ARP-1030 (22-07-2010)

INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

EQUIDAD SEGUROS DE VIDA O.C. - RIESGOS LABORALES

ARL EMPRESA

DATOS AFILIACIÓN INCIDENTE (IT)

EPS ACCIDENTE (AT)

Cod

ARL

Cod

AFP LEVE GRAVE MORTAL

Cod

SEGURO SOCIAL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL SEDE PRINCIPAL

(1) EMPLEADOR Actividad Económica:

(2) CONTRATANTE

(3) COOPERATIVO DE TRABAJO ASOCIADO Código A.E. 1749901

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: COMERCIALIZADORA AVICOLA CALI

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. 16676989

DIRECCIÓN: Calle 32 No 2 – 71 B/ Santander TELÉFONO: 4423531 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

Cod dpto

MUNICIPIO: ZONA U R

Cod ciud - Cod dpto

II. CENTRO DE TRABAJO DEL ACCIDENTADO O INCIDENTE

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO

Solo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO: 1749901

DIRECCIÓN: AUTOPISTA SUR NO 17 A 54 TEL: 5562158 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

Cod dpto

MUNICIPIO: ZONA U R

Cod ciud - Cod dpto

EMPRESAS DEDICADAS A OTRAS ACTIVIDADES EMPRESARIALES NCP, INCLUYE OFICINAS DE NEGOCIOS VARIOS TALES COMO COBRANZAS DE CUENTAS, ACTIVIDADES DE EVALUACION EXCEPTO LAS RELACIONADAS CON BIENES RAICES Y NEGOCIOS, ACTIVIDADES DE INTERMEDIACION Y PROMOCION COMERCIAL, SUBASTAS, TRAMITACION DE DOCUMENTOS, ACTIVIDADES DE REDACCIÓN, TRADUCCION E INTERPRETACION, ACTIVIDADES DE MICRO-FILMACION, ACTIVIDADES DE DEMOSTRACION Y EXHIBICION INCLUSO LA PRESTACION DE SERVICIOS PROFESIONALES, ACTIVIDADES DE AGENCIAS, DISEÑO DE TELAS PRENDAS DE VESTIR ETC.

holguinmarin@gmail.com

avicolacali@yahoo.es

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III. DATOS DEL TRABAJADOR QUE SUFRIÓ ACCIDENTE O INCIDENTE

TIPO DE VINCULACIÓN

(1) Planta (2) Misión (3) Cooperado (4) Estudiante o Aprendiz (5) Independiente Código

PRIMER APELLIDO: YATE SEGUNDO APELLIDO: MESA

PRIMER NOMBRE: SAUL SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. 16774603

FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: F M

dd mm aaaa

DIRECCIÓN: cra 36b 14 -31 TELÉFONO: 3350219 FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

Cod dpto

MUNICIPIO: ZONA U R

Cod ciud - Cod dpto

CARGO: OCUPACIÓN HABITUAL: VENDEDORES Y COBRADORE Código o.h.: 450

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AT / IT 70 SALARIO U HONORARIO: $ 616,000

dd mm (MENSUALES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

dd mm aaaa

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DEL AT /IT HORA DEL AT / IT (0-23 Hrs)

dd mm aaaa Hr Min

DÍA DE LA SEMANA EN QUE OCURRIÓ EL AT / IT

LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE (1) NORMAL (2) EXTRA

ESTA REALIZANDO LA LABOR HABITUAL? SI NO CUAL Código 450

(Diligenciar solo en caso negativo)

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT / IT

Hr Min

CAUSÓ LA MUERTE DEL TRABAJADOR SI NO

FECHA MUERTE DEL TRABAJADOR

dd mm aaaa

MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: U R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL AT / IT (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO:

(1) Almacenes o Depósitos (6) Parqueadero o área de circulación vehicular

(2) Áreas de producción (7) Oficinas

(3) Áreas recreativas o deportivas (8) Otras áreas comunes

(4) Corredores o pasillos (9) Otro

(5) Escolares Especifique CALLE DE LOS ALEMANES BUENAVENTURA

BODEGUERO,COBRADOR Y VENDEDOR

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TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE

(1) Violencia (2) Tránsito (3) Deportivo (4) Recreativo o cultural (5) Propios del trabajo

TIPO DE LESIÓN

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

AGENTE DEL ACCIDENTE

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

MECANISMO O FUENTE DEL ACCIDENTE

(NORMA ANSI Z 16.2 - Ver Anexo 1) COD

DESCRIBA LA FORMA COMO SUCEDIÓ EL AT / IT:

DECLARACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

FIRMA DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

METODOLOGIA DE ANALISIS (aplicar metodologia de analisis para causa raiz):

INSERTAR DIAGRAMA DE FLUJO DE AT / IT (DIBUJO, DIAGRAMA, FOTOGRAFÍAS, ETC.):

El día 06 de Octubre del 2014 a las 11:20 am, en el sector de la galería de Buenaventura se encontraba el señor Saul Yate Mesa QEPD desempeñando su labor como cobrador y vendedor de huevos al por mayor y dental donde el cliente Julio Sanchez entregando un cheque cuando el señor Saul Yate Mesa QEPD sale del local del cliente este se dispuso a transitar por la zona peatonal de la calle conocida como los alemanes de este municipio aledaña a la galería cuando de repente lo intersecta una persona la cual lo impactan con una arma de fuego (Tiros) causándole la muerte instantáneamente en el mismo lugar.

APLICAR OTRAS METODOLOGIAS (diagrama causa-efecto "espina de pescado" / 5 porqués? / arbol de causas / entre otros.)

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V. TESTIGOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

TESTIGO No. 1

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No.

CARGO:

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No. 1:

FIRMA DEL TESTIGO No. 1:

TESTIGO No. 2

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No.

CARGO:

DECLARACIÓN DEL TESTIGO No.2:

FIRMA DEL TESTIGO No. 2:

VI. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Según Norma ANSI Z-16.2 Ver Anexo 1)

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CAUSAS DIRECTAS O INMEDIATAS CAUSAS INDIRECTAS O BÁSICAS

Condiciones Inseguras o Subestándar Actos Inseguros o Subestándar Factores de Trabajo Factores Personales

CONCLUSIONES:

VII. PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS O PREVENTIVAS Y SEGUIMIENTO

RESPONSABLE

EN LA FUENTE

EN EL MEDIO

Empresa 12-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL

Empresa 7-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL

Circunstancias que se presentan antes del contacto que produce la pérdida (accidente)

Corresponden a las causas reales que se manifiestan después de los síntomas, son las razones por las cuales ocurren las causas inmediatas.

Aquellas originadas por el ambiente de trabajo, máquinas, equipos, herramientas, instalaciones procesos, o procedimientos, independiente del

comportamiento de las personas

Aquellos originados por las acciones u omisión de las personas. Acto que

realiza el trabajador de manera insegura o inapropiada.

Aquellas causas propias de la organización que originan las condiciones inseguras como

Supervisión y liderazgo deficientes, Herramientas y equipos inadecuados Estándares

Deficientes de trabajo

Aquellas causas que originan los actos inseguros como la Capacidad física /

fisiológica Inadecuada, capacidad Mental / Psicológica Inadecuada, Tensión Física o mental Falta de

Conocimiento

700 RIESGOS PUBLICOS 780 OTROS RIESGOS PÚBLICOS ( Riesgos de lugares publicos a los cuales tembien esta expuesto el publico en general)

900 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE999. SIN CLASIFICACION (DATOS INSUFICIENTES)

000 SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTES006 PROGRAMACION O PLANIFICACION INSUFICIENTE DE TRABAJO004 DEFINIR POLÍTICAS, PROCEDIMIENTOS, PRÁCTICAS O LÍNEAS DE ACCIÓN INADECUADAS

300TENSION MENTAL O PSICOLOGICA 304. RUTINA,MONOTONIA,EXIGENCIAS PARA UN CARGO SIN TRASCENDENCIA

Para este caso según análisis de información suministrada e investigación, se pudo evidenciar que labor que realizaba el señor Saul Yate Mesa (Q.E.P.D) es de alto riesgo, y en la zona que se encontraba es una zona vulnerable de la ciudad Buenaventura, para lo cual la empresa debe diseñar e implementar una metodología eficaz para la toma de pedidos y de entrega de cheques a los clientes de este sector por ser unas de la zonas más vulnerables de la ciudad de Buenaventura.

ACTIVIDADES SEGÚN PRIORIDAD DE INTERVENCIÓN

FECHA DE REALIZACIÓN

FECHA DE VERIFICACIÓN

ACCIÓN EJECUTADA Y EFECTIVA SI /NO

AJUSTES / OBSERVACIONES

RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN

diseñar e implementar una metodología para la toma de pedidos y entrega de cheques para los clientes de la zona de la galeria

Se recomienda diseñar procedimientos para la implementación de los ruteros, para las personas que lleguen a ejecutar la labor de cobradores y vendedores para esta zona de buenaventura

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Empresa 5-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL

Empresa 20-nov-14 27-nov-14 EMPRESA/ARL

EN EL TRABAJADOR

VIII. RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No.

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO:

dd mm aaaa

CARGO: FIRMA:

IX. DATOS DEL EQUIPO INVESTIGADOR DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Empresa)

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO:

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

INVESTIGADOR No. 4 INVESTIGADOR No. 5 INVESTIGADOR No. 6

NOMBRE COMPLETO:

CARGO:

CARGO DENTRO PSO:

TIPO DCTO:

No. DCTO:

LIC. SO:

FIRMAS:

DIRECCIÓN: TELÉFONO: FAX:

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL): DEPARTAMENTO:

Se sugiere realizar y diseñar programas de seguridad en prevención vial y riesgo público, con capacitaciones de manejo defensivo, ofensivo al igual que el diseño y elaboración de la matriz de peligros y riesgos de empresa

Se recomienda la elaboracion y diseño del SG-SST de avicola cali

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MUNICIPIO: DEPARTAMENTO: U R

Cod ciud - Cod dpto Cod dpto

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

PRIMER APELLIDO: PRECIADO SEGUNDO APELLIDO: PASMIN

PRIMER NOMBRE: CARLOS SEGUNDO NOMBRE: EDUARDO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN: No. 16676989

CARGO: GERENTE FIRMA:

INVESTIGADOR No. 1 INVESTIGADOR No. 2 INVESTIGADOR No. 3

NOMBRE COMPLETO: James H. Gomez

CARGO: Asesor de prevencion II

CARGO DENTRO PSO: Asesor de prevencion II

TIPO DCTO:

No. DCTO: 6387428

LIC. SO: 0146/2013

FIRMAS:

XI. DATOS DE REMISIÓN DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

FECHA DE ENVÍO A LA ARL POR PARTE DE LA EMPRESA:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO DE RECOMENDACIONES A LA EMPRESA POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

FECHA DE ENVÍO A DTT MINTRABAJO POR PARTE DE LA ARL:

dd mm aaaa

LUGAR, FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE O INCIDENTE

LUGAR: Cali

FECHA. HORA:

dd mm aaaa Hr Min

X. DATOS DE INVESTIGADORES ADICIONALES DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Asesores Externos - Asesor ARL)

Nota: El concepto de origen del evento planteado en este informe no es definitivo, sólo constituye un aporte técnico al área de Indemnizaciones de La Equidad Seguros de Vida O.C. Riesgos Laborales, quien es el único ente responsable de emitir y notificar a la empresa y al trabajador la objeción o

cobertura de los ATEP reportados por nuestros afiliados.

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