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Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT)

C A P Í T U L O 6

Jack Ingari

AVANCE DEL CAP Í T ULOSinopSiS del capítulo: este artículo se enfoca en la artritis aislada que involucra la articulación entre el escafoides, trapecio y trapezoide. Los cambios artríticos en la articulación escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) representan un subconjunto de la patología ósea que puede involucrar cualquiera de las articulaciones intercarpianas y debe ser discutida teniendo consideración con la alinea-ción y estabilidad carpiana completa. Varias entidades que incluyen la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal, la artropatía por deposición de pirofosfato de calcio y la artritis carpometacarpiana del pulgar tienen una fuerte correlación con la artritis de la arti-culación ETT y serán presentadas. El diagnóstico, opciones de tratamiento, técnicas quirúrgicas y «aciertos y errores» son cubiertos.

puntoS importanteS:La artritis ETT puede existir aislada o puede coexistir con otras inestabilidades del carpo y patrones de artritis.La exclusión cuidadosa de otras condiciones artríticas coexistente en la articulación carpometacarpiana (CMC) y radioescafoidea es

crítica porque las opciones de tratamiento quirúrgico son ampliamente diferentes para cada entidad.El patrón de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID) ha demostrado estar asociada con la artritis ETT.La artropatía por deposición de pirofosfato de calcio (pseudogota) debe ser considerada en el diagnóstico diferencial cuando es

identificada la artritis ETT aislada.Tanto el abordaje volar o dorsal para la articulación ETT sirve para la fusión ETT y la comodidad del cirujano debe dictar cuál abordaje

es el preferido.La fusión ETT proporciona un alivio del dolor fiable, reproducible y mejora la fuerza con mínima pérdida preoperatoria del movi-

miento de la muñeca para artritis ETT aisladas.El polo distal de la excisión del escafoides ha mostrado buenos resultados a corto y mediano plazo con algunas complicaciones que

con la fusión ETT, a pesar de los resultados a largo plazo, no están disponibles.

aciertoS clínico/QuirÚrGicoS:El tratamiento no quirúrgico que incluye medicación, descanso, entablillado e inyecciones de corticosteroides debe intentarse antes

de ofrecer tratamiento quirúrgico.La preparación adecuada de las superficies de artrodesis requiere la remoción completa de hueso subcondral. El alambre de fijación provisional para mantener el escafoides en una postura flexionada 55 grados debe ser establecido y confir-

mado por fluoroscopia intraoperatoria previa a la fijación final.El radio distal proporciona una fuente fácilmente accesible de injerto óseo canceloso autólogo.

erroreS clínico/QuirÚrGicoS:Si la artritis CMC o radioescafoidea coexisten, debe evitarse la fusión ETT.Si es utilizado un abordaje quirúrgico dorsal, es importante la identificación cuidadosa y la protección de las ramas que proliferan

de las ramas superficiales del nervio radial y la arteria radial.Los pacientes deben ser aconsejados preoperatoriamente en relación a la pérdida esperada de movimiento de la muñeca posterior

a la fusión intercarpiana limitada.

HISTORIA Y ALCANCE DEL PROBLEMA

Con el incremento del entendimiento de la cinética de la muñeca y los patrones de inestabilidad carpiana, nuestra comprensión de las relaciones entre los huesos individuales del carpo y los tipos de patrones de inestabilidad carpiana y artritis también han progresa-do. Linscheid y colegas se les ha dado crédito con descripciones de patrones de inestabilidad carpiana en 1972 y su artículo clásico del Journal Bone and Joint Surgery, «Inestabilidad traumática de la mu-

ñeca: diagnóstico, clasificación y patomecánica».1 Seis años des-pués, en 1978, Crosby, Linscheid y Dobyns describieron la artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) y varias modalidades de trata-miento.2 Desde 1978 literalmente cientos de artículos, capítulos y presentaciones se han enfocado en la patología de la inestabilidad carpiana, artritis y sus opciones de tratamiento. La artritis ETT sólo puede ser apreciada totalmente mediante la comprensión de que representa uno de muchos patrones de la artritis intercarpiana, existiendo como un subconjunto dentro del espectro de inestabi-

capítulo 6: Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) 57

FIGURA 6-1 El escafoides (S), trapecio (Tz) y trapezoide (Td) como se ven en la vista palmar de una tomografía computarizada tridimensional (3D).

FIGURA 6-2 La vista dorsal del carpo en 3D, mostrando vistas dorsales del escafoides (S), trapecio (Tz) y trapezoide (Td). Observe que el trapezoide está ulnar y dorsal al trapecio.

lidades carpianas y condiciones artríticas carpianas. El reconoci-miento de patrones específicos de inestabilidad, colapso y cambios artríticos dentro de las articulaciones ETT es primordial en dirigir un manejo apropiado tanto no quirúrgico como quirúrgico. La ar-tritis ETT puede existir como una entidad aislada, pero también puede estar asociada con inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), artropatía por deposición de pirofosfato de calcio (DPFC) y artritis carpometacarpiana (CMC) del pulgar.2-7

En una serie de 697 exámenes radiográficos de muñeca en pacientes mayores de 50 años, Ferris y colegas identificaron 63 muñecas, demostrando artritis ETT aislada, para un 9% de inci-dencia.6 En estudios de cadáveres de 68 muñecas, North y Eaton identificaron artritis CMC de pulgar en 68% y artritis escafotra-pecial asociada (pantrapecial) en 34%.8 El estudio, sin embargo, no delineó el porcentaje de artritis escafotrapeciales aisladas o artritis ETT, dejando según Ferris una incidencia del 9% en la población de mayores de 50 años como el mejor indicador de artritis ETT aislado puro, aunque no necesariamente sintomática.

ANATOMÍA

La anatomía del escafoides, del trapecio, del trapezoide y de las arti-culaciones entre estos tres huesos carpianos es única y ayuda a expli-car por qué estos tres huesos están frecuentemente involucrados en la artritis de la muñeca. La anatomía de cada hueso será examinada aquí, y luego la anatomía básica de la articulación ETT será descrita para ayudar al lector a comprender la génesis de la artritis ETT.

Escafoides

El escafoides es único tanto en su forma como en su papel dentro del carpo. Con una forma de frijol, o un merey, une la fila del carpo proximal y distal proyectándose más distalmente que el semilunar o el piramidal. Cubierto casi por completo por el cartílago, el es-cafoides mantiene una postura flexionada a lo largo de su eje lon-

gitudinal donde se articula con el radio, hueso grande, semilunar, trapecio y trapezoide (Figs. 6-1 a 6-3). A pesar del consiguiente momento flector que actúa sobre el escafoides,9 las conexiones ligamentosas firmes que incluyen el ligamento escafolunar, el li-gamento radioescafolunar y los ligamentos ETT mantienen las relaciones normales entre estos huesos. De hecho, los ligamentos ETT han sido estudiados recientemente por Brunelli, quien ob-servó la importancia de este complejo para mantener la alineación escafoidea normal. Observó que la subluxación rotatoria (como la vista en la deformidad ISID) no ocurriría sin lesión a este liga-mento.10 El suministro sanguíneo indirecto del escafoides está bien documentado y debe ser apreciado para evitar lesionarlo. Los va-sos entran al hueso distalmente, con contribuciones desde la rama palmar superficial de la arteria radial volar y desde la rama carpia-na dorsal de la arteria radial entrando a lo largo del borde radial dorsal del escafoides. Este suministro sanguíneo retrógrado, como elegantemente ha sido descrito por Gelberman y Menon, es una de las razones por las cuales el polo proximal del escafoides puede volverse avascular posterior a una fractura.11

Trapecio

El trapecio, o gran multiangular, se articula con el metacarpiano del pulgar distalmente, con el escafoides proximalmente y el trape-zoide en su cara ulnar (Figs. 6-1 a 6-3). La superficie articular dis-tal del trapecio es una articulación bicóncava con forma en silla de montar, que permite los múltiples planos de motilidad del que dis-fruta el metacarpo del pulgar (Fig. 6-4). Hay menos movimiento en la articulación proximal del trapecio con el escafoides y sólo un ligero movimiento entre el trapecio y el trapezoide en la cinética normal de la muñeca.12,13 La movilidad más alta en la articulación CMC distal del pulgar comparada con la articulación ETT proxi-mal puede ser una razón de por qué la osteoartritis CMC es más común que la artritis ETT. Las fuerzas axiales transmitidas a través

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ARTRITIS DE MUÑECA58

FIGURA 6-3 A: Vista anteroposterior de la muñeca mostrando una artritis ETT, también con una artrosis temprana en la articulación CMC del pulgar. B: Vista oblicua de la muñeca mostrando una artritis ETT con participación temprana de la articulación CMC del pulgar.

FIGURA 6-4 El trapecio (Tz), aquí comparado con una moneda de 10 centavos, tiene una articulación bicóncava distal «en silla de montar» para permitir la motilidad en múltiples planos del metacarpo del pulgar.

del pulgar son transmitidas a través del metacarpiano del pulgar, al trapecio y luego al escafoides distal. Estas cargas axiales transmiten una fuerza compresiva en la articulación ETT y subsecuentemente causan la flexión del escafoides.9

Trapezoide

El trapezoide, o multiangular menor, es más pequeño que el tra-pecio, yace sobre su borde radial y se articula con las bases de los

metacarpianos de los dedos índice y medio con una relativa in-movilidad de las articulaciones carpometacarpianas de los dedos índice y medio. También se articula con el polo distal del esca-foides y con la cara ulnar del trapecio. En el examen cadavérico de muñecas artríticas, los cambios artríticos ETT comúnmente aparecen primero en la articulación escafotrapezoidal distal y lue-go progresa a la articulación escafotrapecial de una forma ulnar a radial.14 Muy pocos movimientos ocurren entre el trapecio y el trapezoide y aquella articulación longitudinal particular raramente está involucrada en el proceso artrítico. Sin embargo, debido a que tanto el trapecio como el trapezoide se articulan con el polo distal del escafoides, ambos están involucrados en la artritis ETT en sus superficies articulares proximales. Además, para tratar adecuada-mente la artritis ETT, tanto el trapecio como el trapezoide deben ser evaluados por cambios artríticos en su articulación con el polo distal del escafoides.

Historia clínica

La artritis ETT debe ser considerada en cualquier paciente, espe-cialmente si son mayores de 50 años y se presentan con dolor de muñeca en el lado radial. El diagnóstico diferencial de dolor de muñeca del lado radial, con o sin tumefacción, incluye la tenosi-novitis DeQuervain, el síndrome de Wartenberg o la neuritis de la rama superficial del nervio radial, la fractura de escafoides, la frac-tura del estiloides radial, el colapso avanzado escafolunar (muñeca CAEL), la artritis CMC y el síndrome de intersección, sólo para nombrar las etiologías más comunes. Una revisión exhaustiva de estos diagnósticos está más allá del alcance de este capítulo, pero todos, incluyendo la artritis ETT, pueden presentarse como dolor de muñeca del lado radial. La diferenciación de los variados diag-nósticos depende de la historia clínica, del examen físico, la eva-luación radiográfica y los estudios adjunto según sean necesarios para incluir la escintografía ósea, la resonancia magnética (IRM) o las inyecciones selectivas (bajo guía fluoroscópica). Este autor ha encontrado que los hallazgos de la escintografía ósea asociada con el examen físico son de particular ayuda para identificar las

capítulo 6: Artritis escafo-trapecio-trapezoidal (ETT) 59

FIGURA 6-5 El «segmento intercalado» del semilunar aparece «inclinado» dorsalmente en esta IRM sagital de la muñeca. Esto define el patrón de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), causado más comúnmente por la inestabilidad escafolunar. Este patrón ha sido asociado con la artritis ETT.

Semilunar

artritis ETT aisladas. El incremento de la captación en la articu-lación ETT puede ayudar a identificar el área ósea involucrada. Si está presente una artrosis de muñeca más global, también puede ser vista en un escáner óseo. Para problemas de tejidos blandos desde tendinitis hasta patologías de ligamentos, la IRM puede ser un complemento útil. Como siempre, los exámenes no com-plementarios pueden tomar el lugar de una historia y un examen físico cuidadosos. He encontrado que la punta de mi dedo índice es una herramienta diagnóstica extraordinaria para la patología de muñeca en mi práctica debido a que la localización precisa de la sensibilidad puede llevar al examinador al correcto diagnóstico mientras descarta otros. Por ejemplo, la tenosinovitis DeQuervain está caracterizada por sensibilidad sobre el primer compartimien-to dorsal en el estiloides radial, mientras un paciente con artritis ETT aislada no tendrá sensibilidad sobre el estiloides radial, pero sí sensibilidad más distal sobre la articulación ETT. Las maniobras de provocación pueden ser de ayuda, a pesar de que puede haber alguna coincidencia. El dolor asociado con la artritis de la articu-lación CMC del pulgar parece estar exacerbada con la extensión y abducción forzada del metacarpo del pulgar, mientras que el dolor artrítico ETT es provocado mejor con la desviación radial forzada y la abducción del pulgar. Asimismo, la desviación ulnar forzada de la muñeca mientras se aprieta el pulgar (prueba de Finklestein para la tenosinovitis DeQuervain) y la desviación radial de la muñeca (sin manipulación del pulgar) no causan dolor significativo con la artritis ETT aislada.

Una vez que el diagnóstico parece preciso, también deben ser consideradas las condiciones asociadas, incluyendo la artropatía por deposición de pirofosfato de calcio (DPFC), la inestabilidad carpiana, la artritis CMC y la artritis inflamatoria. La DPFC o pseudogota inicialmente puede manifestarse como una artritis ETT aislada en las radiografías, con o sin la calcificación clási-ca vista en el fibrocartílago triangular.4,5 Saffar cree que la artri-tis ETT radiográfica aislada es específica para un diagnóstico de DPFC.4 El diagnóstico de artropatía por deposición de pirofosfato de calcio es confirmada por identificación de cristales de forma romboidea, positivamente birrefringentes en el análisis del líquido articular aspirado. Si es sospechada una DPFC, la aspiración de la articulación guiada por fluoroscopia puede ser confirmatoria. De-bido a que la articulación puede ser difícil de aspirar, una aspiración negativa no puede descartar una DPFC, y deben ser consideradas otras articulaciones, tales como la rodilla.

La alineación carpiana anormal como puede ser vista en la inestabilidad del carpo, en la que la relación escafo-trapecio-tra-pezoidal está alterada, también puede estar asociada con artritis ETT. De hecho, la ruptura del ligamento escafolunar no tratada resulta en una deformidad ISID, en la cual el escafoides cae en una postura anormalmente flexionada y el semilunar, o el segmen-to intercalado, inclinado en extensión, ha sido claramente ligado al desarrollo de la artritis en la articulación ETT.3,15 Esta postu-ra flexionada del escafoides necesariamente afecta la articulación distal del escafoides con el trapecio y el trapezoide. Radiográfica-mente, la deformidad ISID es más aparente que cualquier cam-bio en la articulación ETT (Fig. 6-5). Un patrón de inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) en el cual el escafoides aún cae en una posición flexionada pero, esta vez, en conjunto con la hiperflexión del semilunar también puede afectar la articulación ETT. Este autor ha tratado un paciente con una deformidad ISIV secundaria a una fractura de escafoides que cicatrizó en una mala unión traducida volarmente y con el escafoides flexionado que re-

sultó en cambios secundarios en la articulación ETT. El dolor de muñeca del paciente y la deformidad ISIV se resolvieron posterior a la fusión ETT (Fig. 6-6A-G). En situaciones de artritis de la articulación ETT asociada con patrones de inestabilidad carpiana, se debe prestar especial atención a la articulación radiocarpiana, la cual también puede desarrollar cambios artríticos asociados. La presencia de artritis aquí es una fuerte contraindicación para la fu-sión ETT y deben considerarse procedimientos alternativos.

La artritis ETT también puede coexistir con la artritis CMC del pulgar y es referida como una artritis pantrapecial. Esta con-dición artrítica del carpo debe ser diferenciada de la artritis ETT aislada debido a que el tratamiento de la artritis CMC, incluyendo la artritis pantrapecial, difiere de la artritis ETT aislada. La fusión de la articulación ETT, por ejemplo, resultaría en un empeoramien-to potencial de los síntomas en la articulación CMC del pulgar. La excisión del trapecio, como se describe en el Capítulo 15 para el tra-tamiento de la artritis de la articulación CMC del pulgar, sería un mejor abordaje, aunque la resección de la articulación escafotrape-zoidea (con o sin interposición del tendón) definitivamente debe-ría ser incluida en este escenario. Finalmente, la articulación ETT puede estar afectada junto con cambios artríticos globales para las enfermedades del carpo que involucren la sinovial, tales como la artritis reumatoidea. La participación de la ETT en un patrón de artritis intercarpiana o radiocarpiana más global requiere tratar la patología subyacente, sin importar si es gota, pseudogota o artritis reumatoidea. La articulación ETT simplemente «viaja junto con» el patrón global de enfermedad en aquellos casos y, a pesar de estar presente, es sólo una pequeña parte de una gran imagen. El tratar