de edad creó una base de datos pre-liminar, que será un marco de referencia en patología de hombro agudo y crónico.

El presente estudio puede servir como punto de partida para futuras investigaciones con una muestra más grande para establecer valores de referencia apli-cables en patologías de esta articulación.

los autores han


Cuadro IIIsexo

No dominante

Masc

Masc

Masc

Masc

Masc

recolección de datos

Referencias

Atypical shoulder muscle activation in multidirectional

--

-

Cuadro IV Medidas antropométricas por grupo de edad y sexo

de edad

Talladom no dom

dom no dom

Masc

Masc

Masc

Masc

Masc

algorithm for estimation of shoulder muscle forces

of the acromioclavicular and sternoclavicular joints.

evaluation and management of shoulder instability.

-der joint during abduction in the plane of the scapula.

-

on the function of the shoulder joint. J Bone Joint

Resumen

S254 S255



Ojeda-Reyes AJ et al. Evaluación de pacientes con fractura diafisiaria de clavícula

Evaluación funcional y radiológica de pacientes

de clavícula manejados quirúrgicamente

a a a a

b a

Functional and Radiological Evaluation of patients with midshaft clavicle fracture surgically treated

Background: -cle fractures is better with surgical than conservative management. The aim of this paper is to describe the functional and radiological evalua-

Methods:

the treatment. Results:

disappearance of fracture line regardless callus. The group of patients

compared to the other groups (pConclusions: The management of patients with diaphyseal clavicle

-tion of fracture line regardless of the callus.

Introducción: el manejo quirúrgico de las fracturas --

tivo de este trabajo es describir la evaluación funcional

Métodos: -

yeron pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico por --

Resultados:

-

--

des (pConclusiones: el manejo quirúrgico de los pacien-

tienen mejores resultados funcionales con una mayor

del callo óseo.


Bony callus

Palabras clave

a -

b


La clavícula es un hueso en forma de S itálica, que conforma la cintilla escapular.1 El trauma directo ocasiona fractura a cualquier nivel del

hueso en el 94% de los casos, representa del 2.6% al 10% de todas las fracturas del ser humano, con una inci-dencia anual de entre 29 y 64 por cada 100 000 habitan-tes al año, el 3% se acompaña de lesiones asociadas.1,2

como por caídas con apoyo en la mano y con el codo 3,4

En estos pacientes se debe valorar el tipo y la locali-

tercio medial.5 La más común es en el tercio medio cla-vicular desplazada, en la que el fragmento interno se desplaza hacia arriba por acción de los músculos ester-

hacia el lado interno por el peso del brazo y la acción del músculo pectoral mayor.6 Estas fracturas se mane-jan conservadoramente cuando no están desplazadas y

7

-ner, cerclajes u otros clavos lisos, pero con alto riesgo de migración del material. La reducción abierta con la

-les se realiza con un cerclaje alámbrico en ocho.8 La

-cionales adecuados, debido a que aporta una mayor estabilidad inicial con respecto a las agujas, sin atra-vesar la articulación acromio-clavicular, lo que per-mite una rehabilitación temprana.8,9 En el 2007 la Sociedad Canadiense de Ortopedia y Traumatología reportó el tratamiento de este tipo de lesiones con

-vador en las fracturas de clavícula, reportando falta

en los pacientes que habían sido manejados con trata-miento conservador, comparados con los manejados quirúrgicamente.10

Las complicaciones que tienen mayor incidencia son la movilización del material protésico, la pérdida de reducción de la fractura o intolerancia, que precisan la retirada de dicho material, y la realización de una nueva

T, con tornillos bloqueados en el que se pueden añadir hasta 6 tornillos laterales han llevado a mejores resultados.9

En estos pacientes hay que evaluar la funcionalidad y la consolidación radiológica. Hay varias escalas para evaluar la funcionalidad de estas lesiones, el Test de Constant-Murley10

actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza, en una escala tipo Likert donde la mayor pun-tuación corresponde a una mejor funcionalidad.11,12

La Escala de Montoya evalúa la consolidación radiológica, mediante el análisis del sitio fracturado en cuatro grados que van desde la persistencia de la

fractura hasta la desaparición del trazo fracturario independiente del callo óseo.12,13

El objetivo de este trabajo es describir la evalua-ción funcional y radiológica de los pacientes con

-camente.

Métodos

Estudio transversal, realizado en la Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología y Ortopedia

durante el período comprendido de julio 2014 a junio 2015.

de clavícula operados en esta unidad médica, proce-

Cuadro I N

Media Máxima

Malo

Medio

Bueno

Abducción

Limitación en las actividades Limitación moderada Limitación severa

N


Ojeda-Reyes AJ et al. Evaluación de pacientes con fractura diafisiaria de clavículaOjeda-Reyes AJ et al. Evaluación de pacientes con fractura diafisiaria de clavícula

dentes de urgencias, mayores de 18 años, de ambos géneros, con integridad neurológica, sin otros inciden-tes, que aceptaron participar en el estudio mediante el

-ron pacientes con lesiones previas conocidas a nivel de hombro y miembros torácicos, y se eliminaron pacientes que tuvieron deterioro neurológico poste-rior, abandonaron el seguimiento o solicitaron salir del estudio.

La evaluación funcional y radiológica fue a los 6 meses de operados, mediante las Escalas de Constant-Murley y Montoya respectivamente.

El tamaño de la muestra fue determinado por el total de pacientes en el periodo de estudio. Se realizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersión, así como Chi cuadrada de asociación

--

pSPSS v. 22 de IBM.

Resultados

Se seleccionaron 90 pacientes operados de fractura

73.3% de los pacientes se encontraron en el grupo de 18 a 40 años, el 20% en el de 41 a 60 años y el 6.7% en el grupo de 61 a 76 años; 78.9% fueron hombres y 21.1% mujeres; el lado afectado fue izquierdo en 53.3% y derecho en 46.7% pacientes.

Referente a los resultados funcionales evaluados por la Escala de Constant-Murley a los 6 meses de operados los pacientes, la puntuación correspondió a resultados malos en 1.1%, resultados medios en

pacientes. Los detalles de los resultados de la Escala de Constant-Murley por dominio se muestran en el cuadro I.

La desaparición del trazo de fractura indepen-diente del callo óseo evaluada por la Escala de Mon-toya correspondió en el 91% de los pacientes al grado IV, el 9% de los pacientes restantes correspondieron a los grados I, II y III. Los detalles se muestran en el cuadro II.

La asociación entre género-edad por grupos con los

para el grupo de edad de 18 a 40 años y de 61 a 76 años, p

La asociación entre edad por grupos con el grado IV de la Escala de Montoya fue estadísticamente sig-

61 a 76 años (p

Discusión

-cuente de comorbilidad, su tratamiento puede ser conservador o quirúrgico. Van Laarhoven et al. ana-lizaron el tratamiento conservador a largo plazo en el que persistió el dolor en reposo y durante la actividad física con defectos estéticos y reducción de la fuerza, parestesias y daño nervioso por la consolidación anómala después de los 6 meses.14 También Ávila-Lafuente et al. claviculares desplazadas o inestables no consolidan con tratamiento médico, por lo que precisan cirugía.15

Los pacientes jóvenes presentan fractura clavicular con mayor frecuencia, como se evidencia en el estudio hecho por Matthew Pecci et al. -sentan más casos en hombres menores de 25 años. En este estudio se tuvo una edad media de 33 años y una

-

cula más afectada fue del lado izquierdo en un 53.3% y derecho en un 46.7%.16

Patiño et al., en un estudio transversal y observa-cional utilizando cuatro escalas de evaluación funcio-nal de hombro, evaluaron clínica y radiológicamente a este tipo de pacientes, determinando que la escala de Constant-Murley es de las más sensibles. Es por eso que en este estudio decidimos utilizar esta escala para evaluar la funcionalidad de los pacientes.16,17

También consideramos que una evaluación reali-

tiempo la consolidación está completa. Los resultados obtenidos demuestran que el 87.8% de los pacientes

lo cual concuerda con lo mencionado anteriormente.

estos fueron satisfactorios en el 91% de los pacientes

en el Grado IV la desaparición del trazo fracturario independientemente del callo óseo.

La asociación entre el género y la edad por grupos

18 a 40 y 61 a 76 años (pgrupos de edad. En lo referente a la asociación entre

-

ni masculino (pet al. -

ren que el género femenino está asociado con resulta-dos funcionales malos.17

-lizar la evaluación con la Escala de Montoya, se encontró que en el grupo de 18 a 40 años 65 pacientes tuvieron Grado IV, comparado con un paciente que

(p

con el Grado IV de Montoya. Estos hallazgos son similares a los de Arismendi-Montoya et al., quienes encontraron que la consolidación de este tipo de frac-turas es mejor y mayor en los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, comparados con los maneja-dos conservadoramente.18

Conclusiones

Podemos concluir que el manejo de los pacientes con

que las edades entre 18 a 40 años y entre 61 a 76 años tienen mejores resultados funcionales con una mayor consolidación del trazo fracturario independiente-mente del callo óseo.


Cuadro IIMontoya (N

n

N n

Cuadro III Asociación entre edad por grupos y género con resultados fun-

Murley (N

excelentep

No

No

No

No

No

Masculino No

p

Cuadro IV

(N

Montoya cuadradap

No

No

No

No

p

Referencias

-

-

-

clavicle fractures and acromioclavicular joint dislo-

clavicle fractures associated with coracoclavicular liga-

-

-

de evaluación funcional del hombro en pacientes


Ojeda-Reyes AJ et al. Evaluación de pacientes con fractura diafisiaria de clavícula

operados del manguito de los rotadores y en pa-

-

-

-

clavicle fractures associated with coracoclavicular -

-erative treatment of completely displaced clavicle

--

-

the injury pattern in severely injured patients with an as-

Thoracic outlet syndrome caused by malunion of a mid-

-

-

Resumen

S260 S261



Sánchez-Martínez KL et al. Hemoglobina glucosilada materna y cardiomiopatía hipertrófica fetal

Relación entre el nivel de hemoglobina glucosilada materna y cardiomiopatía

a a b

Relationship between the level of maternal glycated hemoglobin and fetal hypertrophic cardiomyopathy

Background: -

of fetal and neonatal complications. The aim of this paper is to identify the relation between the level of maternal glycated hemoglobin and fetal hypertrophic cardiomyopathy.Methods:

-tional or preconception diabetes mellitus. A fetal echocardiogram were

Results:

--

ciation previously reported between the level maternal metabolic control and the presence of fetal and neonatal complications.Conclusions: A positive correlation between the values of high maternal

-

for all pregnant women with gestational and pre-pregnancy diabetes mel-litus in order to early detection of fetal hypertrophic cardiomyopathy

Introducción: la diabetes mellitus constituye la alte-ración metabólica más frecuentemente asociada al

y severidad de las complicaciones fetales y neonata-

que existe entre el nivel de hemoglobina glucosilada

Métodos:

-tico de diabetes mellitus pregestacional o gestacional.

efectuó la medición de hemoglobina glucosilada.Resultados:

-

existe una clara asociación reportada previamente entre el grado de descontrol metabólico materno y la presen-cia de complicaciones fetales y neonatales.Conclusiones: se observó una correlación positiva entre los valores de hemoglobina glucosilada materna elevada y el aumento del grosor del septum interven-

mellitus gestacional y pregestacional.

Keywords Palabras clave

a

b

-


L -ción metabólica más frecuentemente asociada al embarazo. La diabetes mellitus complica

1-4

1.82% de los casos y la diabetes mellitus gestacional en 7.4%.2,3,5

Diagnóstico

-ción en la cual las mujeres tienen intolerancia a car-bohidratos con comienzo o reconocimiento durante el embarazo.6 Actualmente, las mujeres con diabetes en

-tes mellitus tipo 2. La DMG es la diabetes diagnos-ticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo

7 Se utilizan dos estrategias para hacer el diagnóstico a las 24-28 semanas en mujeres no diagnosticadas previamente

• diagnóstico de DMG cualquiera de los siguientes

•

Ginecología y Obstetricia, ACOG, por sus siglas en inglés, recomienda 135 mg/dL en poblaciones alto

menos dos de los cuatro de los siguientes niveles de

--

6,7

a pacientes conocidas con diabetes mellitus tipo 1 y

-

base de una insulinorresistencia. El diagnostico de diabetes mellitus se realiza

después del test de tolerancia oral a la glucosa (con

200 mg/dL en pacientes con síntomas. Una cifra diagnóstica de DM con cualquiera de los

-nación, preferentemente, con el mismo test. En oca-siones se dispone de resultados de dos tests diferentes de un mismo paciente. Si los resultados de ambos tests están por encima del punto de corte, se establece el diagnóstico de diabetes. Si son discordantes, se debe repetir el que esté por encima del punto de corte para

-minación estuviera por debajo del punto de corte de diagnóstico, se recomienda seguimiento del paciente y repetir la prueba en 3-6 meses. Los pacientes con

-

tolerancia oral a la glucosa 140-199 mg/dL; hemoglo-bina glucosilada entre 5.7-6.4%.7,8

Complicaciones

riesgo de muerte intrauterina, malformaciones congé-nitas (principalmente cardiacas, urinarias y vertebra-

-

topenia (plaquetas < 150 000 mm3 -mia (bilis indirecta > 13mg/dL después de las 24 horas

distress respiratorio, medición somatométrica mayor al percentil 90, parto distócico, miocardiopatía hiper-

3,4,9-13

La diabetes pregestacional se asocia con mayor riesgo de malformaciones cardiacas, como la cardiomiopatía

-prana. La disfunción cardiaca puede ocurrir en ausen-cia de malformaciones estructurales, como en el caso

2,14,15 Las malforma-ciones cardiacas ocurren en el 8.5% de los casos.13,16-

20 Las malformaciones cardiacas congénitas son cinco veces más frecuentes en hijos de madres diabéticas,21

derecho, transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot, defecto septal ventricular, defecto septal atrial, síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, defectos atrio-ventriculares y tronco arterioso.4,11-14,18,20,22 La

de los hijos de madres diabéticas.4,10,13,17-19,21-26

Una complicación relacionada con estas pacientes, muy a menudo subestimada, es la presencia de mio-

la CMHF obstaculiza la adaptación del recién nacido -

ción de la compliancia ventricular y altera, a su vez, la función diastólica de llenado y la función sistólica de eyección, incrementando así el riesgo de muerte perinatal. Se ha demostrado que la CMHF es el resul-tado de una enfermedad materna descontrolada, por lo que el control metabólico estricto disminuye en grado importante las complicaciones en hijos de madres dia-béticas; clínicamente puede presentarse al nacer con


Sánchez-Martínez KL et al. Hemoglobina glucosilada materna y cardiomiopatía hipertrófica fetalSánchez-Martínez KL et al. Hemoglobina glucosilada materna y cardiomiopatía hipertrófica fetal

Figura 1

el nivel de hemoglobina y el grosor del septum ventricular.

cardiaca y, dependiendo del grado de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo, puede pre-

que se optimiza el manejo de la diabetes durante la gestación, disminuye la frecuencia y severidad de esta patología.4,25 La cardiomiopatía es un desorden del músculo cardíaco que se reconoce por el grosor de las paredes ventriculares y del septum interventricular

10,16,24,27

Una teoría propuesta para esta enfermedad es que la hiperglucemia materna provoca hiperinsulinemia en el feto, y el efecto anabólico de la misma genera un crecimiento desproporcionado de las paredes cardia-cas del feto.21 Sin embargo, se ha observado que este proceso es regresivo después del nacimiento ya sea de manera espontánea o con apropiada terapia (betablo-

10

En esta condición, el tabique interventricular se puede engrosar desproporcionadamente en las pare-des libres ventriculares, también puede ocurrir hiper-

la gestación. Los fetos pueden, por lo tanto, aparecer

-men de seguimiento. Generalmente es asintomática en el feto y recién nacido, con resolución posnatal espontánea. Su pronóstico es, en general, bueno tras el nacimiento, cuando la enfermedad no es tan mar-cada, donde normalmente remite completamente en

semanas o pocos meses, pudiendo en ocasiones pro-vocar la muerte en aquellas formas muy severas, ya que puede disminuir la distensibilidad ventricular, dañar la función diastólica de llenado y la función

cardiaca.4,10,27

El grosor del septum interventricular y de la pared -

mal cuando rebasa los 5 milímetros.4,16,17,24,27-30

casos, lo cual puede condicionar un estado de suma gravedad.3,10,17

de las muertes perinatales que suceden en los hijos

malformaciones cardiacas. Esta entidad se atribuye a crecimiento del corazón por hiperglucemia materna e hiperinsulinismo en el feto.17,19 El claramente res-ponsable es el mal control de la glucemia materna.1,2 La hiperglucemia materna desencadena aumento de la producción de insulina en el feto, que a su vez estimula

3,24,31-32 El aumento del factor de

diabéticas con mal control de la glucemia.21,31

grosor del tabique cardíaco fetal.4,24,25,31 Sin embargo,

de mujeres diabéticas con un buen control de la glu-33 Por lo tanto,

otros factores deben jugar un papel en su desarrollo. Además de la hiperglucemia materna, los estudios han

-trigliceridemia materna, la obesidad, el aumento de

2,34-38

En la actualidad, la certeza diagnóstica del ecocar-diograma fetal es muy elevada, sin embargo, la posi-ción fetal, la cantidad de líquido amniótico, la edad

correcta evaluación.15 El ecocardiograma fetal tiene

y un valor predictivo positivo del 90%.18,20,39,40

Métodos

El diseño del estudio fue transversal analítico. Con una muestra no probabilística y muestreo por con-veniencia. Fue realizado en la Unidad Médica Alta Especialidad, Hospital de Ginecoobstetricia, Centro Médico Nacional de Occidente. Se incluyeron pacien-tes con embarazo único entre las 28-37 semanas con

Cuadro In n

p

Liquido amniótico

Talla materna

Medidas de tendencia central y dispersión de las variables cuantitativas consideradas para el estudiop

Cuadro II

(n (n pNo.

Tipo de diabetes

Tabla de frecuencias observadas y porcentajes para casos negativos (n nglucosilada

p

y = 0.5783x + 0.1443R2 = 0.2715p = 0.0001

Hemoglobina glucosilada (%)

83

703

0

4

4

9

7

8

6

2

1

2

Sep

tum

IV (m

m)

5

5 7 86 9 10 12 1311



Figura 2asociadas en pacientes con diabetes

Figura 3

Figura 4escolaridad

diagnóstico de diabetes mellitus pregestacional o gestacional que acudieron al servicio de Medicina Materno-fetal a realizarse ecografía obstétrica de julio a noviembre del 2015.

A todas las pacientes se les realizó un ecocardio-

-mismo se les realizó la medición de niveles de HbA1c

El ecocardiograma se realizó en el Departamento de Medicina Materno Fetal con equipo de alta reso-

de acuerdo con las recomendaciones de la American Society of Echocardiography. Se realizaron los cor-

pared ventricular fue efectuada sobre una línea que pasa inmediatamente por debajo de las valvas auricu-

en el caso del septum y el grosor de la pared ventricular

Se analizó la relación entre la hemoglobina glu-cosilada y el grosor del septum ventricular mediante un dispersiograma. Se llevaron a cabo pruebas de independencia en tablas de contingencia 2 2 para las variables de cardiomiopatía, polihidramnios, peso

comorbilidades asociadas y macrosomía. Se reportó la frecuencia observada y porcentaje de los casos positi-vos para cada uno de los dos grupos de investigación

razón de momios para la prevalencia de cada variable con respecto a los dos grupos de mujeres y su respec-

Para las variables cuantitativas (HbA1c, septum ventricular, semanas de gestación por amenorrea,

-tría, percentil, evolución de la diabetes, edad materna,

calculó la media, desviación estándar y mediana con el rango de los datos para cada uno de los dos grupos de mujeres. Posteriormente, se realizaron pruebas U

-cativa entre los grupos de mujeres para cada variable

-ciadas, tratamiento, escolaridad, estado civil, ocupa-ción, destino del recién nacido y vía de desembarazo se obtuvo la frecuencia y porcentaje de cada uno de

Todos los análisis estadísticos fueron desarrollados en el programa computacional SPSS versión 18.

Resultados

En el periodo de cinco meses encontramos 104 regis-tros de pacientes embarazadas con diabetes mellitus, tanto gestacional como pregestacional, con la medi-

fetal y la medición sérica de HbA1c. Como se observa

del SIV y la hemoglobina glucosilada.

HbA1c menor a 6.5% (grupo con HbA1c normal o con-

primero lo constituían 83 pacientes y el segundo 21.En el cuadro I se muestra las características gene-

rales de acuerdo al control metabólico. Del total de la muestra, el promedio de la hemoglobina glucosi-lada fue de 5.93 ± 1.03%, siendo mayor en el grupo de pacientes con descontrol (pgrosor del SIV fue de 3.57 ± 1.14 mm y mayor tam-bién en el grupo 2 (p

Cabe mencionar que para el cálculo de la edad gestacional por amenorrea (fecha de última menstrua-

de 28-37. Del total de la población estudiada el 37% tenían 3 o más semanas, el 19% de ellas se ubicaron en el grupo 2.

La edad gestacional por fetometría promedio al

semanas, el 48% tenían entre 32 y 35.5 semanas.

de del septum interventricular igual o mayor a 5 mm, 7

(pEn relación a las complicaciones asociadas, un 5%

grupo 2 (pRespecto a hijos macrosomicos, solo hubo 11 casos

con descontrol metabólico (p

con frecuencia de 42.9% en el grupo 2 con descontrol metabólico (p

Respecto al tipo de diabetes, observamos que del

A pesar que no hubo diferencia estadística res-pecto a la frecuencia de patologías asociadas entre los grupos, cabe mencionar que el 59% de los casos

Cabe mencionar que de las 21 pacientes con des-

-sentan edad materna avanzada.

En relación con los antecedentes obstétricos, 24 -

-tamientos empleados en la población de estudio.

En cuanto a datos maternos, la escolaridad obser-vada se distribuyó en los siguientes porcentajes

Ninguna

Trastornos hipertensivos

Otras

Hipotiroidismo

20 (19.2%)

19 (18.3%)

39 (37.5%)

43 (41.3%)

Insulina + acarbosa

Metformina

Metformina + glibenclamidas

Insulina + metformina

6 (6%)

25 (24%)

4 (4%)

1 (1%)

Insulina 33 (32%)

Glibenclamida 2 (2%)

Dieta 33 (32%)

Sin datos

Primaria

Secundaria

Preparatoria

33 (31.7%)

14 (13.4%)

35 (33.6%)

3 (2.8%)

Licenciatura 19 (18.2%)



Figura 5estado civil

Figura 6materna

Figura 7

Figura 8

La mayoría de las madres eran de estado civil sol-

Las ocupaciones se observaron en su mayoría de amas de casa y empleadas, como se muestra en la

Al nacer, los recién nacidos pasaron a alojamiento o UCIN, de acuerdo a los porcentajes evidenciados en

En lo referente a la vía de nacimiento, a un 71% -

Discusión

Este estudio mostró la asociación entre el grado de descontrol metabólico materno y la presencia de com-plicaciones fetales y neonatales.

Se encontró una correlación positiva entre los valores de hemoglobina glucosilada materna elevada

el aumento del grosor del septum interventricular

veces más el riesgo de que se presente cardiomiopatía

glucosilada anormal; este es el objetivo general del estudio, lo cual es acorde con estudios previos publi-cados.3,4,24,25,31,32

Respecto a otras complicaciones frecuentes en

19.3 veces más riesgo de polihidramnios en el grupo con descontrol metabólico, así como 2.7 veces más riesgo de peso fetal estimado mayor al percentil 90 al momento de la ecografía obstétrica, y 4 veces más riesgo de RN macrosómico. Esto de acuerdo con otras investigaciones publicadas previamente.3,4,9-13

-ción con estudios previos que reportan incidencias de 30-40% de los hijos de madres diabéticas.4,10,13,17-19,33

materna y el grosor del tabique cardíaco fetal.3,4,24,25,31,32

incluso los hijos de mujeres diabéticas con un buen -

tal;33 lo anterior en relación en que se presentó car-

grupo con hemoglobina glucosilada normal, frente a -

silada anormal.

Una limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra y la frecuencia de miocardiopatía hipertró-

en ayuno de 90, a la hora postprandial de 130-140 y a las dos horas postprandial 120 (la Asociación Ame-ricana de Diabetes recomienda, en caso de DM1,

clínica y en la individualización de cada caso por

Quinto Taller-Conferencia Internacional sobre Diabe-tes Mellitus Gestacional recomienda glucosa en ayuno de 95, a la hora postpandrial 140, y a las 2 horas 120. Tomando en cuenta que una HbA1c del 6.0% equivale a glicemia media de 126 mg/dL, estamos fuera de esos objetivos terapéuticos. Adicionalmente, como A1C representa una medida integrada de glucosa, puede no captar plenamente la hiperglucemia postprandial, que impulsa la macrosomía (la hiperglucemia postprandial

y la intolerancia de hidratos de carbono son resultado

mientras A1C puede ser útil, debe ser utilizado como una medida secundaria, después de la automonitoriza-ción de la glucosa en sangre. Debido a los aumentos

sangre, los niveles de A1C caen durante el embarazo normal. Dada la alteración en la cinética de células rojas de la sangre durante el embarazo y los cambios

de A1C pueden necesitar un control más frecuente de

Las fortalezas de este estudio es que se trata de un estudio transversal analítico que permite la compara-ción entre los grupos y estudiar la asociación entre las variables.

Más investigaciones con una muestra más grande, así como el uso de glucosas séricas o capilares para la vigilancia del control metabólico serían pertinentes.

Conclusiones

El grosor del septum interventricular fetal y los nive-les de hemoglobina glucosilada materna tienen una

Casada

Sin datos

Soltera

3 (2.8%)

29 (27.8%)

72 (69.2%)

Ama de casa

Estudiante

Sin datos

Empleada

3 (2.8%)

2 (1.9%)

49 (47.1%)

50 (48.0%)

UCIN

Sin datos

Alojamiento

15 (14.4%)

15 (14.4%)

74 (71.1%)

Parto

No datos

Cesárea

15 (14.4%)

15 (14.4%)

74 (71.1%)



asociación positiva; entre mayor es el nivel de hemog-lobina glucosilada materna, mayor es el grosor del septum interventricular fetal (relación directamente

Se observó que a mayor grado de descontrol meta-bólico, mayor riesgo de complicaciones fetales y neo-

-somía al nacimiento.

La medida del grosor del septum interventricular es de particular importancia en fetos de riesgo para mio-

-béticas, en los que hay un importante engrosamiento del septum, pudiendo causar obstrucciones en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. La gravedad de los

cardíaca se correlacionan con la severidad de la mio-

Un mejor control de las cifras de glicemias durante el embarazo está asociado a un mayor bienestar fetal y neonatal.

-nios, el peso estimado fetal mayor al percentil 90 y la macrosomía al nacimiento, son aspectos frecuentes de

la morbilidad en hijo de madres diabéticas, por lo que se debe de efectuar una evaluación integral seriada en este grupo de fetos-neonatos, para tratar oportunamente sus complicaciones y evitar secuelas a corto y largo plazo.

de hemoglobina glucosilada materna, encontrando en

más altos de HbA1c y el riesgo de desarrollar miocar-

recomendada en todas las embarazadas con diabetes

llevar a cabo detección temprana de una cardiomiopa-

grosor del septum interventricular debería ser añadida -

tales en todas las embarazadas diabéticas.


-

-

-

-

--

relación con los valores de hemoglobina glicosilada

-

mellitus on fetal cardiac function and structure. Am J

-

-

guideline for the performance of fetal echocardiog-

-

-

echocardiographic measurements and cord blood

The usefulness of plasma asymmetric dimethylar--

diography for heart function in term infants born to mothers with gestational diabetes mellitus. J Matern

-ciation between fetal overgrowth and metabolic pa-rameters in cord blood of newborns of women with

redox signaling in fetal endothelial cells in utero.

a prenatal determinant of adult cardiovascular dis-

--

tions for vascular adaptations to pregnancy. Am J

-dence of congenital heart defects in fetuses of dia-

-

Referencias

-

Trends in the prevalence of preexisting diabetes and -

-

-

---

-

--

--

-

Resumen

S270 S271



Guzmán-Guevara J et al. Fracturas diafisiarias de húmero

Evaluación de los pacientes

húmero tratadas con placa DCP frente a clavo centro medular UHN

a a

a a

a a

Evaluation of patients with humeral midshaft fractures treated with DCP plate vs. intramedullary nail UHN

Background: -

ments is required to obtain the expected results. The aim of this paper is to compare the results of patients with humeral midshaft fracture oper-

Methods: -

-

Results:

both groups (p -wide for both treatments.Conclusions: Both treatments are effective for humeral diaphyseal

that can be serious is recommended.

Introducción:

-ción ósea y dolor de estos tratamientos para poder obte-

es comparar la evolución de los pacientes con fractura -

Métodos:

-

Resultados:

-

-cionalidad de los pacientes y el dolor presentado no tuvo

grupos (pdescrito a nivel mundial para ambos tratamientos.Conclusiones:

debe de tener precaución y tratar de evitar las compli-caciones que pueden llegar a ser graves.


Palabras clave

a -


El húmero conforma la articulación del hombro y ofrece soporte muscular que permite amplitud a los movimientos.1 La incidencia de fracturas

humerales es del 6% en adultos, el género masculino tiene 3 veces más riesgo de sufrir lesiones comparado con el femenino, este riesgo aumenta conforme avanza la edad por la presencia de osteoporosis.2

La etiología de las fracturas humerales es de forma directa, indirecta y/o a través de fuerzas muscula-res.1,3-5 El tipo de trazo de fractura puede ser en espi-ral, oblicua, transversal, en alas de mariposa, en cuña y por compresión.

La Asociation for the Study of Internal Fixation

quedando las letras mayúsculas para el trazo de frac--

plejas o conminutas, y el número 2 para la afectación 5,6 Las manifestaciones clínicas son dolor,

deformación, crepitación, que alteran la inestabilidad

las lesiones vasculares adyacentes se corrobora con el llenado capilar distal y con el pulso arterial. La eva-luación de las lesiones óseas es por estudios radiográ-

o de resonancia magnética. El estudio de conducción nerviosa, como la electromiografía, permite conocer el grado de lesión y recuperación nerviosa, así como la sección del nervio radial, principalmente.1,7-10

-rias de húmero es mediante tracción esquelética más inmovilización con yeso y el tratamiento quirúrgico

-ción temprana.1,11,12

Según Swanson y Gustilo, las indicaciones del tra-tamiento quirúrgico son relativas o absolutas, las rela-tivas son la presencia de fracturas abiertas grado I de Gustilo y Anderson, fracturas segmentarias, paciente poco colaborador, obeso, con enfermedad de Parkin-son y otras enfermedades neurológicas asociadas; las absolutas son para los pacientes con politraumatismo, lesión del nervio radial, fracturas bilaterales, abiertas grados II-III de Gustilo y Anderson, y fracturas pato-lógicas, así como en aquellos casos en los que hubo fallas en el tratamiento ortopédico.1,13,14

La osteosíntesis con clavos UHN (Solid Humeral Nail -

fracturas recientes estables o inestables, patológicas, refracturas, fracturas de uniones retrasadas o pseu-doartrosis.1,11,15

La colocación de placa DCP (Dynamic Com-pression Plates

inserción de tornillos de tracción, mejora la estabili-dad y la compresión interfragmentaria.1

dolor, rigidez articular, pseudoartrosis y lesión del ner-

El test de Andersen evalúa la persistencia de dolor posoperatorio inmediato con una escala de 0 a 4 pun-tos, siendo 0 ausencia y 4 dolor muy intenso en reposo.

La funcionalidad del hombro, se evalúa con la Escala UCLA (University of California at Los Ange-

ser aplicada desde los 4 meses después de la cirugía, tiempo en el que la consolidación de la fractura se

1 El objetivo de este trabajo es comparar la evolución de los pacientes

centro medular UHN frente a los pacientes operados con placa DCP.

Métodos

Estudio comparativo, realizado en la Unidad Médica de Alta Especialidad de Traumatología y Ortopedia

de Puebla, durante el periodo comprendido de junio de 2014 a junio de 2015 en pacientes incidentes, con

quirúrgicamente.

de edad, de ambos géneros, operados con clavo centro-

técnica quirúrgica distinta u operados en otra institu-ción, se eliminaron pacientes que fallecieron así como los que decidieron no seguir participando en el estudio.

Se utilizaron la Escala de Andersen para la eva-luación del dolor y la Escala UCLA de hombro para la funcionalidad. También se evaluó la consolidación

Cuadro I N

Mediana Máx Mediana Máx

N


Guzmán-Guevara J et al. Fracturas diafisiarias de húmeroGuzmán-Guevara J et al. Fracturas diafisiarias de húmero

El tamaño de la muestra se determinó por la dura-ción del estudio. Se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersión, así como tcon el programa estadístico SPSS v.22.

Resultados

fueron operados con osteosíntesis con placas DCP y

pacientes operados por placas DCP fue, en promedio,

minutos, y para los operados con clavo centro medu-lar UHN el tiempo promedio fue de 75.8 minutos,

p = 0.504.

-cho y 50% para el lado izquierdo.

pacientes sufrieron la lesión durante actividades labo-

pacientes de acuerdo al tipo de tratamiento, se mues-tran en el cuadro II.

Según la escala de Andersen al año de realizada la operación, la ausencia de dolor en reposo y ligero a la movilización se presentó en 47.8% de los pacien-

tes operados con placas DCP, comparado con 76.5% de los pacientes operados con clavo centro medular

entre el dolor para ambos tratamientos (pReferente a los resultados de la Escala UCLA, no

ambos tratamientos para ningún dominio (pLos detalles se muestran en el cuadro III.

Con respecto a la recuperación, a los 4 meses esta fue mayor en los pacientes con osteosíntesis con placa

-

tratamientos tuvieron un sangrado menor a 200 mL por cada paciente intervenido.

Hubo complicaciones en los pacientes con ambos tratamientos, pero sin diferencia estadísticamente sig-

p -nes presentadas se muestran en el cuadro IV.

Discusión

modalidades para llevarlo a cabo. Matsunaga et al.

depende del tipo de fractura, así como de las lesio-nes asociadas, pudiendo ir desde la reducción abierta,

placa dinámica mínimamente invasiva.16 La placa DCP y el clavo centro medular UHN se han utilizado en estos pacientes con resultados buenos, por lo que para este estudio se decidió utilizar estas dos últimas modalidades de tratamiento. En esta serie, donde se incluyeron 40 pacientes manejados con estas dos modalidades de tratamiento quirúrgico, la edad pro-medio de estos fue de 42.38 años, lo cual es similar a lo reportado por Mahabier et al., quienes mencionan un promedio de edad de 50 años para pacientes con este tipo de lesiones. También se obtuvo predomi-

femenino, lo cual no coincide con este mismo estudio de Mahabier et al., ya que ellos mencionan predomi-nio del género femenino.1,17 En este rubro se tienen

que evaluar las actividades laborales de la población incluida, en este grupo de pacientes el 62.5% de la población eran trabajadores activos, lo que probable-mente ocasionó la lesión.18

en lado izquierdo comparado con el lado derecho de los pacientes, y concuerda con la literatura que men-ciona que no hay predilección por ningún lado.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 70.8 minutos para la osteosíntesis con placas DCP y de 75.8 minu-tos para el clavo centro medular UHN, sin diferencias

los resultados esperados.

procedimientos sin diferencias estadísticamente signi-et al.

en que también hubo una visualización completa del puente entre los fragmentos de la fractura con oblitera-ción del sitio y unión del hueso cortical de los pacien-tes estudiados.12,15

La Escala de Andersen está considerada como un instrumento bueno para evaluar el dolor persistente posoperatorio en pacientes con este tipo de fracturas, por lo que se decidió utilizarla. Se encontró que ningún paciente tuvo dolor moderado, intenso o muy intenso en ambos procedimientos, sin embargo el 52.2% de los pacientes operados con osteosíntesis con placa DCP tuvieron dolor ligero, comparados con el 23.5% de los operados con clavo centro medular UHN. En cuanto al dolor, consideramos que ambos procedi-mientos presentan el dolor esperado para un proce-dimiento quirúrgico de este tipo. Por lo que se debe de tener en cuenta el tratamiento analgésico utilizado en estos pacientes. Viecili et al. evaluaron pacientes con esta escala utilizando clavo centro medular UHN, determinando que el 22.7% de su población tuvo un

tuvo un resultado razonable, y solo un 4.5% obtuvo un resultado pobre.19

hallazgos, ya que en esta serie se encontraron resul-tados malos para el 35.3% de los pacientes maneja-dos con clavo centro medular UHN. Asimismo, en lo referente a los pacientes manejados con placa DCP, la evolución fue mala en 8.7%.

-res en ambos grupos de pacientes, lo que hizo que no

p =

Las complicaciones en esta serie se presentaron en ambos grupos de pacientes. La lesión del nervio radial se presentó en 17.4% de los pacientes manejados con placa DCP y en ninguno de los manejados con clavo centro medular UHN; mientras que las pseudoartrosis se presentaron en 23.5% de los pacientes con clavo centro medular UHN frente al 8.7% de los manejados con placa DCP.

Esto se debe de tomar en cuenta antes y durante la realización del procedimiento quirúrgico para evitar-las. Con respecto a las otras complicaciones como son infecciones, dolor y rigidez a nivel de hombro y codo se presentaron en porcentaje menor y similar para ambos procedimientos.

Conclusiones

Al aplicar las escalas para evaluar la funcionalidad, el dolor y la consolidación radiológica se encontró

precaución y tratar de evitar las complicaciones que pueden llegar a ser fatales.


Cuadro IV

n n

Ninguna

Lesión del nervio radial

p p

Cuadro II N

No unión

en la consolidación completaNo unión

consolidación completa

n n n n n n

N n

Cuadro IIIz p

p


Guzmán-Guevara J et al. Fracturas diafisiarias de húmero

Referencias

-

-tures of the humerus treated with a ready-made frac-

The results of plating humeral shaft fractures in pa--

-ment of humeral shaft fractures related to associated

-

-

--

--

-ing of humeral shaft fracture a meta-analysis. Acta

-

intramedullary nails without reaming. J Bone Joint

from shoulders after arthroscopic repair of complete rotator cuff tears associated with traumatic anterior

humeral shaft fractures - minamally invasive os-teosynthesis with bridge plate versus conservative

and costs for patients admitted with a humeral frac-

--

-taphyseal intramedullary nail proximal with angular

Resumen

S276 S277



Zepeda-Arámbula A et al. Eventos adversos en cateterismo cardíaco pediátrico

Eventos adversos durante cateterismo cardiaco diagnóstico y terapéutico pediátrico

a b b b

c

Adverse events during diagnostic and therapeutic pediatric cardiac catheterization

Background: The aim of this paper is to determine the frequency of -

tic and therapeutic procedures in children.Methods:

in order to determine the frequency of adverse events presented within

Results:

Conclusions:

--

Introducción: el objetivo de este trabajo fue deter-minar la frecuencia de eventos adversos durante la

como terapéutico pediátrico.Métodos: se revisaron los expedientes de pacientes sometidos a cateterismo cardiaco durante el periodo

-minar la frecuencia de eventos adversos presentados

Resultados: durante el periodo de seis meses se rea-

--

-

--

Conclusiones:

porcentaje de eventos adversos similar a lo reportado

adecuada e integral del paciente antes del ingreso a -

Keywords

Mortality

Palabras clave

Mortalidad

a

b

c

a-c

-


Las cardiopatías congénitas son las malforma-ciones congénitas más frecuentes y, además, una de las principales causas de mortalidad

infantil en nuestro país.1-5 El cateterismo cardíaco es un procedimiento especializado en el que, por la vía percutánea, se accede al sistema cardiocirculatorio a través de un catéter, el cual se guía hacia el interior del corazón, cuyo objetivo es brindar información diagnóstica, o bien, realizar procedimientos terapéuti-cos.6,7 Sus inicios datan de 1733 con mediciones direc-tas de tensión arterial en animales, en 1929 se realizó el primer cateterismo en humanos.8

en el Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez” en 1953, mientras que el cateterismo tera-péutico se inició con la septostomía auricular por Ras-hkind y Miller en 1966. Este procedimiento se aplicó cada vez con mayor frecuencia, hasta que en la actua-lidad el número de casos tratados iguala o supera los procedimientos diagnósticos en algunos centros.9,10

(proyecto de resultados en cateterismo cardiaco con--

pado en el cual una lesión pudo haber ocurrido o se ha

del cateterismo.11,12 En estudios multicéntricos inter-nacionales se informa un promedio de eventos adver-

13-15

población pediátrica.16,17

Métodos

clínicos de pacientes sometidos a cateterismo con la

evento adverso durante las primeras 24 horas después del procedimiento, durante un periodo de seis meses,

-

Severidad del evento adverso

-dad de los eventos adversos relacionados con el cate-

del 3 al 5, que ponen en peligro la vida 4 al 5 y catas-11

Categorías de riesgo según el tipo de proce-dimiento

Escala originalmente creada por la C3PO en 2009 para agrupar un número relativamente grande y diverso de

procedimientos dentro de categorías, con un riesgo similar de eventos adversos (4 categorías y 57 proce-

11

Variables relacionadas al cateterismo

Se incluyeron las siguientes variables relacionadas -

tico, procedimiento, tipo de admisión, manejo de la vía aérea, manejo con inotrópico, duración del proce-dimiento, cantidad de medio de contraste, tiempo de

-pararon entre el grupo que desarrolló algún evento

Cuadro I

Nivel

Ninguna

de intervención

Menor- Arritmia con resolución espontánea

Moderada

-

intervención transcatéter moderada para corregir la condición

- Arritmia inestable con TA normal que requiere intervención

vida pero requiere intervención

Mayor

-versión eléctrica o intubación de emergencia o requiriendo procedi-mientos invasivos mayores o intervención transcatéter para corregir la condición

cardiopulmonar


Zepeda-Arámbula A et al. Eventos adversos en cateterismo cardíaco pediátricoZepeda-Arámbula A et al. Eventos adversos en cateterismo cardíaco pediátrico

adverso frente al grupo que no presentó ningún evento adverso.

Infraestructura

Esta unidad es el hospital de referencia, de tercer nivel del IMSS para la población del Occidente del país, cuenta con sistema de angiografía intervencio-

El presente estudio contó con la aprobación del comité local de investigación y ética en investigación.

El análisis estadístico descriptivo se realizó mediante frecuencias y porcentajes para variables cualitativas, para variables cuantitativas se emplearon medias y desviación estándar cuando la curva de distribución fue simétrica, en caso contrario se analizó mediante medianas y rangos. Para la comparación de variables cualitativas entre el grupo que presentó algún evento adverso frente a aquel que no presentó ningún evento

que para las variables cuantitativas empleamos la prueba U de Mann-Whitney, se consideró una dife-

de p < 0.05.

Resultados

Durante el período propuesto de seis meses, se reali-zaron 143 procedimientos, de los cuales se eliminaron

-pleta requerida, por lo que se presentan resultados de 126 procedimientos.

Las características de la población de estudio y la

media de la población fue de 3 años con 9 meses. Dentro del diagnóstico de la cardiopatía congénita motivo de atención, el mayor porcentaje perteneció

--

asoció a defectos complejos con 2 ventrículos.

correspondieron a procedimientos diagnósticos, y 58

de hemodinamia, estas ocurrieron de manera progra-

aérea se abordó mediante intubación electiva antes del -

ción de pacientes según la categoría de riesgo fue la

Cabe mencionar que sólo se administró agente ino-

El tiempo promedio por procedimiento fue de 85 ± 37 minutos, mientras que el promedio de contraste/peso utilizado para el total de procedimientos fue de 4 ± 13

fue 16 ± 12 minutos y el promedio del índice kerma en aire fue de 89 ± 70 mGy.

Eventos adversos

Se presentaron eventos adversos en 16 pacientes --

En relación a los procedimientos diagnósticos, pre-

terapéuticos, se presentó algún evento adverso en

Cuadro II

diagnóstico

Válvula tricúspide

Válvula mitral

dispositivos

Vena cava superior

sistémico pulmonar

Shunt sistémico pulmonar

Angioplastia con balón derecho

Arterias pulmonares

corte

Shunt quirúrgico sistémico

pulmonarVena sistémica

vasosVenas pulmonares

de stent

Vena sistémica Tracto de salida

AortaArteria pulmonarVena pulmonarShunt sistémico quirúrgico

pulmonar

con stent derecho

Aorta

Vena sistémica

Arteria pulmonarVena pulmonar

Biopsia miocárdicastent incarcerado

ocluido

stent en septum interatrial

atrésica

atm = Atmósferas

Cuadro IIIN

NMasculino

Edad promedio: 3 años 9 meses N

Peso promedio (Kg) 15.8 ± 13.8 N

Diagnóstico N

Procedimiento N

TerapéuticoAdmisión N

No programadaVía aérea N

Categoría riesgo N

Intrópico N

NoTiempo promedio (Horas) 85.57 ± 37.02 min N

Medio de contraste (Ml)

Medio de contraste/peso (Ml)

Kerma aire (mGy)

Eventos adversos N

NoGrados N

Grados 3, 4, 5 (serios) N

Grados 4, 5 (pone en peligro la vida) N



Figura 1 -dos durante cateterismo diagnóstico o terapéutico. N

Figura 2cateterismo diagnóstico (N

Figura 3cateterismo terapéutico (N

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5

Número de pacientes

4 (6%)

1 (1.4%) 1 (1.4%)

2 (3%)

0



5 (4%)

2 (1.5%)

4 (3%)4 (3%)

1 (0.7%)



1 (1.7%) 1 (1.7%)

3 (5.1%)

2 (3.4%)

1 (1.7%)

2 durante cateterismo diagnóstico y 2 en el terapéu-

procedimiento, asociándose al medio de contraste; un caso con diagnóstico de persistencia del conducto

-

sin complicaciones. Un paciente con diagnóstico de

sin datos de endocarditis posterior al procedimiento, egresándose a su domicilio en las primeras 24 horas. Finalmente en un paciente con diagnóstico de comu-

se introdujo dispositivo que no permitía liberarse pre-sentando efecto cobra, se cambió a dispositivo 22 mm logrando abrir sin fugas residuales.

-tes, de los cuales cuatro fueron durante cateterismo diagnóstico y uno en la modalidad terapéutica. Un

completo al sondear arteria pulmonar, el cual solo requirió vigilancia resolviéndose espontáneamente y egresándose a las 24 horas. Un paciente con diag-

-dose heparina de bajo peso molecular, tras lo cual se resolvió sin eventualidades y fueron egresados al domicilio. Un paciente con diagnóstico de aurícula

-

al procedimiento, la cual se catalogó como adquirida en la comunidad, se inició tratamiento y se egresó al segundo nivel para completar esquema. Un paciente

-rrolló disminución de la fuerza y movilidad de brazo derecho sin datos de compromiso vascular, el servicio

-quial secundario a la posición mantenida durante el procedimiento, se indicó ciclo corto de esteroide con reducción paulatina de la dosis y cita a Rehabilita-ción, egresándose a domicilio.

uno durante procedimiento diagnóstico y otro durante la modalidad terapéutica. Un paciente con diagnós-tico de atresia pulmonar con septum integro, después de la realización de atrioseptostomia aumentó la satu-ración a 99%, posteriormente presentó hipotensión meritoria de manejo aminérgico, ingresando a la uni-

progresivo, reintubandose, se administró esteroide sis-témico y nebulizaciones con adrenalina desarrollando taquicardia supraventricular con frecuencia cardiaca de 360 min, se aplicaron tres dosis de adenosina sin respuesta, realizando cardioversión eléctrica, siendo necesario el ingreso a la unidad de terapia intensiva

-tes, tres durante cateterismo terapéutico y uno en un procedimiento diagnóstico. Un paciente con diagnós-tico PCA posterior a cierre con amplatzer presentó soplo sin síntomas acompañantes, por lo que se realiza ecocardiograma donde se corrobora migración del dis-

positivo, se ingresó nuevamente a sala para retiro del mismo. Un paciente ingresó para colocación de stent en rama derecha de la arteria pulmonar por diagnós-

el cual presentó en sala de hemodinámia migración del dispositivo al conducto carotideo, permaneciendo clínicamente estable, por lo que ameritó ingreso a quirófano para realización de fístula sistémico pul-monar y retiro de stent. Un paciente que ingresó para cateterismo diagnóstico con síndrome de ventrículo izquierdo hipoplásico, desarrollo en sala de hemodiná-mia dos eventos de paro cardiorrespiratorio que cedie-ron a maniobras de reanimación y manejo aminérgico,

ingresando posteriormente a UTIP. Un paciente que ingresa para colocación de stent en región infundibu-

cardiorrespiratorio meritorio de manejo aminérgico, detectándose derrame pericárdico, el cual se puncionó obteniéndose 11 mililitros e ingresándose a UTIN.

cateterismo terapéutico. El paciente, con diagnóstico de ventrículo único con atresia pulmonar más hipo-

-

pulmonar central, presentando choque cardiogénico



durante el procedimiento, no revirtiendo con trata-miento y maniobras de reanimación, falleciendo en la sala de hemodinámia.

Comparación entre variables relacionadas con evento adverso

diferencial de variables relacionadas con el desarrollo

grupo 1 conformado con pacientes que no desarrolla-ron ningún evento adverso (Ncon pacientes que desarrollaron algún evento adverso (N

p

p -p

grupo 1, pacientes que no desarrollaron ningún evento adverso (N -ron algún evento adverso (N

p

p

Discusión

Encontramos un porcentaje de eventos adversos en general similar a lo publicado en la literatura inter-nacional, la comparación se realizo con el estudio de Bergensen et al.11 del año 2011, donde se analiza la casuística de un solo centro informando un porcentaje de 12.2%, mientras que la publicación de la fase mul-ticéntrica en 201015 arrojó un porcentaje de 14.9%, en nuestra casuística se presentó un evento adverso general en el 13%.

Cuando comparamos aquellos eventos cataloga-dos como serios dentro de la casuística de Bergen-

11,13 mientras que en nuestro grupo se presentaron en el 5.5%. Sin embargo, nosotros tuvimos un incremento en el por-

que se presentaron en pacientes con cardiopatías complejas asociadas por sí mismas a alta morbi-mortalidad. Dentro de los eventos catalogados como aquellos que ponen en peligro la vida Bergensen et al.11 informan un 1.4%, mientras que para la serie de Lin et al.14 estos se presentaron en el 2.1% (tomando en cuenta que este último estudio solo reportó even-

estudio el porcentaje en esta categoría fue del 3.9%. Finalmente dentro de la categoría de eventos catastró-

et al.15 informan 0.29%, mientras que Lin et al.14 lo ubican en 0.28%, para nuestra serie esto se observó en 0.39%.

Al comparar aquellas variables relacionadas con el desarrollo de eventos adversos encontradas en nues-tro trabajo con lo informado en la literatura, coincide la edad menor a un año (la cual se conserva para la

13,14 El resto de las variables, al parecer, están relacionadas con el estado de gravedad previo al ingreso a sala de hemo-dinámia (admisión no programada y empleo de inotró-

15,16

pacientes según las categorías de riesgo, así como la evaluación del estado de gravedad previo al ingreso a sala es indispensable, pues esto permitirá tomar las medidas necesarias que conlleven a disminuir la inci-dencia tanto de eventos que ponen en peligro la vida,

18

Una debilidad del presente estudio radica en el

que no se tenía información completa. En contraparte, una fortaleza la constituye el haber realizado segui-miento de 24 horas a los eventos adversos presenta-

tiempo de seguimiento y en otro solo se incluyeron los incidentes ocurridos en la sala de hemodinamia. Nuestra serie es más pequeña que otras publicadas, sin embargo cabe mencionar que la mayoría corresponden a estudios multicéntricos. Esta es la primera casuística publicada por nuestro centro en población derechoha-

en un departamento de reciente integración.

Conclusiones

El cateterismo cardiaco realizado en la UMAE Hos-pital de Pediatría de Occidente es un procedimiento seguro, con un porcentaje de eventos adversos similar al reportado a nivel mundial. Es primordial efectuar una valoración adecuada e integral del paciente antes

riesgo, así como valorar el estado de gravedad previo

con el objetivo de realizar las medidas necesarias para disminuir la incidencia de eventos que ponen en peli-


Referencias

-

-

-

-

--

-

-

-

-

complete transposition of the great arteries. JAMA.

-

-

-

threatening adverse events during cardiac catheter-

--

-

of newborn infants with congenital cardiopathies un--

-taneous closure of atrial septal defects with the Am-

-

Resumen

S284 S285



Carrillo-Gaucín S et al. Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia posparto

Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia posparto en pacientes con factores de riesgo para atonía uterina

a b

Carbetocin and oxytocin: Prevention of postpartum hemorrhage in patients with risk factors for uterine atony

Background:

Methods:

and need for blood transfusion.Results:

that there is a greater number of events of uterine atony (pp

-cant difference in the other variables.Conclusions:

Introducción: -

en la prevención de hemorragia posparto en pacientes

Métodos: pacientes que presentaron al menos uno de los facto-

-

-

necesidad de transfusión de hemoderivados. Resultados:

-minó que existe un mayor número de eventos de ato-

pmayor necesidad de uterotónico adicional (p

las variables.Conclusiones: -

-

Keywords

Uterus

Palabras clave

Útero

a

Méxicob -

México


Lreporta que en el mundo se registran 536 000 muertes maternas al año, de las cuales 140 000

son originadas por hemorragia obstétrica, que repre-sentan el 25% del total de las muertes maternas, siendo que más del 50% de estas muertes suceden en las pri-meras 24 horas posparto.1

como causa directa de muerte materna.2

a una pérdida estimada de sangre de 500 mL después de un parto vaginal, y de 1000 mL después de una

determinaciones del hematocrito después del parto, sin embargo, los resultados de laboratorio pueden ser precedidos de emergencia médica y el grado de dismi-

-

hipotensión, los mareos, la palidez y la oliguria, siguen siendo de utilidad.3,4

pérdida sanguínea de origen obstétrico, con presenta-

25% de la volemia, caída del hematocrito mayor a 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pér-dida mayor de 150 mL/min.5

La hemorragia posparto se considera primaria si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento, y su principal causa es la atonía uterina, reportada en el 80% de los casos.5

-nido clásicamente en la literatura, para la presentación

6,7 sobredistensión uterina (embarazos múltiples, polihidramnios, producto macro-

preeclampsia, antecedente de atonía uterina, fármacos relajantes del músculo liso uterino (beta-miméticos, sul-

Los fármacos útero-estimulantes son aquellos con capacidad de incrementar la frecuencia, intensidad y duración de las contracciones, así como el aumento del

ción de la hemorragia posparto en pacientes con fac-tores de riesgo para desarrollar atonía uterina.

porcentaje de pacientes que presento atonía uterina en -

rúrgico en cada grupo de estudio; determinar con qué -

car la necesidad adicional de fármacos uterotónico des-pués del empleo de los fármacos en estudio; determinar los efectos hemodinámicos (en la tensión arterial, fre-

comparar el sangrado posparto de acuerdo al número de factores de riesgo presentes para atonía uterina; des-cribir el porcentaje de pacientes por grupo de estudio que requirieron transfusión de hemoderivados; evaluar los parámetros de laboratorio (hemoglobina, hemato-

los efectos secundarios de los fármacos.

Métodos

El presente estudio es un estudio tipo ensayo clí-nico, doble ciego. En el cual se incluyó a todas las

Seguro Social, que acuden al Hospital de Ginecología y Obstetricia del Centro Médico Nacional de Occi-dente a recibir atención médica de alta especialidad, que cumplieron con los criterios de selección, en un periodo de estudio comprendido entre enero y junio de 2015.

Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la

Como población, tomamos en cuenta el número total de casos de hemorragia posparto reportados en el 2012,

tono basal uterino.8 Los fármacos útero-estimulantes actúan ya sea elevando las concentraciones de calcio intracelular (estimulando los canales de calcio regula-dos por receptores o por voltaje, o induciendo la libera-

inhibiendo los sistemas adenil-ciclasa o guanilato-9,10

es un problema importante debido a su impacto en la morbilidad y mortalidad maternas.11

La primera causa de la hemorragia después del

acuerdo general por el que se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del parto en lugar de la con-

12-14

Las guías de práctica clínica sobre hemorragia pos-parto de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de

15 sugieren que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce el riesgo de hemorragia

por lo que se debe ofrecer y recomendar a todas las mujeres.

La hemorragia posparto tiene dos peculiaridades interesantes, es una patología previsible y prevenible,

-mente los factores de riesgo para presentar hemorragia posparto y se utilizaran las herramientas idóneas para evitarla, la morbi-mortalidad materna disminuiría de manera importante. Y es en este último punto (en la

que mediante la investigación, se determine que herra-mienta es la ideal para contribuir a la reducción de la hemorragia posparto.

Objetivos

El objetivo general de este estudio fue evaluar el -

N 2Z2

N - 1)e2 2 N2n =


Carrillo-Gaucín S et al. Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia pospartoCarrillo-Gaucín S et al. Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia posparto

que fueron 180,16 Z = 1.96, y como no se tienen los demás valores se tomará

Una vez realizado este cálculo, obtenemos el

pacientes.

Criterios de selección

Se incluyeron las pacientes de cualquier edad gesta-cional y edad materna que cumplieron con los siguien-

riesgo para desarrollar atonía uterina.17

--

cina o carbetocina; coagulopatía conocida previa.

muerte materna, con causa no relacionada a hemorra-gia obstétrica; complicación en puerperio inmediato

de su patología de base; en caso de presentar reacción

trasladadas a otra unidad antes de completar el periodo de observación; complicación propia de la técnica qui-rúrgica durante la cesárea, (prolongación de histeroto-

Desarrollo

A las pacientes que acudieron al servicio de urgen-cias o que estuvieron en el servicio de tococirugía y se les realizó cesárea, y que cumplieron con los criterios de selección, se les invitó a participar en el estudio. Realizando las actividades que se muestran

Para el análisis de los datos se utilizó el software SPSS.16. Para las variables cuantitativas se calculó el promedio, la desviación estándar, mediana y rango, los cuales se obtuvieron mediante comparación de promedios. Para la comparación entre los grupos se calculó el valor de p mediante t de Student. La t de Student, a su vez, se obtuvo mediante la prueba de muestras independientes. Para las variables cualitati-vas se determinó la frecuencia, el porcentaje, el riesgo

mediante tablas de referencias cruzadas. El valor de p se obtuvo mediante la prueba de Chi cuadrada, para

valores mayores de 5 se registró la Chi cuadrada de Pearson, y para valores de 5 o menores se registró la

Resultados

El trabajo de campo comprendió un periodo de seis

muestra cómo quedaron organizados los grupos de estudio.

En cuadro I se muestran las características demo--

tancia de las pacientes incluidas en el análisis y su comparación entre los grupos.

En el cuadro II se presenta el estado basal, en gene-ral, de salud al momento de iniciar el estudio y su comparación entre los grupos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para desarrollar atonía uterina

macrosómico, embarazo múltiple, polihidramnios, trabajo de parto prolongado, corioamnioitis, pree-clampsia, antecedente de atonía uterina, empleo de beta-miméticos, de inhibidores de las canales de cal-cio y de sulfato de magnesio.

El cuadro III muestra la frecuencia y porcentaje de estos factores de riesgo.

En el cuadro IV se muestran las medias, desvia-

vitales registrados 12 horas después de la cirugía y de los estudios de laboratorio solicitados 24 horas poste-riores a la cirugía.

Al comparar entre los grupos de estudio la frecuen-cia en que se presentaban algunas situaciones clínicas

adicional, la necesidad de transfusión sanguínea, pre-

Figura 1

Figura 2

Cuadro Ide importancia

p

Núm de parejas

Aborto

Pacientes con factores de riesgopara atonía uterina que cumplieron

con criterios de selección

Registro de:Sangrado quirúrgicoNecesidad de útero tónicos adicionalesNecesidad de transfusiónSignos vitales (12 horas postcesárea)Hb y Htc 24 horas posquirúrgicas

Registro de:Sangrado quirúrgicoNecesidad de útero tónicos adicionalesNecesidad de transfusiónSignos vitales (12 horas postcesárea)Hb y Htc 24 horas posquirúrgicas

Registro de hemoglobina, hematocritoy signos vitales prequirúrgicos

Consentimiento informado

Asignación al azar, mediantealeatorización simple

Grupo B: OxitocinaGrupo A: Carbetocina

0 pacientes excluidos

120 pacientes cumplieronlos criterios de inclusión

3 pacientes excluidos

117 pacientes analizados

60 pacientes(grupo Oxitocina)

Aleatorización



60 pacientes(grupo Carbetocina)

(180) * (0.5)2 * (1.96)2

(180-1) * (0.05)2 + (0.5)2 * (1.96)2n =

0,5 y e = 0.05


Carrillo-Gaucín S et al. Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia pospartoCarrillo-Gaucín S et al. Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia posparto

sencia de atonía uterina, si se presentó o no hemorra-gia obstétrica y si se presentaron efectos secundarios del medicamento, se obtuvieron los siguientes resulta-

Discusión

Estamos obligados a diseñar estrategias para dismi-nuir las tasas elevadas de muerte materna secundarias a hemorragia, siendo la prevención una de las estra-

En este ensayo clínico aleatorizado doble ciego, los dos grupos de estudio quedaron conformados de forma homogénea, ya que en todas las características basales evaluadas y en el estado de salud inicial de las pacien-

Con respecto a nuestro resultado primario, la hemo-

de carbetocina y se presentaron dos eventos en el

una p

se presentó una mayor proporción de hemorragia en el -

dística por el número reducido de casos de hemorragia

si se aumenta el número de tamaño de muestra.

el sangrado quirúrgico, la uresis durante las primeras 12 horas, los signos vitales 12 horas posteriores a la cesárea, la hemoglobina y el hematocrito 24 horas después de la cirugía. De todos los resultados secunda-rios evaluados, los únicos que presentaron diferencia

uterotónico adicional y la presencia de atonía uterina.No hubo diferencia entre los grupos al comparar la

necesidad de transfusión de hemoderivados y efectos secundarios de los medicamentos en cuestión.

Mediante este estudio no es posible hacer aseve-

debido a que el número de pacientes incluido en los diferentes grupos fue pequeño, no contando con el

factor de riesgo que mayor número de pacientes con-centró, fue el embarazo múltiple, con 35 pacientes, que después de su análisis individual, no se encontró

Lo mismo sucedió con el resto de los factores de riesgo.

Los resultados son acordes con los cuatro estu-

varias horas, la carbetocina resultó en una involución uterina más rápidamente y una menor necesidad de medicación útero tónico adicional.18-20

Una de las debilidades que presenta este estudio,

inicio por bloques los grupos de pacientes que entra-rían a cada factor de riesgo, por lo que su distribución entre los factores de riesgo fue homogénea con res-pecto a otras variables, pero heterogénea en número, dejando algunos factores de riesgo con menos de 10 pacientes. Por lo que no es posible emitir recomen-daciones para cada factor de riesgo en particular. Los resultados obtenidos en este estudio aplican para

pacientes con factores de riesgo para desarrollar ato-nía uterina en general.

Otra de las debilidades encontradas por los auto-res, es que en algunas situaciones clínicas relevantes, como la necesidad de transfusión de hemoderivados, y los efectos secundarios de los medicamentos, no se logró establecer alguna inferencia respecto a los dos medicamentos en estudio, debido a la baja incidencia de estas situaciones en las pacientes, esto podría corre-girse aumentando el tamaño de la muestra.

La principal fortaleza del estudio, es que siendo un ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego, y que las pacientes analizadas partieron directamente de nuestra población de trabajo, sus resultados constituyen un grado de evidencia IB, que con toda seguridad pode-mos traspolar a las pacientes que atendemos día a día.

Conclusiones

Con base en los resultados obtenidos, donde la aplica--

por consiguiente, ante la necesidad de algún uterotó-nico adicional, en comparación con la carbetocina, los autores recomiendan la utilización prioritaria de la car-

pacientes con factores de riesgo para presentar atonía uterina.

Cuadro II

p

Cuadro IIITotal

Macrosómico

Trabajo de parto prolongado

Beta-mimético

Atosibán

Cuadro IV

Variable p

TA diastólica

Cuadro V

p

Uterotónico adicional

Transfusión

NA NA

NA NA


Carrillo-Gaucín S et al. Carbetocina y oxitocina: prevención de hemorragia posparto

los autores han y no fue reportado alguno que tuviera relación con este

Referencias

--

--

-

-

-

-

-

--

tocin on intraoperative blood loss and uterine tone of

-

--

-

-

-

-

-partum hemorrhage requiring treatment after vaginal

-tocin in comparison with oxytocin in several dosing regimens for the prevention of uterine atony after elective caesarean section in the Netherlands. Arch

-son of carbetocin versus oxytocin in prevention of

carbetocin for prevention of postpartum hemorrhage

a

a

a

a

a

Experience in the treatment of patent ductus arteriosus closure at a mexican hospital

Background: one of the most prevalent diseases in hospitals which treat

-

Methods:

-cents and adults. The absolute frequencies were recorded. Results:

--

tions were recorded.Conclusions: -

with minimal complications.

Experiencia en el tratamiento de cierre de conducto arterioso persistente

Introducción: lrepresenta una de las enfermedades con mayor prevalencia en

-

Métodos: --

-

Resultados:

Conclusiones:

complicaciones.

Keywords

Thoracic surgery

Palabras clave

a


Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S291-5 S291


S292 S293

Márquez-González H et al. Tratamiento de cierre de conducto arterioso persistenteMárquez-González H et al. Tratamiento de cierre de conducto arterioso persistente


Figura 1

L -riza por una ausencia en el cierre del conducto arterioso después de la tercera semana de vida. Es la segunda cardiopatía más frecuente en la etapa pediátrica.1

Las manifestaciones clínicas y su repercusión de-penden de la edad al momento de diagnóstico y de su tamaño.2

-pia farmacológica se utiliza en neonatos y se indica

-rúrgico es eventualmente empleado en los enfermos

poder introducir catéteres o con anatomía desfavora-ble; mientras que el cateterismo intervencionista es la

terapia más recurrida porque representa menor inva-sión, estancia intrahospitalaria y costos de atención.3,4

Métodos

Con el objetivo de conocer la frecuencia, caracterís-ticas y tratamiento de PCA en el servicio de Cardio-patías Congénitas en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, se realizó un aná-lisis descriptivo de enero de 2010 a enero de 2016, en el que se incluyeron todos los pacientes atendidos en la clínica de Cardiopatías Congénitas con este diag-nóstico y tratados en dicho centro hospitalario con

-mación incompleta.

edad y grupo de edad; debido a que todos los pacientes

información de la nota de cardiología intervencionista donde se registraron variables como el tipo de PCA,

5 En

empleado para el cierre.-

vencionismo o quirúrgico se registró la presencia de complicaciones en un 2%.

Todos los pacientes contaron con nota de consenti-miento informado para la atención médica.


-tativas; mientras que las frecuencias y porcentajes se calcularon en las cualitativas. El paquete estadístico empleado fue el SPSS versión 20 para Mac.

Resultados

Se obtuvo una muestra de 187 pacientes con PCA, la

grupo etario con mayor número de enfermos fueron los -

como parte de un síndrome genético. La hipertensión

Dentro de las particularidades de la PCA, en 140

las dimensiones.La mediana de estancia intrahospitalaria fue de 3

días, y las complicaciones se presentaron en el 2% del total de los procedimientos. No se presentaron defunciones relacionadas con dichos procedimientos

En 4 casos se decidió dejar el conducto arterioso -

cativo en 3 casos y estar en vías de cierre. Al segui-miento, se demostró que, efectivamente, el defecto se había cerrado espontáneamente, mientras que en el último caso fue por demostrarse cortocircuito de

era un paciente adulto, como podría esperarse. El tipo

Cuadro I

n

Masculino

Lactantes

Adolescentes

Adultos

Tipo de cierre

Vigilancia

A

B

Cuadro II

n n

Variable n n

Lactante

Adolescentes

Adultos

Migración

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescente

Adultos

Médico

Coil

Amplatzer

0

Pacientes

Quirúrgico

10 20 30 40 50

0 10 20 30 40 50

S294 S295

Márquez-González H et al. Tratamiento de cierre de conducto arterioso persistenteMárquez-González H et al. Tratamiento de cierre de conducto arterioso persistente


de cierre empleado por grupo de edades, se muestra

Discusión

Nuestros resultados muestran una población heterogé-nea en la edad, abarcando desde la etapa de lactante, que son la minoría, hasta la adultez. Metodológi-camente, la mayoría de las publicaciones separan a los neonatos, población no incluida, del resto de las demás edades pediátricas, debido a que esta etapa es particularmente susceptible al cierre farmacológico.

Reportamos que el 90% de los sujetos incluidos --

riencia publicada por Sultan et al.6 quienes analizaron en 500 cateterismos consecutivos de PCA un resultado

complicaciones de 1.2% y una mortalidad de 0.2%.En el 85% de los casos el dispositivo empleado fue

anatómica al ducto arterioso con morfología A de Kri-chenko, que representó la mayoría de nuestros casos. Los coils fueron empleados en 5% de la población, que correspondieron a los lactantes y que coincide con lo reportado por Ullah, quien utiliza este tipo de oclusor en 96%.7

El procedimiento quirúrgico en esta serie de casos fue empleado en 8% (ndesfavorable, y en un caso por migración del dispo-sitivo. Un metanálisis realizado en 2015, analiza 33

-nución en el riesgo de reintervención comparado con el cateterismo intervencionista, pero con un OR = 2.01 para el desarrollo de complicaciones tempranas.8 En nuestra población, las complicaciones no se presenta-ron en el grupo que fue tributario a cierre quirúrgico.

Se destaca que el 20% de los sujetos de este estudio fueron adultos, son pocas las series que analizan esta población en particular debido a que el diagnóstico se debe hacer en la edad pediátrica e intervenir en esta

etapa, sin embargo en nuestro medio en ocasiones la atención médica no es accesible y solo al llegar a la edad adulta se percatan de la presencia de soplo car-diaco, por lo que se inicia protocolo de estudio con-cluyendo que tienen una cardiopatía congénita y que amerita resolución en esta etapa, considerando que el diámetro del ducto arterioso es pequeño y genera escasa repercusión.9 La recomendación en estos pacientes es el cierre en situaciones de hipertensión pulmonar o sobrecarga del ventrículo izquierdo, las cuales son evi-dencia de ausencia de otras comorbilidades.10 En nues-tro estudio, solo en 3 casos se demostró fuga residual, que se fue resolviendo en el seguimiento, en promedio, a los 6 meses de liberado el dispositivo, solo 1 caso tuvo migración de dispositivo, por lo que ameritó reso-lución quirúrgica.

No debe obviarse que, aunque la anatomía haya sido desfavorable en 10 de los 14 casos que fueron quirúr-

cónica o elongada, mismos que no fueron aplicados.11

Aunque el presente estudio tiene carácter mera--

radas, como el caso de la población adulta.Debe enriquecerse con otras variables y segui-

miento a largo plazo que permita análisis inferencial en el pronóstico y también la inclusión del grupo de neonatos.

Conclusiones

En esta clínica de cardiopatías congénitas, la PCA es tratada en su mayormente por cateterismo intervencio-nista en la mayoría de las etapas del ser humano con mínimas complicaciones.


-

Referencias

-

-

preterm neonates with patent ductus arteriosus on

--

teriosus and implications for percutaneous catheter

Transcatheter device closure of patent ductus arteri-

-

for the management of grown-up congenital heart

-

--

Resumen

S296 S297



Márquez-González H et al. Terapia inmunológica en miocarditis viral en enfermos pediátricos

Efecto de la terapia inmunológica en el pronóstico de la miocarditis viral en enfermos pediátricos

a a

b a

a

Effect of immune therapy in the prognosis of viral myocarditis in pediatric patients

Background: -

-

determine the prognosis of immunomodulatory therapy in the devel-

Methods:

-

-

Results:

-modulatory therapy vs Conclusions:patients with viral myocarditis.

Introducción: --

inmunomoduladores no está validada en este tipo de

-bajo fue determinar el efecto pronóstico de la terapia

-mos pediátricos con miocarditis viral.Métodos: se integró una cohorte retrospectiva de

-

-

antecedente de asistolia y anticuerpos positivos para

Resultados: --

Conclusiones: la terapia inmunoduladora es un factor

KeywordsMyocarditis

Virus diseases

Palabras claveMiocarditis Virosis

a

b

Recibido: 11/05/2016 Aceptado: 15/08/2016 Figura 1

Stejido miocárdico la cual, además, se acompaña de necrosis miocelular.1 Los virus de la fami-

lia de los enterovirus, adenovirus, herpesvirus, entre otros, son la principal causa.2

Es considerada la antesala para el desarrollo de -

mos con antecedente de miocarditis pueden evolu-cionar a esta entidad.3 Representa una densidad de incidencia para desarrollo de MD de 0.02 por 1000 años-hombre.4 En el proceso del daño miocárdico de esta enfermedad, se han descrito las siguientes fases

5

• Fase de infección viral -

particular, a los enterovirus y adenovirus, que per-mite el paso hacia su interior. En consecuencia, su

BAK que produce apoptosis e inhibe la familia de los Bcl-2 en sus labores antiapoptóticas, sobrevi-niendo una destrucción masiva de miocitos.

• Fase de autoinmunidadmiocito crea el “efecto caballo de Troya” que condiciona que el aparato de Golgi emita un antí-geno en el complejo mayor de histocompatibilidad

T CD8

produzcan una destrucción celular masiva de mio-citos por citólisis. De forma errónea, se presentan partículas de miocardio y se produce una reacción

-

• Fase de MDB y los macrófagos

protagonizan descontroladamente una destrucción contra las células miocárdicas. Las citocinas indu-cen la activación de metaloproteasas, como elastasa y gelatinasa, que deforman la estructura y función de la célula atacada ocasionando sustitución por

En la etapa pediátrica, el tratamiento farmacoló-

para la falla cardiaca aguda como diuréticos, digitáli-cos o antiarrítmicos. Los antivirales demuestran efecto

6

Aunque el componente inmunológico demuestra ser

atenuar esta desencadenada respuesta, por lo que la

indicación de fármacos como corticoesteroides, inmu-nomoduladores e inmunoglobulina.7

Métodos

Para determinar el efecto pronóstico de la inmunotera-pia en el desarrollo de MD en enfermos pediátricos con miocarditis viral, se integró una cohorte retrospectiva de enfermos pediátricos con miocarditis viral en la clí-nica de Cardiopatías Congénitas del Hospital de Car-diología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en un periodo de seguimiento a cuatro años, de enero de

de evolución menor a dos semanas por la Escala de

Ross;8

-mación.

16 años de edad, que contaron con seguimiento com-pleto desde el diagnóstico hasta cuatro años poste-riores al tratamiento en el Hospital sede del estudio.

-nosupresión, cardiopatía congénita o lesión miocár-dica documentada. Se eliminaron a quienes durante el seguimiento fueron intervenidos farmacológicamente o quirúrgicamente por miocarditis en otro hospital o desarrollaron cardiopatía isquémica.

El tiempo cero de la cohorte se estableció al momento del diagnóstico y se concluyó el segui-miento hasta los 48 meses. Se consideraron como pérdidas a los pacientes que presentaron inasistencias a las consultas mensuales por causas ajenas a la hos-pitalización.

-


Márquez-González H et al. Terapia inmunológica en miocarditis viral en enfermos pediátricosMárquez-González H et al. Terapia inmunológica en miocarditis viral en enfermos pediátricos

Cuadro I

VariableTotal

nTerapia habitual

nTerapia inmunológica

nValor de p

Mujer

Adenovirus

Arritmias*

Ventriculares

Bloqueo completo

* ** U

inmunológica (tratamiento tradicional más gammag-lobulina hiperinmune a 1 g/kg/d, prednisona a dosis

presencia de crisis convulsivas asociada a bajo gasto por arritmias (supraventriculares, ventriculares o blo-

Se consideraron como variables potencialmente

diagnóstico, eventos de asistolia y tipo de virus (ente-

MD (en ecocardiograma, diámetro diastólico del ven-

corporal, fracción de acortamiento menor a 35%; clase funcional II-IV y biopsia o resonancia magnética car-

El tamaño de muestra no fue calculado debido a que se incluyeron todos los casos presentados en el intervalo de tiempo seleccionado.

-miento informado para la atención médica.


Se realizó estadística descriptiva con medidas de

U de Mann-Whitney en cuantitativas. El riesgo para el desarrollo de las variables de interés fue calculado con

potenciales confusores. La sobrevida fue analizada

prueba de Log-Rank. Se empleó el programa estadís-tico SPSS versión 20 para Mac.

Resultados

En el periodo de seguimiento se obtuvieron 31 pacien-para el desarrollo de MD en 17% de los sujetos trata-dos con inmunoterapia frente a 35% que recibieron la

Al realizar el cálculo del riesgo para desarrollar -

el inicio de los síntomas y el tratamiento, HR = 0.6

desarrollar MD en el grupo de la terapia habitual es

con inmunoterapia.

Discusión

Las características generales de esta cohorte coinci-den con lo conocido de la enfermedad, es decir, pre-

de presentación en la etapa preescolar.9 El CMV fue el agente más frecuentemente determinado, diferente a lo reportado para este grupo que debería corresponder a la familia de los enterovirus.10

Aunque se ha encontrado que esta miocardiopatía se debe en 60-70% a virus,11 en este trabajo la MD

-cribe una progresión de 61% en población adulta.12

-sición, que fue el tratamiento, no se mostraron diferen-

Cuadro II

Variablen n Asistolia

Bloqueo AV completo

Lactantes

* = p

Figura 2-

carditis viral tratados de forma habitual frente a inmunomoduladores

Inmunoterapia

Habitual

Inmunoterapia-censurado

Habitual-censurado

Terapia

Sup

ervi

venc

ia a

cum

Meses0 10 20 30 40 50

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

Long-Rank, p = 0.05


Márquez-González H et al. Terapia inmunológica en miocarditis viral en enfermos pediátricosMárquez-González H et al. Terapia inmunológica en miocarditis viral en enfermos pediátricos

cias entre ambos que comprometiera la validez interna de la muestra; y se evidencia que el tratamiento con inmunomoduladores manifestó una diferencia esta-

MD en cuatro años de seguimiento. La terapia que fue administrada en estos pacientes consistió en aplicación de esteroide en pulso, azatioprina y gammaglobulina.

Chen et al. realizaron un metanálisis de 8 ensayos clínicos controlados en una población de 719 par-ticipantes con miocarditis viral, y se reportó que la administración de corticoesteroides no impacta en la reducción de la mortalidad o en la recuperación de la clase funcional, pero en población pediátrica reduce el

13 En nuestro estudio, se encontró que el grupo con inmu-nomoduladores presentó menor progresión a MD,

-metro diastólico del VI.

La evidencia sobre el efecto de inmunosupresores como la azatioprina es limitada, son pocos los ensayos clínicos con rigor metodológico que analizan su partici-pación en la fase aguda de la miocarditis. Mason et al. aleatorizaron en 111 enfermos con miocarditis la admi-nistración de prednisona, ciclosporina y azatioprina, no encontrando diferencias dentro y entre los grupos en el diámetro del VI y la mortalidad.14 Contrario con lo reportado por el trabajo de Frustaci et al. en 85 pacien-

aleatorizaron la administración de prednisona por cua-tro semanas a dosis de 1 mg/Kg y 5 meses de manteni-miento frente a azatioprina por 6 meses; encontrando

diastólico del VI e incremento de la clase funcional en el grupo de sujetos tratados con prednisona.15 En nues-tro caso, por las características del estudio y el tamaño de la muestra, no fue posible realizar el análisis estrati-

prednisona y azatioprina demostró ser un factor protec-tor para la evolución a MD.

inmunoglobulina es aún más heterogénea, series de 16

Goland,17 Eleftheriou,18 Kishimoto19 -ción del diámetro diastólico del VI (Goland17 y Kashi-moto19

-minución de la carga viral y en el diámetro diastólico ventricular en 19 enfermos de miocardits por parvovi-

rus B19.20 Los resultados en ensayos clínicos aleato-rizados son dispares como lo demuestra McNamara21

en su trabajo conformado por 62 pacientes con MD en quienes no se demostró mejoría comparada con pla-cebo y que es contrario a lo reportado por Kishimoto en su estudio publicado sobre 41 enfermos de miocar-ditis aguda, en quienes comparó la población tratada con inmunoglobulina frente a aquellos sin inmunote-rapia, encontrando una mayor sobrevida a favor del primer grupo.22

En este trabajo el seguimiento estrecho de los sujetos de investigación durante 48 meses permite la

para evaluar la confusión y determinar el efecto inde-pendiente de cada uno de los fármacos de la terapia inmunológica es necesario realizar un ensayo clínico cegado y aleatorizado.

La realización de biopsia es de utilidad para estra-

no es un recurso que sea empleado con frecuencia en la población pediátrica; no obstante, dicha limitación se controló con la certeza de la positividad en la sero-logía viral y el gammagrama cardiaco.

el incremento del tamaño de muestra que permita

de efecto.

Conclusiones

En una cohorte de pacientes pediátricos con miocardi-tis viral en fase aguda, la terapia inmunomoduladora presentó un efecto protector para el desarrollo de MD en 48 meses de seguimiento, dichos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que el tamaño de muestra no permitió un adecuado ajuste por variables confusoras.


-tations of acute myocarditis in young men in military

-

-

-

-

-

-tations of acute miocarditis in young men in military

-

of immunosuppressive therapy for myocarditis. The

-

successfully treated with high-dose immunoglobulin.

---

-

-

-noglobulin therapy for patients with idiopathic cardio-myopathy and endomyocardial biopsy-proven high

-venous immune globulin in recent-onset dilated car-

-diomyopathy with intravenous immunoglobulin ame-liorates left ventricular function associated with sup-

Referencias

Resumen

S302 S303



Guerra-Castillo FX et al. Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricos

Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica aguda

a b

a c d

PCR detection of relevant translocations in pediatric acute lymphoblastic leukemia

Background:

-

Methods:

Results:

study.Conclusions: The frequencies shown in this study are consistent with

compared with developed countries.

Introducción: el tipo de cáncer más frecuente en la población menor

presentan distintos factores que pueden condicionar la -

con leucemia aguda linfoblástica.Métodos:

-

Resultados: -cias detectadas para cada una de las translocaciones

-ron detectadas en este estudio. Conclusiones: las frecuencias mostradas en este estudio están en concordancia con los datos mostra-

-ción más común encontrada en pacientes pediátricos.

Keywords

NeoplasmsBone marrow

Palabras claveLeucemia

NeoplasiasMédula ósea

-

b

c

a-d


El cáncer infantil en países desarrollados es la

de 15 años, mientras que en países en vías desarrollo es menos del 1%, tomando en cuenta que las causas infecciosas son más frecuentes.

Se estima que anualmente aparecen 160 000 casos nuevos y 90 000 muertes en menores de 15 años.1-3 La OMS indica que en países desarrollados, la incidencia es de 140 casos por millón de habitantes. En algunos países en desarrollo, donde la población pediátrica comprende el 40 a 50% de la población, la proporción de cáncer infantil representa el 3-10%.1-3 Mundial-mente los cánceres infantiles más frecuentes son las leucemias, los linfomas y los tumores en el sistema nervioso central.1

de desarrollo, se presenta una tasa de incidencia alta comparada con otros países, e incluso entre los mis-mos países de América Latina, pudiendo encontrar una tasa de hasta 57.6 casos por millón.2 Según datos del CENSIA, las leucemias son los cánceres infantiles más frecuentes en nuestro territorio.3 Las leucemias surgen a partir de células linfoides que se encuen-tran en un estadio temprano de su desarrollo y se les llama linfoblastos, los cuales proliferan incontrolada-

la hematopoyesis normal.3 Los principales subtipos de leucemia descritos comprenden la leucemia linfo-

3,4

En la etiología de las leucemias se presentan distintos factores que pueden condicionar la enfermedad, tal es el caso de las enfermedades genéticas que promueven una inestabilidad genómica, los virus linfotrópicos,5

agentes ambientales que provocan una estimula-ción crónica del sistema inmunitario, la radioterapia y quimioterapia, los bencenos y por último, también se puede originar por translocaciones cromosómicas y otras mutaciones adquiridas, donde muchas translo-

-sias, sugiriendo un rol crítico en su génesis; por lo que

6-9

Las alteraciones moleculares que se presentan en la leucemia son causadas por múltiples anormalida-des genéticas, la caracterización de los puntos de rup-tura de las translocaciones recurrentes ha permitido la

un rol crítico en la génesis de la leucemia.6 Durante el estudio de las LLA se ha podido establecer que las translocaciones más relevantes para los pacientes

-damente, el 50% de las leucemias son causadas por translocaciones moleculares.6-9

En el presente estudio se llevo a cabo la detec-ción de las translocaciones relevantes en la población

translocaciones, posteriormente se realizó una PCR en tiempo real siendo una prueba de alta sensibilidad para la detección de estas translocaciones o fusiones génicas.

Métodos

Este estudio se condujo en acuerdo con la Declaración

-rrollo de este estudio resguardó la integridad de los pacientes y aseguró la calidad de la información regis-trada, ya que se apega a las Buenas Prácticas Clínicas

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Previamente, se auto-rizó la conducción del estudio por un comité de ética en investigación hospitalario y se realizó el consenti-miento informado a cada padre/madre o tutor legal.

estas translocaciones producen proteínas aberrantes

de manera inapropiada una función.3-5

-cer compuesto de células inmaduras o progenitoras

mayor en el hombre que en las mujeres y se presenta mayormente en la población hispana, en comparación con los caucásicos. Morfológicamente, la medula ósea tiene un aspecto de hipercelularidad y forma com-pacta; las células anormales presentan un citoplasma

núcleo es mucho más grande que en los linfocitos nor-

punteada y luce muy condensada; el nucléolo es casi desapercibido o está prácticamente ausente.5

Clínicamente, los pacientes inician abruptamente con los síntomas desde los primeros días hasta las pocas semanas; al inhibir la función normal de la medula ósea los pacientes presentan astenia y adi-namia causada por la anemia, infecciones secunda-rias por la neutropenia o, en ciertos casos, fallas en la coagulación debido a la trombocitopenia.6-9 Por

la medula ósea. Se puede observar linfadenopatía generalizada, esplenomegalia, hepatomegalia y, en

tipo de cáncer invade las meninges en los pacientes, se pueden observar manifestaciones clínicas del sistema nervioso central tales como cefalea, vómito y parálisis de ciertos nervios.6-9 El pronóstico en este tipo de leu-cemia en población pediátrica es alentador, ya que se

-

edad menor a 2 años (translocación MLL involu-


Guerra-Castillo FX et al. Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricosGuerra-Castillo FX et al. Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricos

Se recolectaron 91 muestras de sangre procedente de medula ósea de pacientes pediátricos que cumplían con los criterios de diagnostico de leucemia linfoblás-tica aguda y que fueron atendidos en el Servicio de Hematología Pediátrica del Hospital General “Gau-dencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza.

Se utilizaron las líneas celulares REH para TEL-AML1, RS4 para MLL-AF4 y SupB15 para BCR-ABL menor. El control positivo para E2A-PBX1 se obtuvo de un paciente pediátrico positivo con leuce-mia linfocítica aguda y analizado por secuenciación.

El médico tratante realiza la punción directa para la recolección de 2 ml de sangre de médula ósea. Pos-teriormente mediante un gradiente de centrifugación con LymphoprepTM, se realiza la separación de células mononucleares, como lo indican las instrucciones del fabricante, y se resguardan a -80 ºC.

las instrucciones del fabricante. Al botón se le agrega later -

teger el ARN. Finalmente es almacenado a -20 ºC para su posterior uso.

pureza con equipo de espectrofotometría (Nanodrop

utilizada para cada reacción para llevar a cabo la retro-

-

es colocada en el termociclador a 65 ºC por 5 minutos y posteriormente se incubó en hielo por 5 minutos. Se

incubó a 37 ºC por 50 minutos y posteriormente a 70 ºC por 10 minutos. La muestra de cDNA se guardó en un congelador a -20 ºC, hasta su uso.

Beta actina

gen de Beta actina (Sentido 5’-ATG TGG CCG AGG ACT TTG ATT-3’; antisentido 5’-AGT GGG GTG

1 minuto, posteriormente 35 ciclos donde cada ciclo consistió en desnaturalización a 95 ºC por 1 minuto,

a 72 ºC por 7 minutos. Los productos esperados de

en un gel de agarosa teñido con bromuro de etidio al -

tem y el Software Image Lab™.

Los juegos de iniciadores que se utilizaron para la -

tido 5’-AAG CCC ATC AAC CTC TCT CAT C-3’;

MLL-AF4 (sentido 5’-AGA ATC AGG TCC AGA GCA GAG C-3’; antisentido 5’-ATG CTG AGA

5’-GCA CAA CCA CGC GGC CC-3’; antisentido

ABL menor (sentido 5’-ACC TCA CCT CCA GCG AGG AGG ACT T-3’; antisentido 5’-TCC ACT GGC

van Dongen et al.10-11 Todas las reacciones se lleva-

de templado para cada muestra. Las concentraciones -

0.2 mM cada uno, iniciadores 20 pmol y Taq DNA

2 diferentes temperaturas para optimizar los tiem-

BCR-ABL menor y E2A-PBX1 se utilizó una Tm de alineamiento de 66.5 ºC y para TEL-AML1 una

desnaturalización a 95 ºC por 15 minutos, seguido de

10 minutos. Los productos obtenidos fueron analiza-dos en un gel de agarosa teñido con bromuro de etidio

real

Para la PCR tiempo real, se utilizó el mismo juego de iniciadores para cada una de las translocaciones des-critas anteriormente. Las reacciones se llevaron a un

--

a 95 ºC por 15 minutos, posteriormente 40 ciclos con desnaturalización a 95 ºC por 1 minuto, alineamiento

a 72 ºC por 10 minutos. Todas las reacciones se proce-saron en un equipo Applied Biosystems® 7300 Real-Time PCR System. La Tm del alineamiento se basó, de igual manera, en cada una de la translocaciones.

contenida en la mezcla maestra, se incubó durante la reacción de PCR 15 minutos a 95 ºC para activarla y se empalma directamente con la desnaturalización inicial

-cencia emitida por el SYBR Green en tiempo real.


Los datos se analizaron mediante estadística descrip-tiva y medidas de tendencia central con ayuda del pro-

Resultados

Se procesaron 91 muestras de médula ósea de pacien-tes pediátricos que cumplían con los criterios de diag-

Figura 1

negativo

-


Guerra-Castillo FX et al. Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricosGuerra-Castillo FX et al. Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricos

nóstico de leucemia linfoblástica aguda atendidos en el Servicio de Hematología Pediátrica del Hospi-tal General “Gaudencio González Garza” del Centro Médico Nacional La Raza.

Se realizó detección de translocaciones relevantes

La estandarización de la PCR en tiempo real requiere de conocer la cantidad de copias de partida, para establecer una curva estándar que delimite los

12 Se rea-

que contenía 1 -mera PCR tiempo real para determinar el rango diná-

valores obtenidos para la translocación MLL-AF4, se -

12

El resultado evidencia que la prueba tuvo un 90.5%

que avanza, el ensayo copia más del 90% de lo que 12 El rango dinámico con-

seguido en la curva de estandarización fue un límite

superior de 1 109 copias a 1 103 copias. Para demostrar la sensibilidad de la prueba, se comparó la curva estándar de la prueba de PCR en tiempo real contra una curva estándar sometida a electroforesis en un gel de agarosa al 2%. El procedimiento ante-rior se aplicó para todas las translocaciones de interés.

Discusión

-cemias se centraba únicamente en parámetros clíni-cos, como son la edad y la cuenta de leucocitos al momento del diagnóstico, así como también en la respuesta clínica al tratamiento.13 El entendimiento de la bases moleculares, no solo mejoró el conoci-miento del origen de las leucemias, también descri-bió las características de un grupo de pacientes con

un pronóstico diferente al resto.13 La detección de las translocaciones cromosómicas no solo ayuda a deter-minar la frecuencia de las mismas, si no que ayuda a establecer un parámetro valioso para asignar proto-colos de tratamientos para cada paciente, así como a

las leucemias en bajo riesgo y alto riesgo.6,13 La estra-

los tratamientos de acuerdo a las características mole-culares de la enfermedad, con potenciales terapias

6,7 Las translocaciones, al

ser productos de la unión de dos cromosomas, pue-den formar isoformas debido a que diferentes puntos ruptura pueden quedar fuera de la detección si no se diseñan los primeros adecuadamente.10 Por ejemplo,

de rearreglos para la translocación MLL,14 además de que para las LLA, un 30% de los casos se debe a hiperdiploidia y otro 25% de los casos a transloca-

3,6 La PCR en tiempo real tiene la ventaja de ser una

como se demostró comparando las diluciones más bajas mediante un gel de agarosa contra la detección

Por lo que el límite inferior de detección en este ensayo fue mayor a 1000 copias.

La detección de las translocaciones propuestas en

no mostraron diferencias en su detección. Las translo-caciones detectadas fueron las cuatro translocaciones (TEL-AML1, MLL-AF4, BCR-ABL menor y E2A-

15-18

Los datos obtenidos en este estudio, muestran concordancia con los datos mostrados en la litera-

-locación más frecuente en la población de pacientes pediátricos que asisten a la consulta del servicio de Hematología, sin embargo, cuando se compara con

-

encontrada en este estudio es baja.6,19 La segunda translocación más frecuente en este estudio fue E2A-

-tico y que muestra tener una frecuencia semejante con países desarrollados del 4%.6,20,21 Es importante destacar que en este estudio no se detectó la presen-cia de la translocación MLL-AF4 de pobre pronós-tico y se reportan mundialmente con una frecuencia del 2%.6,14,22,23 En cuanto a BCR-ABL menor, no se detectó ningún caso, siendo la frecuencia mundial alrededor del 2%,6 sin embargo se ha reportado una baja frecuencia en países en desarrollo como Argen-

6,17,18 En este estudio, el 84.53% de las translocaciones no fueron detectadas, como es lo esperado, ya que únicamente el 20% de las muestras son detectadas para estas translocacio-nes en particular.15,16

Es importante observar que la frecuencia de trans-locaciones de mal pronóstico, como lo es E2A-PBX,

-jante a lo publicado en población caucásica. Por otra parte, se observa a TEL-AML1, el cual es de buen pronóstico, con una baja frecuencia en la población de estudio.

Creemos que el estandarizar las técnicas de PCR en tiempo real para una adecuada y oportuna detec-ción apoya al clínico en la toma de decisión de la terapia más adecuada para el paciente. Por lo ante-rior, recomendamos la detección rutinaria de estas translocaciones en el diagnóstico de las LLA en niños

desarrollados. Figura 2

Figura 3 -

copias

Eficiencia = [10 ] - 1 = 0.905 = 90.5%(-1/-3.570519)

Delta Rn vs Cycle

Cycle Number

0.600

Del

ta R

n

0.500

0.400

0.300

0.200

0.100

0.000

-0.1001 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Eficiencia = [10 ] -1(-1/slope)


Guerra-Castillo FX et al. Detección de translocaciones relevantes por PCR en pacientes pediátricos

Agradecimientos

Los autores agradecen al Fondo de Investigación en Salud y a la Coordinación de Investigación en Salud del IMSS

los autores han


Referencias

entidades federativas.

-

--

--

-

-ysis of fusion gene transcripts from chromosome ab-

real-time multiplex assay for translocations in child-

-ring chromosomal and associated molecular abnor-

--

--

method in Mexican patients with acute lymphoblastic

of the major subgroups of precursor B-cell acute

chromosomal mutations among children with B-

-

-

-


a

b c

d

Left ventricular synchrony with septum stimulation vs.atrioventricular block


Sincronía del ventrículo izquierdo con estimulación del septum contra tracto de salida en bloqueo auriculoventricular

Palabras claveKeywordsVentricular function

a

b

c

d

a-d

Introducción: el objetivo del presente estudio fue determinar

-queo auriculoventricular portadores de marcapaso.Métodos:

-dores de marcapaso con diagnóstico de bloqueo auriculoven-

del electrodo de estimulación en región septal media o tracto

Resultados:

tiempo de colocación del electrodo de estimulación ventricu-lar (p -

Conclusiones: no se encontró diferencia en la fracción de -

mente del sitio de colocación del electrodo de estimulación.

Background: different places than the apex is less deleterious to the ejec-

of this paper was to determine if there is a difference in sys-tolic function and left ventricular synchrony with stimulation of

Methods: This was an observational analytical cross study. The patients included in this study were the population over

-

of electrode placement whether in medial septum region or

left ventricular synchrony was determined by echocardiogram.Results:

of ventricular electrode (pin ejection fraction or left ventricular synchrony was found.Conclusions: There were no differences in ejection fraction or left ventricular synchrony regardless of the ventricular elec-trode placement.

S309Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54 Supl 3:S309-13

S310 S311

Rodríguez-Serrano G et al. Sitio de estimulación y sincronía en bloqueo auriculoventricularRodríguez-Serrano G et al. Sitio de estimulación y sincronía en bloqueo auriculoventricular


Desde los inicios de la estimulación cardíaca por vía endovenosa,1 -cho ha sido el lugar preferido para la implan-

tación del electrodo ventricular en el endocardio debido

y el diseño del electrodo.2 Esto induce un acortamiento -

res del ventrículo izquierdo que conducen a un remode-lado ventricular negativo,3 lo cual, a su vez, aumenta el trabajo miocárdico4 5

Los efectos deletéreos en la función ventricular

una búsqueda de sitios alternativos de estimulación no

-vación ventricular.6 Hasta la fecha, los sitios alternati-vos de estimulación ventricular derecha han incluido el haz de His y los tejidos parahisianos.7

Está claro que la colocación del electrodo en sitios -

téreo en relación a la colocación apical del mismo en relación a la función global del ventrículo izquierdo

-cronía del ventrículo izquierdo, sin embargo, hasta el

de los sitios septales es la mejor alternativa, esto es

seleccionada.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio analítico, transversal, obser-vacional, en el que se incluyeron pacientes de ambos géneros mayores de 18 años con antecedente de blo-queo auriculoventricular completo, portadores de mar-

Hospital de Especialidades, Unidad Médica de Alta Especialidad 1, Centro Médico Nacional del Bajío. Se tomaron en cuenta los pacientes que acudieron de

la Clínica de marcapaso de la unidad y que cumplieran con los criterios de inclusión, se les invitó a partici-

el consentimiento informado. Se interrogaron los datos personales de los pacientes y, posteriormente, se pro-cedió a realizar ecocardiograma transtorácico a los pacientes que aceptaron participar en el estudio.

El ecocardiograma se realizó por cardiólogos eco-

y de acuerdo con la técnica habitual con un ecocardio-grama Vivid 6 de General Electric, en vista apical 4

cámaras por el método de Simpson, determinando por este método el volumen telediastólico y telesistólico del ventrículo izquierdo, de su diferencia se obtuvo el volumen sistólico y posteriormente se determinó la

4 cámaras y 2 cámaras, por medio de doppler tisular, se evaluaron los segmentos septal, lateral, anterior e inferior en sus porciones basal y media, midiendo el retraso de conducción, considerando este como el intervalo del tiempo desde inicio del QRS al pico de la onda S de cada uno de los segmentos y tomando en cuenta la diferencia en milisegundos de retraso en la conducción entre los segmentos septal y lateral, así como anterior en inferior.


-bles nominales como n t de Student para grupos independientes o U de Mann-Withney para la comparación de variables continuas con distribución normal o sesgada respectivamente. Para la comparación de proporciones realizamos

de p

mediante el software SPSS statistics 19.En el presente estudio no se realizaron acciones en

las que se generaran riesgos, el ecocardiograma trans-torácico, al ser un estudio diagnóstico de imagen no invasivo que utiliza el ultrasonido para realizar la eva-luación de la función y la estructura cardiaca, implicó un riesgo mínimo para el paciente. No se realizaron procedimientos prohibidos para la investigación en humanos apegados al código internacional de ética médica a la Declaración de Helsinki, cumpliendo con lo señalado en la Ley General de Salud en el regla-mento de la Ley General de Salud en materia de investigación en salud. La información obtenida fue

de Ética y de Investigación local e institucional.

Resultados

Se analizaron un total de 108 sujetos, con una edad pro-medio de 67 años, de los cuales se presentó un ligero predominio en el género masculino (56 pacientes,

marcapaso fue de 5.05 ± 2.9 años. En ninguno de los dos grupos se encontraron dife-

-

ción del tiempo transcurrido desde la colocación del

En el grupo de la colocación del electrodo de estimulación ventricular en la región septal media

en el grupo con el electrodo colocado en el tracto de salida del ventrículo derecho se demostró una fracción

(pprueba t de Student para grupos independientes.

Al analizar la diferencia de la activación entre las paredes septal y lateral, así como anterior e inferior en su segmento basal y medio del ventrículo izquierdo, no se demostró una diferencia estadísticamente sig-

la prueba t de Student para grupos independientes

Se analizó por medio de correlación de Pearson el tiempo transcurrido desde la colocación del electrodo de estimulación ventricular, los valores de la fracción

segmentos analizados, no encontrando correlación

Discusión

Los efectos deletéreos en la función ventricular

una búsqueda de sitios alternativos de estimulación no

-vación ventricular.

Al igual que un bloqueo de rama izquierda, la

produce una activación tardía y anormal de la pared lateral del ventrículo izquierdo. Esto induce un acorta-

-des celulares del ventrículo izquierdo que conducen a un remodelado ventricular negativo, lo cual a su vez

-

Cuadro I

n np

Tiempo transcurrido del implante

*Valores expresados en Media y Desviación estándar

Cuadro II de colocación del electrodo de estimulación

p

Anterior e inferior

Anterior e inferior

S312 S313

Rodríguez-Serrano G et al. Sitio de estimulación y sincronía en bloqueo auriculoventricularRodríguez-Serrano G et al. Sitio de estimulación y sincronía en bloqueo auriculoventricular


geno. En estudios clínicos previos se observó que la

es deletérea por presentar mayor riesgo de desarrollar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, mayor asincronía, menor gasto cardiaco, mayor incidencia de

6

En la última década se han publicado varios estu-

del ventrículo derecho, los cuales concluyen que la estimulación septal causa menor asincronía, menor depresión de la función sistólica y, por consiguiente,

En el 2006, Ochetta8 estudió pacientes que requi-rieron marcapaso posterior a la ablación del nodo auri-culoventricular; en su estudio demostró que cuando la colocación del electrodo de estimulación se lleva cabo en la región parahisiana, el retraso electromecánico interventricular es menor en relación a la estimulación apical, además de presentar una mejor clase funcional y calidad de vida, demostrando que es mejor la esti-mulación en sitios no apicales.

En el 2010 Leong et al.9 estudiaron pacientes -

torizando a los pacientes a una colocación del elec-trodo de estimulación ventricular en región apical y en tracto de salida del ventrículo derecho, demostrando una mayor fracción de eyección favoreciendo a la localización del electrodo en el tracto de salida del ventrículo derecho, de igual manera se demostró una menor disociación mecánica interventricular y menor disincronía intraventricular, favoreciendo el implante de electrodo de estimulación en sitios no apicales. Este estudio, al igual que el descrito previamente, fue rea-lizado con un diseño prospectivo, con un seguimiento promedio de 29 meses.

En 2010, Rosso et al.10 estudiaron a 15 pacientes -

lizando el electrodo ventricular en el septum a nivel del tracto de salida del ventrículo derecho y septum medio, no encontrándose diferencias en los umbrales de estimulación en agudo y con una duración del QRS similar. Los resultados son semejantes a los obtenidos en este estudio, a pesar de tener una metodología dis-tinta al tener un diseño prospectivo.

Finalmente, en el 2014, Makoto et al.11 evaluaron a pacientes sometidos a colocación de marcapaso bica-meral, con electrodo de estimulación ventricular de localización apical o no apical, en ambos grupos se demostró una disminución del strain global longitudi-nal sistólico, siendo de mayor proporción en pacientes

del ventrículo derecho, demostrando que la estimu-lación apical del ventrículo derecho deteriora más la deformación del miocardio regional que la estimula-ción no apical, resultando en una alteración de la fun-ción global del ventrículo izquierdo.

de la estimulación no apical y el presente estudio no -

lica global del ventrículo izquierdo determinada por la

izquierdo, independientemente del sitio no apical de colocación del electrodo de estimulación ventricular. Una de las desventajas del estudio realizado es su diseño transversal; ya que la mayoría de los estudios que han demostrado diferencia entre la función del ventrículo izquierdo y la sincronía al colocar electro-dos en sitios apicales y no apicales han sido realizados con un diseño prospectivo y de duración mayor a 6 meses, solamente el estudio realizado por Rosso en el 2010 fue el único que no demostró diferencia, pero con una muestra de pacientes pequeña.

Conclusiones

En este estudio no se demostró una diferencia signi-

en la sincronía del ventrículo izquierdo, independien-temente del sitio no apical de colocación del electrodo de estimulación ventricular.


Referencias

Mapping propagation of mechanical activation in the

-

-

-

--

-tricular apical pacing on ventricular function and dys-

-

---

ing after atriventricular node ablation in chronic atrial

-

-

Cuadro III activación en milisegundos

Variable Anteriori inferior Anterior inferior

Tiempo transcurrido del implante

p p p p p

Resumen

S314 S315



López-Cervantes RE et al. Artrodesis mixta, un tratamiento de salvamento

Artrodesis mixta de rodilla: una alternativa de salvamento en infecciones periprotésicas de rodilla

a b

c d

e f

Mixed knee arthrodesis a rescue alternative in knee periprosthetic joint infection

Background:

surgery. The actual methods present a high complication rate with only moderate efectivity.Methods: periprosthetic joint infection and bone loss treated by intramedular

-

Results:

-tive room complication.Conclusions:

-

Introducción: -

de complicaciones y es la última alternativa antes de la

externo es un tratamiento seguro y efectivo.Métodos: pacientes con infección periprotésica y pérdida ósea

--

Resultados:

--

Conclusiones: se obtuvo una consolidación similar a

-

antes de considerar la amputación de la extremidad.

KeywordsArthrodesis

Palabras claveArtrodesis

Articulación de la rodillaArtritis infecciosa

a

b

c

d

e

f

México


La infección articular periprotésica de rodilla tiene una incidencia menor al 1%,1 aumen-tando hasta el 2.01% en las artroplastias reali-

zadas en personas mayores de 65 años.2

La infección periprotésica fue la responsable del 79.1% de todos los retiros protésicos de rodilla reali-zados en Estados Unidos durante el 2010.3

--

una guía de tratamiento4,5 para los pacientes no can-didatos a cirugía de revisión, siendo sus principales indicaciones la presencia de una infección peripro-

mala cobertura de tejidos blandos, pérdida ósea impor-tante y presencia de microorganismos con alta viru-lencia.4,6,7 Para ellos, la artrodesis es una opción de

aceptación, menor gasto de energía y mejor marcha que la amputación supracondílea.6,7

Los métodos más comunes para la artrodesis de rodilla son la artrodesis con clavo centromedular o

con un alto índice de complicaciones que van desde el 12 al 85%.7 Con una tasa de fusión promedio del 53 al 87%.8

efectividad y mayor rango de seguridad se creó esta técnica, que combina ambos métodos fusionando las ventajas de la compresión y estabilidad rota-

-9 y la estabilidad angular

logrando la movilización temprana del paciente libre de dolor, obteniendo mayor efectividad y menor

índice de complicaciones que otras técnicas actuales a nuestro alcance. Intentando lograr una disminución de la morbimortalidad y reintegrando al paciente de una manera más rápida e integral a sus actividades cotidianas.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica mezcla la utilización de un

10

Previo a la realización de la artrodesis, todos los pacientes fueron protocolizados, se les realizó el retiro del implante protésico infectado, debridamiento

-cos, adicionales a la utilización de antibioticoterapia

caso, aunado a la utilización de un espaciador de metil metacrilato con gentamicina, fabricado de manera individual en quirófano.

La artrodesis de rodilla se realizó mediante un abordaje anterior de rodilla, procediendo a regularizar los bordes óseos tibial y femoral para mejorar coapta-ción. Se prepararon canales medulares, tanto femoral como tibial, para posteriormente realizar la inserción del clavo mediante un abordaje postero-lateral de cadera de 4 cm, introduciéndolo hasta llegar al tercio

-sión completa, disminuyendo el acortamiento de la

-teral tricortical o la patela ipsilateral (en caso de no

y fémur al momento de colocar clavo centromedular,

Se realizó compresión manual del sitio de artrodesis

6.5 -mico, colocándolo de manera anterior. Finalmente se aplica compresión de 1 mm, dejando drenaje de succión por 24 horas.

Seguimiento

Después de la cirugía, los pacientes permanecen hos-pitalizados por 72 horas postquirúrgicas con antibio-

isométricos, los cuales se mantienen hasta la primera consulta a los 15 días después de la intervención. Durante la primera semana, el sitio de la artrodesis se mantiene en compresión con incrementos de 1 mm al día, realizándose a intervalos de 6 horas.

A los 15 días se cita al paciente con radiografías de control en dos proyecciones, con seguimiento men-sual hasta la fusión, teniéndose especial atención en

Se inicia con apoyo parcial del 50% del peso cor-poral al obtenerse una consolidación Hammer III,11

incrementándose semanalmente hasta lograr un apoyo completo.

En promedio, a los pacientes se les dio un segui-miento de 13-30 meses.

Métodos

Retrospectivamente, analizamos una serie de casos para valorar, en pacientes con infección periprotésica

-


López-Cervantes RE et al. Artrodesis mixta, un tratamiento de salvamentoLópez-Cervantes RE et al. Artrodesis mixta, un tratamiento de salvamento

El estudio fue realizado en el periodo de enero del 2015 a julio del 2015, respetando el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, siendo un estudio tipo I observacional; registrado ante el sistema de registro electrónico de la Coordinación de Investigación en Salud con número de registro # R-2015-3401-9.

Se utilizó el registro de pacientes, sistema de radio-

con diagnóstico de infección periprotésica de rodilla,

realizó artrodesis de rodilla con clavo centromedular -

lución mínima de 1 año y con edad comprendida entre -

gía tumoral maligna asociada, que no contaran en el

adecuadamente referidas y pacientes sin controles

Se utilizó un muestreo no probabilístico por casos consecutivos, se encontraron 17 casos completos, obte-

-

de resultado dicotómica con una muestra esperada del 50%, utilizando las tablas de Hulley para su obtención.12

5 presencia de artro-

desis fallida previa, número de artroplastias de rodilla fallidas previas.

intervenciones quirúrgicas, la presencia o ausencia

Hammer,11 tiempo para la fusión, tiempo para el inicio del apoyo y la capacidad de deambulación. A su vez, se analizó la presencia de complicaciones, recurren-cia de infección y germen aislado. Analizándose con medidas de tendencia central y análisis descriptivo.

Resultados

Se evaluaron un total de 17 casos con diagnóstico de infección periprotésica de rodilla tratados mediante artrodesis con clavo centromedular autobloqueante

tenía el antecedente de más de 2 artroplastias de rodi-

47.1% se le había realizado 1 artrodesis fallida previa

De los pacientes, el 52.9% eran mujeres y 47.1 % hombres, con un promedio de edad de 71.5 años (52-

comorbilidad, siendo la más frecuente la hipertensión arterial en un 47.1% seguida de la diabetes mellitus en un 29.4%. El 88.2% tenían una pérdida ósea AORI III.

En el 82.4% se obtuvo una fusión ósea completa 11,13 hubo un paciente

13 1 paciente con fusión 13 y 1 paciente al que se le rea-

lizó una amputación supracondílea. El 52.9% llego a la fusión antes de los 6 meses, con un promedio de

-ciando el apoyo completo en promedio a los 3.29

-tes fueron capaces de realizar una deambulación inde-

Los resultados se lograron en 64.7% con 2 interven-ciones quirúrgicas (colocación de artrodesis/retiro de

con 4 intervenciones. No se tuvo ninguna complica-ción durante el procedimiento quirúrgico inherente a la técnica quirúrgica, como sangrado mayor, lesión

Se tuvo una incidencia de complicaciones del

secundario a traumatismo por atropellamiento vehicu-lar, 2 dehiscencias de herida, 1 paciente con dolor resi-dual, 1 paciente con amputación supracondílea.

Se tuvo una recurrencia de infección del 35.4%, 4 pacientes con presencia de fístula anterior, 1 paciente con dehiscencia de herida y 1 paciente con amputación

supracondílea, aislando en el 71.4% de ellos infección por S. Aureus

Discusión

Este método de artrodesis de rodilla fue pensado para pacientes que no son candidatos a cirugía de artro-plastia de revisión de rodilla, encontrándose macros-cópicamente libres de infección posterior a retiro de prótesis, desbridamiento quirúrgico y colocación de espaciador de cemento con antibiótico, contando con un cultivo negativo, pensado en mejorar la estabilidad

añadir un tutor intraóseo con un dispositivo de menor -

mente para artrodesis de rodilla.En los resultados del estudio podemos encontrar

una homogeneidad en nuestra población en cuanto a mujeres y hombres, en su mayoría adultos mayores con una media de edad de 71.5 años de edad, encon-trando en un alto porcentaje de ellos comorbilidades de importancia.

De nuestra población, todos los pacientes tienen diagnóstico de infección periprotésica de rodilla, un 70.6% tenía el antecedente de 2 o más artroplastias fallidas, así como el 47.1% contaba con el antecedente

Cuadro IArtroplastias

fallidasArtrodesis fallidas

previas

Mujer

Mujer No † ‡

No

No

Mujer

Mujer

No

Mujer No

Mujer

Mujer No

Mujer No

Mujer No

No

Figura 1 -

mediante artrodesis de rodilla con

del defecto

Figura 2.

tratado mediante artrodesis de rodilla

meses


López-Cervantes RE et al. Artrodesis mixta, un tratamiento de salvamentoLópez-Cervantes RE et al. Artrodesis mixta, un tratamiento de salvamento

estudiada, colocando este método como un tratamiento indicado en pacientes con pérdida ósea considerable. En la bibliografía mundial, se encuentran varios estu-dios en los cuales se muestran resultados de las artro-desis realizadas debido a distintas causas, siendo sus resultados poco reproducibles.14-17

La tasa de fusión de este método de artrodesis -

tentes para artrodesis de rodilla, siendo las tasas de

8,18 reportándose la ade-

19 pacientes, y 10 de 12 pacientes con clavo centro-medular largo.8 En 2008, Jeroen De Vil reporta una tasa de fusión mediante clavo modular en el 74% de los casos;15 Incavo reporta unión con el uso de clavo intramedular largo bloqueado en 17 de 21 pacientes.19

El tiempo de fusión promedio en los pacientes fue de 6.33 meses, obteniendo un tiempo de fusión similar o mejor al reportado en la literatura, el cual es de 6.3-6.6 meses en promedio;8,20 esto tomando en cuenta que un paciente sufrió un traumatismo por atropella-miento vehicular a los 4 meses de la artrodesis, que le

recolocación, aumentando con esto el tiempo para

Todos los pacientes que lograron una deambula-ción independiente, utilizan alza en el zapato, siendo el acortamiento una de las desventajas de la artrodesis con enclavado intramedular.6,19

El método estudiado mostró un similar índice de complicaciones con un 47.1% en comparación con otros estudios; la artrodesis con clavo centromedular

modulado registró complicaciones entre el 58 y 76%,7,8

tuvo una incidencia de complicaciones del 80%.21

Las complicaciones fueron en su mayoría meno-

de cobertura de tejidos blandos y artritis reumatoide de difícil control, al cual se le realizó una amputación supracondílea de fémur debido a recurrencia de la infec-ción cursando con sepsis al mes de evolución, con dos cultivos positivos para S. Epidermidis, esta complica-ción mayor es un desenlace indeseable siempre vigente en el tratamiento de este tipo de patología.6,8,15,22

El 29.5% de nuestros pacientes tenía pérdida de cobertura de tejidos blandos en la rodilla afectada, requiriendo manejo con procedimientos quirúrgicos posteriores, encontrando también mayor recurren-cia de infección, la cual fue del 35.4%, siendo esta mayor a lo reportado en otros estudios que van del 4.5 al 19.4%.14,18,23 Esta incidencia es difícil de comparar con otro estudios, debido a que presentan poblaciones que mezclan pacientes con patología infecciosa y sin patología infecciosa.14,18 Putman reportó, en pacientes con diagnostico de infección periprotésica de rodilla tratada con clavo modular, una recurrencia de 19.4%.24

presencia de fístula en región de rodilla con cultivo positivo o presencia de dehiscencia de herida quirúr-gica con presencia de cultivo positivo, presentándose en 5 pacientes fístula en región anterior de rodilla, 1 paciente con dehiscencia de herida quirúrgica; todos los pacientes que fueron diagnosticados con recurrencia de infección continúan con antibioticoterapia paliativa.

El 71.4% de las recurrencias de infección fueron causadas por S. Aureus meticilino-resistente, corres-

pondiendo esto con la bibliografía actual, que lo

infecciones periprotésicas de rodilla.2,24

Conclusiones

En pacientes con pérdida ósea importante (AORI IIB y

Se necesitan estudios nivel I-II, con mayor segui-miento y número de pacientes para comprobar la efec-tividad del tratamiento.

Agradecimientos

Al Servicio de Rescate Osteoarticular y al Servicio de Remplazos Osteoarticulares.

A la Dirección de Educación e Investigación en Salud y al Dr. Hector Leonardo Haro-Gómez

los autores han


Cuadro II

MRSA + K. pneumoniae No Escherichia coli No No Escherichia coli No No Morganella morganii No No Staphylococcus epidermidis No No MRSA No MRSA No No MRSA + Escherichia coli MRSA No No MRSA No No Bacillus cereus No MRSA + K. pneumoniae No Escherichia coli No No Staphylococcus epidermidis Amputación Escherichia coli No No MRSA + Escherichia coli MRSA + K. pneumoniae NoMRSA = Staphylococus Aureus K. pneumoniae = Klebsiella pneumoniae

Referencias

-

-

-

-

-

-

radiologic assessment of tibial shaft fracture union in

-traobserver variation in the assessment of the heal-

--

medullary Mayday nail versus a monoaxial external

-

--

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--

-

Resumen

S320 S321



Mata-Hernández A et al. Sensibilidad y resistencia antibiótica en infecciones musculoesqueléticas

Sensibilidad y resistencia antibiótica en infecciones de sistema musculoesquelético

a b

c d

e

Sensitivity and antibiotic resistance in infections of the musculoskeletal system

Background: -

Methods:

Results: frequent germ Staphylococcus aureusfollowed by Escherichia coli better sensitivity according to the type of microorganisms were trime-

with clavulanic acid and ampicillin.Conclusions: -

choice because they have the same sensitivity compare with vancomy-

of resistance and low sensitivity so we must consider alternatives.

Introducción: las infecciones de sistema musculoes-

debido a que prolongan el tiempo de recuperación y pueden llegar al retiro del implante o a la cronicidad de la infección con gasto excesivo para la institución y desgaste para el paciente y su familia. Métodos:

revisó la sensibilidad y resistencia de los microorganis-mos aislados con mayor frecuencia.Resultados: se incluyeron los cultivos y antibiogra-

Staphylococcus aureus Escherichia coli. Los anti-bióticos con mejor sensibilidad de acuerdo al tipo de

-

Conclusiones: en las infecciones del sistema muscu-

los dos microorganismos con mayor incidencia fueron S. aureus y E. coli, mostrando una mayor sensibilidad

-tró una resistencia baja. Los betalactámicos mostraron un alto porcentaje de resistencia y baja sensibilidad.

Keywords

Anti-bacterial agents

Bone and bones

Palabras clave

Antibacterianos

a

b

c

d

e

a-e

-


La osteomielitis es una entidad patológica de difícil control y manejo para los médicos y pacientes, con una incidencia de 21.8 por cada

100 000 personas por año en los Estados Unidos de Norteamérica.1

causado por un microorganismo; puede implicar la región trabecular o bien el hueso cortical, la médula ósea y el periostio.2 La osteomielitis puede ser clasi-

pie diabético o asociada a implantes.3 Se entiende por infección del sistema musculoesquelético a toda infec-

hueso y cartílago, así como nervios, vasos y cualquier otro tejido o cubierta cutánea relacionada con el apa-rato locomotor.

El 30% de los pacientes hospitalizados en algún momento de su estancia requerirán el uso de antibióti-cos para el tratamiento de sus patologías. En la actuali-dad, se han desarrollado diferentes técnicas capaces de determinar la susceptibilidad antimicrobiana.4

La infección en cirugía ortopédica y traumatoló-gica se considera un problema desastroso y de graves consecuencias si no se detecta y soluciona a tiempo, ya que implica una serie de alteraciones clínicas que impi-den la rehabilitación del paciente obligando, incluso, al retiro del implante y requiriendo la realización de múltiples intervenciones quirúrgicas, prolongando el tiempo de recuperación con el subsecuente incremento del costo para la salud, con impacto directo para la ins-titución y desgaste para el paciente y su familia.

por nuevos agentes patógenos o microorganismos conocidos con patrones de resistencia complicados. Todos los miembros del personal de salud deben entender el impacto de las infecciones asociadas a implantes y deben implementar estrategias preventi-vas basadas en la evidencia para reducir la incidencia de estas infecciones.5

La alta tasa de fracaso de la irrigación y el desbrida-miento en infección articular periprotésica sugiere que

los microorganismos aislados tienen una alta tasa de resistencia a los antibióticos.6-9

-población presente en las especies bacterianas que tie-nen fenotípicamente alta tolerancia a los antibióticos,

receptor sin que este inhiba su crecimiento.10

Varias bacterias y hongos son microorganismos infectantes comúnmente aislados en los cultivos. El Staphylococcus aureus y el Staphylococcus epidermi-dis son los patógenos más comunes, debido a su pre-

relevantes son el Enterococcus spp, y Streptococcus spp; entre los hongos se ha informado de Candida y Aspergillus.11 El diagnóstico de osteomielitis se rea-liza desde un enfoque multidisciplinario, utilizando métodos clínicos, de imagen y patología.6

-plinario con terapia antibiótica, así como desbrida-mientos quirúrgicos. La epidemiología de los agentes bacterianos etiológicos ha cambiado con el avance de los antibióticos y con el desarrollo de resistencia a los mismos; para la década de los cincuenta, con la introducción de la penicilina y sulfonamidas, los

-cos como agentes principales de la infección hospi-talaria, posteriormente en los años setenta pasaron a predominar los bacilos Gram negativos, situación que se revirtió con la utilización de aminoglucósidos y cefalosporinas, el uso de catéteres endovenosos y terapia inmunosupresora favorecieron la reaparición de infecciones por cocos Gram positivos, especial-mente el (S. Aureusa la meticilina.12

En las últimas décadas, los reemplazos quirúrgicos -

tante mejora en la capacidad funcional de los pacien-

mayor riesgo de infección asociada a implante.

En España se colocan alrededor de 30 000 endopró-tesis, la mayoría de rodilla y cadera, y en todo el mundo, más de un millón. En el estudio relatado se obtuvo una tasa de infección global para las artroplastias del 2.4%. Los principales microorganismos aislados fueron cocos

ellos Staphylococcus coagulasa negativos.13

En una revisión realizada en 2008 en un hospital en Barcelona, España, reportaron que las infecciones a 2 años del posoperatorio en prótesis total primaria, así como en artroplastia de revisión, el 75% de los casos son causados por cocos Gram positivos, con gran predominio de son S. Aureus resistentes a la metilcilina y el 35% Staphylococcus coagulasa negativos; las enterobac-terias y pseudomonas aeruginosa causan del 10 al 15% de los casos. En los últimos años se describen con mayor frecuencia las infecciones por diversas especies de streptococcus y enterococcus fecalis

Propioni-bacterium acnés -nes polimicrobianas y en el 10-15% de los casos los cultivos son negativos. S. aureus y los bacilos Gram negativos tienen un especial protagonismo en las infecciones posquirúrgicas precoces, mientras que en las posquirúrgicas tardías predominan organis-mos poco agresivos, como staphylococcus coagulasa negativos y P. acnés. En las infecciones hematóge-nas son frecuentes S. aureus, S. agalactiae y otros como enterobacterias diversas.14 En un estudio rea-lizado en el servicio de Rescate Osteoarticular de un hospital de ortopedia en 2012, se reporta que en 123 pacientes ingresados al servicio con algún proceso infeccioso, el 72% reportaron desarrollo, mientras que el 28% no mostraron crecimiento alguno; de los microorganismos aislados se reportó que el de mayor prevalencia fue el Staphylococcus aureus con el 43%, seguido de Staphylococcus coagulasa nega-tiva con 12% y E. coli con 12%.4


Mata-Hernández A et al. Sensibilidad y resistencia antibiótica en infecciones musculoesqueléticasMata-Hernández A et al. Sensibilidad y resistencia antibiótica en infecciones musculoesqueléticas

El tratamiento de las infecciones de sistema mus-culoesquelético depende de una adecuada terapia anti-biótica y, usualmente, requiere resección quirúrgica del tejido infectado y necrótico. La terapia antibiótica debería escogerse con base en el cultivo y la sensibili-dad antibiótico.15-18 En la mayoría de los pacientes la antibioticoterapia inicial produce buenos resultados y su administración debe ser, cuando menos, por cuatro

19-21

Ante la sospecha de una infección musculoesque-lética, la antibioticoterapia empírica parenteral inicial

en el momento de conocer el resultado de los culti-vos se debe ajustar el tratamiento.22,23 Para el manejo de infecciones periprotésicas se recomienda el uso de rifampicina asociada a otro antibiótico, especialmente en aquellas donde el responsable sea el Staphilococ-cus aureus metilcilino-resistente y cuando se haya conservado el implante.24-26

Métodos

Previa evaluación y autorización por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud

-tología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” del IMSS, en la Ciudad de

retrospectiva, en las cirugías limpias programadas por patología crónica degenerativa en la torre de Ortope-

-das como infectadas y a las que se les realizó cultivo. Cabe mencionar que en la UMAE, incluyendo ambas torres durante el 2015, se realizaron 36 535 procedi-

los principales microorganismos aislados en pacientes con diagnóstico de infección del sistema musculoes-

quelético, analizándose la sensibilidad y la resistencia a los antibióticos mediante reportes automatizados

de cultivo, tomando como sensible donde se reportó -

donde se reportará una CMI / CMB > 2, se realizaron pruebas con 16 antibióticos, posteriormente mediante estadística descriptiva se estimaron medidas de ten-dencia central, así como de dispersión.

Resultados

Se analizó un total de 225 muestras correspondientes a pacientes con diagnóstico inicial de infección muscu-

“sin desarrollo” o porque no contaban con informe

de sensibilidad y resistencia antibiótica. Consecuen-temente, se incluyeron un total de 143 resultados positivos. De este número, el germen reportado más frecuente correspondió a Staphylococcus aureus con

Escherichia coli

La distribución de las infecciones del sistema musculoesquelético de acuerdo al género mostró una mayor incidencia en hombres, con una relación hom-bre-mujer de 2.6 a 1. La distribución por edades de pacientes con diagnóstico de infección del sistema musculoesquelético demuestra una mayor prevalencia en hombres con un pico de edad entre 60-69 años. El diagnóstico que prevaleció en la población de estudio

infección de partes blandas cuando no había involucro directo a hueso.

mejor sensibilidad de acuerdo al tipo de microorganis-

-

-biótica, los reportados con mayor porcentaje fueron

-

Discusión

Las infecciones de sistema musculoesquelético son una complicación devastadora para el paciente y el cirujano ortopédico, debido a que condicionan una reincorporación prolongada, pudiendo llegar incluso al retiro del implante lo cual afectaría el resultado del procedimiento original, la cronicidad de las infeccio-nes, muchas veces, es debida a la falta de cobertura en los antibióticos empíricos.

En las ultimas décadas, se señala que el Staphylo-coccus aureus resistente a la metilcilina es responsable del 35% de las infecciones, junto con el Staphylococcus coagulasa negativos, las enterobacterias y pseudomo-nas aeruginosa causan del 10 al 15% de los casos.6-

8,27

mucho mayor, ya que el Staphylococcus aureus fue positivo en el 52.4%, seguido de E. Coli con 21.67% de los casos.

El tratamiento de las infecciones de sistema mus-culoesquelético depende de una adecuada terapia anti-biótica, la antibioticoterapia empírica parenteral inicial

el momento de conocer el resultado de los cultivos se debe ajustar el tratamiento.22,23 Para el manejo de las infecciones periprotésicas se recomienda el uso de rifampicina asociada a otro antibiótico, especialmente en aquellas donde el responsable sea el Staphilococ-cus aureus metilcilino-resistente y cuando se haya

conservado el implante;24-26 lo que contrasta con los

-

Conclusiones

Debido a que nuestro hospital es un centro de referen-cia nacional, consideramos que los resultados obte-nidos en nuestra cohorte se pueden aplicar al resto de las zonas del país, así como a países con simila-res condiciones a las nuestras. Es muy importante el contrastar y tomar decisiones con base en la epide-miología local, la cual en muchas ocasiones podrá ser similar a lo reportado en la literatura, pero en otros

estudio. En las infecciones del sistema musculoes-quelético estudiadas con cultivo y antibiograma, los dos microorganismos con mayor incidencia fueron Staphylococcus aureus y Escherichia coli, mostrando una mayor sensibilidad antibiótica para el trimeto-

así también el TMP-SMX mostró una resistencia baja -

taje de resistencia y baja sensibilidad.Este estudio debe replicarse en diferentes unidades

de concentración para determinar la epidemiología de los agentes causales en infecciones, asimismo se debe

como la resistencia en los mismos.


Figura 1

Figura 2

Am

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Cip

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60

50

40

30

20

10

0

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5045

25

5


Mata-Hernández A et al. Sensibilidad y resistencia antibiótica en infecciones musculoesqueléticas

Referencias

-tients undergoing revision total hip arthroplasty. J

--

aureus prosthetic joint infection treated with debride-

--

--

come of prosthetic joint infections treated with de-

-

-cuencia de infecciones nosocomiales en pacientes postoperados selectivos del servicio de ortopedia y

-

-

--

quinolones versus beta-lactam based regimens for

--

--

children in the era of increasing bacterial resistance.

-

compared with standard parenteral antibiotic thera-py for chronic osteomyelitis in adults. J Bone Joint

-pared with parenteral antibiotics in the treatment of

and infectious disease management of osteomyeli-

-

--

Documents

Artrodesis de cuatro esquinas en pacientes con artrosis de …revistamedica.imss.gob.mx/sites/default/files/pdf_interactivo/rm... · Artrodesis mixta de rodilla una alternativa de