ARTERIOPATHIE ARTERIOPATHIE OBLITERANTE DE OBLITERANTE DE L'AORTE ET DES L'AORTE ET DES MEMBRES INFERIEURS MEMBRES INFERIEURS

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE La lésion élémentaire de l'athérome est la La lésion élémentaire de l'athérome est la

plaque athéromateuse plaque athéromateuse (cf athérome) réalisant (cf athérome) réalisant une une sténose sténose artérielle qui réduit le calibre de artérielle qui réduit le calibre de l'artère.l'artère.

La sténose va se serrer progressivement mais un La sténose va se serrer progressivement mais un certain nombre de phénomènes peuvent certain nombre de phénomènes peuvent provoquer une aggravation brutale des lésions:provoquer une aggravation brutale des lésions:

- Fissuration et thrombose de la plaque- Fissuration et thrombose de la plaque - Embolie à partir d'une plaque ulcérée ou - Embolie à partir d'une plaque ulcérée ou

thrombosée (embole composé de débris de la thrombosée (embole composé de débris de la plaque et de thrombus).plaque et de thrombus).

- Anévrisme de l'artère due à une paroi - Anévrisme de l'artère due à une paroi fragilisée.fragilisée.

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Quand le calibre est réduit Quand le calibre est réduit suffisamment (environ 50%) il existe suffisamment (environ 50%) il existe une réduction du flux sanguin qui ne une réduction du flux sanguin qui ne peut plus assurer la vascularisation du peut plus assurer la vascularisation du membre, tout d'abord à l'effort, puis membre, tout d'abord à l'effort, puis au repos.au repos.

Les douleurs d'effort et de repos sont Les douleurs d'effort et de repos sont secondaires à l'ischémie qui entraîne secondaires à l'ischémie qui entraîne une une hypoxie musculaire, hypoxie musculaire, et donc le et donc le métabolisme se fait en métabolisme se fait en anaérobie, anaérobie, d'où d'où une production d'acide une production d'acide lactique lactique dont dont l'accumulation provoque la douleur.l'accumulation provoque la douleur.

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Cependant, comme l'obstruction est en Cependant, comme l'obstruction est en général un mécanisme progressif, une général un mécanisme progressif, une circulation collatérale circulation collatérale va se développer, va se développer, cette circulation collatérale étant cette circulation collatérale étant favorisée par la marche.favorisée par la marche.

Enfin, il ne faut jamais oublier que Enfin, il ne faut jamais oublier que l'athérome l'athérome est une est une maladie générale qui maladie générale qui peut toucher les autres artères (artères peut toucher les autres artères (artères cérébrales, rénales et coronaires ).cérébrales, rénales et coronaires ).

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DIAGNOSTIC CLINIQUEDIAGNOSTIC CLINIQUE A) SIGNES FONCTIONNELSA) SIGNES FONCTIONNELS 1 -LA CLAUDICATION INTERMITTENTE1 -LA CLAUDICATION INTERMITTENTE Crampe musculaire survenant à Crampe musculaire survenant à l'effort l'effort au bout d'un certain au bout d'un certain

périmètre de marche, périmètre de marche, cédant en quelques minutes à l'arrêt de cédant en quelques minutes à l'arrêt de l'effort et reprenant à la reprise de la marche au bout du même l'effort et reprenant à la reprise de la marche au bout du même périmètre de marche.périmètre de marche.

On fera préciser:On fera préciser: - Son siège uni ou bilatéral- Son siège uni ou bilatéral - Les circonstances d'apparition : terrain accidenté, conditions - Les circonstances d'apparition : terrain accidenté, conditions

climatiques.climatiques.

2-LES DOULEURS DE DÉCUBITUS2-LES DOULEURS DE DÉCUBITUS Elles peuvent être révélatrices de la maladie.Elles peuvent être révélatrices de la maladie.

3-IMPUISSANCE3-IMPUISSANCE Elle peut également révéler la maladie (en particulier dans le Elle peut également révéler la maladie (en particulier dans le

syndrome de LERICHE )syndrome de LERICHE )

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B)EXAMEN CLINIQUEB)EXAMEN CLINIQUE Il est représenté par la Il est représenté par la palpation palpation et et l'auscultation des trajets artériels.l'auscultation des trajets artériels. 1 -PALPATION1 -PALPATION Il faut palper de façon soigneuse et Il faut palper de façon soigneuse et systématique systématique tous les pouls. C'est tous les pouls. C'est

un examen comparatif d'un coté sur l'autre. Les résultats (Pouls un examen comparatif d'un coté sur l'autre. Les résultats (Pouls normal, diminué ou aboli) doivent être consignés sur un schéma.normal, diminué ou aboli) doivent être consignés sur un schéma.

2-AUSCULTATION2-AUSCULTATION Les trajets artériels doivent être auscultés à la recherche d'un souffle Les trajets artériels doivent être auscultés à la recherche d'un souffle

artériel: Aorte abdominale, artères fémorales, canal de Hunter, creux artériel: Aorte abdominale, artères fémorales, canal de Hunter, creux poplité mais aussi vaisseaux du cou, orbites et lombes (artères poplité mais aussi vaisseaux du cou, orbites et lombes (artères rénales).rénales).

3-EXAMEN CUTANÉ3-EXAMEN CUTANÉ I1 recherche des troubles trophiques : peau froide et pâle avec veines I1 recherche des troubles trophiques : peau froide et pâle avec veines

plates, dermite ocre ou ulcères de jambe de type artériel : petits, bien plates, dermite ocre ou ulcères de jambe de type artériel : petits, bien limités, circulaires et douloureux.limités, circulaires et douloureux.

Les troubles trophiques sont tardifs dans l'évolution de la maladie, Les troubles trophiques sont tardifs dans l'évolution de la maladie, sauf s'il s'agit d'un patient diabétique (association fréquente avec une sauf s'il s'agit d'un patient diabétique (association fréquente avec une neuropathie).neuropathie).

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C) CLASSIFICATION CLINIQUE (fonctionnelle de C) CLASSIFICATION CLINIQUE (fonctionnelle de LERICHE ET FONTAINE)LERICHE ET FONTAINE)

A l'issu du bilan clinique on peut classifier l'artériopathie en A l'issu du bilan clinique on peut classifier l'artériopathie en 4 4 stades stades de gravité croissante :de gravité croissante :

- - Stade I : Stade I : Abolition d'un ou de plusieurs pouls Abolition d'un ou de plusieurs pouls sans signes sans signes fonctionnels fonctionnels (sujet asymptomatique).(sujet asymptomatique).

- - Stade II : claudication intermittente d'effort, Stade II : claudication intermittente d'effort, sans douleur sans douleur de repos. cette classe est sub-divisée en 2 grades : stade II de repos. cette classe est sub-divisée en 2 grades : stade II faible et fort selon le périmètre de marche (inférieur ou faible et fort selon le périmètre de marche (inférieur ou supérieur à 100 m)supérieur à 100 m)

- - Stade III : Stade III : Présence de Présence de douleurs de décubitus : douleurs de décubitus : l'ischémie l'ischémie musculaire est permanente même au repos, les douleurs musculaire est permanente même au repos, les douleurs apparaissant lors du décubitus car les pressions distales apparaissant lors du décubitus car les pressions distales sont moins élevées qu'en orthostatisme du fait de l'absence sont moins élevées qu'en orthostatisme du fait de l'absence de pression hydrostatique.de pression hydrostatique.

- - Stade IV: Stade IV: Présence de Présence de troubles trophiques troubles trophiques cutanés et/ou de cutanés et/ou de gangrène.gangrène.

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CLASSIFICATION DE LERICHECLASSIFICATION DE LERICHE Plus précise liée à l’index de Plus précise liée à l’index de

pression systolique (IPS)pression systolique (IPS) Il s’agit du ratio des pressions Il s’agit du ratio des pressions

distales de jambe (tibial ou distales de jambe (tibial ou fibulaire) sur la pression humérale fibulaire) sur la pression humérale

IPS=Psj/PshIPS=Psj/Psh Si l’IPS <0,8 =AOMISi l’IPS <0,8 =AOMI

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EXAMENS ÇOM-PLEMENTAIRESEXAMENS ÇOM-PLEMENTAIRES A) BILAN DES FACTEURS DE A) BILAN DES FACTEURS DE

RISQUERISQUE Outre la recherche des Outre la recherche des

antécédents familiaux et la antécédents familiaux et la quantification d'un tabagisme, la quantification d'un tabagisme, la glycémie et le bilan lipidique glycémie et le bilan lipidique doivent être systématiques.doivent être systématiques.

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B) DOPPLER ARTERIEL CONTINUB) DOPPLER ARTERIEL CONTINU II permet de mesurer les pressions distales, les II permet de mesurer les pressions distales, les

résultats étant rapportés à la pression artérielle résultats étant rapportés à la pression artérielle humérale : normalement les pressions pédieuses et humérale : normalement les pressions pédieuses et tibiales postérieures sont égales à 110 % de la tibiales postérieures sont égales à 110 % de la pression humérale.pression humérale.

Le diagnostic d'oblitération est porté si les pressions Le diagnostic d'oblitération est porté si les pressions distales sont inférieures à 80 % de la pression distales sont inférieures à 80 % de la pression huméral.huméral.

Si elles sont inférieures à 50 mmHg, il s'agit d'une Si elles sont inférieures à 50 mmHg, il s'agit d'une artériopathie sévère.artériopathie sévère.

En dehors des chiffres de pression, on s'intéresse à la En dehors des chiffres de pression, on s'intéresse à la courbe des vitesses qui est modifiée en cas courbe des vitesses qui est modifiée en cas d'artériopathie : diminution voire disparition du rebond d'artériopathie : diminution voire disparition du rebond diastolique; accélération du flux au niveau de la diastolique; accélération du flux au niveau de la sténose avec démodulation de la courbe d'aval.sténose avec démodulation de la courbe d'aval.

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C) ECHOGRAPHIE-DOPPLER ARTERIELC) ECHOGRAPHIE-DOPPLER ARTERIEL II s'agit d'une échographie couplée à un doppler pulsé.II s'agit d'une échographie couplée à un doppler pulsé. L'échographie: L'échographie: Permet de visualiser les lésions Permet de visualiser les lésions

artérielles : plaques athéromateuses avec.sténoses artérielles : plaques athéromateuses avec.sténoses (diamètre à comparer au coté sain) , état de la plaque: (diamètre à comparer au coté sain) , état de la plaque: plaque calcifiée, ulcérée, présence d'un thrombus; plaque calcifiée, ulcérée, présence d'un thrombus; oblitération complète; présence d'anévrismes.oblitération complète; présence d'anévrismes.

Le doppler pulsé (± couleur): Le doppler pulsé (± couleur): Retrouve une Retrouve une accélération et une turbulence du flux au niveau d'une accélération et une turbulence du flux au niveau d'une sténose.sténose.

Cet examen permet de faire un bilan topographique Cet examen permet de faire un bilan topographique assez précis des lésions. II n'est cependant pas assez précis des lésions. II n'est cependant pas suffisant si on envisage un geste chirurgical.suffisant si on envisage un geste chirurgical.

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D) ARTERIOGRAPHIED) ARTERIOGRAPHIE Elle est Elle est indispensable s'il indispensable s'il existe des lésions existe des lésions

iliaques ou fémorales à l'échographie -iliaques ou fémorales à l'échographie -doppler, elle est de toute façon nécessaire si doppler, elle est de toute façon nécessaire si on envisage une sanction chirurgicale.on envisage une sanction chirurgicale.

1- ARTÉRIOGRAPHIE NUMÉRISÉE PAR 1- ARTÉRIOGRAPHIE NUMÉRISÉE PAR VOIE VEINEUSE:VOIE VEINEUSE:

Technique non invasive (pas de ponction Technique non invasive (pas de ponction artérielle), ayant l'avantage de visualiser artérielle), ayant l'avantage de visualiser l'ensemble du réseau artériel en une seule l'ensemble du réseau artériel en une seule injection. Elle n'est cependant pas assez injection. Elle n'est cependant pas assez précise pour guider le geste chirurgical.précise pour guider le geste chirurgical.

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2- ARTÉRIOGRAPHIE PAR PONCTION ARTÉRIELLE2- ARTÉRIOGRAPHIE PAR PONCTION ARTÉRIELLE Elle est numérisée ou non.Elle est numérisée ou non. - - Technique de DOS SANTOS Technique de DOS SANTOS par ponction directe de par ponction directe de

l'aorte sus-rénale par voie trans-lombaire. Technique l'aorte sus-rénale par voie trans-lombaire. Technique invasive contre-indiquée en cas de troubles de invasive contre-indiquée en cas de troubles de l'hémostase, de traitement anti-coagulant, l'hémostase, de traitement anti-coagulant, d'insuffisance respiratoire chronique, chez les sujets d'insuffisance respiratoire chronique, chez les sujets de plus de 75 ans et qui nécessite une anesthésie de plus de 75 ans et qui nécessite une anesthésie générale.générale.

- - Technique de Seldinger Technique de Seldinger par ponction fémorale du par ponction fémorale du coté le moins atteint, cathétérisme rétrograde et coté le moins atteint, cathétérisme rétrograde et injection du produit de contraste dans l'aorte. C'est la injection du produit de contraste dans l'aorte. C'est la technique la plus utilisée, mais elle n'est pas technique la plus utilisée, mais elle n'est pas complètement dénuée de risques (thromboses, complètement dénuée de risques (thromboses, dissection d'une plaque lors du cathétérisme dissection d'une plaque lors du cathétérisme rétrograde)rétrograde)

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EVOLUTIONEVOLUTION Rarement la maladie peut se Rarement la maladie peut se

stabiliser ou s'améliorer avec le stabiliser ou s'améliorer avec le traitement et le contrôle des traitement et le contrôle des facteurs de risque. Le plus facteurs de risque. Le plus souvent, l'évolution se fait vers souvent, l'évolution se fait vers l'aggravation progressive des l'aggravation progressive des lésions.lésions.

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COMPLICATIONSCOMPLICATIONS 1 -EMBOLIES ARTÉRIELLES1 -EMBOLIES ARTÉRIELLES A partir d'une plaque (fragment de A partir d'une plaque (fragment de

plaque et/ou thrombus) pouvant plaque et/ou thrombus) pouvant réaliser un tableau d'ischémie aiguë réaliser un tableau d'ischémie aiguë ou le plus souvent sub-aigue (du fait ou le plus souvent sub-aigue (du fait de la circulation collatérale) ou de la circulation collatérale) ou pouvant détruire à bas bruit tout le lit pouvant détruire à bas bruit tout le lit d'aval par micro-embolies répétées.d'aval par micro-embolies répétées.

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2- ANÉVRISMES DE L'AORTE 2- ANÉVRISMES DE L'AORTE ET DE SES BRANCHESET DE SES BRANCHES

Du fait de la destruction par Du fait de la destruction par l'athérome des éléments l'athérome des éléments élastiques de la média. Ils élastiques de la média. Ils surviennent sur l'aorte surviennent sur l'aorte abdominale sous-rénale surtout et abdominale sous-rénale surtout et les artères poplitées.les artères poplitées.

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3- COMPLICATIONS CUTANÉES3- COMPLICATIONS CUTANÉES Troubles trophiques, ulcères des Troubles trophiques, ulcères des

membres inférieurs, membres inférieurs, gangrène gangrène distale avec un risque important distale avec un risque important de surinfection (sujet diabétique).de surinfection (sujet diabétique).

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PRINCIPES DU TRAITEMENTPRINCIPES DU TRAITEMENT A) TRAITEMENT MEDICALA) TRAITEMENT MEDICAL 1- MAITRISE DES FACTEURS DE RISQUE ET MESURES 1- MAITRISE DES FACTEURS DE RISQUE ET MESURES

GÉNÉRALESGÉNÉRALES Elément fondamental du traitement, il vise à limiter Elément fondamental du traitement, il vise à limiter

l'évolution de la maladie.l'évolution de la maladie. -L'arrêt du tabac est impératif-L'arrêt du tabac est impératif - Traitement de l'hypertension artérielle, équilibre du - Traitement de l'hypertension artérielle, équilibre du

diabète diabète - Traitement des dyslipidémies.- Traitement des dyslipidémies. - Enfin, - Enfin, la marchela marche (en s'arrêtant avant le périmètre de (en s'arrêtant avant le périmètre de

marche) permet le développement de la circulation marche) permet le développement de la circulation collatérale.collatérale.

- Prévention des troubles trophiques et des ulcères de jambe - Prévention des troubles trophiques et des ulcères de jambe : éviter les traumatismes (chaussures adaptées), bonne : éviter les traumatismes (chaussures adaptées), bonne hygiène, vaccination anti-tétanique.hygiène, vaccination anti-tétanique.

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2- LE TRAITEMENT 2- LE TRAITEMENT VASODILATATEURVASODILATATEUR

Il s'agit en fait plus de médicaments Il s'agit en fait plus de médicaments "vaso-actifs" "vaso-actifs" que vasodilatateurs.que vasodilatateurs.

Leur efficacité est difficile à prouver Leur efficacité est difficile à prouver dans une artérite chronique, par dans une artérite chronique, par contre ils semblent intéressants par contre ils semblent intéressants par voie veineuse lors des poussées voie veineuse lors des poussées évolutives.évolutives.

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ANGIOPLASTIE ENDOLUMINALE ANGIOPLASTIE ENDOLUMINALE PER-CUTANEEPER-CUTANEE

Dilatation par un ballonnet d'une Dilatation par un ballonnet d'une sténose artérielle par cathétérisme de sténose artérielle par cathétérisme de l'artère pendant une artériographie. l'artère pendant une artériographie. Technique relativement récente.Technique relativement récente.

Ses indications sont les Ses indications sont les sténoses sténoses focales iliaques ou fémorales, focales iliaques ou fémorales, elles elles peut être utilisée en complément d'un peut être utilisée en complément d'un geste chirurgical de revascularisation.geste chirurgical de revascularisation.

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TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL 1- SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE1- SYMPATHECTOMIE LOMBAIRE Elle peut se faire Elle peut se faire chirurgicalernent ou chirurgicalernent ou

chimiquement chimiquement (Phénolisation par ponction (Phénolisation par ponction trans-lombaire) Le but est de supprimer le trans-lombaire) Le but est de supprimer le tonus sympathique et donc d'entraîner un tonus sympathique et donc d'entraîner un certain degré de vaso-dilatation. L'efficacité certain degré de vaso-dilatation. L'efficacité est nulle sur le périmètre de marche, est nulle sur le périmètre de marche, cependant les patients ressentent une cependant les patients ressentent une certaine amélioration fonctionnelle. Ses certaine amélioration fonctionnelle. Ses indications actuelles sont limitées. indications actuelles sont limitées. L'impuissance est L'impuissance est constante.constante.

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TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL 2- ENDARTÉRIECTOMIE2- ENDARTÉRIECTOMIE Clivage de la paroi et ablation de la Clivage de la paroi et ablation de la

plaque d'athérome. Son intérêt plaque d'athérome. Son intérêt réside dans l'absence de mise en réside dans l'absence de mise en place de matériel étranger. Ses place de matériel étranger. Ses indications sont devenues très indications sont devenues très restreintes du fait du restreintes du fait du développement de l'angioplastie développement de l'angioplastie percutanée et de la qualité du percutanée et de la qualité du résultat des pontages.résultat des pontages.

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TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL 3- PONTAGES3- PONTAGES Création d'un court-circuit des Création d'un court-circuit des

sténoses par du matériel sténoses par du matériel synthétique (DACRON) ou par des synthétique (DACRON) ou par des veines (SAPHENES) , le segment veines (SAPHENES) , le segment pathologique est laissé en place.pathologique est laissé en place.

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TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL 4- AMPUTATION4- AMPUTATION Elle est souvent nécessaire au Elle est souvent nécessaire au

stade ultime de la maladie: stade ultime de la maladie: gangrène artéritiquegangrène artéritique