Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Articole originale
TIROIDECTOMIA MINIM INVAZIVĂ TIP MICCOLI
Costel Bradea*
Spitalul Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași – Clinica Chirurgie IUniversitatea de Medicina și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași
1
* Adresă corespondență autor: Conf. Dr. Costel Bradea, MD, PhD, Spitalul Județean de Urgenâă „Sf. Spiridon” Iași. Email: [email protected]
Rezumat
Tiroidectomia este strâns legată de numele marelui Theodor Kocher (18411917), profesor de chirurgie la Berna, Elveția, laureat al Premiului Nobel în 1909 pentru munca sa în domeniul fiziologiei, patologiei și chirurgiei glandei tiroide. De la el nea rămas incizia orizontală, în colier, la baza gâtului în vederea tiroidectomiei. Dacă acum este la modă tiroidectomia totală, Kocher a efectuato până când a observat că o fetiță cu tiroidectomie totală a rămas mică de statură și cretină. Apoi a efectuat doar tiroidectomia subtotală. Prima propunere de chirurgie minim invazivă tiroidiană și paratiroidiană a fost făcută de Michel Gagner, în 1996. Indicațiile erau restricționate la noduli mai mici de 3 cm, benigni, pe lobi tiroidieni mai mici de 20 mL. Miccoli propune o incizie Kocher de 2 cm prin care se introduc toate instrumentele pentru tiroidectomia video asistată. La Clinica I Chirurgie am efectuat 19 intervenții tip Miccoli (4 conversii). Adenoamele au fost benigne, disecția sa efectuat cu pensa Ligasure de 5 mm, fără ligatură, majoritatea cu tiroidectomie totală (2 cazuri de subtotal, la cererea bolnavelor). Sa folosit telescop de 10 mm, cu vedere laterală la 30 de grade, pensa Baraya, depărtătoare Farabeuf. Nu sa drenat. Durata operatorie a fost de 30 min pentru excizia unui lob tiroidian. Au fost două cazuri cu pareză recurențială reversibilă, atunci când sa lucrat cu pensa de coagulare bipolară. Metoda Miccoli este fezabilă, nu aduce complicații mai mari decât metoda clasică, timpul operator este similar cu cel clasic, satisfacția pacientelor este mare din punct de vedere estetic. Cuvintecheie: Tiroidectomie minim invazivă, Miccoli, Kocher.
Summary
Thyroidectomy is closely related to the name of the great Theodor Kocher (18411917), professor of surgery at Berne, Switzerland, Nobel laureate in 1909 for his work in the field of physiology, pathology, and thyroid gland surgery. From him, we have the horizontal incision, in the necklace, at the base of the throat for the thyroidectomy. If the total thyroidectomy is now in fashion, Kocher did so until he noticed that a little girl with total thyroidectomy remained short of stature and claret. Then he performed only subtotal thyroidectomy. The first proposal for minimally invasive thyroid and parathyroid surgery was made by Michel Gagner in 1996. The indications were restricted to nodules less than 3 cm, benign, on thyroid lymph less than 20 mL. Miccoli proposes a 2 cm Kocher incision to insert all instruments for videoassisted thyroidectomy. At the First Surgery Clinic, we performed 19 Miccoli interventions (4 conversions). Adenomas were benign, dissection was performed with a 5 mm Ligasure without ligature, most with total thyroidectomy (2 cases of subtotal at the request of the patients). A 10 mm telescope was used, with a lateral view at 30 degrees, the Baraya brush, the Farabeuf fader. He did not get drained. The surgical duration was 30 minutes for the excision of a thyroid lobe. There were two cases with reversible recurrent paresis when working with the bipolar coagulation brush. The Miccoli method is feasible, does not cause complications greater than the classical method, the operator's time is similar to the classic method, the patient's satisfaction is aesthetic. Keywords: Minimally invasive thyroidectomy, Miccoli, Kocher.
Acum 150 de ani, Kocher efectua 5000 de tiroidectomii. De la el nea ramas atât incizia orizontală la baza gâtului, de abord al lojei tiroidiene (kragen schnitt
cu posibilitatea secțiunii oricând a mușchilor anteriori ai gâtului), incizie foarte estetică, cât și disecția pediculilor tiroidieni, ca și decolarea tiroidei de pe cartilajul tiroid, sau de secțiune deasupra unei lame posterioare de 1/6 din glanda tiroidă pentru a asigura organismul cu hormoni tiroidieni. Glandele paratiroide nu erau cunoscute atunci (1).Până la 1883, Kocher efectua tiroidectomia
totală, când a observat că la 9 ani după o tiroidectomie totală, o fetiță de 11 ani a rămas mică de înălțime și cretină, comparativ cu sora ei. Michel Gagner, în America, propune pen
tru prima dată chirurgie cervicală minim invazivă pentru paratiroidectomie subtotală la un bolnav cu hiperparatiroidism secundar (2). Sau folosit dea lungul timpului mai multe metode pentru abordul tiroidei: cervical central videoasistat (Miccoli);
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Figura 1. Theodor Kocher (18411917).
cervical endoscopic (Gagner); cervical videoasistat cu lifting (Shimizu); endoscopic pe sub sân (Oghami); axilar (Ikeda).
Dupa clasificarea Linos, căile de abord pot fi:
cervicalanterior sau lateral; extracervicalaxilar, mamar sau transoral;
Figura 2. Bolnava lui Kocher (după Linos, Woong YounMinimally Invasive Thyroidectomy, Springer).
cu sau fără videoasistată; cu sau fără insuflare de gaz; cu sau fără robot (2,3).Abordul lateral înalt (Yamashita) implică o
incizie de 2,5 cm în zona laterală a gâtului, dea lungul pliului de flexie, ligatura pediculilor tiroidieni la vedere și disecția tiroidei endoscopic.Abordul anterior (Ikeda) este complet en
doscopic, cu insuflație cu CO2 la 4 mm Hg, trocar de 12 mm pentru endoscop flexibil, încă două trocare de 5 mm, pediculii se disecă și se secționează, iar lobul tiroidian se extrage prin orificiul de trocar de 12 mm.Sunt și complicații ale insuflației de gaz
cervical:
emfizem subcutanat (Gottlieb); leziuni arteriale și venoase; pneumomediastin; embolie gazoasă (Muenscher, 2011)A fost necesară crearea unor echipamente
specifice pentru abordul anterior și lateral, precum și un antrenament special. Indicațiile tiroidectomiei endoscopice au
variat dea lungul timpului. Ele au fost din ce în ce mai invazive. La început, nodulii trebuiau să fie doar de maxim 3 cm, de tip adenom toxic, foliculari, pe lobi mai mici de 20 mL (Gagner în 2003, Cougard în 2005, Slotema în 2008).Contraindicațiile includeau gușile mari, zo
nele deja operate, iradiate, tumori maligne (Slotema, 2008).Durata operatorie era de 64330 min.Rata de conversie a fost de 533% (având
drept cauze: extemporaneu malign, noduli mari, tiroidita, leziuni ale structurilor din zonă, dificultăți la disecție).La abordul axilar, gâtul este în extensie,
brațul în abducție la 90 de grade, incizia de 3 cm axilară; se expune mușchiul platisma la marginea marelui pectoral; se introduc trocarele prin incizia de 3 cm; se face o disecție boantă; CO2 este la 4 mm Hg presiune. Tiroidectomia totală este mai sigură cu această metodă.Abordul mamar implică două incizii,
dreaptă și stângă, mamare; disecția boantă; trocar optic printro incizie și de lucru pe cealaltă; CO2 la 6 mm Hg; al 3lea trocar, de 5 mm, caudal la 3 cm sub leziunea de operat; vasele sunt sigilate cu bisturiu cu ultrasunete; există și metoda mixtă mamară/axilară.În tehnica Miccoli, bolnavul este în decubit
dorsal fără hiperextensia gâtului, chirurgul la dreapta bolnavului; instrumentar: telescop de
5 mm, cu vedere laterală de 30 de grade, cu lungimea de 30 cm; stilet disector de 21 cm, cu aspirație; clipuri vasculare; foarfece de 12 cm; pensă cu ultrasunete; monitoare tv; electrocoagulare monopolară; incizie orizontală, centrală, suprasternală de 1520 mm; spațiul de lucru menținut prin retractoare externe; se disecă spațiul tirotraheal cu spatula în vede
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Figura 3. Instrumentar tiroidectomia Miccoli.
Figura 4. Calea de abord Miccoli (dupa Linos).
Figura 5. Vizualizarea nervului recurent.
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
rea găsirii nervului recurent; hemostază cu clipuri vasculare sau bisturiu cu ultrasunete (2).În anul 2001, Miccoli (4) prezenta 67 pa
cienți cu MIVAT (Minimally Invasive Video Thyroidectomy) cu noduli sub 3 cm, neiradiați, fără tiroidită, fără operații în antecedente, cu volum al lobului tiroidian sub 20 mL. Procedura, fără gaz, a avut o cale de abord pe o incizie de 15 mm, centrală, orizontală, suprasternală, cu vedere endoscopică. Au fost 51 lobectomii si 15 totale, cu durata de aproximativ 73 minute pentru lobectomie și 110 minute pentru totală. Conversia a fost doar de 3%, ceea ce denotă o bună selecție preoperatorie a pacienților candidați. Două cazuri au avut hipocalcemie tranzitorie și unul pareză recurențială postoperatorie tranzitorie. Rezultatele cosmetice au fost excelente la majoritatea pacienților. Autorul concluziona că metoda este fezabilă și sigură, că indicațiile sunt limitate dar că rezultatele sunt încurajatoare și că este optimist în viitoarea expansiune a metodei (ceea ce sa și întâmplat).În anul 2002, același Miccoli (5), prezenta
o statistică de 336 pacienți cu MIVAT adunați de la mai multe centre, cu aceleași indicații ca mai sus, cu aceleași rezultate bune. Concluzia a fost că nu contează centrul în care se operează, metoda având aceleași rezultate bune.În 2004, colectivul lui Miccoli, prezenta o
serie (6) de 16 copii operați prin MIVAT la Departamentul de Chirugie a Universității din Pisa, Italia (dintrun lot de 270 cu MIVAT), în care rezultatele sunt excelente după 15 lobectomii și una totală. Doi pacienți au necesitat o a doua intervenție pentru totalizare pentru neoplazie papilară, nedecelată în prim timp la ex. extemporaneu. Concluzia a fost că MIVAT nu poate fi folosită în neoplaziile tiroidiene medulare și nediferențiate.
În anul 2009, Miccoli se întreba (7) și răspundea că MIVAT poate fi folosit doar pentru cancerul papilar cu risc scăzut, pentru limfadenectomie cervicală laterală și pentru limfadenectomia cervicală centrală pentru gene pozitive RET. În cazul în care găsim neoplasm local avansat, se indică imediat conversia la tiroidectomia clasică (8).În 2010, Miccoli (9) sublinia că MIVAT es
te contraindicată în carcinomul tiroidian medular și anaplazic și realizează un chiuraj la fel de bun ca în tehnica deschisă dar cu avantaj cosmetic, al duratei de recuperare și durere mai mică postoperatorie.Terris DJ, în 2011 (10), aduce îmbunătățiri
ale tehnicii MIVATMiccoli prin folosirea endolaringoscopului pentru intubația orotraheală, utilizarea lupelor intraoperator, a detectorului de nerv recurent, a pensei cu ultrasunete la pediculi și evitarea clipurilor, la chirurg cu serie mică de operații (180 MIVAT din 800 tiroidectomii, în 4 ani).Relativ la neoplazia tiroidiană operabilă
prin MIVAT, Seybt (11) publica un studiu prospectiv pe o serie de 92 cazuri cu MIVAT, la un singur chirurg (76 cu cancer papilar, 10 folicular, 3 cu celule Hurtle și 3 medular). Nu sau înregistrat recurențe în 31 de luni, concluzionând că metoda este fezabilă pentru neoplaziile cu risc scăzut și mediu, în mâini antrenate.Xiang Shen (12) prezintă o serie de 86 pa
cienți cu cancer tiroidian, operați radical întro perioadă de 5 ani prin MIVATMiccoli. Camera de lucru a fost menținută cu un cateter pe post de retractor. Disecția sa efectuat cu un bisturiu cu ultrasunete. Sa reușit limfadenectomia stației VI (cu 7+/ 3 noduli excizați/caz).În ceea ce privește tehnica propriuzisă,
Miccoli publica (13) primii 4 ani de experiență în Clinica din Pisa, 427 cazuri cu MIVAT, cu noduli tiroidieni sub 35 mm, fără tiroidită, fără ganglioni, cu diagnostic benign. Au fost 362 femei și 65 bărbați, cu vârsta medie de 40 de ani. Sau realizat 208 tiroidectomii totale, 219 lobectomii (cu 12 totalizări). Timpul operator a fost de 30 min pentru o parte și 50 pentru bilateral. Sau înregistrat 12 pareze recurențiale tranzitorii și 3 definitive, 4 hipoparatiroidii postoperatorii tranzitorii, una permanentă, 3 infecții de plagă, 5 conversii. Durata de spitalizare a fost de 1,28 zile.În ultimii 8 ani, în aceeași clinică, sau o
perat 2500 pacienți cu MIVAT Miccoli, doar 1020% cu indicații pentru MIVAT. În caz de carcinom tiroidian (30% papilar de risc scăzut) cu noduli metastatici limfatici si invazie extracapsulară, tehnica MIVAT ar putea să nu
Figura 6. Punerea în evidență a pediculilor (după Linos).
reușească o disecție completă. Anestezia este generală sau locală, în eutiroidie, cu laringoscopie preoperatorie obligatorie, cu acordul pacientului informat pentru conversie. Vizibilitatea structurilor este mai bună decât în chirurgia clasică, cu timpul operator și radicalitate oncologică asemănătoare, drenajul este inutil, riscul de hemoragie postoperatorie dispare la 24 de ore, satisfacția estetică este maximă.La Clinica I Chirurgie a Spitalului „Sf.
Spiridon”, UMF Iași au fost efectuate 19 MIVAT de un singur chirurg (4 conversii) pentru patologie tiroidiană benignă (gușă polinodulară). Majoritatea a fost tiroidectomia totală (2 cazuri unilateral, la cererea bolnavelor). Sau folosit: telescop de 10 mm, de 30 de grade, pense laparoscopice Ligasure, bipolare, pense Baraya, depărtătoare Farabeuf. Am sec
ționat pediculul tiroidian superior cu pensa Ligasure, apoi am luxat lobul tiroidian în plagă și am terminat lobectomia la vedere directă cu pensa Ligasure. Nu am drenat loja tiroidiană. Durata operatorie a fost de aproximativ 30 min pentru o parte. Nu au fost complicații hemoragice. Nu au fost reintervenții. Durata de spitalizare a fost de 12 zile. Doua cazuri au avut pareză recurențială reversibilă (datorită folosirii pensei bipolare).Metoda MIVATMiccoli nea adus nouă,
chirugilor și pacienților, satisfacții. Pentru cei obișnuiți cu laparoscopia, operația nu este greu de realizat pe cazuri selecționate, de gravitate progresivă. Pentru o mai ușoară implementare, putem achiziționa trusa Miccoli (afișată mai sus) cu instrumente folosite de autorul MIVAT.
5
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Bibliografie
1. Linos D., Woong Youn ChungMinimally Invasive Thyroidectomy, Springer.
2. P. Miccoli, G. Materazzi, P. Berti Minimally Invasive VideoAssisted Thyroidectomy, New technologies In Surgery, 2009.
3. I. Velișcu, A. Vasilescu, N. Danilă, C. Bradea Minimally Invasive Thyroidectomy, Jurnal de chirurgie, Iași, 2012.
4. P. Miccoli, P. Berti et allMinimally invasive videoassisted thyroidectomy, Am. J. Surg., 2001.
5. P. Miccoli, R. Bellantoni et allMinimally Invasive VideoAssisted Thyroidectomy: multiinstitutional experience, World Journal of Surgery, 2002.
6. Spinelli C., Bertocchini A., Donatini G., Miccoli P. Minimally Videoassisted Thyroidectomy: report of 16 cases in children older than 10 years, J. Pediatr. Surg, 2004.
7. P. Miccoli, C. E. Ambrosini, P. BertiVideoassisted surgery: what is its role in the thyroid carcinoma?, Minerva Endocrinology,
2009.8. P. Miccoli, M. N. Minuto, P. Berti, G. Materazzi Update on the diagnostic and treatment of differentiated thyroid cancer, O J Nucl Med Mol Imaging, 2009.
9. P. Miccoli, G. Materazzi, P. BertiMinimally invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers: indications and limits, 2010.
10.Terris DJ, Seybt MW Modifications of Miccoli minimally invasive thyroidectomy for the lowvolume surgeon,Am J Otolaryngol, 2011.
11.Seybt MW, Terris DJMinimally invasive thyroid cancer surgery, Minerva Chir,2010
12.Xiang Shen, Zhiming MiaoClinical experience with modified Miccoli endoscopic thyroidectomy for treatment of 86 cases of thyroid carcinoma, Eur J Med, 2013.
13.P. Miccoli, MN Minuto et allTiroidectomia videoasistita minimamente invasiva (Mivat)Cenni di tecnica e resultati di 4 anni di Esperienza, Ann Ital Chir, LXXV.
Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018
Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.
7