Artigo de Cisto Periapical

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Sade, Vol. 30 (1-2): 90-99, 2004 REVISO DE LITERATURA

CONTRIBUIO AO ESTUDO DO CISTO RADICULARREVISO DA LITERATURA

Contribution to the study of radicular cyst. Literature review

Marcos Martins Neto1, Cristiane Cademartori Danesi2, Daniele Tas Unfer3

Trabalho realizado no Departamento de Patologia do Centro de Cincias da Sade (CCS) da Universidade Federalde Santa Maria em Santa Maria (UFSM), RS, Brasil.1Doutor em Odontologia. Prof. Adjunto do Departamento de Patologia CCS UFSM.2Mestre em Odontologia. Prof. Assistente do Departamento de Patologia CCS UFSM.3Acadmica do Curso de Odontologia. Monitora da Disciplina de Patologia Buco-Facial do Departamento dePatologia CCS UFSM.

RESUMO

Os autores apresentam reviso da literatura sobre o cisto radicular. So abordados tpicos, taiscomo: etiologia, patogenia, caractersticas clnicas, caractersticas radiogrficas, caractersticashistopatolgicas e outros aspectos relevantes associados leso. O objetivo desta reviso daliteratura foi realizar uma avaliao da patologia, coletando a opinio de vrios pesquisadores eresultados de pesquisas sobre o assunto.

Palavras-chave: Cisto radicular, cistos, cistos odontognicos, patologia pulpar.

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Neto et al, Contribuio ao estudo do Cisto Radicular

INTRODUOO cisto radicular representa o mais comum dos

cistos odontognicos (Shafer et al, 1987; Arajo, N.V., 1994; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2002).Sua prevalncia corresponde cerca de 60% dos cis-tos da maxila e da mandbula (Lindhe, 1999). De acor-do com Regezi e Sciubba (2000), esta leso acometepreferencialmente adultos entre a terceira e a sextadcadas de vida. Segundo Shear (1989), a terceiradcada de vida apresenta uma destacada prevalncia.Shear (1989) e Regezi e Sciubba (2000) destacaram abaixa prevalncia da leso durante a primeira dcada,constituindo-se num fato interessante, visto que a c-rie dentria e dentes sem vitalidade so bem freqen-tes neste grupo etrio e, apesar disto, os cistosradiculares no so comumente associados aos den-tes decduos. Conforme Freitas (2000), o cisto radicular o cisto odontognico de maior ocorrncia na terceirae quarta dcadas de vida.

Delbem et al (2003) apresentaram um caso decisto radicular envolvendo dentes anteriores superio-res decduos, num paciente de cinco anos de idade.

Segundo a casustica apresentada por Israel et al(2003), objetivando verificar a prevalncia de entidadespatolgicas bucais, durante 26 anos de estudo, napopulao do estado do Rio de Janeiro, verificaramque o cisto radicular representou 3% do total dos di-agnsticos histopatolgicos analisados.

Levando-se em conta a ntima relao daetiopatogenia do cisto radicular com a histria naturalda crie dentria, Raitz et al (2000) analisaram os da-dos epidemiolgicos do cisto radicular pertencentesaos arquivos do Servio de Patologia Bucal da Facul-dade de Odontologia da Universidade de So Paulo,no perodo de 1984 a 1997, comparando-os com oestudo anterior, realizado no perodo de 1961 a 1984.Em relao aos resultados obtidos, o mais relevantefoi a incidncia do cisto radicular em relao faixaetria, mostrando que, no estudo mais recente, o cis-to incidiu em faixa etria mais avanada, sendo obser-vadas as maiores freqncias na terceira e quarta d-cadas, apresentando-se praticamente equivalentes,seguidas pela quinta e segunda dcadas, respectiva-mente. Raitz et al (2000) concluram que os mtodosde preveno da crie dentria modificaram o perfil decomportamento do cisto radicular em relao faixa

etria dentro da populao estudada.De acordo com a classificao histolgica para

os cistos, apresentada pela Organizao Mundial daSade em 1992, o cisto radicular um cistoodontognico do tipo inflamatrio (Tommasi, 2002).

O cisto radicular tem sido designado tambmcomo cisto periodontal apical, apical ou periapical(Tommasi, 2002). Os autores de lngua inglesacomumente utilizam as denominaes radicular,periodontal ou apical. Os franceses preferem asdenominaes radicular e paradentrio. Os italia-nos usam os termos radicular, apendicular eparadentrio. J os argentinos do preferncia paradentrio, radculo-dentrio e apendicular(Graziani, 1995).

Segundo Shear (1989), foi observada uma predi-leo na ocorrncia do cisto radicular pelo sexo mas-culino (57%). O autor tambm destacou que os paci-entes brancos foram afetados com uma freqnciaaproximadamente duas vezes maior do que os paci-entes negros.

DESENVOLVIMENTO

ETIOLOGIAO cisto radicular origina-se a partir de um

granuloma periapical com epitlio preexistente, o qualconstitui um foco de tecido de granulao, cronica-mente inflamado, intra-sseo, no pice de um dentesem vitalidade (Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998;Lindhe, 1999; Freitas, 2000; Regezi e Sciubba, 2000).O granuloma periapical formado pela degeneraode produtos necrticos do tecido pulpar (Regezi &Sciubba, 2000). Os produtos da inflamao da polpadentria infectada estimulam os restos epiteliais deMalassez presentes no ligamento periodontal (Arajo,N. V., 1994; Lindhe, 1999; Freitas, 2000; Regezi eSciubba, 2000; Tommasi, 2002). Os restos epiteliaisde Malassez proliferam a fim de separar o estmuloinflamatrio (polpa necrtica) do osso circundante(Lindhe, 1999; Regezi e Sciubba, 2000) formando umacavidade cstica a qual cresce em funo do acmulode lquido no interior da mesma (Lindhe, 1999).

O cisto radicular um cisto verdadeiro, pois con-siste de uma cavidade patolgica forrada por epitliooriginrio dos restos epiteliais de Malassez e,

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os teciduais da cpsula fibrosa para o interior da ca-vidade, aumentando a presso hidrosttica. Este au-mento leva o cisto a expandir-se, comprimindo ogranuloma ou a parede fibrosa cstica. A compressodos vasos e das clulas resulta no estresse metabli-co e mecnico com liberao de citocinas, fatores decrescimento e de produtos derivados do cidoaracdnico como as prostaglandinas, alguns delesimportantes indutores da reabsoro ssea perifrica.Com a reabsoro ssea vizinha, o cisto se estabili-za, a presso hidrosttica diminui, retomando-se umnovo ciclo de acmulo de protenas, atrao de lqui-dos, e nova reabsoro ssea perifrica (Shear, 1989;Leonardo, 1998).

Segundo Shafer et al (1987) e Regezi e Sciubba(2000), a formao do cisto radicular no ocorre emfases distintas. Inicialmente ocorre a proliferao dosrestos epiteliais de Malassez na rea periapical envol-vida pelo granuloma. A proliferao epitelial apresentaum crescimento irregular e pode apresentar um qua-dro alarmante, conseqncia da pseudoinvasividade easpecto alterado das clulas pela inflamao (Shaferet al, 1987). medida que a proliferao epitelial con-tinua, aumentando o tamanho da massa epitelial peladiviso das clulas perifricas, as clulas da partecentral da massa ficam cada vez mais afastadas dafonte de nutrio, os capilares e lquido do tecido con-juntivo, e em conseqncia, degeneram, necrosam ese liquefazem, criando uma cavidade revestida porepitlio e cheia de lquido: o cisto radicular (Shafer etal, 1987).

Segundo Regezi e Sciubba (2000), a decomposi-o dos restos celulares dentro da luz dos cistos au-menta a concentrao de protenas promovendo o au-mento da presso osmtica, o que resulta no trans-porte de fludo atravs do revestimento epitelial para aluz cstica. A passagem do fludo promove o cresci-mento externo do cisto. A reabsoro ssea permitea expanso cstica. As prostaglandinas, asinterleucinas e as proteinases, provenientes das clu-las inflamatrias e clulas da leso, tambm estoassociadas reabsoro do tecido sseo (Regezi eSciubba, 2000).

De acordo com Shafer et al (1987), o cisto aindapode se formar a partir da proliferao do epitlio pararevestir uma cavidade preexistente, formada em razoda necrose focal e da degenerao do tecido conjunti-

freqentemente, cheia de lquido. O revestimento podeser derivado do epitlio respiratrio do seio maxilar,quando existe uma comunicao da leso com o seio;do epitlio bucal proveniente de um trajeto fistuloso; edo epitlio bucal que prolifera em direo apical a par-tir de uma bolsa periodontal (Shafer et al, 1987).

Diferentemente de outros tipos de cistos, oradicular envolve o pice de um dente erupcionado e,na maioria das vezes, resulta de uma infeco da c-mara pulpar e do canal radicular provocada pela criedentria (Shafer et al, 1987).

PATOGENIASegundo Shear (1989) e Leonardo (1998), a for-

mao do cisto radicular apresenta trs fases distin-tas: fase inicial, fase de formao cstica e fase decrescimento. Na fase inicial, os restos epiteliais deMalassez proliferam em formaes cordonais quandoso continuamente estimulados por mediadores qu-micos liberados durante o processo inflamatrio, es-tabelecendo uma verdadeira rede epitelial no interiordo granuloma apical. A proliferao epitelial tem umaspecto microscpico caracterstico, formando verda-deiros anis e arranjos em forma de arcos, circundan-do o tecido conjuntivo vascular, localizado na sua par-te central, exibindo um aspecto tridimensional.

Na fase de formao cstica ocorre a formao dacavidade cstica incipiente que pode ocorrer a partir devrios mecanismos, os quais podem ser simultneosou independentes, destacando-se dois mais freqen-tes: 1) A cavidade cstica incipiente forma-se atravsdo revestimento epitelial de rea focal de destruiotecidual, devido a sua propriedade principal de pavi-mentar superfcies; 2) A cavidade cstica se forma den-tro da massa de proliferao epitelial no granulomaapical pela degenerao e morte das clulas centrais(Shear, 1989; Leonardo, 1998).

Na fase de crescimento, a microcavidade exis-tente j caracteriza uma leso cstica, sendodiagnosticada microscopicamente. O crescimentocstico ocorre de forma contnua e lenta e depende deestmulos. Os produtos da necrose e da descamaoepitelial levam ao acmulo de protenas no interior dacavidade cstica. A concentrao elevada de prote-nas promove a presso osmtica atravs da barreirasemipermevel, constituda pelo epitlio de revestimen-to. Assim, tem-se uma atrao de lquidos dos espa-

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vo, num granuloma periapical. Mas, segundo o autor,essa situao rara, pois no comum a presenade epitlio ou proliferao epitelial junto a uma rea denecrose.

Figueiredo, Santos e Albuquerque Jnior (1999)apresentaram uma reviso dos aspectosetiopatogenticos do cisto radicular, especialmente osmecanismos imunopatolgicos envolvidos no proces-so de crescimento e expanso cstica. Os autoresressaltaram a importncia da estimulao antignicaa qual representada, principalmente, pela exposiodos tecidos perirradiculares as endotoxinaspolissacardicas oriundas da necrose pulpar, no pro-cesso imunopatolgico e a conseqente formao docisto radicular. Destacaram ainda o mecanismo deexpanso do cisto radicular como dependente do cres-cimento da leso, sendo acompanhado e orientadopela perda ssea local, estando parte do processoreabsorvido na dependncia do infiltrado inflamatrioque, geralmente, encontra-se associado leso cstica.

Tsai et al (2002) verificaram a presena da enzimaciclooxigenase -2 em estruturas do cisto radicular. Aenzima foi detectada no epitlio, em fibroblastos,macrfagos e clulas endoteliais. Os autores conclu-ram que a expresso da ciclooxigenase-2 pode cum-prir um importante papel na patognese do cistoradicular.

CARACTERSITICAS CLNICASO cisto radicular localiza-se no pice de qualquer

dente desvitalizado, sendo a maioria encontrada namaxila, particularmente na regio anterior, seguida pelaregio maxilar posterior, regio posterior da mandbulae regio anterior da mandbula (Regezi e Sciubba,2000).

Segundo a casustica apresentada por Shear(1989), 60% dos cistos radiculares foram encontradosna maxila e 40% na mandbula. A freqncia de seuaparecimento na regio anterior maxilar foi alta (37%)e h trs razes que explicam este fato: 1) No passa-do, os incisivos superiores apresentavam uma alta fre-qncia de restauraes base de silicato, o que oca-sionava quase sempre morte pulpar; 2) H tambmuma alta prevalncia de invaginaes palatinas nosincisivos laterais superiores que trazem como conse-qncia a morte da polpa; 3) Os dentes anterioressuperiores se encontram em posio mais suscetvel

a traumatismos que podem levar morte pulpar (Shear,1989).

Usualmente, o cisto radicular representa uma le-so assintomtica e no demonstra evidncias clni-cas de sua presena, sendo descoberta atravs deexame radiogrfico de rotina (Shafer, 1987; Arajo, N.V., 1994; Leonardo, 1998; Freitas, 2000; Petterson,2000; Regezi e Sciubba, 2000; Tommasi, 2002). En-tretanto, pode assumir dimenses suficientes paraproduzir destruio da cortical ssea, podendo serobservada flutuao e alguma sintomatologia, especi-almente se existir infeco secundria no local(Petterson, 2000; Tommasi, 2002). Esta infecobacteriana secundria pode provocar dor espontnea,exsudao e um crescimento rpido da patologia, queso sinais da inflamao aguda nas paredes do cisto(Leonardo, 1998).

De acordo com Leonardo (1998) e Freitas (2000),o deslocamento dos dentes vizinhos eventualmenteconstitui a primeira manifestao clnica do cistoradicular, o qual apresenta um crescimento lento, po-rm agressivo.

O cisto radicular pode atingir dimenses consi-derveis, ocasionando a expanso da cortical sseaexterna e uma tumefao dura e indolor. Com o rompi-mento desta cortical fina e rarefeita, a tumefao apre-senta-se mole palpao, mas com uma resilinciamarcante, sendo designada de consistncia csticaou flutuante. Neste estgio, a mucosa bucal pode apre-sentar colorao azulada. A mucosa que recobre ocisto apresenta colorao e consistncia normais. Ainvaso de nervos no ocasiona deficincia sensorial(Leonardo, 1998).

Gibson, Pandolfi e Luzader (2002) descreveramum cisto radicular incomum. A leso apresentava gran-des dimenses envolvendo o seio maxilar, lado direito,estendendo-se at o soalho da cavidade nasal. A pa-tologia provocou parestesia no lado comprometido.

A exteriorizao do cisto radicular ocorre pelasuperfcie vestibular ou palatina na maxila, dependen-do do dente ou da raiz afetada. O crescimento podeocorrer no interior do seio maxilar, preenchendo-o esimulando radiograficamente uma sinusite. E na man-dbula, a exteriorizao quase sempre ocorre pela facevestibular (Leonardo, 1998).

De acordo com Graziani (1995), o diagnstico cl-nico pode ser facilitado quando o processo cstico

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marcadamente radiopaca, que no deve ser confundi-da com a membrana cstica fibrosa, englobada na rearadiolcida (Freitas, 2000).

A radiolucidez associada a um cisto radicularapresenta-se circular ou ovide, com margemradiopaca estreita e contnua com a lmina dura dodente envolvido. Quando o cisto se encontra ligeira-mente aumentado, o componente radiopaco pode noser aparente (Arajo, N. V., 1994).

Nos cistos de longa evoluo clnica pode serobservada a reabsoro radicular do dente envolvidoe, usualmente, o afastamento e a reabsoro dasrazes dos dentes vizinhos (Arajo, N. V., 1994; Freitas,2000).

Em relao s dimenses apresentadas pelasleses csticas, os autores relataram que o dimetrodos cistos pode variar de poucos milmetros a algunscentmetros (Arajo, N. V., 1994; Lindhe, 1998). Freitas(2000) afirmou que os cistos radiculares usualmenteapresentam dimetro superior a 10 mm.

Segundo Graziani (1995), podem ser injetadassubstncias radiopacas na bolsa cstica com a finali-dade de facilitar o radio-diagnstico, pois os limites eas relaes do processo cstico tornam-se mais nti-dos.

O exame radiogrfico no pode ser consideradopatognomnico da leso, pois outros quadros patol-gicos podem apresentar imagens semelhantes (Ara-jo, N. V., 1994). O diagnstico radiogrfico do cistoradicular no pode ser tomado como definitivo, poissempre haver a possibilidade de outras patologias,mais agressivas localizadas no peripice, simularemperiapicopatias verdadeiras. Todas as peas cirrgi-cas devem ser encaminhadas a exame histopatolgicopara definio do diagnstico definitivo (Leonardo,1998).

Bercini e Azambuja (1998) relataram caso clnicode extensa leso radiolcida na regio dos dentes 21,22 e 23, compatvel com o diagnstico de cistoradicular. Aps retratamento endodntico e procedi-mentos cirrgicos de cistectomia com apicetomia, aqual foi complementada com obturao retrgrada deamlgama de prata no elemento 23, foi realizado exa-me histopatolgico, que teve como resultado cistoradicular abcedado. O tratamento proposto demons-trou resultados satisfatrios pois, com oito meses deproservao, foram observados mutismo clnico e

exterioriza, produzindo uma salincia volumosa e ar-redondada para o lado vestibular ou sobre o rebordoalveolar, em zonas edntulas. O autor destacou que oexame radiogrfico o nico que orienta, de formasegura, o mtodo teraputico a se seguir. O tratamen-to cirrgico no poder ser realizado sem a tomada deuma radiografia prvia a fim de verificar a natureza,extenso e relaes da leso cstica. Entretanto, odiagnstico radiogrfico no o suficiente, pois a radi-ografia no demonstra a existncia de infeco, de-vendo-se lanar mo tambm de outros meios, taiscomo o exame clnico, a prova de vitalidade pulpar e oexame bacteriolgico, etc (Graziani, 1995).

Uma condio fundamental para o diagnstico deum cisto radicular a ausncia de vitalidade pulpar.Ocasionalmente, pode haver a comunicao da cavi-dade cstica com a mucosa bucal atravs de uma fstula(Shear, 1989).

A aspirao do contedo cstico resulta em umlquido de cor palha ou citrino, com pontos brilhantesos quais representam os cristais de colesterol (Leo-nardo, 1998). O autor relatou que o lquido cstico as-pirado pode ser submetido a anlise microscpica,eletrofortica e colorimtrica. Na anlise microscpi-ca podemos notar clulas epiteliais descamadas,macrfagos com aspecto pseudoxantomatoso, cris-tais de colesterol e leuccitos em grande nmero.Entretanto, os achados microscpicos no contribu-em na concluso do diagnstico, pois no so espe-cficos. A anlise eletrofortica e colorimtrica do con-tedo cstico leva em considerao o tipo e a qualida-de das protenas existentes: nos cistos existe umaelevada concentrao de albuminas e imunoglobulinas,o que os diferenciam dos granulomas, que apresen-tam baixa concentrao de albuminas. Por afinidadecom determinados corantes e reagentes, atravs daanlise colorimtrica, identifica-se o maior ou menorcontedo protico para tentar diferenciar as duas le-ses (Leonardo, 1998).

CARACTERSITICAS RADIOGRFICASO cisto radicular apresenta uma imagem

radiolcida de densidade homognea, unilocular, cir-cunscrita, arredondada ou ovalada, associada a umpice radicular intacto, de um dente desvitalizado, como rompimento da lmina dura ao nvel do pice. A le-so delimitada por uma linha de esclerose ssea,

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neoformao ssea com cicatriz apical.Radiograficamente, o diagnstico diferencial do

cisto radicular deve incluir o granuloma periapical(Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998; Regezi e Sciubba,2000). No diagnstico realizado atravs da radiografia de grande importncia a observao do tamanho darea ocupada pela leso. medida que aumenta otamanho da rea, a probabilidade de ser um cistoradicular tambm aumenta. Mas apesar da maioria dasleses menores se traduzirem microscopicamente emgranulomas apicais, isto no ocorre invariavelmente(Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998). Alm disso, pode-se diferenci-lo do granuloma por apresentar uma ima-gem radiolcida de limites precisos e ser contornadopor linha radiopaca de osteognese reacional (Freitas,2000).

De acordo com Tommasi (2002), quando o cistoradicular apresentar-se como uma leso de pequenasdimenses seu diagnstico diferencial em relao aogranuloma periapical pode ser bastante difcil. E, se-gundo Regezi e Sciubba (2000), radiograficamente no possvel diferenciar o cisto radicular do granulomaperiapical.

reas previamente tratadas de alteraes patol-gicas periapicais podem simular radiograficamente umcisto radicular. Um defeito cirrgico ou cicatrizperiapical tambm deve ser considerado. Na regiomandibular anterior, uma radiotransparncia periapicaldeve ser distinguida de uma fase precoce de displasiacementria periapical e na regio posterior,radiotransparncias periapicais devem ser distinguidasde um cisto sseo traumtico (Regezi e Sciubba,2000).

Segundo Leonardo (1998), muitas leses podemsimular, clnica e radiograficamente, o cisto radicular,incluindo-se o ceratocisto odontognico, oameloblastoma e leses malignas como o carcinomade clulas claras. Regezi e Sciubba (2000) incluramos tumores odontognicos, as leses de clulas gi-gantes, as doenas metastticas e os tumores sse-os primrios como leses que, ocasionalmente, po-dem imitar o cisto radicular na imagem radiogrfica,sendo que em qualquer destas condies o dente re-lacionado possui vitalidade.

Sauaia et al (2000) realizaram trabalho de revisode literatura sobre o cisto radicular procurando elucidaro diagnstico diferencial com o granuloma. Basean-

do-se nesta reviso, clnica e radiograficamente o di-agnstico diferencial com o granuloma no possvel,em virtude das caractersticas serem muito semelhan-tes entre si. Em funo disto, o tratamento inicial pro-posto foi o endodntico. Se a terapia endodntica forbem conduzida, o granuloma dever ser reparado, j ocisto verdadeiro precisar ser removido cirurgicamen-te, pois dificilmente sofrer reparo somente com a te-rapia endodntica.

Philipsen, Srisuwan e Reichart (2002) relataramum caso clnico de um raro tumor odontognicoadenomatide extrafolicular que simulava,radiograficamente, um cisto radicular. A radiografiaperiapical demonstrava uma rea radiolcida bem de-limitada e margem radiopaca.

Segundo Silva et al (2003) o cisto paradental podeser confundido com o cisto radicular, ocasionando pro-blemas no diagnstico e no tratamento. As caracte-rsticas microscpicas do cisto paradental so asmesmas do cisto radicular e ambas patologias soclassificadas como cistos de origem inflamatria. Tendoem vista que as caractersticas microscpicas do cis-to paradental e radicular so idnticas, os aspectosclnicos e radiogrficos devem apresentar um valormaior no momento de determinar o diagnstico.

CARACTERSTICAS MACROSCPICASA anlise macroscpica das leses csticas

radiculares revela uma massa cstica intacta, esfricaou ovide. A parede pode apresentar-se extremamen-te fina ou espessa, com cerca de 5 mm. O aspecto dasuperfcie externa pode ser liso ou corrugado. Eventu-almente, so observados ndulos murais amareladosde colesterol projetados para dentro da cavidade. Ocontedo cstico usualmente apresenta-se marromdevido degradao de sangue. Quando cristais decolesterol encontram-se presentes, eles emitem refle-xos dourados ou colorao tipo palha (Shear, 1989).

CARACTERSTICAS HISTOPATOLGICASO revestimento epitelial do cisto radicular do

tipo pavimentoso estratificado no-ceratinizado, deespessura varivel. Este revestimento se origina dosrestos epiteliais de Malassez presentes no ligamentoperiodontal (Shafer et al, 1987; Leonardo, 1998; Regezie Sciubba, 2000; Tommasi, 2002). Em raras ocasi-es, o cisto pode apresentar-se revestido por epitlio

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cilndrico ciliado pseudo-estratificado ou do tipo respi-ratrio (Shafer et al, 1987), ou ainda, epitlio simplesconstitudo por clulas cuboidais associadas s clu-las mucosas tipo caliciformes prprias do trato diges-tivo (Leonardo, 1998).

De acordo com Shear (1989) e Leonardo (1998),eventualmente pode-se observar paraceratose e maisraramente ortoceratinizao. A ceratinizao no mos-tra um padro uniforme, principalmente pela degrada-o e descamao intensa sofrida pelas camadassuperficiais (Leonardo, 1998).

No revestimento epitelial, em uma pequena par-cela de cistos radiculares, podem ser encontrados cor-psculos de Rushton, mais conhecidos como corposhialinos, que so caracterizados por uma forma degrampo de cabelo ou levemente encurvada, laminaoconcntrica e mineralizao basfila ocasional. A ori-gem de tais corpsculos pode estar relacionada a umahemorragia prvia (Leonardo, 1998; Regezi e Sciubba,2000).

A espessura do epitlio de revestimento varia con-forme o caso. Pode apresentar a espessura de ape-nas algumas clulas ou ser extremamente espesso,com proliferao intensa para o lado do tecido conjun-tivo adjacente, podendo ocorrer projees epiteliais.Nas reas de inflamao intensa o revestimento epitelialpode apresentar-se interrompido (Shafer et al, 1987;Arajo, N. V., 1994; Lindhe, 1999).

O revestimento, total ou parcial, de praticamentetodos os cistos radiculares de epitlio estratificadopavimentoso, que pode mostrar-se descontnuo emalgumas reas e sua espessura pode variar de 1 a 50camadas celulares porm, a maioria dos revestimen-tos apresenta espessura entre 6 a 20 camadas declulas. O revestimento epitelial pode ser proliferantecom formaes tipo arcos, encontrando-se associadoa um processo inflamatrio intenso, ou ento, perma-necer quiescente com aspecto regular e certo grau dediferenciao. Neste revestimento, o infiltrado de clu-las inflamatrias constitudo, em sua maioria, porleuccitos polimorfonucleares, porm, na cpsula fi-brosa adjacente, o infiltrado predominantemente declulas inflamatrias crnicas (Shear, 1963, 1964).

Na parede fibrosa dos cistos de formao recen-te, podem ser encontradas reas tpicas de granulomaapical antecedente e suas variveis morfolgicas. Jnos cistos maiores e mais persistentes, a parede cstica

encontra-se fibrosa, densa e colageinizada com grausvariveis de infiltrao leucocitria, predominantemen-te mononuclear. Ainda na parede cstica, podem estarpresentes ilhotas de epitlio odontognico,calcificaes distrficas e focos eventuais de exsudatopurulento associados com focos de infiltrado neutroflico(Leonardo, 1998).

O lume cstico constitudo por material amorfoeosinoflico com alto teor protico, grande nmero decristais de colesterol, clulas epiteliais descamadase, casualmente, lminas de ceratina. Colniasbacterianas podem fazer parte do contedo cstico ouapenas ser detectadas na superfcie apical do denteafetado (Leonardo, 1998).

Segundo Shafer et al (1987), o tecido conjuntivoque forma a parede do cisto radicular formado porfeixes de fibras colgenas, fibroblastos e pequenosvasos sangneos em nmero varivel. Um aspectocaracterstico a presena de infiltrado inflamatriono tecido conjuntivo imediatamente adjacente aoepitlio, sendo constitudo por linfcitos e plasmcitos,com alguns leuccitos polimorfonucleares, dependen-do da intensidade da infeco. Podem ser encontra-das nas paredes de algumas leses, colees decolesterol associados s clulas gigantesmultinucleadas. Esta massa de colesterol,freqentemente, rompe o revestimento epitelial e fazextruso na luz do cisto.

TRATAMENTODe acordo com Petterson (2000), os cistos dos

maxilares podem ser tratados cirurgicamente atravsde uma das seguintes tcnicas bsicas: enucleao,marsupializao, combinao em etapas dos dois pro-cedimentos ou enucleao com curetagem.

A enucleao consiste na remoo total da lesocstica, sem ruptura. Esta tcnica deve ser realizadacom cuidado, pois a remoo da pea por inteiro re-duz as chances de recidiva. Sua principal vantagem permitir o exame histopatolgico integral da leso.Outra vantagem que a bipsia excisional inicial tam-bm proporciona o tratamento adequado da leso(Freitas, 2000; Petterson, 2000; Tommasi, 2002).

Na marsupializao criada uma janela cirrgicana parede do cisto, esvaziando o contedo cstico emantendo a continuidade entre o cisto e a cavidadebucal, seio maxilar ou cavidade nasal. Este procedi-

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mento reduz a presso intracstica promovendo a di-minuio do cisto e resultando em preenchimento s-seo. Sua principal vantagem a simples realizao. Amaior desvantagem desta tcnica que o tecido pato-lgico deixado in situ, sem ser submetido a umexame histopatolgico completo e ainda existe o in-conveniente do paciente precisar manter o local devi-damente higienizado, a fim de evitar infeco(Petterson, 2000).

A tcnica de marsupializao freqentemente seguida de enucleao em um momento posterior.Aps a marsupializao, ocorre uma rpida cicatriza-o inicial e, usualmente, h uma reduo apreciveldo tamanho da cavidade cstica permitindo, assim, oprocedimento de enucleao secundria, sem a ocor-rncia de injria s estruturas adjacentes. Este aces-so combinado reduz a morbidade e acelera a cicatri-zao completa (Lindhe, 1999; Petterson, 2000).

Delbem et al (2003) verificaram que amarsupializao proporcionou uma cicatrizao rpi-da e permitiu a erupo dos incisivos permanentes,sem a necessidade de tratamento ortodntico, vistoque a leso originou-se em dentes decduos.

Na enucleao com curetagem, aps aenucleao, utiliza-se uma broca ou cureta para re-mover de 1 a 2 mm de osso ao redor de toda a cavida-de cstica. Este procedimento serve para remoo declulas epiteliais remanescentes que possam existirna periferia da parede cstica ou cavidade ssea. Aproliferao destas clulas pode ocasionar a recidivado cisto. A presente tcnica utilizada em duas situ-aes: caso o clnico esteja removendo um ceratocistoodontognico, cujo comportamento agressivo e exi-be uma alta taxa de recorrncia, exigindo uma abor-dagem mais agressiva ou caso tenha ocorrido a reci-diva de qualquer cisto (Petterson, 2000).

Silva, Baroni e Cabral (2002) realizaram uma pes-quisa com o objetivo de auxiliar o profissional da Odon-tologia a escolher o tratamento cirrgico adequado paraos diferentes tipos de cistos. De acordo com a pes-quisa, o tratamento dos cistos dos maxilares denatureza exclusivamente cirrgica, podendo ser sub-dividido em trs modalidades teraputicas: enucleao,marsupializao e descompresso. Segundo os auto-res, cada tcnica cirrgica possui a sua correta indi-cao, cabendo ao especialista avaliar corretamenteo tipo de cisto, sua localizao, seu grau de

envolvimento com as estruturas adjacentes, ou seja,o tamanho da leso e ainda as condies gerais dopaciente. Para os autores, o sucesso do caso depen-der de um plano de tratamento, alm dos conheci-mentos da tcnica cirrgica e da anatomia oro-facial.

Segundo Graziani (1995), a teraputica emprega-da nas leses localizadas no pice radicular pratica-da de duas maneiras: por exodontia ou por curetagemperiapical. A exodontia pode ser realizada com ou semcuretagem alveolar posterior. A curetagem periapical,que consiste no tratamento mais conservador, podeser realizada sem resseco apical ou seguida deresseco apical.

O tratamento do cisto radicular semelhante aodo granuloma periapical. indicada a exodontia dodente envolvido e a curetagem cuidadosa do tecidoperiapical. Em alguns casos, pode-se indicar o trata-mento endodntico do dente afetado seguido deapicetomia e enucleao da leso cstica (Shafer etal, 1987).

Conforme Shafer et al (1987), caso o cisto radicularno seja submetido a tratamento, a leso aumentarlentamente de tamanho, s custas de ossocircunjacente. O osso sofre reabsoro, porm, rara-mente ocorre uma expanso compensadora das tbu-as corticais, como se observa no caso do cistodentgero.

PROGNSTICOEm seu perodo inicial de desenvolvimento, o cis-

to apresenta o tamanho aproximado ao de um gro deervilha, podendo vir aderido ao dente no momento daexodontia. Em outras situaes, mesmo aps a ex-trao do dente, pode permanecer abandonado no fun-do do alvolo e prosseguir em sua evoluo, constitu-indo os chamados cistos residuais (Graziani, 1995).

A ocorrncia de leses residuais relativamentebaixa, em conseqncia dos cistos radiculares apre-sentarem-se usualmente pequenos e aderidos raizdo dente no momento da exodontia (Tommasi, 2002).

Segundo Shafer et al (1987) e Regezi e Sciubba(2000), a enucleao incompleta do epitlio pode de-senvolver um cisto residual aps meses a anos de-pois do tratamento inicial. De acordo com Regezi eSciubba (2000), se o cisto radicular original ou o cistoresidual permanecerem sem tratamento, seu cresci-mento continuado pode ocasionar destruio signifi-

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cativa e enfraquecimento da maxila ou mandbula. Noscistos radiculares e residuais tratados adequadamen-te, geralmente se observa o reparo sseo.

O cisto pode evoluir de acordo com a condioclnica e o tratamento realizado: 1) Manuteno dacondio clnica e radiogrfica indefinidamente; 2)Transformao neoplsica benigna ou maligna; 3)Reagudizao e instalao de abcesso agudo secun-drio; 4) Reparao aps tratamento endodntico eou cirrgico (Leonardo, 1998).

De acordo com Shafer et al (1987), o cisto radicularparece no apresentar tendncia transformaoameloblastomatosa, como o cisto dentgero.

Em relao transformao carcinomatosa docisto radicular, so poucos os relatos, mas bem docu-mentados, os quais indicam que o carcinomaespinocelular pode, ocasionalmente, originar-se a partirdo revestimento epitelial do cisto radicular ou de ou-tros cistos odontognicos (Shear, 1989). SegundoShafer et al (1987), rara a transformao maligna doepitlio do cisto radicular.

O material cstico que for removido, cirurgicamen-

te, deve ser submetido a exame histopatolgico(Petterson, 2000).

CONSIDERAES FINAISO presente trabalho abordou o cisto radicular, uma

das mais destacadas leses no mbito da PatologiaBucal e da Estomatologia. A literatura consultada per-mitiu avaliar a leso sob distintos aspectos. A impor-tante prevalncia, a etiopatogenia inflamatria, o diag-nstico diferencial, associado a cistos, tumoresodontognicos, leses de clulas gigantes e neoplasiasmalignas, e as modalidades teraputicas, incluindo aenucleao e a marsupializao, justificam o estudoaprofundado da patologia.

A avaliao do cisto radicular, envolvendo a opi-nio do estomatologista, do radiologista, do patologis-ta e do cirurgio, gera relevantes informaes que be-neficiam a formao e qualificao dos acadmicos eprofissionais da Odontologia.

SUMMARY

The authors present a literature review on the radicular cyst. Topics such as: etiology, pathogeny, clinicalcharacteristics, radiographic characteristics, histopathologic characteristics and other important aspects relatedto the lesion are approached. The objective of this literature review was to make an evaluation of the pathology bycollecting several researches opinion on the subject.

Key-Words: radicular cyst, cysts, odontogenics cysts, pulpar pathology.

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Endereo para correspondncia:

Marcos Martins NetoEnd.: Campus Universitrio Prdio 20 Sala 4128CEP. 97.105-900 Santa Maria RSE-mail: [email protected]: 55 220-8141.

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Artigo de Cisto Periapical