artigos 2 a 4 - sbmfc.org.br · Editorial Maria Inez Padula Anderson* RBMFC Editorial Provocar e promover mudanças de rumo na formaçªo, nas prÆticas e na organizaçªo dos serviços

RBMFC

Rev Bras Med Fam e Com Rio de Janeiro out / dez 2007nº 11 p. 145-232v.3

EDITORIALMaria Inez Padula Anderson. ................................................................................................................................ 147

ARTIGOSPrograma de Residência em Medicina de Famíliae Comunidade da UERJ: uma perspectiva histórica.Ricardo Donato Rodrigues. .................................................................................................................................... 149

A Medicina de Família e Comunidade, a AtençãoPrimária à Saúde e o Ensino de Graduação:recomendações e potencialidades.Maria Inez Padula Anderson, Marcelo Marcos Piva Demarzoe Ricardo donato Rodrigues. ................................................................................................................................... 157

Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina deFamília e Comunidade: uma estratégia para qualificara formação em MFC e a assistência em APS.Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos. ................................................................................................. 173

Bases para expansão e desenvolvimento adequadosde programas de Residência em Medicinade Família e Comunidade.Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho,Ricardo Donato Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dallae Monique Marie Marthe Bourget. .......................................................................................................................... 180

A especialização em MFC e o desafio da qualificação médicapara a Estratégia Saúde da Família: proposta de especialização,em larga escala, via educação à distância.Eno Dias de Castro Filho, Gustavo Diniz Ferreira Gusso,Marcelo Marcos Piva Demarzo, Airton Tetelbom Stein,João Carlos Schneider, Marcello Dala Bernardina Dalla,Maria Inez Padula Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares,Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filhoe Raphael Augusto Teixeira de Aguiar. .................................................................................................................... 199

Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil.Eno Dias de Castro Filho. ..................................................................................................................................... 210

RESUMOS DE TESE. ............................................................................................................................ 216

Sumário

EDITORIALMaria Inez Padula Anderson. ................................................................................................................................ 147

ARTICLESFamily and Community Medicine Residency Programof the State University of Rio de Janeiro: a historicalperspective.Ricardo Donato Rodrigues. .................................................................................................................................... 149

Family and Community Medicine, Primary Careand Undergraduate Medical Education:recommendations and potentialities.Maria Inez Padula Anderson, Marcelo Marcos Piva Demarzoand Ricardo donato Rodrigues. ................................................................................................................................ 157

Workshop for qualifying preceptors in Familyand Community Medicine: a qualification strategyin Family and Community Medicine and Primary CareCarmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,Lêda Chaves Dias Curra and Luis Felipe Cunha Mattos. .............................................................................................. 173

Bases for an adequate expansion and developmentof Family and Community Medicine Residency Programs.Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho,Ricardo Donato Rodrigues, Marcello Dala Bernardina Dallaand Monique Marie Marthe Bourget. ....................................................................................................................... 180

Specialization in FCM and the challenge of medicalqualification for the Family Health Strategy: a proposalfor large-scale specialization through distance educationEno Dias de Castro Filho, Gustavo Diniz Ferreira Gusso,Marcelo Marcos Piva Demarzo, Airton Tetelbom Stein,João Carlos Schneider, Marcello Dala Bernardina Dalla,Maria Inez Padula Anderson, Mário Roberto Garcia Tavares,Ricardo Donato Rodrigues, José de Almeida Castro Filhoand Raphael Augusto Teixeira de Aguiar. ................................................................................................................. 199

Telehealth in support of Primary Care in Brazil.Eno Dias de Castro Filho. ..................................................................................................................................... 210

THESE ABSTRACTS. ............................................................................................................................. 216

RBMFC

Rev Bras Med Fam e Com Rio de Janeiro oct / dec 2007nº 11 p. 145-232v.3

Summary

Editorial

Maria Inez Padula Anderson*

RBMFC

Editorial

Provocar e promover mudanças de rumo na formação, nas práticas e na organização dos serviços de saúdenum país que, de forma hegemônica, privilegiou, e ainda privilegia, o paradigma anátomo-clínico e, com ele, a medicinada doença, a super-especialização e a tecnologia industrial como sinônimos de boa prática médica e status profissional,não são tarefas corriqueiras.

Esta edição da RBMFC é constituída por artigos que pretendem deixar uma contribuição ao processo demudança vivenciado hoje no Brasil em prol da Atenção Primária à Saúde (APS). Refere-se, especificamente, à formaçãoe capacitação médica no nível da graduação e pós-graduação no campo da Medicina de Família e Comunidade e daEstratégia de Saúde da Família.

Neste cenário, os desafios são muitos: Como instituir as mudanças estruturais e conjunturais fundamentais paraque ocorra este processo de mudança? Quais as modificações que se fazem necessárias no seio da escola médica? Comolidar com o aumento da demanda por especialistas em Medicina de Família e Comunidade, sem um número suficientede programas de pós-graduação? Como capacitar em serviço? Como formar e aumentar o quantitativo de educadoresque possam, a um só tempo, atender a estas diferentes necessidades?

Como sociedade científica, a SBMFC, deve ser e estar genuinamente comprometida em colaborar noenfrentamento destes desafios. Para além das atividades de cunho cientifico que promove, através dos congressos eeventos afins, ela deve deixar registradas as iniciativas que desenvolve no âmbito técnico e político que, em última análise,possam servir de base para orientar este processo de transformação.

Sem a pretensão de esgotar a temática, esta edição especial da RBMFC traz o registro de algumas destas iniciativas,promovidas no decorrer da gestão da Diretoria da SBMFC dos últimos quatro anos. Contribuíram para sua elaboração,profissionais com diferentes tipos e tempos de inserção nesta caminhada, todos comprometidos e experientes no ensinoe na prática da Medicina de Família e Comunidade e da Estratégia de Saúde da Família.

Os textos que constituem esta revista vêm se somar a outros já escritos e divulgados pela própria RBMFC, poroutras publicações da área e também pelo Ministério da Saúde nos últimos períodos. Conformam, assim, um conjuntode reflexões e, também, de estratégias de ação acessíveis a todos que, de algummodo, atuam e colaboram na consolidaçãoqualificada do ensino e da formação em Atenção Primária à Saúde em nosso país.

Compõem esta edição, seis artigos, a saber: 1. Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidadeda UERJ: uma Perspectiva Histórica; 2. A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúde e o Ensino deGraduação: Recomendações e Potencialidades; 3. Bases para Expansão e Desenvolvimento Adequado de Programas deResidência em MFC; 4. Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade: uma estratégia paraqualificar a formação em MFC e a assistência em APS; 5. A Especialização em MFC e o Desafio da Qualificação Médicapara a ESF e 6. Telessaúde em Apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil.* Presidente SBMFC

Rev Bras Med Fam e Com147Rio de Janeiro, v.3, n° 11, out /dez 2007

Acreditamos que estes textos trazem informações e reflexões relevantes que podem colaborar para incrementara capacidade de enfrentar e lidar com os desafios anteriormente citados.

Vivenciamos, atualmente, ummomento particularmente estratégico da implementação e consolidação da Estratégiade Saúde da Família. Apesar dos benefícios evidentes que este modelo de atenção tem trazido à população e ao sistemade saúde há, ainda, que enfrentar resistências, vencer obstáculos e ultrapassar limites. Respostas são demandadas, resultadoscobrados e o caminho permanece longo.

Alguns parceiros, cansados, ameaçam fraquejar. Outros alegam que as dificuldades são intransponíveis. Muitos,porém, entendem que, simplesmente, se deve continuar trabalhando, fazendo o que deve ser feito. De parte da SBMFC,não há outra forma de alcançar a mudança. Como já disse alguém, a perseverança pode mais que a força.

Boa leitura e bom proveito.

Maria Inez Padula Anderson Editorial


Programa de Residência emMedicina de Família eComunidade da UERJ: uma perspectiva histórica

Family and Community Medicine Residency Program of theState University of Rio de Janeiro: a historical perspective

RicardoDonato Rodrigues*

RBMFC

Palavras-chave: Medicina de Família eComunidade; Residência Médica; AtençãoPrimária à Saúde.

Key Words: Family Practice; Internship andResidency; Primary Healthcare.

Resumo

O Programa de Residência em Medicina de Família e Comunidade da Faculdade de Ciências Médicas da UERJé um dos pioneiros desta especialidade no Brasil � foi criado, junto com dois outros, em 1976. Este artigo apresenta ocenário político da época, inclusive quanto às dificuldades para implantar um programa centrado em uma perspectivainovadora no campo da saúde. Apresenta, de forma sucinta, o marco teórico-conceitual e os eixos de estruturação doPRMFC da UERJ, contrapostos a uma concepção simplista sobre Atenção Primária à Saúde (APS) e formação profissionalnesta área que ainda predomina em alguns círculos, realçando que concepções simplistas não fazem justiça à complexidadedas questões de saúde que se apresentam neste nível de atenção. Ressalta que, para promover saúde, prevenir a ocorrênciade doenças evitáveis de complicações precoces de doenças instaladas que carregam o risco de comprometer a autonomia,provocar invalidez ou morte prematura, é necessário desenvolver competências específicas, razão de ser de um Programade Residência em Medicina de Família e Comunidade e da própria especialidade. Por fim, discorre sobre os campos deprática e aponta perspectivas, sem deixar de assinalar dificuldades institucionais, em especial aquelas relativas aos cenáriosde treinamento, ressaltando, entretanto, que o programa Saúde na Vila � implantado no entorno do complexo docente-assistencial da UERJ � tem constituído uma alternativa alentadora.

Abstract

The Family and Community Medicine Residency Program of the Medical Course of the Rio de Janeiro State University is aforerunner of this specialty in Brazil. The program was established in 1976, together with two other programs. This article portrays thepolitical scenario of that time describing the struggles to start a program focused on an innovative perspective. It provides an idea of thetheoretical and conceptual framework and of the structure of the Family and Community Medicine Residency Program of the State Universityof Rio de Janeiro, in contraposition to a simplistic concept of Primary Care and the qualification of professionals in this area. Such simplistic

*Médico, Doutor em Saúde Coletiva, Professor Adjunto, Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária da Faculdade de Ciências Médicas daUniversidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.


Ricardo Donato RodriguesPrograma de Residência em Medicina de Família eComunidade da UERJ: uma perspectiva histórica

conceptions however, though still prevailing in some circles, are unfit forfacing the complexity of the health issues at this care level. It is stressedthat for promoting health it is necessary to develop specific competences,prevent diseases and avoid precocious effects of existing diseases capableof compromising the individual�s autonomy and of causing disablementor sudden death. This is the reason of being of the Family andCommunity Medicine Residency Program and of the specialty itself.Finally the article addresses necessary practical actions, among otherswith respect to institutional difficulties especially those concerning trainingfacilities. On the other hand, the program �Saúde na Vila� � aprogram for integral healthcare delivery maintained in the neighborhoodsof the University Hospital � is emphasized as an extremely encouragingalternative.

1. PrimórdiosO Programa de Residência em Medicina de Família

e Comunidade (RMFC) da Faculdade de Ciências Médicas/UERJ (FCM/UERJ) foi criado em 1976, ainda sob adenominação de Residência em Medicina Integral. Nestemesmo ano foram instituídos, em Murialdo, Porto Alegre, eVitória de Santo Antão, na região metropolitana de Recife,dois outros Programas de Residência em Medicina GeralComunitária (RMGC), denominaçãoque se tornouobrigatóriaa partir de 1981, com a regulamentação dos Programas deResidência Médica no país pela Comissão Nacional deResidência Médica (CNRM). Finalmente, em 2002, porproposta da SBMFC, a CNRM substituiu a denominaçãooriginal por Medicina de Família e Comunidade1.

Esses três programas, pioneiros, de residência foraminstituídos, portanto, dois anos antes da histórica ConferênciaInternacional de Alma-Ata, que, sob inspiração de HalfdanMahler, então diretor executivo da Organização Mundial deSaúde, consagrou a meta �Saúde Para Todos no Ano 2000�e elegeu os �Cuidados Primários de Saúde� como estratégiaprivilegiada para alcançá-la2. Nesta época, entretanto, o setorsaúde no Brasil avançava em outra direção3.

Foi necessário enfrentar poderosos obstáculos paraimplantar um programa de residência que visava à formaçãode especialistas a partir de uma racionalidade médica inova-dora, capaz de torná-los protagonistas de um processo de

mudança do modelo assistencial adotado neste país, cujahegemonia, entretanto, estende-se até os dias atuais.

Os anseios por mudanças tanto no plano daeducaçãomédica quanto da prática médica vinham de longe.Em 1968 � ano em que a juventude, unida pelo sonho dever o nascimento de diasmelhores para a humanidade, tomouconta das ruas do mundo, inclusive no Rio �, um grupo dealunos da FCM-UERJ, desafiando a brutalidade policial-militar instaurada no país pelo golpe de 64, iniciou um estudosobre o ensino médico na área das Ciências Médicas, pormeio da aplicação de um questionário aos alunos do 2° ao6° ano. Essa iniciativa, desencadeada a partir de uma visãoque considerava o ensino médico na FCM (como de resto,no país) elitista, voltado para o atendimento hospitalar dedoenças raras, desconsiderando as necessidades de saúde damaioria da população, visava à �alimentação� de umprocessode discussão capaz de gerar subsídios para a construção deuma proposta discente de reforma curricular.

A área das Ciências Médicas vivia dias agitados, aditadura não dava trégua ao movimento estudantil e asforças da repressão �chegavam com tudo� às portas daescola � um estudante, baleado na cabeça, morreu no centrocirúrgico do Hospital Universitário Pedro Ernesto (então,Hospital de Clínicas da UEG). A violência abortou a cons-tituição de Comissões Paritárias, formadas por professorese alunos, que levariam adiante o processo de reforma cur-ricular4. Entretanto, ela não conseguiu deter o desenvolvi-mento do InternatoGeral Rotativo, destinado ao treinamen-to prático dos alunos dos últimos períodos nas chamadasáreas básicas, logo adotado pela FCM; tampouco, conse-guiu desmantelar o recém-criado Serviço Ambulatorial deMedicina Integral (AMI).

Afinal, o mundo já vinha dando mostras de insa-tisfação com os modelos da educação e os resultados daspráticas no âmbito da saúde; sobretudo, uma insatisfação comos elevados custos da assistência médico-hospitalar emdecorrência do acelerado processo de fracionamento daMedicina em especialidades. Assim, pouco a pouco foramsurgindo condições favoráveis ao florescimento de experiên-cias inovadoras, tanto relacionadas ao desenvolvimento da


Medicina Preventiva quanto da Medicina Comunitária eMedicina Integral5.

2. Do Serviço de Medicina Integral ao Programa deResidência em Medicina de Família e Comunidade

A criação do AMI com o objetivo de propiciartreinamento prático em medicina ambulatorial sobsupervisão representava o primeiro passo de uma longajornada, pois ainda havia uma distância considerável entreintenção e gesto. No Brasil, a exemplo de tantos países, aatenção médica seguia os ditames do modelo biomédico eo ensino seguia rezando a cartilha flexneriana. Assim, esteambulatório do Pedro Ernesto, não raro, assemelhava-se,nesta época, a uma ante-sala das enfermarias, selecionandocasos (ditos) interessantes para internação de acordo comas necessidades de ensino. Mantinha uma clientela pequenae cativa, com agravos crônicos, submetida às regras de umamedicina cientificista.

Este embrionário projeto deMedicina Integral nãoparecia suficiente para suplantar uma visão de práticamédicahospitalocêntrica centrada em uma concepção biotecno-lógica. As atenções continuavam dirigidas fortemente parao diagnóstico e tratamento das doenças. Assim, persistiamexistindo velhos formulários de muitas páginas para oregistro exaustivo das queixas clínicas, da história da doençaatual, da anamnese dirigida e inventário sistematizado dossistemas orgânicos. Enquanto isso, o interrogatório nos ter-renos sociodemográfico, familiar e epidemiológico com-prometia-se, basicamente, com a formulação de um dignós-tico etiopatogênico. O exame físico detalhado e exames la-boratoriais em profusão, solicitados a título de rotina, ser-viam para reforçar o foco na doença6.

Tais práticas constituíam uma espécie de paradigmade excelência para a rede assistencial e para a educaçãomédica. Para alguns, ainda hoje é assim. Entretanto, aineficiência desse modelo, sua baixa capacidade resolutiva,o uso abusivo de medicinas e hospitalizações, os acidentesiatrogênicos, os custos explosivos e tantas outras distorçõesacabavam engrossando o sentimento de insatisfação quetomava conta de usuários, estudantes e setores profissionais.

Os próprios hospitais universitários sofriam as conseqüên-cias nefastas de tais práticas. Movidos pela escassez de re-cursos puseram-se atrás de novas fontes de financiamento 7,8.

Nesta ocasião, na tentativa de sanar problemasdecorrentes do desmantelamento do milagre econômicobrasileiro, o InstitutoNacional de Previdência Social (INPS)estabeleceu, dentre outras medidas, convênios ampliadoscom o setor público, particularmente com os hospitais uni-versitários. O Pedro Ernesto foi o segundo hospital univer-sitário do país a assinar, no final de 1974, esta modalidadeinovadora de convênio com o INPS. Foi exponencial ocrescimento da demanda hospitalar, inclusive da demandaambulatorial, em decorrência deste convênio.

Para fazer frente a esta nova conjuntura, inclusive aesta nova demanda, crescente e diversificada, a alternativada instituição, apoiada por atores engajados nas iniciativasprévias de reforma docente-assistencial, foi reestruturar oAMI a partir de uma visão holística da tríade saúde-doença-cuidado9. Nesse contexto, implantou-se finalmente oPrograma de Residência de Medicina de Família eComunidade na UERJ.

Estruturada de acordo com um regime eminente-mente extra-hospitalar de treinamento, esse programa deResidência da FCM/UERJ tinha por finalidade formarespecialistas emMedicina de Família e Comunidade visandoa contribuir, deste modo, para viabilizar a implantação epotencializar o desenvolvimento de projetos que se inscre-vem no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Para tanto,esperava-se que este profissional tivesse elevada qualificaçãoclínica, capacidade de planejar, implementar e avaliar asações de saúde no nível de sua área de atuação, além derealizar estudos/pesquisas com base na população a qualassistia, como forma de adequar e aperfeiçoar a sua prática.

Desde o início, portanto, o PRMFC visava àformação de especialistas que iriam atuar em um campode práticas que emergiu e se organizou com o propósitode fazer frente aos graves problemas experimentados pelahumanidade em termos de atenção à saúde. Isso é, objetivava� e ainda o faz � formar especialistas que iriam atuar emum campo que se organizou em contraposição às distorções



do atual modelo assistencial hospitalocêntrico, particular-mente no que diz respeito à crescente especializaçãobiotécnica dos cuidados de saúde e ao consumo abusivo eirracional de medicinas.

Em vista dessas considerações, esperava-se, desdeo início, que o egresso deste PRMFC se convertesse antesde tudo em agente de mudança no campo da saúde,recusando-se a assumir um papel de mero prestador deserviços subserviente aos interesses do mercado, semcompromisso maior com a saúde individual e com a saúdecoletiva. Esperava-se que este egresso não dominasse apenasa teoria das doenças, mas fosse capaz de entender e lidarde forma responsável e competente com a saúde daspessoas, com a saúde das famílias, da sociedade, enfim,com a vida humana. Esperava-se que o egresso soubessevalorizar a relação médico-paciente e entendesse aimportância do trabalho em equipe e da participaçãoindividual e comunitária nas questões de saúde. Eraesperado também que desenvolvesse competências nocampo da resiliência, isto é, da capacidade de superação,dessa totalidade biopsicossocial que é o ser humano10.

3. Obstáculos encontrados no caminhoÉ óbvio que um PRMFC com as características

sumariamente apresentadas acima depara-se comnumerosos problemas e enfrenta sérias dificuldades. Masnão são obstáculos conjugados somente no passado. Aocontrário, são recorrentes e não se deixam de projetar nopresente. Efetivamente, não parece difícil imaginar o quese passa com um programa em nível de pós-graduaçãoque não está em sintonia com os programas hegemônicos,seja em termos docentes, isto é, em termos do ensino,pesquisa e produção de conhecimento no campo médico,seja em termos da prática médica. Em outras palavras,não parece difícil imaginar os problemas que afetam umprograma docente-assistencial que se desenvolvia até poucotempo às margens das políticas governamentais das áreasda educação e da saúde, um programa periférico, mas viávelenquanto, lá nos confins do sistema de saúde, serve a algunsinteresses pragmáticos das instituições e seus dirigentes.


Até hoje, duas questões de fundo sempre aparecemna literatura e no círculo de debates quando se pretendequestionar a necessidade de instituir programas deresidência na área da Medicina de Família e Comunidade �certamente, não faltaram no cenário da Faculdade deCiências Médicas. A primeira, cujas variações semânticasnão conseguem disfarçar o tom pejorativo que vez poroutra acompanha o questionamento, argumenta que nãoseria necessário existir um programa de pós-graduação nestaárea, pelo menos na modalidade de residência médica, emface ao conceito de �terminalidade� do ensino de graduaçãoem Medicina.

A equipe do antigo Ambulatório de MedicinaIntegral, hoje transformado emDepartamento deMedicinaIntegral, Familiar e Comunitária, sempre esposou uma tesesobre a �terminalidade� do ensino de graduação, a qualsignifica que a Escola Médica tem a responsabilidade deformar, em seis anos, um profissional com conhecimentossuficientes para atuar em qualquer ramo daMedicina, desdeque inserido em uma equipe de trabalho, compartilhandosua prática especializada com colegas mais experientes.

De acordo com esta tese esposada pela equipe doDepartamento deMedicina Integral, Familiar e Comunitáriada FCM/UERJ, a Escola Médica tem, portanto, aresponsabilidade de formar um profissional altamentequalificado, ainda que recém-formado � vale dizer, commenos experiência. Neste sentido, entende que tal recém-formado deverá passar por um período de amadureci-mento, experimentará um período de transição, tanto maisprodutivo e menos traumático, para si e para outros, àmedida que for acolhido em um ambiente organizado paratal fim.

A experiência nacional e internacional tem reveladoque a ResidênciaMédica cumpre este papel com a vantagemde expor o recém-formado a programas regulamentadosque, além da prática em serviço sob supervisão, exigem averticalização do conhecimento teórico nas respectivasespecialidades médicas; quando não, a produção de novosconhecimentos. Mais ainda, como não são estabelecidasrelações trabalhistas típicas entre residentes e instituição


fomentadora do programa, criam-se condições especiaisque permitem avaliações críticas, independentes da influênciadireta de gerentes e patronato, a propósito das políticas eprogramas assistenciais, �descortinando�, dessa maneira,novos horizontes favoráveis ao aperfeiçoamento dopróprio sistema de atenção à saúde.

Uma segunda linha de argumentação, que tambémnão faltou no cenário da UERJ, sustenta que não hánecessidade de instituir programas de residência no âmbitoda Atenção Primária à Saúde (APS), como o PRMFC, soba alegação que, neste nível do sistema de saúde, são atendidascondições ou problemas simples de saúde. Nessa concep-ção, os problemas mais complexos seriam referidos paraos centros deAtenção Secundária ouTerciária, isto é, centrosque, nesta mesma lógica, são considerados mais especiali-zados de um sistema hierarquizado em níveis crescentes decomplexidade.

Aqui, os problemas da argumentação provocammúltiplas contestações. Uma expressão corrente, que ecoano Departamento de Medicina Integral e Familiar da FCM/UERJ desde a década de 1970, deve-se a Abraam Sonis eJoséMaria Paganini, autores argentinos que sustentavam quetal assertiva confundia APS com Atenção Primitiva, isto é,com �uma medicina de segunda classe para cidadãos desegunda classe prestada por pessoal de segunda classe� 11.

A equipe de preceptores do PRMFC da FCM/UERJ tem insistido ao longo dos anos que aquelaconcepção simplista não faz justiça à complexidade dasquestões de saúde que se apresentam no campo da AtençãoPrimária. Além da responsabilidade de fazer frente anecessidades de saúde de várias ordens, este nível do sistematem um compromisso com a saúde de todos. A APS tem,entre outras, a função de promover saúde; prevenir aocorrência de doenças evitáveis; evitar a ocorrência decomplicações precoces de doenças instaladas que carregamo risco de comprometer a autonomia, provocar invalidezou mesmo a morte prematura das pessoas. Para tanto, énecessário desenvolver competências específicas, razão deser de um Programa de Residência emMedicina de Famíliae Comunidade e desta própria especialidade.

Vale aqui mencionar alguns pontos deste PMFC,relacionados à complexidade envolvida na APS, que vêmmerecendo uma atenção muito especial da equipe doDepartamento. O primeiro diz respeito à formação deGrupo Balint com os residentes de 1° ano, realizadosemanalmente até o final deste período da residência. Osegundo ponto é o treinamento teórico-prático para oTrabalho com Grupos que é realizado durante todo osegundo ano da residência. O terceiro, que tem merecidouma atenção especial e ocupa os dois anos da residência,diz respeito à Abordagem Familiar compreendendo ummomento teórico semanal e atividades práticas, incluindointerconsultas e consultas conjuntas com terapeuta de família.

O quarto ponto é o treinamento teórico-práticoem Saúde Mental na APS também com interconsultas econsultas conjuntas com a equipe da Psicologia Médica daFCM. O quinto ponto é um Programa de Saúde Escolar,voltado para a promoção do autocuidado, da resiliência eda qualidade de vida de estudantes, professores e funcio-nários desta comunidade escolar. O programa é implemen-tado a partir de um diagnóstico de saúde e do interesserevelado por esta comunidade. Após o estabelecimentode vínculos e relações de confiança, a equipe implementaações de saúde, especialmente no plano da educação emsaúde escolar, com a participação ativa tanto de residentesde Medicina de Família e Comunidade quanto de estudan-tes de graduação.

Todos esses pontos são articulados e reforçadosno contexto do Programa Saúde na Vila, que é um cenáriode práticas docente-assistenciais no campo da saúde dafamília constituído no entorno do Hospital UniversitárioPedro Ernesto e hoje representa um dos eixos estruturantesdo PRMFC.

Por último, vale fazer menção particular à Clínicado Médico de Família, tema que até hoje tem sido objetode estudos e discussões.

O Departamento de Medicina Integral, Familiar eComunitária da UERJ entende que a clínica compreende aprestação de cuidados de saúde a pessoas cuja primeiraetapa é o estabelecimento de um diagnóstico. Enquanto os



especialistas focais da atenção secundária e da atençãoterciária priorizam os diagnósticos da doença e dasalterações fisiopatológicas exibidas por cada doenteparticular, os especialistas em Medicina de Família eComunidade inseridos na APS, postos frente a frente comum doente, priorizam o diagnóstico da doença, o respec-tivo leque de condicionantes envolvidos e a teia por elestecida em cada situação particular.

Parece óbvio que, frente a um paciente com dorno peito, por exemplo, ambos possam estabelecer um diag-nóstico de infarto agudo domiocárdio e tomar as primeirasmedidas terapêuticas indicadas. Entretanto, depois de umexame clínico objetivo, os cardiologistas certamente irãomobilizar recursos subespecializados para, em primeirolugar, identificar alterações anatômicas e os mecanismos fi-siopatológicos envolvidos, e, logo adiante, definir a estratégiaterapêutica mais indicada. Quando for o caso, podemmobilizar um outro contingente de especialistas para realizarnovos procedimentos no campo do diagnóstico ou da tera-pêutica. Ou seja, empreendem uma prática à luz do para-digma biomédico que tem como eixo estruturante a teoriadas doenças então concebidas como um conjunto de sinaise sintomas conseqüentes a alterações anatômicas e fisiopa-tológicas provocadas na intimidade tecidual pela ação deagentes causais específicos.

Já o especialista em Medicina de Família e Comu-nidade, iluminado pelo paradigma da integralidade biopsi-cossocial, que concebe o fenômeno saúde-doença comoum processo condicionado por um emaranhado de variá-veis biológicas e psicossociais articuladas por uma teia derelações, sabe que é necessário exercer uma clínica que pos-sibilite o diagnóstico das condições que favorecem ou cau-sam prejuízo à saúde do paciente e, por conseqüência, via-bilize a prática de um cuidado integral. Ou seja, emMedicinade Família e Comunidade, não basta diagnosticar a doençapara instituir um cuidado adequado. Para isso, também énecessário diagnosticar as condições que interferem no seucurso, sejam condições internas de ordem biopsíquica, sejamcondições externas, inclusive as redes sociais de apoio efacilidades de acesso a serviços de saúde de qualidade.

Em face das questões apresentadas até aqui nestetexto, o Departamento de Medicina Integral da FCM/UERJ considera que a formação de especialistas emMedicina de Família e Comunidade não é, definitivamente,uma questão trivial. Ao contrário de arremedo, é umamedicina de alta complexidade, cuja dimensão clínica,centrada no paradigma da integralidade, é de naturezabiopsicossocial.

4. Cenários de Prática e PerspectivasOPrograma de Residência emMedicina de Família

e Comunidade foi instituído em 1976, portanto, dois anosantes da Conferência de Alma-Ata e 18 anos antes daadoção, pelo Ministério da Saúde, do Programa Saúde daFamília, hoje, Estratégia Saúde da Família (ESF). Nestaépoca, como se sabe, o Sistema de Saúde no Brasil, comode resto, na maior parte do mundo, caracterizava-se porum modelo assistencial hospitalocêntico, organizado emtorno de grandes centros especializados de diagnóstico etratamento, inclusive hospitais de todo tipo e porte. A SaúdePública ficava por conta de umMinistério da Saúde sempreàs voltas com uma dotação orçamentária insuficiente, quan-do não, irrisória. Assim sendo, boa parte da AtençãoPrimária ficava por conta do improviso.

Neste contexto de desorganização da APS no Riode Janeiro e em outras cidades do planeta, o Programa deResidência nos primeiros anos era subdividido em doisgrandes módulos. Um, eminentemente clínico e de naturezateórico-prática, concentrava-se em consultórios da Unidadede Pacientes Externos do Hospital Universitário PedroErnesto, situado em prédio anexo ao mesmo, no CampusBiomédico da UERJ, bairro de Vila Isabel. O outromódulo,dominantemente voltado para a Medicina Comunitária,localizava-se no bairro de Austin, município de NovaIguaçu, onde a UERJ, com apoio da Fundação Kellog eem parceria com a Secretaria de Saúde daquele município,desenvolvia um programa de Atenção Primária. Apesardos inconvenientes, sobretudo no que diz respeito às distân-cias entre os dois cenários, foi com este desenho que seformaram as primeiras turmas.



Alguns anos depois, com o esgotamento do apoioda Kellog e da parceria com o município de Nova Iguaçu,por iniciativa conjunta da Direção Geral do Hospital Uni-versitário Pedro Ernesto e da Coordenação do Programade Residência, foi implantado um programa de APS nacomunidade do Borel, que se tornou um novo cenário deprática da Residência. Foi constituída uma equipe própria,multidisciplinar, cuja coordenação foi exercida inicialmentepor um médico e, depois, por uma enfermeira. Duranteanos foi possível desenvolver um trabalho compartilhadoe proveitoso, bem aceito pelos residentes e pela comunidade.Apesar de a unidade localizar-se bem no centro de uma co-munidade, em uma região considerada de risco, as equipestinham trânsito livre, sendo alertadas, quando necessário, pelaprópria associação de moradores. Mas, um dia, aconteceuuma ação inesperada da polícia civil e o veículo que trans-portava uma equipe ficou sob fogo cruzado, desencade-ando uma situação inaceitável de convivência.

Aos poucos se foi organizando um novo programa,ainda que incipiente, deMedicina de Família e Comunidadeno entorno do Hospital Universitário. Com a constituiçãodo Pólo de Formação, Capacitação e Educação Permanentede Pessoal para a Saúde da Família e a organização e implan-tação das primeiras equipes de Saúde da Família pela Secre-taria Municipal de Saúde, criou-se grande expectativa nosentido de redesenhar o Programa de Residência e deslocaro treinamento dos residentes para as novasUnidades Básicasda Secretaria Municipal do Rio de Janeiro.

Entretanto, a implantaçãomuito lenta da ESF nestemunicípio e a localização das unidades em conhecidas áreasconflagradas da cidade, servirampara arrefecer o ímpeto inicialdo Departamento que, desde então, vem ampliando um Pro-grama de Medicina de Família e Comunidade, iniciado anosantes no entorno do campus biomédico da UERJ. Chamadode Saúde na Vila este programa compreende sete microáreascuja população totaliza cerca de 80 mil pessoas.

As atuais perspectivas parecem mais animadoras.Tudo faz crer que a intenção doDepartamento deMedicinade Família e Comunidade de retomar um projeto de inte-gração academia-serviço, fortalecer e tornar o Saúde na

Vila um programa de interesse interinstitucional, visandoao aperfeiçoamento da ESF no Rio de Janeiro, poderá serbem sucedida. Afinal, as SecretariasMunicipais e a Secretariade Estado da Saúde e Defesa Civil vêm reconhecendo, nosúltimos tempos, a importância da capacitação profissional eda formação de especialistas em Medicina de Família e Co-munidade para promover tal aperfeiçoamento. Inclusive, vêmparticipando e concedendo apoio à realização de congressose outros eventos científicos relacionados à APS, sejam pro-movidos pela academia ou pela Sociedade Brasileira deMedicina de Família e Comunidade e respectiva regional.

Seja como for, todos sabem que a saúde no Rioprecisa mudar. E as instâncias gestoras da Atenção Básicadesta cidade e desse estado sabem que o Programa de Re-sidência em Medicina de Família e Comunidade tem, pelomenos, 32 anos de história para contar.

5. Referências1. Falk JW. A Medicina de Família e Comunidade e SuaEntidade Nacional: Histórico e Perspectivas. Rev Bras deMed de Fam e Com. Abr. 2004; 1 (1): 5-10.2. UNICEF. Cuidados Primários de Saúde. Brasília (DF):UNICEF; 1979. 64p.3. Mello CG. O Sistema de Saúde em Crise. São Paulo, Riode Janeiro: Cebes, Hucitec; 1981. 205p.4. Daflon F. Título Provisório: O Movimento Estudantilnas Ciências Médicas. São Paulo: Quilombo; 1980. 103p.5. Silva Jr AG. Modelos Tecnoassistenciais em Saúde: o debateno campoda saúde coletiva. SãoPaulo:HUCITEC; 1998. 143P.6. Landmann J. Evitando a Saúde e Promovendo a Doença.Rio de Janeiro: Achiamé; 1982. 187p.7. Brasil. Ministério da Educação e Cultura. Documentosdo Ensino Médico. Brasília(DF): MEC; 1989. 204p.8. Mello CG. O Sistema de Saúde em Crise. São Paulo,Rio de Janeiro: Cebes, Hucitec; 1981. 205p.9. Noronha JC; Oliveira JA; Rodrigues RD; Landmann J.Transformação de um Ambulatório de Medicina Integralcom Vistas a um Programa de Atenção Médica Primária.Rev Saúde Públ. 1977; 11: 429-43.10. Rodrigues RD. Notas sobre um Programa de Residência



em Ambulatório. XXV Congresso Brasileiro deHomeopatia; 2002. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira deHomeopatia; 2002. p.201-4.11. SonisA; Paganini JM.Medicina Sanitária yAdministraciónde Salud. Tomo II. Buenos Aires: El Ateneo; 1976. 341p.

Endereço para Correspondência:Rua 28 de setembro, sala 605,Rio de Janeiro RJCEP: 20.551-031

Endereço Eletrônico:[email protected]



AMedicina de Família e Comunidade, a AtençãoPrimária à Saúde e o Ensino de Graduação:recomendações e potencialidades

Family and Community Medicine,Primary Care and Undergraduate Medical

Education: recommendations and potentialitiesMaria Inez Padula Anderson1MarceloMarcos PivaDemarzo2RicardoDonato Rodrigues3

RBMFC

Palavras-chave: Medicina de Família eComunidade; Atenção Primária à Saúde;Educação Médica; Diretrizes.

Key Words: Family Practice; Primary Healthcare;Medical Education; Medical Guidelines.

Resumo

Este documento tem por objetivo apresentar a importância e as potencialidades da Medicina de Família eComunidade (MFC) e, conseqüentemente, da Atenção Primária à Saúde, no curso de graduação em Medicina, emespecial no momento de reforma do ensino médico brasileiro, à luz das diretrizes curriculares nacionais para o curso deMedicina. Ele destaca os principais conteúdos teóricos e práticos atinentes à Medicina de Família e Comunidaderecomendados para a graduação e as formas de organização institucional mais adequadas ao seu desenvolvimento e àsua implementação e, por último, relaciona os resultados mais relevantes das I e II Mostras Brasileiras de Medicina deFamília e Comunidade e Graduação, realizadas em setembro de 2005 e 2006, como também uma síntese dos resultadosda Oficina �Desafios do Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comunidadena Graduação e Pós-Graduação em Medicina�, realizada durante o Congresso da Associação Brasileira de EducaçãoMédica de 2007. Pretende-se que este documento possa contribuir para a consolidação deste campo de saber e práticano âmbito da formação médica, como acontece na grande maioria das escolas médicas de todo o mundo, principalmentenaquelas que implementaram reformas competentes no ensino e nos sistemas de saúde no sentido de os tornarem maisadequados às necessidades de saúde da população.

Abstract

The objective of this paper is to show the importance and potentialities of Family and Community Medicine (FCM) and consequentlyof Primary care in undergraduate medical education, particularly in a moment when the Brazilian medical courses are undergoing a reform inthe light of the national course curriculum guidelines. The article highlights the principal theoretical and practical content related to Family and

1Médica de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta e preceptora da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da SBMFC,Rio de Janeiro, Brasil.2Médico de Família e Comunidade, Diretor de Graduação da SBMFC. Doutor em Ciências Médicas, Prof. Adj. Dep.de Medicina, UFSCAR, São Carlos, SãoPaulo, Brasil.3Clínico Geral, Doutor em Saúde Coletiva, Professor adjunto e preceptor da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da AMFC-RJ, Rio de Janeiro, Brasil.


Community Medicine recommended for the undergraduate course andthe forms of institutional organization most appropriate for itsdevelopment and implementation. Finally, it refers to the most relevantresults of the I and II Brazilian Exhibits on Family and CommunityMedicine and Undergraduate Medical Education, held in September2005 and 2006, and of the Workshop �Challenges in Learning/Teaching of Primary Care and Family and Community Medicine inthe Undergraduate and Graduate Medical Education� held duringthe Congress of the Brazilian Association of Medical Education in2007. This article aims to contribute to the consolidation of this fieldof knowledge and practice in medical education as happens in mostmedial schools worldwide, mainly where medical education and healthsystems underwent competent reforms for meeting the health needs ofthe population.

1. IntroduçãoAMedicina de Família e Comunidade (MFC) é uma

especialidade eminentemente clínica que tambémdesenvolve,de forma integrada e integradora, práticas de promoção,proteção e recuperação da saúde, dirigidas a pessoas, famíliase comunidades. Esses atributos a tornamumadisciplina estra-tégica para a ressignificação das bases estruturais da própriaprofissãomédica, adquirindo papel fundamental na constitui-ção dos novos paradigmas em Saúde.

A MFC tem potencial transformador tanto no âm-bito da prática médica quanto na formação de recursos hu-manos e no desenvolvimento de pesquisas, contribuindo paraumamaior efetividade dessas áreas, inspiradas em basesmaishumanas e comunitárias. Ela tem, também, assumido papelrelevante principalmente na promoção de Atenção Integralà Saúde.

Seus preceitos, conceitos e direcionamentos relacio-nam-se aos da Atenção Primária à Saúde (APS), de tal modoque é reconhecida internacionalmente como a especialidademédica de excelência da APS, sendo estratégica para o plenodesenvolvimento damesma. Por isso, tem sido considerada,assim como a APS, uma especialidade médica compotencialestruturante para os SistemasNacionais de Saúde, emespecial,em cenário de crise e reforma sanitária, como o que vivencia-

mos em nível nacional e internacional.Os princípios e as práticas da MFC são centrados

na �pessoa� (e não na �doença�), na relação entre médicoe indivíduo, e na relação deste sujeito, mais ou menos sadio,com sua família e com a comunidade em que vive. A MFCaborda o processo saúde-adoecimento como um fenômenocomplexo, relacionado à interação de fatores biológicos, psi-cológicos, socioambientais e espirituais, sendo, portanto,um processo influenciado fortemente pela estrutura familiare comunitária do indivíduo.

2. Princípios da Medicina de Família e ComunidadeCombase emprincípios, conceitos e recomendações

internacionais formalizados pela Organização Mundial dosMédicos de Família �WONCA1 �, a especialidade Medicinade Família e Comunidade tem por objetivos:� Atuar, prioritariamente, no âmbito da Atenção Primáriaà Saúde (APS), a partir de uma abordagem biopsicossociale existencial do processo saúde-adoecimento.� Desenvolver ações integradas de promoção, proteção,recuperação da saúde, no nível individual e coletivo.� Priorizar a prática médica centrada na pessoa, na relaçãomédico-paciente, comfocona família eorientadapara comuni-dade, privilegiando o acesso, o primeiro contato, o vínculo, acontinuidade e a integralidade do cuidado na atenção à saúde.� Coordenar os cuidados de saúde prestados a determinadoindivíduo, família e comunidade, referenciando, sempre quenecessário, para outros especialistas ou outros níveis e setoresdo sistema, mas sem perda do vínculo.� Atender, com elevado grau de qualidade e resolutividade,no âmbito da Atenção Primária à Saúde, cerca de 85% dosproblemas de saúde relativos a uma população específica,sem diferenciação de gênero ou faixa etária.� Desenvolver, planejar, executar e avaliar, junto à equipe desaúde, programas integrais de atenção, objetivando darrespostas adequadas às necessidades de saúde de uma popu-lação adscrita, tendo por base metodologias apropriadas deinvestigação, com ênfase na utilização dométodo científicoe epidemiológico.� Estimular a resiliência, a participação e a autonomia dos

Maria Inez Padula Andreson, Marcelo Marcos Piva Demarzoe Ricardo Donato Rodrigues.

A Medicina de Família e Comunidade, a Atenção Primária à Saúdee o Ensino de Graduação: recomendações e potencialidades


indivíduos, das famílias e da comunidade.� Desenvolver novas tecnologias em Atenção Primária àSaúde.� Desenvolver habilidades no campo da metodologia peda-gógica e a capacidade de auto-aprendizagem e empodera-mento dos indivíduos.� Desenvolver a capacidade de atuaçãomédica humanizada,relevando seus aspectos científicos, éticos e sociais.

3. A MFC e a Graduação em MedicinaRecomendações internacionais

Segundo Byrne e colaboradores2, há sete razõesprincipais para incluir a Medicina de Família e Comunidade(MFC) nas universidades, particularmente no Ensino deGraduação em Medicina:1. Os estudantes de Medicina devem vivenciar e entendero cenário e as maneiras pelas quais a grande maioria da po-pulação é cuidada pelos serviços de saúde.2. Os estudantes de Medicina devem vivenciá-la na suaforma mais integrada e integradora, o que é mais bemevidenciado no cenário de prática do Médico de Família eComunidade.3. Os estudantes de Medicina devem vivenciá-la centradana pessoa (um dos pilares daMedicina de Família e Comuni-dade), invertendo a tendência de enfoque na doença e natecnologia dura.4. Os estudantes de Medicina devem ter a chance devivenciar a prática da MFC, a fim de poderem incluir essaespecialidade na lista de opções para a futura carreira pro-fissional. Os estudantes deMedicina que têm perfil e podemse tornar futuros médicos de família e comunidade neces-sitam ter contato com esta especialidade, a exemplo doque ocorre em relação as outras especialidades no curso degraduação.5. Estudantes deMedicina que seguirão outras especialidades,que não a MFC, necessitam conhecer as bases de atuaçãodesta especialidade. Isso é particularmente importante se con-siderarmos que amaioria das especialidades atuará no sistemade saúde como referência para o encaminhamento e/ouparecer de casos provenientes dos médicos de família e

comunidade, e/ou utilizarão os médicos de família e comu-nidade como referência para o acompanhamento clínicogeral dos pacientes atendidos por eles.6. A participação de médicos de família e comunidadecomo professores no ensino médico de graduação abrenovas possibilidades de ensino, pesquisa e extensão à escolamédica, ampliando o envolvimento e a responsabilidadeda mesma com as necessidades e demandas de saúde daspessoas e das comunidades.7. A MFC, como também as outras especialidades daprofissão médica, necessita da vivência no Ensino de Gra-duação, possibilitando assim espaço e estímulo para o seudesenvolvimento acadêmico no sentido mais amplo.

O potencial transformador daMedicina de Famíliae Comunidade (�Medicina Integral, Geral, Familiar e/ouComunitária� em outros países) para a graduação, princi-palmente, em Medicina tem sido evidenciado por organis-mos internacionais como a Organização Mundial de Saúde(OMS)3 e a Associação Mundial dos Médicos Gerais e deFamília (WONCA).

Isso pode ser comprovado pela inserção dos concei-tos e das práticas da MFC na estrutura de destacadas escolasmédicas de todo o mundo. Observa-se também que a gran-de maioria destas escolas constituiu Departamentos de Me-dicina de Família e Comunidade (ou denominações equiva-lentes), muitas com incentivo financeiro governamental,como no caso das escolas norte-americanas, o que ocorreuainda na década de 70 do último século4. A OMS1 e aWONCA3 entendem que os fundamentos conceituais e éti-cos, as técnicas e práticas da Medicina de Família e Comuni-dade constituem elementos importantes na formaçãomédicageral, independentemente da especialidade que o futuro mé-dico irá exercer, envolvendo os estudantes em uma prespec-tiva ampliada do cuidado em saúde.

Os conteúdos programáticos1,3 dessa especialidade,recomendados para a graduação médica, e, recentemente,revisados pela Sociedade Norte-Americana de Professoresde Medicina de Família (Society of Teachers of FamilyMedicine)5, segundo as diretrizes do projeto �Futuro daMedicina de Família� (Future of Family Medicine6), devem




incluir:� Conceituação e reconhecimento da importância daAtençãoPrimária à Saúde, da Medicina Ambulatorial e da Medicinade Família e Comunidade nos Sistemas Nacionais de Saúde.� Compreensão e incorporação dos princípios e das atitudesenvolvidas com a complementaridade e integralidade dasações médicas e de saúde.� Atuação em cenários nos quais sejam desenvolvidas prá-ticas de Atenção Primária à Saúde (como por exemplo, aEstratégia de Saúde da Família).� Reconhecimento do papel e da influência da família noestado de saúde de seus componentes.� Comunicação e relação Médico-Paciente-Família-Comunidade.� Reconhecimento e elaboração do diagnóstico de saúdebiopsicossocial da família e da comunidade.� Conhecimento do cadastro familiar e comunitário comoinstrumento facilitador do diagnóstico e da abordagemfamiliar e comunitária.� Conhecimento e desenvolvimento de práticas de promo-ção, proteção e educação em saúde da população, comdesenvolvimento de ações de saúde orientadas pelas neces-sidades e demandas percebidas por meio do contato comas famílias e a comunidade.� Estudo e reflexão sobre os problemas de saúde que maisafetam as pessoas e as populações de centros urbanos e rurais.� Práticas e metodologias próprias da clínica da medicinaambulatorial.� Cuidado humanizado e efetivo aos pacientes e suas famíliaspara a resolução de problemas de saúde e para a promoçãode saúde.� Prática voltada ao sistema de saúde nacional, comcompromisso ético e profissional com a saúde da populaçãodo próprio país, racionalizando recursos e ações emelhoran-do os indicadores de saúde populacionais.Assim, as competências a serem desenvolvidas nosestudantes são:� Convivência e colaboração com profissionais de outrasprofissões e especialidades para prover cuidado centradona pessoa e nos aspectos preventivos, durante todas as fases

da vida.� Sensibilidade e responsabilidade em relação ao paciente,a sua cultura, idade, gênero e disabilidades.� Prática de diagnóstico e terapêutica com base em evidênciacientífica e com participação do paciente e de sua família,informando-os apropriadamente e envolvendo-os no pro-cesso.� Acolhimento e resolutividade aos agravos agudos e crônicosmais comuns, segundo protocolos clínicos embasados cienti-ficamente, e envolvendo os principais grupos de cuidado(crianças e adolescentes, mulheres, adultos e idosos).� Manejo dos agravos de saúde numa abordagem multi-profissional e interdisciplinar, envolvendo também a família,e tendo como objetivo a melhora funcional e de qualidadede vida da pessoa.� Prática da educação em saúde dos pacientes, suas famílias ecomunidade, aconselhando sobre os hábitos de vida inade-quados à saúde e aplicando estratégias adequadas de aborda-gem do problema, visando a mudanças de comportamentose considerando a cultura de cada pessoa e população.� Descrição da prevalência e a história natural dos problemasde saúde mais comuns, tanto ao nível individual quanto fa-miliar e comunitário.� Reflexão e discussão sobre o cuidado integral, contínuo eintegrado para as pessoas, além das dificuldades inerentesa esse processo.� Identificação dos vários níveis de prevenção e aplicaçãodas ações preventivas em cada nível, segundo embasamentocientífico.� Diferenciação das características epidemiológicas dosvários níveis de atenção.� Reconhecimento e interpretação das leis públicas maisrelevantes referentes à promoção de saúde das populações.� Entendimento da complexidade do diagnóstico feitomuitas vezes frente à escassez de dados clínicos.� Manejo adequado da tecnologia de informação em saúde.� Treinamento de técnicas de comunicação adequadas paratrabalho em equipe multiprofissional e para a educação einformação em saúde dos pacientes e familiares.� Reconhecimento dos limites do conhecimento pessoal,




porém, sempre coordenando e advogando pelo cuidadoadequado à população dentro do sistema de saúde nacional.� Reconhecimento das barreiras físicas, culturais e administra-tivas para o cuidado integral e adequado às pessoas.

Em 2002, a WONCA Europa publicou a novaDefinição Européia de Medicina Familiar1. As implicaçõesdeste trabalho para a formação e investigação emMedicinaFamiliar foram profundas. A EURACT (Academia Euro-péia de Professores de Medicina Familiar) continuou a tra-balhar nas questões educativas que surgiram e, como primei-ro passo, elaborou uma «agenda educativa»7. A designaçãode «agenda» foi deliberada. O termo significa que ela cons-titui simultaneamente uma revisão dinâmica do ensino e a-prendizagem da Medicina Familiar e uma identificação dotrabalho que tem ainda de ser feito: o outro elemento da�agenda�.

Segundo a Agenda Educativa da EURACT (AEE),a disciplina de Medicina de Família e Comunidade precisadefinir:� Como se aprende melhor a MFC?� Onde deve ser ensinada?� Quando deve ser ensinada?� O que deve ser ensinado?� O que deve a MFC ensinar aos formandos de outrasdisciplinas?

Segundo a AEE7, a MFC tem uma contribuição adar ao ensino de todos os médicos em todas as fases dasua formação. Geralmente, ocorrem mudanças de atitudenos alunos de Medicina depois de terem tido oportunidadede resolver por si problemas de cuidados primários e obser-var como os seus professores resolvem os problemas quese apresentam e eles. O contato precoce dos alunos deMedicina com a clínica por períodos breves de alguns diasa várias semanas, no início do curso de Medicina, podelançar as bases que permitem ao estudante de Medicinaapreender o sentido de toda a formação médica, aprenden-do sobre as pessoas no contexto dos seus problemas de saúde.Aulas ou pequenos seminários no período pré-clínico podemser eficazes para dar ao aluno determinados conhecimentosnecessários antes de começar a trabalhar com pacientes e

suas famílias.A definição da disciplina de MFC deve conduzir

diretamente às competências nucleares do médico de famí-lia. Nucleares significa essenciais à disciplina, independente-mente do sistema de saúde em que as competências sãoaplicadas7. As 11 características da disciplina referem-se às 11aptidões que todos os especialistas de MFC devem dominar.Dadas as suas inter-relações, agrupam-se em seis categoriasindependentes de competências nucleares (Figura 01).

1. Gestão em Cuidados PrimáriosInclui a capacidade para:

- gerir o contato primário com os pacientes, lidando comproblemas não-selecionados;- cobrir todo o leque de problemas de saúde;- coordenar os cuidados com outros profissionais dos cui-dados primários e com outros especialistas;- dominar a prestação eficaz e adequada de cuidados desaúde e a utilização dos serviços de saúde;- disponibilizar ao paciente os serviços adequados dentrodo sistema de saúde;- atuar como advogado do paciente.

2. Cuidados centrados na pessoaInclui a capacidade para:

- adotar uma abordagem centrada na pessoa ao lidar comos pacientes e os seus problemas no contexto das circuns-tâncias do paciente;- desenvolver e aplicar a consulta de clínica geral para pro-mover uma eficaz relação médico-paciente, com respeitopela autonomia do paciente;- comunicar, estabelecer prioridades e atuar em parceria;- proporcionar continuidade longitudinal de cuidados talcomo a determinarem as necessidades do paciente no quese refere à gestão continuada e coordenada de cuidados.

3. Aptidões para a resolução de problemas específicosInclui a capacidade para:

- relacionar os processos específicos de decisão com aprevalência e incidência das doenças na comunidade;




- reunir e interpretar seletivamente a informação recolhidana anamnese, exame objetivo e exames complementares eaplicá-la a um plano de ação adequado em colaboração como paciente;- adotar princípios de trabalho adequados, por exemplo,pedindo exames complementares de modo seqüencial, eusando o tempo como um instrumento e como modo detolerar a incerteza;- intervir com urgência quando necessário;- gerir as situações que se apresentam precocemente e deforma indiferenciada;- utilizar as intervenções diagnósticas e terapêuticas demodoefetivo e eficiente.

4. Abordagem abrangenteInclui a capacidade para:

- gerir simultaneamente múltiplas queixas e patologias, etanto problemas de saúde agudos como crônicos do indi-víduo;- promover a saúde e o bem-estar aplicando adequadamenteas estratégias de promoção da saúde e prevenção da doença;- gerir e coordenar a promoção da saúde, prevenção, cura,tratamento, paliação e reabilitação.

5. Orientação ComunitáriaInclui a capacidade para:

- conciliar as necessidades de cada paciente e as necessidadesde saúde da comunidade em que ele vive, de acordo comos recursos disponíveis.

6. Abordagem holísticaInclui a capacidade para:

- usar um modelo biopsicossocial levando em conta asdimensões cultural e existencial.



Figura 01 - Adaptada de �WONCA tree� College ofPrimary Care Medicine/U. Grueninger. Referido naagenda da EURACT como a �árvore da sabedoria�:

Fonte: www.kollegium.ch © 2004

4. Os Departamentos de Medicina de Família e Co-munidade

Segundo orientação da Organização Mundial daSaúde em conjunto com a Associação Mundial de Médicosde Família5, implantar Departamentos ou Unidades ou Ati-vidades Curriculares de MFC permite o direcionamento ne-cessário para a inclusão da disciplina no espaço acadêmico,como também permite a organização dos recursos que sãonecessários para articularem a tríade ensino, cuidado ao pa-ciente (extensão) e programas de pós-graduação e pesquisa.

Os tópicos a seguir fazem parte da publicação aci-ma relacionada e pretendem contribuir para a criação deestruturas departamentais ou unidades docentes de MFC.

Segundo estas instituições, estabelecerDepartamen-tos de Medicina de Família requer a participação de lideran-ças que compreendam e apóiem as importantes funções epapéis da Medicina de Família. Essas lideranças incluem au-toridades governamentais, associações médicas, médicos defamília, staffs das escolas médicas e dos hospitais universitá-rios, além de profissionais da saúde pública.

Recomendam também que, desde o início, é impor-


tante desenvolver um bom relacionamento com outros de-partamentos existentes, como os de Medicina Interna e Pedi-atria, que, compartilhando interesses, podem implementar umprocesso de colaboração mútua visando à implementação deatividades de ensino edeprojetos depesquisa interdisciplinares.Estes especialistas freqüentemente colaboram para o aprendi-zado do médico de família, e muitos têm consciência que sãomais efetivos quando trabalham articulados com médicos defamília capacitados. As Escolas Médicas parecem mais pro-pensas ao desenvolvimento da Medicina de Família quandoesta disciplina é vista como essencial para potencializar a fun-ção dos outros profissionais.

Ainda segundo as orientações da OMS eWONCA,a constituição de Departamentos de Medicina de Famíliarequer um provimento adequado de recursos humanos efísicos, de modo a desenvolver o amplo espectro dos pro-gramas de educação, assistência e pesquisa da MFC. Os re-cursos físicos devem incluir centros que integrem as ativida-des assistenciais e de ensino � nestes centros, o cuidado aopaciente deve ser provido por intermédio de equipes queincluem médicos de MFC, residentes e/ou estudantes emtreinamento, enfermeiras, assistentes sociais e outros profis-sionais de saúde. Os Centros de ensino de Medicina de Fa-mília podem e devem ser incorporados às unidades assisten-ciais do sistema de saúde (integração ensino-serviço-comu-nidade) e podem também servir como importante local dedesenvolvimento de pesquisa na Atenção Primária.

OsDepartamentos deMedicina de Família freqüen-temente requerem apoio governamental e institucional, in-clusive de ordem financeira. Usualmente, estes departa-mentos iniciam com pequeno número de especialistas e pro-fissionais, crescendo à medida do desenvolvimento dos pro-gramas clínicos e de pesquisa. Os hospitais universitários eoutros são importantes parceiros para o desenvolvimento esuporte destes departamentos de Medicina de Família, aomesmo tempo em que estes os especialistas em MFC e osprogramas de residência prestam relevantes serviços paraestas instituições.

A Medicina de Família e Comunidade e as diretri-zes curriculares nacionais do curso de graduação em Me-

dicina.À semelhança do que acontece em muitos países

desenvolvidos, a inserção da MFC nos currículos de gra-duação já constitui uma realidade em um número conside-rável de escolas médicas brasileiras. Entretanto, ainda é ne-cessário consolidar, adequar, qualificar e expandir este pro-cesso.

Este movimento de inserção se tornou mais rele-vante, a partir dasDiretrizes CurricularesNacionais doCursode Graduação em Medicina (DCN)8, desde quando vêmocorrendo mudanças mais consistentes no ensino médicoem nosso país. A Medicina de Família e Comunidade temtido importante papel nesse processo, tendo em vista asuperposição entre seus princípios e práticas e as recomen-dações incorporadas às Diretrizes, a exemplo do que con-signa seu artigo 3º:

Art. 3º O Curso de Graduação em Medicina temcomo perfil do formando egresso/profissional o médico,com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva,capacitado a atuar pautado em princípios éticos, no pro-cesso de saúde-doença em seus diferentes níveis de aten-ção, com ações de promoção, prevenção, recuperação ereabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da as-sistência, com senso de responsabilidade social e com-promisso com a cidadania, como promotor da saúde in-tegral do ser humano.

Parágrafo Único. Com base nestas competências,a formação do médico deverá contemplar o sistema desaúde vigente no país, a atenção integral da saúde num sis-tema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência e o trabalho em equipe.

Ou ainda:Art. 6º Os conteúdos essenciais para o Curso de

Graduação em Medicina devem estar relacionados comtodo o processo saúde-doença do cidadão, da família e dacomunidade, integrado à realidade epidemiológica e pro-fissional, proporcionando a integralidade das ações do cui-dar em Medicina.

Conforme documento divulgado recentementepelo Ministério da Educação em parceria com o Ministé-




rio da Saúde (MEC/MS)9, os cursos de Medicina commaior grau de aderência aos princípios das DCN, além deoutras características, apresentam a Estratégia Saúde daFamília como uma das estratégias para a formação de ummédico capaz de responder às necessidades sociais da po-pulação brasileira.

Apesar dos conceitos e práticas da MFC se apre-sentarem como relevante estratégia para a operacionalizaçãodas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Gradu-ação em Medicina, ainda são necessários esforços gover-namentais para incentivar o desenvolvimento da MFC eda APS, no âmago das universidades. Além disso, e com aparticipação da SBMFC, as diretrizes para o conteúdoprogramático dessa inserção devem ser sistematizadas, se-gundo a realidade da saúde no Brasil.

Dentro dessa lógica, a SBMFC tem promovidoencontros de sensibilização e trocas de experiências em ní-vel nacional, abordando a questão da inserção acadêmicada MFC, e envolvendo vários protagonistas do processo,tais como professores, preceptores, residentes, estudantes,gestores e profissionais de saúde, e a comunidade. A se-guir, são apresentados os resultados gerais dos eventospromovidos até então.

5. I Mostra de Medicina de Família e Comunidade eGraduação

Em setembro de 2005, durante o I CongressoPaulista de Medicina de Família e Comunidade, ocorreu aI Mostra Brasileira de Medicina de Família e Comunidadee Graduação, que teve como objetivo oferecer um espaçode discussão e troca de experiências entre as Instituições deEnsino Superior com interesse e práticas na atividade.

Também fez parte da I Mostra uma pesquisa, quevisou a levantar dados sobre a situação atual da inserção daMFC na graduação médica brasileira. Os dados estão apre-sentados na forma de tabelas e quadros (abaixo). Institui-ções que enviaram experiências em MFC e Graduação:� Curso de Medicina � Universidade Severino Sombra(Vassouras, RJ)� Curso de Medicina � Centro Universitário Barão de Mauá

(Ribeirão Preto, SP)� Faculdade de Ciências Médicas � Universidade Estadualdo Rio de Janeiro� Faculdade de Medicina � Universidade de Ribeirão Preto� Faculdade de Medicina � Universidade de Uberaba(UNIUBE)� Faculdade de Medicina � Universidade de São Paulo �Campus Ribeirão Preto� Faculdade de Medicina � Universidade de São Paulo �Campus Capital� Faculdade de Medicina � Universidade Souza Marques(Rio de Janeiro)� Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA)

6. Discussões e Conclusões da I MostraAlém da pesquisa e das experiências apresentadas

durante a Mostra, também houve espaço para discussões edebates dentro do contexto da inserção atual da MFC nagraduação em Medicina no Brasil. Apesar das dificuldadesinerentes à organização e implementação sistematizada deum campo de conhecimento e prática na estrutura das es-colas médicas, a opinião dos participantes foi unânime nosentido da importância desta inserção e da necessidade dedesenvolvimento e consolidação desta estratégia.

Os principais eixos e pontos abordados foram:1) Por que inserir os conceitos e práticas da MFC na gra-duação em Medicina?- Estratégia para sensibilizar docentes e discentes em rela-ção à especialidade MFC, fundamental para a reorganiza-ção do sistema de saúde público e suplementar no mundoe no Brasil.- Estratégia para a formação de um médico mais humanoe responsável em relação às pessoas, além de voltado àrealidade do país.- Embasar os estudantes para uma possível pós-gradua-ção em MFC.2) Como e em que momento inserir a MFC dentro dagraduação?- Criação de Departamentos de MFC.- Inserção precoce e com enfoque prático.




Tabela 1. Resultados gerais da pesquisa.

Quadro 1. Principais dificuldades apontadas pelas instituições respondentes quanto à experiência de inserçãoda MFC na graduação.

3) Quais seriam os maiores entraves?- Relação conflituosa das instituições como sistema de saúdelocal.- Mesmos problemas apontados na pesquisa (quadro 01).4) Como avaliar os resultados, quais indicadores?- Avaliação e métodos ainda não totalmente sistematiza-dos em relação à maioria das escolas, mas bastante desen-volvidos em algumas instituições.

As instituições participantes apresentaram muitospontos convergentes, principalmente em relação às dificul-

dades enfrentadas e às atividades desenvolvidas. Apesar donúmero de instituições na I Mostra não ser expressivo emtermos nacionais, os resultados possivelmente refletem arealidade da inserção da MFC na graduação em Medicinano Brasil. Os resultados podem servir de base para discus-sões ampliadas junto às instituições de ensino, à AssociaçãoBrasileira de Educação Médica, ao MEC e ao Ministérioda Saúde, na tentativa de gerar diretrizes e sistematizaçõessobre o tema, relevante para o futuro da Medicina no Bra-sil, como também para a consolidação do Sistema Único




de Saúde Brasileiro, haja vista o incentivo à Estratégia Saú-de da Família e as dificuldades para a formação de recur-sos humanos nessa nova lógica do sistema de saúde nacio-nal.

7. II Mostra de Medicina de Família e Comunidadena graduação e I Encontro de Ligas Acadêmicas deMFC

Em setembro de 2006, durante o 44º CongressoBrasileiro de Educação Médica ocorreu a II Mostra Brasi-leira de Medicina de Família e Comunidade e Graduação eo I Encontro de Ligas Acadêmicas de MFC e Saúde daFamília, que tiveram como objetivo geral ampliar a discus-são da inserção da MFC, dando prosseguimento aos tra-balhos iniciados com a I Mostra de MFC na graduação12,13.

Os objetivos específicos foram:1. Traçar um breve panorama da inserção atual da MFC eda APS nas escolas médicas brasileiras.2. Reunir e discutir experiências nacionais e internacionaisno tema.3. Promover discussão coletiva (docentes, discentes e pro-fissionais de saúde) de recomendações para a inserção decompetências da MFC nos currículos de graduação emMedicina.4. Discutir a inserção da MFC como área essencial no en-sino médico de graduação em sintonia com as proposi-ções das Diretrizes Curriculares Nacionais, considerandoas convergências das competências relativas à MFC comas referidas diretrizes.

Houve diversos tipos de atividades:1) Exposição de experiências acadêmicas, na forma depôsteres, sobre a inserção da MFC na Graduação, segun-do a vivência das diferentes instituições de ensino repre-sentadas.2) Apresentação dos resultados do questionário, respondi-dos on-line pelos participantes no momento da inscrição,sobre o estado atual da inserção da MFC na Graduaçãoem Medicina.3) Realização do I Encontro de Ligas Acadêmicas de MFC,

que reuniu docentes e discentes interessados em desenvol-ver atividades extracurriculares relacionadas à MFC nasFaculdades de Medicina.4) Grupos de discussão relativos às seguintes áreastemáticas:a) Competências (atitudes, conhecimentos e habilidades)da MFC na Graduação em Medicina. Por quê?b) Competências (atitudes, conhecimentos e habilidades)da MFC na Graduação em Medicina. Quais e como?c) Competências (atitudes, conhecimentos e habilidades)da MFC na Graduação em Medicina e os currículos commetodologias ativas de ensino-aprendizagem. Como fa-zer?d) Estruturação dos cenários de prática. Quais e como?5) Apresentação de experiências internacionais sobre a in-serção da MFC na Graduação em Medicina.6) Mesa-redonda com a temática A MFC e as DiretrizesCurriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medi-cina: caminhos e potencialidades.7) Reunião para discussão da criação da Academia Brasi-leira de Educadores de Medicina de Família e Comunida-de, proposta com base em associações similares na Euro-pa e América do Norte.

Principais resultados e encaminhamentos:1) Panorama geral sobre o estado atual da inserção da MFCna Graduação em Medicina, por meio da compilação dasinformações colhidas pelos questionários respondidos pe-los participantes (tabela e quadro abaixo).2) Participação efetiva de mais de 200 pessoas, entre do-centes, discentes e profissionais de saúde, e mais de 70 ins-tituições de ensino superior estiveram representadas.3) Durante o I Encontro de Ligas, houve a criação da As-sociação de Ligas Acadêmicas de Saúde da Família e Me-dicina de Família e Comunidade, com a aprovação de seusestatutos, tendo sido eleita sua primeira Diretoria.4) Aprovação da SBMFC como entidade brasileira respon-sável pela Tradução Oficial da Agenda EURACT para oportuguês.5) Realização da primeira reunião da Academia Brasileira deEducadores de Medicina de Família e Comunidade e dis-




cussão inicial de seus estatutos.6) Produção de edição especial da Revista Brasileira de Me-dicina de Família e Comunidade (RBMFC) sobre a II Mos-tra, reunindo os resumos e relatos completos de experiênci-

Tabela 02. Dados Gerais dos Questionários Respondidos pelos Docentes durante a Inscrição para a II Mostrade MFC na Graduação*.

as de inserção da MFC na graduação em Medicina, além deum artigo do representante da EURACT na II Mostra, e daTradução Oficial da Agenda Educativa EURACT.

*Considerou-se apenas um questionário por Faculdade.

Quadro 02. Principais dificuldades apontadas pelos docentes respondentes quanto à experiência de inserção daMFC na Graduação*.

*Foram consideradas as idéias centrais das respostas, com validação por avaliador externo*Freqüência de aparecimento da idéia, quando maior que uma vez.




8. I Oficina �Desafios do Ensino e da Aprendizagem daAtenção Primária à Saúde e da Medicina de Família eComunidade na Graduação e Pós-Graduação emMedi-cina�

Em outubro de 2007, durante o 45º Congresso Bra-sileiro de Educação Médica, ocorreu a I Oficina �Desafiosdo Ensino e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúdee da Medicina de Família e Comunidade na Graduação ePós-Graduação em Medicina�, que reuniu professores, pre-ceptores, residentes, estudantes, profissionais e gestores da áreada saúde em um evento preparatório para o �I Fórum deFormação em Medicina de Família e Comunidade e AtençãoPrimária à Saúde�, em Fortaleza (CE)14.

Tendo-se em vista a opção brasileira (acertada) porum modelo de atenção à saúde fundamentado na AtençãoPrimária (APS) e a implantação das Diretrizes CurricularesNacionais do Curso de Medicina (2001) que abriram fortesperspectivas para a efetivação da participação da Medicina deFamília e Comunidade e da APS nos currículos e programasde graduação e pós-graduação no Brasil; e que essa inserçãoainda é incipiente e carente de sistematização e incentivo, aSociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade(SBMFC), com o apoio da Associação Brasileira de Educa-ção Médica (ABEM), idealizou a Oficina �Desafios do Ensi-no e da Aprendizagem da Atenção Primária à Saúde e daMedicina de Família e Comunidade na Graduação e Pós-Graduação em Medicina�.

Assim, os objetivos principais da Oficina foram:� Identificar desafios no processo de ensino e aprendizagemda APS e da MFC, na graduação e na pós-graduação, consi-derando: discentes, educadores, cenários e práticas pedagógi-cas.� Apontar estratégias de enfrentamento para lidar com essesdesafios (�como lidar�?).� Elaborar um documento-base para o �I Fórum de Forma-ção emMedicina de Família e Comunidade e Atenção Primá-ria à Saúde�, Fortaleza (CE), 01 de maio de 2008.

A partir das idéias levantadas pelas discussões prepa-ratórias para a presente Oficina, realizadas pelo �Grupo deFormadores emMFC e APS�, na lista de discussão virtual da

SBMFC para esse fim, a metodologia utilizada foi a de traba-lho em pequenos grupos constituídos pelos diversos atoresenvolvidos na formação em MFC e APS (docentes, precep-tores, residentes, estudantes, profissionais e gestores da saúde).Houve uma dinâmica inicial de integração e apresentação dacontextualização e dos objetivos da Oficina. Após, iniciou-seos trabalhos em quatro grupos mistos (divisão aleatória) coma proposta de olhar para o processo de ensino-aprendizagema fim de definir os �desafios� e �estratégias� na graduação epós-graduação para a inserção da APS e da MFC. Todo oprocesso foi facilitado e relatado por voluntários.

9. Principais resultados*

Quadro 03. O que lembra �MFC�?

*Incluindo também as questões relativas à pós-graduação, haja vista a correlação estratégicacom a graduação.




Quadro 04. Principais desafios da inserção da APS e MFC na Graduação.

Quadro 05. Principais desafios da inserção da APS e MFC na Pós-Graduação.

Quadro 06. Principais estratégias para superar os desafios na Graduação.




Quadro 07. Principais estratégias para superar os desafios na pós-graduação.

9. Considerações finais.A inserção dos princípios e das práticas daMFCden-

tro do currículo de graduação em Medicina representa umaestratégia fundamental para a formação de futuros médicosque tenham o cuidado como eixo central de sua prática e quedesenvolvam o senso de co-responsabilidade pela saúde inte-gral das pessoas. Além de tudo, que sejam engajados e com-prometidos com o Sistema Único de Saúde, conforme asDiretrizes Curriculares Nacionais do Curso deGraduação emMedicina.

Dentre os principais entraves atuais para que a inser-ção da MFC no currículo das escolas médicas aconteça deforma mais intensa, pode-se citar a não-existência de umapolítica nacional com esta finalidade, apesar de já existiremvárias experiências nesse sentido e das diretrizes internacionais

no tema.O presente documento procura trazer informações

paraque asEscolasMédicas se instrumentalizemeoperaciona-lizem a inserção da APS e da MFC nos cursos de graduação.

Algumas questões necessitariam de um maior de-lineamento:

Considerando que a MFC deve ter um carátertransversal na formação do estudante, qual o período maisadequado para iniciar a inserção no currículo (mais preco-ce ou mais tardia)? Como promover a relação/integraçãocom as outras disciplinas da faculdade/curso de Medici-na? Como equilibrar e guiar a relação das instituições deensino e o sistema de saúde público (integração ensino-serviço-comunidade), em especial em relação à esfera muni-cipal, relação esta necessária e fundamental para o sucesso




da inserção, segundo as próprias Diretrizes CurricularesNacionais do Curso de Graduação em Medicina do MEC?

Entende-se que a SBMFC, enquanto sociedadecientifica da especialidade, em esforço conjunto com aABEM, MEC e MS, tem papel estratégico no sentido desensibilizar as escolas médicas, apoiar e assessorar a criaçãode estruturas acadêmicas e docente-assistenciais na especia-lidade, bem como elaborar diretrizes curriculares específi-cas para a inserção da MFC na graduação em Medicina.

A Medicina de Família e Comunidade: tem po-tencial para colaborar na transformação de um sistema desaúde nacional, ainda fragmentado, em outro integral e in-tegrado, com abordagem generalista e humana, por meiode uma prática multi e interdisciplinar, eliminando barrei-ras ao acesso, com sistema de informação avançado einformatizado, e com foco na qualidade da assistência e naracionalização dos recursos financeiros. Apesar do enor-me desafio e das grandes dificuldades, a SBMFC se colocaà disposição para enfrentar o processo, entendendo ser oensino de graduação uma estratégia fundamental, e, porisso, o porquê deste documento.

10. Referências.1. Justin Allen et al. Definição Européia de Clínica Geral eMedicina Familiar. [s.l.]: Wonca � Europa; 2002.2. Byrne PS, et al. The Contribution of the GeneralPractitioner to Undergraduate Medical Education. AStatement by the working party appointed by the secondEuropean Conference on the Teaching of General Practice(LeeuwenhorstNetherlands, 1974). Netherlands: [s.n.]; 1977.3. Relatório da Conferência conjunta da OMS e daWONCA em Ontário � Canadá. Haciendo el ejerciciomédico y la formación médica más adecuados a lasnecesidades de la población: la contribución del médico defamília. [s.l.]: Sociedad Española de Medicina de Familia yComunitária; 1994.4. Rodgers et al. Family Medicine. 2002; 34 (4):237-9.5. Bucholtz JR et al. The FMCR Project's FM Clerkship/Post Clerkship Workgroup. Future of Family Medicine(FFM) Project. Annals of Family Medicine. Mar. 2004;

(suppl.).6. Associação Paulista de Medicina de Família e Comuni-dade. I Congresso Paulista de Medicina de Família e Co-munidade. Revista Medicina. Set.; 2005; (supl.7).7. Gomes LFRA, Demarzo MM. P. Tradução da AgendaEducativa da Academia Européia de Medicina de Famíliae Comunidade. Rev BrasMed Família e Comunidade. 2006;5 (supl.): 77�124.8. Brasil. Ministério da Educação. Diretrizes curricularesnacionais do curso de graduação em medicina. ConselhoNacional de Educação � Câmara de Educação Superior �Resolução CNE/CES nº 4, de 7 de Novembro de 2001.9. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Aaderência dos cursos de graduação em enfermagem, me-dicina e odontologia às Diretrizes Curriculares Nacionais.Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2006.10. Associação Paulista de Medicina de Família e Comuni-dade. I Mostra de medicina de família e comunidade nagraduação. I Congresso Paulista de Medicina de Família eComunidade. Rev Medicina. Set. 2005; (supl.7).11. Organização Mundial de Saúde. Organização Mundialdos Médicos de Família. Improving Health Systems: thecontribution of family medicine. [s.l.]: Wonca; 2002.12. Demarzo MMP, Anderson MIP. Apresentação da IIMostra de Medicina de Família e Comunidade na Gradu-ação II Mostra Nacional de Medicina de Família e Comu-nidade na Graduação, 2006, Gramado-RS. Rev Bras MedFamília e Comunidade. 2006; 5 (supl): 6�10.13. Oliveira AMF, Brunelli B, Kanno NP, Lora PST. Apre-sentação do I Encontro de Ligas Acadêmicas de Medicinade Família e Comunidade. In: II Mostra Nacional de Me-dicina de Família e Comunidade na Graduação, 2006, Gra-mado-RS. Revista Brasileira de Medicina de Família e Co-munidade. Rev Bras Med Família e Comunidade. 2006; 5(supl): 11-15.14. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comu-nidade. Desafios do Ensino e da Aprendizagem da Aten-ção Primária à Saúde e da Medicina de Família e Comuni-dade na Graduação e Pós-Graduação em Medicina. Rela-tório de Oficina. 45º Congresso Brasileiro de Educação




Médica (COBEM), Associação Brasileira de EducaçãoMédica (ABEM), Uberlândia-MG, 20 de outubro de 2007.Disponível em: www.sbmfc.org.br.

Documento Oficial da Sociedade Brasileira deMedicina de Família e Comunidade (SBMFC)






Oficina para Capacitar Preceptores emMedicina de Famíliae Comunidade: uma estratégia para qualificar a formaçãoemMFC e a assistência em APSWorkshop for qualifying preceptors in Family and CommunityMedicine: a qualification strategy in Family and Community

Medicine and Primary CareCarmen Luiza Correa Fernandes*

José Mauro Ceratti Lopes*Lêda ChavesDias Curra*Luis Felipe CunhaMattos*

RBMFC

Palavras-chave: Preceptoria, Ensino Médico,Medicina de Família e Comunidade, ResidênciaMédica, Diretrizes.

KeyWords: Preceptoria, Medical Education, Family andCommunity Medicine, Medical Residency, Guidelines.

Resumo

Os autores foram designados pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) adesenvolver uma Oficina para capacitar preceptores nesta especialidade. A capacitação teve como objetivo nortear aformação de médicos a partir das diretrizes nacionais em virtude da abertura de novos Programas de Residência MédicaemMedicina de Família e Comunidade (PRMMFC) e da adequação dos já existentes. A tarefa foi cumprida, a multiplicaçãoteve início e sofreu avaliação. Queremos compartilhar essa experiência, através deste artigo, com outros profissionais quetenham interesse em formar recursos para qualificar a atenção em saúde em nosso país.

Abstract

The authors were designated by the Brazilian Society of Family Medicine and Community (SBMFC) to develop a workshop to trainpreceptores this speciality. The training aimed to guide the training of doctors from national guidelines because of the opening of new programsin Medical Residency in Family and Community Medicine at (PRMMFC) and the adequacy of existing ones. The task has been fulfilled,multiplication started and suffered evaluation. We want to share this experience through this article with others who have an interest in formingresources to qualify the health care in our country.

*Médicos de Família e Comunidade do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (SSC-GHC); Preceptores do Programa de Residênciaem Medicina de Família e Comunidade do SSC � GHC.


1. Introdução e Justificativa.A proposta de criar uma Oficina para Capacitar Pre-

ceptores emMedicina de Família e Comunidade surgiu comoparte integrante do processo de desenvolvimento profissionalcontínuo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família eComunidade (SBMFC). A qualificação dos preceptores emMedicina de Família, sejam eles médicos de família ou não,que atuam em Atenção Básica vem ao encontro das necessi-dades do SUS, em sua trajetória de reestruturação do SistemaNacional de Saúde a partir da Constituição de 1988. Nestatarefa aMedicina deFamília eComunidade apresenta-se comoa especialidade médica mais adequada para compor as equi-pes da Estratégia Saúde da Família. Diante disso, a SBMFC sepropôs a participar da ampliação da formação desses especi-alistas emAtenção Primária a Saúde (APS) para fazer frente àsdemandas de qualificação da Estratégia Saúde da Família. ASBMFC ao aceitar este desafio, buscou superar a dificuldadeem encontrar médicos de família e comunidade com a quali-ficação e experiência adequadas para atuar na formação demédicos residentes.

Isto decorre de que adequar recursos para oferecerAtenção Primária à Saúde requer uma quantidade de profissi-onais capacitados de forma a oportunizar que o desempenhodo médico seja embasado em conhecimento, habilidades eatitudes nas quais a sólida tomada de decisões possa ocorrerintegrada à experiência e a sensatez, em harmonia com a pes-soa que busca ajuda.

Portanto, a Oficina é caracterizada por um conjuntode ações que visam preparar os preceptores dos Programasde Residência emMedicina de Família e Comunidade, a partirde uma metodologia que privilegia a aplicação prática e ime-diata dos conteúdos trabalhados. Embora tenha sido conce-bida para preceptores de residência, mostrou-se também efi-caz na capacitação de preceptores e professores da graduaçãomédica.

AOficina baseou-se na seguinte pergunta norteadora:Como ensinar aos preceptores dos novos (e antigos)

programas da especialidade uma prática pedagógica adequa-da e motivadora, de forma a capacitar o médico residente aagir dentro dos princípios da Medicina de Família e Comuni-

dade?Apresentamos a seguir o processo e os resultados

iniciais da oficina, que contou com o imprescindível apoio doMinistério da Saúde.

2. A História do Processo.O processo de construção da Oficina iniciou-se a

partir da realização, pela SBMFC, de um encontro no final doano de 2005, em São Paulo, com 50 preceptores de locaisreconhecidos de formação em Medicina de Família e Co-munidade, para responder a seguinte questão:

�O quê, por que e como deve ser o aprendizado depreceptoria da prática do médico de Família e Comunidade?Como construir uma logística de ensino capaz de impulsionarnão somente a multiplicação da preceptoria, mas semear odesejo em aprofundar conhecimentos específicos da especia-lidade e a perseverança dos princípios norteadores da práticada Medicina de Família? E como responder as dificuldades,diferenças e dilemas de um pais com dimensões continental?�

No encontro foram discutidos vários aspectos daqualificação do MFC, e constatou-se uma diversidade muitogrande na formação e na qualidade dos Programas de Resi-dência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC), epor conseqüência no perfil de seus egressos. A decisão dogrupo, encaminhada pela Diretoria da SBMFC, foi por de-senvolver umaOficina que sistematizasse os referenciaismíni-mos a serem abordados pelos PRMFC e que servisse paracapacitar multiplicadores com o objetivo de ampliar o núme-ro de preceptores mais qualificados.

Para desenvolver tal projeto sugerido no encontro, aSBMFC designou os autores através de um convite. O obje-tivo foi aproveitar a histórica experiência destes na formaçãode residentes em serviço, aliado ao comprometimento com aespecialidade.

Em outubro de 2006, no Rio de Janeiro, foi executa-da a primeira Oficina para Capacitar Preceptores, desenvolvi-da com 30 preceptores de todas as regiões do país, com afinalidade de testar, avaliar, validar e se necessário adequá-la asdiversas realidades da especialidade em nível nacional, textual-mente do Acre ao Rio Grande do Sul. A Oficina para Capa-

Carmen Luiza Correa Fernandes, José Mauro Ceratti Lopes,Lêda Chaves Dias Curra e Luis Felipe Cunha Mattos

Oficina para Capacitar Preceptores em Medicina de Família e Comunidade:uma estratégia para qualificar a formação em MFC e a assistência em APS


citar Preceptores tinha, então, um formato inicial em que elaera desenvolvida em dois finais de semana, com intervalo deduas semanas, com tarefas a serem realizadas neste intervalo eapresentadas no segundo encontro. Houve aprovação do for-mato e do conteúdo, e foram realizadas algumas sugestões deaperfeiçoamento.

Partiu-se então para a etapa denominada: �OficinasPiloto�, com a finalidade de ver capacidade de ser multiplica-da. A estratégia escolhida nesta segunda etapa foi fazer quealguns dos capacitados no Rio de Janeiro aplicassem aOficinapara Capacitar Preceptores sob observação de dois dos au-tores da mesma. O processo foi repetido neste formato em

Curitiba (uma), Campo Grande (uma), e São Paulo (duas). Apartir da observação e avaliação foi constatada sua �multi-plicabilidade�.

Devido à necessidade de formar muitos precepto-res, necessidades de deslocamento e limitação dos recursos,foi proposta a realização da Oficina para Capacitar Precepto-res em um único encontro para um grupo de 12 a 15 partici-pantes adaptando algumas atividades.

Tabela 1. As Oficinas realizadas.



A partir de agosto de 2007, iniciaram-se as multipli-cações, com previsão de realizar 10 Oficinas até dezembro2007, tendo sido realizadas 21 multiplicações até março de2008, com total de 325 participantes (Tabela 1).

3. Objetivos da Oficina.O principal objetivo da Oficina para Capacitar Pre-

ceptores foi instrumentalizar médicos designados pelaSBMFC, com conhecimentos relacionados à prática dapreceptoria, tornando-os multiplicadores de novos precep-tores em Medicina de Família e Comunidade, baseando-senos seguintes pressupostos:

� Conceber o homem como ser humano complexo e autô-nomo, reconhecendo o outro como legítimo outro¹.� Transformar os conhecimentos prévios e aqueles a seremtrabalhados tornando-os referência na prática educativa docotidiano a ser compartilhado.� Integrar de maneira sistêmica os planos conceituais e deplanejamento ao universo do cotidiano.� Assumir um compromisso de cooperação e participação


Os aspectos principais que caracterizam cada umdestes itens são respectivamente:� Introdução � Dar início as atividades que irão nortear ofuncionamento da Oficina e expor, simplificadamente, oMarco Teórico da Oficina.� Como conhecer seu residente? � Realizar a apresenta-ção das pessoas que vão realizar a Oficina através de umadinâmica que poderá ser utilizada para introduzir os médi-cos residentes nas equipes de saúde.� Como inserir o Residente na Equipe � Propiciar atroca de experiências do processo de integração dos resi-dentes na Unidade Docente Assistencial, sugerir a exposi-ção do �contrato� de funcionamento acadêmico e assisten-cial.� História da Medicina de Família e Comunidade �Subsidiar o embasamento teórico de formação do MFC,caracterizando a importância da história como fonte deconhecimento, aprendizado e planejamento de ensino.� Os Princípios da Medicina de Família e Comunida-de � Enfocar a tomada de decisão da prática do MFCnorteada pelos princípios que governam as ações.� A Abordagem Centrada na Pessoa � Utilizar a Abor-dagem Centrada na Pessoa para estabelecer a importânciade personalizar o ensino através da atenção às necessidadesdo residente no processo de aprendizado.� Andragogia e a Ensinagem � Refletir sobre como sedá o aprendizado de adultos e discutir técnicas de �ensina-gem�.� A Ensinagem Centrada no Residente � Estabeleceruma relação entre a Abordagem Centrada na Pessoa e aEnsinagem Centrada no Residente, estabelecer uma rela-ção entre ser médico e ser preceptor e discutir o manejode situações freqüentes entre residentes e preceptores.� O que é ser um bom preceptor? � Refletir sobre ascaracterísticas necessárias para ser um bom preceptor, com-parar a abordagem tradicional com a Abordagem Cen-trada na Pessoa.� Abordagem Individual � Caracterizar a abordagem emAPS e introduzir os instrumentos da prática do MFC, es-pecialmente o conceito de �Consultagem�.



como elementos chave da construção do processo de ensi-no-aprendizagem.� Incorporar a Andragogia como método diferenciador noprocesso de ensinagem.� Utilizar o cuidado integral e permanente às pessoas comoreferencial prático nas relações com o ensino.� Internalizar a importância da ética na prática cotidiana comotradutora do respeito e à dignidade humana no exercício daespecialidade.

4. A Estrutura da OficinaAOficina para Capacitar Preceptores emMFC tem

uma estrutura quemescla ametodologia expositiva e concei-tual comatividades participativas através de dinâmicas lúdicas;desenvolve uma atitude baseada na reflexão sobre os aspec-tos fundamentais a serem incorporados na formação teóri-co-prática do médico residente, e considera que o preceptordeva ter sua prática de trabalho utilizando ométodo centradono médico residente.

A Oficina tem a duração de aproximadamente 25horas de atividades presenciais, com exigência de 100% depresença para certificação. O principal objetivo é caracteri-zar a atuação do preceptor na área de Medicina de Família eComunidade, instrumentalizando-os em conhecimentos re-lacionados à Medicina de Família e Comunidade como es-pecialidade, e à prática da preceptoria, a partir da incorpora-ção de atuação metodológica adequada ao aprendizado doadulto, através da incorporação dos seguintes temas:


� Abordagem Familiar � Consolidar técnicas e habilida-des específicas da prática da MFC, detalhar técnica de en-trevista familiar, genograma e ciclo de vida.� Abordagem Comunitária � Discutir formas de intro-duzir a abordagem comunitária como tema na formaçãode preceptores em MFC.

As multiplicações desenvolveram-se num dos for-matos básicos abaixo de disponibilização do tempo, adap-tado de acordo com especificidade local:

Ao final da Oficina os participantes receberam ma-terial para multiplicação composto de:(a) Manual para Aplicação da Oficina, onde constam todasas atividades desenvolvidas (técnicas utilizadas em ordem deaplicação, com tempos de duração, referências bibliográfi-cas, texto teórico de apoio para cada atividade construídopelos autores;(b) áudio visual em power-point com todas as atividades eexposições a serem realizadas;




(c) algumas das bibliografias mais específicas.A bibliografia principal utilizada na construção da

Oficina e do Manual de Capacitação de Preceptores, bemcomo do material expositivo, esta relacionada no quadro an-terior.

5. Conclusão.A Oficina para Capacitar Preceptores em MFC,

revelou ser experiência única e inovadora a ser desenvolvi-da por uma Sociedade de especialidade médica do Brasilno sentido de qualificar especialistas para a tarefa de ensinoreferente a atuar como preceptor de Residência Médica.

Quanto aos seus objetivos iniciais, mostrou-se ade-quada e capaz em alcançá-los, o que pode ser constatadoem parte por algumas falas nas avaliações finais, e pelonúmero de oficinas realizado ter excedido em muito a es-timativa, tendo ainda um número grande de solicitações aserem avaliadas pela SBMFC.

Além dos objetivos estabelecidos inicialmente, osresultados revelaram que a Oficina de Preceptores daSBMFC trouxe outras conseqüências, tais como: se conso-lidou como uma estratégia importante para criação de iden-tidade de grupo nos preceptores; foi um instrumento deaproximação entre preceptores/professores e médicos da�ponta� ou �rede�, que recebem os residentes/alunos paraestágio; possibilitou uma maior compreensão da especiali-dade de MFC e de seus princípios por parte de precepto-res de outras especialidades que atuam na formação demédicos de família e comunidade em PRMFC e em ou-tros cenários.

Portanto, podemos considerar esta Oficina comoum marco e divisor de águas para a formação da Residên-cia Médica em MFC no Brasil, bem como certamente vaiinfluenciar o currículo da graduação, pois, sumarizando:1) Trouxe uma reflexão sobre a prática e formação doresidente em MFC, atendendo uma necessidade sentida.2) Proporcionou a troca de experiências entre pessoas devários serviços e com trajetórias diferentes.3) Proporcionou a identificação do grupo e reforçou anecessidade de perseverança e união para enfrentar adver-

sidades.4) Sinalizou a necessidade de aprofundar alguns dos temasreferidos na oficina, em destaque: a metodologia de ensinocom adultos e abordagem de família.5) Respondeu a preocupação com a qualidade dapreceptoria e formação do MFC.6) Introduziu dinâmicas que proporcionaram a possibili-dade de diálogo aberto e facilitaram a interação e o apren-dizado.7) Proporcionou encontrar profissionais com experiênciae muita motivação.

Apresentamos a seguir algumas avaliações dosparticipantes sobre os temas e a Oficina como um todo,diante da pergunta �De forma geral, o que você mais gos-tou na Oficina?�:� �...todos os temas abordados serviram para direcionar aaguçar a vontade de investir na preceptoria�.� �As atividades que problematizaram situações deprecptores e as partes que trabalharam as situações de or-ganização do serviço de ensino.�� Os palestrantes mostraram dinamismo e conhecimentochamando atenção para o tema. Demonstração de experi-ências práticas.�� Sim apresentou uma explanação ampla; mas seguiu osobjetivos, focou bem os temas pertinentes da pratica diá-ria.�� A forma de abordagem do tema � forma de trabalhoobjetiva e clara.�� A oportunidade de perceber a heterogeneidade de com-petências que integram a MFC�.� �Da sistematização do programa.�� O entrosamento entre todos os participantes, o nível deconhecimento dos monitores/preceptores, a qualidade domaterial didático.�� Das atividades em grupos, onde os conteúdos foramdiscutidos na prática o que facilita a memorização.�� Da forma com os temas foram colocados, pois que-bra a monotonia da maioria das capacitações das quais jáparticipei�.� �As dinâmicas, as discussões sobre os temas e as vivências




dos multiplicadores.�� O formato dinâmico e participativo.�� Da abordagem prática e focada no assunto. A possibi-lidade de se instrumentalizar para a prática diária e contatocom os estudantes.�� Os trabalhos em grupo e seus comentários. E das apre-sentações em geral.�� Das dinâmicas, exemplos, interação do grupo e boacomunicação dos coordenadores.�� A interação imediata entre a teoria e a pratica.�� Das apresentações das teorias relacionadas a MFC e daformação dos residentes, e também da qualidade teóricados coordenadores.�� A abordagem dada de como deve ser a formação deum médico de família e comunidade e de como formarum residente nesta área. Além de servir para mim no quediz respeito e como proceder enquanto preceptor.�� Não gostei da Oficina! Não me senti à vontade.�� ...a liberdade para trabalhar nos grupos e a conduçãopelos preceptores.�� As sistematizações dos temas, em especial abordagemcentrada na pessoa, a ensinagem centrada no residente, re-gistro, discussão de casos sobre o papel do preceptor.�� Ouvir as experiências/vivências dos participantes, prin-cipalmente dos facilitadores.�� Troca de experiência com preceptores e divulgação daespecialidade entre colegas não MFC.�� Riqueza de trocar experiências e de conhecer profissio-nais de outros serviços; aprofundamento da questão daaprendizagem centrada no aluno; atividades práticas; quali-dade do material utilizado nas aulas.�

Como a unanimidade é utópica, embora as avali-ações estejam plenamente representadas pelas citações aci-ma, cabe ressaltar a única expressão de desacordo com aOficina: �Não gostei da Oficina! Não me senti à vontade.�

Houve consenso entre as avaliações realizadas deque é necessário aprofundar os temas levantados nesta Ofi-cina de Capacitação de Preceptores, mediante novas Ofi-cinas enfocando, principalmente: método centrado na pes-soa, abordagem familiar pelomfc, registro emAPS (SOAP),



sistemas de avaliação nos PRMFC.Houve consenso entre as avaliações realizadas de

que é necessário aprofundar os temas levantados nesta Ofi-cina de Capacitação de Preceptores, mediante novas Ofi-cinas enfocando, principalmente: método centrado na pes-soa, abordagem familiar pelo MFC, registro em APS(SOAP), sistemas de avaliação nos PRMFC.

6. Referências1. Lopes, José Mauro Ceratti; Curra, Lêda Chaves Dias;Fernandes, Carmen Luiza Correa; Mattos, Luiz Felipe Cu-nha. Manual da oficina para capacitar preceptores em me-dicina de família e comunidade � Porto Alegre: SociedadeBrasileira de Medicina de Família e Comunidade, 2006.

Endereço para Correspondência:Rua Carlos Silveira Martins Pacheco nº 10 sala 802Porto Alegre � RS � CEP 91.350-000



Bases para expansão e desenvolvimento adequadosde programas de Residência emMedicina de Famíliae Comunidade

Bases for an adequate expansion anddevelopment of Family and Community

Medicine Residency ProgramsMaria Inez Padula Anderson*Eno Dias de Castro Filho**

RicardoDonato Rodrigues***MarcelloDala BernardinaDalla****

MoniqueMarie Marthe Bourget*****

RBMFC

Palavras-chave: Ação Intersetorial; Saúde daFamília; Política de Saúde.

Key Words: Intersectorial Action; Family Health;Health Policy.

Resumo

Este artigo é uma versão adaptada, para este número suplementar da Revista Brasileira de Medicina de Famíliae Comunidade, do documento original da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), editadoem 2005, sob o mesmo título � disponível na íntegra no portal www.sbmfc.org.br. O texto situa a Medicina de Família eComunidade (MFC) como uma especialidade médica centrada no paradigma da integralidade biopsicossocial que priorizaa APS, fazendo um nítido contraste com as especialidades focais. As políticas de saúde historicamente adotadas no Brasilprivilegiaram, no entanto, um modelo assistencial hospitalocêntrico, bloqueando o desenvolvimento da APS e da MFC.Esta é uma tendência em mudança em face da Estratégia Saúde da Família e da experiência internacional nesta área.Neste contexto, a SBMFC, em parceria com o MS, vem incentivando a expansão dos programas de residência em MFC.Considerando a importância de que tal expansão seja implementada sem prejuízo da qualidade, a SBMFC apresentouum conjunto de critérios e recomendações, sintonizadas com a Resolução da CNRM � que regulamenta estes programas�, para que servissem de base para tal expansão. Neste artigo, são retomadas as exigências e recomendações relativas àorganização do programa, à distribuição temporal das atividades e às competências básicas que deverão ser desenvolvidasao longo do programa de formação. Além disso, são revistos os requisitos referentes à infra-estrutura e ao fluxo assistencialnecessários para criar um ambiente favorável de treinamento em serviço. Por último, faz-se um pequeno relato sobre asiniciativas mais recentes que a SBMFC vem desenvolvendo no sentido de minorar a atual defasagem entre necessidade eoferta de preceptores especializados em MFC.

*Médica de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta e preceptora da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da SBMFC,Rio de Janeiro, Brasil.**Médico de Família e Comunidade, Mestre em Educação, Diretor Científico SBMFC 2004-2008, Coordenador Telessaúde RS.***Médico, Doutor em Medicina. Prof. Adj. Programa de Atenção Primária em Saúde da FM UFRJ.****Médico de Familia e Comunidade. Mestre em Educação. Prof da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória ES e do CentroUniversitário de Vila Velha. Vice presidente da SBMFC.*****Médica de Família e Comunidade. Coordenadora do PSF Santa Marcelina, SP. Vice Presidente da APMFC.


Abstract

This article is a version of the original document publishedin 2005 under the same title by the Brazilian Society of Family andCommunity Medicine (BSFCM) (full text available at<www.sbmfc.org.br>), adapted for this supplement of the RevistaBrasileira de Medicina de Família e Comunidade. The text definesFamily and CommunityMedicine (FCM) as a medical specialty focusedon biopsychosocial integrality an on Primary Care as privileged scenario,in distinct opposition to the medical specialties. The health policieshistorically adopted in Brazil used to give priority to a hospital-centeredcare model, hampering the strengthening of Primary Care and Familyand Community Medicine. This trend however is changing due to theimplementation of the Family Health Strategy and the internationalexperience in this area. In this context, the BSFCM in cooperationwith the Ministry of Health are encouraging the expansion of theFamily and Community Medicine Residency Programs. Consideringthe importance of expanding the residency programs without loosingquality, the BSFCM elaborated a document presenting a set of criteriaand recommendations in accordance with the guidelines of the NationalCommission of Medical Residency, the organism regulating theseprograms, to be used as a basis. In this article we recover the requirementsand recommendations for the organization of the program, thechronogram of activities and the basic competences to be developedduring the program. Furthermore we reanalyze the requisites in termsof infrastructure and service flow necessary for creating a practiceenvironment favorable for in-service training. We finalize with a briefreport about the most recent actions of the BSFCM for minimizingthe current gap between offer and demand of preceptors specialized inFamily and Community Medicine.

1. Introdução.Este artigo é uma versão adaptada e atualizada do

documento original da Sociedade Brasileira de Medicina deFamília e Comunidade (SBMFC), editado em 2005, sob omesmo título � disponível na íntegra noportalwww.sbmfc.org.br.

Aquele documento define Medicina de Família eComunidade (MFC) como uma especialidade médica daintegralidade, cujo cenário privilegiado de prática é a Atenção

Primária à Saúde (APS). Esta especialidade está voltada parao cuidado em saúde às pessoas, famílias e comunidades deforma abrangente, continuada e contextualizada, preferen-cialmente no âmbito de uma equipe multidisciplinar. Omédico de Família e Comunidade deve estar habilitadopara cuidar com resolutividade dos problemas de saúdemais freqüentes da população a ele referenciada, sem dis-tinção de idade ou gênero.

Como especialidade médica presente em grandenúmero de países, especialmente entre as nações mais ricasdo hemisfério norte, a MFC tem contribuído para a implan-tação de mudanças nos sistemas de saúde com vistas à in-clusão de todos com melhoria de qualidade. Em nossopaís, desde seu reconhecimento como especialidademédica,em 1981, a MFC está comprometida com o conceito deexcelência no âmbito da APS, inclusive da clínica, e com ospreceitos da Reforma Sanitária brasileira.

Insere-se, portanto, no esforço da sociedadebrasileira visando à consolidação do SistemaÚnico da Saúde(SUS), enquanto sistema público, democrático e universal,constituído por uma rede de serviços no qual a APS sejacapaz de propiciar fácil acesso a todos, dispensar cuidadosabrangentes ao longo de toda a vida e ordenar o fluxo depacientes pelos serviços dos diferentes níveis de atenção,na medida do necessário.

A reforma do setor saúde brasileiro teve um grandeimpulso quando o Ministério da Saúde decidiu priorizar aAtenção Primária à Saúde como base de estruturação doSUS por meio da Estratégia da Saúde da Família.

Entretanto, antes deste processomais recente, entreoutros paradoxos das políticas de saúde adotadas no país,havia ocorrido, no final da década de 1970, no curso daReforma Sanitária, um retrocesso nomovimento de expan-são dos Programas de Residência de Medicina de Famíliae Comunidade (então denominadaMedicina Geral Comuni-tária).

Naquela época, a escala de formação de especialis-tas no campo da Atenção Primária à Saúde, que se vinhaexpandindo, foi severamente reduzida pelo corte de finan-ciamento de grande parte dos Programas de Residência

Maria Inez Padula Anderson, Eno Dias de Castro Filho, Ricardo DonatoRodrigues, Marcello Dala Bernardina Dalla e Monique Marie Marthe Bourget

Bases para expansão e desenvolvimento adequados de programasde Residência em Medicina de Família e Comunidade


em Medicina Geral Comunitária, pelo então Instituto dePrevidência Social1.

Os efeitos negativos dessa medida tornaram-semais visíveis com a expansão acelerada da Estratégia Saúdeda Família no país. Médicos especialistas focais voltadospara o atendimento de problemas de saúde que afetamórgãos e sistemas, gêneros e faixas etárias acabaram assu-mindo maciçamente tarefas no âmbito do cuidado inte-gral sem, contudo, estarem preparados para tal2,3,4, e issoquase sempre ocasiona importante carga de sofrimentopara os próprios médicos, para as equipes e população.

Em face da necessidade de qualificação e expansãoda Estratégia Saúde da Família, a SBMFC e o Ministérioda Saúde vêm estabelecendo parcerias, debatendo e avalian-do estratégias que articulem maior oferta de programas deformação de especialistas, trabalho em equipe e expansãodo acesso da população ao Saúde da Família.

Entre as alternativas pactuadas vale destacar oprograma de incentivo doMinistério da Saúde à implantaçãode novos PRMFC, especialmente àqueles em UnidadesBásicas de Saúde em parceria com as Secretarias Municipaisde Saúde, que previa a complementação do valor dasrespectivas bolsas peloMS, aprovado no Congresso Nacio-nal5,6,7,8,9.

Com essa e outras estratégias, esperava-se uma re-versão progressiva daquele paradoxo, antes mencionado,através da rápida multiplicação do número de programas.

Visando a contribuir para o aperfeiçoamento e aexpansão desta formação, a SBMFC empenhou-se na or-ganização deste documento, a partir de sua especificidadecomo sociedade científica e sua co-responsabilidade institu-cional quanto à Residência Médica, definida no âmbito daCNRM.

Vale notar que o processo de implantação de novosPRM, em situações e modus operandi diferenciados �predominantemente fora do ambiente hospitalar �, tornanecessário um acompanhamento aindamais cuidadoso desteprocesso. Sugere ainda a necessidade de uma particulariza-ção de normas complementares e transitórias até que odesenvolvimento dos programas adquira maturidade sufici-

ente.Vencida esta primeira etapa, ainda restarão, como

para qualquer outro programa, os desafios permanentescom vista à qualidade da formação oferecida, sua avaliaçãoe melhoria contínua.

2. Como formar um MFC por meio de Programas deResidência Médica? � Princípios

A SBMFC entende que o especialista emMFC nãoé adequadamente formado com uma fusão antipedagógicadas chamadas áreas básicas, como pediatria, gineco-obstetrícia, medicina interna, cirurgia e psiquiatria. Aocontrário, esta formação deve inspirar-se em um modelode prática médica centrada na pessoa e na relação médico-paciente, com foco na família e orientada para a comunida-de, privilegiando, por conseqüência, o primeiro contato, ovínculo, a continuidade e a integralidade do cuidado na a-tenção à saúde10.

O egresso de um programa de residência, organi-zado em sintonia com a concepção acima, deverá ser capazde desenvolver ações integradas de promoção, proteção erecuperação da saúde, tanto no nível individual, quantofamiliar e comunitário. Para tanto, é necessário o desenvol-vimento de conhecimentos e habilidades técnicas específicas,de modo que a formação do MFC deve ocorrer compreceptores especializados em MFC, mais experientes epedagogicamente habilitados para o ensino-aprendizadocom adultos jovens.

Com o objetivo de colaborar para que estes novose, também, os antigos programas de RMFC se desenvol-vam com base em uma estrutura programática e didático-pedagógica coerente e qualificada, a Diretoria da SBMFCelaborou o presente documento.

Neste, encontram-se elementos considerados neces-sários ao processo de estruturação de programas de residên-cia em Medicina de Família e Comunidade, incluindo ascompetências básicas que deverão ser constituídas ao longodo programa de formação e a distribuição temporal dasatividades.

Além disso, assinala os elementos da infra-estrutura




e de fluxo assistencial, necessários para criar um ambientefavorável de treinamento em serviço. Na seqüência, propõeum conjunto de iniciativas que vem desenvolvendo nosentido de minorar a atual defasagem entre necessidade eoferta de preceptores especializados em MFC.

3. Organização e desenvolvimento dos Programas deResidência Médica em MFC

Recomendações para a distribuição de carga horáriade acordo com as atividades práticas e teóricas a seremdesenvolvidas.

De acordo com as normas da Comissão Nacionalde Residência Médica (CNRM) os programas de residênciase desenvolvem ao longo de, no mínimo dois anos, comcarga horária semanal de 60h11.

Considerando as 52 semanas, e o período regula-mentar de férias do residente (quatro semanas/ano), a car-ga horária total do treinamento em serviço é de 2.880h/ano



(60h X 48 semanas) ou de 5.760h/dois anos.Para facilitar o cálculo dos períodos de tempo a

serem atribuídos às atividades, deve ser considerada a cargahorária anual total e distribuí-la por meio do período, naforma de atividades contínuas e/ou concentradas em pe-ríodos, de acordo com o tipo de atividade e sua pertinência.

Para facilitar a distribuição da carga horária, opercentual atinente a cada atividade deve ser planejado empercentuais, divisíveis ou múltiplos de 5 (1, 25%, 2,5%, 5 %,10%), considerando a carga horária anual total (2.880h).Uma vez calculada, pode-se distribuir por semana, mês,semestre ou ano, de acordo com o mais adequado em ter-mos de treinamento.

Por exemplo: uma atividade que requeira 40% dacarga horária de 2.880h, ocupará 1.152h/ano a seremdistribuídas em 48 semanas, que podem corresponder a24h/semana (seis turnos de 4 horas), 96 h/mês ou 576h/semestre.

Quandro 1.Discriminação da carga horária das atividades práticas e teóricas dos PRMFC recomendadapela SBMFC, tendo em vista as resoluções da CNRM:


� Consultório de MFC: corresponde aos espaços institu-cionais reservados para a realização de consulta individualou familiar no âmbito da APS e da MFC.� Atenção domiciliar: corresponde às consultas e inter-nações domiciliares.� Grupos terapêuticos: correspondem às atividades de or-ganização e realização de trabalho com grupos de pacien-tes/pessoas/famílias/comunidade, que contemplem a par-ticipação do residente e que tenham por objetivo: a infor-mação; educação em saúde; incremento da autonomia; su-porte terapêutico, relacionados a temáticas específicas e/ougrupos homogêneos.� Administrativo-gerenciais: correspondem às atividadesde organização dos prontuários médicos e outros registroscomo banco de dados das famílias e comunidade que pro-piciem a organização e o planejamento das ações de saúde;reuniões da equipe envolvida com o cuidado em saúde, bemcomo a gestão de serviços e sistemas locais de saúde.�Outras atividades coletivas: correspondem às visitas do-miciliares não-clínicas, cadastramentode famílias; contato comassociações de moradores, participação em reuniões comu-nitárias, dos Conselhos de Saúde e outras instâncias de re-presentação social da comunidade; ações de intersetorialidade.� Teóricas: correspondem ao desenvolvimento de estudosdirigidos; cursos, discussões de casos e temas clínicos; semi-nários de integração teórico-prática; produção científica, tra-balho de final de curso; jornadas, seminários, e congressos eatividades afins na área de interesse da MFC.

Nos níveis secundário e terciário da atenção: incluemo acompanhamento de pacientes sob regime de internaçãohospitalar e o atendimento em situação de emergência noâmbito da prática médica. A carga horária destinada a taisatividades, como o treinamento hospitalar, pode ser concen-trada em períodos mensais, semestrais ou anuais durante odesenvolvimento da residência.

Competências a seremconstituídasduranteoPRMFC,cenários de treinamento e atividades teórico/práticas.

Os quadros a seguir apresentam os objetivos gerais,os conhecimentos, as habilidades, atitudes, bem como osrequisitos mínimos para o treinamento em serviço e desen-



volvimento das atividades teórico-práticas recomendadospela SBMFC no tocante a dispensação de cuidados, sejano âmbito individual ou coletivo. Para efeitos didáticos,estes quadros foram sistematizados em áreas, a saber:�CompetênciasClínicasnaAtençãoPrimárianas áreasdaSaúdeda Mulher; do Homem; do Adulto; do Idoso; da Criança;do Adolescente.� Competências Clínicas da Atenção Secundária.� Competências Clínicas na Atenção Terciária e Emergên-cia.� Abordagem Sistêmica da Família.� Abordagem Comunitária.

A abordagem de cada área deverá ser desenvolvi-da com base nas melhores evidências disponíveis, funda-mentando processos decisórios, particularizados e contex-tualizados por meio do diálogo permanente com os prin-cípios e as estratégias da Medicina baseada em narrativa.

Cenários de prática e infra-estrutura necessária aodesenvolvimento de programas de residência em Medici-na de Família e Comunidade

Para o desenvolvimento de um programa de resi-dência médica, é indispensável dispor de uma estrutura com-patível com o desenrolar de um processo ensino-aprendiza-gem de qualidade, tanto no tocante ao treinamento em ser-viço quanto ao desenvolvimento das atividades teóricas. Asvariações quanto ao espaço físico e demais recursos diferemde um programa de residência para outro, em função daespecificidade de cada especialidade médica e de cada local.

Em relação à residência de Medicina de Família eComunidade, a SBMFC recomenda a seguinte estrutura:

a) Unidade de Saúde para treinamento em serviçono âmbito da Clínica da MFC.

Locais ou espaços onde serão desenvolvidas ativi-dades no nível da Atenção Primária à Saúde, especialmenteconsultórios destinados à prática da consulta médica. Taisespaços podem ser exclusivos para tal finalidade. Neste casoconfiguram Unidades de Medicina/Saúde da Família, tam-bém denominadas de Unidades Básicas de Saúde. Mas tam-bémpodem estar situados próximos ou namesma edificaçãode outras unidades de cuidados primários, secundários ou


Quadro2.CompetênciasaseremconstituídasduranteoPRMFC,cenáriosdetreinamentoeatividadesteórico/práticas.








































terciários de saúde, a exemplo de postos ou centros desaúde, policlínicas e unidades ambulatoriais de hospitais.

Devem ser adequados e bem preparados para oatendimento de crianças, adolescentes, adultos e idosos. Ocenário adequado seria constituído por:

4. Planta física e instalações� Sala de espera.� Recepção.� Espaço para arquivamento das fichas, prontuários e ou-tros registros de organização e planejamento do trabalho.� Consultórios (mínimo de 7,5m2/consultório) para aten-dimento infantil, gineco-obstétrico e clínica de adultos.� Sanitários.� Sala para desenvolvimento de atividades de grupo e ati-vidades teóricas (que comporte de 12 a 20 pessoas e tenhade 9 a 20m2).� Ventiladores e ar-condicionado.� Instalações elétricas e iluminação adequados.

5. Mobiliário, equipamentos e outros recursos�Mesas, cadeiras, mesa ginecológica, escada de apoio e focode luz (consultório gineco-obstétrico), balança de adulto,mesade exame clínico pediátrico e balança para recém-natos (con-sultório pediátrico), biombo, mesa de exame clínico e esca-da de apoio; estante(s); arquivos mesa para computador.� Computador e impressora, telefone; conexão parainternet.� Esfingmomanômetro, estetoscópio, termômetro, fitamétrica, sonar, estetoscópio de pinard, otoscópio, oftal-moscópio, laringoscópio, maleta, sonar doppler obstétri-co, microscópio (desejável).� Tubo orotraqueal, ambu, microscópio, bandeja para pe-quenos procedimentos em cirurgia, bandeja para cateterismovesical, material para exame ginecológico (espéculos, pinçalonga, lâmina, espátula, escova), lanterna, foco pescoço deganso, oxigênio, nebulizador, aspirador, oxímetro de pul-so, aparelho para eletrocardiografia (desejável), manguitospara esfingmomanômetro conforme faixa etária e parapaciente obeso, ventilador/aquecedor, cortinas.

6. Disponibilidade mínima de livros para consulta clí-nica� Duncan, Schmidt, Giuliani Medicina Ambulatorial Ed.Artes Médicas, 3a edição, 2004.� Soares, J.L.F.; Pasqualotto, A.C.; Leite, V.R.S. Métodosdiagnósticos � Consulta rápida. Porto Alegre: ArtMedEditora, 2002.- PROMEF � Editora Artmed.

b) Unidades de referência/contra-referênciaNa sua formação, o médico de Família e Comuni-

dade deverá ser capaz de cumprir o programa mínimoestruturado para a especialidade, incluindo a preceptoria e ascompetências no nível dos cuidados secundários e terciáriosde saúde, e, também, dispor de referência e contra-referên-cia de pacientes quando necessário.

7. Os principais serviços para atender a essas neces-sidades incluem:� Pediatria.� Ginecologia / Obstetrícia.� Medicina interna.� Pequenas cirurgias.� Saúde mental.� Unidades de emergência.� Unidades hospitalares (pediatria, clínica médica, cirurgiageral e ginecologia/obstetrícia).

c) Acesso a métodos de investigação diagnósticaNo desenvolvimento de sua prática, o médico de

Família e Comunidade necessita desenvolver senso crítico,conhecer e aplicar métodos de investigação diagnóstica,não só para sua formação, mas também para atingir ograu de resolutividade inerente à prática de excelência daespecialidade, que corresponde a, no mínimo, 85% dosproblemas de saúde de uma determinada população.

Para tanto, o acesso aos meios diagnósticos é con-dição essencial. Dentre os principais, estão:- Métodos de imagem: radiologia, ultra-sonografia;cintilografia.- Endoscopia digestiva e intestinal.




- Métodos gráficos: eletrocardiografia e ergometria de es-forço.- Patologia clínica:

Hemograma completo, pesquisa de leucócitosatípicos, monoteste, contagem de reticulócitos, ferro sérico,transferrina, ferritina, TIBIC, velocidade de hemossedimen-tação, lipidograma, coagulograma, dosagem/titulação desódio, potássio, cálcio, ácido úrico, fator reumatóide, FAN,Proteína C Reativa, ASLO, uréia, creatinina, glicemia,hemoglobina glicosilada, hormônio tireoestimulante, T4 li-vre, amilase, CK, CKMB, transaminase oxalacética, transa-minase pirúvica, fosfatase alcalina, proteínas totais e fra-ções, tipagem sangüínea, fator Rh, sorologias (HIV, hepati-te B, hepatite C, EBV, CMV, toxoplasmose, doença de Cha-gas), VDRL, FTA-ABS, teste de coombs, clearance de crea-tinina, proteinúria, EAS, urinocultura, TSA, PSA total,parasitológico de fezes, sangue oculto nas fezes, TSA.

d) Atividades teóricas � Discussão de casos, cursos,oficinas e outros

Os programas de residência médica devem dedi-car de 10% a 20% do seu tempo ao desenvolvimento deatividades de cunho teórico, com o objetivo de aprofundarconhecimentos mais específicos da especialidade, conside-rando sua aplicabilidade prática. Neste campo, as ferramen-tas da MFC devem ser objeto destes espaços. Necessaria-mente, devem ser incluídos:- A pessoa, os ciclos de vida e a abordagem integral àsaúde.- Família e instrumentos de abordagem familiar.- Comunidade e instrumentos de abordagem comunitária.- Clínica do MFC.- Educação em saúde.- Gerência e avaliação de serviços locais de saúde.

Nas tabelas descritivas das competências do MFC,apresentadas anteriormente, a última coluna (AtividadesTeóricos/Práticas) pode servir de orientação sobre astemáticas mais relevantes para o desenvolvimento dessasatividades. Vale destacar que os melhores resultados destetipo de atividade estão na dependência, também, do pro-



cesso pedagógico a ser utilizado. Deve ser considerado,neste caso, a forma de aprendizado dos adultos (residen-tes), o qual envolve o aprendizado significativo, com baseem problemas concretos e reais enfrentados no dia-a-dia.Desta forma, a Discussão de Casos � de pessoas ou famí-lias atendidas, situações vivenciadas nos domicílios, na co-munidade, seguidos e/ou precedidos de leitura e/ou siste-matização de textos informativos � pode se configuraruma boa opção para estruturar estas atividades.

e) Infra-estrutura docenteA função de preceptoria requer, igualmente, a dis-

ponibilidade de estrutura adequada para seu desenvolvi-mento.

Considerando este ponto de vista, são recursosnecessários:- Acesso à comunicação imediata (linha telefônica).- Material educativo (quadro branco; pilots; papel; canetas;retroprojetor; recursos de mídia).- Acesso à internet.- Biblioteca.

8. Atividades de preceptoria, normas transitórias ecapacitação de preceptores

Todo processo de expansão acelerada supõe, an-tes de tudo, uma necessidade que o justifique. Essa necessi-dade foi delineada na introdução deste projeto. Diante dadefasagem de preceptores especializados emMFC e a cres-cente demanda de abertura de programas, é recomendá-vel fazer uma adaptação transitória da norma vigente(CNRM), visando a preservar seu objetivo sem bloquearo atendimento da necessidade social de formação desseespecialista em escala ampliada.

A SBMFC entende que é necessário que o conjun-to dos médicos que vierem a assumir a supervisão diretade residentes em novos programas inicie formação comopreceptores antes do início dos mesmos. E também que,até o final do credenciamento provisório, titulem-se comoespecialistas, recebendo o apoio necessário para essa con-quista. Já os coordenadores teriam até o primeiro recreden-


ciamento dos respectivos programas para obterem a mes-ma titulação. Estas recomendações assumem ainda maiorrelevância à medida que se entende que a preceptoria éuma atividade eminentemente presencial, sobretudo, no quetoca às práticas de consultório, considerando-se em caráterde exceção algumas situações específicas. Mesmo nessescasos que fogem à regra não se pode dispensar a precep-toria presencial em grande parte das atividades desenvolvi-das pelo residente.

A SBMFC entende que é necessário e pertinente oincentivo a outras formas de incrementar o processo ensi-no-aprendizagem, inclusive pelo acesso do residente ao pre-ceptor via meios rápidos de comunicação, como telefonee/ou internet. Além disso, parece aceitável em algumas cir-cunstâncias, que ummesmo especialista compartilhe a pre-ceptoria de residentes em unidades muito próximas, masnão se pode aceitar transgressão a norma sobre propor-ção entre o número de residentes e preceptores.

Embora a formação dos preceptores da área nãopossa prescindir do protagonismo da Sociedade da Espe-cialidade, a SBMFC entende que há um outro campo deapoio à expansão simultânea da ESF e dos PRMs emMFCque deve ser compartilhado presencialmente e à distânciapor especialistas focais de várias áreas, assim como porMFCs experientes via recursos de telemedicina. Esta novamodalidade de supervisão será importante tanto para osmédicos residentes como para os preceptores em forma-ção. Nesta perspectiva, pediatras, internistas, tocogineco-logistas, cirurgiões e psiquiatras ligados a hospitais e/oucentros de saúde de um município ou região podem sermobilizados para supervisionar, presencialmente e/ou àdistância, o atendimento de casos menos freqüentes, oumais complicados, realizado pelos residentes nas Unidadesde Saúde da Família12, 13.

A disponibilidade de computadores e comunica-ção pela internet cria condições apropriadas para a discus-são de casos e avaliações conjuntas de situações por cole-gas mais experientes ou com maior formação em deter-minadas áreas. Para isso, é essencial adotar estratégias dequalificação que possibilitem a serviços de Atenção Primá-

ria com reconhecido padrão de excelência candidatar-separa prestar esta modalidade emergente de apoio à distân-cia, obviamente, recebendo recursos públicos necessáriospara tal.

A tudo isso deve ser acrescentada a necessidadede assegurar apoio e facilitar o acesso de preceptores dosPRMs, em especial àqueles localizados em áreas menosprovidas de transporte, a atividades educacionais reconhe-cidas no processo de revalidação de seu título de especia-lista. Aqui se incluem tanto as atividades presenciais comoaquelas à distância.

Com o objetivo de colaborar com o processo decapacitação de preceptores e de qualificação da prática dapreceptoria em RMFC e outros cursos de especialização naárea, a SBMFC estruturou uma Oficina de Multiplica- do-res, ainda em 2005, e a seguir iniciou um processo deCapacitação de Preceptores. Estas Oficinas de Capacitaçãovêm sendo coordenadas porCarmemFernandes, JoséMauroCerati Lopes, LedaChavesDias Curra e Luiz FelipeCMattos,especialistas em MFC do Rio Grande do Sul, que organiza-ram um detalhado manual de apoio pedagógico para estefim14.

O público-alvo da Oficina de Multiplicadores foicomposto por médicos que tinham cursado residênciamédica na especialidade e que, preferencialmente, eram pre-ceptores de programas de RMFC já existentes.

O público-alvo do Curso de Capacitação de Pre-ceptores, por sua vez, é constituído por médicos especia-listas em MFC, ou outros que estejam envolvidos ou ve-nham a se envolver com a preceptoria ou a docência clíni-ca da Atenção Primária, Saúde e Medicina de Família eComunidade, em especial ex-residentes ou residentes desegundo ou terceiro ano de PRMFC.

Vale acrescentar, por fim, que este processo decapacitação, objeto de outro documento da SBMFC, re-sultou, até o final de 2007, em 30 multiplicadores e cercade 200 preceptores capacitados, números que apontam paraa excelente aceitação da estratégia.




9. Referências1. Falk JW. A Medicina de Família e Comunidade e suaEntidade Nacional. histórico e perspectivas. Rev Bras MedFamília e Comunidade. 2004; 1 (1).2.Penaforte J, Bessa O. Apresentação in Médico de Famí-lia. Formação, Certificação e Educação Continuada. For-taleza (CE): Escola de Saúde Pública do Ceará; 2002. p.11-16.3.Anderson MIP. A Atenção Primária à Saúde que Quere-mos. 2005. 7° Congresso Brasileiro de Medicina de Famí-lia e Comunidade. Belo Horizonte (MG), SBMFC; 2005.4.Anderson MIP. Primary Care and Family and CommunityMedicine in Brazil. Florence: WONCA EUROPE; 2006.5.Brasil. Medida Provisória N° 411 de 28 de dezembrode 2007. Brasília: DOU de 28/12/2007 � Edição extra.Disponível em: http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/2005/11129.htm6.Brasil. MS/MEC Portaria Interministerial N° 1597, de22 de julho de 2007. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/GM/GM-1507.htm7.Brasil. Portaria n° 649/MS, de 28 de março de 2006.Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/legislacao/portaria_649_28_03_2006.pdf8.Brasil. Ministério da Saúde. Portaria 1.111/GM, de 5 dejunho de 2005.Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/portarias/Port2005/GM/GM-1111.htm9.Hadadd AE. Residência em Medicina de Família e Co-munidade. 2006. 8° Congresso Brasileiro de Medicina deFamília e Comunidade. São Paulo, SBMFC; 2006.10.Anderson MIP, Demarzo M, Rodrigues RD. A Medicinade Família e Comunidade, A Atenção Primária à Saúde e oEnsino de Graduação: Recomendações e Potencialidades.Rio de Janeiro: SBMFC; 2005. 32p. Disponível em:www.sbmfc.org.br11.Brasil. Ministério da Educação. Resolução 04/2003/CNRM. Disponível em: http://portal.mec.gov.br/sesu/arquivos/pdf/cnrm_042003.pdf12.Brasil. ProgramaNacional de Telessaúde. Disponível em:http://www.telessaudebrasil.org.br/php/index.php

13. Anderson MIP, Monteiro A, Joao Junior M, GismondiR. O Estado do Rio de Janeiro, A Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e aEstratégia de Saúde da Família. Experiências emTelemedicina e Telessaúde. In: Alaneir FS, Souza C, AlvesHJ, Santos FS. (Org.). Telessaúde. Um Instrumento de su-porte Assistencial e Educação Permanente. Minas Gerais:Editora MG; 2006. p. 290-295.14. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comu-nidade. Portal. Disponível em: http://www.sbmfc.org.br






Aespecialização emMFCeodesafio daqualificaçãomédicapara aEstratégia SaúdedaFamília: propostade especialização,em larga escala, via educação àdistânciaSpecialization in FCM and the challenge of medical qualification

for the Family Health Strategy: a proposal for large-scalespecialization through distance education

Eno Dias de Castro Filho1GustavoDiniz Ferreira Gusso2MarceloMarcos PivaDemarzo3

Airton Stein4João Carlos Schneider5

MarcelloDala BernardinaDalla6Maria Inez Padula Anderson7Mário RobertoGarcia Tavares8RicardoDonato Rodrigues9

José de Almeida Castro Filho10Raphael Augusto Teixeira de Aguiar11

RBMFC

Palavras-chave: Internato e Residência; Saúdeda Família; Educação à Distância.

Key Words: Internship and Residency; Family Health;Education, Distance.

Resumo

A necessidade de um processo de especialização em larga escala em Medicina de Família e Comunidade (MFC)para os médicos da Estratégia Saúde da Família no Brasil (ESF) é identificada nesse documento. Os programas deresidência médica (PRMs) seguem como padrão-ouro de especialização, mas não são suficientes para atingir o objetivoacima. Estimula-se que o processo seja acreditado pela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade(SBMFC) e que seus concluintes sejam certificados por meio do concurso de titulação TEMFC. Modalidades à distânciacom momentos presenciais são as mais adequadas, observando-se propiciar acesso a profissionais já inseridos emserviço, valorizar sua continuidade nos mesmos, orientar o aprendizado para uma integralidade inteligente e coordenardiferentes recursos para viabilizar o ensino-aprendizagem. As competências buscadas são as definidas pela WONCA,adaptadas à realidade nacional. Aprender a aprender como um MFC é o principal objetivo visado. Casos complexos,

1Médico de Família e Comunidade, Mestre em Educação, Diretor Científico SBMFC 2004-2008, Coordenador Telessaúde RS.2Médico de Familia e Comunidade da Prefeitura Municipal de Saúde de Florianópolis/ Diretor de Residência da SBMFC.3Médico de Família e Comunidade, Diretor de Graduação da SBMFC. Doutor em Ciências Médicas, Prof. Adj. Dep.de Medicina, UFSCAR, São Carlos, SãoPaulo, Brasil.4Médico de Família e Comunidade e Doutor em Epidemiologia da Gerência de Ensino e Pesquisa do GHC de Porto Alegre.5Médico de Família e Comunidade; Presidente do Profamilia Ensino e Pesquisa.6Médico de Familia e Comunidade. Mestre em Educação. Prof da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória ES e do CentroUniversitário de Vila Velha. Vice presidente da SBMFC.7Médica de Família e Comunidade, Doutora em Saúde Coletiva, Professora adjunta e preceptora da Residência em MFC, FCM, UERJ, Presidente da SBMFC,Rio de Janeiro, Brasil.8Médico de Família e Comunidade, Mestre em Epidemiologia, Prof da UFRGS e Preceptor da RMFC do Hospital Conceição, Porto Alegre, RS.9Médico, Doutor em Saúde Coletiva, Professor Ad Dep Med Integral, Fam e Com da FCM, UERJ.10Especialista em Medicina de Família e Comunidade/Administração em Saúde. Professor de Medicina no Centro Universitário Vila Velha.

11Médico; Mestre em Saúde Pública, Pesquisador do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva da UFMG (NESCON).


construídos de acordo com uma matriz de agravos eproblemas diversos, atendidas às realidades regionais, sãoa principal ferramenta do processo. A SBMFC propõe-sea impulsionar tal estratégia.

Abstract

This document identifies the need for large-scale specializationin Family and Community Medicine (FCM) for the physicians of theBrazilian Family Health Program (FHP). The medical residencyprograms (MRP) continue the golden-standard for graduate education,but they are not enough to fill that gap. It is suggested that theBrazilian Society of Family and Community Medicine (SBMFC)shall be in charge of certifying the process. E-learning with somepresential moments is considered the most suitable modality forpropitiating access to health professionals already in service; valuingtheir continuity in the services; directing the teaching-learning processtowards comprehensive intelligence and for coordinating different learningresources. The competences are those defined by theWONCA, adaptedto the Brazilian reality. �Learn to learn� as a Family Doctor is themain goal. Complex cases constructed according to a framework ofdifferent clinical problems adapted to regional realities are the maintool for this process and the SBMFC offers itself to encourage suchstrategy.

�Não é ter um curso umdia na semana para poderaprender amanejar o paciente de hanseníase, por exemplo.Não é ter uma semana de AIDPI [...]�. �Tem uns cursospreparatórios [...] uns muito bons, outros que não teacrescentammuita coisa, quenão te acrescentamnadamesmo[...]�.

Depoimentos de médicas do PSF1.

1. IntroduçãoA sociedade é cada vez mais exigente em relação à

garantia de qualidade dos serviços públicos e privadosprestados por distintos profissionais. Este incremento de

exigência muitas vezes não é acompanhado de crescimentoe reconhecimento profissional e social desses profissionais.Esse é o caso dos médicos e demais profissionais atuantesna Estratégia Saúde da Família (ESF). Na atual conjunturade expansão da ESF, a falta de capacitação do médicopara o trabalho na Atenção Primária à Saúde (APS) ainda éum dos fatores que represa a potencialidade de impactodessa Estratégia nos indicadores de saúde da população2.

Dentre as estratégias para se reverter esse quadroestá a especialização, modalidade de formação pós-graduada. Nesse contexto, a Sociedade Brasileira deMedicina de Família e Comunidade (SBMFC) vemposicionar-se como colaboradora no processo detransformação dos serviços de saúde, respondendo àsnecessidades de saúde da população brasileira, e incenti-vando novas possibilidades e estratégias de formação derecursos humanos para a saúde3.

Superando dicotomias entre sanitarismo e cuidadoque pautaram décadas no debate em saúde, a qualificaçãodos profissionais que trabalham na Estratégia Saúde daFamília (ESF) é hoje foco prioritário para o avanço e a con-solidação do Sistema Único de Saúde (SUS) e da APS emnosso país, e também para os sistemas de saúde no mun-do3,4,5.

Desde a sua implementação, a ESF depara-se coma insuficiência de profissionais capacitados para a atuaçãoqualificada para essa estratégia de atenção à saúde. Os cursosde especialização levados a cabo desde então, na sua maio-ria, focaram mais no campo da Saúde Pública e Saúde Co-letiva, deixando em plano secundário os conhecimentos,habilidades e atitudes da prática específica do médico quetrabalha em uma equipe da ESF. Essa opção provavelmenteprejudicou o alcance dos resultados previamente esperados,comprometendo a capacidade resolutiva necessária nestenível de atenção.

Evidencia-se, portanto, que tal qualificação requeruma abordagem própria no núcleo de competência doprofissional médico, assim como deve ocorrer para cadaprofissão que atua na base da ESF.

A SBMFC, na qualidade de representante dos

A especialização em MFC e o desafio da qualificação médica para a Estratégia Saúdeda Família: proposta de especialização, em larga escala, via educação à distância


profissionais médicos que atuam no cuidado integral, con-tinuado e contextualizado das pessoas, famílias e popu-lações, abrangidas pela ESF e outros serviços de APS, dis-põe-se a contribuir nesse processo de qualificação.

No contexto da qualificação para o trabalho mé-dico na ESF e na APS, a SBMFC considera que a ResidênciaMédica emMedicina de Família e Comunidade é a estratégiapedagógica ideal para a formação do �especialista da inte-gralidade�, o médico de Família e Comunidade. Assim,também considera a importância da residência em relaçãoàs outras especialidades médicas e outras áreas da saúde6.

Entretanto, a necessidade atual de qualificar maisde 27 mil médicos que atuam na ESF e que têm acesso di-minuído para os programas de residência médica, dadassuas características e exigências de remuneração por bolsa,impõe que se realizem investimentos em outras formas decapacitação, permitindo, inclusive, a possibilidade de Titu-lação na Especialidade de Medicina de Família e Comuni-dade. A pós-graduação via especialização se coloca, então,como a estratégia prioritária nestemomento, principalmentequando se inclui a modalidade à distância, desde que seavalie e regule a qualidade dos programas, por meio de �a-creditação� periódica.

A criação do concurso para o Título de Especialistaem Medicina de Família e Comunidade (TEMFC) pelaSBMFC, reconhecido pela Associação Médica Brasileira(AMB) e pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), veiopreencher uma lacuna decisiva neste horizonte. Já há modolegal e legítimo para atestar a qualificação inicial exigidapara o médico da APS no Brasil, para além dos programasde residência médica em MFC.

Vale ressaltar que, apesar da conclusão de curso deespecialização não conferir aomédico o título de especialistaem Medicina de Família e Comunidade � legalmente reco-nhecido junto ao Conselho Federal de Medicina (CFM) e àAssociação Brasileira de Medicina (AMB) �, a aprovaçãoem cursos devidamente acreditados pela SBMFC pode servalorizada e contribuir de modo efetivo para a obtençãodo título, por meio de pontuação diferenciada no concursode TEMFC, promovido regularmente pela SBMFC e

AMB. A trajetória dos últimos anos demonstrou que osmédicos que aderiram, de fato, à ESF não desejam apenasqualificar-se para os desafios de sua prática, mas tambémdesejam e merecem ser reconhecidos como especialistaspelos seus pares. Essa experiência é recorrente em nívelinternacional, e a não consideração desta pode gerar proble-mas difíceis de serem superados na expansão em grandeescala da qualificação para a ESF7.

2. Detalhamentos pedagógicosVia de regra, e conforme menção anterior, as

experiências dos últimos dez anos do movimento dasespecializações, em especial no que tange à capacitação dosmédicos para a prática na ESF, foram desenvolvidas sob aótica do campo da Saúde Pública e Saúde Coletiva. Mesmoquando conteúdos clínicos eram desenvolvidos, a tendênciaera observar conceitos focais de especialidades básicas, co-mo pediatria, clínicamédica e ginecologia-obstetrícia, muitasvezes se restringindo a programas verticais.

Na oportunidade de um novo movimento, e paraque as especializações direcionadas à ESF estejam à alturado desafio que lhes está posto, a SBMFC considera quealguns eixos estruturantes (operacionais, metodológicos epedagógicos) devem se integrar adequadamente ao proces-so, à luz dos preceitos do cuidado em APS.

I - Eixos operacionais estruturantes para o curso deespecialização da SBMFC1) Acesso: a especialização ofertar-se-á de modo tal que secompatibilize com a manutenção do trabalho da equipede saúde da família.2) Continuidade (valorização): na mesma linha, o ideal éque se disponha de incentivos para a fixação dos profis-sionais assim qualificados e certificados pelo TEMFC nosterritórios em que estão inseridos. Embora o plano decarreira do SUS ainda seja uma meta sanitária e legal rela-tivamente distante de ser atingida, os municípios podemser criativos neste âmbito, como por exemplo: diferenciarfinanceiramente o especialista em APS do que não se qua-lificou para o trabalho nesta área. Ninguém estranharia que

EnoDias de Castro Filho, GustavoDiniz Ferreira Gusso, MarceloMarcos PivaDemarzo, Airton Stein, João Carlos Schneider, Marcello Dala BernardinaDalla,Maria Inez PadulaAnderson,Mário RobertoGarcia Tavares, RicardoDonato Rodrigues, José deAlmeidaCastro Filho e RaphaelAugusto Teixeira deAguiar


a seleção e a progressão no âmbito das UTIs valorizasse ointensivista certificado, mas há uma baixa valorização docampo de atuação que faz isso parecer novidade na Saúdeda Família. No entanto, tal previsão pode ser decisiva noaproveitamento do investimento pedagógico. Toda capaci-tação envolve um processo de oferta e demanda. A SBMFCpor meio desta proposta se dispõe a arcar com a oferta,mas é de responsabilidade do gestor criar a demanda paraque os profissionais se motivem a se capacitar em direçãoà boa prática.3) Integralidade inteligente: a lógica que presidiu a escolhados �conteúdos� deste curso levou em conta os princípiosda especialidade MFC, bem como o perfil dos profissionaise as necessidades em saúde nos territórios. Em sua formaçãoanterior, os médicos já vivenciaram oportunidades de a-prender que devem ser resgatadas, mas reorientadas e com-pletadas no processo de especialização. Desconhecê-las nãoseria razoável. Do mesmo modo, os desafios locais de suaprática atual precisam ser levantados para gerar a proble-matização que norteará o curso. Aprendizagem distante dosproblemas reais costuma resultar em pouco proveito paraadultos. A determinação de uma teia de problemas assentadanas questões geradas pela prática de APS local, ligada àrevisão do saber prévio diante de novas referências e tecno-logias pode fazer ampla diferença positiva.4) Coordenação: distintas contribuições serão integradasno processo de especialização em MFC, mas não se podesupor que o especialista da integralidade seja adequadamenteformado com uma fusão antipedagógica de especialidadesfocais. Quando cuida de crianças,mulheres, adultos e pessoasque sofrem psiquicamente, quando desenvolve vigilânciaem saúde, o MFC o faz sempre a partir da integralidadedas necessidades de saúde da pessoa inserida em um con-texto familiar e comunitário particular. Atua a partir de umcorpo de conhecimentos específicos e mediante técnicaspróprias a esta abordagem. Essa ótica estruturará a apren-dizagem e, para tanto, será estratégico valorizar a presençade preceptores especialistas em MFC no planejamento,gestão e avaliação dos cursos.

Em suma, presidida pelos princípios da especialida-

de, pela integralidade na abordagem, com base em proble-mas atuais e vivências anteriores, orientadas para a aprendi-zagem de adultos, incentivada na carreira local e de fácilacesso a quem está trabalhando, a especialização ofertadapela SBMFC representará uma contribuição decisiva nasuperação da lacuna de qualificação para a ESF.

II � Eixos estruturantes metodológicosSeguem os passos iniciais para a implementação

do curso de especialização em MFC da SBMFC.1) Priorizar médicos inseridos na ESF e que se caracterizempor:a) não ter feito residência emMedicina de Família e Comu-nidade ou não ter título de especialistas pela SBMFC;b) manifestem interesse em realizar o curso.2) Identificar e priorizar municípios que se comprometamcom a ESF, com a qualificação das equipes, onde hajaalguma formalidade no vínculo empregatício e onde osmédicos tenham baixa rotatividade na ESF � e que possamse comprometer com alguma forma de incentivo para osmédicos que concluírem o curso.3) Conhecer o diagnóstico situacional do perfil e necessi-dade de formação dos médicos atuantes nas ESF que irãorealizar os cursos (levantamento preliminar).

III � Eixo estruturante pedagógico:O desenvolvimento de uma pedagogia apropriada

para o adulto (andragogia) e a identidade com o cerne daespecialidade são as bases do curso.a) Competências1) As competências atribuídas ao MFC são universais, sis-tematizadas e revistas regularmente pela WONCA, Orga-nização Mundial dos Médicos de Família e suas regionais8,9.Entendemos que tais competências devem estar adequada-mente contempladas nos cursos de especialização emMFC:- Compreender a Medicina de Família e Comunidade comouma especialidade da integralidade do cuidado médico emAtenção Primária à Saúde, distinta e relacionada com as es-pecialidades focais de órgãos, sistemas, faixas etárias, gê-neros e procedimentos.



- Ser capaz de aplicar os princípios da especialidade (cuidadopersonalizado longitudinal, integral e contextualizado) àsdiferentes situações em que as pessoas, famílias e comunida-des se apresentam e com excelência clínica sobre os pro-blemas de saúde mais freqüentes, complexos ou simples.- Interpretar e organizar as informações coletadas para aformulação de hipóteses e dos problemas de saúde daspessoas, das famílias e da comunidade, de forma ética,visando à elaboração de planos de cuidado que considerema utilização dos recursos sociais disponíveis, articulando epromovendo, permanentemente, possíveis propostas deações integradas para a melhoria constante da qualidade desaúde da população.- Desenvolver as habilidades de comunicação necessáriasao cuidado de pessoas com diferenças culturais em relaçãoao próprio médico.- Atuar a partir de uma compreensão e de uma abordagembiopsicossocial do processo saúde-adoecimento.- Desenvolver ações integradas de promoção, proteção,recuperação da saúde no nível individual e coletivo.- Estar habilitado à prática clínica centrada na pessoa.- Dominar os princípios e as ferramentas da abordagem eda terapia familiar na sua área de competência.- Orientar sua prática para as necessidades sanitárias e tam-bém pelas demandas da comunidade, apresentando-se parao primeiro contato de cuidados, criando vínculos e utili-zando cada oportunidade para a Promoção da Saúde.- Desenvolver aptidões para a resolução de problemasespecíficos, incluindo a capacidade de relacionar os proces-sos específicos de decisão com a prevalência e incidênciadas doenças na comunidade.- Gerir as situações que se apresentem precocemente e deforma indiferenciada, utilizando as intervenções diagnósticase terapêuticas de modo efetivo e eficiente.- Atender, com elevado grau de qualidade e resolutividadeclínica � no âmbito da Atenção Primária à Saúde � pelomenos os 85% dos problemas e agravos de saúde maisfreqüentes na população sob seus cuidados, sem diferen-ciação de sexo, gênero ou faixa etária.- A partir dessa resolutividade, exercer um papel de filtro

sobre os problemas de saúde, somente derivando a outrospontos do sistema de saúde aqueles que efetivamente re-querem cuidados focais nos ambulatórios e hospitais dereferência, ampliando a pertinência desses cuidados, semperder, entretanto, o vínculo e o acompanhamento destespacientes e de suas famílias.- Coordenar os cuidados integrais de saúde prestados adeterminado indivíduo, família e comunidade ao longo dosdiferentes pontos de cuidados da comunidade ou do sis-tema de saúde, mantendo o vínculo.- Identificar os problemas e necessidades de saúde dacomunidade, particularizando e priorizando grupos maisvulneráveis, implementando ações de promoção, proteçãoe recuperação da saúde de caráter coletivo e no âmbito daAtenção Primária.- Atuar em equipe, promovendo o trabalho ético,participativo, co-responsável, interdisciplinar e intersetorial.- Desenvolver, planejar, executar e avaliar, junto à equipede saúde, programas integrais de atenção, objetivando darrespostas adequadas às necessidades de saúde de uma popu-lação adscrita, tendo por base metodologias apropriadasde investigação, com ênfase na utilização do método epide-miológico.- Estimular a resiliência, a participação e a autonomia dosindivíduos, das famílias e da comunidade.- Cuidar de pessoas que desejam morrer em domicílio ediscutir e educar sobre o viver e o morrer com dignidade.- Desenvolver habilidades no campo da metodologia peda-gógica e a capacidade de auto-aprendizagem.- Estimular a curiosidade e o desenvolvimento da capaci-dade de aprender a aprender de todos os envolvidos, emtodos os momentos do trabalho em saúde.- Identificar necessidades de aprendizagem próprias dospacientes/responsáveis, dos cuidadores, familiares, equipemultiprofissional, grupos sociais e comunidade, a partir deuma situação significativa e respeitando o conhecimentoprévio e o contexto sociocultural de cada um.- Participar da formação e da capacitação de pessoalauxiliar, voluntário, pacientes e estudantes, utilizandometodologias ativas de ensino-aprendizagem e promoven-



do aprendizagem significativa e diferenciada.- Auto-avaliar-se e avaliar atividades, atitudes e ações, man-tendo um processo permanente de reflexão crítica.- Compreender a pesquisa como sistematização e trata-mento científico em busca de respostas às questões origina-das pelo pensamento reflexivo a respeito dos problemasda população sob sua responsabilidade.- Desenvolver a capacidade de atuação médica cientifica-mente atualizada, eticamente fundamentada e socialmenterelevante.

Paraodesenvolvimentodessesprincípios, o especiali-zando médico deve estar disponível para aprender a:1. Abordar de forma integral e contextualizada situações eagravos mais prevalentes da prática clínica real.2. Incluir como temas de aprendizado situações menosfreqüentes, mas de alta transcendência e vulnerabilidade emAtenção Primária à Saúde como, por exemplo, situaçõesde emergência.3. Fundamentar-se nas melhores evidências possíveis sobreos focos da prática médica em estudo;4. Buscar apoio crítico de colegas experientes ou em for-mação.5. Ter comprometimento individual com o próprio aper-feiçoamento.

b) Metodologia pedagógica do curso: a abordagem base-ada em problemas

Experiências bem-sucedidas em cursos desta natu-reza foram efetivadas em diferentes países, como, por exem-plo, noMéxico3. A estrutura do curso proposto pela SBMFCleva em conta essas experiências e é constituída por discussãode casos complexos, com base em problemas de saúde maisprevalentes e/ou de grande relevância, sempre levando emconta os temas transversais como organização da demandae abordagem familiar e comunitária.

Os problemas de saúde serão identificados a partirde dados existentes sobre a prevalência dos mesmos e,também, levando em consideração aqueles sistematizadosem publicações sobre o tema, a exemplo de livros textosno âmbito daMFC eMedicina Ambulatorial Geral. Devemestar contempladas questões de saúde sabidamente relevan-tes, mas freqüentemente subdiagnosticadas, como são oscasos de violência, depressão e drogadição, por exemplo.

Cada problema deverá dar origem à construçãode um caso complexo, embora o mesmo caso possa abor-dar mais de um problema relevante. Os casos devem serapresentados em níveis crescentes de complexidade no quetange à abordagem clínica individual, familiar e comunitária.

Ele é chamado caso complexo porque permitirá a

*Agudos Transmissíveis (at) / Agudos Não-Transmissíveis (ant) / Crônicos Transmissíveis (ct) / Crônicos Não-Transmissíveis (cnt) / Crônicos Descompensados (cd)/ Familiares (fam) / Ambientais (amc) / Comunidade (com) / Intervenções de Grupo (ig) / Questões Gerenciais (qg) / Bioética (eti) / Fim da Vida (fv)Temas para os casos complexos, com base na epidemiologia do local.



Matriz conceitual de casos complexos:

identificação e problematização de diagnósticos individuais,familiares e comunitários do processo saúde-adoecimento-cuidado, bem como a abordagem de temas transversais.

Veja exemplo de matriz conceitual de casoscomplexos no quadro anterior.

Assim sendo, os casos contemplarão:1. Situações/questões de saúde trazidas pelos pacientes/familiares e agentes comunitários e/ou desvendadas a par-tir de visitas domiciliares; tais situações devem ser descritascontemplando as variáveis necessárias para uma aborda-gem integral (biopsicossocial) e continuada da pessoa emseu contexto familiar e comunitário.2. As ferramentas e técnicas do MFC necessárias para suaabordagem (habilidades semiológicas, de comunicação, deabordagem familiar, de trabalho com grupos, de diagnós-tico de comunidade, de educação popular em saúde, depesquisa, de Medicina com base em evidências no contex-to da população geral, de planejamento, de gestão da de-manda, de assistência domiciliar etc.).3. Os elementos necessários para trabalhar a diferenciaçãoem relação à clínica de serviços de referência ou internação.4. Os elementos de coordenação do cuidado.5. As oportunidades de promoção da saúde, de diagnósti-co precoce/screening ou iniciativas de prevenção.6. Os elementos terapêuticos a implementar (medicamen-tosos e não-medicamentosos) e da reabilitação.7. As necessidades de vigilância ou intervenção no territó-rio-processo.8. As possibilidades do empoderamento pessoal/familiare comunitário face ao confronto com o problema.

Em suma: o foco das atividades teóricas será: (a)apresentação de casos complexos; (b) a elaboração e hierar-quização de uma lista de problemas típica de um MFC; (c)definir focos de intervenção; (d) discussão, perguntas pe-dagógicas e definição de estratégia científica com o objeti-vo de identificar técnicas e conteúdos que se deve dominarpara viabilizar a(s) intervenção(ões); (e) busca de bibliogra-fia e auto-aprendizado; (f) discussão em grupo e síntese;(g) verificação dos conteúdos abordados e fechamento docaso complexo; (i) avaliação do processo de ensino-apren-


dizagem em cada caso.c) Diretrizes geraisSerão 40 casos complexos com perguntas ligadas

ao objetivo de aprendizagem.O curso será coordenado pela SBMFC, que for-

necerá a plataforma de ensino via Educação à Distância(EaD) e os tutores. A coordenação do curso será respon-sável por:Realizar a coordenação pedagógica.Realizar a avaliação global dos estudantes, dos tutores e

do programa.Fazer um trimestral contendo:

- Avaliação global do curso.- Avaliação dos tutores.- Apontamento das principais dificuldades e propostas desolução.Decidir pela exclusão do curso ou remanejamento de

aluno de turma.A SBMFC preconizará um tutor para cada dez

alunos. Os tutores serão selecionados e treinados pelaSBMFC e serão de preferência médicos de Família e Co-munidade com residência ou título de especialista nesta área.Deve ter competência em Medicina de Família e Comuni-dade, e, preferencialmente, em Medicina com base em evi-dências.

O tutor deverá se dedicar ao menos 10 horassemanais, incluindo o tempo para a realização do relatório.Suas funções primordiais serão:Facilitar/ problematizar.Fazer consultoria/notificar quando há informações er-

radas ou a discussão está tomando rumos não desejados.Monitoramento/avaliação.Confecção de relatório trimestral contendo:

- Recomendações para o melhoramento do curso.- Avaliação do grupo.- Avaliação formativa de cada aluno (disponibilizado paracada aluno por senha).

Check-list de cada semana:Desempenho nas questões de Saúde Baseada em Evi-



dências;Desempenho nas questões de abordagem centrada na

pessoa;Desempenho nas questões de abordagem familiar;Desempenho nas questões de abordagem comunitária;Desempenho nas questões de coordenação do cuidado

(trabalho em equipe, longitudinalidade, integralidade, aces-so, coordenação, advocacia).Avaliação global do aluno: satisfatório; satisfatório, masprecisa melhorar; insatisfatório; sugestão de desligamentodo curso com justificativa.

Recomendações para cada aluno.Haverá uma avaliação final somativa, com prova

nos moldes da prova teórica do concurso para obtençãode Título de Especialista em Medicina de Família e Comu-nidade (TEMFC). A aprovação nesta prova terá grandepeso para a obtenção do TEMFC, desde que cumpra asexigências do edital de cada edição.

Os critérios de aprovação serão:1. Cumprimento satisfatório pelo tutor ratificado pela co-ordenação do curso.2. Percentual de acertos na Prova final conforme exigidono edital referente ao concurso em tela.

Ao final, o aluno que concluir o curso satisfatoria-mente e cumprir as etapas e normas da Prova de Títulosvai obter o certificado de Especialista em Saúde da Famíliapela Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comu-nidade.

d) Carga horária:A carga horária será de 400 horas para a prepara-

ção lato sensu e corresponderá à discussão de 40 casos,sendo um por semana com dedicação de 10 horas porcaso.

O tempo deve ser dividido em cinco horas paraleitura da bibliografia obrigatória e complementar (apro-ximadamente dez páginas) e cinco horas de discussão on-line e busca de literatura.

Espera-se que nestas cinco horas de discussão oaluno responda às perguntas e ponderações do facilitador,

leia as mensagens de todos do grupo ao qual pertence eposte comentários no fórum ao menos três vezes por se-mana, além de realizar a busca de pelo menos uma refe-rência para cada caso.

Sistematizando:5h de leitura: referente a 10 páginas de livro texto, artigosou sites.5h de discussão: postagens três dias da semana

- Leitura das mensagens.- Postagens de comentários.- Discussão dos casos.- Apresentação de respostas, condutas e encaminhamentosao caso a partir da leitura e discussão com o tutor.- Discussão de casos reais próprios.- Busca de referência bibliográfica.

e) Diretrizes para produção de um caso comple-xo:

Cada caso complexo deve conter:1. Relato do caso complexo com perguntas orientadoraspara a discussão, bibliografia obrigatória e bibliografia com-plementar.2. Orientações ao tutor para nortear a discussão (que nãoserão disponibilizadas ao aluno).Para a elaboração do caso complexo, o autor deve:Focar no problema principal designado pela coordena-

ção com base na matriz de casos complexos cuja sistema-tização está descrita acima.Seguir princípios da especialidade com base na realidade

da clínica da Medicina de Família e Comunidade acrescen-tando elementos como, por exemplo, manejo do tempo,registro da consulta pelo �SOAP�, elaboração de lista deproblemas e vulnerabilidades pessoais e sociais.Garantir a presença de elementos da vida pessoal, fami-

liar, comunitária do paciente e da organização do serviço(excesso de demanda, por exemplo) que influenciam nacompreensão do paciente do seu próprio problema e naavaliação global da situação-problema pelo médico.Introduzir, quando for pertinente, a presença de elemen-

tos da vida e cultura do profissional que influenciam na per-cepção do problema e na comunicação com o paciente.



Acrescentar, quando for pertinente, diálogos entre o mé-dico e o paciente para ilustrar a competência cultural e a ha-bilidade de comunicação.ver em cada caso complexo questões clínicas, co-

morbidades, ao menos um componente da abordagemcentrada na pessoa (figura acima), coordenação do cui-dado e pelo menos mais dois dos temas transversais já des-critos na matriz dos casos complexos.Elaborar, ao final, perguntas orientadoras com discus-

são progressiva dos problemas (cumulativas tipo �snowball� ou concêntricas).Alternar questões de análise mais ampla e profunda

(exemplo: �analise a forma que o médico abordou a paci-ente com relação à queixa ginecológica�) com outras de

respostas mais curtas e objetivas (exemplos: �elabore umgenograma sobre a família da paciente� ou �em que fasedo ciclo vital se encontra a paciente�).Acrescentar sempre, dentre as demais, a seguinte ques

tão: �apresente uma ou mais referências que colaborem naabordagem e compreensão do caso e descreva como che-gou a ela�.Descrever a bibliografia obrigatória de no máximo 20

páginas e sugestão de leitura complementar (livros, artigosou sites) indicando os capítulos e/ou as páginas de interes-se para o caso em questão.Levar em consideração que as respostas às perguntas de-vem estar contempladas nas bibliografias obrigatória ecomplementar.


Relato de Caso

CaseReport


Limitar cada caso complexo: deve ter entre mil e duasmil palavras, incluindo de duas a cinco referências biblio-gráficas obrigatórias, de três a cinco referências comple-mentares e de oito a doze perguntas orientadoras.Lembrar que as referências obrigatórias devem ser facil-

mente acessíveis e as complementares, acessíveis.Usar como referências obrigatórias:Sites, artigos e protocolos gratuitos disponíveis na internet,especialmente as Diretrizes da SBMFC.Livro Medicina Ambulatorial � Bruce Duncan & cols.PROMEF.Livro Evidência Clínica � conciso (BMJ).Cultura, Saúde e Doença � Cecil Helman.Textbook of Family Medicine � Ian Mc Whynney.Patient Centered Medicine � Moira Stewart & cols.

Para a orientação ao tutor, o autor deve:Estabelecer os objetivos de aprendizagem do caso.Descrever como o caso se articula com estes objetivos.Descrever quais temas transversais devem ser destaca-

dos pelo aluno e como ele(s) se relaciona(m) com o caso.Descrever a lista de problemas considerada e o que se

espera que os alunos abordem de cada problema (comochegou a ela, quais foram as hipóteses descartadas, quais eem que pontos os temas transversais colaboraram para odiagnóstico).Descrever o plano de cuidado e quais temas transversaispodem colaborar justificando.Cada orientação do tutor deve ter entre 1.000 e 1.500

palavras.A Diretoria da SBMFC se propõe a promover

uma oficina de qualificação para elaboração de casos com-plexos em MFC seguindo os padrões acima, assegurandoas seguintes condições aos elaboradores para que, após amesma, se possa contar com o eixo condutor de todo esteprocesso em condições de implementação. Para tanto, oautor terá os seguintes direitos e deveres:Ser remunerado com o valor de R$1000,00 (mil reais)

por dois casos complexos elaborados e aceitos pela coor-denação.

Caso o autor cumpra todas as etapas e escreva apenasum caso ou a coordenação aceite apenas um dos dois sub-metidos, o autor receberá R$500,00 (quinhentos reais).Possibilitar que se escreva individualmente ou em dupla

com outra pessoa também selecionada para a tarefa (situ-ação em que serão quatro casos designados aos dois).Participação obrigatória na �Oficina para Produção de

Casos Complexos� custeada pela SBMFC em data e locala ser definido pela Coordenação.Submeter a primeira versão dos casos complexos no

prazo definido pela Coordenação.Aceitar as sugestões da Coordenação submetendo até

três versões dos casos complexos para análise e avaliação.Seguir as orientações para elaboração dos casos com-

plexos e das orientações ao tutor.Estar ciente de que, após as três versões, o caso pode seraceito ou rejeitado.Estar ciente de que o tema dos casos complexos a seremproduzidos será decidido ao final ou após a oficina decapacitação pela Coordenação.Estar ciente de que o caso poderá sofrer alterações a

posteriori para adaptação para Educação à Distância (EaD)feita por especialistas em EaD.Estar ciente de que os direitos autorais materiais dos ca-

sos complexos serão cedidos à SBMFC, após o pagamen-to do valor devido, sem prejuízo dos direitos morais dosautores.

Os critérios para selecionar os elaboradores decasos serão:Obrigatórios:Especialista em Medicina de Família e Comunidade.Sócio da SBMFC.

Classificatórios:Mestrado � 0,5 ponto.Doutorado � um ponto.Formador (docente ou preceptor) em Medicina de Fa-

mília e Comunidade � 0,5 ponto por ano de experiênciaem formação.Clinica deMedicina de Família e Comunidade � 0,5 pontopor ano de experiência.


Eliminatório: prova escrita: elaboração prévia de um casocomplexo com tema de livre escolha, explicitando os ob-jetivos de aprendizagem e o roteiro de aproveitamento docaso � até cinco pontos (dois pontos, ou menos, elimina).

IV - Recomendações e propostas da SBMFC para osucesso do processo

Seria altamente relevante que houvesse incentivofinanceiro para os municípios que preconizassem a presen-ça de especialistas em Medicina de Família e Comunidadeou Saúde da Família em seus quadros, por meio, por exem-plo, de PAB variável diferenciado para esses municípios.

Como foi mencionado acima, a SBMFC tem ca-pacidade de ofertar capacitação de qualidade, mas cabeaos gestores criarem a demanda e a motivação inicial paraque haja inscritos. Este curso poderá ser financiado comrecursos do Ministério da Saúde e/ou de empregadores;portanto, nesses casos, gratuito aos especializandos.

Espera-se com esse documento contribuir efeti-vamente para o presente e futuro da APS e da MFC noBrasil.

3. Referências1. Silva ACMA. Saúde da criança no PSF: facilidades e di-ficuldades encontradas pelos médicos para implantação dasações: um estudo de caso. [Dissertação] Instituto FernandezFigueira, Fundação Oswaldo Cruz, 2006.2. Gérvas J, Fernández MP. Atención Primaria fuerte: fun-damento clínico, epidemiológico y social en los paísesdesarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol. 2006;9(3): 384-400.3. Fernandez Ortega et al. Curso semiescolarizado de es-pecialistas em medicina familiar em México (1993 � 1999).Aten Primaria. 2003; 31 (2): 114�9.4. Word Health Organization: from Alma Ata to the Year2000. Geneve: WHO; 1998.5. Wonca. Improving Health Systems: the Contribution ofFamilyMedicine; aGuidebook. 2002. Disponível em: http://www.globalfamilydoctor.com6. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comuni-

dade. Formação e qualificação do Médico de Família eComunidade através de Programas de Residência Médicano Brasil, hoje: Considerações, Princípios e Estratégias.2005. Disponível em: http://www.sbmfc.org.br7. Martín Zurro A. Evaluación de la formaciónposgraduada, certificación y recertificación profesional delos médicos de familia en diferentes países (Reino Unido,Estados Unidos, Canadá, Holanda, Australia y España).Aten Primaria. 2002; 30 (1): 46-56.8. Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comuni-dade. Medicina de Família e Comunidade: O que, como,onde e por que? � Material de divulgação e informaçãoDisponível em: http://www.sbmfc.org.br9. The European Definition of General Practice/FamilyMedicine, EURACT. 2005 Disponível em: http://www.euract.org

Primeira versão em novembro de 2006.Revisões Parciais em junho e agosto de 2007.





Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil

Telehealth in support of Primary Care in Brazil

Eno Dias de Castro Filho*

RBMFC

Palavras-chave: Conhecimento; AtençãoPrimária à Saúde; Informática Médica; Saúde daFamília; Educação Baseada em Competências.

KeyWords: Knowledge; Primary Health Care; MedicalInformatics; Health Family; Competency-Based Education.

Resumo

Inúmeros pontos de estrangulamento têm sido enfrentados na estratégia Saúde da Família, e muitos deles dizemrespeito à resolutividade. O Projeto Telessaúde pode impactar favoravelmente na resolutividade. Os custos em dependêncianacional de aguardar para adotar essas tecnologias somente no futuro devem ser levados em conta. A rede da Saúde daFamília se constitui, em larga medida, por recém-formados e pelos especialistas focais de órgãos, sistemas, gênero oufaixa etária que, na representação ultrapassada do SUS como pirâmide, estariam alocados em seu �topo�. As condutasdos recém-formados e dos especialistas focais, quando trabalhando em APS, não terão a excelência requerida se não lhesfor oferecida a qualificação específica para este cenário. A disponibilização de segunda opinião via internet por especialistasem Atenção Primária pode ser a alternativa de suporte durante o longo período necessário para uma reciclagem tãoampla em escala nacional. Ao lado da teleassistência aqui sugerida, teleducação também deve integrar o Telessaúde. Noentanto, conteúdo não solicitado e pedagogia de concepção �bancária�, altamente presentes na internet, são pouco úteis.As escolhas neste campo devem observar as conclusões de revisões sistemáticas sobre o que é efetivo e o que não é, emdesenvolvimento profissional contínuo.

Abstract

The Family Health Strategy has faced numberless bottlenecks, many of them with respect to the capacity to solve problems. TheTelehealth Project can improve this capacity. The cost in terms of national dependence resulting from the delay in adopting these technologies mustbe taken into account. The Family Health Program counts mainly with recently graduated physicians or with medical specialists, who in theformer organization of the Unified Health System would have built the top of the pyramid. However the performance in Primary Care ofboth recently graduated practitioners and medical specialists will not reach the required excellence without specific qualification for this field. Theavailability of a second opinion from specialists in Primary Care through the Internet could represent an alternative during the long period oftime necessary for such a wide-ranging recycling on national level. Besides the telemedicine suggested here, telelearning also must integrate theTelehealth Project. Unrequested content and education following the �banking� concept however, widely present in the Internet, are of little use.

*Médico de Família e Comunidade, Mestrado em Educação, Diretor Científico SBMFC 2004-2008, Coordenador do Núcleo Telessaúde/RS.


The choices in this field must follow the conclusions of systematic reviewsabout what is and what is not effective in continued professionaldevelopment.

1. IntroduçãoO desenvolvimento do Sistema Único de Saúde

(SUS) alcançou um novo patamar a partir da consolidaçãoda estratégia Saúde da Família (SF) como política de Estado.Sendo estabilizada entre as estratégias da nação, amplioudecisivamente o acesso dos cidadãos a cuidados integrais econtinuados à sua saúde. Entretanto, inúmeros pontos deestrangulamento têm sido enfrentados, emuitos deles dizemrespeito à resolutividade da rede de cuidados.

Como parte de um conjunto expressivo deferramentas utilizadas na qualificação dos profissionais desaúde, a telemática pode impactar favoravelmente naresolutividade do SUS. A queda nos custos de hardware etelecomunicações e o desenvolvimento de software na áreaabrem espaço para novas soluções adaptadas aos gargalosdos serviços. A Organização Mundial da Saúde, aUNESCO e a International Telecommunication Union(ITU) têm-se dedicado a estudar este potencial, e suasdiretrizes integram as bases do Projeto Telessaúde, doMinistério da Saúde (MS) brasileiro. Especialmente, deve-se destacar, como referência, o documento Guidelines fora country feasibility study on telemedicine , de 2003, pro-duzido pelo Centro Norueguês para Telemedicina (NST),por encomenda da OMS. Nele se condensaram resultadosde estudos de praticabilidade da telemedicina em diferentespaíses como África do Sul, Cuba e outros.

Telessaúde abrange teleducação, suporte à pesquisaem saúde, suporte para a gestão e telemedicina. Tele-medicina é definida como ações de saúde em que as tec-nologias da informação e comunicação permitem pro-vimento de suporte ou cuidados independentemente deonde se situa o usuário do serviço, o profissional de saúdee a própria informação.

A experiência já desenvolvida e estudada chamaatenção para a necessidade de um planejamento que leveem conta também os erros já efetivados internacionalmente

ou identificados como possíveis.Nesse sentido, é necessário prudência diante das

pressões e expectativas geradas pelos grupos econômicosligados à área e, especialmente, ao risco de substituir inves-timentos e recursos de custeio que seriam necessários emoutras operações ainda mais fundamentais para a resoluti-vidade dos cuidados de saúde. Na verdade, tanto os custosde manutenção de longo prazo, como os de substituiçãode equipamentos danificados, furtados ou ultrapassados,os de treinamento de pessoal e pagamento de instituiçõescolaboradoras e fornecedoras devem estar previstos paradimensionar o esforço nacional em equilíbrio com os rele-vantes objetivos buscados. De outro lado, os custos emdependência nacional da alternativa de aguardar para adotaressas tecnologias somente no futuro também devem ser le-vados em conta.

Além disso, é fundamental, desde o início, constituirespaços-ponte entre as comunidades de profissionais desaúde, a comunidade acadêmica, a comunidade de teleco-municações e informática, os órgãos governamentais e osusuários do sistema de saúde. Um pequeno comitê orien-tador da iniciativa deve trabalhar em conjunto com umarede maior de participantes, a fim de que uma operaçãode grande envergadura não seja subaproveitada e nãoincorra em equívocos que um amplo e permanente diálogopode evitar.

2. ContextoÉ imprescindível definir com nitidez tanto a

necessidade que se quer atender como o cenário em queela se apresenta para delinear o melhor aproveitamentodos recursos da telessaúde em nosso país.

As pesquisas avaliativas já realizadas sobre aestratégia Saúde da Família apontam para uma grandeextensão do acesso ao Sistema (embora ainda haja grandesvazios, especialmente na regiãoNorte, com suas conseqüên-cias inclusive no plano da ocupação nacional do territórioe sua segurança), acompanhado por um insuficiente desen-volvimento do suporte àAtenção Primária. Insuficiente tantoem termos de recursos diagnósticos, como de referência e

Eno Dias de Castro Filho Telessaúde em apoio à Atenção Primária à Saúde no Brasil


contra-referência, como no desenvolvimento profissionalcontínuo dos trabalhadores (aqui incluídos os problemasda precarização das relações de trabalho e os damanutençãoou aquisição das competências específicas para o trabalhoem Atenção Primária à Saúde). A telemática não incidenecessariamente sobre a precarização das relações de tra-balho, mas pode impactar positivamente na solução dosdemais.

O descompasso entre expansão da rede e ade-quação dos profissionais torna necessário aguçar o olhar.A representação tradicional dos sistemas de saúde empre-gava o desenho de uma pirâmide. Em sua base, estariamprofissionais com uma formação simplificada e, em seutopo, os especialista focais de órgãos determinados docorpo humano, sistemas específicos, gênero ou faixa etária� ou, ainda, especialistas focados em cenários nos quais aprestação de serviços de saúde demanda sempre equipa-mentos de alto custo, como CTIs. Ora, esta representaçãonão se aplica às nações em que se organizaram sistemas desaúde altamente resolutivos e custo-efetivos. Porque de-monstraram que o profissional necessário na chamada redebásica não é um profissional básico ou pouco qualificado,mas também especializado. Seu cenário de trabalho osexpõe o tempo todo a problemas de saúde altamente com-plexos. A indiferenciação clínica dos problemas é maior,sua apresentação é mais freqüentemente inicial e, por suainteração intensiva com fatores familiares, comunitários esociais também altamente complexos, requerem especialistasno cuidado integral. E no Brasil a imagem da pirâmide seaplica ainda menos, pois aqui a rede da Saúde da Família seconstitui em larga medida pelos mesmos especialistas focaisque a pirâmide esperaria encontrar em seu pretenso topo.Anestesistas, cirurgiões plásticos, nefropediatras, obstetrassão defrontados diariamente com crianças que sofreramabuso sexual, com homens sedentários que têm artrose,com diabéticos em cuja casa quem cozinha é uma come-dora compulsiva... As condutas dos especialistas focais,quando trabalhando em APS, não terão a excelência reque-rida se não lhes for oferecida a qualificação específica neces-sária para este cenário. A disponibilização de segunda opi-

nião de especialistas em Atenção Primária pode ser a alter-nativa de suporte durante o longo período necessário parauma reciclagem tão ampla em escala nacional.

Ou seja, as necessidades de educação à distância,de consultoria/segunda opinião são muito diferentes doque se conceberia se a velha pirâmide fosse a referência deinterpretação da realidade. Nosso SUS é muito mais comouma teia ainda em construção do que qualquer figura geo-métrica pronta poderia sugerir.

É diante desse contexto particular que se busca acontribuição que a telemática pode aportar à Atenção Pri-mária no Brasil. É nele que se põe a tarefa de aproximar aresolutividade desse nível do Sistema dos 85% internacional-mente testados e propugnados.

3. FlexibilidadeEntende-se a telemática como ferramenta e canal

maleável, com ênfase de utilização mutável à medida quese desdobram outras iniciativas tendentes a resolver os atuaisgargalos do Sistema de Saúde. No último decênio, o MStem investido namultiplicação de alternativas de capacitaçãopara a Saúde da Família. Mais recentemente, compreenden-do a particularidade desta carência no campo da Medicina,desenvolve-se uma política de expansão das Residênciasem Medicina de Família e Comunidade (MFC) credencia-das pela CNRM. São procuradas, também, as formas derealizar uma capacitação em larga escala à distância em curtoperíodo.Quando essas iniciativas (dentre outras, como inves-timentos em equipar as Unidades de Saúde da Família comdiferentes recursos), mostrarem seu impacto de modomaissignificativo, é provável que a demanda para segundaopinião em MFC ou em especialidades focais diversas di-minua. Por outro lado, pode haver aumento da demandade apoio telediagnóstico, como interpretação de examesde fundo de olho, ECG, colposcopia etc.

Esta variação já pode ser identificada quandoenxergamos as imensas diferenças regionais das necessidadesde saúde no Brasil. Exemplo disso são as proporções entrepopulação e equipes de Saúde da Família. De 2.500 a 4.500(portaria recente reduziu o teto para quatromil, aindamuito



alto) habitantes por equipe, tal variação determina o quantode tempo cada profissional pode dedicar a cada pessoasob seu cuidado, aqui incluídas as teleconsultorias entrepontos da teia. A extensão de área e os acidentes geográficosdo espaço sob responsabilidade de uma mesma equipe,igualmente, determinam o quanto de seu tempo poderáser dedicado ao trabalho dentro da unidade e o quantoserá despendido apenas com deslocamento dos profis-sionais no território.

De outro lado, há localidades nas quais a presençade MFCs já é substantiva. Porém, há regiões em que odifícil acesso a meios diagnósticos e de serviços de refe-rência é imensa. Há também as grandes diferenças entrelocais nos quais há e onde não há experiências prévias detelemedicina ou telemática na saúde em geral. E ainda énecessário levar em conta as discrepâncias de disponibilidadede infra-estrutura de internet combanda larga. Isso interfere,tanto quanto o processo de trabalho preexistente, em es-colhas entre alternativas como supervisão clínica on-lineou off-line. As necessidades de cada situação deverão, pois,ser enfocadas particularmente para estipular o padrão maiscusto-efetivo de telessaúde em APS. A estratégia deimplantação deve buscar a máxima eqüidade com vistasao emparelhamento na superação dos diferentes déficit.Do mesmo modo, o imprescindível sistema de avaliação aerigir deve ter a capacidade de cotejar os benefícios emrelação às necessidades inicialmente identificadas, assimcomo os custos em relação a alternativas disponíveis parasatisfazê-las.

4. PadronizaçãoAo lado da flexibilidade, alguns elementos de

padronização também deverão estar presentes. Alguns delesderivam da política nacional de telecomunicações e deinformatização. Sistemas Operacionais, hardware edesenvolvimento da infra-estrutura de internet serão eleitosem sintonia com essa política. Padrões éticos e de confiden-cialidade devem obedecer às emanações do ConselhoFederal de Medicina e outros órgãos pertinentes. Osprincípios gerais são os da Atenção Primária à Saúde, e o

enfoque clínico também.

5. Eixosa) TeleducaçãoA educação à distância para a Atenção primária à

Saúde é uma ferramenta importante que pode ser tornadadisponível por meio da telemática. Entretanto, as escolhasneste campo devem observar as conclusões das revisõessistemáticas sobre o que é efetivo e o que não é, emdesenvolvimentoprofissional contínuo.ABiblioteca Cochranedisponibiliza material de alta qualidade a este respeito, e hámuito material sobre isto em vários periódicos médicosde grande penetração. Em síntese, conteúdo não solicitadoe pedagogia de concepção �bancária� (na acepção de PauloFreire) são altamente presentes na internet e, nessa mesmaproporção, são pouco úteis. Recomendamos a estratégiade disponibilizar gratuitamente a melhor literatura científicadisponível e ofertar aos profissionais a oportunidade deescolher o mix que melhor lhes convêm. A conquista daprópria Biblioteca Cochrane em sua íntegra para acessogratuito por meio da BVS é o melhor exemplo dessa lite-ratura. Recomendamos que o banco de revisões conhecidocomoClinical Evidence seja disponibilizadodomesmomodo,e seguramente se indica também o acesso ao InfoPoems.Ambos também estão portados para palmtops, o queincrementa grandemente seu potencial de utilidade emapoio à APS. A abertura de um diálogo com o MEC, ten-do em vista um padrão mais aberto de acesso ao Portal daCAPES, teria igualmente uma relevância damaior grandeza.Conferências virtuais unidirecionais seriam mais exceçãodo que regra, e teriam de estar dimensionadas de acordocom a identificação de necessidades ou a premência decomunicação de novas diretrizes de grande impacto clínico,dadas as evidências da inutilidade de educação em saúdenão solicitada. Em todos os casos, a adequação de todasessas iniciativas aos padrões de atualização de títulos deespecialista médico deverá ser objeto de exame.

A construção de padrões e bancos de intercâmbiopara as pesquisas de pequeno porte que constantementesão expostas em mostras e congressos, e até aqui não



organizadas para a disponibilidade on-line, também seriainiciativa relevante e relativamente simples em termosoperacionais.

b) TeleassistênciaComo visto no subtítulo Contexto, nossa teleas-

sistência deve ter em foco nossa pirâmide invertida. A redede suporte precisa proteger os pacientes de condutas ina-propriadas padronizadas para outros níveis do sistema,precisa proteger os profissionais de seu próprio viés de es-pecialista focal, precisa proteger os recém-formados doisolamento e proteger o orçamento público do desperdício.

Essa dimensão de �ajustamento� aponta para anecessidade de uma �regulação� em Telessaúde para APS.Do mesmo modo que ocorre quanto aos serviços de ur-gência e emergência, onde o SAMU conta com o papel deregulador. O objetivo é aproximar problema concreto esolução adequada. Retomando os exemplos anteriores,pouco adiantaria agendar um nefropediatra, para darteleconsultoria a um cirurgião plástico atendendo na SF,para discutir o caso de umamenina com disúria sem atentarpara o fato de ela sofrer abuso sexual dentro de casa eestar também com DSTs. O nefropediatra está treinadopara receber crianças com infecção urinária atual ou passada,investigar dano de parênquima renal, instituir tratamento eprofilaxia etc. Supõe-se que, para chegar a ele, a criança foiantes atendida por outromédico habilitado a distinguir entreessa e outras condições, que solicitou a referência pornecessitar de recursos indisponíveis em seu meio. O nefro-pediatra não abre o leque de possibilidades, ele pressupõeuma triagem prévia. Ele não é o médico mais indicadopara orientar sobre uretrite por clamídia oriunda de estupro,nem para investigar a possibilidade de outrasDSTs ou lesõescoexistentes, tampouco para orientar a intervenção sobreeste drama familiar grave. Esta criança mereceria ter sidoprotegida de uma perda de tempo com discussão de seucaso por teleconsultoria com o profissional inapropriado(por mais qualificado que fosse em sua área), e das condutasque daí adviriam, além da ausência das condutas de que elarealmente necessitaria.

Quem pode efetivar essa aproximação entrenecessidade e solução apropriada é o médico regulador.Ele deve receber 100% das solicitações de segunda opiniãopara exercer sua função. Evidentemente, para ser qualificadopara a tarefa, ele deve ser um especialista em cuidado integral,a despeito de idade, gênero, órgãos ou sistemas emsofrimento. O especialista em Medicina de Família eComunidade é este profissional. Por certo, além de regularas situações que realmente façam necessário teleacesso aum especialista focal, o MFC irá disponibilizar a soluçãopara a maioria das dúvidas geradas no contexto de APS.Consolidando respostas apropriadas e fundamentadas nasevidências adequadas, a cada teleconsultoria de um MFCse acrescentaria conhecimento disponível nacionalmente nosmoldes de uma PFP (perguntas frequentemente pergun-tadas, ou FAQ, em inglês), poupando a necessidade derepetições.

Para viabilizar que os núcleos estaduais deTelessaúde APS possam recrutar esses especialistas daintegralidade, a identificação dos serviços e programas deresidência com maior tradição na área é um caminho.Também a Sociedade Brasileira de Medicina de Família eComunidade (SBMFC) pode ser consultada para informarsobre suas listas estaduais de MFCs titulados por concursoreconhecido pela Associação Médica Brasileira (AMB).

No mesmo sentido, as Diretrizes Clínicas ouguidelines adotadas em apoio à decisão clínica deverão serelaboradas, revisadas ou validadas com especialistas emMFC. O APS-IVC deve ser utilizado para avaliaçãosistemática dos conteúdos de suporte à distância para SF.Em relação aos centros de especialistas focais a serem eleitospara a tarefa de segunda opinião, quando necessários, suadesignação deverá ser acompanhada de capacitaçãopresencial sobre os princípios da APS.

Na área de telediagnóstico em imagem e métodosgráficos, é necessário consultar o DAB e os gestores esta-duais e municipais para definir o que já é disponível emtermos de recursos para a rede de SF.Porto Alegre, 12 de dezembro de 2005 (atualizado na Páscoade 2008).



Obs.: Documento apresentado pela SBMFC ao MS ecolaboradores em 2005, início da discussão nacional doProjeto Telessaúde para APS. Discretamente atualizado emmarço de 2008.




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A associação entre o perfil clínico e psicossocial de pessoascom diabetes mellitus usuárias de uma unidade de saúde dafamília de Sorocaba - SPThe association of the clinical and psychosocial profile of diabetes

mellitus patients using a Family Health Unit in Sorocaba � SP

Adriana CecelGuedes

RBMFC

Palavras-chave: Diabetes mellitus; Estilo de vida;Impacto psicossocial.

Key Words: Diabetes mellitus; life style;psychosocial impact

Resumo

Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica responsável por altos índices de morbi-mortalidade. Diversastentativas de intervenção vêm sendo feitas o controle dessa doença e para diminuir a sua incidência das doenças crônicas,entretanto os números ainda são bastante assustadores. A atenção primária à saúde é o âmbito privilegiado para oacompanhamento das pessoas com diabetes mellitus (DM) especialmente no Programa de Saúde da Família que constituiestratégia prioritária para a reestruturação domodelo assistencial vigente no Sistema Único de Saúde. Assim, compreenderos aspectos psicossociais e das condições de saúde das pessoas com DM pode ser importante nesse sentido . Essetrabalho teve por objetivos: Identificar como as pessoas com diabetes mellitus usuárias de uma Unidade da Saúde daFamília (USF) no interior de Saõ Paulo avaliam seu cotidiano, seu lazer, seu trabalho e os seus relacionamentos; caracterizaras condições clínicas e o estilo de vida dessas pessoas e verificar a relação entre a auto-avaliação do cotidiano, lazer,trabalho e relacionamento, suas condições clínicas, e os seus estilos de vida. Trata-se de um estudo não experimental,correlacional com uma abordagem quantitativa. Foram avaliadas 152 pessoas com diabetes usuárias de uma USF emSorocaba-SP por meio de respostas a questões de um questionário, pelo exame físico e pela avaliação dos prontuários.A amostra foi composta, em sua maioria, por pessoas do sexo feminino (59,2%), com idade média de 58,22 anos,casadas (57,9%), e católicas (58,6%). Possuíam baixo nível de escolaridade e baixa renda mensal sendo que 48% nãoexerciam atividade formal de trabalho. O tempo médio do diagnóstico de DM foi de 9,25 anos. A maior parte dapopulação, (42,7%) utilizava hipoglicemiantes orais como terapêutica medicamentosa. A presença de complicações crônicasfoi referida por 44,2% dos participantes da pesquisa, sendo a retinopatia a mais freqüente entre elas. 86,7% apresentavamcontrole glicêmico ruim e a maioria estava com sobrepeso. As pessoas fizeram uma regular avaliação dos aspectospsicossociais atribuindo melhor média aos relacionamentos sociais e a pior média ao lazer. Quanto ao estilo de vida e aoautocuidado mais da metade das pessoas referiram acordar disposto após uma noite de sono, 77,6% referiram nãofumar ou ingerir bebidas alcoólicas, 50% dos participantes da pesquisa não praticavam atividades físicas, e a maior partedas pessoas estudadas fazia automonitorização de forma irregular na farmácia ou na UBS. Homens e mulheres quetinham maior nível de escolaridade avaliaram melhor os aspectos psicossociais de suas vidas e praticavam de formacorreta a auto monitorização, pessoas mais velhas fumavam mais e ingeriam mais bebidas alcoólicas. As pessoas commenor renda mensal apresentavam maiores dificuldades para dormir enquanto as pessoas que melhor avaliaram suasvidas dormiam melhor e praticavam mais atividade física da forma adequada. As pessoas que praticavam atividades

Resumo de Tese

These Abstract


físicas tinhammelhor controle glicêmico. Assim, foi possívelidentificar que as condições psicossociais esociodemográficas podem estar ligadas às condições desaúde das pessoas com DM, o que deve ser consideradopelos profissionais que atuam na USF, visando à promoçãoe a proteção da saúde, prevenção de agravos, o tratamentoe a manutenção da saúde das pessoas com diabetes. Dessemodo recomenda-se o incremento de estudos quemostrema influência dos aspectos psicossociais no controle do DMe de outras doenças crônico degenerativas, tornando essetema base para a elaboração de estratégias de intervençãodiferenciadas para a promoção da saúde das pessoas.

Dissertação de Mestrado 2007 Universidade de São Paulo- Enfermagem Na Saúde Do Adulto

Disponivel para consulta em:h t t p : / / s e r v i c o s . c a p e s . g o v. b r / c a p e s d w /resumo.html?idtese=2007633002010186P6

Adriana Cecel GuedesA associação entre o perfil clínico e psicossocial de pessoas com diabetesmellitus usuárias de uma unidade de saúde da família de Sorocaba - SP


VisitaDomiciliária comoComponente doPSF: compreendendoas percepções dos usuários dos serviços no município deFortaleza - CE

Adriana Bezerra Brasil de Albuquerque

RBMFC

Palavras-chave: Visita Domiciliária; Humanizaçãodo Cuidado; Relação Profissional-Usuário.

Key Words: Home Visit; Humanized Care; HealthProfessional/User Relationship.

Resumo

Com a implantação do Programa Saúde da Família, a visita domiciliária vem ganhando força nesta últimadécada, apesar de ser uma atividade desenvolvida na área de Saúde Pública desde o início do século. O presente estudotem como objetivo compreender percepções do usuário sobre a visita domiciliária como componente do ProgramaSaúde da Família, referente às dimensões: cuidado, humanização e integralidade. Trata-se de um estudo exploratório, denatureza qualitativa. Fundamentado na fenomenologia hermenêutica, inserindo-se na vertente crítico interpretativa dadoinvestigar o fenômeno em estudo contrastando-o com a materialidade a que se relaciona, buscando apontar elementospara sua transformação. Para tanto, foram realizadas 21 entrevistas em profundidade com usuários que recebiam visitadomiciliária e residiam nas áreas pertencentes às seis Secretarias Executivas Regionais de Saúde noMunicípio de Fortaleza.As entrevistas gravadas e transcritas constituíram a base empírica do estudo. A análise dos depoimentos de cada informanteevidenciou três eixos temáticos centrais: 1) Aspectos Relacionais da Visita Domiciliária: percepções dos usuários quantoaos aspectos relacionados à humanização do cuidado e integralidade da assistência durante a visita das equipes. Esse eixofoi dividido em três dimensões: percepção da relação profissional usuário, humanização do cuidado, o sentido daintegralidade. O segundo eixo 2) Características da Visita, enfoca características da visita em relação à prioridade eoperacionalização da mesma. Emergiram nesse eixo duas dimensões: freqüência/duração e seleção dos atendimentos. Oterceiro e último eixo temático-Vinculação com o Serviço, levanta questões relacionadas com o serviço, enfocandoaspectos funcionais e de integração da atenção com outros serviços, e desdobrando-se em três dimensões: funcionamentoda unidade, equidade e integração da atenção. As considerações finais deste trabalho apontam como caminho paramudanças no paradigma da assistência domiciliária, a prática em saúde baseada na aproximação, conversação e negociaçãoconstante, entre profissionais, usuários e comunidade.

Dissertação de Mestrado. 2006 Universidade Federal do Ceará - Saúde Pública

Disponível para consulta em:http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=2006722001018025P5

Resumo de Tese

These Abstract


The household-visit as a component of the FHP: understandingthe perception of the users of the services in Fortaleza, Ceará, Brazil

Programa de Saúde da Família: assistência e educação nadimensão simbólica-imaginária de seus profissionais

AdrianaNunes Chaves

RBMFC

Palavras-chave: Educação continuada; educaçãoe saúde; imaginário-simbólico.

Key Words: Continuing education and health; imaginary-symbolic.

Resumo

A presente dissertação investiga, a partir da dimensão simbólica-imaginária, a percepção que tem o profissionalde saúde acerca de sua atuação nas equipes do Programa Saúde da Família (PSF), buscando-se desvelar o sentido queadquirem, para esse mesmo profissional, tanto as propostas do Programa, quanto sua própria inserção no mesmo. Otrabalho toma como objeto de estudo os profissionais de saúde integrantes da equipe interdisciplinar que atua no PSF noMunícipio de Teresópolis, Estado do Rio de Janeiro, da qual sua autora é uma das integrantes. Nesta condição, surgiramquestionamentos como os seguintes: Como vencer os desfios ressentidos pelas equipes de Saúde da Família? Como otrabalhos e seus desafios são representados enquanto ingredientes que permeiam o pensamento e as representaçõesdesses profissionais, produzindo-se significações e sentidos que repercutem no dia-a-dia do tabalho? Como est6á sendofeita e como pode ser melhorada a formação dos integrantes das equipes? A pesquisa, de base fenomenológica emodalidade qualitativa, promoveu uma escuta atenta, seguida de uma análise crítico-reflexiva acerca de categorias queemergiram nas entrevistas abertas com esses profissionais. Além disso, o estudo contempla uma apresentação do ProgramaSaúde da Família, seu histórico, características, propostas e realizações, nos níveis nacional, estadual e municipal.Metodologicamente, o trabalho tem ingredientes da modalidade denominada por René Barbier de �escuta sensível�. Otrabalho, embora não tenha a pretensão de esgotar o assunto e nem de se constituir num inventário completo daspontencialidades oferecidas pelo Programa, permite algumas conclusões, tais como: a) é necessário que o profissional doPSF tenha um perfil diferenciado e adequado à proposta do Programa, perfil que é necessário formar ou, pelo menos,completar no âmbito do próprio PSF; b) o Programa oferece, singularmente, a oportunidade de uma educação continuadano decorrer do próprio trabalho; c) o trabalho em equipe e as relações interpessoais são desafios constantes a seremvencidos pelas equipes.

Dissertação de Mestrado 2000. Universidade Católica De Petrópolis - Educação

Disponivel para consulta em:http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20003131019013001P7

Resumo de Tese

These Abstract


Family Health Program: Care delivery and educationin the symbolic-imaginary dimension of the professionals

Acessibilidade aos serviços de saúde: estudo sobre o tema noenfoque da Saúde da Família no município de Pedreira - SP

Adriano Peres Lora

RBMFC

Palavras-chave: Acessibilidade; Serviços de saúde. Key Words: Accessibility, health services.

Resumo

O estudo das questões referentes à acessibilidade é de vital importância para a garantia da Universalidade daatenção. Uma maneira de se estudar as condições de acessibilidade aos serviços é utilizando a metodologia daTerritorialização em Saúde. A melhoria das condições de acesso aos serviços deve ser permeada pelo aumento docoeficiente de vínculo entre o profissional e a comunidade assistida. A Saúde da Família trabalha com ferramentas queaproximam estes dois lados, fortalecendo o vínculo e, portanto, facilitando o acesso. Trabalhamos com a hipótese de queo acesso e acessibilidade aos serviços de saúde são mais bem avaliados, sob o olhar do usuário, em serviços que adotama Estratégia de Saúde da Família como modelo de atuação. O objetivo principal desta pesquisa qualitativa em saúde écomparar as informações referentes ao acesso e acessibilidade aos serviços de saúde. Foram realizados dois encontrosde�Grupo Focal� em população adscrita por Saúde da Família e em população não adscrita. O material resultantemostrou que a população onde está implantada a Saúde da Família tem uma vinculação com o serviço, sente-se seguracom a presença dos Agentes Comunitários nas ruas, conhece o trabalho desenvolvido e mostra uma sensação depertencimento às ações desenvolvidas, melhorando as condições de acessibilidade

Dissertação de Mestrado 2004 - Universidade Estadual De Campinas - Saúde Coletiva


Resumo de Tese

These Abstract


Accessibility of Health Services: a study into the issue from theperspective of Family Health in the city of Pedreira, São Paulo, Brazil

Perfil dos idosos em uma área de abrangênciada Estratégia Saúde da Família

Adriano Luiz da Costa Farinasso

RBMFC

Palavras-chave: Saúde do idoso;saúde da família; Perfil de saúde.

Key Words: health of the elderly, familyhealth, health profile.

Resumo

O envelhecimento saudável, com vistas à manutenção da capacidade funcional, deve ser o foco das políticassociais e de saúde para os idosos. Neste contexto, a instrumentalização das equipes de saúde da família para atender estaemergente parcela populacional deve ser vista como primordial para a consolidação do sistema formal de apoio aoidoso. Assim, este estudo objetivou caracterizar um grupo de idosos velhos (75 anos e mais de idade), residentes na áreade abrangência da Estratégia de Saúde da Família (ESF) do município de Jandaia do Sul-PR, quanto ao perfil sócio-demográfico e de saúde. A amostra estudada foi obtida pelo sorteio aleatório de 20% da população de idosos com 75anos e mais de idade, residentes na zona urbana de abrangência da ESF. A coleta foi realizada no domicílio dos idososutilizando uma adaptação do Older Americans Resources and Services (OARS). Foram estudados 86 idosos com médiade idade de 82,02 anos; 51,2% eram do sexo feminino; a média de filhos foi de 5,71; 39,5% eram analfabetos e 39,4%trabalhavam em atividades relacionadas à agricultura. Em relação à saúde, 77,9% eram independentes; 83,7% auto-avaliaram a saúde entre �regular� e �boa�; 76,7% apresentavam co-morbidades e, a principal rede de apoio relatadaforam os filhos. O estudo revelou a importância da adoção de medidas preventivas e promocionais de saúde pelasequipes de saúde da família, na garantia de apoio formal para o idoso e sua família.

Dissertação de Mestrado 2005. Universidade De São Paulo/ Ribeirão Preto - Enfermagem Fundamental


Resumo de Tese

These Abstract


The profile of the elderly in an area withinthe scope of the Family Health Strategy

Da fragmentação à integralidade:Construindo e desconstruindo a prática da saúde bucal noPrograma Saúde da Família de Alagoinhas

Adriano Maia dos Santos

RBMFC

Palavras-chave: Saúde da Família;Saúde da Bucal; Prática, Atendimento.

KeyWords: Family Health; Oral Health;Practice; Care.

Resumo

Estudo sobre a prática de saúde bucal no Programa Saúde da Família (PSF) de Alagoinhas � BA (2001-2004),objetivou analisar a conformação histórica das práticas em saúde bucal (individual e coletiva); discutir os dispositivos queorientam a atenção integral à saúde bucal: vínculo, acolhimento, autonomia, responsabilização e resolutividade; e compreenderas relações estabelecidas entre os sujeitos sociais que atuam no programa. Toma por pressuposto teórico central aconformação histórica das práticas de saúde bucal coletiva, por meio da produção de saberes orientados pela clínica eepidemiologia, na recomposição da lógica de atenção à saúde, orientada pela integralidade da atenção à saúde, em defesada vida, individual e coletiva. A trajetória metodológica é fundamentada na corrente histórico-social, à luz de umaabordagem dialética, de natureza qualitativa. Utilizamos, como técnica de coleta de dados: entrevista semi-estruturada,observação sistemática e assistemática da prática e análise documental. Os sujeitos do estudo foram 22 pessoas, distribuídasentre quatro grupos de representação: grupo I (cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário � 06); grupo II(outros trabalhadores de saúde � 06); grupo III (usuários do sistema � 05) e grupo IV (informantes-chave � 05). Aanálise dos dados foi orientada pela hermenêutica-dialética, buscando, na especificidade de um contexto histórico-social,explicar e interpretar conflitos, relações e práticas sentidas, percebidas e experiementadas no cotidiano da prática dasaúde bucal. Os resultados revelam que a prática de saúde bucal, no PSF, é organizada através de ações individuais(consultas, procedimentos, orientações) e coletivas (palestras, educação à saúde, orientações coletivas), construída poruma demanda reprimida, cujo atendimento é fragmentado com valorização excessiva da técnica e da especialidade,centrado no pronto-atendimento, cujo eixo é ordenado pelo modelo médico-centrado, com resolutividade limitada. Oacolhimento é manifestado através de uma relação tensa, conflitante e ambígua, porém com potencialidade para construiralternativas de mudança. As unidades imprimem diferentes formas de acolhimento, ficando na dependência docompromisso e da singularidade dos sujeitos que atuam no cotidiano da prática. Vínculo e autonomia entrecruzam-se noresgate da relação trabalhador-usuário e no encontro de suas potencialidades, pois possibilitam horizontalizar saberes,estreitar laços e consolidar afetos. Enfim, a prática da saúde bucal, no PSF deAlagoinhas, é plena de conflitos e contradições,constituindo-se em potencial ferramenta de mudança nos processo de trabalho, convivendo com o velho (fragmentação)e o novo (integralidade), num processo em construção, alicerçado nos princípios e diretrizes que orientam o sistemapúblico de saúde, em defesa da vida individual e coletiva.

Resumo de Tese

These Abstract


From fragmentation to integrality: constructing and disconstructingthe oral health practice in the Family Health Program of Alagoinhas

Dissertação de Mestrado 2005. Universidade EstadualDe Feira De Santana - Saúde Coletiva

Disponivel para consulta em:h t t p : / / s e r v i c o s . c a p e s . g o v . b r / c a p e s d wresumo.html?idtese=20053328002016004P0


Trabalho informal, precário ou perigoso: abordagem de açãocoletiva por uma equipe de Saúde da Família em Uberaba

Aidê Amabile Coêlho dos Santos

RBMFC

Palavras-chave: Saúde Coletiva; Acidente deTrabalho; Saúde do Trabalhador.

Key Words: Collective Health; WorkAccident; Worker Health.

Resumo

A globalização força as relações de trabalho a tornarem-se mais flexíveis, surgindo um grande contingente deprofissionais desprotegidos, ignorados pelas empresas, sem direito à assistência e ao controle de sua saúde. A intenção deprestar assistência integral ao trabalhador informal em condições precárias ou perigosas conduziu-se um estudo descritivoprospectivo de base populacional investigando-se o tempo trabalhado e acidentes ou doenças relacionadas com otrabalho durante quatro meses mediante visitas semanais pelos Agentes Comunitários de Saúde da Equipe. Aplicou-seinstrumento de coleta de dados elaborado em projeto-mãe para outra cidade após adaptação às condições locais.Observou-se que 62,1% dos trabalhadores eram do sexo feminino; 43,9% tinham entre 35 e 50 anos; 55,6% trabalhavampor conta própria; 39,9% eram empregados e 8,4% dos entrevistados pagavam a Previdência Social. O motivo deingresso no setor informal foi o desemprego para 44,1% enquanto 24,6% buscavam melhores rendimentos. A jornadadiária de trabalho foi de 8 horas/dia para 39,7%; o trabalho durante 7 dias por semana foi referido por 31,6%; 7,0%referiram a ocorrência de pelo menos um acidente no local de trabalho e 69,0% dos entrevistados alegaram conheceruma pessoa em perigo em seus locais de trabalho. A contribuição do planejamento para a organização do sistema desaúde e, conseqüentemente, a assistência à saúde dos trabalhadores é valiosa, envolvendo gestores até os trabalhadoresdas equipes de saúde. Faz-se necessário à inserção da saúde do trabalhador na saúde coletiva, ambos como campos deconhecimento complexos, que busquem a produção de saúde para a coletividade. Palavras - chave: Saúde pública,Acidentes de trabalho, Saúde do trabalhador, Planejamento em saúde.

Dissertação de Mestrado 2006 Universidade Estadual De Campinas - Saúde Coletiva


Resumo de Tese

These Abstract

Informal, precarious or dangerous work: collective approachby a Femily Health Team in Uberaba.



Cobertura vacinal e fatores associados a não vacinaçãocontra Hepatite B em área rural do município Alto Paraíso,Rondônia, Amazônia Ocidental

Airton Leite Costa

RBMFC

Palavras-chave: Hepatite B; Cobertura Vacinal;Amazonia Ocidental.

Key Words: Hepatitis B; Vaccine Coverage;Western Amazon.

Resumo

Estudo realizado no período compreendido entre junho de 2001 e julho do 2002, em área rural do municípiode Alto Paraíso, Estado de Rondônia, Amazônia Ocidental, Brasil. Tem como objetivos determinar a cobertura vacinalcontra a hepatite B e identificar os motivos da não vacinação. A população de estudo inclui 460 indivíduos, compreendendo216 crianças e 244 adolescentes na faixa etária de zero a 19 anos de idade. Estudo descritivo com base em inquéritodomiciliar, utilizando a metodologia de amostragem por conglomerado, inquérito vacinal individual e aplicação deinquéritos semi estruturados para identificar os possíveis motivos da não vacinação. Os procedimentos adotados incluíramo recadastramento populacional de 191 famílias e conseqüente levantamento de dados das condições de moradia,saneamento e renda familiar e avaliação da composição, forma de organizaçâo e processo de trabalho da Equipe deSaúde da Familia. Os resultados encontrados apontam cobertura vacinal contra a hepatite B de 45,0% caIculada pelométodo estatístico. Em crianças a cobertura vacinal encontrada foi de 71, 5% e em adolescentes de 21,7%. Índicessignificafivamente inferiores aos registrados e oficializados pelo municipio e celculados pelo método administrativo. Osprincipais motivos da não vacinação incidem na deficiência de informação e/eu orientação em saúde. Em usuáriosadolescentes o medo da injeção é prindpal motivo da não vacinação. A intensa mobilidade social, as deficiências decomunicação e de acessibilidade geográfica, a extensa área geográfica ocupada pela população e o fato da vacinaçãoexigir três doses vacinantes, intercaladas de zero a seis meses, indicam a necessidade da utilização de estratégias devacinaçâo não tradicionais e extramurais, associadas à utilização de recursos e procedimentos originais, regionais e inovadores,para atingir índices satisfatórios de cobertura vacinal.

Dissertação de Mestrado, 2003 Universidade Federal Do Pará - Doenças Tropicais

Disponível para consulta em:http://servicos.capes.gov.br/capesdw/resumo.html?idtese=20035715001016015P0

Resumo de Tese

These Abstract

Vaccine coverage and factors associated with non-vaccinationagainst Hepatitis B in a rural area of the municipality

of Alta Paraíso, Rondônia, western Amazon

Instrução aos autores da Revista Brasileirade Medicina de Família e ComunidadeA Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade(RBMFC) é uma publicação trimestral da SociedadeBrasileirade Medicina de Família e Comunidade, que tem porfinalidades: sensibilizar profissionais e autoridades da áreade saúde sobre a área de interesse da Medicina de Família eComunidade; estimular e divulgar temas e pesquisas emAtenção Primária à Saúde (APS); possibilitar o intercâmbioentre academia, serviço e movimentos sociais organizados;promover a divulgação da abordagem interdisciplinar e servircomo veículo de educação continuada e permanente nocampo da Medicina de Família e Comunidade, tendo comoeixo temático a APS.Os trabalhos serão avaliados por editores do Con- selhoCientífico e Editorial, como também por pareceristas con-vidados ad hoc. O processo de avaliação por pares preservaa identidade dos autores e suas afiliações, sendo estas infor-madas ao Conselho Editorial somente na fase final de avali-ação.Todos os trabalhos deverão ser escritos em português, comexceção dos redigidos por autores estrangeiros não-residentesno Brasil, que poderão fazê-lo em inglês ou espanhol.

Tipos de TrabalhoA revista está estruturada com as seguintes seções:EditorialArtigos OriginaisArtigos de RevisãoDiretrizes em Medicina de Família e Comunidade EnsaiosRelatos de ExperiênciaResumos de TeseCartas ao EditorO Editorial é de responsabilidade do editor da revista,podendo ser redigido por terceiros por solicitação dele.A seção Artigos Originais é composta por artigos resultantesde pesquisa científica, apresentando dados originais dedescobertas com relação a aspectos experimentais ou de ob-servação, voltados para investigações qualitativas ou quanti-tativas em áreas de interesse da APS. Artigos originais são

trabalhos que desenvolvem crítica e criação sobre a ciência,tecnologia e arte das ciências da saúde que contribuem paraa evolução do conhecimento sobre o homem, a natureza e ainserção social e cultural. O texto � contendo introdução,material ou casuística, métodos, resultados, discussão e con-clusão � deve ter até 25 laudas.

A seção Artigos de Revisão é composta por artigos nasáreas de Gerência, Clínica, Educação em Saúde. Os artigosde revisão são trabalhos que apresentam síntese atualizadado conhecimento disponível sobre matérias das ciências dasaúde, buscando esclarecer, organizar, normalizar e simplifi-car abordagens dos vários problemas que afetam o conhe-cimento humano sobre o homem e a natureza e sua inserçãosocial e cultural. Têm por objetivo resumir, analisar, avaliarou sintetizar trabalhosde investigação já publicados emrevistascientíficas e devem ter até 20 laudas, contendo introdução,desenvolvimento e conclusão.A seção Diretrizes em MFC é composta por artigosestruturados dentro das normas da Associação MédicaBrasileira para diretrizes clínicas, validados pela SBMFC. Suaconfecção, sob orientação daDiretoria Científica da SBMFC,é uma proposta de organizar e referendar o trabalho dosMFC no Brasil.A seção Ensaios visa à divulgação de artigos com as análisecrítica sobre um tema específico relacionado à Medicina deFamília e Comunidade e deve ser apresentada em umamédiade 5 a 10 laudas.A seção Relatos de Experiência é composta de artigos querelatam casos ou experiências os quais explorem ummétodoou problema por meio do exemplo. Os relatos de casoapresentam as características do indivíduo estudado � comindicação de sexo e idade, podendo este ser humano ouanimal �, ressaltam sua importância na atuação prática emostram caminhos, condutas e comportamentos para a so-lução do problema. Essa parte deve ocupar até 8 laudas,com a seguinte estrutura: introdução, desenvolvimento e con-clusão.A seção Resumos de Tese, que deve ter apenas 1 lauda, temcomo proposta a divulgação da produção científica natemática do periódico. Nela, devem ser expostos resumos

RBMFC Instruções aos autores


de dissertações de mestrado ou teses de doutoramento/livre-docência defendidas e aprovadas em universidadesbrasileiras ou não. Os resumos deverão ser encaminhadoscomo título oficial da Tese, informando o título conquistado,o dia e o local da defesa. Devem ser informados, igualmen-te, o nome doOrientador e o local onde a tese está disponívelpara consulta.

Em Cartas ao Editor, opiniões de leitores e su- ges-tões sobre a revista são bem recebidas. As cartas, contendocomentários sobre material publicado, devem ter no máxi-mo 2 laudas.

Os trabalhos a serem submetidos à apreciação doConselhoCientíficodeverão ser encaminhadospor e-mail paraa Secretaria da Sociedade Brasileira de Medicina de Família eComunidade ou aoEditor da revista.O padrão de formataçãoexigido é Word for Windows � versão 6.0 ou superior -,página padrãoA4, letraArial (tamanho11), espaçamento entrelinhas 1,5 e numeração seqüencial em todas as páginas. Asnotas de rodapé devem ser limitadas ao máximo possível,assim como as tabelas e os quadros � que devem ser decompreensão independente do texto.

Os autores deverão informar seus nomes e ende-reços completos e quais organizações de fomento à pesquisaapoiaram os seus trabalhos, fornecendo inclusive o númerode cadastro do projeto.

Os trabalhos que envolverempesquisas com seres hu-manos deverão vir acompanhados da devida autorização doComitê de Ética da Instituição.

Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüênciade apresentação:

1. Título em português e também em inglês(*).2. Nome completo � nome(s) seguido(s) do(s)sobrenome(s) do(s) autor(es) � e, no rodapé, a indicaçãoda Instituição a qual está vinculado, cargo e titulação.3. Resumo do trabalho em português, no qual fiquem cla-ros a síntese dos propósitos, os métodos empregados e asprincipais conclusões do trabalho.4. Palavras-chave � mínimo de 3 e máximo de 5 palavras-chave ou descritores do conteúdo do trabalho, apresenta-

dos em português de acordo com o DeCS � Descritoresem Ciências da Saúde da BIREME - Centro Latino Ame-ricano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde �URL: <http://decs.bvs.br/>.5. Abstract � versão do resumo em inglês(*).6. Key words � palavras-chave em inglês, de acordo comDeCS(*).7. Artigo propriamente dito, de acordo com a estruturarecomendada para cada tipo de artigo, citada no item 2.8. Figuras (gráficos, desenhos e tabelas) devem ser envia-das à parte, com indicação na margem do local de inser-ção no texto; as fotografias em preto e branco devem serapresentadas em papel brilhante.9. Referências: são de responsabilidade dos autores e de-verão ser limitadas às citações do texto, além de numera-das segundo a ordem de referência, de acordo com asregras propostas pelo Comitê Internacional de RevistasMé-dicas (International Committee ofMedical Journal Editors).Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a pe-riódicos biomédicos. Disponível em: <http://www.icmje.org>.

(*) A versão do título do trabalho, do resumo e das pala-vras-chave para o idioma inglês ficará a cargo da própriarevista, salvo eventual decisão ao contrário em época futu-ra que, se vier ao caso, será comunicada no Editorial darevista.Exemplos:Periódico

Valla VV. Educação popular e saúde diante dasformas de se lidar com a saúde. Revista APS. 2000; (5): 46-53.

LivroBirman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro:

Jorge Zahar; 1994. 204p.

Capítulo de livroVasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do

Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos



serviços de saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p.65-69.

DissertaçãoCaldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.

[Dissertação]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.

EventoMauad NM, Campos EM. Avaliação da implanta-

ção das ações de assistência integral à saúde da mulher noPIES/UFJF; 6º Congresso Brasileiro de SaúdeColetiva; 2000,Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduaçãoem Saúde Coletiva; 2000. p.328.

Documento eletrônicoCivitas. Coordenação de Simão Pedro P. Marinho.

Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica de MinasGerais, 1995-1998.

Apresenta textos sobre urbanismo e desenvolvimen-to de cidades. Disponível em:www.gcsnet.com.br/oamis/civitas.Acesso em: 27 nov. 1998.

Fluxo dos trabalhos submetidos à publicação.Os artigos são de total e exclusiva responsabilida-

de dos autores.

Avaliação por pares: os artigos recebidos sãoprotocolados na secretaria da revista e encaminhados tantoao editor geral quanto aos editores associados, para atriagem, a avaliação preliminar e a posterior distribuiçãoao Conselho Editorial e Científico, em conformidade comas áreas de atuação e especialização dos membros, bemcomo o assunto tratado no artigo. Todos os textos sãosubmetidos à avaliação de dois consultores � provenientesde instituição diferente daquela do(s) autor(es) �, em umprocesso duplo cego, que os analisam em relação aosseguintes aspectos: adequação do título ao conteúdo; es-trutura da publicação; clareza e pertinência dos objetivos;metodologia; informações inteligíveis; citações e referênci-

as adequadas às normas técnicas adotadas pela revista epertinência à linha editorial da publicação. Os consultorespreenchem o formulário de parecer, aceitando, recusandoou recomendando correções e/ou adequações necessárias.Nestes casos, os artigos serão devolvidos ao(s) autor(es),para os ajustes e reenvio, e aos consultores para novaavaliação. O resultado é comunicado ao(s) autor(es), e osartigos aprovados ficam disponíveis para publicação emordem de protocolo. Não serão admitidos acréscimos oumodificações após a aprovação.

Declaração de responsabilidade dos autoresTodas as pessoas responsáveis como autores

devem responder pela autoria dos trabalhos, tendo comojustificada a sua participação de forma significativa notrabalho para assumir responsabilidade pública pelo seuconteúdo. Deverão, portanto, assinar a seguinte declaraçãode autoria e de responsabilidade:

�Declaro que participei de forma significativa naconstrução e formação deste estudo ou da análise e inter-pretação dos dados, como também na redação deste texto,tendo, enquanto autor, responsabilidade pública pelo con-teúdo deste. Revi a versão final deste trabalho e aprovopara ser submetido à publicação. Declaro que nem o pre-sente trabalho nem outro com conteúdo semelhante deminha autoria foi publicado ou submetido à apreciaçãodo Conselho Editorial de outra publicação.�

Artigos commais de um autor deverão conter umaexposição sobre a contribuição específica de cada um notrabalho. Os autores de cada artigo receberão, após a pu-blicação de seu trabalho, três exemplares da revista em queo seu estudo foi publicado.

Ética em pesquisaCom relação às pesquisas iniciadas após janeiro de

1997, nas quais exista a participação de seres humanos nostermos do inciso II.2 da Resolução 196/ 96 do ConselhoNacional de Saúde (�pesquisa que, individual ou coletiva-mente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta,em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de



informações ou materiais�), sempre que pertinente, deveser declarado no texto que o trabalho foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos.

Os trabalhos devem ser enviados para:Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunida-de - SBMFC

Endereço para correspondência:Rua 28 de Setembro, 44 sala 605Rio de Janeiro - RJCep: 20551-031Tel: 21 2264-5117 / 21 3259-6934Fax: 21 3259-6931

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Instructions to authors of the Brazilian Journal ofFamily and Community Medicine

The Brazilian Journal of Family and CommunityMedicine (BJFCM) is a three-monthly publication of theBrazilian Society of Family and Community Medicine,aimed at sensitizing professionals and health authorities tothis field of interest, stimulating and disseminating PrimaryHealth Care (PHC) issues and investigations, and facilitatinginterchange between academic institutions, health careservices and organized social movements. The periodicalalso aims to promote an interdisciplinary approach to thisarea and to serve as a vehicle for continued and permanenteducation in the field of Family and Community Health,with emphasis to the central subject PHC.

Manuscripts will be reviewed by members of theScientific and Editorial Board as well as by outside referees.This peer-review process safeguards the identity of authorsand their institutions of origin, which only will be revealedto the Editorial Board in the end of the evaluation process.

All manuscripts should be prepared in Portugueselanguage. Foreign authors, not living in Brazil, can submittheir papers in English or Spanish.

Categories and formats of papersThe journal is divided into the following sections:

EditorialOriginal articlesReview articlesDirectives in Family and Community MedicineEssaysCase reportsThese AbstractsLetters to the Editor

The Editorial is responsibility of the editor of thejournal, but can be prepared by third persons on his request.

The sectionOriginal Articles is dedicated to reportson scientific investigations, presenting original data onfindings from experiments or observation with emphasis

to qualitative or quantitative studies in fields of interest forPHC.Original articles are criticisms or creations on science,technology and the art of health sciences, contributing tothe evolution of knowledge about Man, nature and socialand cultural inclusion. The papers - including introduction,material or rationale, methods, results, discussion andconclusion � should not exceed 25 pages.

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The section Directives in FCM receives articlesprepared according to the norms for Clinical Directivesof the Brazilian Association of Physicians, validated by theBSFCM. The purpose of these articles - prepared underthe guidance of the Scientific Board of the BSFCM � is toorganize and reference the work of physicians involved inFMC in Brazil.

The section Essays publishes critical analysesregarding specific topics related to Family and CommunityMedicine. Articles should have 5 to 10 pages.

Case Reports are articles addressing cases orexperiences by exploring a method or problem based onan example. These articles indicate details such as sex andage of the studied individual � human or animal �emphasize their importance in practice and indicate ways,procedures and conducts for solving the problem. Articlesfor this section should not exceed 8 pages and includeintroduction, rationale and conclusion.

The section Abstracts of Theses is aimed atpublishing scientific production in the field covered by thejournal in form of abstracts of master�s and doctor�s

RBMFC Instructions to authors


dissertations defended in Brazilian universities or abroad.Abstracts should not exceed one page, state the official titleof the dissertation, the academic degree achieved, date andplace where the thesis was defended and indicate the nameof the supervisor and where the dissertation is availablefor consultation.

In the section Letters to the Editor, readers areinvited to express their opinion and make suggestions tothe journal.

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Manuscripts should be structured as below:

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7. References: are responsibility of the authors and shouldbe arranged numerically according to the order in whichthey appear in the text, according to the rules of theInternational Committee of Medical Journal Editors,Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals, available at http://www.icmje.org

Examples:Periodical

Valla VV. Educação popular e saúde diante dasformas de se lidar com a saúde. APS Journal. 2000; (5):46-53.

BookBirman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro:

Jorge Zahar; 1994. 204p.

Book chapterVasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do

Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nosserviços de saúde. 3rd. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p.65-69.

DissertationCaldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.

[Dissertation]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.

EventMauad NM, Campos EM. Avaliação da implan-

tação das ações de assistência integral à saúde da mulher noPIES/UFJF; 6th Brazilian Congress on Collectyive Health;2000, Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-gra-duação em Saúde Coletiva; 2000. p.328.

References from the internetCivitas. Coordinated by: Simão Pedro P. Marinho.

Developed by: Pontifícia Universidade Católica de MinasGerais, 1995-1998. Presents texts on urbanism and citydevelopment. Available at: <http//www.gcsnet.com.br/



oamis/civitas>. Accessed: Nov 27. 1998.Review procedures and publication of submitted

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