ARSTLIK PERINATAALSURMATEATIS
1 lõplik
Surnultsündinule0–6 päeva vanuses surnule
1 mees
2 esialgne
2 naine
3 lõplik, asendav
asendatava nr
1. Perekonnanimi 4. Ema perekonnanimi
ISIKUANDMED (täidetakse suurtähtedega)P
5. Elukohtvald/alev/linn
maakond
riik
tn/küla maja krt
g
Kood
saj/sugu
aasta
aasta
1 õigeaegsena 1 enne sünnitamist (sünnitustegevust)3 ülekantuna2
enneaegsena 2 sünnituse ajal1 matsereerunult 3 pärast sünnitust2
asfüksias 4 teadmata ajal
aasta
kuu
kuu kellaaeg
kuu
päev
päev
päev
jrk nr
Eesnimi Ema eesnimi
2. Sünniaeg/isikukood
3. Sugu
SURMAANDMED
6. Surmaaeg
8. Laps (loode) sündis
9. Laps (loode) sündis
11. Emapoolne haigus ja/või haigusseisundidsünnituse ja raseduse
ajal
7. Sünnimass
10. Surm saabus
12. Surmapõhjuseda.
b.
c.
d.
e.
Peamine lapse(loote) haigusvõi seisund,mis põhjus-tas
surmaTeised lapse(loote) haigu-sed või seisun-did, mis põhjus-tasid
surmaPeamine ema-poolne haigusvõi seisund, mispõhjustas
lapse(loote) surmaTeised emapool-sed haigusedvõi seisundid,mis
põhjustasidlapse (loote)surmaMuudkaasnevadseisundid
14. Surma tingis
15. Välis-põhjustesttingitudsurma korralnäidata alativigastuse
võimürgistusesaamise
16. Surmakoht
17. Surma-põhjusemääras
1 arst
vald/alev/linn
Koht ja kuupäev
Arsti nimija kood
Raviasutus(pitser)
kood
kood
maakond riik
1 haigus 2 õnnetusjuhtum
1 raviasutus, nimetus2 kodu3 muu, nimetada
aeg , koht
asjaolud
4 tapmine 5 teadmata põhjus 6 muu, nimetada
2 patoloog
Allkiritel nr
3 kohtuarst
Ei kuulu avaldamisele
13. Surmapõhjus määratud lahangul meditsiinidokumentide alusel
laiba ülevaatusel
302051214
Endla 15, 15174 TallinnTeave aruandevormi täitmise
kohta:rahvastikustatistika osakondtel 625 9224
,
Täidetakse koos surmaaktiga. Statistiliste andmete esitamine on
isikule vabatahtlik
1. Perekonnanimi 2. Sünni-aeg
3. Surma-aeg
4. Surma-koht
Eesnimi
5. Väljaandmisekuupäev
a.
b.
c.
d.
e.
6. Surma-põhjus
7. Arsti nimija kood
allkirinimi
8. Kättesaaja
ARSTLIK PERINATAALSURMATEATIS lõplik esialgne lõplik,
asendav
Jääb raviasutusse
P
PERINATAALSURMATEATISE KOOSTAJA
Lisa rahandusministri 20. detsembri määrusele nr 64 “Riiklike
statistiliste aruannete vormide kinnitamine”
18. Kodakondsus 19. Rahvus *
vallaline3
lahutatud411
3 6 lesk522
4 75 8
23. Perekonnaseis *
registreeritud abielustöötav
ajateenija pensionär vabaabielustöötu
kinnipeetav töövõimetu(üli)õpilane kodune
seeria24. Välja antud tunnistus
25. Märkused
* Ema andmed.
** Haridustaseme märkimise koodid:
Perekonnaseisuametnik
nr
Amet
Perekonnaseisuasutuse pitser Surmaakti nr 200
20. Sünnikoht
vald/alev/linn
maakond
riik
22. Tööalane seisund (tavategevusala) ja amet *
21. Haridus *
üldhariduskoolisomandatud haridus(täheline kood) **
lõpetatud kutse- võierialaharidus(numbriline kood) **
Üldhariduskoolis omandatud haridus:A.B.C.
Lõpetatud kutse- või erialaharidus:1.2.3.4.5.6.
Ei oma põhiharidustPõhiharidusÜldkeskharidus
KutseharidusKutseharidus koos põhihariduse
omandamisegaKutseharidus koos keskhariduse
omandamisegaKutsekeskharidusKeskeri-/tehnikumiharidusKõrgharidus
2
nimi
allkiri
302051214
Vastavalt riikliku statistika seaduse 7 lõikele 4 esitab
füüsilineisik andmed enda kohta vabatahtlikkuse alusel
§
