ARBETSTERAPEUTISKT TRÄNING EFTER HÖFTFAKTUR

Från Sektionen för omvårdnad vid Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle

och Institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska Institutet vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge,

Stockholm, Sverige

ARBETSTERAPEUTISKT TRÄNING EFTER HÖFTFAKTUR

– aktivitetsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet –

Birgit Hagsten

Stockholm 2006

Tryckt av Intellecta DocuSys, Västra Frölunda, Sverige © Birgit Hagsten, 2006 ISBN 91-7140-747-2

Övergripande sammanfattning Huvudsyftet med avhandlingen var att undersöka om den träning som arbetsterapeuter

kan ge till äldre individer som drabbas av en höftfraktur kan förbättra patienternas

förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet och förbättra patienternas hälsorelaterade

livskvalitet (HRQL). En randomiserad studie visade att ett individuellt anpassat

arbetsterapeutiskt träningsprogram hjälpte de patienter som fick träning att snabbare

återfå sin självständiga förmåga att utföra nödvändiga aktiviteter som att klara sin

hygien och att klä på sig jämfört med kontroller. Träningsprogrammet underlättade

därmed den postoperativa omvårdnaden. Träningen gav också en förbättrad förmåga

till aktiviteter som t ex att förflytta sig inomhus och att utföra lättare hushållsarbete och

gav en snabbare återhämtning av patienternas HRQL. Studien visade att hembesök

både under sjukhusvistelsen och längre fram i rehabiliteringsförloppet är mycket

viktiga för att bistå med bostadsanpassning, identifiera och avlägsna riskfaktorer för

nya fall och för att identifiera eventuella medicinska komplikationer efter operationen

som måste åtgärdas. Avhandlingen visar att ett individuellt anpassat, enkelt och inte

kostsamt träningsprogram signifikant förbättrar patienternas livssituation.

Avhandlingen visar att en höftfraktur inte betyder slutet på ett aktivt liv utan många

personer i hög, eller t o m mycket hög ålder, lever ett självständigt liv och klarar sig

själva. Ensamhet och isolering identifierades dock bland de äldre i en uppföljning 8 år

efter den randomiserade studien. Det är därför viktigt att finna boendeformer för äldre

personer som baseras på deras eget val och behov.

Innehållsförteckning Sammanfattning ...................................................................................................... 1 Summary . ............................................................................................................... 4 Ingående arbeten .................................................................................................... 7 Lista över förkortningar............................................................................................ 8 Introduktion.............................................................................................................. 9 Frakturtyper......................................................................................................10 Operationsmetoder ...................................................................................................... 11 Arbetsterapins utveckling ........................................................................................ 12 Arbetsterapeututbildningen i Sverige.......................................................................... 13 Arbetsterapins utveckling i Sverige ............................................................................ 14 Begrepp som används i studien .............................................................................. 16 ADL och IADL ........................................................................................................... 16 Livskvalitet (QoL)....................................................................................................... 16 Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) .................................................................. 17 HRQL instrument .............................................................................................. 17 Hälsorelaterad livskvalitet efter höftfraktur .............................................................. 18 ADL och IADL efter höftfraktur ................................................................................ 19 Arbetsterapi efter höftfraktur ...................................................................................... 20 Bakgrund till studien ................................................................................................ 22 Syfte ............................................................................................................... 23 Översikt av studiernas innehåll ................................................................................... 23 Material och metoder............................................................................................... 24 Patienter ...................................................................................................................... 24 Randomiseringsprocessen ........................................................................................... 24 Bedömningsinstrument............................................................................................ 26 Klein-Bell ADL skala ................................................................................................. 26 SWED-QUAL............................................................................................................. 27 DRI ........................................................................................................................... 28 Visuella analoga skalor ............................................................................................... 29 FSQ ........................................................................................................................... 29 Frågeguide................................................................................................................... 30 Genomförande av studien ....................................................................................... 30 Patientbortfall.............................................................................................................. 33 Statistik ............................................................................................................... 35 Etiska övervägande och etiskt godkännande.......................................................... 37 Resultat ............................................................................................................... 38 ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut ................................................................. 38 ADL och IADL bedömd av patienterna...................................................................... 41 Självskattad HRQL ..................................................................................................... 43 Rädsla och smärta ....................................................................................................... 46 Hembesök, hemmiljö, bostadsanpassning och hjälpmedel ......................................... 47 Diskussion ............................................................................................................... 51 Resultatdiskussion....................................................................................................... 51 Metoddiskussion ......................................................................................................... 60 Kostnader .................................................................................................................... 65 Omvårdnad av höftfrakturpatienter.......................................................................... 66 Studiens betydelse för patienternas omvårdnad .......................................................... 67 Konklusion och rekommendation ............................................................................ 69 Tack ............................................................................................................... 70 Referenser............................................................................................................... 73

Birgit Hagsten

Arbetsterapeutisk träning efter höftfraktur

1

Sammanfattning Huvudsyftet med avhandlingsarbetet var att studera effekten av ett arbetsterapeutiskt

post-operativt träningsprogram för äldre höftfrakturpatienter fokuserat på patienternas

förmåga att utföra aktiviteter i dagliga livet (ADL), förmåga att utföra instrumentala

aktiviteter i dagliga livet (IADL) och patienternas självskattade hälsorelaterade

livskvalitet (HRQL).

Delarbete 1 var en pilotstudie med syfte att testa och utvärdera ett postoperativt

träningsprogram lett av arbetsterapeut, testa instrument för bedömning av förmåga

till ADL och IADL hos äldre individer (≥65 år) och testa en tänkbar studiedesign

för uppföljning av post-operativ status efter höftfraktur.

Baserat på resultat och erfarenheter från pilotstudien genomfördes en randomiserad

studie där 100 patienter inkluderades konsekutivt och randomiserades 50+50 till

interventionsgrupp (arbetsterapeutgrupp, AT-grupp) eller kontrollgrupp (K-grupp)

(delarbete 2 och 3). AT-gruppen fick en individuellt anpassad daglig träning samt

genomgång och träning med de tekniska hjälpmedel som var aktuella för att utföra

ADL. Hembesök i patientens bostad genomfördes av arbetsterapeuten tillsammans

med patienten före utskrivning från vårdavdelningen för att utreda behov av tekniska

hjälpmedel och/eller behov av anpassning i bostaden. Riskfaktorer för nya fall som

sladdar och lösa mattor åtgärdades.

Samtliga patienter bedömdes av arbetsterapeut med hjälp av Klein-Bell ADL skala vid

3 tidpunkter (3–4 dagar efter operation, vid utskrivning och vid uppföljning 2 månader

efter fraktur) samt besvarade två frågeformulär: en modifierad version av Disability

Rating Index (DRI) för självskattad förmåga till ADL och IADL inklusive två visuella

analoga skalor (VAS) för upplevd rädsla att belasta det skadade benet och

smärtupplevelse vid aktivitet samt frågeformuläret Swedish Health-Related Quality of

Life Questionnaire (SWED-QUAL) med 12 delskalor för HRQL.

Bedömningen med hjälp av Klein-Bell ADL skala visade att AT-gruppen vid

utskrivning hade en bättre förmåga att självständigt kunna klä sig (p=0,0001), sköta

personlig hygien (tvätta sig/duscha) (p=0,0001) och att klara av toalettbestyr

Birgit Hagsten

2

(p=0,0165). Regressionsanalys visade att ålder, kön, typ av fraktur eller vårdtid ej

signifikant bidrog till de uppmätta skillnaderna avseende förmåga till ADL vid

utskrivningen. Båda grupperna förbättrade sin förmåga till ADL över tid och 2

månader efter operationen var förmågan till ADL och IADL nära maximal för båda

grupperna. Vid utskrivningen kunde inga skillnader mellan grupperna påvisas

avseende självrapporterad förmåga till ADL och IADL, rädsla att belasta det skadade

benet eller smärta. Två månader efter fakturen hade däremot AT-gruppen en bättre

egenbedömd förmåga att förflytta sig inomhus (p=0,03), att utföra lättare

hushållsarbete (p=0,05) samt att ta sig in och ut ur bil (p=0,05) (delarbete 2).

Ingen skillnad i HRQL kunde påvisas mellan AT- och K-gruppen vid utskrivningen

från sjukhuset eller vid uppföljningen 2 månader efter frakturen. Jämförelser inom

respektive grupp över tid visade dock att AT-gruppen rapporterade att de hade en

försämrad HRQL efter 2 månader jämfört med innan frakturen för delskalorna fysisk

förmåga (p=0,0145) och begränsningar i dagliga livet (p=0,0142). För resterande 10

SWED-QUAL skalor bedömde AT-gruppen sin HRQL som lika god som före

frakturen. K-gruppen rapporterade att de hade en statistiskt signifikant försämrad

HRQL efter 2 månader jämfört med innan frakturen för delskalorna fysisk förmåga

(p=0,0003), tillfredställelse med kroppslig förmåga (p=0,0008), värk (p=0,0025),

begränsningar i dagliga livet p g a fysisk hälsa (p=0,0001), begränsningar i dagliga

livet p g a psykisk hälsa (p=0,0070) och emotionellt välbefinnande (p=0,0021). För

resterande 6 SWED-QUAL skalor bedömde K-gruppen sin HRQL som lika god som

före frakturen. Resultaten indikerar att arbetsterapeutisk träning bidrar till en snabbare

återhämtning av självskattad HRQL hos äldre patienter efter höftfraktur (delarbete 3).

Huvudsyftet med delarbete 4 var att bedöma ADL, IADL och HRQL 8 år efter

höftfrakturen och inkluderade 28 patienter som alla besöktes i bostaden. Samma

instrument som i delarbetet 2 och 3 användes (Klein-Bell ADL skala, VAS, DRI och

SWED-QUAL) tillsammans med Functional Status Questionnaire (FSQ).

Bedömning med Klein-Bell ADL skala visade att de flesta av de 28 patienterna var

självständiga i att genomföra påklädning och toalettbesök. I aktiviteten ”förflyttning”

var 21 patienter i behov av någon form av gånghjälpmedel. En tredjedel av patienterna

beskrev att deras största problem var att gå ut på promenad, göra matinköp och gå upp


3

och ned i trappor. Patienterna skattade sin förmåga att utföra ADL och IADL som

oförändrad jämfört med två månader efter frakturen. Skattningen av HRQL var

oförändrad jämförd med skattningen 2 månader efter frakturen. Det fanns tendenser till

fler begränsningar i fysisk funktionsförmåga och minskad tillfredställelse med

familjeliv, dock ej statistiskt signifikanta. Med FSQ bedömde de flesta patienter att de

var tillfredsställda med sin funktions- och sociala förmåga.

Sammanfattning och rekommendation Ett individuellt anpassat postoperativt träningsprogram leder till att äldre patienter som

brutit en höft snabbare återfår förmågan till viktiga funktioner i dagliga livet och får en

förbättrad livssituation tiden närmast efter operation. Hembesök under och efter

vårdtiden identifierar riskfaktorer för nya fall i patientens bostad samt patienter som är i

behov av medicinska åtgärder. Baserat på studiens resultat rekommenderas att äldre

personer som drabbas av en höftfraktur tidigt efter operation ges möjlighet att ingå i ett

enkelt och inte kostsamt träningsprogram av det slag som genomförts inom ramen för

detta avhandlingsarbete och som inkluderar uppföljningar i patientens bostad.

Birgit Hagsten

4

Summary The overall aim of the work leading up to this thesis was to evaluate the effect of a

post-operative, occupational therapy training programme for elderly hip-fracture

patients, with special focus on the patients’ ability to perform activities in daily life

(ADL), instrumental activities of daily living (IADL) and health-related quality of life

(HRQL).

A pilot study was conducted with the following aims: to test and evaluate a post-

operative, occupational therapy training programme; to test instruments for the

assessments of ADL and IADL in elderly persons (≥65 years); and to test a possible

study design for follow-ups of post-operative status (paper 1).

Based on the result from the pilot study, a randomised trial was designed, and 100

patients were assigned at random 50+50 to an intervention group (occupational therapy

[OT] group) or to a control group (C-group) (paper 2 and 3). The OT-group received an

individually designed daily OT-training with the necessary technical aids. Each patient

in the OT-group was visited at home by the occupational therapist before discharge to

assess their possible needs of technical aids and/or adaptations of their homes. Risk

factors for falls such as loose rugs and electrical cables were identified and measures

taken to prevent new falls.

All patients were assessed by an occupational therapist, with the aid of the Klein-Bell

ADL scale, on three occasions (3–4 days after surgery, on discharge and at follow-up 2

months after the fracture), and answered two questionnaires: 1) a modified version of

the Disability Rating Index (DRI) for the self-assessed ability to perform ADL and

IADL, including two visual analogue scales (VAS) measuring fear of putting weight on

the injured leg and experience of pain during activity; 2) the Swedish Health-Related

Quality of Life Questionnaire (SWED-QUAL) with 12 subscales for measuring HRQL.

The assessment with the Klein-Bell ADL scale showed that on discharge the OT-group

were better able to dress themselves independently (p=0.0001), to manage their

personal hygiene (washing, taking a shower) (p=0.0001) and to use the toilet and carry

out toilet procedures (p=0.0165). Regression analysis showed that neither age, sex, type


5

of fracture nor duration of hospital care contributed significantly to the measured

differences concerning ability to perform ADL on discharge. Both groups improved

their ADL ability over time. Two months after surgery, the ability to perform both

ADL and IADL was optimal for both groups (paper 2). On discharge, no differences

between the groups could be demonstrated with regard to self-reported ability to

perform ADL and IADL, including perceived fear of putting weight on the injured leg

or pain. However, two months after the fracture, self-assessed ability to move about

indoors (p=0.03), to perform light housework (p=0.05) and to get into and out of a car

(p=0.05) was better for the OT-group (paper 3).

No difference in HRQL could be demonstrated between the OT- and the C-groups,

either when they were discharged from hospital or at the follow-up 2 months after the

fracture. However, on comparing each group over time, the patients in the OT-group

were found to report worse HRQL at the 2-month follow-up as compared with before

the fracture, for the subscales “Physical function” (p=0.0145) and “Limitations due to

physical health problems” (p=0.0142). For the remaining 10 SWED-QUAL subscales,

the patients in the OT-group reported that they had regained more of their self-reported

pre-fracture HRQL. The patients in the C-group were found to report worse HRQL at

the 2-month follow-up as compared with before the fracture, for the subscales

“Physical function” (p=0.0003) and “Satisfaction with physical functioning”

(p=0.0008), “Pain” (p=0.0025), “Limitations due to physical health problems”

(p=0.0001), “Limitations due to emotional health problems” (p=0.0070) and

“Emotional well-being” (p=0.0021). ). For the remaining six SWED-QUAL subscales,

the patients in the C-group reported that they had regained more of their self-reported

pre-fracture HRQL. It was concluded that the findings indicated that the OT training

programme speeded up the recovery of HRQL in these elderly patients (paper 3).

The main aim of the last study (paper 4) was to assess ADL, self-reported ADL, IADL

and HRQL eight years after hip fracture and included 28 individuals visited at home.

The same assessment tools as in papers 2 and 3 were used (the Klein-Bell ADL scale,

VAS, DRI and SWED-QUAL) together with the Functional Status Questionnaire

(FSQ).

Birgit Hagsten

6

The Klein-Bell ADL Scale assessment showed that almost all of the 28 patients could

independently dress themselves and carry out toilet procedures. In the activity

“mobility” 21 patients were in need of some technical aid and. For one third of the

patients the main problems were going out for a walk, buying food on their own and

walking up in stairs. The patients rated their ability to perform ADL and IADL as

unchanged compared with 2 months after their fracture. Their self-rated HRQL was

unchanged as compared with 2 months after hip fracture surgery. There was a tendency

that the patients perceived fewer limitations due to physical functioning and decreased

satisfaction with family life, although this was not statistically significant. When

answering the FSQ, most patients reported that they were satisfied with their functional

and social abilities.

Overall conclusion and recommendation Individualised postoperative training after hip fracture significantly improves elderly

patients’ ability to perform important activities in daily life and results in improves life

situation during the post-operative phase. Home visits during and after hospital stay

identifying risk factors for new falls and patients in needs of medical interventions.

Based on the result of the study it is recommended that elderly persons with a hip

fracture early after surgery is given the opportunity to be included in a simple and low

cost training program such as the one performed in this study including home visits.


7

Ingående arbeten Denna avhandling baseras på fyra delarbeten vilka refereras till med siffrorna 1–4.

1.

Hagsten B.E., Söderback I. Occupational therapy after hip fracture: a pilot study of the clients, the care and the costs. Clin Rehabil 1994; 8:142–48.

2. Hagsten B., Svensson O., Gardulf A. Early individualized postoperative occupational therapy training in 100 patients improves ADL after hip fracture. A randomized trial. Acta Orthop Scand 2004; 75 (2): 177–183.

3. Hagsten B., Svensson O., Gardulf A. Health-related quality of life and self-reported abilities of ADL and IADL after hip fracture - a randomized trial. Acta Orthop 2006; 77 (2):114–119.

4. Hagsten B., Johansson C., Gardulf A. Long-term follow-up of elderly hip fracture patients: Ability to perform activities of daily living eight years after hip fracture. Insänt.

Delarbete 1–3 återges med tillåtelse från förlagen.

Birgit Hagsten

8

Lista över förkortningar ADL Activities of daily life/Aktiviteter i dagliga livet AT-gruppen Arbetsterapeutgruppen B-ADL Basic activities of daily life/Basala aktiviteter i dagliga livet DRI Disability Rating Index E-ADL Extended activities of daliy life/Utökade aktiviteter i dagliga

livet FSQ Functional Status Questionnaire HRQL Health-related quality of life/Hälsorelaterad livskvalitet IADL Instumental activities of daily life/Instumentella aktivitier i

dagliga livet K-gruppen Kontrollgruppen P-ADL Personal activities of daily life/Personliga aktiviteter i dagliga

livet Qol Quality of life/Livskvalitet SD Standard deviation/Standardavvikelse SWED-QUAL Swedish Health-Related Quality of Life Questionnaire VAS Visuell analog skala


9

Introduktion Höftfraktur är en av de vanligaste diagnoserna i Sverige. Cirka 19.000 höftfrakturer

inträffar varje år (1) och tillsammans med stroke och hjärt- och kärlsjukdomar utgör

höftfrakturerna en av de diagnoser som är förknippade med de högsta kostnaderna

inom hälso- och sjukvården (1−3). Höftfraktur är ett ökande hälsoproblem även

globalt vilket till stor del beror på att medellivslängden ökar (4−7). Höftfraktur

drabbar vanligtvis äldre personer, särskilt kvinnor, och risken att få en höftfraktur

ökar exponentiellt från 50 års ålder (8, 9). Idag är 90% av dem som drabbas av

höftfraktur över 65 år, medelåldern är nära 80 och vid 90 år har nästan varannan

kvinna drabbats av denna typ av höftfraktur (10).

Den akuta behandlingen och postoperativa komplikationer vid höftfraktur är väl

dokumenterad (11). Operationsmetoderna har under åren förbättrats och tillåter idag i

de flesta fall en direkt postoperativ viktbelastning. Det ger patienten möjlighet att

med hjälp av gånghjälpmedel påbörja träning av förflyttning redan dagen efter

operation. Förflyttning inomhus är en del av de aktiviteter i dagliga livet som har stor

betydelse för att patienten skall kunna återfå sin tidigare funktionsnivå. Gångträning

är därför en viktig del i patientens rehabilitering där målet är att patienten så långt

som möjligt skall återfå samma funktionsnivå och livsmönster som tidigare.

Konsekvenserna av en höftfraktur har beskrivits genom olika utvärderingar (12–15).

Under sent 1960- och 1970-tal fokuserade de flesta studier på ortopedkirurgiska

frågeställningar, t ex pseudartros, risk för kaputnekros och dödlighet (16, 17). I studier

under 1980- och 1990-tal har förbättrade operationstekniker presenterats (18) och ett

ökat intresse för hälso- och sjukvårdskostnader återspeglats i hälsoekonomiska studier

(19–2l). Bedömningar av patienternas postoperativa status och funktionella förmåga

har länge gjorts men bedömningarna har ofta skett på sjukhus vilket inte alla gånger ger

en fullständig bild av förmågan eller funktionen i hemmiljön. Under senare år har dock

betydelsen av mätningar av grad av beroende i hemmiljön uppmärksammats (22). Idag

ses allt fler utvärderingar som i större grad berör psykosociala områden och

hälsorelaterad livskvalitet (HRQL) efter höftfrakturer (23–33).

Birgit Hagsten

10

Någon kontrollerad studie som beskriver effekter av arbetsterapi och arbetsterapeutiska

interventioner för patienter som genomgått operation p g a en höftfraktur finns

veterligen inte tidigare genomförd.

Frakturtyper Höftfraktur är ett sammanfattande namn på två huvudtyper - cervikala och

trokantära/subtrokantära frakturer (Figur 1). De två typerna är ungefär lika vanliga

och de ger upphov till likartade medicinska och omvårdnadsmässiga problem (34).

Skillnaden mellan frakturerna är den ortopediska behandlingen och riskerna för

lokala komplikationer (34). Vid cervikal fraktur ("collumfraktur") påverkas

frakturområdets speciella kärlförsörjning. Om cirkulationen allvarligt skadas kan

caput femoris (ledhuvudet) dö helt eller partiellt (kaputnekros). Risken för

kaputnekros ökar ju mer felställd frakturen är. Trokantär fraktur drabbar oftast

något äldre patienter. Ofta har patienten osteoporos vilket kan ge tekniska problem

vid operationen. Trokantära /subtrokantära frakturer har dock till skillnad från

cervikala en bättre läkningsförmåga (34).

Figur 1. Olika typer av höftfrakturer.

Höftfrakturer

CervikalaTrokantära

Subtrokantära


11

Operationsmetoder På grund av risken för felställning och utebliven läkning opereras nästan alla

cervikala frakturer (34). När frakturen reponerats borrar man in skruvar så att de får

fäste i ledhuvudet. En förutsättning för ett stabilt frakturläge är i det närmaste en

anatomisk reposision. Felställda cevikala frakturer opereras ofta med höftprotes.

För äldre personer är målet med behandlingen att patienten ska kunna belasta benet

postoperativt. En snabb mobilisering minskar även riskerna för generella

komplikationer (34). Vid trokantära/subtrokantära frakturer används som regel

glidskruv med sidoplatta eller märgspik för att få fäste i proximala fästet.

Postoperativt får patienterna oftast röra sig fritt.

Birgit Hagsten

12

Arbetsterapins utveckling Den första arbetsterapeutbildningen i världen startade 1915 i Chicago (35). Under

första världskriget uppmärksammades arbetsterapi som en funktionsförbättrande

behandlingsform och ytterligare några skolor för utbildning av arbetsterapeuter

startades i USA. Det var dock först efter andra världskriget som arbetsterapi blev

mer uppmärksammad på grund av det stora behovet av professionell rehabilitering

av sårade och sjuka soldater på militära sjukvårdsinstitutioner. Eftersjukvården för

soldaterna var i behov av rationalisering och för att förbättra vården genomfördes i

USA och England en radikal organisatorisk förändring. Redan vid behandlingens

början planerades patientens rehabilitering i detalj och i rehabiliteringsplanen

ingick arbetsterapi (35, 36).

I Sverige insåg doktor Ernst Westerlund - också kallad "Enköpingsdoktorn" - redan

på 1880-talet sysselsättningsterapins stora betydelse för nervsjukas återställelse till

hälsan. Dr Westerlund tillämpade sysselsättningsterapi genom att motivera

patientens egen vilja till aktivitet och på så sätt hjälpa patienten att återfå god hälsa.

Han betonade att arbetet skall anpassas till individen, men även vikten av balans

mellan olika aktiviteter som arbete, sömn och vila (37).

I Läkartidningen publicerades 1937 en artikel av läkaren Henry Marcus, då chef för

Serafimerlasarettets nervklinik och nervpoliklinik, om "Arbetsterapi för nervsjuka".

Doktor Marcus ansåg att för de "nervsjukas" tillfrisknande fanns behov av liknande

vårdmöjligheter som tillämpats för barn nämligen arbetsstugor där barnen under del

av dagen togs om hand och bland annat fick lära sig olika handarbeten. Med hjälp

av en donation öppnades en arbetsstuga 1931 och sysselsättningsterapi för "vuxna

nervsjuka" startade i en lokal på Kornhamnstorg (38).

Det fanns inom vissa kretsar ett ökat intresse för ett allmänt införande av

sysselsättningsterapi vid sjukvårdanstalterna i Sverige eftersom sysselsättnings-

terapin som redan hade tillämpats inom vården av "nervsjuka" hade uppvisat goda

resultat. I Sverige bildades därför år 1944 ”Kommittén för kurser i

sysselsättningsterapi” med grevinnan Estelle Bernadotte som ordförande. Syftet

med kommittén var att arbeta för införande av arbetsterapi i Sverige även inom


13

kroppssjukvården (36). Kommittén hade tidigare haft två kortare kurser för

sysselsättningsterapeuter, detta för att öka intresset för av arbetsterapi.

Erfarenheterna av kurserna var positiva och kommittén beslutade därför att en

stipendiat skulle utses för att praktiskt studera sysselsättnings- och arbetsterapi i

USA. Dr Erik Severin, docent i ortopedi, utsågs 1945 av kommittén att under 3

månader studera sysselsättnings- och arbetsterapins arbetsmetoder och

verksamhetsfält på plats i USA (36).

Efter studiebesöket år 1946 skriver Dr. Severin att han ser "arbetsterapi som en

funktionsförbättrande behandlingsform och ett led i den allmänna behandlingen ej

blott på ortopediska fall, även om den där är mest påtaglig" (36). Han konstaterade

att patienterna själva aktivt tog del i behandlingen och att behandlingen var

funktionsförbättrande. Han ansåg att rehabilitering hade sin plats även inom den

civila svenska sjukvården och att avsikten med arbetsterapi var mångfaldig. Enligt

Dr. Severin var arbetsterapin ur ortopedisk synpunkt otvivelaktigt en mycket

värdefull behandlingsmetod (36). För de patienter som saknade intresse att på egen

hand fortsätta med den träning som sjukgymnasten föreskrivit, såg han att

arbetsterapeutiska träningen som ovärderlig. Han skriver vidare: "Arbetsterapi är

en avledande behandling då arbetsterapeuten döljer träningsrörelserna i en

arbetsuppgift och patienten fullgör den övning som föreslagits" (36). Han framhöll

också att arbetsterapi inte uteslöt sjukgymnastik och att sjukgymnastik inte uteslöt

arbetsterapi utan att båda dessa aktiviteter skulle komplettera varandra för bästa

effekt. Termen "occupational therapy" tyckte Severin gav en bättre bild än

sysselsättningsterapi som antydde ett moment av förströelse (36).

Kommittén för kurser i arbetsterapi fann att Dr. Severins rapport var värdefull för

sysselsättnings- och arbetsterapins utformning och utveckling i Sverige och

arbetade för att rapporten skulle spridas bland sjukvårds- och socialvårds-

intresserade instanser.

Arbetsterapeututbildningen i Sverige Utbildning och utveckling av arbetsterapi i Sverige har under årens lopp radikalt

förändrats. Den så kallade "Stockholmskursen" var den första utbildningen som

genomfördes för arbetsterapeuter i Sverige (39). Kursen gavs 1948/49 och varade i

Birgit Hagsten

14

9 månader. För inträde krävdes examen som handarbetslärarinna, vävlärarinna,

barnträdgårdslärarinna eller att ha genomgått konstfackskola. Utbildningen

omfattade 100 timmar anatomi, fysiologi och rörelselära och 95 timmar psykiatri,

psykopatologi och psykologi. I arbetsterapins teori och praktik (52 timmar)

undervisade en amerikansk arbetsterapeut. Viss praktiktjänstgöring på olika

sjukhus ingick också (Ingrid Hildebeck, 20041). År 1949 började den första statliga

utbildningen för arbetsterapeuter. Inträdeskraven var då att sökande skulle ha

praktiserat i yrket och visat fallenhet för yrket samt ha anlag för teckning och slöjd.

Utbildningen bestod av tre avsnitt: medicin, socialpolitik och konstteknik.

Utbildningstiden omfattade 2 läsår samt 9 månaders praktiktjänstgöring (39).

Dagens 3-åriga universitets-/högskoleutbildning innehåller inte några

hantverksaktiviteter. Arbetsterapeututbildningen innehåller teoretiska studier och

verksamhetsbaserad utbildning med huvudämnet arbetsterapi på 60-poängsnivå,

därutöver övriga ämnen. Utbildningen innehåller 15 olika delkurser vilket leder till

kandidatexamen i arbetsterapi (40). Under år 1998 inrättades arbetsterapi som ett

akademiskt ämne i Sverige och Karolinska Institutet i Stockholm och Göteborgs

Universitet utlyste år 1999 de första tjänsterna som professorer i arbetsterapi (41).

Arbetsterapins utveckling i Sverige Baserat på min egen tjänstgöring såväl som praktikant, vikarierande och ordinarie

arbetsterapeut så upplever jag att arbetsterapins innehåll och utformning under

1950-1960-talen till stor del var beroende på sjukhusets storlek och vilken vård

som bedrevs. Vid lasarett som t ex Garnisonssjukhuset i Boden, ansvarade en

arbetsterapeut för verksamheten inom akutvården och en arbetsterapeut för

psykiatriska kliniken. Antalet hantverksaktiviteter som erbjöds till patienterna var

begränsat och den arbetsterapeutiska insatsen var inriktad på sysselsättning som

gav patienterna en meningsfull vårdtid. Vid större mentalsjukhus, t ex

Beckomberga i Stockholm, var den arbetsterapeutiska verksamheten inriktad på

sysselsättning och till viss del produktion av olika hantverk. Försäljning av

produkterna skedde på arbetsterapin och patienterna fick en arbetslön. Delar av året

fanns även enklare legoarbeten att tillgå. På Rosenlunds vård- och ålderdomshem i

1 Ingrid Hildebeck utbildades till arbetsterapeut i den så kallade ”Stockholmskursen” 1948/49. Ingrid Hildebeck arbetade därefter aktivt med Elsa Lundborg, en av Sveriges först verksamma arbetsterapeut, för att få till stånd att en utbildning startades för arbetsterapeuter i Sverige.


15

Stockholm, var även där arbetsterapin inriktad på sysselsättning i

hantverksaktiviteter och legoarbeten fanns under kortare perioder. Viss aktivitet

bedrevs även på några vårdavdelningar. På stora akutsjukhus, t ex Karolinska

sjukhuset i Stockholm, remitterades patienterna till arbetsterapi för träning och

behandling. Träningen bedrevs genom aktiviteter som analyserats och anpassats för

den aktuella patientens behov.

All bedömning/behandling av arbetsterapeut sker idag genom att patienten

remitteras till arbetsterapeut. Arbetsterapeuten gör en bedömning av patientens

förmåga och behov. I samarbete med patienten målformuleras, planeras och

genomförs därefter behandlingen.

Birgit Hagsten

16

Begrepp som används i studien ADL och IADL Förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet används för att beskriva graden av

fysisk eller funktionell förmåga. Två kategorier av aktiviteter som beskriver

funktionell förmåga är "aktiviteter i dagliga livet" (ADL) och "instrumentella

aktiviteter i dagliga livet" (IADL) (42). ADL representerar aktiviteter som är

nödvändiga för egenvård, t ex av- och påklädning, hygien och födointag. ADL

beskrivs även som P-ADL eller B-ADL, d v s förmåga att utföra personliga och

basala aktiviteter i dagliga livet. IADL funktioner innehåller mer komplexa fysiska

funktioner och representerar aktiviteter som finns i närmiljön och som är nödvändiga

att kunna utföra t ex hushållsarbete, inköp och förflyttning utomhus. IADL, ibland

även kallad E-ADL (extended ADL), inkluderar även många andra aktiviteter som

promenader, shoppa, komma in och ut ur bil, arbete, fritidsaktiviteter mm (43). Vilka

aktiviteter som är allmängiltiga speciellt när det gäller IADL har emellertid

diskuterats (44). I denna studie används begreppen ADL och IADL för att beskriva

patienternas förmåga till olika aktiviteter. ADL omfattar här förmåga till att klä av

och på sig, tvätta håret, stå framåtböjd över tvättstället, förflytta sig inomhus och sitta

en längre stund. Förmågan till IADL har i denna studie delats upp i inomhus- och

utomhusaktiviteter. IADL inomhus omfattar förmågan till att bädda sängen och

utföra lättare hushållsarbete samt att laga mat. IADL utomhus omfattar förmågan till

att handla mat, gå med kryckkäppar, promenera, gå i trappor, komma in och ur en bil

och åka buss.

Livskvalitet (QoL) Begreppet livskvalitet har diskuterats sedan tidigt 1980-tal. Enligt Hörnqvists

definition av begreppet inkluderar det en tillfredställelse med fysiska, psykologiska,

sociala, aktivitetsinriktade, materiella och strukturella (politiska) behov (45). Naess gör

en definition av begreppet livskvalitet utifrån ett psykologiskt perspektiv och anser att

en person med hög livskvalitet är aktiv, känner samhörighet, har självkänsla och en

positiv grundinställning (46, 47). Patientens förmåga att handskas med sitt liv som hon

värderar det beskrivs enligt Fayos och Beland som livskvalitet (48). Young och

Longman å sin sida, definierar livskvalitet utifrån graden av acceptans med nuvarande

livsomständigheter så som de uppfattas av personen (49).


17

Världshälsoorganisationen (WHO) har 1994 definierat livskvalitet på följande sätt

(författarens egen översättning): ”Livskvalitet innefattar individens uppfattning om sin

plats i tillvaron i det kulturella värdesystem och omgivning som individen lever i och i

relation till mål, förväntningar, normer och intressen” (50). Det är ett vitt begrepp som

på en komplex väg involverar individens fysiska hälsa, psykologiska tillstånd, nivå av

oberoende, sociala förhållanden, personlig övertygelse och förhållande till

omgivningen. Definitionen förstärker uppfattningen att livskvalitet är subjektiv,

inkluderar både positiva och negativa faser i livet och är multidimensionellt (50).

Hälsorelaterad livskvalitet (HRQL)

HRQL brukar anses utgöra en ”delmängd” av en individs livskvalitet, d v s begreppet

inkluderar ej faktorer som ekonomi och levnadsstandard i ett land/samhälle (51).

HRQL fokuserar på en individs upplevelse av t ex fysisk förmåga, psykiskt

välbefinnande och förmåga till sociala aktiviteter i relation till den egenupplevda

hälsan (52). Upplevd hälsa påverkas bland annat av sjukdom och behandling. Det är i

denna betydelse som begreppet HRQL använts i denna studie, d v s hur bedömer de

inkluderade patienterna de olika dimensionerna av HRQL som efterfrågas i relation till

aktuellt upplevt hälsotillstånd.

HRQL instrument

Idag finns en internationell konsensus att det skall vara individen själv som beskriver

sin subjektiva uppfattning av sin HRQL. Endast i mycket speciella situationer skall

tredje person, t ex anhörig eller vårdpersonal, besvara frågor om en individs HRQL.

Ett antal instrument har utvecklats för att mäta självskattad HRQL (53–57). Ett så

kallat generiskt instrument ("basinstrument") beskriver HRQL i ett antal dimensioner

eller områden och instrumentet är utformat på sådant sätt att det kan användas till olika

patientgrupper oavsett diagnos. Generiska instrument kan även användas i

befolkningsstudier. Idag anses att ett generiskt HRQL instrument skall innehålla frågor

inom följande områden: fysisk funktion, fysiska aktiviteter, psykologiska funktioner

(inkluderande emotionella och kognitiva aspekter), social funktion och förmåga till

arbete eller studier (52). Betydelsen av t ex relationen till make/maka/motsvarande och

relationer inom familjen samt sexuell lust och förmåga som viktiga delar av livet för

fullgod HRQL har under senare år också uppmärksammats (53).

Birgit Hagsten

18

Några exempel på generiska instrument som används till vuxna i kliniska studier där

HRQL ingår är The Swedish Health-Related Quality of Life Questionnaire (SWED-

QUAL) (53), Sickness Impact Profile (SIP) (54), Nottingham Health Profile (NHP)

(55), EuroQol (56), och Short Form 36 (SF-36) (57). SWED-QUAL som har använts

i denna studie är ett generiskt instrument som har utvecklats i Sverige. Instrumentet

är utarbetat med underlag från den amerikanska studien Medical Outcome Study

(MOS), som i början av 1980-talet arbetade fram förslag till frågor att användas vid

undersökningar av HRQL (58).

Hälsorelaterad livskvalitet efter höftfaktur Under årens lopp har många studier utvärderat operationsmetoder,

rehabiliteringsprogram och kostnader. Först under senare år har HRQL efter

höftfraktur börjat studeras för denna stora patientgrupp. Förmåga till självständig

funktion räknas som en väsentlig aspekt på individens livskvalitet (51). Ett flertal

instrument har använts för att mäta HRQL efter höftfraktur t ex SF-36 (24, 26, 28, 32,

33), SF-12 (30), Euro-Qual (25, 29) och NHP (27, 31, 59). Resultaten från studierna

visar att många äldre får en försämrad HRQL under kortare eller längre tid efter sin

fraktur men att även vissa individer får en bestående försämrad HRQL (24).

Studier av HRQL efter höftfraktur visar att svenska patienter har nedsatt fysisk

funktionsförmåga och smärta efter 6 månader (29) och att en försämrad HRQL kan

kvarstå upp till 17 månader efter höftfraktur (23, 29). I en studie genomförd i

Nederländerna fann van Balen att höftfrakturpatienterna jämfört med en referensgrupp

hade en ökad känslomässing oro, en ökad känsla av ensamhet och generellt en sämre

hälsa. Tjugo procent av patienterna hade även en kvarstående svår till mycket svår

smärta 4 månader efter höftfrakturen (27). Randell och medarbetare rapporterar från en

studie i Australien att patienterna hade en försämrad fysisk och social HRQL 3

månader efter höftfrakturen (26). En annan studie visade att i jämförelse med en köns-

och åldersmatchad kontrollgrupp hade höftfrakturpatienterna en försämrad HRQL i 8

av delskalorna i SF-36 ett år efter höftfrakturen. De 8 delskalorna avsåg både fysiska

och psykologiska funktioner. Kvinnorna i frakturgruppen rapporterade signifikant mer

smärta och minskad vitalitet jämfört med männen i samma grupp (60). I den första

Thailändska studien avseende HRQL efter höftfraktur hade 40% av de 250 undersökta


19

patienterna fortfarande 1 till 2 år efter höftfrakturen en försämrad självskattad HRQL

(30). Sammanfattningsvis finns det samstämmiga data som visar att höftfraktur är en

skada som i hög grad påverkar individers HRQL - trots de senare årens förbättrade

behandling.

ADL OCH IADL efter höftfraktur Höftfraktur ger en nedsatt funktionell förmåga. Patienterna når snabbare sina

maximala funktioner inom områdena kognition, balans och gång innan de

återhämtar sina sociala och instrumentella funktioner. Graden av funktionell

återhämtning sker under olika tidsperioder det första året efter frakturen (60). Den

fysiska återhämtningen anges ske framför allt under de första 4 månaderna med en

ytterligare gradvis förbättring upp till 1 år (59, 61−63). Studier från Nederländerna

redovisar dock att endast en minoritet av höftfrakturpatienterna 4 månader efter

frakturen återfått sin förmåga att utföra dagliga aktiviteter, personlig vård och

förflyttning (31). En studie har visat att operation inom 2 dagar efter frakturen och

mer än 5 behandlingar per vecka av sjukgymnast och arbetsterapeut har ett positivt

samband med tidig förmåga att förflytta sig och ett bättre hälsostatus (64). Tidigare

genomförda studier i Sverige har visat att patienterna har sämre fysisk förmåga och

mer smärta upp till 6 månader efter frakturen (29, 59).

Långtidsuppföljningar upp till 10 år efter en höftfraktur har visat att det kan finnas

kvarstående problem hos vissa patienter avseende förmåga till ADL (65, 66).

Borgquist och medarbetare fann i sin uppföljning av funktion och social status 10

år efter höftfraktur att patienterna bibehöll samma grad av funktion i höften och

förmåga till ADL aktiviteter, t ex hushållsarbete som de hade 4 månader efter

frakturen (65).

Många faktorer som kan påverka det postoperativa förloppet av återhämtning har

studerats: ålder, kön, kognition, etnisk bakgrund, funktionsstatus före fraktur, typ

av fraktur, postoperativa komplikationer, psykologiska faktorer, levnadssituation

före fraktur, sociala faktorer och psykosocial påverkan. Några av dessa har

samband med en reducerad postoperativ funktionell återhämtning t ex stigande

ålder (67–69), kön (70, 71), nedsatt kognition (72), postoperativa komplikationer

Birgit Hagsten

20

och status före fraktur (62, 67, 68, 70). Broos och medarbetare fann att god

preoperativ funktionsstatus och gångförmåga vid utskrivning ökade möjligheterna

för äldre frakturpatienter att skrivas ut till hemmet inom 3 månader efter fraktur.

Med ökad ålder, och då framför allt efter 85 års ålder, minskade däremot

möjligheterna att skrivas ut till hemmet inom de 3 första månaderna efter frakturen.

I motsats till andra studier fann Broos och medarbetare dock att kön, typ av fraktur

eller postoperativa komplikationer hade inte någon stor inverkan på möjligheten att

skrivas ut till eget boende från sjukhuset (12). I en annan studie där 170 patienter

med höftfrakturer följdes postoperativt förbättrades 76% av dem. Deras förbättring

kunde inte tillskrivas något samband med patienternas ålder, levnadsförhållanden,

utbildning eller plats där patienten fått sin rehabilitering (73). Däremot fanns en

signifikant skillnad i rehabiliteringsresultatet mellan män och kvinnor där

kvinnorna förbättrades mer än männen (73).

Arbetsterapi efter höftfraktur Det finns rekommendationer att höftfrakturpatienter tidigt efter operationen skall få

träning av arbetsterapeuter (74–77). Redan 1954 rekommenderades ortopeder att inse

värdet av såväl arbetsterapi som sjukgymnastik till höftfrakturpatienter och att båda

behandlingsformerna borde bli mer använda (78). Trots detta tidiga uttalande om

nyttan med arbetsterapi och sjukgymnastik efter bland annat höftfrakturer finns få

studier som över huvud taget tar upp arbetsterapeutisk träning efter höftfaktur.

Arbetsterapi finns med som en del av rehabiliteringen och beskrivs i termer av ADL

träning, hembesök, bostadsanpassning och träning i bostaden (73–77, 79, 80). I de

flesta artiklarna beskrivs att träningen efter höftfraktur skall ges av arbetsterapeut

eller sjukgymnast, eller av båda. Svårigheter finns emellertid att i artiklarna se om det

är träningen av arbetsterapeuten eller sjukgymnasten eller den sammantagna

träningen som gett resultat och alltså vad som utförts och till vilket resultat.

Buddenberg och Schkade (81) redovisar en studie med höftfrakturpatienter med

syftet att undersöka om skillnader fanns i resultatet mellan två olika

arbetsterapeutiska träningsprogram. En träningsgrupp deltog aktivt i planeringen av

sin träning och de aktiviteter som skulle ingå i träningsprogrammet medan

kontrollgruppen erhöll träning enligt ett redan utarbetat arbetsterapiprogram för äldre

patienter efter höftfraktur (81). Träningsgruppen hade vid studiens början lägre


21

medelvärde i självständig funktion jämfört med kontrollgruppen. Vid utskrivningen

hade emellertid träningsgruppen ett högre medelvärde än kontrollgruppen i

självständig funktion. Av kontrollgruppen var 30% av deltagarna utskrivna till annan

institution medan från träningsgruppen var endast 10% av deltagarna utskrivna till

annan institution.

Det andra exemplet där arbetsterapeutiska insatser utvärderats kommer från Royal

Ryde Hospital, Sydney. Där beslutade sig arbetsterapeuterna för att undersöka om

deras interventioner som bland annat innebar daglig träning av arbetsterapeut,

hembesök och utprovning och träning med tekniska hjälpmedel var adekvata för

patienter med höftfraktur (82). Resultatet visade att det fanns behov av förändringar i

den dagliga arbetsterapeutiska behandlingen/träningen från gruppträning till ett

individuellt träningsprogram med instruktioner i hushållsarbete och

energibesparande tekniker. Undersökningen visade även att en noggrann

dokumentation av de genomförda interventionerna avseende patienter med

höftfraktur var av stor betydelse. Dessutom framkom ett behov av en ökad

medvetenhet om att "dela med sig" av idéer för behandling. Resultat av

utvärderingen bidrog även till att bedömningsinstrumentet för hembesök

omarbetades.

Någon kontrollerad studie som beskriver effekter av arbetsterapi och arbetsterapeutiska

interventioner för patienter efter höftfraktur fanns när detta avhandlingsarbete

planerades veterligen inte publicerad.

Birgit Hagsten

22

Bakgrund till studien Under mina 26 år som arbetsterapeut vid Ortopedkliniken, Huddinge

universitetssjukhus har jag upplevt hur förändringar inom akutsjukvården påverkat

arbetsterapeutens roll i rehabiliteringen av patienter inom ortopedi.

Under de år ortopedkliniken bestod av 5 vårdavdelningar var vårdtiderna generellt

sett betydligt längre för alla patienter oavsett ålder eller skada. Arbetsterapeuten

hade då möjlighet att med aktiviteter bedöma och träna patienternas nedsatta

funktion men tid fanns även att förbättra patienternas psykiska välbefinnande.

Vårdtiden på akutklinik efter en höftfraktur var i slutet på 1980-talet cirka 3 veckor.

För patienter med ytterligare rehabiliteringsbehov fanns möjlighet till förlängd

rehabilitering på annan vårdinrättning. För arbetsterapeuten fanns då även tid att

tillsammans med patienten göra ett hembesök för att bedöma eventuella behov av

anpassning av bostaden.

En utveckling av operationsmetoderna ledde till att rehabiliteringen förändrades och

det blev tillåtet att tidigt belasta frakturen, d v s de flesta patienterna fick med hjälp

av gånghjälpmedel stå eller gå redan dagen efter operation. I början av 1990-talet

kortades vårdtiderna ned och möjligheten till förlängd rehabilitering var begränsad.

Jag fick så småningom möjlighet att studera arbetsterapeutens roll i rehabiliteringen

av höftfrakturpatienter genom att jag gick en påbyggnadsutbildning för

arbetsterapeuter. I utbildningen ingick att ett projektarbete skulle genomföras och

redovisas. Men med vad skulle höftfrakturpatienterna bedömas och hur skulle en

studie läggas upp? Kursansvarig var arbetsterapeut, docent Ingrid Söderback, som

vid ett besök i USA hade kommit i kontakt med bedömningsinstrumentet Klein-Bell

ADL skala som använts i USA sedan 1982 (83). Efter översättning av instrumentet

genomfördes en pilotstudie för att testa instrumentet under svenska förhållanden

(delarbete 1). Studien publicerades och redaktörens kommentar till pilotstudien var

att ”det skulle vara intressant att se vilket resultat en större randomiserad studie

skulle visa”.


23

Syfte Huvudsyftet med avhandlingsarbetet var att genom en randomiserad prövning studera

effekten av ett tidigt insatt, individuellt anpassat arbetsterapeutiskt träningsprogram

avseende postoperativ förmåga till ADL och IADL. Designen av studien och det

arbetsterapeutiska träningsprogrammet baserades på delstudie 1. Syftet med

avhandlingsarbetet var även att undersöka effekten av träningsprogrammet avseende

patienternas självskattade HRQL och självskattade förmåga till ADL och IADL samt

att göra en långtidsuppföljning av patienterna 8 år efter höftfrakturen.

Översikt av studiernas innehåll Delarbete 1

Delarbete 1 utgörs av en pilotstudie med huvudsyftet att testa den då nyöversatta

Klein-Bell ADL skalan och utvärdera effekterna och kostnaderna av ett postoperativt

träningsprogram utvecklat och lett av arbetsterapeut.

Delarbete 2

Detta arbete utgörs av den randomiserade prövningen och fokuserar på patienternas

förmåga till ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut. I studien jämförs effekterna

av aktiv träning av arbetsterapeut med gängse postoperativ träning utförd av

vårdavdelningens personal.

Delarbete 3

Delstudie 3 utgörs av den randomiserade prövningen men här presenterades de två

patientgruppernas självskattade HRQL och förmåga till ADL och IADL.

Delarbete 4

I det sista delarbetet görs en uppföljning av patienternas förmåga till ADL och

IADL, deras självskattade HRQL och sociala situation 8 år efter höftfrakturen.

Birgit Hagsten

24

Material och metoder Patienter Delarbete 1

I delarbetet inkluderades konsekutivt 17 patienter (16 kvinnor) i åldern 67–91 år.

Samtliga patienter opererades för höftfaktur på Huddinge Universitetssjukhus i

Stockholm. Inklusionskriterier för att tillfrågas om deltagande i studien var att

patienten skulle vara 65 år eller äldre komma från eget boende. Samtliga 17 patienter

som tillfrågades om att delta i pilotstudien tackade ja till detta. Antalet inkluderade

patienter begränsades p g a att studien genomfördes inom ramen för en utbildning

och därmed var tidsbegränsad.

Delarbete 2 och 3

Av de cirka 350 patienter som under ett år opereras för höftfraktur vid Huddinge

Universitetssjukhus inkluderades konsekutivt 100 patienter i en randomiserad studie.

Inklusionskriterier för att tillfrågas om deltagande i studien var att patienten skulle

vara 65 år eller äldre, komma från eget boende och inte vara beroende av

gånghjälpmedel sedan tidigare. Vidare skulle patienten kunna läsa och förstå

svenska. Ytterligare data om de 100 inkluderade patienterna ges i Tabell 1.

Delarbete 4

Åtta år efter den randomiserade studien fanns 39 av de ursprungliga 100 patienterna i

livet och kontaktades via brev för att tillfrågas om deltagande i uppföljningsstudien.

Totalt 11 patienter avböjde eller kunde ej delta. De 28 patienter (25 kvinnor, 3 män)

som ingår i uppföljningsstudien hade en medelålder av 85 (77–93) år .

Randomiseringsprocessen Delarbete 2 och 3

De patienter som uppfyllde inklusionskriterierna för den randomiserade studien

tillfrågades först muntligt om att delta. Patienterna fick även skriftlig information om

studiens uppläggning. Fem patienter avböjde att delta redan i detta skede och

ytterligare 5 patienter tillfrågades därför för att uppnå 100 individer att fördela på 2

grupper. Efter samtycke till att inkluderas i studien lottades patienterna till

behandlingsgrupp (arbetsterapeutgruppen, AT-gruppen) eller kontrollgrupp (K-


25

gruppen). Patienterna inkluderades konsekutivt till dess att 50 patienter inkluderats i

AT-respektive K-gruppen. Antalet inkluderade patienter i vardera gruppen baserades

på statistiska beräkningar.

Tabell 1. Information om inkluderade patienter i delarbete 2 och 3. Alla uppgifter utom ålder och vårdtid anges i antal och (%). AT -grupp K-grupp (50 patienter) (50 patienter) Medelålder (min-max) 80.8 (68−93) 78.5 (65−95) Bidiagnoser - Hjärt-/lungsjukdomar/problem 30 (60) 26 (52) - Diabetes 4 7 - Neurologisk sjukdom/problem 2 4 - Allergi/astma 2 3 - Reumatoid artrit 1 3 - Nedsatt syn 6 10 (20) - Nedsatt hörsel 0 4 - Claudicatio intermittens 1 3 Medelvårdtid dagar (min-max) 12.5 (3–33) 10.0 (3–23) Kvinnor 42 (84) 38 (76) Män 8 (16) 12 (24) Ensamstående 33 (66) 32 (64) Cervikal fraktur 25 (50) 35 (70) Trokantär fraktur 25 (50) 15 (30)

För randomiseringen användes 50+50 kuvert som innehöll kort märkta "AT" eller

"K". Kuverten var tillslutna, omöjliga att läsa igenom och numrerade från 1-100 av

en person som inte i övrigt var involverad i studien. Sex patienter (3 i vardera

gruppen) ångrade sig efter randomiseringen och ville inte längre delta i studien

(Figur 2). Det är inte känt varför patienterna ändrade sig.

En patient i AT-gruppen och 3 patienter i K-gruppen exkluderades före den första

bedömningen eftersom de var tvungna att genomgå höftplastik. Totalt 10 nya

kuvert tillslöts och inkluderades blint bland de kvarvarande kuverten så att 50+50

patienter fanns inkluderade vid första bedömningen (Figur 2).

Birgit Hagsten

26

Figur 2. Randomiseringsprocessen.

Randomisering

100 patienter

50 pat 50 pat

AT-gr50 pat

K-gr50 pat

3 pat ändrade sig3 pat omopererade6 nya pat

3 pat ändrade sig1 pat omopererad

4 nya pat

Studiestart

Bedömningsinstrument Klein-Bell ADL skala Klein-Bell ADL skala är utarbetad av Dr. Ronald Klein och arbetsterapeut Beverly

Bell från University of Washington School of Medicine, Seattle, USA. Skalan har med

tillstånd av författarna översatts till svenska av arbetsterapeut, docent Ingrid Söderback

och översättare Tim Crosfield.

Klein-Bell ADL skala har med känd reliabilitet och validitet använts i svenska

studier för olika patientgrupper (84–85). Instrumentet består av 170 frågor med vars

hjälp arbetsterapeuten bedömer sex basala funktioner nämligen förmåga att kunna

klä på sig, förflytta sig, klara toalettbesök, klara bad och hygien aktiviteter, klara av

att äta samt använda telefon. Arbetsterapeuten observerar patienten under

utförandet av varje moment och poängsätter detsamma. Graderingen är 1, 2 eller 3

poäng för utförd aktivitet. Poängsättningen har baserats på hur svår aktiviteten

anses vara, t.ex. att hämta kläder från garderob = 1 poäng, att ta på strumpa = 2

poäng och att vända sig i sängen = 3 poäng. Om aktiviteten ej kan genomföras ges

0 poäng. Aktiviteter som kräver högre grad av färdighet, t ex matlagning och

städning, bedöms ej med detta instrument. Upphovsmännen ansåg att med fler

bedömningsområden hade skalan blivit för omfattande och användningen därmed

ohanterlig. Bedömning av förmågan att klara av att äta och förmåga att använda

telefon bedömdes ej vara relevanta för avhandlingsarbetet och dessa 2

funktionsskalor uteslöts därför. Klein-Bell ADL skalan har använts för delstudie 1,

2 och 4.


27

SWED-QUAL Swedish Health-Related Quality of Life questionnaire (SWED-QUAL) är ett generiskt

frågeformulär för HRQL utvecklat av Brorsson m fl (53). SWED-QUAL består av 68

frågor som bildar 13 olika delskalor (Tabell 2). SWED-QUAL har använts för

delarbete 3 och 4.

Tabell 2. Frågeformuläret SWED-QUAL. Delskalor och antal frågor per skala.

Delskalor Antal frågor

Fysisk funktionsförmåga 7

Tillfredställelse med fysisk funktionsförmåga 1

Smärta 6

Begränsningar i dagliga livet pga problem med fysisk hälsa 3

Begränsningar i dagliga livet pga problem med psykisk hälsa 3

Emotionellt välbefinnande:

- negativ affekt 6

- positiv affekt 6

Vitalitet 6

Sömn 7

Tillfredsällelse med hemförhållande 4

Relation till make/maka/närstående 6

Sexuell funktionsförmåga 5

Allmänt hälsotillstånd 8

Totalt 68

Patienten bedömer sin livssituation genom att markera med ett kryss någon av de fyra

svarsalternativen för respektive fråga (Figur 3). Ett exempel på frågor ur två delskalor

("Sömn" och "Relation till närstående") visas i Figur 3. En av de 13 skalorna

("Tillfredssällelse med fysisk funktionsförmåga") mäts med en fråga medan övriga

utgörs av flera frågor (Tabell 2). Poängsättningen sker i två steg. Först poängsätts

svaren för varje fråga enligt en given nyckel med 0, 33, 67 eller 100 poäng. Höga

poäng motsvarar bättre HRQL. I steg två adderas poängen för frågorna i varje delskala

och medel- eller medianpoängen kan räknas ut för respektive skala. SWED-QUAL har

använts till andra svenska patientgrupper (86–89). Instrumentet har testas i en svensk

populationsgrupp med Cronbachs alfa över 0,79 för samtliga delskalor (53).

Birgit Hagsten

28

Totalt 85 patienter i delarbete 3 besvarade SWED-QUAL vid något tillfälle. Av de 15

som ej besvarade frågeformuläret alls var 9 från AT-gruppen (1 man, 8 kvinnor, ålder

70–91 år) och 6 från K-gruppen (kvinnor, ålder 67–95 år). Delskalan "sexuell

funktionsförmåga" kunde inte inkluderas i den slutliga analysen eftersom inga av de 85

patienterna besvarade dem. Mot bakgrund av denna erfarenhet inkluderades inte denna

delskala i uppföljningsstudien (delarbete 4).

Figur 3. Exempel på frågor ur SWED-QUAL, delskalorna ”Sömn” och ”Tillfreds-

ställelse med familjeliv”.

Del 5. Din sömn

10. Instämmer Du i eller tar Du avstånd från följande påståenden rörande Din sömn under den senaste veckan? Instämmer

helt Instämmer delvis

Tar delvis avstånd

Tar helt avstånd

Kan ej ta ställning

a. Jag har sovit oroligt b. Jag har fått så mycket sömn att jag

känt mig utvilad när jag vaknat på morgonen

c. Jag har vaknat med andnöd under natten

d. Jag har känt mig slö under dagen e. Jag har haft svårigheter att somna f. Jag har har vaknat och haft svårt attt

somna igen

g. Jag har haft svårigheter att hålla mig vaken under dagen

Del 7. Din relation till närstående

13. Tänk på hur Du har det med Din familj. Hur nöjd är Du med följande? Mycket

nöjd Ganska

nöjd Något

missnöjd Mycket

missnöjd Kan inte ta ställning

Ej aktuellt

a. Sammanhållningen och samförståndet?

b. Det stöd och den förståelse som ni ger varandra?

c. Den öppenhet som ni visar varandra?

DRI Det ursprungliga Disability Rating Index (DRI) (90) består av 12 frågor som

efterfrågar patienters egenupplevda förmåga att utföra olika aktiviteter. Vi modifierade

skalan genom att ta bort frågor om förmågan att springa, bära en väska, utföra tungt

arbete, lyfta tunga saker och delta i sportaktiviteter eftersom vi inte tycke att dessa var

relevanta för denna äldre patientgrupp. Frågorna ersattes med fem nya om förmågan att

kunna böja sig framåt och tvätta håret själv, att förflytta sig inomhus, att laga mat, att

handla mat och att gå med kryckkäppar. DRI utökades även med två frågor - att

komma i och ur en bil och att praktiskt klara av att åka buss. Totalt har det modifierade

indexet 14 frågor som delats in i tre områden (delarbete 2): påklädning och personlig


29

vård (ADL), aktiviteter inomhus (IADL) och aktiviteter utomhus (IADL). Cronbachs

alfa för dessa tre områden var 0,60, 0,56 respektive 0,70.

DRI är konstruerad som självskattningsskalor där patienterna markerar på 100 mm

långa visuella analoga skalor (VAS) sin förmåga att utföra de efterfrågade dagliga

aktiviteterna och där varje skala sträcker sig från 1=kan utföra aktiviteten utan problem

till 100=kan inte alls utföra aktiviteten. DRI har använts i samtliga delarbeten.

Visuella analoga skalor Två VAS, också 100 mm långa, användes för att efterfråga patienternas rädsla att

postoperativt belasta det skadade benet i samband med dagliga aktiviteter samt

smärtupplevelser vid aktivitet. Som "ankare" på respektive skala angavs ingen

smärta/ingen rädsla och mycket smärta/mycket rädsla. De två VAS har använts för

delarbetena 1, 2 och 4.

FSQ Functional Status Qustionnaire (FSQ) (91) är ett frågeformulär där patienterna skattar

sin förmåga att utföra aktiviteter inom olika områden och som använts i delarbete 4.

FSQ består totalt av 34 frågor där 28 av frågorna bildar tre skalor: fysisk funktion (9

frågor), psykologisk funktion (5 frågor) och social/roll funktion (14 frågor).

Resterande 6 frågor efterfrågar arbetsförmåga och utförande av arbetsuppgifter,

förekomst av sjukdom, om den som besvarat FSQ varit sängliggande, tillfredställelse

med sexuella relationer, allmänt hälsotillstånd och möten med släkt/vänner.

För delarbete 4 valdes 15 frågor ut. Fem av frågorna ingår i den psykologiska skalan

och åtta frågor ingår i skalan social/roll funktion (tre frågor avseende sociala

aktiviteter och fem frågor avseende kvalitet av interaktion med släkt och vänner).

Dessutom valdes de två frågor som efterfrågar hälsotillstånd och möten med

släkt/vänner. De övriga 19 frågorna användes inte eftersom vi inte ansåg dessa

relevanta för denna grupp av äldre personer, t ex utförande av arbete, alternativt att

frågeområdena redan besvarats genom de andra instrumenten (t ex Klein-Bell ADL

skala, SWED-QUAL).

Birgit Hagsten

30

De fem frågorna från den psykologiska skalan och de fem frågorna avseende kvalitet

i interaktionen med släkt och vänner besvaras på en skala från 1 till 6 där 1=hela

tiden och 6=ingen del av tiden. De tre frågorna avseende sociala aktiviteter besvaras

på en skala från 1 till 5 där 1=hela tiden och 5=ingen del av tiden. Frågan om

hälsotillstånd besvaras på en 5-gradig skala med 1=mycket tillfredsställande och 5=

mycket otillfredsställande. Frågan om hur ofta man har möjlighet att träffa

släkt/vänner besvaras på en 6-gradig skala med 1= varje dag och 6= inte alls. Svaren

räknas om till en 0–100 skala där 100 indikerar maximal förmåga/funktion.

Frågeguide En särskild frågeguide utarbetades inför delarbete 4. Frågeguiden innehöll alla de

instrument som nämnts tidigare (Klein-Bell ADL skala, SWED-QUAL, VAS, DRI

och FSQ). Frågeguiden kompletterades med 27 frågor som ej berörts i de andra

frågeformulären och efterfrågade patienternas sociala situation idag i relation till före

frakturen, komplikationer efter höftfrakturen, eventuell sjukhusvård, möjlighet till

promenader och annan fysik aktivitet, intag av mat och dryck (nutrition), ordinerade

läkemedel och eventuella problem av mediciner. Tolv av frågorna var öppna frågor

som lästes upp och patienternas svar noterades. Femton frågor hade Lickert-liknade

svarsalternativ med 0=aldrig och 4=alltid. Frågorna lästes upp av en av studiens

författare och patientens svarsalternativ noterades. Patienterna tillfrågades om de

ville visa vilka läkemedel de för närvarande var ordinerade att ta varje dag.

Eventuella läkemedel förtecknades i frågeguiden. Det är endast i delarbete 4 som det

förekommit att vissa patienter inte besvarat frågorna helt på egen hand.

Genomförande av studien Delarbete 1 Tre till fyra dagar efter höftoperationen bedömdes redan på vårdavdelningen

patienternas förmåga att utföra ADL med hjälp av Klein-Bell ADL skala. Därefter

påbörjades, utöver gängse postoperativ vård, individuell ADL träning och träning

med att använda de tekniska hjälpmedel som var aktuella för att patienten skulle

kunna utföra sin personliga vård självständigt. Hembesök till patientens bostad

genomfördes under vårdtiden tillsammans med patienten för att undersöka behov av

eventuell bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel. Vid utskrivning från sjukhuset


31

följde arbetsterapeuten med till patientens bostad och monterade de tekniska

hjälpmedel som behövdes, t ex badbräde, toalettstolsförhöjning och sängklossar.

Uppföljning av arbetsterapeutbedömd förmåga till ADL (Klein-Bell) och

patientskattad ADL/IADL (DRI) genomfördes i patientens bostad 17, 60 och 120

dagar efter utskrivning från sjukhuset. Hembesöken genomfördes av arbetsterapeut.

Delarbete 2 och 3 Baserat på erfarenheten i delstudie 1 fick patienterna i AT-gruppen från dag 3–4 efter

operation utöver gängse postoperativ vård även daglig individuell träning av

arbetsterapeut för att lära sig klara hygien, av- och påklädning, toalettbesök och

förflyttning. Träningen presenteras närmare i tabell 3. Patienterna fick också hjälp

med utprovning av de tekniska hjälpmedel som var aktuella för att underlätta och

genomföra träningen. Under vårdtiden genomfördes ett hembesök med varje patient i

AT-gruppen tillsammans med arbetsterapeut för att undersöka behovet av

bostadsanpassning och tekniska hjälpmedel i hemmet. Vid hembesöket fick

patienterna lägga sig och resa sig från sin säng, gå in till toaletten och badrummet

och sätta sig på toaletten, använda diskbänk och spis och sätta sig på de stolar och i

de fåtöljer som de oftast använde i hemmet. I samråd med patienten ordinerades de

hjälpmedel som patienten var i behov av och i de fall där bostadsanpassning var

aktuell fick patienten hjälp med att skriva en ansökan för sådan anpassning. I

samband med hembesöket gjordes en bedömning av riskfaktorer i patientens bostad

samt rådgivning och information om åtgärder för att reducera eventuella riskfaktorer.

Detta för att förhindra nya fall och frakturer.

Birgit Hagsten

32

Tabell 3. Exempel på daglig träning på vårdavdelning av patienter efter höftfraktur.

Förflyttning ur säng Förflyttning innebar bl a att patienterna fick träna in ny teknik att ta sig i och ur sängen. Uppresningen utfördes genom att patienten flyttade sig så nära som möjligt mot sängkanten, därefter stödde sig med armbågen på madrassen och sedan försiktigt ”sköt ifrån” med armarna och kom upp till sittande ställning. Därefter lyftes det oskadade benet över sängkanten och till sist lyftes det skadade benet ned till golvet (vid första tillfället genomfördes detta med hjälp av arbetsterapeuten, patienten fick samtidigt instruktion). Patienten satt nu på sängkanten och kunde nu greppa tag i rollatorns handtag, stödja sig på det friska benet och därefter resa sig upp till stående. Toalettbesök För att patienten självständigt skulle kunna genomföra toalettbesök behövdes en förhöjning med armstöd till toaletten. Patienten gick bakåt mot toaletten till dess toalettstolskanten kändes mot knävecket. Patienten instruerades att greppa tag i armstödet och sätta sig med det opererade benet framåtsträckt. Vid uppresning stödde sig patienten på armstöden och det friska benet och greppade tag i rollatorns handtag. Hygien En hög duchpall placerades vid handfatet. Patienten instruerades att gå bakåt mot pallen till dess stolskanten kändes mot knävecket. Om armstöd fanns uppmanades patienten att greppa tag i armstödet och sätta sig ner på pallen med det opererade benet framåtsträckt. Av och påklädning Griptång är till stor hjälp vid påklädning, t ex för att ta på trosor/kalsonger vilket detta exempel gäller. Aktiviteten utförs sittande. Patienten fick lära sig att fästa tros-/kalsonglinningen och -benet i griptången och därefter trä trosan/kalsongen över foten. Patienten informerades att börja med det opererade benet. Trosan/kalsongen drogs upp till dess patienten kunde nå trosan/kalsongen med handen. Därefter träddes trosan/kalsongen på det icke opererade benet och drogs upp samtidigt som patienten reste sig upp med stöd enligt särskild instruktion.

Patienterna i K-gruppen erhöll gängse postoperativ vård av sjuksköterskor och

undersköterskor på vårdavdelningen. Samtliga patienter i såväl AT- som K-gruppen

erhöll gångträning av sjukgymnast samt vid behov gånghjälpmedel. En översikt över

studiens upplägg visas i tabell 4.

Tabell 4. Översiktsbild över den randomiserade studiens genomförande.

3–4 dagar efter operation

6–8 dagar efter operation

9–11 dagar vid utskrivning

2 månaders uppföljning

Klein-Bell ADL skala X X X DRI X a) X X

VAS (smärta, rädsla) X a) X X SWED-QUAL X a) X X Hembesök (endast AT-gr) X

a)Patienterna ombedda bedöma sin förmåga till ADL, IADL, smärta och rädsla vid utförande av ADL och IADL samt HRQL före fraktur.

ADL och IADL bedömningar, hembesök och uppföljning av samtliga patienter i AT-

och K-gruppen har genomförts av författaren. Träning och behandling av patienter i

AT-gruppen har genomförts av annan arbetsterapeut ej knuten till projektet. I

delarbete 2 och 3 genomfördes endast ett uppföljande hembesök 2 månader (60

dagar) efter höftfrakturoperationen till skillnad från delstudie 1 där hembesök

genomfördes även dag 17 och 120.


33

Delarbete 4 De 39 patienter som fortfarande levde 8 år efter den randomiserade studien kontaktades

via brev. Brevet innehöll information on syftet med studien och att deltagande i studien

innebar ett hembesök av arbetsterapeut och sjukgymnast. Brevet innehöll också

information att författaren (B.H.) skulle ringa upp inom snar framtid. För de patienter

som tackade ja till att delta innebar hembesöket att patienterna fick visa hur de använde

de tekniska hjälpmedel som ordinerats, hur de utförde påklädning med eller utan

hjälpmedel, sätta sig på de stolar/fåtöljer som de oftast använde, gå till toaletten och

visa hur de kom i och ur sin säng. Dessutom genomfördes en genomgång av eventuella

riskfaktorer som fanns i bostaden t ex mattor, lösa el-/telefonsladdar, trösklar samt

avsaknad av tekniska hjälpmedel t ex. badbräda och förhöjning till toalett.

Patientbortfall Delarbete 2

Av AT-gruppens 50 patienter återvände vid utskrivningen 48 patienter direkt till sin

bostad medan två patienter remitterades till annan vård p g a andra medicinska problem

(hjärt- och lungproblem). Vid uppföljningen efter 2 månader avböjde 1 patient i AT-

gruppen fortsatt deltagande i studien och 2 patienter vårdades på sjukhus. En patient

gick inte nå per telefon eller brev och måste exkluderas. Totalt kunde 46 patienter i AT-

gruppen utvärderas efter 2 månader avseende förmåga till ADL och IADL samt rädsla

att belasta det brutna benet och smärtupplevelse vid aktivitet (Figur 4).

Av K-gruppens patienter remitterades totalt 3 till sjukhem direkt efter sjukhusvistelsen (1

patient på grund av höftfrakturen och 2 patienter på grund av andra medicinska problem

som yrsel och avmagring). Vid uppföljningen efter 2 månader avböjde 1 patient i K-

gruppen fortsatt deltagande, 2 patienter vårdades på sjukhem, 4 patienter gick inte att nå

per telefon eller brev och måste därför exkluderas och 1 patient hade behövt genomgå ny

operation och fått total höftplastik. Två patienter hade avlidit före uppföljningen. Totalt

kunde 39 patienter i K-gruppen utvärderas efter 2 månader avseende förmåga till ADL och

IADL samt rädsla att belasta det brutna benet och smärtupplevelse vid aktivitet (Figur 4).

Birgit Hagsten

34

Figur 4. Patientbortfall vid arbetsterapeut bedömningen.

Randomisering100 patienter

50 pat

49 pat

39 pat

49 pat

46 pat

50 pat

AT-gr50 pat

K-gr50 pat


1 pat (a)

10 pat (b)


4 nya pat

1 pat (a)

4 pat (b)

Mättillfälle 1Vårdavdelningen

3-4 dagar

Mättillfälle 2Utskrivningen

9-11 dagar

Mättillfälle 3Patientens hem

2 månader

a) Utskriven innan bedömning kunde göras (1 pat AT, 1 pat K) b) Avstod fortsatt deltagande (1 pat AT, 1 pat K), sjukhusvård annat än höftfraktur (2 pat AT,

2 pat K), ej möjligt komma i kontakt med (1 pat AT, 4 pat K), återinlagd för höftplastikoperation (1 pat K), avlidna (2 pat K).

Delarbete 3

Avseende undersökningen av HRQL besvarade 38 patienter i AT-gruppen

frågeformuläret SWED-QUAL vid första tillfället 3-4 dagar efter operation. Vid andra

mättillfället (utskrivning) besvarade 32 patienter frågeformuläret och vid 2 månader

uppföljning 38 patienter (Figur 5).

I K-gruppen besvarade 42 patienter frågeformuläret SWED-QUAL vid första tillfället

3-4 dagar efter operation. Vid andra mättillfället (utskrivning) besvarade 35 patienter

frågeformuläret och vid 2 månader uppföljning 37 patienter (Figur 5).


35

Figur 5. Patientbortfall självskattade bedömningar (HRQL).

Randomisering100 patienter

50 pat

38 pat

35 pat

42 pat

32 pat

50 pat

AT-gr50 pat

K-gr50 pat


8 pat svarade ej

1 pat (a)


4 nya pat

12 pat svarade ej

6 pat (a)

Mättillfälle 1Vårdavdelningen

3-4 dagar

Mättillfälle 2Utskrivningen

9-11 dagar

Mättillfälle 3Patientens hem

2 månader

a) Utskrivna innan skattning kunde göras (6 pat AT, 6 pat K), utskriven vårdhem (1 pat K) b) Avstod fortsatt deltagande (1 pat AT), sjukhusvård annat än höftfraktur (2 pat AT), ej möjligt komma i kontakt

med (1 pat AT, 4 pat K), återinlagd för höftplastikoperation (1 pat K), avliden (2 pat K)c) Deltog i självskattningen igen efter 2 månader (10 pat AT, 9 pat K)

37 pat38 pat

6 pat (a)

7 pat (b)9 pat (c)

4 pat (b)10 pat (c)

Studiestart

Delarbete 4

Av de totalt 39 patienter som kontaktades avböjde sju patienter själva via telefon att

delta p g a sjukdom eller dåligt allmäntillstånd. I fyra fall blev författaren uppringd av

anhörig/god man som läst informationsbrevet om långtidsuppföljningen och som

ringde och meddelade att patienten ej kunde delta p g a demenssjukdom.

Statistik Antal individer i randomiserade studien Delarbete 1 visade att poängresultaten för de fyra områdena bedömda med hjälp av

Klein-Bell ADL skalan (att kunna klä på sig, förflytta sig, klara toalettbesök, klara

bad och hygien aktiviteter) förbättrades mellan 0,5 och 1,0 standardavvikelse (SD).

En eventuell effekt av den arbetsterapeutiska träningen av 0,6 SD i den

randomiserade studien för delarbete 2 skulle kunna påvisas med en power av 80%

och med en risknivå på 5% om 44 patienter inkluderades i vardera studiearm. För att

kompensera för ett förväntat bortfall i den undersökta patientgruppen av äldre

individer ökades dock antalet individer i varje studiearm till 50 stycken.

Birgit Hagsten

36

Statistiska metoder Parametriska metoder har använts i studien. Statistisk signifikans har accepterats om

p<.05.

a) Jämförelser mellan grupper

Vid jämförelser av medelvärden mellan grupperna avseende Klein-Bell ADL skala

(delarbete 2) samt SWED-QUAL och patienternas självskattade ADL/IADL förmåga

(DRI) (delarbete 3) har kovariansanalys (ANCOVA) använts för att öka känsligheten

och på statistiskt väg göra grupperna mera likställda i utgångsläget. Poängen från en

tidigare bedömning har använts som kontrollvariabel vid analysen av senare

bedömning (delarbete 2 och 3).

b) Jämförelser inom grupper över tid

Student´s t-test har använts för jämförelser över tid i delarbete 1 respektive 2 och

även för jämförelser över tid inom AT- respektive K- gruppen avseende HRQL

(delstudie 3). Vid analys av resultaten avseende HRQL (SWED-QUAL) användes

resultaten (poäng) från första självskattningstillfället samt bakgrundsvariablerna

ålder, kön, ensamstående/sammanboende, typ av fraktur och vårdtid på sjukhuset

som kontrollvariabler i en kovariansanalys.

c) Samband

I delstudie 2 har produktmomentkorrelation använts i form av regressionsanalys. För

att undersöka eventuella samband mellan bakgrundsvariabler och HRQL användes

produktmomentkorrelation (delstudie 3).

d) Bakgrundsfaktorer

Regressionsanalys har genomförts för att undersöka huruvida någon

bakgrundsvariabel (ålder, kön, typ av fraktur, vårdtid på sjukhuset) kunde påverka

resultaten avseende Klein-Bell ADL bedömning (delstudie 2).


37

Etiska överväganden och etiskt godkännande Helsingforsdeklarationen (WMA 2000) (92) föreskriver etiska regler angående

forskning som involverar människor. De grundläggande principerna är bl a ansvar,

patientintegritet, samtycke, publicering och godkännande av etisk kommitté.

Försökspersonen skall informeras om avsikten, metoderna, tänkbara fördelar men

också risker och obehag som kan vara förknippade med en undersökning eller

studie. Sedan år 2004 finns en ny forskningsetisk lag i Sverige (93).

De etiska problem som kunde föreligga i denna studie var att det inte gick att

utesluta att patienterna i behandlingsgruppen skulle vara rädda att så snart efter

operation belasta den brutna höften. Tidigare studier har dock visat att tidig

belastning av den opererade höften kan ske utan risk för komplikationer (11).

Patienterna informerades om detta för att förebygga oro och rädsla. För samtliga

patienter i delarbete 1-4 fanns en risk att patienterna kunde uppfatta vissa frågor i

enkäterna som integritetskränkande. Även hembesöken innebär ett intrång i en

privat sfär. För att minska risken att patienterna skulle uppleva ett integritetsintrång

fick varje patient en detaljerad skriftlig information där studiens syfte,

datainsamlingsmetoder, intervention (delarbete 2 och 3) och datahantering

beskrevs. I informationen beskrevs enkäterna, bl a att vissa frågor kunde upplevas

som irrelevanta eller ”privata”, men att skälet till detta var att de genetiska

enkäterna är framtagna för jämförelser av patientrapporterade data vid olika typer

av sjukdomar/skador/behandlingar. I den skriftliga informationen betonades

frivilligheten att delta liksom rätten att när som helst avbryta deltagandet utan att

detta skulle komma att påverka den fortsatta vården och uppföljningen. I brevet

fanns även namn och telefonnummer angivet till författaren samt ansvariga

handledare vid eventuellt ytterligare frågor. Den skriftliga informationen följdes

upp med muntlig information. I ansökan till etisk kommitté bedömdes risken för ett

eventuellt integritetsintrång uppvägas av det vetenskapliga värdet som studien

skulle komma att få. Erhållna data från den arbetsterapeutiska bedömningen samt

frågeformulären studienumrerades och registrerades i dator på sjukhuset (ej kopplat

till nätverk) och bearbetades med hjälp av statistikprogram. Inga uppgifter som gör

det möjligt att identifiera enskilda individer har registrerats i datorn.

Birgit Hagsten

38

Delarbete 1 genomfördes som en pilotstudie inom ramen för en utbildning.

Etikkommittén vid Huddinge universitetssjukhus kontaktades men eftersom

delarbete 1 endast tillförde patienterna en utökad rehabilitering och uppföljning och

ingenting togs bort från patienternas ordinarie postoperativa vård och rehabilitering

så ansåg den etiska kommittén att ansökan ej nödvändig.

För delarbete 2 och 3 erhöll kontrollgruppen gängse vård och träning vid

vårdavdelningen, d v s ingenting togs heller här bort från patientens ordinarie

postoperativa vård och rehabilitering. Studien har godkänts av forskningsetiska

kommittén vid Huddinge universitetssjukhus (Dnr 369/95).

Resultat ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut Delarbete 1

Patienternas förmåga att själva klara påklädning och bad och hygien aktiviteter

förbättrades under vårdtiden på sjukhuset. Vid uppföljning i hemmet 17 dagar efter

utskrivningen (3:e mättillfället) hade förmågan ytterligare förbättrats liksom vid

mättillfället 2 månader efter frakturen. Patienternas förmåga till aktiviteten

”förflyttning” förbättrades över tid och den största förbättringen skedde mellan 2 och

4 månader efter utskrivningen. Vid uppföljningen 4 månader efter höftfrakturen hade

de flesta patienterna återfått förmågan att klä på sig, klara av toalettbesök och att

sköta sin hygien. Avseende IADL kunde patienterna 4 månader efter frakturen

fortfarande inte bädda sängen, göra inköp själva eller åka kommunalt. Mellan

mättillfälle 4 och 5 (2 respektive 4 månader) hade förmågan till ADL/IADL

försämrats för 2 av patienterna p g a av tilltagande smärta från den opererade höften

vilket orsakades av en kaputnekros respektive en s k spikglidning.

För att genomföra den utökade ADL träningen och de tre hembesöken var

arbetsterapeutens tidsåtgång i medeltal 12 timmar per patient. Den totala kostnaden

per patient uppgick till 8766 kr per patient (1992 års kostnader).


39

Delarbete 2

AT-gruppen hade vid utskrivningen en signifikant bättre förmåga att självständigt

kunna klä sig (p=0,0001), sköta personlig hygien (tvätta sig/duscha) (p=0,0001) och

att gå till toaletten och klara av toalettbestyr (p=0,0165) när förmåga till ADL

bedömdes med hjälp av Klein-Bell ADL skala. Regressionsanalys visade att ålder,

kön, typ av fraktur eller vårdtid ej signifikant bidrog till de uppmätta skillnaderna av

förmåga till ADL vid utskrivningen. Båda grupperna förbättrade sin förmåga till

ADL över tid och 2 månader efter operationen var förmågan till ADL nära maximal

för båda grupperna (Figur 6).

Figur 6. Förmåga till ADL enligt Klein-Bell ADL skala. Data ges som medelvärde i procent av maximal förmåga enligt poängsättningen för Klein-Bell ADL skalan. Fyllda trekanter anger AT-gruppen, fyllda fyrkanter och streckade linjer kontroller. Vid utskrivningstillfället ges även justerat medelvärde för båda grupperna (öppna trekanter AT-gruppen, öppna fyrkanter kontroller).

Påklädning

0

25

50

75

100

2-3 dagar Utskrivning 2 månader

At-gruppenK-gruppen

0

25

50

75

100

3-4 dagar Utskrivning 2månader

AT-gruppenK-gruppen

0

25

50

75

100


AT-gruppenK-gruppen

0

25

50

75

100


AT-gruppenK-gruppen

Toalettbesök

Förflyttning Bad och hygien

% %

% %

p=,0165

p=,0001

p=,1414p=,0001

Delarbete 4

Bedömning av förmågan till ADL med hjälp av Klein-Bell ADL skalan inom

området påklädning visade att 22 av 28 patienter självständigt kunde utföra dessa

aktiviteter. Två patienter var i behov smärre hjälp, tex hjälp att ta på en stödstrumpa.

Fyra patienter var i behov av fullständig hjälp vid påklädning. Tjugosex patienter

Birgit Hagsten

40

klarade toalettbesök helt självständigt, en patient var i behov av lite hjälp medan en

patient behövde använda blöja dag och natt. Inom området bad/hygien var sexton

patienter helt självständiga, två var i behov av lite hjälp medan resterande tio

patienter behövde full hjälp för att kunna duscha. För att kunna förflytta sig var 20

patienter i behov av ett eller flera gånghjälpmedel - 12 patienter för inomhusbruk och

åtta patienter för utomhusbruk. En patient var rullstolsburen medan sju patienter

klarade sig helt utan gånghjälpmedel.

En jämförelse av de 28 patienterna över tid visar att medelvärdena i procent enligt

Klein-Bell ADL skala sjunkit något jämfört med två månader efter frakturen särskilt

förmågan att självständigt kunna sköta den personliga hygienen (Figur 7). Det är i

sammanhanget viktigt att komma ihåg att medelåldern för de 28 patienterna vid

utskrivning och 2 månader efter höftoperationen var 77 år – åtta år senare var den 85

år.

Figur 7. Arbetsterapeutens bedömda förmåga till ADL över tid hos de 28 patienterna som inkluderades i

uppföljningen efter 8 år. Data ges som medelvärde i procent av maximal förmåga enligt poängsättningen för

Klein- Bell ADL skalan.

Klein-Bell ADL-skala

84,8

98,4

62,2

96,298,798,7

84,888,8

72,3

67,3

93,8

31,2

0

25

50

75

100

Vid utskrivning 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto bättre funktionsförmåga

Påklädning (a) Toalettbesök (b)Förflyttning (c) Bad och hygien (d)

a) Påklädning vid utskrivning max 41 poäng. Påklädning vid 2 månader respektive 8 år efter fraktur max 50 poäng

b) Toalettbesök max 16 poäng c) Förflyttning vid utskrivning max 27 poäng. Förflyttning vid 2 månader respektive 8 år efter fraktur max 62 poäng d) Bad och hygien max 26 poäng.


41

ADL och IADL bedömd av patienterna Delarbete 1

Patienternas självskattning av sin egen förmåga till ADL/IADL med hjälp av

instrumentet DRI 17 dagar, 2 respektive 4 månader efter utskrivning visade att

kvarstående problem 4 månader efter frakturen var att tvätta håret, bädda sin säng,

göra inköp och att åka med kommunala färdmedel, d v s samma resultat som

framkom vid arbetsterapeutens bedömning.

Delarbete 2 och 3

Vid utskrivning från sjukhuset kunde inte någon skillnad mellan gruppernas

självskattade förmåga till ADL enligt DRI påvisas. Däremot framkom att ålder hade

betydelse: ju yngre patienter, desto sämre självskattad förmåga till ADL.

Patienternas egenupplevda förmåga till IADL, här att gå med kryckkäppar eller

rollator vid utskrivning, bidrog signifikant till resultaten vid uppföljning efter 2

månader. Ju bättre självskattad förmåga till IADL vid utskrivning, desto bättre

förmåga vid uppföljningen.

Två månader efter frakturen rapporterade patienterna i AT-gruppen en signifikant

bättre förmåga att förflytta sig inomhus (p=0,03), utföra lättare hushållsarbete

(p=0,05) samt att komma i och ur från bil (p=0,05) jämfört med K-gruppen.

Delarbete 4

Ingen signifikant förbättrad eller försämrad självskattad förmåga till ADL kunde

påvisas vid uppföljningen 8 år jämfört med 2 månader efter höftfrakturen för de 28

patienterna. För IADL fanns en tendens till förbättring i förmågan att gå med

kryckkäppar och att åka med kommunala färdmedel (IADL utomhus). Denna

förbättring var dock ej signifikant. Resultaten visas i Figur 8-10.

Birgit Hagsten

42

Figur 8. Jämförelse över tid av de 28 patienter som inkluderades i uppföljningen efter 8 år. Figuren visar självskattad

ADL och data ges som medelvärden på visuella analoga skalor med 100=kan inte alls utföra.

Figur 9. Jämförelse över tid av de 28 patienter som inkluderades i uppföljningen efter 8 år. Figuren visar självskattad

IADL inomhus och data ges som medelvärden på visuella analoga skalor med 100=kan inte alls utföra.

DRI-ADL

17,5

9,5

26,8

1,8 10,37,5

22,8

1,1

17,014,2

36,8

3,0

0

25

50

75

Före fraktur Vid utskrivning 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto sämre funktionsförmåga

Av- och påklädning Förflyttning Tvätta sig

DRI-IADLInomhus

4,7

28,338,8

6,527,5

43,3

1,7

23,0

35,4

0

25

50

75

Före fraktur 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto sämre funktionsförmåga

Bädda säng Städa Laga mat


43

Figur 10. Jämförelse över tid av de 28 patienter som inkluderades i uppföljningen efter 8 år. Figuren visar

självskattad IADL utomhus och data ges som medelvärden på visuella analoga skalor med 100=kan inte alls utföra.

Självskattad HRQL

DRI-IADLUtomhus

57,050,5

13,0

42,343,0

16,0

42,3

28,4

10,0

58,474,4

22,0

0

25

50

75

Före fraktur 2 mån efter fraktur 8 år efter frakturJu högre poäng desto sämre funktionsförmåga

Göra inköp Promenader Gå i trappa Åka kommunalt

Delarbete 3

Ingen signifikant skillnad i HRQL kunde påvisas mellan AT- och K-gruppen vid

utskrivningen från sjukhuset eller vid uppföljningen 2 månader efter frakturen.

Jämförelser inom respektive grupp över tid visade dock att AT-gruppen rapporterade

att de hade en signifikant försämrad HRQL efter 2 månader jämfört med innan

frakturen för delskalorna fysisk förmåga (p=0,0145) och begränsningar i dagliga livet

(p=0,0142) (Figur 7). För resterande 10 SWED-QUAL skalor bedömde AT-gruppen

sin HRQL som lika god som den HRQL de hade före frakturen. K-gruppen

rapporterade att de hade en signifikant försämrad HRQL efter 2 månader jämfört med

innan frakturen för de sex delskalorna fysisk förmåga (p=0,0003), tillfredställelse med

kroppslig förmåga (p=0,0008), värk (p=0,0025), begränsningar i dagliga livet p g a

fysisk hälsa (p=0,0001), begränsningar i dagliga livet p g a psykisk hälsa (p=0,0070)

och emotionellt välbefinnande (p=0,0021). För resterande SWED-QUAL skalor

bedömde K-gruppen sin HRQL som lika god som den HRQL de hade före frakturen

(Figur 11).

Birgit Hagsten

44

Figur 11. Jämförelse av HRQL över tid inom respektive AT- och K-gruppen. Stapeln längst till vänster

är patienternas självskattade HRQL före höftfrakturen, stapeln i mitten vid utskrivning och stapeln

längst till höger efter 2 månader. Ju högre, desto bättre HRQL.

0

20

40

60

80

100

AT K0

20

40

60

80

100

AT K

0

20

40

60

80

100

AT K0

20

40

60

80

100

AT K

0

20

40

60

80

100

AT K0

20

40

60

80

100

AT K

Fysisk funktionsförmåga Begränsningar – fysisk hälsa

Tillfredsställelse fysisk förmåga Begränsningar – psykisk hälsa

Smärta Emotionellt välbefinnande

* * * * * * * *

* * ** *

* ** *

En svag negativ korrelation sågs mellan vårdtid på sjukhuset och delskalan fysisk

funktion (utskrivning -0.29, p=0,05; 2 månader -0.28, p<0,05), d v s ju längre vårdtid,

desto sämre fysisk funktion. Efter 2 månader sågs en svag negativ korrelation mellan

vårdtid på sjukhuset och vitalitet (-0.26, p<0,05), d v s ju längre vårdtid, desto lägre

grad av upplevd vitalitet. En positiv korrelation fanns efter 2 månader mellan ålder

och tillfredsställelse med relation till partner (utskrivning 0.38, p<0,01; 2 månader

0.24, p<0,05) och tillfredsställelse med familjelivet (utskrivning 0.46, p<0,00; 2

månader 0.28, p<0,05), d v s ju äldre patient, desto nöjdare med relationerna hemma.


45

Delarbete 4

Den självskattade HRQL var 8 år efter frakturen oförändrad jämförd med

uppföljningen 2 månader efter frakturen. Det fanns en icke signifikant tendens att

patienterna åtta år efter frakturen upplevde färre inskränkningar i sin fysiska funktion

och färre emotionella hälsoproblem men samtidigt en tendens till minskad

tillfredställelse med familjelivet.

Det fanns även en icke signifikant tendens att patienterna 8 år efter frakturen upplevde

en bättre generell hälsa jämfört med 2 månader efter fraktur (Figur 12).

Figur 12. Jämförelse över tid av patienternas bedömning av generell hälsa.

SWED-QUAL - Generell Hälsa

87,478,8 79,7 83,6

0

20

40

60

80

100

Före fraktur Vid utskrivning 2 mån efterfraktur

8 år efter fraktur

Ju högre poäng desto bättre generell hälsa

Självskattad förmåga enligt FSQ

Medianvärdet för FSQs delskalor ’mental hälsa’, ’kvalitet av interaktion’ och ’social

aktivitet’ var generellt sett hög för de 28 patienterna. Dock sågs en stor spridning inom

varje område, d v s det fanns individer som bedömde sin livssituation enligt FSQ som

svår (Figur 13).

Birgit Hagsten

46

Figur 13. De 28 patienternas självskattade förmåga enligt FSQ 8 år efter frakturen. Data ges som medianvärde av

skattad förmåga med 100=mycket bra.

FSQ

75

90

72

70

80

0 20 40 60 80 100

Mental hälsa

Kvalitet avinterationen

Social aktivitet

Träffa släkt ochvänner

Egen hälsa

Median Spridning

0-100

0-100

40-100

50-80

50-100

Rädsla och smärta Delarbete 1

Patienternas rädsla att belasta det brutna benet i samband med dagliga aktiviteter var

som högst 10 dagar efter operationen (medelvärde 32,2 poäng med 100=mycket

rädsla). Rädslan avtog därefter under uppföljningstiden (medelvärden 16,1, 4,0

respektive 3,4 poäng). Smärtan från den skadade höften var som högst 17 dagar efter

operationen (45,7 poäng med 100=mycket smärta). Medelvärdet för smärtupplevelsen

sjönk till 27,7 poäng vid 2 månader för att vid 4 månader öka till 34,1 poäng. Två av

patienterna hade vid denna tidpunkt ökad smärta p g a komplikationer efter

höftfrakturen vilket troligtvis förklarar det något ökade medelvärdet.

Delarbete 2

Ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde påvisas avseende av rädsla att

belasta det brutna benet i samband med dagliga aktiviteter eller smärtupplevelse vid

aktivitet, varken vid utskrivningen eller efter 2 månader. Regressionsanalys visade dock

att ålder hade betydelse när graden av smärta rapporterades vid uppföljning: ju yngre

patienterna var, desto mer upplevd smärta. Även grad av rädsla att utföra ADL 3-4

dagar efter operationen bidrog signifikant till grad av rädsla efter 2 månader.


47

Delarbete 4

Ingen signifikant skillnad kunde påvisas för självrapporterad smärta vid jämförelse 2

månader och åtta år efter frakturen. En tendens till minskad rädsla att belasta den

tidigare brutna höften fanns, dock var denna skattning inte signifikant.

Hembesök, hemmiljö, bostadsanpassning och hjälpmedel Delarbete 1

Vid hembesöket tillsammans med patienterna för att bedöma eventuella behov av

anpassningar visade det sig att alla patienter var i behov av tekniska hjälpmedel,

framförallt toalettstolsförhöjning, badbräda och duschpall. Elva av patienterna var i

behov av anpassning i bostaden. Alla patienter var i behov av tekniska hjälpmedel

för att utföra ADL aktiviteter. Elva av de sjutton patienterna var i behov av

anpassning av bostaden (t ex. uppsättning av stödhandtag, borttagning av trösklar).

Vid uppföljningen 4 månader efter frakturen återlämnades dock ett stort antal

hjälpmedel eftersom de inte längre behövdes.

Vid hembesöket 4 månader efter höftfrakturoperationen var en patient sängliggande

och så dålig att hon var behov av daglig hjälp för att kunna utföra sin personliga vård, d

v s tvätta sig, klä på sig och gå till toaletten. Patienten kunde inte vända sig i sängen

eller förflytta sig i lägenheten p g a kraftig smärta från den opererade höften.

Arbetsterapeuten (B.H) såg till att patienten kom till sjukhus för vård och behandling

för vad som visade sig vara en kaputnekros. Ytterligare en patient som drabbats av s k

”spikglidning” upptäcktes vid hembesöket efter 4 månader och sändes till sjukhus.

Delarbete 2

Vid hembesöket tillsammans med patienterna i AT-gruppen identifierades att alla

patienter var i behov av något teknisk hjälpmedel och att 26 (52%) av patienterna

dessutom var i behov av anpassningar i bostaden (Tabell 5).

Birgit Hagsten

48

Tabell 5. Behov av tekniska hjälpmedel som provats ut och ordinerats samt bostadsanpassning till patienter efter höftfraktur (delarbete 2).

1) Hjälpmedel som användes vid den arbetsterapeutiska träningen på sjukhuset.

Ordinerat på sjukhuset 1

- griptång

- strumppådragare

- kryckkäppar

- rollator

Ordinerat vid hembesöket 2

- sängklossar

- förhöjning till toalett

- badbräda till badkar

- duschpall

- förhöjningsdyna till stol

- uppsättning av stödhandtag

- borttagning av trösklar

- duschplats istället för badkar

2) Endast AT-gruppen.

Markeringar för uppsättning av stödhandtag i badrum, dörrpost eller balkongdörr

gjordes med hänsyn tagen till patientens längd. De flesta av patienterna (90%) hade

mattor eller löst liggande telefonsladdar som utgjorde riskfaktorer. Med tillstånd av

patienterna gjordes vissa förändringar, d v s löst liggande mattor rullades ihop, lösa

sladdar tejpades fast och möbler flyttades om.

Hembesöket med patienterna i AT-gruppen redan under deras sjukhusvistelse visade

sig även ha en psykologisk betydelse. Patienterna fick möjlighet att visa var de hade

ramlat och berätta hur de kallat på hjälp och hur länge de behövt vänta innan hjälpen

kom. Ett exempel på en patients berättelse är följande från en 79-årig kvinna. Hon

berättade att hon hade gått ut på balkongen för att titta på stjärnorna men halkat och

brutit höften. Hon hasade sig in till lägenheten, drog ner telefonen och ringde till en

granne. Därefter var hon tvungen att på nytt hasa sig ut i hallen där hon till slut kunde

ge grannen nycklarna genom brevlådan.

Efter hembesöket uttryckte patienterna muntligt att rädslan för utskrivning till

bostaden minskat då de fått prova att utföra de dagliga aktiviteter som var aktuella

samt att de visste att kunde förflytta sig i lägenheten med kryckkäppar eller rollator.


49

Även hembesöket efter 2 månader visade sig vara viktigt. Vid uppföljningen av alla

patienterna visade det sig nämligen att en patient i K-gruppen hade stora problem med

cirkulationen i en fot vilket bland annat ledde till svår smärta. Patienten sändes till

sjukhusets akutmottagning och skrevs in på vårdavdelning för fortsatt vård och

behandling. Ytterligare två patienter i K-gruppen visade sig vara i behov av akut

sjukhusvård p g a av höftfrakturen. En av dessa patienter var mycket smärtpåverkad

och hade stora problem att förflytta sig i lägenheten. Han kunde inte röra sig när han

låg i sängen och hade p g a skruvarna lossnat en ständig värk från höften. Patienten var

helt beroende av hjälp av sin fru. Den andre patienten hade rörelsesmärta och

förflyttade sig med hjälp av rollator i lägenheten men smärtan ledde till att patienten

hade problem med att utföra sina dagliga aktiviteter, det visade sig att denna patient

hade kaputnekros. Båda patienterna sändes till sjukhusets akutmottagning för

undersökning, opererades på nytt och fick en höftplastik. Totalt identifierades alltså 5

av 117 patienter (5,8%) med svåra medicinska komplikationer genom hembesök efter

utskrivning.

Delarbete 4

En majoritet av patienterna (87%) var nu ensamstående jämfört med 39% i samband

med den randomiserade studien. De flesta av patienterna (68%) bodde i egna lägenheter

eller villor, 25% av patienterna hade lägenheter i hus för äldreboende. Fyra patienter

saknade tekniska hjälpmedel till dusch och badkar. Lösa mattor fanns hos 6 patienter, 4

patienter använde hala skor inomhus, i 3 hem var elektriska sladdar eller telefonsladdar

placerade så att de utgjorde risk för fall och även dålig belysning noterades i 3 hem

vilka samtliga är exempel på riskfaktorer (94, 95). I fem bostäder identifierades mellan

1 till 3 riskfaktorer och i 2 bostäder identifierades 4 riskfaktorer.

Tjugosju av de 28 patienterna i uppföljningsstudien var ordinerad dagligt intag av

någon typ av läkemedel som kan öka risken för fall (96). Arton av patienterna hade

mellan 1-5 läkemedel att hantera varje dag, sju patienter hade 6-10 läkemedel och två

patienter hade fler än 10 läkemedel att hantera varje dag. En patient hade 19 läkemedel

som hon intog dagligen.

Birgit Hagsten

50

Under hembesöket framkom att några av patienterna var isolerade och mycket

ensamma, hade få besök eller telefonkontakter och inte några aktiviteter utanför

hemmet. Den ekonomiska situationen var i några fall en anledning till isoleringen.


51

Diskussion

Huvudsyftet med avhandlingen var att undersöka om den träning som arbetsterapeuter

kan ge till äldre individer som bryter en höft förbättrar patienternas förmåga att utföra

aktiviteter i dagliga livet och dessutom förbättrar patienternas HRQL. Den

randomiserade studien visade att ett individuellt anpassat arbetsterapeutiskt

träningsprogram hjälpte patienterna att snabbt återfå sin självständiga förmåga att

utföra vissa nödvändiga aktiviteter i dagliga livet som att klara sin hygien och att klä

på sig. Träningen gav också en förbättrad förmåga till aktiviteter som t ex att förflytta

sig inomhus och att utföra lättare hushållsarbete. Studien indikerade även att ett

arbetsterapeutiskt träningsprogram ger en snabbare återhämtning av patienternas

HRQL. Studien visade på betydelsen av hembesök både under sjukhusvistelsen och

längre fram i rehabiliteringsförloppet som ett sätt att bistå med bostadsanpassning,

identifiera riskfaktorer för nya fall och för att identifiera eventuella medicinska

komplikationer som måste åtgärdas. Avhandlingen visar att en höftfraktur inte betyder

slutet på ett aktivt liv utan att många personer i hög eller t o m mycket hög ålder, lever

ett självständigt liv och klarar sig själva. Ensamhet och isolering identifierades dock

också bland de äldre i uppföljningen åtta år efter den randomiserade studien och det är

därför viktigt att finna former för boende till äldre personer som bättre baseras på deras

eget val och behov.

Resultatdiskussion Arbetsterapeutens insatser inom hälso- och sjukvården i relation till äldre utvärderas i

ökande omfattning genom kontrollerade studier (97−99). Studierna visar att de

arbetsterapeutiska interventionerna ger patienterna signifikant förbättrat fysiskt,

psykologiskt, socialt välbefinnande och en ökad hälsorelaterad livskvalitet. En av

studierna, publicerad i den välrenommerade tidskriften The Lancet, inkluderade

individer som drabbats av stroke. Den visar att arbetsterapeutens träning och det

psykologiska stödet till patienterna förbättrade patienterna förmåga att utföra IADL

aktiviteter. Därmed minskade behovet av social hjälp och livssituationen för de

anhöriga förbättrades (97).

Den högsta risken för att avlida efter höftfraktur inträffar enligt Bahman och

medarbetare. (100) 1-6 månader efter frakturen men en relativ risk kvarstår ända upp

Birgit Hagsten

52

till 6 år efter frakturen. Karagiannis och medarbetare (101) har funnit att typ av fraktur

är en prediktor för överlevnad. Patienter som drabbas av en trokantär fraktur har en

sämre prognos för överlevnad än patienter som drabbas av en cevikal fraktur.

Dödligheten var signifikant högre 5 och 10 år efter en trokantär fraktur jämfört med en

cervikal fraktur för patienter i åldern 60-69 år. Vid 70-79 års ålder fanns däremot ingen

skillnad mellan frakturtyp och dödlighet. Kvinnor löpte en lägre risk än män att avlida

5-10 år efter frakturen (101). Patienterna som deltog i den randomiserade studien hade

redan då den genomfördes en hög ålder och andra medicinska komplikationer än

höftfrakturen. Det går därför inte att urskilja om frakturtyp eller andra orsaker inverkat

på antal överlevnadsår men av de 100 patienterna i den randomiserade studien hade

7/40 (17,5%) med trokantär fraktur och 21/60 (29%) med cervikal fraktur överlevt 8 år

efter frakturen.

ADL och IADL bedömd av arbetsterapeut

Pilotstudiens resultat visade att patienterna förbättrade sin förmåga till ADL redan

under vårdtiden på sjukhuset med undantag av förmågan till förflyttning som

förbättrades först efter utskrivning från sjukhuset. Relativt få patienter inkluderades i

pilotstudien och kontrollgrupp saknades. Eftersom det därför inte gick att identifiera

vad som gett den största effekten - träningen av arbetsterapeuten eller normalt

tillfrisknande efter höftfraktur - beslutades att genomföra en randomiserad studie för att

söka svar på frågan.

I den randomiserade studien fick patienterna i träningsgruppen hjälp av

arbetsterapeuten att träna fyra viktiga moment: att självständigt kunna klä på sig, att

förflytta sig, att klara toalettbesök och att klara av att duscha. Behövde patienterna

tekniska hjälpmedel provade arbetsterapeuten ut sådana. Detta innebar att patienterna i

interventionsgruppen fick rätt anpassade hjälpmedel och möjlighet att lära sig att

använda dessa på rätt redan innan hemgång. Patienterna i interventionsgruppen visade

sig också bättre kunna klara av att klä sig, sköta personlig hygien och toalettbestyr

innan de skrevs hem. Däremot hade de inte en bättre förmåga att förflytta sig jämfört

med kontrollerna. Skälet till detta är troligtvis att alla patienter, även de i K-gruppen,

tidigt efter operationen fick träna att gå med gånghjälpmedel tillsammans med

sjukgymnast.


53

En anledning till att det arbetsterapeutiska träningsprogrammet var framgångsrikt kan

vara att programmet anpassades individuellt för varje patient vilket stimulerar patienten

till medverkan. Redan på 1950-talet skrev Licht att arbetsterapi är en

funktionsförbättrade aktivitet som använder en variation av verksamheter och som

därmed kräver en aktiv medverkan av patienten för att målet med behandlingen skall

nås (102). Arbetsterapeutens förmåga att förstå patientens reaktioner, att leda och

stimulera patienten till att anstränga sig för att uppnå sin normala funktion har en

avgörande betydelse. Att kunna använda patientens egen insats som den viktigaste

delen i behandlingen är en arbetsterapeuts största framgång. Att patienternas

delaktighet i träningen har betydelse visar en studie som genomförts i USA. När

patienterna själva aktivt deltog i planeringen av sin egen behandling blev den

funktionella förmågan bättre jämfört med de patienter som fick behandling enligt ett

redan utarbetat arbetsterapiprogram (81). Detta understryker behovet och värdet av

individuella träningsprogram som tar hänsyn till patienternas intressen och därmed ökar

graden av aktivitet och funktionsförmåga.

Vid uppföljningen efter 2 månader hade båda grupperna som väntat förbättrat sin

förmåga att utföra ADL och IADL och nära nog återfått sin ursprungliga

aktivitetsförmåga. Man skulle kunna diskutera vilken nytta ett träningsprogram har när

i stort sett alla patienter återfår sin tidigare funktionsförmåga även utan

arbetsterapeutens insats. Vi anser dock att den förbättrade förmågan till ADL vid

utskrivning är viktig eftersom den underlättar för patienterna att återvända hem med

självförtroende och autonomi. Den förbättrade förmågan till ADL borde alltså rimligen

minska risken för att patienterna åtminstone tillfälligt måste överföras till annan

vårdform eller återinläggas på sjukhus därför att de inte klarar sig hemma. En snabb

återgång till hemmet med minskat behov av eventuella insatser från

distriktssjuksköterskor, distriktsarbetsterapeut och/eller familjemedlemmar och

påverkar även direkta och indirekta kostnader för hälso- och sjukvården och för

patienterna och deras familjer.

Långtidsuppföljningen 8 år efter frakturen visade att majoriteten av de 28 äldre

patienterna bedömdes vara helt självständiga i att utföra sina dagliga aktiviteter. De

personer som var i behov av hjälp hade p g a andra sjukdomar en försämrad förmåga

att utföra ADL. Långtidsuppföljningen visade dock att förmågan till aktiviteten

Birgit Hagsten

54

”förflyttning” i olika grad påverkar äldre personers möjligheter att delta i aktiviteter

utanför sin bostad. Detta understryker behovet av fortsatt träning genom t ex

promenadgrupper som inte bara ger motion utan även minskar isolering.

ADL och IADL bedömd av patienterna

Till skillnad från delarbete 1 är det intressant att notera att i den randomiserade studien

skiljde sig arbetsterapeutens bedömning av ADL och IADL och patienternas egna

bedömningar till viss del. När arbetsterapeuten bedömde ADL vid utskrivning fanns

skillnader mellan AT- och K-gruppen, men inte när patienterna själva bedömde sin

förmåga. Arbetsterapeutens observation och bedömning sker när patienten utför själva

aktiviteten. Patienten däremot bedömer inte varje aktivitet under utförandet utan gör

skattningen efteråt och har då kanske "glömt" vissa problem – eller framgångar – i

aktivitetsförmågan. Med hjälp av ett ADL och/eller IADL instrument bör

arbetsterapeutens bedömning vara säkrare som underlag för att upprätta en

behandlingsplan med tydliga delmål och mål (103).

Ålder var en faktor som påverkade patienternas självskattade aktivitetsförmåga.

Märkligt nog fann vi att ju yngre patient, desto sämre självskattad aktivitetsförmåga.

Yngre patienter har troligen en större förväntan att självständigt klara ADL och IADL

efter höftfrakturen medan äldre kanske bättre anpassar sin aktivitetsgrad efter sin

förmåga. Det fanns även ett samband mellan ålder och grad av upplevd smärta. Ju

yngre patient, desto mer ont vid belastning. En förklaring till ökad smärtupplevelse hos

de yngre patienterna i studien kan vara att de är vana vid och förväntar sig att klara av

mer aktiviteter än de äldre patienterna och därmed ”töjer" på aktivitetsgränserna och

upplever mer smärta. En annan förklaring skulle kunna vara att yngre patienter har

större kunskap och krav på smärtlindring och kanske förutsätter att de skall vara i det

närmaste smärtfria postoperativt. Ytterligare en förklaring kan vara att äldre personer

kanske dessvärre förväntar sig att de ska ha ont och inte förstår eller inte vågar tala om

för vårdpersonalen att de har besvär. En studie i USA har visat att smärttoleransen för

både män och kvinnor minskade med stigande ålder (104).

Patienternas självskattning av ADL och IADL aktiviteter i uppföljningsstudien efter

åtta år visade att patienterna hade en god aktivitetsförmåga och att de ansåg att de

kunde utföra de flesta aktiviteter som efterfrågades i DRI. Någon förändrad


55

självskattad förmåga till ADL eller IADL kunde inte påvisas jämfört med åtta år

tidigare. En anledning till den oförändrade självskattningen kan vara att med stigande

ålder anpassar individen sina krav efter sin förmåga, utför och bedömer sina aktiviteter

därefter. En annan förklaring kan vara att patienterna skattade sin förmåga till ADL

och IADL som bättre än vad den är eftersom man inte vill erkänna inför sig själv eller

andra att man har problem, önsketänkande och/eller en önskan att vara ”till lags”

gentemot personerna som genomför studien. Detta är välkända problem när enkäter

används (105).

HRQL

Fysisk funktionsförmåga och fysisk självständighet är enligt WHO viktigt för en god

HRQL (50). Efter en höftfraktur är ett av delmålen i behandlingen att öka patienternas

förutsättningar att återgå till sin bostad och att minska eventuell oro inför

utskrivningen.

Tanken på att drabbas av en höftfraktur upplevs fortfarande som ett stort hot av äldre

personer. Den enskilda faktor som upplevs som det största hotet är att förlora sin

värdighet och självständighet samt att vara tvungen att flytta från ett eget boende (25).

Många äldre personer har den uppfattningen att en höftfraktur är slutet på ett aktivt liv.

Äldre kvinnor i en australisk studie värderade sin självständighet mycket högt och

varje minskning av deras förmåga till självständigt boende skulle ha en stor negativ

effekt på deras livskvalitet. Inte mindre än 80% av kvinnorna i studien sa sig hellre

vilja dö än uppleva en minskad självständighet och försämrad livskvalitet som skulle

leda till att de måste flytta till ett sjukhem (25), även om naturalförloppet efter

höftfraktur visar att anpassningsförmågan är större när man väl ställs inför de

alternativen. Äldre personers syn på HRQL varierar beroende på ålder enligt en rapport

från England. Personer mellan 65-85 år värderade att bo i sin egen bostad som en

viktigare aspekt av HRQL än egen hälsa. Relationer till make/maka och övrig familj

kom även de före lycka och hälsa (106).

För äldre personer är kvalitet i sociala kontakter av större betydelse än kvantitet av

kontakter (107). Vid en minskad fysisk aktivitet ökar oftast deltagandet i sociala,

intellektuella och kulturella aktiviteter. Ett bra åldrande innehåller således inte bara

förmåga till fysisk aktivitet (108).

Birgit Hagsten

56

Tidigare studier som undersökt HRQL efter höftfrakturer har ofta varit deskriptiva med

datainsamling vid ett (30) eller flera uppföljningstillfällen (23, 28, 31−33). En del

studier har innehållit populationsjämförelser (27, 29, 59) eller ålders- och

könsmatchade kontroller (24, 26). I den nu genomförda randomiserade prövningen

ledde inte träningsprogrammet till en förbättrad HRQL vid utskrivningen. Patienterna i

AT-gruppen hade dock vid uppföljningen 2 månader efter frakturen i större

utsträckning återfått sin tidigare HRQL jämfört med K-gruppen. AT-gruppen hade

återhämtat sin HRQL inom SWED-QUAL instrumentets samtliga delskalor utom de

två som avsåg fysisk funktionsförmåga och begränsningar i dagliga livet p g a detta. K-

gruppen upplevde också kvarstående nedsatt fysisk förmåga och därav begränsningar i

det dagliga livet men de rapporterade även att de inte var tillfreds med sin fysiska

funktionsförmåga, att de hade mer ont än innan frakturen och att de ännu ej återhämtat

sig emotionellt. Den snabbare återhämtningen inom AT-gruppen med en förbättrad

HRQL inom de flesta områden redan efter 2 månader kan sättas i relation till tidigare

rapporter där den HRQL efter höftfraktur fortfarande varit nedsatt 3 månader och ända

upp till 2 år efter operationen (24, 26, 31–33, 59).

Bowling (109) har i sin studie funnit att för äldre personer är sammanboende en viktig

faktor för att klara ett eget boende. I uppföljningsstudien var de flesta personerna

ensamstående men hade trots detta ett eget boende. För äldre personer i Sverige finns

möjlighet att genom kommunen få hjälp och stöd för att klara av ett eget boende (110).

Dempster och medarbetare (111) fann att nedsatt förmåga till förflyttning förutsäger

låg HRQL. De flesta av de 28 patienterna i uppföljningen hade nedsatt förmåga till

förflyttningar inomhus och/eller utomhus men kompenserade detta med hjälpmedel.

Detta är en trolig förklaring till att de inte hade en signifikant försämrad HRQL jämfört

med åtta år tidigare. Det fanns en icke signifikant tendens till försämrad HRQL för

delskalan ´´familjeliv´´ vilket kan bero på att hemsituationen förändrats för 8 av de 28

patienterna eftersom livspartnern avlidit. Enligt FSQ var dock de flesta patienter nöjda

med interaktionen med övrig familj och vänner.

Hembesök

I Sverige hade patienterna efter höftfraktur tidigare möjlighet att efter den akuta

behandlingen, som kunde vara upp till 3 veckor, få en förlängd rehabilitering på ett

sjukhem eller konvalescenthem. Den möjligheten erbjuds inte längre i samma


57

utsträckning och vårdtiden har nu kortats ned betydligt. Det betyder att de patienter som

kommer från eget boende till stor del blir utskrivna direkt tillbaka hem. Hur patienten

ska kunna klara sina aktiviteter i dagliga livet i sin bostad utreds inte alltid. Flertalet

höftfrakturer sker i hemmet och framför allt ensamstående patienter upplever en stor

osäkerhet och rädsla att efter en kort vårdtid återvända till sin bostad. Rosenblatt och

medarbetare anser att ett hembesök har en viktig betydelse i rehabiliteringen eftersom

ADL bedömningar utförda på sjukhus skiljer sig ofta från bedömningar gjorda i

patientens bostad (75). Ett hembesök med en arbetsterapeut redan under patientens

vårdtid kan leda till att patientens träning utformas på sådant sätt att den lättare kan

anpassas till och användas i patientens bostad. Hembesöket har också en mycket viktig

betydelse för de patienter som är oroliga att de inte ska kunna klara sig hemma i sin

bostad. Patienterna får en tillförsikt att de kan återvända hem då arbetsterapeuten utrett

och åtgärdat de eventuella problem som finns i bostaden. Psykologiska faktorer

påverkar i hög grad förmågan till ADL och IADL (112). Det psykologiska stödet av

arbetsterapeuten är av stort värde då det största psykologiska hindret för patienten

kanske är rädsla för att ramla igen och att inte kunna utföra sina dagliga aktiviteter i

hemmet (63, 112, 113). Den moderna kirurgin ger i de flesta fall patienterna

förutsättningar att fullt ut belasta höften vid normal förflyttning (34). Att visa

patienterna att de verkligen är kapabla till en mycket högre funktionell grad än de tror i

den postoperativa fasen är en viktig uppgift för arbetsterapeuter och all personal

involverad i patienternas vård.

De flesta fallskadorna inträffar i patienternas hem (112). Ett mål med hembesöket är att

därför att reducera fallrisken genom att rekommendera patienterna att göra vissa enkla

förändringar i bostaden. En studie i England, den s k PROFET-studien, visade att enkla

förändringar i bostaden signifikant reducerade risken för äldre att ramla hemma (114).

De hembesök som gjordes inom ramen för den randomiserade studien visade just att

många patienter behövde hjälp att förebygga nya fallskador genom att få hjälp att sätta

upp stödhandtag i badrummet och/eller vid balkongdörren, genom att få en badbräda

till badkaret för att kunna sitta och duscha, genom att mattor som utgjorde en risk

rullades ihop och att ”lösa” telefon- eller elektriska sladdar sattes fast. Dessa små

åtgärder "störde" inte hemmets interiör men gjorde att det blev en säkrare bostad.

Också i den tidigare genomförda pilotstudien framkom det vid hembesöket före

utskrivningen att det fanns behov av såväl tekniska hjälpmedel som enklare

Birgit Hagsten

58

anpassningar i bostäderna hos patienterna som besöktes. Vid det uppföljande

hembesöket åtta år efter operationen identifierades riskfaktorer hos patienterna från

både AT- och K-gruppen. Det var för få patienter i de f d grupperna för att kunna göra

en statistisk jämförelse men det är inte uppenbart att arbetsterapeutens undervisning av

och hjälp till AT-patienterna att minska risker för nya fall 8 år tidigare hade någon

långsiktig effekt.

Samband mellan medicinering och fall hos äldre personer har bl a visats i en studie

genomförd av Liu och medarbetare (96). De identifierade ett antal läkemedelsgrupper

som ökar risker för fall och fann att särskilt de patienter som ordinerats antidepressiva

mediciner löpte en ökad risk för fall och därför måste följas upp noggrant. Mot

bakgrund av att det är väl känt att många läkemedel ger en ökad risk för fall väcks

frågan i samband med hembesöken i uppföljningsstudien när/om någon medicinskt

ansvarig person gått igenom de enskilda patienternas totala ordinationer med tanke på

det stora antal läkemedel flera patienter hade att hantera varje dag. Flera patienter

framförde muntligt att de inte visste varför de skulle ta de läkemedel de var ordinerade.

Uppföljning i bostaden efter utskrivning

För att följa den fortsatta den utvecklingen av aktivitetsförmågan efter frakturen borde

det ske ett uppföljande hembesök för att bl a se om något tillstött som försvårar

återhämtningen och försämrar patienternas fysiska och psykiska hälsa. Patienter med

svåra medicinska komplikationer identifierades både i den inledande pilotstudien och i

den randomiserade studien. Detta utgör ytterligare ett viktigt skäl till att införa rutiner

för någon form av uppföljande hembesök. Utan sådan uppföljning finns en risk att

vissa äldre individer tror att reducerad fysisk förmåga och smärta är naturliga

restillstånd efter en höftfraktur och därför inte kontaktar sjukhus eller

distriktssjukvården. Det är även viktigt att ta fram en skriftlig patientinformation som

tar upp eventuella postoperativa komplikationer för att hjälpa patienterna att förstå vad

som är ett normalt läkningsförlopp och vad som inte är det. En sådan skriftlig

information måste dock kompletteras med muntlig information, förslagsvis av

patientansvarig sjuksköterska på vårdavdelningen, innan patienten skrivs hem. Vidare

borde även uppföljande program utarbetas som involverar inte bara arbetsterapeuter

utan också sjuksköterskor, sjukgymnaster och ortopedkirurger.


59

Det finns exempel på program som utarbetas för att stödja höftfrakturpatienter efter

hemgång. Vid Peterborough Hospital i England finns sedan 1986 ”Hospital and

Home” (HAH) programmet för patienter med höftfrakturer (76). Programmet

fokuserar i hög grad på patienternas rehabilitering i hemmet. Arbetsterapeuter och

sjukgymnaster som arbetar på sjukhuset påbörjar den postoperativa träningen tidigt

med ADL träning och gångträning. Före utskrivning från vårdavdelning genomförs ett

hembesök där arbetsterapeuten bedömer patientens behov av hjälpmedel. Efter

utskrivning påbörjas träning i hemmet av sjukgymnast eller arbetsterapeut från HAH

programmet. Arbetsterapeuten ska även medverka till att utveckla en säker

bostadsmiljö. Vidare anser de som är verksamma inom HAH att om patienten varit

självständig före frakturen är "återställande" av självständighet ett realistiskt mål. Den

idealiska rehabiliteringen efter en höftfraktur inkluderar en tidig hemgång med fortsatt

flexibelt stöd vilket hjälper patienterna att återfå sin normala funktion (76).

Uppföljningsstudien visade att patienterna var nöjda med att bo i eget boende trots att

det för några patienter saknades hiss till bostaden och deras möjlighet till att gå ut på

promenader och att göra inköp var inskränkta. De patienter som var i behov av hjälp

för att duscha, städa lägenheten och hjälp med att göra inköp ansåg att de fick den hjälp

de efterfrågat. Endast en patient hade önskemål om utökad hjälp av hemtjänst och då

för ledsagning vid promenader. Vi som besökande arbetsterapeut och sjukgymnast

bedömde dock att flera av de äldre skulle ha haft nytta av hjälp för att bättre klara ADL

och IADL. Roe med flera (115, 116) har intervjuat äldre personer och då funnit att

äldre tycker att det kan kännas svårt att fråga efter hjälp.

Utredningen ”Senior 2005” (SOU) (117) har i uppdrag att skapa förutsättningar för en

långsiktig utveckling av äldrepolitiken vilket bl a innebär att analyser och förslag skall

utformas utifrån ”de förändrade krav som ställs på samhället när såväl antalet som

andelen äldre i befolkningen ökar”. ”Senior 2005” anser att ”en bred diskussion om hur

olika aktörer kan bidra till mer aktiv boendeplanering hos dagens och morgondagens

äldre är nödvändig för att möta önskemål och behov hos en åldrande befolkning”.

Vård- och äldreomsorgsminister Ylva Johansson har på DN Debatt (118) meddelat att

”regeringen inför ett statligt bidrag för att stimulera till fler nya äldreboenden och att

krav kommer att ställas på kommunerna så att de äldre som behöver plats på särskilt

boende skall erbjudas detta när behovet uppstått ”. Ylva Johansson skriver också att

Birgit Hagsten

60

”sjuka åldringar har tvingats bo kvar hemma för länge”. De 7 patienter i

uppföljningsstudien som hade bostad i s k äldreboende hade oftast flyttat därför att

deras tidigare bostad (villa eller lägenhet) blivit för stor. Valet av äldrebostad var

därför naturligt och dessutom är dessa bostäder anpassade, d v s inga trösklar finns,

badrummen är rymliga och det finns hiss. Den seniorboendedelegation som nu har

tillsatts skall bl a föreslå åtgärder för att stimulera utvecklingen av nya former av

anpassat boende för äldre och föreslå åtgärder för att motverka att äldre personer blir

isolerade. Ett förslag är att det skall finnas fler gemenskapslokaler i äldreboenden.

Antalet lägenheter i ett äldreboende kan dock vara så stort att den information om olika

aktiviteter som erbjuds inte når fram till hyresgästen. I ett äldreboende vi besökte sattes

all information upp på anslagstavlan vid ingången och de boende som inte

promenerade där så ofta fick därför inte någon information trots att alla hade eget

brevinkast och informationen därför kunde ha getts direkt. Gemenskapslokaler är

viktiga men det måste också finnas personalresurser för att kunna ansvara för att en

aktiv verksamhet med olika inriktningar inklusive fysisk träning bedrivs.

Metoddiskussion Patientgrupperna

Pilotstudien pågick under begränsad tid och sjutton patienter som kom in med

ambulans till ortopedkirurgiska kliniken på Huddinge universitetssjukhus med

höftfraktur kunde inkluderas. Majoriteten var kvinnor vilket var väntat eftersom

höftfaktur är 4 gånger vanligare hos kvinnor jämfört med män (119). När menopausen

inträffar sker förändringar i skelettet som blir ”skörare” och risken för fraktur ökar

(120). Kvinnor har dessutom en högre medelålder som år 2006 är 82,8 år jämfört med

män som år 2006 har en medellivslängd på 78,5 år (7). Detta är i sig en ökad risk för

kvinnor att under sin livstid drabbas av en höftfraktur.

I delstudie 2 var majoriteten av AT- och K-gruppens patienter mellan 75–85 år gamla.

De äldsta patienterna var över 90 år. Som visas i tabell 1 hade många patienter

ytterligare medicinska problem utöver höftfrakturen. Trots ålder och bidiagnoser var

det ändå få patienter av de som kunde inkluderas som tackade nej till att delta när de

tillfrågades. Några av patienterna som valde att ingå i studien uttryckte sig t o m ”vad

roligt att jag som är så gammal får vara med.” Det är uppmuntrande att notera att även

mycket gamla individer klarar av och är villiga att delta i en studie som denna som


61

trots allt innebär ett ökat engagemang och tidsåtgång. Patienternas ofta höga ålder kan

dock ha haft en mindre gynnsam inverkan på t ex förmågan och orken att besvara

enkäter. Studier som inkluderar individer i höga åldrar innebär dessutom en ökad risk

för patientbortfall över tid. Vidare måste de nu aktuella resultaten diskuteras med

hågkomsten att patienterna selekterades enligt särskilda kriterier: eget boende innan

frakturen, inget tidigare behov av gånghjälpmedel och inga förvirringstillstånd. Till

skillnad från patienterna som ingick i studierna så utgör dementa patienter en grupp

som ur många synpunkter är svåra att rehabilitera - patienterna kan t ex ha kraftig

smärta men saknar förmågan att förmedla detta. Även patienter som inte är förvirrade

innan frakturen kan drabbas av en tillfällig förvirring efter operationen (23, 121). Dessa

förvirringstillstånd varar som regel inte under så lång tid och patienterna bör komma

ifråga för ett arbetsterapeutiskt träningsprogram.

Patientbortfall

Målsättningen var att 50 patienter skulle ingå i vardera grupp och följas över tid. Vid

den arbetsterapeutiska bedömningen kunde alla 50 + 50 bedömas vid studiestart och

därefter ingå i träningsprogrammet, men därefter föll patienter bort ur båda grupperna

av olika skäl. Det största patientbortfallet inträffade under tidsperioden från utskrivning

till uppföljning efter 2 månader. Fler patienter i K-gruppen föll bort jämfört med AT-

gruppen. Till viss del hade bortfallet i båda grupperna samma bakgrund: administrativa

problem på avdelningen som innebar att författaren inte kontaktades i tid innan

patienterna skrevs ut och patienter som inte längre ville delta i studien. I K-gruppen

behövde en patient genomgå höftplastikoperation redan innan uppföljningen, två hade

avlidit och fyra patienter gick ej att spåra. Det är inte känt vad som hänt dessa fyra

patienter. En tänkbar anledning till att patienterna inte fanns på sina bostadsadresser

kan vara att de av något skäl inte längre kunde vistas hemma. Man kan spekulera om

den nära kontakten med arbetsterapeuterna kan ha bidragit till att fler patienter fanns

kvar i sina hem och kunde utvärderas i AT-gruppen jämfört med K-gruppen efter 2

månader.

När det gäller patienternas självskattning av HRQL var det sammanlagt 20 patienter

som avstod från att besvara enkäten 2-4 dagar efter operationen. Någon förklaring till

att detta finns inte med säkerhet. Möjligen upplevdes dock SWED-QUAL som alltför

ansträngande att besvara så nära efter en större operation eftersom frågorna är många

Birgit Hagsten

62

till antalet och man noggrant måste läsa igenom varje fråga och svarsalternativ. Det är

känt att det kan vara svårt att samla in data från äldre (122) men ett sätt att lösa detta

kan vara genom att de instrument som utvecklas även går att använda för att intervjua

de äldre (123). SWED-QUAL instrumentet har dock så vitt känt aldrig använts som

intervjuunderlag. I uppföljningsstudien användes dock SWED-QUAL som underlag

för intervju av en patient p g a patientens nedsatta syn. Patienten fick frågan och

svarsalternativen upplästa och svaret registrerades.

Intervention och datainsamling

Av praktiska skäl var det inte möjligt att dölja för sjuksköterskorna och

undersköterskorna på vårdavdelningen till vilken grupp (AT- eller K-gruppen) som

patienten hörde. Arbetsterapeuten som tränade AT-gruppen träffade endast dessa

patienter och inte kontrollerna. Genom att använda Klein-Bell ADL skala där varje

observerad aktivitet poängsätts som "uppnådd" eller "ej uppnådd" enligt mycket

tydliga poängsättningskriterier minskades risken för att bedömningsresultaten

påverkades. Patienterna besvarade självskattningsinstrumenten utan att

arbetsterapeuten eller någon annan var närvarande. Vid första självskattningen av

förmåga till ADL, IADL och HRQL efterfrågades patienternas skattning så som de

mindes den innan frakturen vilket förstås kan innebära att patienterna skattade såväl

bättre som sämre än vad de egentligen var. Det fanns dock inget annat sätt att jämföra

självskattad ADL, IADL och HRQL före och efter frakturen.

Klein-Bell ADL skala

ADL instrument har använts sedan 1940-talet för att upptäcka och formulera enskilda

individers rehabiliteringsbehov. Deaver anses vara den som myntade begreppet och

förkortningen ADL (124). Den som först konstruerade ett ADL instrument var dock

Sheldon (125). Enligt Wade kan ADL instrument indelas i 3 kategorier: checklista,

summerade index och hierarkiska skalor (126). Checklistor är ett vanligt

bedömningsinstrument där funktionsförmåga ”bockas av”, d v s: kan självständigt, kan

med viss hjälp, kan med hjälpmedel eller kan ej utföra en viss aktivitet. Summerande

index är en bedömning där patienten är testad i flera individuella områden som

poängsätts och summeras till ett totalt poängvärde. Hierarkiska skalor formar

bedömningar inom områden i en hierarki från lättare till svårare grad av oförmåga. Ett

exempel på hierarkisk instrument är Katz ADL index (127).


63

Klein-Bell ADL skala (83) var vid genomförandet av pilotstudien ett nytt ADL

instrument för svenska arbetsterapeuter. Instrumentet har många bedömningspunkter

inom varje delområde och bedömdes därför vara ett bra instrument för att mäta

förändringar i utförandet av aktiviteter i dagliga livet. Som ett exempel kan nämnas att

Klein-Bell ADL skalan har nio bedömningspunkter inom området ”att ta på strumpor”.

Andra ADL instrument som var tillgängliga vid pilotstudiens genomförande, t ex Katz

ADL index (127), var inte lika detaljerade.

Eakin anger att Klein-Bell ADL skala med sina 170 bedömningspunkter är uttryckt i

allmänna termer för att kunna appliceras på alla människor (128). Eakin anser att det är

en intressant metod att räkna ut ett värde för varje aktivitet, men att skalan tar för lång

tid att använda i det dagliga arbetet. Skalan har så många bedömningspunkter att det

enligt Eakin kan leda till att patienternas utförande av aktiviteterna påverkas.

Patienterna kan bli utmattade, få en minskad koncentration eller helt enkelt tappa

intresset att genomföra aktiviteterna som ska bedömas (128).

Trots de punkter som Eakin tar upp ansåg vi att Klein-Bell ADL skalan var ett lämpligt

instrument att fortsätta använda för den randomiserade studien då instrumentet tidigare

testats för samma patientgrupp och visat sig vara användbar. Skalans indelning i olika

delmoment gör att förändringar i patienternas aktivitetsutförande inom respektive

område i detalj kan studeras. Den givna poängen för varje utförd aktivitet gör att risken

minskar att den som bedömer gör fel - bedömaren observerar helt enkelt om patienten

kan eller inte kan utföra en given detaljerad aktivitet. Klein-Bell ADL skala är bra så

till vida att instrumentet möjliggör att även små förändringar i aktivitetsförmågan

synliggörs. Vid användning av Klein-Bell ADL skala i klinisk verksamhet kan man

välja att studera det delområde/delområden som är aktuellt/aktuella att bedöma i detalj,

t ex förmågan att klä på sig eller att sköta personlig hygien.

DRI

I pilotstudien kan VAS skalorna ha haft en terapeutisk inverkan på patienterna. Vid

varje skattningstillfälle fick patienterna ta del av hur de skattat ADL/IADL vid

föregående tillfälle. Detta upplevdes mycket positivt då patienterna kunde se

förändringar i sin egen bedömning av sin aktivitetsförmåga. I de fall där en försämring

skett var naturligtvis detta en negativ upplevelse.

Birgit Hagsten

64

Det ursprungliga indexet består av 12 frågor. Som angivits i metodavsnittet så gjordes

förändringar i indexet. Det modifierade indexet delades in i tre områden: påklädning

och personlig vård (ADL), aktiviteter inomhus (IADL) och aktiviteter utomhus

(IADL). Cronbachs alfa för dessa tre områden var 0,60, 0,56 respektive 0,70. Alfa

värdet var acceptabelt på gruppnivå för området IADL utomhus men uppnådde ej

rekommenderat värde på 0,70 för övriga två områden (52) vilket indikerar att frågorna

inom särskilt området IADL inomhus hade en svagare samstämmighet. De tre frågorna

inom området lyder ”Hur klarar du följande aktiviteter? a) bädda sängen, b) lätt

städning och c) laga mat”.

HRQL

Avsaknaden av skillnader i HRQL mellan AT-gruppen och kontrollerna kan ha

påverkats av valet av instrument och/eller av antalet deltagare. I denna studie valde vi

att använda frågeformuläret SWED-QUAL för självskattad HRQL. SWED-QUAL

fokuserar mest på generell hälsa och psykologiska och psykosociala aspekter t ex

uppfattning om generell hälsa, känslomässigt välbefinnande, tillfredställelse med

familjeliv och tillfredsställelse med relation till partner (eller annan närställd person)

medan endast 3 subskalor specifikt efterfrågar fysisk funktion som en del av individens

HRQL: fysisk funktion, tillfredställelse med fysisk funktion och begränsningar p g a av

problem med den fysiska hälsan. Ett generisk HRQL instrument som hade fokuserat

mer på fysiskt status och funktioner som en del av individens HRQL hade kanske varit

mer lämpligt för fånga eventuella effekter av den individuella postoperativa träningen.

Dessutom används Lickertliknade svarsskalor i SWED-QUAL vilket visade sig vara

svårt för flera av de äldre patienterna att klara av. För subskalan ”sexuell funktion” fick

vi inte några svar och kunde därför inte inkludera den subskalan i den slutliga

analysen. Enligt patienterna själva kändes dessa frågor inte aktuella att besvara. Vi

rekommenderar viss försiktighet att använda SWED-QUAL för studier där resultaten

till stor utsträckning förväntas relatera till fysisk funktion och till studier som

inkluderar en stor andel äldre personer. Trots detta valdes SWED-QUAL även för

uppföljningsstudien för att kunna jämföra mot tidigare resultat. Delskalan ”sexuell

funktionsförmåga” inkluderades dock inte alls i uppföljningen.

En majoritet av patienterna skattade sin livssituation som god avseende de frågor som

användes från FSQ. I välfungerande kohorter av äldre har FSQ visat sig ge mycket


65

höga poäng på gruppnivå vilket kan utföra ett problem vid utvärderingar av olika

interventioner (129). FSQ frågorna och skalorna var dock lätta att svara på för de äldre

som ingick i uppföljningen och gav en spridning av svarspoängen.

van Balen och medarbetare (31) testade i en studie som inkluderade äldre patienter

med höftfraktur 2 instrument som fokuserar på funktionellt status och 2 instrument

som dessutom inkluderar psykologiska och sociala områden. Av de två första

instrumenten rekommenderar de ”Rehabilitation Activities Profile” (RAP) (130) för

utvärdering av funktionellt status och ”Nottingham Health Profile” (NHP) (55) för

utvärdering av psykologisk hälsa för äldre personer som drabbats av en höftfraktur.

Det primära resultatmåttet i den randomiserade studien var förmågan att utföra ADL

och IADL och det sekundära resultatmåttet HRQL. Antalet deltagare var beräknat

utifrån det primära resultatmåttet med 44 + 44 patienter i vardera studiearm. För att

kompensera för ett förväntat bortfall ökades antalet patienter till 50 i vardera gruppen.

Antalet deltagare visade sig vara adekvat för det primära resultatet (delarbete 2) men

antalet deltagare i varje studiearm var emellertid kanske inte tillräckligt stort för att

påvisa eventuella skillnader i HRQL mellan de två grupperna.

Kostnader I den genomförda pilotstudien genomfördes en kostnadsanalys som visade att

kostnaderna för de arbetsterapeutiska interventionerna (arbetstid, reskostnader för

hembesök, tekniska hjälpmedel och bostadsanpassning) uppgick till 8766 kr per patient

(1992 års kostnader). Den totala tidsåtgången för arbetsterapeutens interventioner var

12 timmar per patient. Den största kostnaden var dock de tekniska hjälpmedel som

utprovades och anpassningen av patienternas bostad medan kostnaden för

arbetsterapeutens arbetstid däremot endast uppgick till 2053 kr per patient. I det tredje

och sista uppföljande hembesöket återlämnade patienterna de tekniska hjälpmedel som

de ej längre var i behov. Detta innebar att hjälpmedlen kunde återanvändas och därmed

minskade den totala kostnaden.

En tidigare svensk studie har visat att det är i hög utsträckning eventuellt behov av

fortsatt kommunal vård och hjälp efter utskrivning från sjukhuset som naturligt nog

driver upp den totala kostnaden för en höftfraktur. En betydande del av kostnaden

Birgit Hagsten

66

skulle alltså kunna sparas genom att förbättra rehabilitering av patienten (19). Det bästa

sättet är att reducera kostnaderna vore att reducera fallskador (20).

Stockholms läns landsting har använt s k diagnosrelaterade grupper (DRG) vilket gör

det svårt att beräkna kostnaderna för ett arbetsterapeutiskt träningsprogram.

Vårdavgifterna grundas på Stockholmsmodellens ersättningssystem som bygger på

självkostnadsprincipen (131). Detta ersättningssystem infördes bl a för att minska

vårdens kostnader. En analys av höftfrakturpatienter före och efter DRG systemet

infördes i Stockholms läns landsting visade dock att den totala vårdkostnaden ökade

med 12% (131). Aktuell kostnad för vård av höftfraktur är år 2006 beräknad till 56.425

kronor. I dessa kostnader skall ingå all vård som patienten är i behov av under

vårdtillfället d v s även den arbetsterapeutiska träningen. De insatser/åtgärder som

arbetsterapeuten kan utföra på en vårdavdelning beror på hur många timmar

arbetsterapi som finns i avtalet mellan en vårdavdelning/klinik och en

arbetsterapiavdelning. I ett ekonomiskt kärvt läge finns risk att kliniken, för att spara

pengar, "köper" färre timmar arbetsterapi. Detta belyser återigen betydelsen av att

utvärdera olika yrkesgruppers insatser för att veta vad som leder till förbättringar för

patienterna och hur de begränsade resurser som står till sjukvårdens förfogande kan

användas på bästa sätt.

Omvårdnad av höftfrakturpatienter Under ett år bryter bara i Stockholms län cirka 3.000 personer en höft. I hela landet

beräknas antalet personer som bryter höften uppgå till ungefär 19.000 (1). Det är alltså

ett stort antal personer, de flesta av dem äldre, som varje år är i behov av omvårdnad

och rehabilitering. Vanliga omvårdnadsproblem som kan ses för denna patient grupp är

tillfälliga förvirringstillstånd (121, 132, 133), trycksår (134–136) och smärta (134).

Risken för postoperativa förvirringstillstånd kan dock reduceras genom en förbättrad

omvårdnad som bl a inkluderar förebyggande åtgärder av komplikationer som har

samband med förvirringstillstånd (132, 133). Med en förbättrad omvårdnad minskade

även den tid som patienterna var förvirrade. Genom att minska tiden som

höftfrakturpatienterna väntade på en hård brits på akutintaget samt genom att minska

väntetiden för operationen och förbättra den preoperativa smärtlindringen så kunde

patienterna "röra" sig i sängen och frekvensen av trycksår minskade (134).


67

En studie visade att med en ökning av 1,6 sjukskötersketjänster på en vårdavdelning

för höftfrakturpatienter fanns mer tid för den postoperativa omvårdnaden och för att

uppmuntra patienterna till att så självständigt som möjligt utföra sina basala aktiviteter,

t ex att klä på sig. Detta ökade självsäkerheten och gav ett bättre resultat på patientens

aktivitetsförmåga jämfört med tidigare omvårdnadsrutiner då patienterna fick hjälp

med påklädningen av personalen på avdelningen. Den förbättrade postoperativa

omvårdnaden gav också sjuksköterskor och undersköterskor kunskap om sambandet

mellan rehabilitering och träning och de kunde tydligare se resultatet av sina insatser

(137).

Studiens betydelse för patienternas omvårdnad I den nu rådande ekonomiska situationen inom hälso- och sjukvården är det än mer

angeläget att finna kostnadseffektiva omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder. Det

arbetsterapeutiska träningsprogram som prövats visade att patienternas förmåga till

ADL och IADL förbättrades vilket bör minska behovet av efterföljande vård och/eller

insatser från distriktssjukvård, hemsjukvård och familj. Det är angeläget att alla som

finns runt patienten samarbetar i ett ”höftteam” - sjuksköterska, undersköterska,

arbetsterapeut, sjukgymnast och ortopedkirurger - för att utforma en vård där befintliga

forskningsresultat verkligen används.

När sjuksköterskan dokumenterar patientens omvårdnadsanamnes och

omvårdnadsstatus vid inskrivningen bör patientens tidigare vanor och aktivitetsgrad

särskilt kartläggas genom frågor som t ex: är patienten ensamstående?, sköter patienten

själv sitt hushåll med matlagning, tvätt, städning, inköp?, har patienten några

fritidsintressen, föreningsliv mm. Utifrån detta upprättar sjuksköterskan i samarbete

med patient, arbetsterapeut, sjukgymnast och ortopedkirurg en preliminär plan för

rehabilitering och planerar för åtgärder innan och efter utskrivningen från sjukhuset

inklusive hembesök. Sjuksköterskan är lämpligen koordinator för teamet och ansvarar

för kontakt med de anhöriga. Arbetsterapeuten bedömer patientens förmåga till ADL,

provar ut tekniska hjälpmedel och upprättar ett patientanpassat träningsprogram som

han/hon ansvarar för att det genomförs. Det individuellt anpassade träningsprogram

som använts i detta avhandlingsarbete kan dock till stor del även genomföras av

sjuksköterskor och undersköterskor i samarbete och samråd med arbetsterapeut för att

hjälpa patienterna återfå sin funktionsförmåga bättre och snabbare än vad som kanske

Birgit Hagsten

68

är fallet idag. Träningen går ut på att patienten genom instruktion om hur aktiviteten

lättast kan utföras, eventuellt med hjälp av tekniska hjälpmedel, utför aktiviteten

självständigt men med stöd av vårdpersonal. Det viktigaste är att vårdpersonalen inte

”tar över” och hjälper patienten bara för att detta går fortare. Patienten måste själv, i sin

egen takt, t ex tvätta och klä på sig. Det psykologiska stödet är av stor vikt eftersom

många patienter är rädda att för att något skall hända. Träningen tar cirka 30 till 45

minuter per dag och skulle kunna genomföras istället för den postoperativa träning som

sjuksköterskor och undersköterskor ändå måste avsätta tid för.

Höftteamet följer upp om en uppsatt plan kan genomföras eller om förändringar måste

ske. Ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram har använts i en studie genomförd i

Thailand. Resultatet visade just att rehabiliteringsinsatser, information om träning av

sjuksköterska samt planering inför utskrivning positivt påverkade resultatet för äldre

patienter som brutit höften (70). Efter utskrivningen bör det finnas ett hemrehabteam

med en koordinator som är knuten till vårdavdelningen och som fortsätter med

träningen i patientens bostad. Koordinatorn skulle ha till uppgift att under de första

månaderna ha uppföljande kontakter med patienten per telefon och göra hembesök för

att i förhindra eller upptäcka komplikationer samt identifiera riskfaktorer i hemmet

inklusive läkemedel. Att patienterna är i behov att ha en särskild person eller ett team

att kontakta per telefon visade sig under arbetet med pilotstudien. En patient

kontaktade då författaren direkt via telefon och berättade att hon hade en ömhet och

smärta i knävecket. På beskrivningen kunde en trombos misstänkas och patienten

rekommenderades uppsöka sjukhuset akut. Dagen därpå hörde patienten av sig igen

och berättade att hon mycket riktigt hade haft en trombos och att behandling var insatt.


69

Konklusion och rekommendation Ett individuellt anpassat postoperativt träningsprogram

leder till att äldre patienter som brutit en höft snabbare

återfår förmågan till viktiga funktioner i dagliga livet

och får en förbättrad livssituation tiden närmast efter

operation. Hembesök under och efter vårdtiden

identifierar riskfaktorer för nya fall i patientens bostad

samt patienter som är i behov av medicinska åtgärder.

Baserat på studiens resultat rekommenderas att äldre

personer som drabbas av en höftfraktur tidigt efter

operation ges möjlighet att ingå i ett enkelt och inte

kostsamt träningsprogram av det slag som använts

inom ramen för detta avhandlingsarbete och som

inkluderar uppföljningar i patientens bostad.

Birgit Hagsten

70

Tack Ett stort Tack till Er alla som hjälp och uppmuntrat mig under arbetets gång och jag

vill särskilt tacka,

Ann Gardulf, min huvudhandledare, utan Dig hade detta inte varit möjligt. Tack för

Din uppmuntran och Ditt stöd, för konstruktiv kritik, för all den kraft och energi som

Du lagt ner för att hjälpa mig. För Ditt aldrig sinande tålamod och för att Du under

alla år som studien pågått alltid funnits till hands. Tack Ann för allt Du har lärt mig.

Olle Svensson, min biträdande handledare, för att Du inte har tröttnat på att vara min

biträdande handledare trots alla mina telefon-mail och faxmeddelanden. Tack Olle

för Din uppmuntran och stöd, för att Du såg möjligheterna och inte hindren att

genomföra den här studien, för konstruktiv kritik och för att Du trots avståndet till

Umeå alltid fanns till hands.

Ulla Waldenström, professor, som antog mig som doktorand vid Institutionen för

omvårdnad.

Sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet, som gjort det möjligt för mig att

genomföra och avsluta avhandlingsarbetet.

Christina Johnsson, sjukgymnast, för Din hjälp att genomföra uppföljningsstudien

och för Din statistiska bearbetning av vårt insamlade material. Tack också för alla

givande diskussioner och funderingar om och kring äldrevård och boende.

Ann-Marie von Seth, arbetsterapeut och kollega, för att Du tränade alla AT-gruppens

patienter. Utan Din insats hade patienterna inte fått så bra förmåga att utföra sina

aktiviteter vid utskrivningen.

Kerstin Olsson, min chef på arbetsterapiavdelningen, för Din förståelse för mitt

intresse att genomföra studien. Du gav mig tid och utrymme och Du gav mig

möjlighet att genomföra studien.


71

Hannu Kiviranta, datakonsult, för att Du konstruerat en databas för Klein-Bell ADL

skala där alla bedömningspunkter var lätta att registrera.

Bengt Ramund, statistiker, för Din hjälp med de statistiska analyserna och för Din

tålmodiga guidning i statistikens svindlande värld. Du har gjort statistik användbar

och förståelig.

Hilary Hocking, språkgranskare, för att Du hjälpt mig att granska mina artiklar.

Elisabeth Hagsten, min dotter, för att Du hjälpte mig med att registrera Klein-Bells

ADL skalor.

Linn Rosqvist, sekreterare, för att Du tålmodigt hjälpte mig att knappa in alla resultat

från de visuella analoga skalorna.

Joacim Larsen, doktorandkollega, för att Du med en ängels tålamod hjälpt mig att

göra figurer till mina artiklar.

Jan Tidermark, ortoped, för Dina förslag och information om intressanta artiklar till

studien.

Helena Persson, handläggare vid Socialstyrelsen, för Din hjälp med information om

Senior 2005 och Äldrepolitik för framtiden.

Ingrid Söderback, arbetsterapeut, för att Du för länge sedan öppnade dörren till

forskningens värld och gjorde mig nyfiken. Du sådde ett frö som nu har blivit en

avhandling.

Mina kollegor på arbetsterapiavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset

Huddinge, (tidigare Huddinge universitetssjukhus) för att Ni lät mig sitta i mitt hörn

med mina papper men ändå vara en av Er.

Alla på f d Vårdutvecklingsavdelningen, Karolinska universitetssjukhuset,

Huddinge, för att Ni upplåtit plats åt mig.

Birgit Hagsten

72

Ingrid Hildebeck, arbetsterapeut, för att Du och Elsa Lundborg, arbetsterapeut, med

entusiasm och stort intresse, för många år sedan, förmedlade arbetsterapeutens roll i

vården för mig som praktikant. Tack vare Er blev jag arbetsterapeut.

Sist men inte minst,

Tack alla patienter, för att Ni så välvilligt deltagit i studien och gjorde det möjligt för

mig att genomföra den och för att Ni öppnat Ert hem för alla mina hembesök.

Denna avhandling har genomförts med stöd av: Nämnden för vårdvetenskap,

Karolinska Institutet, Vårdalstiftelsen, Utbildnings- och forskningsavdelningen,

Karolinska Institutet, Vårdutvecklingsenheten Huddinge Universitetssjukhus,

Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter, Konung Gustaf V och Drottning Victorias

stipendium, Landstingets fond för vårdutveckling och FoUU medel från

arbetsterapiavdelningen Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge.


73

Referenser 1. Thorngren K-G, Hommel A, Norrman PO, Thorngren J, Wigstrand H. Epidemiology of

femur neck fractures. Int J Care Injuryed 2002; 33: S-C1─S-C7.

2. Borgquist L, Lindelöw G, Thorngren K-G. Costs of hip fracture. Acta Orthop Scan 1991;

62 (1): 39–48.

3. Zethraeus N, Strömberg L, Jönsson B, Svensson O, Öhlén G. The cost of a hip fracture.

Acta Orthop Scand 1997; 68 (1): 13-17.

4. Obrant K, Bernnér U, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Increasing age-adjusted risk of

fragility fractures: A sign of increasing osteoporosis in successive generations. Calcif Tissue

Int 1989; 44: 157–167.

5. Melton LJ, III. Hip fractures: A Worldwide problem today and tomorrow. Bone 1993; 14:

Suppl 1: S1–S8.

6. Oden A, Dawson A, Dere W, Johnell B, Jonsson B, Kanis J A. Lifetime risk of hip

fractures is underestimated. Osteoporos Int 1998; 8: 599–603.

7. Statistiska centralbyrån. Sveriges framtida befolkning 2006 till 2050. Publikationstjänsten,

Örebro, 2006.

8. Stewart A, Calder LD, Torgerson DJ, Seymour DG, Ritchie LD, Iglesias CP, Reid DM.

Prevalence of hip fracture risk factors in women aged 70 years and over. Q J Med 2002; 93:

677–680.

9. Barr RJ, Stewart A, Torgerson DJ, Seymour DG, Reid DM. Screening elderly women for

risk of future fractures – Participation rates and impact on incidence of falls and fractures.

Calif Tissue Int 2005; 76: 243–248.

10. Thorngren K-G. Fractures in the elderly. Acta Orthop Scand 1995; Suppl 66: 208–210.

11. Thorngren K-G. Optimal treatment of hip fractures. Acta Orthop Scand 1991; 62 (Suppl

241): 31–34.

Birgit Hagsten

74

12. Broos PLO, Stappaerts KH, Luiten EJT. Home-going: prognostic factors concerning the

major goal in treatment of elderly hip fracture patients. Int Surg 1988; 73: 148–150.

13. Sernbo J, Johnell O. Consequences of a hip fracture: A prospective study over 1 year.

Osteoporosis Int 1993; (3): 148–153.

14. Baudoin C, Fardellone P, Bean K, Ostertag-Ezembe A, Hervy F. Clinical outcomes and

mortality after hip fracture: A 2-year follow-up study. Bone Suppl 1996; 18 (3): 149 –157.

15. Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Functional recovery following hip fracture in the

elderly. J Orthop Trauma 1999; 11 (89): 594–599.

16. Dolk T, Westerborn O. Komplikationer och mortalitet i ett höftfrakturmaterial.

Läkartidningen 1977; 74 (42): 3654–3658.

17. Broos PLO, van Haaften KIK, Syappaerts KH, Gruwez JA. Hip fractures in the elderly.

Mortality, functional results and social readaptation. Int Surg 1989; 74: 191–194.

18. Lindequist S, Malmqvist B, Ullmark G. Fixation of femoral neck fracture. Prospective

comparison of von Bahr screws, Gouffon screws and Hessel pins. Acta Orthop Scand 1989;

60 (3): 293–298.

19. Borgquist L, Lindelöw G, Thorngren KG. Costs of hip fracture. Acta Orthop Scand

1991; 62 (1): 39–48.

20. Zethraeus N, Strömberg L, Jönsson B, Svensson O, Öhlén G. The cost of a hip fracture.

Acta Orthop Scand 1997; 68 (1): 13–17.

21. Haentjens, P, Autier P, Barette M, Boonen S. The economic cost of hip fractures among

elderly women. J Bone Joint Surg (Am) 2001; 83: 493–506.

22. Kuisma R. A randomized, controlled comparison of home versus institutional

rehabilitation of patients with hip fracture. Clin Rehabil 2002; 16: 553–561.

23. Johansson I, Larsson G, Hamrin E. Sense of coherence, quality of life, and function

among elderly hip fracture patients: Aging Clin Exp Res 1998; 10: 377–384.


75

24. Hall SE, Williams JA, Senior JA, Goldswain PRT, Criddle RA. Hip fracture outcomes:

quality of life and functional status in older adults living in the community. Aust NZ J Med

2000; 30: 327–332.

25. Salkeld G, Cameron ID, Cumming RG, Easter S, Seymor J, Kurrle SE, Quine S. Quality

of life related to fear of falling and hip fracture in older women: a time trade off study. BMJ

2000; 320: 341–345.

26. Randell AG, Nguyen TV, Bhalerao N, Silverman SL, Sambrook PN, Eisman JA.

Deterioration in quality of life following hip fracture: A prospective study. Osteoporosis Int

2000; 11: 460–466.

27. van Balen R, Steyerberg EW, Polder JJ, Ribbers TLM, Habbema JDF, Cools HJM. Hip

fracture in elderly patients; Outcomes for function, quality of life, and type of residence. Clin

Orthop Rel Res 2001; 390: 232–243.

28. Peterson MGE, Allegrante JP, Cornell CN, MacKenzie CR, Robbins L, Horton R. et al.

Measuring recovery after hip fracture using the SF-36 and Cummings scales. Osteoporosis Int

2002; 13: 296–302.

29. Tidermark J, Zethraeus N, Svensson O, Törnkvist H, Ponzer S. Femoral neck fractures in

the elderly: Functional outcome and quality of life according to EuroQol. Qual Life Res

2002; 11: 4734−81.

30. Suriyawongpaisal P, Chariyalertsak S, Wanvarie S. Quality of life and functional status of

patients with hip fractures in Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003; 34 (2):

427–432.

31. van Balen R, Essink-Bot M, Steyerberg EW, Cools HJM , Habbema JDF. Quality of life

after hip fracture. A comparison of four health status measures in 208 patients. Disabil

Rehabil 2003; 25 (10): 507–519.

32. Yea-Ing Lotus Shyu, Min-Chi Chen, Jersey Liang, Jui-fen Rachel Lu, Chi-Chuan Wu, Juin-

Yih Su. Changes in quality of life among eldery patients with hip fracture in Taiwan.

Osteoporos Int 2004; 15: 95–102.

Birgit Hagsten

76

33. Boonen S, Autier P, Barette M, Vanderschueren D, Lips P, Haentjens P. Functional

outcome and quality of life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled

study. Osteoporos Int 2004; 15: 87–94.

34. Lindgren U, Svensson O. Ortopedi, kapitel 48 sid 747–757. Almqvist &Wiksell/Liber,

ISBN 91-634-0091-X, Stockholm, 1996.

35. Willard HS, Spackman CS, Edt. In: History and development of occupational therapy, pp

1–10. Principles of Occupational Therapy, (2 ed), JB Lippincott Company, Philadelphia,

1954.

36. Severin E. Kommitténs för partiellt arbetsföra betänkanden, bilaga nr 2. Arbetsterapi ett

led i sjukvården. Rapport från en studieresa i USA. Statens offentliga utredningar 1946: 65.

Socialdepartementet, Stockholm, 1946.

37. Beckman E. En läkare. I Ord och Bild. Illustrerad månadsskrift utgifven af Karl Wåhlin.

Femte årgången. Elfte häftet. Wahlström & Widstand, Stockholm, 1896.

38. Marcus H. Arbetsterapi för nervsjuka. Svenska Läkartidningen 1937; 34 (10): 404–413.

39. Hult-Johansson A, Soikkanen K. Arbetsterapins historia - från antiken till våra dagar -

huvudsakligen i Sverige. Specialarbete (uppsats), Edsviksskolan, Stockholm, 1980.

40. Utbildning till arbetsterapeut vid Karolinska institutet. Karolinska Institutet, Stockholm,

2002. hhtp://www.karolinska.se/templates/Page (2006-07-20).

41. Lundenmark T. Professurer i ämnet arbetsterapi, Arbetsterapeuten, 1999; 2: 7.

42. Spector W D. Katz S, Murphy J B, Fulton J P. The hierarchical relationship between

activities of daily living and instrumental activities of daily living. J Chron Dis 1987; 40 (6):

481–489.

43. Barer D, Nouri F. Measurement of activities of daily living. Clin Rehabil 1989; 3: 179–

187.


77

44. Törnquist K. Att fastställa och mäta förmåga till dagliga aktiviteter (ADL). En kritisk

granskning av ADL-instrument och arbetsterapipraxis (avhandling). Institutionen för socialt

arbetet. Skriftserien 1995:3, Göteborgs universitet, Göteborg 1995.

45. Hörnqvist JO. The concept of quality of life. Scand J Soc Med. 1982; 10: 57–61.

46. Naess S. Quality of life research. Concepts, methods and applications. Institutt for

anvendt socialvitenskapelig forskning, Oslo, 1987.

47. Naess S. Hva er livskvalitetsforskning? Scand J Behav Ther 1988; 17 (8): 5–27.

48. Fayos JV, Beland F. An inquiry on the life after curative treatment. In: Head and neck

oncology: Controversies in cancer treatment. Kager AR, Miles JW (Eds), pp 99–109. G.H.

Hall Medical Publishers, Boston, 1981.

49. Young KJ, Longman AJ. Quality of life and persons with melanoma: A pilot study.

Cancer Nurs 1983; 6 (3): 219–225.

50. The World Health Organization quality of life assessment (WHQOL): Position paper

from the World Health Organization. Soc Sci Med 1995; (10): 1403–1409.

51. Björner BJ, Söndergaard Kristensen T, Ort-Gomér K, Tibblin G, Sulliwan M,

Westerholm P. Self-rated health: a useful concept in research, prevention and clinical

medicine. Swedish Council for Planning and Coordination of Research,

(Forskningsrådsnämnden) (FRN), Göteborg 1996.

52. Fayers PM, Machin D. In: Introduction, pp 3–16 Quality of Life assessment, analysis and

interpretation. Wiley J & Sons LDT, New York, 2000.

53. Brorsson B, Ifer J, Hays RD. The Swedish Health-Related Quality of Life Survey (SWED-

QUAL). Qual Life Res 1993; 2: 33–45.

54. Bergner M, Bobbit RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile:

development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 787 –805.

55. Wiklund I. The Nottingham Health Profile – a measure of health-related quality of life.

Scand J Prim Health Care Suppl. 1990; 1: 15–18.

Birgit Hagsten

78

56. EuroQol Group. EuroQol – A new facility for the measurement of health-related quality

of life. Health Policy 1990; 16: 199–208.

57. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE Jr. The Swedish SF-36 Health Survey -I. Evaluation of

data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in

Sweden. Soc Sci Med 1995; 41 (10): 1349–1358.

58 Stewart A, Ware J. Measuring functioning and well-being. The Medical outcomes study

approach. Duke University Press, Durham NC 1992.

59. Borgquist L, Nilsson LT, Lindelöw G, Wiklund I, Thorngren KG. Perceived health in hip

fracture patients: A prospective follow-up of 100 patients. Age Ageing 1992; 21: 109–116.

60. Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Itkin Zimmerman S, Fox KM, Dolan M, Felsenthal

G, Kezora J. Recovery from hip fracture in eight areas of function. J Geront Med Sci 2000;

55 A (9): 498–507.

61. Koval KJ, Skovron ML; Polatssch D, Aharonoff GB, Zucerman JD. Dependency after hip

fracture in geriatric patients: A study of predictive factors. J Orthop Trauma 1996; 10 (8): 531

−535.

62. Koot VCM, Peeters PHM, de Jong JR, Clevers GJ, van Werken C. Functional results after

treatment of hip fracture: a Multicentre, prospective study in 215 patients. Eur J Surg 2000;

166: 480–485.

63. Obrant K. Prognosis and Rehabilitation after hip fracture. Osteoporosis Int 1996; Suppl 3:

52–55.

64. Hoenig H, Rubenstein LV, Sloane R, Horner R, Kahn K. What is the role of timing in

the surgical and rehabilitative care of Community-Dwelling older persons with acute hip

fracture? Arch Intern Med 1997; 157: 513–520.

65. Borgquist L, Ceder L, Thorngren K-G. Function and social status 10 year after hip

fracture. Acta Orthop Scand 1990; 61 (5): 404–410.

66. Thorngren KG, Ceder L, Svensson K. Predicting results of rehabilitation after hip

fracture. A ten-year follow-up. Clin Orthop Related Res 1993; 287: 76–81.


79

67. Jette AM, Harris BA, Cleary PD, Campion EW. Functional recovery after hip fracture.

Arch Phys Rehabil 1987; 68: 735−740.

68. Birge SJ, Morrow-Howell N, Enola K. Hip fracture. Clin Geriatr Med 1994; 10: 589−606.

69. Koval JK, Slovron ML, Aharonoff GB, Zuckerman JD. Predictors of functional recovery

after hip fracture in the elderly. Clin Orthop 1998; 348: 22−28.

70. Dai YT, Huang GS, Yang RS, Tsauo JY, Yang LH. Effectiveness of a multidisciplinary

rehabilitation program in elderly patients with hip fractures. J Formos Med Assoc 2001; 100

(2):120–126.

71. Fredman L, Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Fried LP, Kasper J, Gurslnik J. Female

hip fracture patients had poorer performance-based functioning than community-dwelling

peers over 2-year follow-up period. J Clin Epidem 2005; 58: 1289–1298.

72. Strömberg L, Öhlén G, Lindgren U, Nordin C, Svensson O. The appearance and

disappearance of cognitive impairment in elderly patients during treatment for hip fracture.

Scand J Caring Sci 1997; 11: 167–175.

73. Lieberman D, Fried V, Castel H Weitmann S, Lowenthal MN, Galinsky D. Factors

related to successful rehabilitation after hip fracture: a case-control study. Disab Rehabil

1996; 18 (5): 224–230.

74. Kumar NV, Redford JB. Rehabilitation of hip fractures in elderly. Am Fam Phys 1984;

29: 73–80.

75. Rosenblatt DE, Campion EW, Mason M. Rehabilitation Home Visits. Am Geriat Soc

1986; 34: 441–447.

76. Byers D, Parker M. Early home rehabilitation for the patient with hip fracture. Br J

Occup Ther 1992; 55: 351–354.

77. Stewart LSP, McMillan IR. Rehabilitation schemas for elderly patients with a hip

fracture. Br J Occup Ther 1998; 61: 367–371.

Birgit Hagsten

80

78. Cook EC. The orthopedic patientיs need for occupational and physiotherapy. Can J

Occupational Ther 1954; 21 (3): 81–86.

79. Holmberg S, Agger E, Ersmark H. Rehabilitation at home after hip fracture. Acta

Orthop Scand 1989; 60 (1): 73–76.

80. Pryor GA, Williams DRR. Rehabilitation after hip fractures: Home and Hospital

management compared. J Bone Joint Surgery 1989; 71 B: (3): 471–474.

81. Buddenberg LA, Schkade JK. A comparison of occupational therapy intervention

approaches for older patients after hip fracture. Top Ger Rehabil 1998; 13: 52−68.

82. Schofield J. Fractured neck of femur. A criteria audit of occupational therapy treatment.

Aust Clin Rew 1983; 17−19.

83. Klein RM, Bell B. Self-care skills: Behavioral measurement with Klein-Bell ADL scale.

Arch Phys Med Rehabil 1982; 63: 335–338.

84. Söderback I, Caneman G, Ekholm J. Causes of dependence in personal care three years

after stroke. A study in the environment. Neuro Rehab 1994; 3: 60–72.

85. Larsson EL, Aaro S, Öberg B. Activities and functional assessment 1 year after spinal

fusion for paralytic scoliosis. Eur Spine J 1999; 8: 100−109.

86. Eriksson L E, Nordström G, Berglund T, Sandström E. The health-related quality of life

in a Swedish sample of HIV-infected persons. J Adv Nurs 2000; 32 (5): 1213–1223.

87. Kling C, Persson A, Gardulf A. The health-related quality of life of patients suffering

from the late effects of polio (post-polio). J Adv Nurs 2000; 32 (1): 192–200.

88. Larsen J, Gardulf A, Nordström G, Björkstrand B, Ljungman P. Health-related quality of

life in women with breast cancer undergoing autologous stem-cell transplantation. Cancer

Nurs 1996; 19 (5): 368–375.

89. Larsen J, Ljungman P, Nordström G, Gardulf A. Symptom distress, functional status and

health-related quality of life before high-dose chemotherapy with stem-cell transplantation. Eur

J Cancer Care 2003; 12: 71–80.


81

90. Salén BA, Spangfort EV, Nygren ÅL, Nordemar R. The disability rating index: An

instrument for assessment of disability in clinical settings. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1423–

1434.

91. Jette AM, Cleary PD. Functional Diasability Assessment. Phys Ther 1987; 67: (12) 1854–

1859.

92. The World Medical Association, The Declaration of Helsinki (WMA 2000),

http://ww.wma.net/ethicsunit/helsinki.htm (2006-07-20).

93. Vetenskapsrådet, Medicinsk forskning, regler och riktlinjer för forskning, Lag

(2003:460), http:/www.codex.vr.se/oversikter/medicin/medicin/.htlm. (2006-07-20).

94. Stevens M, Holman CDAJ, Bennett N. Preventing falls in older people: Impact of an

intervention to reduce environmental hazards in the home. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1442–

1447.

95. Lord SR, Dayhew J. Visual risk factors for falls in older people. J Am Geriatr Soc 2001;

49: 508–515.

96. Liu BA, Topper AK, Reeves RA, Gryfe C, Maki B. Fall among older people:

Relationship to medication use and orthostatic hypotension. J Am Geriatr Soc 1995; 43:

1141–1145.

97. Walker MF, Gladman JR, Lincoln NB, Simosa P, Whiteley T. Occupational therapy for

stroke patients not admitted to hospital: Randomized control trial. Lancet 1999; 354: 278–

280.

98. Liddle J, March L, Carfrae B, Finnegan T, Druce J, Schwarz J et al. Can occupational

therapy intervention play a part in maintaining independence and quality of life in older

people? A randomised controlled trial. Aus New Z J Pub Health 1996; 20 (6): 574–579.

99. Clark F, Azen SP, Zemke R, Jacson J, Carlsson M, Mandel D et al. Occupational therapy

for independent- living older adults. A randomized controlled trial. J Am Med Ass 1997; 278

(16): 1321–1326.

Birgit Hagsten

82

100. Farahmand BY, Michaëlsson K, Ahlbom A, Ljunghall S, Baron JA: Survival after hip

fracture. Osteoporos Int 2005; 16: 1583–1590.

101. Karagiannis A, Papakitsou E, Dretakis K, Galanos A, Megas P, Lambiris E, Lyritis GP.

Mortality rates of patients with a hip fracture in Soutwestern district of Greece: Ten-year

follow-up with reference to the type of fracture. Calif Tissue Int 2006; 78: 72–77.

102. Licht S. Occupational Therapy, Principles and Practice. 2nd ed. Eds: Dunton WR, Licht

S,. pp 15. Thomas, Springfield Ill, 1957.

103. Thornton G, Rennie H. Activities of daily living : An area of occupational therapy

expertise. Aus Occup Therapy J 1988; (2): 49–58.

104. Woodrow KM, Friedman GD, Siegelaub AB, Collen MF. Pain tolerance: Differences

according to age sex and race. Psych Med 1972; 34 (6): 543–556.

105. Hanestad BR. Errors of measurement affecting the reliability and validity of data

acquired from self-assessed quality of life. Scand J Caring Sci 1990; 4 (1): 29–34.

106. Farquhar M. Elderly people’s definitions of quality of life. Soc Sci Med 1995; 41 (10):

1439–1446.

107. von Faber M, Bootsma-van der Wiel A, van Exel E, Gussekloo J, Lagaay AM, van

Dongen E, Knook DL, van der geest S, Westendorp RGJ. Successful aging in the oldest old.

Who can be characterized as successfully aged? Arch Intern Med 2001; 161: 2694–2700.

108. Fone S, Lundgren-Lindquist B. Health status and functional capacity in a group of

successfully ageing 65–85 year olds. Disability Rehab 2003; 25 (18): 1044–1051.

109. Bowling A. What things are important in peoples lives? A survey of the public’s

judgements to inform scales of health related quality of life. Soc Sci Med 1995; 41

(10):1447–1462.

110. Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande

befolkning. SOU 2003: 91, Socialdepartementet, Regeringskansliet, Stockholm, 2003.


83

111. Dempster M, Donnelly M. How well do elderly people complete individualised quality

of life measures: An exploratory study. Qual Life Res 2000; 9:369–375.

112. Johansson B. Fall injuries among elderly persons living at home. Scand J Car Sci 1998;

12: 67–72.

113. Kong KS-wai, Lee F-kam, Mackenzie AE, Lee DTF.Psychosocial consequences of

falling: the perspective of older Hong Kong Chinese who had experienced recent fall. J Adv

Nurs 2002; 37 (3): 234–242.

114. Close J, Ellis M, Hooper R, Glucksman E, Jackson S, Swift C. Prevention of falls in the

elderly trial (PROFET): a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353 (9): 93–97.

115. Roe B, Whattam M, Young H, Dimond M. Elders’ perceptions of formal and informal

care: aspects of getting and reciving help for their activities of daily living. J Clin Nurs 2001;

10: 398–405.

116. Roe B, Whattam M, Young H, Dimond M. Elders’ needs and experiences of receivning

formal and informal care for their activites of daily livning. Clin Nurs 2001; 10: 389–397.

117. Vård och omsorg om äldre . Lägesrapporter 2005. Socialstyrelsen, Stockholm, 2006.

118. Johansson Y. Behov hos en åldrande befolkning. Dagens Nyheter, Debatt 28 maj 2006,

Stockholm, 2006.

119. Walker-Bone K, Dennison E, Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Rheum Dis Clin

2001; 27: (1): 1−18.

120. Lindgren U, Svensson O. Ortopedi, kapitel 11, sid 197–203. Almqvist &Wiksell/Liber,

ISBN 91-634-0091-X, Stockholm, 1996.

121. Berggren D, Gustafsson Y, Eriksson B, Bucht G, Hansson LI, Reiz S, Winblad B.

Postoperative confusion after anesthesia in elderly patients with femoral neck fractures.

Anesth Analg 1987; 66: 497–504.

122. French K. Methodological considerations in hospital patient opinion surveys. Int J Nurs

Stud 1981; 18: 7–32.

Birgit Hagsten

84

123. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B. Quality of care from the elderly person’s

perspective: Subjective importance and perceived reality. Aging Clin Exp Res 1995; 7: 140–

149.

124. Deaver G, Brown ME. Physical demands of daily life; an objective scale for rating the

orthopedically exceptional. The Institute for the Crippled and Disabled, New York, 1945.

125. Sheldon MP. A physical achievement record. J Health Phys Educ 1935; 6: 30–1, 60.

126. Wade DT, Legh-Smith J, Langton Hewer R. Social activities after stroke: measurement

and natural history using the Frenchay Activities Index. Int Rehab Med 1985; 7: 176–181.

127. Brorsson B, Hulter Åsberg K. Katz index of independence in ADL. Scand J Rehab Med

1984; 16: 125–132.

128. Eakin P. Assessments of activities of daily living: A critical review. Br J Occup Ther

1989; 52 (1): 11–15.

129. Brach JS, van Swearingen JM, Newman AB, Kriska AM. Identifying early decline of

physdical function in Community-dwlling older womaen: Performance-based and self-

reported measures. Phys Ther 2002; 82 (4): 320–328.

130. Bennekom CAM, Jelles F, Lankhorst GJ. Rehabilitation activities profile: The ICIDH as

a framework for a problem-orientated assessment method in rehabilitation medicine.

Disability Rehab 1995; 17: 169–175.

131. Strömberg L, Öhlén G, Svensson O. Prospective payment systems and hip fracture

treatment costs. Acta Orthop Scand 1997; 68 (1): 6–12.

132. Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustavsson Y. Reorganization of nursing and

medical care to reduce the incidence of postopertive delirium and improve rehabilitation

outcome in elderly patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci 1998; 13:

193–200.

133. Edelstein DM, Aharonoff GB, Karp A, Capla E, Zuckerman J Koval KJ. Effect of

postoperative delirium on outcome after hip fracture. Clin Orthop Rel Resech 2004; 1 (422):

19


85

134. Hommel A, Ulander K, Thorngren KG. Improvements in pain relief, handling time and

pressure ulcers through internal audits of hip fracture patients. Scand J Caring Sci 2003; 17:

78–83.

135. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjödén PO. Risk, prevention and treatment of

pressure ulcers- nursing staff knowledge and documentation. Scand J Caring Sci 2001; 15:

257–263.

136. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjödén PO. Reduced incidence of pressure

ulcers in patients with hip fractures: a 2 -year follow-up of quality indicators. Int J Quality

Health Care 2001; 13 (5): 399–407.

137. Strömberg L, Lindgren U, Öhlén G, Svensson O. Continuity, assessments, and patient

response to direct nursing care is cost effective – a paradigm change in orthopaedic practise.

Scand J Caring Sci 1999; 13 (3): 177–185.

Documents

ARBETSTERAPEUTISKT TRÄNING EFTER HÖFTFAKTUR