HELBREDSRISIKO VEDARBEJDE MED SPILDEVAND

KØBENHAVNSKOMMUNE

B S T▼

▼

- En undersøgelse af dødelighed og kræftforekomst

Hans Klausen, Eva Støttrup Hansen og Nils Rosdahl

BST Københavns Kommune

Enghavevej 80, 1

2450 København SV.

Tlf. 33 66 57 66

Fax 33 66 70 79

e-mail: bst@bst.kk.dk

Denne rapport præsenterer en undersøgelse af risikoen for helbredsskader på langt sigt som følge af kloakarbejde.Undersøgelsen vedrører dødelighed og risiko for kræft.

Den samlede vurdering af undersøgelsens resultater er, at kloak-arbejdere sammenlignet med andre grupper har en øget risiko for at dø tidligere end forventet. Resultaterne tyder også på, at kloakarbejderne har øget risiko for visse former for kræft. Der blev specielt fundet en øget forekomst af kræft i lever og galdeveje.Rapportens forfattere vurderer, at en del af dødeligheden og kræft-risikoen må tilskrives kloakarbejde.

Denne rapport er den tredie i

en serie af projektrapporter fra

BST Københavns Kommune.

I S B N 8 7 - 9 0 9 5 3 - 0 1 - 0

Rådgivning omarbejdsmiljø og trivsel

Helbredsrisiko ved ar-bejde med spildevand:En undersøgelse afdødelighed og kræft-forekomst

Hans Klausen,BST Københavns KommuneEva Støttrup Hansen,Københavns Universitet, Afdeling for Miljø- og ArbejdsmedicinNils Rosdahl,Stadslægen, København

Helbredsrisiko ved arbejdemed spildevand:En undersøgelse af døde-lighed og kræftforekomst

BST KØBENHAVNS KOMMUNE2000

Helbredsrisiko ved arbejde med spilde-vand1. oplag 2000. Trykt i 800 eksemplarerTryk: Kruses OffsetOmslag: Henrik Topp Grafik

BST Københavns Kommune 2000ISBN: 87-90953-01-0

Mekanisk, fotografisk eller anden gengivelse afdenne rapport eller dele deraf må ske med an-givelse af kilde.

BST Københavns Kommune rapportserie: 3

BST Københavns KommuneEnghavevej 80,12450 København SVTlf: 3366 5766Fax: 3366 7079E-post: bst@bst.kk.dk

4

ForordSikkerhedsudvalgene fra henholdsvis Lynettefællesskabet og Afløbsafdelingen bad i 1992Bedriftssundhedstjenesten om at udarbejde forslag til undersøgelse, der kunne belyse om detpå lang sigt var forbundet med en særlig helbredsrisiko at arbejde med spildevand.

Baggrunden var dels de tidligere undersøgelser af københavnske kloakarbejdere, der havdevist en overdødelighed og en høj forekomst af arbejdsrelaterede sygdomssymptomer (1-3),dels at kloakarbejderne fortsat oplevede akutte forgiftningsepisoder og arbejdsrelaterede ge-ner og symptomer.

I forberedelse af undersøgelsen deltog, efter Afløbsafdelingens anmodning, Stadslægen vedembedslæge Nils Rosdahl, overlæge Finn Gyntelberg, Arbejdsmedicinsk Klinik Rigshospita-let, lektor Eva Støttrup Hansen, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Bedriftssundhedstjene-sten og de berørte sikkerhedsudvalg.

Det blev besluttet at gennemføre en registerbaseret retrospektiv undersøgelse, der kunne bely-se sygdoms- og dødelighedsforhold for kloakarbejdere ansat i Københavns Kommune. Somsammenligningsgruppe blev valgt ansatte ved Københavns Vandforsyning.

Ud fra styregruppens ønske har vi valgt at give en mere bred gennemgang af den litteratur,der omhandler helbredsmæssige konsekvenser af kloakarbejde. Den del af litteraturen, derligger inden for undersøgelsens problemstilling � at undersøge for mulige langtidseffekter afkloakarbejde- er nærmere kommenteret i diskussionsafsnittet. Hele litteraturafsnittet med lit-teraturliste er placeret i bilag.

Til gennemførelse af undersøgelsen blev nedsat en projektgruppe bestående af embedslægeNils Rosdahl (Stadslægen), lektor Eva Støttrup Hansen (Københavns Universitet), civilinge-niør Frits Nielsen (BST Københavns Kommune), der stod for tilvejebringelse og oparbejd-ning af datamateriale, og bedriftslæge Hans Klausen (BST Københavns Kommune). LektorJørgen Hilden (Københavns Universitet) har bistået ved data-analyserne. Det datatekniskearbejde er udført af stud. scient. Anne-Sofie Hansen.De respektive sikkerhedsudvalg fra henholdsvis Lynettefællesskabet og Afløbsafdelingenfungerede som styregruppe.Undersøgelsesprotokollen har været forelagt og er godkendt af Registertilsynet og De Viden-skabs-Etiske Komiteer for Københavns og Frederiksberg KommuneRapporten er udarbejdet af : Hans Klausen, Eva Støttrup Hansen og Nils Rosdahl. Herudoverhar Jørgen Hilden og Anne Sofie-Hansen, begge Københavns Universitet, bidraget med bila-gene 6 og 7.Projektgruppen ønsker at takke lektor Lisbeth Egsmose og lektor Tage Egsmose for at havestillet deres arkivmateriale til rådighed, Sundhedsstyrelsen for levering af incidensrater ogregisteropslag, samt for hjælp med kodning af dødsattester, Statens Serum Institut for opslag ihenholdsvis EPI-registret og tarmpatologi-registret, Cancerregistret for opslag og beregninger,Statens Institut for Folkesundhed (tidligere �DIKE�) for opslag i dødsårsagsregistret samtfremsstilling af dødsrater.Vi ønsker tillige at takke det centrale personregister samt de lokale folkeregistre, der harmedvirket ved opsporing af personerne i undersøgelsen. Endvidere takkes Danmarks Statistikfor at have stillet de ønskede sammenligningsdata til rådighed.

5

Undersøgelsen er finansieret af Københavns Kommunes Afløbsafdeling og Lynnettefælles-skabet.Københavns Universitet har været medfinancierende ved at bidrage med sekretærtid og forsk-ningstid (Jørgen Hilden og Eva Støttrup Hansen), som ifølge Eva Støttrup Hansen andragercirka et halvt årsværk.

6

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse .................................................................................................................... 6

Sammenfatning........................................................................................................................... 7

Indledning................................................................................................................................... 8

Kloakarbejdernes arbejdsmiljø ................................................................................................... 9

Hvem er omfattet af undersøgelsen, og hvordan er den udført? .............................................. 12

Resultater .................................................................................................................................. 13

Diskussion ................................................................................................................................ 15

Konklusioner og anbefalinger .................................................................................................. 22

Bilag 1-11 ................................................................................................................................. 24

Datakilder og �oprensning. Bilag 1 ................................................................................ 25

Opfølgningsprocedurer. Bilag 2..................................................................................... 32

Diagnoseklassificering. Bilag 3 ...................................................................................... 34

Grunddata. Bilag 4 .......................................................................................................... 35

Sammenligningsmetoder og -data. Bilag 5 .................................................................... 36

Dødsrater fra Danmarks Statistik. Bilag 6 ...................................................................... 38

Analyse af rater. Bilag 7.................................................................................................. 56

Dødelighed. Bilag 8 ........................................................................................................ 60

Cancerincidens. Bilag 9 .................................................................................................. 63

Litteratur. Bilag 10 .......................................................................................................... 65

Litteraturliste. Bilag 11 ................................................................................................... 70

7

SammenfatningFormålet med undersøgelsen var at belyse dødelighed og kræftforekomst ved arbejde medspildevand. Der er endvidere søgt oplysninger om anmeldte tilfælde af infektionssygdommetil Statens Serum Institut. Undersøgelsen omfatter 591 kloakarbejdere som inden for perioden1965 til 1996 har været ansat ved Københavns Kommunes afløbsafdeling eller ved Lynette-fællesskabet. De 591 mænd, der indgår i undersøgelsen, er fulgt frem til og med 1997. I denneperiode indtraf 150 dødsfald blandt de 591 kloakarbejdere og frem til udgangen af 1995 op-stod 68 nye kræfttilfælde.Der er for forekomst af kræft og dødelighed sammenlignet til vandforsyningsarbejdere vedKøbenhavns Kommune og alle danske mænd. Dødeligheden er endvidere vurderet over forufaglærte mænd i Storkøbenhavn.Der er både med hensyn til forekomst og dødelighed af kræft fundet en overrisiko sammen-lignet med samtlige danske mænd. Denne forskel skyldtes primært en øget forekomst af kræfti luftvejene og må sandsynligvis tilskrives andre forhold end kloakarbejdet. Der var desudenen bemærkelsesværdigt øget forekomst af kræft i lever og galdeveje. Kloakarbejdernes døde-lighed var højere end i sammenligningsgrupperne og lå 25% over dødeligheden blandt vand-forsyningsarbejdere, 38% over dødeligheden blandt alle danske mænd, og 11% over ufaglærtemænd i Storkøbenhavn.Der var på forhånd mistanke om at kloakarbejdere havde en øget risiko for leverbetændelseog andre infektioner. Statens Serum Institut har kun fundet få registreringer på personer i un-dersøgelsen og på denne spinkle baggrund er det ikke muligt at sige noget sikkert om smitte-risikoen for kloakarbejdere bortset fra, at de anmeldepligtige sygdomme (bl.a. leverbetændel-se og tuberkulose) næppe udgør noget stort problem.Undersøgelsens resultater må, sammenholdt med den viden vi i øvrigt har om de helbreds-mæssige følger af kloakarbejde, give anledning til, at prioritere en fortsat indsats for at afklaremulige årsagssammenhænge og for at forbedre arbejdsmiljøet ved en reduktion af kontaktenmed spildevand.

8

IndledningKloakarbejde indebærer udsættelse for indholdsstofferne i kloakvand. Denne udsættelse kanblandt andet give symptomer på akut mavetarmsygdom, men det er usikkert, hvorvidt udsæt-telse for kloakindhold kan give kroniske helbredsskader.

Tidligere danske undersøgelser har blandt kloakarbejdere fundet en overdødelighed og enikke signifikant øget cancerdødelighed (1).Der er tidligere beskrevet overhyppighed af cancer med udgangspunkt i forskellige organer:Bygspytkirtel (1), larynx (28), lever (28), lunger (31), og mave (35), mens den generelle can-cerdødelighed i de fleste undersøgelser ikke har været øget.Der tegner sig således et noget uensartet billede, hvor de fleste undersøgelser samtidig er ka-rakteriseret ved relativt små undersøgelsesmaterialer og en ofte mangelfuld dokumentation afeksposition. Af andre mulige effekter er der påvist øget risiko for hepatitis A (16, 17, 18, 20),nedsat lungefunktion (8, 9, 10, 35) og øget forekomst af kronisk bronkitis (2, 8, 10). Endvide-re er fundet symptomer, der tyder på påvirkning af centralnervesystemet (9, 36, 37, 40) ogændringer i det hvide blodbillede (4, 14) og immunglobuliner (4, 6, 14).

For at belyse spørgsmålet om mulige alvorlige langtidsskader er der gennemført en register-baseret undersøgelse af sygelighed og dødelighed blandt arbejdere udsat for kloakindhold,sammenlignet med sygeligheden og dødeligheden i en ikke udsat befolkning samt i gennem-snitsbefolkningen.

Problemstilling

Undersøgelsen sigter på at belyse, hvorvidt udsættelse for kloakindhold kan tænkes at bidragetil :1. En forøget dødelighed.2. En forøget forekomst af udvalgte, alvorlige infektionssygdomme.3. En forøget forekomst af cancer under ét.4. En forøget dødelighed af ikke-maligne sygdomme.

9

Kloakarbejdernes arbejdsmiljøLedningssystemet og rensningsanlæggene modtager den samlede spildevandsudledning fra enstorbys befolkning og industrivirksomheder. Arbejdsmiljøet er karakteriseret ved en kompleksog delvis ukendt forurening med kemiske stoffer. Forekomsten af kemiske stoffer i arbejds-miljøet er karakteriseret ved at være uforudsigelig og præget af en stor variation afhængig af,hvilke stoffer, der lokalt udledes og dannes i kloaksystemet. Koncentrationen af de enkeltestoffer varierer blandt andet med kloakvandets temperatur, surhedsgrad, strømningshastighedog selve arbejdsprocessens karakter. Arbejdsmiljøet er endvidere belastet af potentielt syg-domsfremkaldende mikroorganismer og af bakterielle toksiner.

Udvikling i arbejdsmiljøet

De vigtigste ændringer i arbejdsmiljøet er sket i perioden 1976 til 1986, hvor der skete engradvis automatisering af pumpestationerne, indførelse af højtryksvogne og fra 1979 opstartaf Rensningsanlægget Lynetten. I 1983 kom yderligere kloakbekendtgørelsen, som gav ret-ningslinier for under hvilke forhold kloakarbejde skal udføres.

Pumpestationer

De første pumpestationer blev oprettet omkring århundredskiftet. Arbejdet på pumpestatio-nerne var belastende med tæt kontakt til spildevand i forbindelse med manuelt ristetræk, vedhåndtering af ristestof og under rengøring og oprensning af sandfang. Velfærdsforholdene vargenerelt dårlige med blandt andet utilstrækkelige badefaciliteter og uden adskillelse af privattøj og arbejdstøj. I løbet af 70�erne blev pumperne udskiftet, og det manuelle ristetræk over-flødiggjort. Samtidig blev der på de fleste pumpestationer lavet forbedringer af velfærdsfor-holdene med adskilte omklædningsrum og rimelige badeforhold. I dag er kun tre pumpestati-oner bemandede: Strandvænget, Kløvermarken og Sjællandsbroen. Der er beskæftiget i alt 36personer på pumpestationerne. Der findes ca. 50 ubemandede pumpestationer, som tilses ogvedligeholdes af personalet på de bemandede pumpestationer.Selv om de mest belastede arbejdsopgaver er forsvundet, sker der stadigvæk udsættelse forkontakt med spildevand ved eksempelvis reparationsarbejder og ved rengøring med højtryks-spuling. På Strandvænget og Kløvermarken findes fortsat delvis åbne risteanlæg.

Højtryksvogne

Højtryksvogne blev indført i begyndelsen af 70�erne. De første højtryksvogne var kun i standtil at spule, og det, der blev spulet løst, blev hentet op ved, at kloakarbejderne gik ned i klo-akledningen og skovlede det op i spande, som blev hejst op ved håndkraft. Først fra 1986 blevhøjtryksvognene forsynet med sug, og for en højtryksvogn gik man over til at anvende gen-brugsvand til spulingen. Det betød blandt andet en mere intensiv arbejdsproces, når man ikkelængere skulle bruge tid på at fylde frisk vand på tanken. I dag er i alt 8 personer beskæftigetpå 3 højtryksvogne. Højtryksvognene spuler bygværker og kloakker. En enkelt højtryksvognbliver brugt til at suge olieudspillere. Ved arbejde på højtryksvognene er det vanskeligt atbeskytte sig mod udsættelse for aerosoler. Der er forsøgt forskellige foranstaltninger med

10

blandt andet plastikskjolde og udlægning af skum, men det har ikke været særlig effektivt.Der er personlige værnemidler på vognene, men de bruges ikke konsekvent.Fra 1978 har der været luftforsynet åndedrætsværn på højtryksvognene. De erstattede de tidli-gere almindelige filtermasker.

Ledningssystemet

Inden for anlægsområdet er ansat 16-17 specialarbejdere. En tredjedel af arbejdet består afrenovering af ældre kloakledninger, hvor der kan forekomme nogen udsættelse. Ellers arbej-der man mest med at etablere nye anlæg.Rense- og reparationsholdet har ca. 25 specialarbejdere og udfører i to tredjedel af arbejdsti-den renovationsarbejder, hvor der kan forekomme en betydelig udsættelse for spildevand.Rense- og reparationsholdet omfatter højtryksvogne og male/skrabesjakket, hvor 3 til 4 mander beskæftiget. De arbejder ca. halvdelen af tiden med malearbejde, hvor der anvendes opløs-ningsmiddelbaserede malinger. Det meste af arbejdet foregår i dag oven på jorden.

Ledningstilsynet

Ledningstilsynet beskæftiger 14 specialarbejdere og 1 formand. Deres arbejdsopgaver er til-syn med bygværker, oprensning af åbne grøfter, tilsyn og pejling af hjælpeledninger, registre-ring og opmåling af brønde og spuling af mindre bygværker.

Kuglerens

Indtil 1986 blev en væsentlig del af rensningsarbejdet på ledningerne foretaget ved hjælp afkugle. Dette arbejde medførte en betydelig kontakt til spildevand. I dag er kun en enkelt mandbeskæftiget med rensning med kugle på en bestemt lokalitet. I andre særlige situationer kanopstå behov for rensning med kugler.

Rensningsanlæg

Rensningsanlægget Damhusåen blev opført 1932. Indtil 1972 stod riverne i det fri, og ristestofog sand blev håndteret manuelt. I 1972 blev der bygget et nyt ristehus, hvor bånd og rendervar åbne. Fra 1978 er der sket en gradvis overdækning af spildevandskanaler. Riste og bånd erblevet forstærket i forbindelse med udbygning af Damhusåen til biologisk renseanlæg, af-sluttet 1996. Omkring 1990 blev der etableret afvanding med centrifuge (tidligere blev slam-met lagt ud til tørring i bede). Det beskæftiger i dag 18 personer.Rensningsanlægget Lynetten kom i drift i 1979 og beskæftiger i dag ca. 100 personer i drift-funktionen. Der var i starten visse indkøringsvanskeligheder. Specielt afvandingen med kam-merfilterpresser fungerede dårligt og medførte, at de ansatte havde svært ved at undgå kontaktmed spildevand/slam. Der var samtidig en betydelig støveksponering på grund af vanskelig-heder med at styre forbrændingsovnen. Fra 1985 begyndte man at tilsætte polymer til slammeti stedet for jern og kalk. Det gav en bedre og større afvandingskapacitet, men gav samtidigandre problemer. Det var et fysisk tungt arbejde at håndtere polymerafvandet slam, og vedspild medførte det glatte gulve. I 1988 blev slamtransportørerne udskiftet til pumper, og fra

11

1989 startede man forsøg med centrifugeafvanding. Det blev endelig indført i 1990 og med-førte, at filterpresserne helt kunne afskaffes.Trods mange investeringer i arbejdsmiljøforbedringer, må arbejdet på rensningsanlæggenevurderes som noget af det mest belastende. Det hænger sammen med, at det stadig er svært atundgå aerosoler, støv og direkte kontakt med spildevand/slam under rengøring og reparati-onsarbejder.

Målinger

Der foretages ikke løbende målinger af det kemiske eller mikrobiologiske miljø i ledningssy-stemet. Kun ved mistanke om ulovlig udledning fra industrivirksomheder eller ved forgift-ningsepisoder måles for enkelte stoffer. På Damhusåens rensningsanlæg foretages løbendemålinger af den biologiske aktivitet i spildevandet i udvalgte brønde. Den biologiske aktivitetafspejler indirekte giftigheden af, hvad der udledes. Prøverne udtages af hensyn til rensnings-anlæggets funktion..På rensningsanlægget Lynetten udtages dagligt prøver, hvor der måles for indholdet af næ-ringssalte. Der er desuden foretaget enkeltstående målinger for dioxin, endotoxiner og tung-metaller.

12

Hvem er omfattet af undersøgelsen, og hvordan erden udført?Undersøgelsen omfatter 591 mænd, som inden for perioden 1965-1996 har været ansat vedKøbenhavns Kommunes Afløbsafdeling eller ved Lynettefællesskabet som henholdsvis spe-cialarbejdere, kloakværkmestre, kvartermestre, kvartermænd, kloakmestre, formænd, plads-mænd, medhjælpere, smede og maskinmestre. For overskuelighedens skyld benævnes dissegrupper under et "kloakarbejdere" i det følgende. Navn og fødselsdag for de personer, der ermed i undersøgelsen, er fundet på gamle mandskabslister, lister over ansatte, samt lister overde kloakarbejdere, der blev indbudt til at deltage i de forskellige spørgeskema- og helbreds-undersøgelser, der blev gennemført i 1970�erne.

De 591 mænd, der indgår i undersøgelsen, er fulgt frem til udgangen af 1997 m. h. t. overle-velse, udvandring og dødsfald samt evt. dødsårsag. Kræftforekomsten blandt de 591 personerer oplyst ved forespørgsel i Cancerregistret, og på tilsvarende vis er oplysning om registreredeinfektionssygdomme oplyst af Statens Serum Institut.

Ved undersøgelsen har man opgjort: - Dødeligheden opdelt på dødsårsager - Kræftforekomsten opdelt på diagnoser - Forekomsten af registrerede infektionssygdomme opdelt på diagnoser

Gruppen af kloakarbejdere er sammenlignet med vandforsyningsarbejdere, det vil sige mændansat i produktionen ved Københavns Vandforsyning i perioden 1965-1996. Denne gruppeomfatter specialarbejdere, brøndmestre, smede, elektrikere, maskinmestre, formænd, driftle-dere og målerbyttere. Disse personer (1545 i alt) er på samme vis som kloakarbejderne fulgttil udgangen af 1997 med hensyn til overlevelse og kræftforekomst m.v. Herudover er kloak-arbejdernes dødelighed sammenlignet med dødeligheden blandt ufaglærte mænd i Storkøben-havn (Københavns Amt samt kommunerne København og Frederiksberg) samt blandt samtli-ge danske mænd. Kræftforekomsten i kloakarbejdergruppen er ligeledes sammenlignet medkræftforekomsten blandt samtlige danske mænd i perioden 1965-1995 (incl.).

Sammenligningerne mellem kloak- og vandforsyningsarbejdere er baseret på enCox-regressionsmodel. Ved sammenligningerne er der beregnet en �odds ratio� og tilhørende(95%) sikkerhedsgrænser.

Sammenligningerne med henholdsvis samtlige danske mænd og ufaglærte mænd i Storkøben-havn er baseret på beregning af forventede antal, og den statistiske vurdering forudsætter, atobservationerne er Poisson-fordelte. Der er beregnet en standardiseret dødelighedsratio(SMR) og tilhørende (95%) sikkerhedsgrænser.

En detaljeret redegørelse for undersøgelsens materiale og metode foreligger i bilagene 1-7.

13

Resultater

Dødelighed

Kloakarbejdernes dødelighed har generelt ligget højere end dødeligheden i sammenlignings-grupperne (tabel 1). Mens hjerte-kar-dødeligheden har ligget på samme niveau blandt kloak-arbejderne som i sammenligningsgrupperne, har dødeligheden af kræft, andre sygdomme ogudefra kommende årsager (�voldelig død�) ligget højere blandt kloakarbejderne end i sam-menligningsgrupperne. (Tabel 1). De største forskelle ses ved sammenligning med samtligedanske mænd, mens forskellene er mindst ved sammenligning med ufaglærte mænd i Storkø-benhavn. (Tabel 1).

Tabel 1: Dødelighed

Kloakarbejdernes dødelighed 1965-1997(incl.) i forhold til dødeligheden blandt henholdsvismænd ansat i Københavns Kommunes vandforsyning (�vandforsyningsarbejdere�), ufaglærtemænd i Storkøbenhavn (�Ufaglærte i København�) og samtlige danske mænd (�Danskemænd�). Tal større end 1,00 angiver, at kloakarbejdernes dødelighed har været større endsammenligningsbefolkningens, mens tal mindre end 1,00 angiver en underdødelighed blandtkloakarbejderne.

TilgrundliggendeDødsårsag

Kloakarbejderne sammenlignet med:

Vandforsynings-Arbejdere

Ufaglærte iKøbenhavn

DanskeMænd

Samtlige dødsårsager 1,25* 1,11 1,38**Kræftsygdomme 1,34 1,22 1,60**Hjerte-karsygdomme 1,06 0,94 0,98Andre sygdomme 1,39 1,11 1,75**Voldelig død 1,44 1,33 2,03** : Statistisk signifikant afvigelse, p<0,05** : Statistisk signifikant afvigelse, p<0,01

Sammenlignet med vandforsyningsarbejderne var kloakarbejdernes dødelighed 25% forøget,en forskel, der er statistisk signifikant. Med andre ord ville der have været omkring 30 færredødsfald blandt de knap 600 kloakarbejdere, hvis kloakarbejdernes dødelighed havde liggetpå samme niveau som vandforsyningsarbejdernes. (Se bilag 8 for yderligere detaljer)

Kræft-forekomst (incidens)

14

Kræftforekomsten blandt kloakarbejderne var højere end blandt vandforsyningsarbejdernesåvel som blandt samtlige danske mænd (tabel 2). (Sammenligning med ufaglærte mænd iStorkøbenhavn har ikke været mulig, da der ikke forligger tilgængelige data om kræftfore-komsten i netop denne befolkningsgruppe). Det største bidrag til kloakarbejdernes overrisikohidrører fra kræft i luftvejene (i alt 20 tilfælde), men også hudkræft (i alt 12 tilfælde) og kræfti fordøjelsesorganerne (i alt 14 tilfælde hvoraf 4 i lever/galdeveje) er af betydning.

Tabel 2: Kræft-forekomst (Incidens)

Kræftforekomsten blandt kloakarbejdere i forhold til kræftforekomsten blandt mænd ansat iKøbenhavns Kommunes Vandforsyning 1965-1997 (incl.) samt i forhold til kræftfore-komsten blandt danske mænd 1965-1995 (incl.). Tal større end 1,00 angiver en højere kræft-forekomst blandt kloakarbejderne end i sammenligningsgruppen, tal mindre end 1,00 angiveren lavere kræftforekomst.

Lokalisation Kloakarbejderne sammenlignet med:Vandforsynings-

ArbejdereDanskeMænd

Samtlige lokalisationer 1,27 1,50**

Fordøjelsesorganer 1,38 1,34

- lever/galdeveje 8,89* 5,26*

- øvrige fordøjelsesorganer 1,03

Luftveje 1,65 2,09**

- lunger 1,48 2,03*

- øvrige luftveje 2,52

Øvrige lokalisationer 1,34

- hud 1,62

- øvrige 1,23

* : Statistisk signifikant afvigelse, p<0,05** : Statistisk signifikant afvigelse, p<0,01

Sammenlignet med vandforsyningsarbejderne var kloakarbejdernes kræftrisiko 27% forøget,men denne forskel er ikke statistisk signifikant. Den fundne overrisiko modsvarer, at der villehave været 14-15 færre kræfttilfælde blandt kloakarbejderne, hvis deres kræftrisiko havdeværet den samme som vandforsyningsarbejdernes. Se bilag 9 for yderligere detaljer.

15

Infektionssygdomme

Ved søgning i Statens Serum Instituts register (dækker perioden 1.1-1980 og frem) over an-meldepligtige infektionssygdomme fandtes fem registreringer på kloakarbejdere og seks påvandforsyningsarbejdere. Der var registreret tre tilfælde af leverbetændelse type A, heraf varde to tilfælde blandt kloakarbejdere og det sidste hos en vandforsyningsarbejder. Ingen afpersonerne i undersøgelsen var registreret med Weil�s syge i perioden 1.1.1980 - 31.12.1997.

Ved søgning i registret ved tarmpatologisk afdeling på Statens Serum Institut (dækker perio-den 1.1-1980 og frem) fandtes to registreringer på kloakarbejdere og fire på vandforsynings-arbejdere.

De af Statens Serum Institut registrerede tilfælde af infektionssygdomme er for fåtallige til atretfærdiggøre statistiske beregninger.

Andre sammenligninger

Ved en helbredsundersøgelse i 1976 omfattende 82 kloakarbejdere undersøgte man desudento kontrolbefolkninger (2). Disse personer er inkluderet i undersøgelsen (henholdsvis kilderne14, 19 og 20, se bilag 1) og det var vores agt at sammenligne de tre befolkningsgrupper ind-byrdes. I praksis viste det sig imidlertid at grupperne var for små til dette formål og data forde to små kontrolgrupper (kilderne 19 og 20) er ikke benyttet i analyserne.

DiskussionDiskussionen er opdelt i to dele, hvoraf den første omhandler spørgsmålet om det materiale,der ligger til grund for vurdering af de københavnske kloakarbejderes dødelighed og sygelig-

16

hed, herunder spørgsmålet om relevansen af de grupper, som indgår til sammenligning. Denanden del beskæftiger sig med relationen mellem den viden, vi har om kloakarbejdernes tidli-gere og nuværende mulige arbejdsmiljøpåvirkninger og de fund, der er gjort i denne undersø-gelse. Denne del af diskussionen inddrager tidligere offentliggjorte undersøgelser.

Undersøgelsens validitet og følsomhed

Undersøgelsen har belyst dødelighed og kræftforekomst blandt kloakarbejdere. For at kunnebedømme resultaterne må man tage højde for strukturen og kvaliteten af de data, som resul-taterne bygger på.For kloakarbejdernes vedkommende er hovedparten af de personer, der indgår i undersøgel-sen, identificeret fra mandskabslister. Mandskabslisterne er daterede, den ældste foreliggendeer fra 1.1.1965. Der foreligger ikke en fuldstændig samling af mandskabslister omfattendesamtlige år og samtlige arbejdssteder fra 1965 og frem. Vi har valgt at benytte de mandskabs-lister, der forelå (se bilag 1), selv om dette indebærer, at vi ikke kan være sikre på, at vi harfået samtlige kloakarbejdere med i undersøgelsen. Det er således sandsynligt, at undersøgel-sen omfatter færre personer, end den kunne have gjort, hvis vi havde haft et fuldstændigt per-sonalearkiv. Men da der ikke er nogen sammenhæng mellem risikoen for at blive syg/dø ogsandsynligheden for at komme med i undersøgelsen, betyder det intet for pålideligheden afresultaterne, at vi ikke har alle med.

I forvejen er gruppen af kloakarbejdere lille, og det kan være svært at påvise en øget risiko,medmindre denne risiko er meget stor. Det forhold, at undersøgelsens resultater bygger på etforholdsvis lille personmateriale, afspejles i de ret vide sikkerhedsgrænser, der i bilags-tabellerne er angivet sammen med resultaterne. (Sikkerhedsgrænserne angiver, hvor stor enstatistisk usikkerhed resultaterne er behæftet med.)

Helbredseffekter kan måles på mange måder. I denne undersøgelse har vi haft adgang til atundersøge dødelighed, kræftforekomst og forekomst af anmeldepligtige infektionssygdomme.Set i en arbejdsmiljøsammenhæng er såvel kræftforekomst som dødelighed meget grove mål,hvorved man så at sige kun kan påregne at fange toppen af et eventuelt �isbjerg� af arbejds-relaterede helbredsskader. Hertil kommer at der typisk går 20-40 år mellem første udsættelsefor et kræftfremkaldende stof i arbejdsmiljøet og manifest kræftsygdom. For hovedparten afpersonerne i undersøgelsen kender vi ikke dato for første ansættelse, og vi har derfor ikkekunnet tage højde for induktions-/latenstid i analyserne.

Hvad angår årsagsspecifik dødelighed står vi desuden med det problem, at dødsattesternesdiagnoseangivelse ikke uden videre kan anses for at være korrekt. F.eks. ved man, at en rækkeaf de almindeligste hjerte-karsygdomme overdiagnosticeres på dødsattesterne, mens en rækkesjældnere sygdomme underdiagnosticeres (43). I en undersøgelse som den aktuelle betyderdenne form for misklassifikation, at eventuelle forskelle mellem de sammenlignede gruppersløres hvad angår de almindeligste hjerte-karsygdomme (44).

Kloakarbejdere udsættes i varierende grad for fysiske, kemiske og biologiske belastninger, ogdet havde været ønskeligt at opdele resultaterne efter udsættelsens tidsperiode, varighed, in-tensitet og type. Men dette har ikke været muligt, dels fordi undersøgelsen omfatter så for-holdsvis få personer, dels fordi vi mangler oplysninger om individuel udsættelseshistorie forflertallet af personerne i undersøgelsen. Det har således ikke været muligt at fokusere på en

17

særlig højt udsat undergruppe af kloakarbejdere, ligesom det ikke har været muligt at vurdere,hvorvidt tidligere tiders udsættelsesforhold indebar en større risiko (målt som dødelighed hhv.kræftforekomst) end de nutidige forhold.

Vi har valgt at sammenligne kloakarbejdere med arbejdere beskæftiget i Københavns Vand-forsyning, fordi undersøgelsen er rettet mod mulige helbredseffekter af udsættelse for spilde-vand, og fordi vi tror, at kloakarbejdere og vandforsyningsarbejdere ligner hinanden med hen-syn til andre faktorer (levevilkår og livsstil), som anses for at have betydning for udviklingaf de sygdomme, vi interesserer os for. Desuden har det betydning, at de sammenlignedegrupper begge er erhvervsaktive og at jobrelaterede krav til kondition og fysisk formåen erstort set ens i de to grupper. Det er også betydningsfuldt for sammenligneligheden mellemkloakarbejdere og vandforsyningsarbejdere, at begge grupper langt overvejene består af per-soner med et mangeårigt tilknytningsforhold til det pågældende erhverv � et fænomen der erforholdsvis atypisk blandt ufaglærte.

Antagelsen om, at kloakarbejdere og vandforsyningsarbejdere ligner hinanden med hensyn tilgenerelle levevilkår og livsstil, bygger først og fremmest på, at de kommer fra samme region,samt at begge grupper består af omtrent lige store andele faglærte og ufaglærte arbejdere meden fast tilknytning til en bestemt arbejdsplads. Imidlertid ligger vandforsyningsarbejdernesarbejdspladser både på land og i by, mens kloakarbejdernes arbejdssteder typisk ligger i be-byggede områder, og man må derfor antage, at en del af vandforsyningsarbejderne bor merelandligt end kloakarbejderne � et forhold der dels har betydning for graden af udsættelse forby-luftforurening, dels kan have betydning for personernes levevis i almindelighed.

Hvad angår kvaliteten af data, er denne sammenlignelig for de to grupper (kloakarbejdere ogvandforsyningsarbejdere): Opfølgningen er 100% i begge grupper og personerne har haft friog lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser (og dermed til diagnostik og behandling).

Herudover har det været muligt at sammenligne kloakarbejderne med ufaglærte mænd i Stor-københavn med hensyn til dødelighed. Ganske vist indeholder denne sammenligningsgruppeen række erhvervsgrupper med et helbredsbelastende arbejdsmiljø og indeholder også denufaglærte del af kloakarbejdergruppen. Mange ufaglærte arbejdere er desuden kun kortere tid ihvert enkelt job og savner således den faste tilknytning til en bestemt arbejdsplads, der er ka-rakteristisk for kloakarbejderne og vandforsyningsarbejderne.

Sammenligningerne med ufaglærte mænd i Storkøbenhavn giver således heller ikke et �rent�billede af de mulige effekter af udsættelse for spildevand; men de supplerer på udmærket vissammenligningerne med vandforsyningsarbejderne ved bedre at tage højde for kloakarbejder-nes geografiske fordeling.

Ud over sammenligningerne med vandforsyningsarbejdere og ufaglærte i Storkøbenhavn erder tillige sammenlignet med hele Danmarks mandlige befolkning med hensyn til dødelighedog kræftforekomst.

Ved sammenligningerne med hele befolkningen skal man huske på, at man her sammenligneren erhvervsaktiv gruppe med en gruppe, der tillige indeholder personer, der ikke er, og i nogletilfælde aldrig har været i erhverv. Ved sådanne sammenligninger vil man typisk se, at denerhvervsaktive befolkning har en betydeligt lavere dødelighed og sygelighed end befolknin-

18

gen som helhed, et fænomen der benævnes �The healthy worker effect�, og som blot afspej-ler, at man skal være rask for at være erhvervsaktiv.

Desuden har følgende forhold betydning, når man skal vurdere resultatet af sammenligningenmed hele befolkningen: Generelt har dødeligheden og sygeligheden i Danmark social slagsi-de, sådan at forstå, at jo lavere social klasse man tilhører, jo højere den gennemsnitlige døde-lighed. Man vil således forvente, at sygelighed og dødelighed blandt ufaglærte arbejdere lig-ger højere end blandt erhvervsaktive som helhed. Desuden er dødeligheden i Københavnskommune generelt højere end i landet som helhed, og man vil derfor få et skævt billede, nårman sammenligner en gruppe københavnske arbejdere med hele den danske befolkning.

Undersøgelsen har ikke omfattet personernes ryge- og drikkevaner. Men det faktum, at kloak-arbejderne ikke havde nogen overdødelighed af skrumpelever (se bilag 8, tabel 2) tyder på, atder næppe har været nogen betydelig forskel i drikkevaner. Hvad tobaksrygning angår, erbilledet mindre klart.

Kortlægning af danskernes rygevaner har vist betydelige sociale og geografiske gradienter.Der er således blandt mænd flere rygere og storrygere i storbyer end på landet, ligesom der erflere blandt faglærte og ufaglærte arbejdere end der er blandt højere funktionærer og tjene-stemænd (45).

På denne baggrund er det rimeligt at antage, at med hensyn til tobaksrelaterede sygdomme(iskæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungelidelse og kræft i luftvejene), giver sam-menligningerne med vandforsyningarbejdere samt med ufaglærte mænd i Storkøbenhavnlangt mere troværdige resultater end sammenligningen med samtlige danske mænd.

Selv om det umiddelbart kan virke forvirrende med flere sammenligningsgrupper, giver dissetilsammen mulighed for at opnå et mere nuanceret og pålideligt billede af de mulige helbreds-konsekvenser af kloakarbejdernes udsættelse for spildevand, end hvis kloakarbejderne kunblev sammenlignet med én af grupperne.

Sammenfattende må undersøgelsen bedømmes som værende temmelig ufølsom, først ogfremmest fordi den kun omfatter forholdsvis få personer samt benytter grove mål for hel-bredseffekter. For de tobaksrelaterede sygdommes vedkommende er det sandsynligt, at sam-menligning med gennemsnitsbefolkningen (samtlige danske mænd) indebærer en undervurde-ring af den forventede dødelighed og dermed en overvurdering af kloakarbejdernes erhvervs-relaterede dødelighed.

Resultaternes relation til arbejdsmiljø og tidligere undersøgelser

Kloakarbejde medfører en række belastninger, dels fysiske, dels kemiske og biologiske, her-under mikrobiologiske. En række af disse påvirkninger kan resultere i akutte symptomer, somgiver sygefravær. Det har ikke med denne undersøgelse været hensigten at undersøge, hvor-vidt der har været en oversygelighed på grund af sådanne påvirkninger, men den videnskabe-lige litteratur angiver symptomer specielt fra luftveje, mavetarmkanalen og fra centralnerve-systemet. Vi har dog undersøgt hyppigheden af alvorligere infektionssygdomme, som er an-meldelsespligtige for den behandlende læge, eller infektionssygdomme, som foranledigersærlige bakteriologiske undersøgelser, og hvor analyseresultatet opbevares. Der er ved denne

19

undersøgelse kun fundet få tilfælde af sådanne infektioner hos københavnske kloakarbejdere.Der er imidlertid tale om et meget lille materiale, og der er undersøgelser fra Danmark ogudlandet, som giver anledning til at antage, at risiko for at pådrage sig Hepatitis A er forøget.(16,18,20)

Særligt de kemiske men også de biologiske belastninger, kan forårsage kroniske helbredsska-der. Vi har i vores undersøgelse ikke hos kloakarbejdere fundet en overhyppighed af døds-årsager, der skyldes andre kroniske sygdomme end kræft, og som kan tænkes at være udløstaf deres arbejdsmiljø. Dette er imidlertid ikke noget bevis for, at arbejdsmiljøet ikke kan havehaft indflydelse på kloakarbejderes dødelighed af kroniske sygdomme, som for eksempel kro-niske luftvejssygdomme eller lidelser i centralnervesystemet. Den anvendte undersøgelses-metode og antallet af kloakarbejdere, som indgår, er ganske simpelt for lille, til at der kankonkluderes. I den foreliggende videnskabelige litteratur er der heller ikke tilstrækkeligt sikreundersøgelser, som påviser en overdødelighed af ikke-kræft sygdomme i luftveje, mavetarm-kanal eller centralnervesystem. Derimod synes der at være en noget forøget - også ikke-akut -symptomhyppighed fra disse organsystemer beskrevet i den samme litteratur.

Kræft

Der er i kloakvand og slam kemiske stoffer, som er potentielt carcinogene og mutagene (27).De mest grundige undersøgelser over sygelighed hos kloakarbejdere angår kræftsygdomme.

De videnskabelige undersøgelser, der er foretaget for at belyse risikoen for udvikling afkræft hos kloakarbejdere har imidlertid ikke givet éntydige resultater. Flertallet af de epide-miologiske studier har ikke vist signifikant overrisiko for udvikling af kræft hos kloakarbejde-re. I en enkelt undersøgelse (27) er der i kloakarbejdernes urin fundet øget forekomst af muta-gene stoffer.

De epidemiologiske undersøgelser er præget af, at der er tale om relativt få udsatte arbejdere,ligesom ekspositionsforholdene ofte ikke er ganske klarlagte. Disse forhold medfører vanske-ligheder med at vurdere værdien af de fundne resultater, uanset om de tyder på en overrisikoeller ej.

I vor undersøgelse er der set på forekomst af kræft og dødelighed af kræft. Der er tale omsammenligning for både forekomst og dødelighed mellem kloakarbejdere på den ene side ogvandforsyningsarbejdere og alle danske mænd på den anden side. Herudover er dødelighedenfor kloakarbejdere af kræft vurderet over for ufaglærte mænd i Storkøbenhavn.

Med hensyn til generel kræftdødelighed adskiller kloakarbejdergruppen sig signifikant fragruppen af alle danske mænd med en overrisiko på 60%. Der er derimod ingen signifikantoverrisiko over for vandforsyningsarbejdere og ufaglærte mænd i Storkøbenhavn, som måantages at have forhold med hensyn til andre livsvilkår, der ligger nærmere op af kloakarbej-dernes. Med hensyn til forekomst af alle typer af kræft findes en signifikant overrisiko hoskloakarbejdere på 50% overfor alle danske mænd, medens der ikke er nogen sikker overrisikoi forhold til vandforsyningsarbejdere. Til sammenligning kan anføres, at en nylig undersøgel-se af svenske kloakarbejdere (30 ) har vist, at hyppighed af alle kræftformer under ét var knap

20

20% højere end det forventede antal sammenlignet med alle svenske mænd. Denne forskel varikke signifikant.

De fundne resultater for forekomst af kræft hos kloakarbejderne over for gruppen alle danskemænd, viser en signifikant overrisiko for kloakarbejdere. Denne forskel må tilskrives livsvil-kår i bred forstand, hvad sammenligning med de to andre kontrolgrupper også indikerer ogdet må antages, at en del kan hidrøre fra arbejdet som kloakarbejder.

Et væsentligt forhold er imidlertid også, at det er vanskeligt at fortolke resultaterne hvis manforetager en sammenlægning af samtlige kræftsygdomme, da der netop er tale om forskelligesygdomme, hvis årsager ofte er meget forskellige og i mange tilfælde ikke kendte.

Der er i udenlandske undersøgelser, som viser overrisiko for kræft, normalt ikke fundet engenerel overrisiko, men fundet at en enkelt kræftform forekommer hyppigere end forventet.Det har f.ex. drejet sig om larynxcancer i én undersøgelse, lungekræft i en anden og mave-kræft i en tredje. I førnævnte svenske undersøgelse (30), som er en opfølgning af en tidligereundersøgelse, har forfatterne ikke tillagt enkelte signifikante fund af overrisiko nogen betyd-ning. Flertallet af de i litteraturen beskrevne insignifikante fund - hvor den manglende signifi-kans kunne tilskrives det lave antal personer - viser ikke nogen systematik, som kunne tydepå, at der er nogen reel overrisiko for en bestemt kræftform.

En undtagelse herfra er forekomsten af kræft i lever og galdeveje. En anden undersøgelse (28)fandt en overrisiko med 3 tilfælde fra forskellige celletyper i lever og galdeveje, og i vor un-dersøgelse har vi fundet fire tilfælde af kræft i lever og galdeveje, hvilket er en signifikantoverrisiko.

Der er også i vort materiale tale om en kræft udgået fra forskellige celletyper, hvilket kan be-tyde, at de fundne kræftsvulster ikke har en fælles årsag. Vi finder imidlertid vore fund, sam-menholdt med de tidligere fund, for så væsentlige, at det vil være vigtigt, at der foretagesyderligere undersøgelse med henblik på en afklaring af mulig sammenhæng med muligekræftfremkaldende stoffer i miljøet. Der skal i den forbindelse peges på, at der eksisterer ensammenhæng mellem forekomst af hepatitis B og C og risikoen for udvikling af levercelle-kræft. Yderligere er det af betydning, at det ofte er vanskeligt at stille kræftdiagnosen i disseorganer, samt at der foreligger mulighed for misklassifikation med hensyn til cancerens op-rindelse.

Den samlede dødelighed

Med hensyn til samlet dødelighed for kloakarbejdere gør der sig de samme forhold gældende,som er nævnt både for dødelighed og forekomst af kræftsygdomme. Vor undersøgelse viser,at der i forhold til alle danske mænd er en signifikant overdødelighed (vedrørende begrebetoverdødelighed se box) på 38% og overfor vandværksarbejdere på 25%, som ligeledes er sig-nifikant. I forhold til ufaglærte mænd i Storkøbenhavn er der tale om en ikke-signifikantoverdødelighed på 11%.

21

Vi mener ikke, at der kan lægges vægt på overrisikoen i forhold til alle danske mænd jævnførtidligere argumentation. Derimod mener vi, at der er anledning til at lægge vægt på forskelleover for de to andre kontrolgrupper, vandværksarbejdere og ufaglærte mænd i Storkøben-havn, som i meget vid udstrækning ligner kloakarbejdere. Undersøgelsen viser en overdøde-lighed for kloakarbejdere i forhold til disse grupper. En del af denne overdødelighed må anta-ges at kunne henføres til arbejdet som kloakarbejder.

Der findes kun enkelte internationale undersøgelser af dødelighed blandt kloakarbejdere,men disse har ikke vist sikre tegn på overdødelighed. I en tidligere undersøgelse af 142 kø-benhavnske kloakarbejdere fandt man en overdødelighed i forhold til mænd i København (1).Det er sandsynligt, at en del af de 142 kloakarbejdere, der indgik i den nævnte undersøgelse,tillige indgår i vor undersøgelse. Omfanget af overlapning har imidlertid ikke kunnet klarlæg-ges, da identifikationsdata fra den tidligere undersøgelse ikke længere eksisterer.

Udover den påviste overdødelighed af kræft er der også en signifikant overdødelighed pågrund af voldelig død (selvmord, ulykker etc.) hos kloakarbejdere i forhold til alle danskemænd. Forskellen er ikke signifikant over for de to andre sammenligningsgrupper. Der er ikkei litteraturen oplysninger om tilsvarende fund. Gruppen af øvrige dødsårsager (andre syg-domme) viser en overdødelighed blandt kloakarbejdere sammenlignet med danske mænd somhelhed. En nærmere analyse af dødsårsager inden for denne gruppe viser , at det ikke er enenkelt sygdomsgruppe, som er ansvarlig for den observerede overrisiko. Der sås en overdø-delighed (24%) af kronisk obstruktiv lungelidelse i forhold til vandværksarbejdere, men dettefund var ikke statistisk signifikant.

Konkluderende om den samlede dødelighed må man konstatere, at kloakarbejdere har ennoget forøget dødsrisiko, hvoraf en del må antages at kunne henføres til arbejdet som kloak-arbejder. Forklaringen synes at ligge i en større hyppighed af kræft, voldelig død og en ikkenærmere specificeret overrisiko i gruppe af �andre sygdomme� end kræft og hjertekarsyg-dom.

Overdødelighed, udtrykt i procent, i en bestemt befolkningsgruppe i forhold til enanden, angiver den procent, hvormed antal dødsfald i den første gruppe i en be-stemt periode overstiger antal dødsfald i den anden. I den beregning er der tagethensyn til alderssammensætningen og størrelsen af aldersklasserne i de to grup-per.I middellevetidsrapport nr. 1 er der foretaget en sammenligning mellem Danmarkpå den ene side og Norge og Sverige sammenlagt på den anden side for perioden1985-89. I perioden var der et gennemsnitligt antal dødsfald på 58.270 pr. år iDanmark. Hvis dødeligheden havde været som det norsk-svenske gennemsnitville der have været 5.958 færre dødsfald, altså 52.312 dødsfald. Overdødelighe-den i Danmark i forhold til Norge-Sverige var i denne periode således 11,4%.

22

Konklusioner og anbefalingerForudsætningerne for nedenstående konklusioner og anbefalinger er:• At undersøgelsen er begrænset til at vurdere dødelighed, forekomst af kræft og enkelte

infektionssygdomme og at generel sygelighed i øvrigt ikke er undersøgt,• At materialets beskedne størrelse og manglen på data om individuel erhvervshistorie har

gjort det umuligt at opdele gruppen af kloakarbejdere efter udsættelsesniveau,• At det ikke har været muligt at skelne mellem grupper, der har arbejdet før og efter gen-

nemførelsen af de væsentlige forbedringer af arbejdsmiljøet, som fandt sted i 1980�erne.

1. Undersøgelsen har vist, at i forhold til alle danske mænd og i forhold til vandforsyningsar-bejdere har københavnske kloakarbejdere en signifikant forøget dødsrisiko. I sammenligningmed ufaglærte mænd i Storkøbenhavn er der en lille, ikke statistisk signifikant forøget dødsri-siko. Det må antages, særligt på grundlag af sammenligningen med vandforsyningsarbejder-ne, at der er en vis forøget dødsrisiko hos kloakarbejdere, og at en del af denne må antages atkunne henføres til deres arbejde.

2. Med hensyn til kræft har undersøgelsen vist en signifikant overrisiko for kræftdødelighedfor kloakarbejdere i forhold til alle danske mænd. Sammenlignet med vandforsyningsarbejde-re og ufaglærte mænd er der fundet en ikke-signifikant overrisiko. Med hensyn til forekomstaf kræft er der ligeledes fundet en signifikant overrisiko sammenlignet med alle danskemænd, mens sammenligning med vandværksarbejdere viser en overrisiko, som dog ikke ersignifikant. Samlet kan resultaterne tyde på en forøget kræftrisiko, hvoraf en del må antagesat kunne henføres til arbejdet som kloakarbejder.

3. Der er fundet en overrisiko for kræft i lever og galdeveje. Uanset at disse kræftsvulsterudgår fra forskellige celletyper, bør der arbejdes videre med at afklare dette forhold. Herud-over er der ikke fundet nogen sikker overrisiko for andre kræftformer.

4. Undersøgelsen har ikke kunnet påvise en forøget risiko for alvorlige infektionssygdomme.

5. Undersøgelsen kan ikke tages til indtægt for, at arbejdsmiljøet ikke er af betydning for dehelbredsskader, hvor resultaterne ikke er statistisk signifikante. Fortsat indsats for at afklaremulige årsagssammenhænge og forbedre arbejdsmiljøet ved en reduktion af kontakten medspildevand, bør under alle omstændigheder prioriteres.

6. Det må anses for vigtigt, at data for den nu identificerede gruppe af kloakarbejdere opbe-vares i en årrække med henblik på at kunne foretage en opfølgende undersøgelse på et seneretidspunkt. Dette forudsætter accept af de involverede parter og godkendelse af Registertilsy-net.

7. På grundlag af de indhøstede erfaringer anbefales det, at der sikres pålidelige registreringeraf ansatte i risikobetonede kommunale virksomheder der gør det muligt at identificere enkelt-

23

personer på stilling, ansættelsessted og ansættelsesperiode, og at disse registreringer opbeva-res forsvarligt.

24

Bilag 1-11

25

Datakilder og –oprensning. Bilag 1Undersøgelsen omfatter "kloakarbejdere", det vil sige tidligere/nuværende ansatte i Køben-havns Kommune afløbsafdeling eller Lynettefællesskabet. Som "kontrolpersoner" indgår: (i)tidligere/nuværende ansatte i Københavns Vandforsyning, (ii) tidligere/nuværende ansatte iKøbenhavns Kommunes Parkafdeling, og (iii) tidligere/nuværende ansatte i KøbenhavnsKommunes Administration. Kloakarbejderne er identificeret fra 16 forskellige kilder, kon-trolpersonerne fra 3 forskellige kilder.

Kildematerialet

Indgangskriterier for kloakarbejdere:I kildematerialet indgik samtlige records for mænd der opfyldte følgende kriterier:1: Identificeret som "kloakarbejder" i mindst én kilde.2: Identificeret ved enten CPR.nr. eller navn, fødselsdag og bopæl.3: I live på indgangsdatoen (vedrørende indgangsdato: se senere ).

Indgangskriterier for kontrolpersoner.I kontrolgruppen "vandforsyningsarbejdere" indgik samtlige records på mænd, der opfyldtefølgende kriterier:1: Identificeret som ansat ved produktionen i Københavns Kommunes Vandforsyning indenfor perioden 1965 til 1996 (incl.).2: Identificeret enten ved CPR.nr. eller navn, fødselsdag og bopæloplysninger.3: I live på indgangsdatoen.Herudover indgår samtlige records fra 2 kontrolgrupper benyttet ved en undersøgelse i 1976 (for hver af de 2 kontrolgrupper er der tale om: 1:1 matchede kontrolpersoner til personerne iden aktuelle kloakarbejderkilde nr.14).

IndgangsdatoEn persons indgang med en record i kildematerialet er regnet fra den tidligste dato hvor man -uafhængigt af personens senere overlevelse - har kunnet fastslå, at han har opfyldt ind-gangskriterierne. For hver af de benyttede kilder er indgangsdatoen angivet i det følgende.

Kilder til identificering af kloakarbejdereFor at få det maksimale antal personer med i undersøgelsen har det været nødvendigt at be-nytte en række forskellige kilder til identificering af kloakarbejdere. (Kildenumrene henvisertil numrene i projektprotokollen. Tre af de kilder, man havde forventet at kunne benytte - kil-derne 11, 13 og 16 - indeholdt ikke de nødvendige oplysninger (kilderne 11 og 16) eller eksi-sterede ikke (kilde 13), hvorfor disse måtte udgå. Én kilde (kilde 5) viste sig at bestå af trekilder, der benævnes hhv. 5A, 5B og 5C).

Kilde nr. 1: Mandskabsliste fra Københavns Kommunes Afløbsafdeling, ført op til udgangenaf 1964. I denne liste oplyses navn og fødselsdag samt bopæl. Kilden indeholder tillige op-lysninger om personernes tidligere ansættelser ved Afløbsafdelingen. Med udgangen af 1964er mandskabslisten påført oplysninger om individuel anciennitet. Kilden indeholder 107 læ-selige records på mænd. Indgangsdato (for de records, hvor personen har kunnet identificeresutvetydigt ved hjælp af oplysningerne i kilden): 1.1.1965.

26

Kilde nr. 2: Mandskabsliste fra Afløbsafdelingen ført op til udgangen af 1968.Denne kilde indeholder cpr-numre, men har herudover samme karakter og indhold som kildenr. 1. Anciennitetsoplysninger er påført 31/12-68. Kilden indeholder 111 læselige records påmænd. Indgangsdato 1.1. 1969.

Kilde nr. 3: Mandskabsliste fra Afløbsafdelingen ført op til udgangen af 1972.Kilden har samme karakter og indhold som kilde nr. 2. Anciennitetsoplysninger påført medudgangen af 1972. Kilden indeholder 98 læselige records på mænd. Indgangsdato: 1.1.1973.

Kilde nr. 4: Mandskabsliste fra Afløbsafdelingen ført op til udgangen af 1976.Anciennitetsoplysninger påført med udgangen af 1976. Kilden har samme karakter og indholdsom kilde nr. 2. Kilden indeholder 98 læselige records på mænd. Indgangsdato: 1.1.1977.

Kilde nr. 5a: Afgangslister fra �Lynetten� ført fra ibrugtagningen af �Lynetten�i 1979 til ogmed 26.4.1996. Kilden omfatter samtlige afgåede specialarbejdere (separat liste) og håndvær-kere/arbejdsledere/maskinmestre (separat liste). I kilden oplyses navn og CPR-nummer, samtdato for ansættelse på �Lynetten�. Kilden indeholder 186 records. Indgangsdato for disse:Dato for ansættelse på �Lynetten�.

Kilde nr. 5b: Mandskabslister fra �Lynetten� udskrevet 26.4.1996. Kilden omfatter samtligeansatte specialarbejdere (separat liste) og håndværkere/arbejdsledere/maskinmestre (separatliste) på �Lynetten� pr. 26.4.1996. I kilden oplyses navn og CPR-nummer, samt dato for an-sættelse på �Lynetten�. Kilden indeholder 78 records. Indgangsdato for disse: Dato for an-sættelse på �Lynetten�.

Kilde nr. 5c: Mandskabslister fra �Damhusåen� udskrevet 26.4.1996. Kilden omfatter samt-lige ansatte specialarbejdere (separat liste) og håndværkere/arbejdsledere/maskinmestre (sepa-rat liste) på �Damhusåen� pr. 26.4.1996. I kilden oplyses navn og CPR-nummer. Kilden inde-holder 19 records. Indgangsdato for disse: 26.4.1996.

Kilde nr. 6: Mandskabsliste for Anlæg og Ledning ført op til udgangen af 1973. Kilden inde-holder oplysning om fødselsdato, navn og bopæl, samt oplysning om tidligere ansættelser vedKøbenhavns Kommune. Kilden er påført individuelle anciennitetsoplysninger med udgangenaf 1973. Kilden indeholder 64 records. Indgangsdato: 1.1.1974.

Kilde nr. 7: Mandskabsliste for Anlæg og Ledning ført op til udgangen af 1977. Kilden inde-holder oplysning om navn, CPR-nummer. og bopæl, samt oplysning om tidligere ansættelserved Københavns Kommune. Kilden er påført individuelle anciennitetsoplysninger med ud-gangen af 1977. Kilden indeholder 46 records. Indgangsdato: 1.1.1978.

Kilde nr. 8: Mandskabsliste for Anlæg og Ledning ført op til udgangen af 1979. Kilden in-deholder oplysning om navn, CPR-nummer og bopæl, samt oplysning om tidligere ansættel-ser ved Københavns Kommune. Kilden er påført individuelle anciennitetsoplysninger medudgangen af 1979. Kilden indeholder 43 records. Indgangsdato: 1.1.1980.

Kilde nr. 9: Mandskabsliste for Anlæg og Ledning ført op til udgangen af 1981. Kilden inde-holder oplysning om navn, CPR-nummer og bopæl samt oplysning om tidligere ansættelser

27

ved Københavns Kommune. Kilden er påført individuelle anciennitetsoplysninger med ud-gangen af 1981. Kilden indeholder 38 records. Indgangsdato: 1.1.1982.

Kilde nr. 10: Mandskabsliste for Anlæg og Ledning ført op til udgangen af 1982. Kilden in-deholder oplysning om navn, CPR-nummer, samt bopæl. Kilden er påført individuelle an-ciennitetsoplysninger med udgangen af 1982. Kilden indeholder 32 records. Indgangsdato:1.1.1983.

Kilde nr. 11: Udgår, da kilden ikke kan dateres sikkert.

Kilde nr. 12: Mandskabsliste for Anlæg og Ledning ført op til udgangen af september 1988.Kilden indeholder oplysning om navn, CPR-nummer, samt bopæl. Kilden er påført individu-elle anciennitetsoplysninger med udgangen af september 1988. Kilden indeholder 24 records.Indgangsdato: 1.10.1988.

Kilde nr. 13: Eksisterer ikke.

Kilde nr. 14: Liste udarbejdet ultimo 1975 over de kloakarbejdere, der blev inviteret til hel-bredsundersøgelsen i 1976 (gennemført af lægerne Hans Klausen og Peer Jansson). I dennekilde oplyses navn og CPR-nummer. Kilden indeholder 89 records. Indgangsdato 1.1.1976.

Kilde nr. 15: Liste over personer, der blev inviteret til at deltage i spørgeskemaundersøgelseom helbredsforhold, gennemført i 1974 af Tage Egsmose og Jørgen Mørkholt Andersen. Ikilden oplyses navn, adresse og CPR-nummer. Kilden indeholder 81 records. Indgangsdato:1.1.1975.

Kilde nr. 16: Udgår, da der ikke længere eksisterer en liste med fuldgyldige identifikations-oplysninger.

Kilde nr. 17: Personalekort modtaget fra Afløbsafdelingens Personalekontor i perioden 10.4til 4.6 1996. Kortene omfatter samtlige ansatte i Afløbsafdelingen i perioden 10.4.1996-4.6.1996. I kilden oplyses navn og CPR-nummer. Kilden omfatter 97 records. Indgangsdato:4.6.1996.

Kilder til identificering af kontrolbefolkninger.

Kilde nr. 18: Personalekort fra Københavns Kommunes Vandforsyning ført op til udgangenaf 1996. Personalekortene fra Københavns Kommunes Vandforsyning omfatter samtlige an-satte bortset fra det administrative personale. Kortene har været ført på samme måde siden1925 og frem til i dag, og ingen personoplysninger er blevet slettet undervejs, ej heller forpersoner, hvis ansættelse i Vandforsyningen er ophørt. På personalekortet oplyses navn ogfødselsdato ( efter 1.4.1968 CPR-nummer.) samt bopæl, dato for aktuelle ansættelse, ansættel-sessted og tidligere ansættelser ved vandforsyningen, samt dato for evt. ophør.Materialet til identificering af kloakarbejdere tillader ikke tidligere identificering end1.1.1965. Af denne grund indgår personer i kontrolgruppen af vandværksarbejdere fra perso-nalekort fra og med 1965. Kilden omfatter 1566 records. Indgangsdato: individuel, fastlagtsom den seneste af følgende to alternative datoer: 1.1.1965/dato for første ansættelse i Kø-benhavns Kommunes Vandforsyning.

28

Kilde nr. 19: Liste over dé ansatte ved Stadsgartnerens kontor der indgik som kontroller forkloakarbejdere ved undersøgelsen i 1976. Listen omfatter personer, der angiveligt er indivi-duelt 1:1 matchede til personerne i kloakarbejderkilde nr. 14. Listen er udarbejdet ultimo1975. Matchningen omfattede, så vidt det er oplyst, alder og anciennitet ved KøbenhavnsKommune. Kilden indeholder 81 records. Indgangsdato: 1.1.1976.

Kilde nr.20: Liste over administrativt personale som indgik som kontroller for kloakarbejdereved undersøgelsen i 1976. Listen omfatter personer, der angiveligt er individuelt 1:1 matche-de til personerne i kloakarbejderkilde nr. 14. Listen, der er udarbejdet ultimo 1975 omfatterpersoner, der arbejdede ved Københavns Kommunes Administration. Matchningen omfattede,så vidt det er oplyst, alder og anciennitet ved Københavns Kommune. Kilden indeholder 79records. Indgangsdato: 1.1.1976.

Oprensning af datamaterialet.Kloakarbejderkilderne 1-17 ( inkl.) indeholdt i alt 1212 læselige records på mandlige kloak-arbejdere (bilags tabel 1). På 1034 records var oplyst et gyldigt CPR-nummer (dvs. lovligdato, samt �holder modulus 11� hvad angår løbenummeret, og køn = mand ). For 6 recordsvedkommende var der oplyst et ugyldigt CPR-nummer, og for 172 records var der kun oplystfødselsdato, navn og bopæl. For samtlige kloakarbejder-records vedkommende kunne perso-nerne identificeres entydigt i enten CPR eller Folkeregister/Landsarkiv (bilags tabel 2). Vedefterfølgende krydsmatch på fødselsdato viste det sig, at de 1212 records hidrørte fra i alt 600personer, idet adskillige kloakarbejdere var identificeret i mere end én kilde (bilags tabel 1).

I de tilfælde, hvor samme person var identificeret i flere forskellige kloakarbejder-kilder,måtte der tages stilling til, hvilken record der skulle bevares og hvilke(n) der skulle slettes.Hvis overlappende kilde records indholdt samstemmende identifikationsoplysninger, bibe-holdtes den record, der gav tidligste indgangsdato. Hvis derimod én record indeholdt fejlagti-ge identifikationsoplysninger, mens oplysningerne i en senere, "overlappende" record varkorrekte, slettedes den fejlbehæftede record.

Fra ansættelseskortene for Københavns Vandforsyning identificeredes 1566 records på perso-ner, som enten var ansat pr. 1.1.1965 eller blev ansat i perioden 1.1.1965-31.12.1996. På 1541af disse records var oplyst et gyldigt CPR-nummer, mens der for 25 kun var oplyst navn,adresse og fødselsdato (bilags tabel 2).

I alt 1560 records på vandværksarbejdere kunne identificeres entydigt i enten CPR- eller Fol-keregister/Landsarkiv, mens 6 records ikke kunne identificeres. For to vandværksarbejderesavnedes en indgangsdato, og disse måtte derfor udgå af undersøgelsen. Yderligere slettedesrecords for 3 vandværksarbejdere p.g.a. mistanke om fejl i indgangdato (de tre var henholds-vis 11, 14 og 14 år ved indgang i undersøgelsen) (bilags tabel 3). Krydsmatch på fødselsdatoafslørede ingen dublet-records inden for gruppen af vandværksarbejdere, hvilket afspejler, atdisse, i modsætning til kloakarbejderne, er identificeret fra en enkelt kilde.

Hvad angår de 2 specielle sammenligningsgrupper for kloakarbejdere identificeret i kilde Nr.14., kontrolleredes dels at indgangskriterierne er opfyldt, dels at CPR-nummer er gyldigt.

Krydsmatch af alle records mod alle viste at ni personer var indgået både som kloakarbejdereog vandværksarbejdere. Records for disse ni personer slettedes, så de hverken indgår som

29

kloakarbejdere eller kontrolpersoner (bilags tabel 3). To personer var indgået i mere end énkontrolgruppe (ansatte ved stadsgartneren, hhv. vandværksarbejdere). Disse to personer bibe-holdtes i begge kontrolgrupper.

Det oprensede datasæt bestod herefter af :591 Kloakarbejder-records (kilderne 1-17).1546* Vandforsyningsarbejder-records (kilde 18).81 Records vedrørende ansatte ved stadsgartneren (kilde 19).79 Records vedrørende ansatte ved Københavns Kommunes Administration (kil-

de 20).

* De 1546 records på vandforsyningsarbejdere reduceredes efterfølgende til 1545 records, dadet ved opfølgningen viste sig, at én person var død forud for den fastlagte indgangsdato (jf.bilagstabel 3).

30

Tabel 1: De enkelte kloakarbejderkilders bidrag.

Kilde nummer (Inddato) Antal nye personer (Samlet antal i kilden)01 (01.01.1965) 107 10702 (01.01.1969) 22 11103 (01.01.1973) 18 9804 (01.01.1977) 8 98

5A+B (individuel) 261 2625C (26.04.1996) 16 1906 (01.01.1974) 60 6407 (01.01.1978) 6 4608 (01.01.1980) 7 4309 (01.01.1982) 1 3810 (01.01.1983) 0 3212 (01.10.1988) 5 2414 (01.01.1976) 13 8915 (01.01.1975) 14 8117 (04.06.1996) 62 97

Total 600 1212

31

Tabel 2: Genfinding af personerne i undersøgelsen

Antal personer Kloakarbejdere VandværksarbejdereFundet i cpr på det i kildenoplyste cpr-nummer

427 1541

Fundet i cpr på fødselsdato,navn og adresse

166 0

Fundet i folkeregister/landsarkivpå fødselsdato, navn og adresse

7 19

Kan ikke findes i cpr, folkeregi-ster eller landsarkiv

0 6*

I alt 600 1566* Disse seks personer udgår af undersøgelsen, da de ikke kan identificeres

Tabel 3: Oversigt over record-sletninger

Antal personer Kloakarbejdere VandværksarbejdereInddato savnes 0 2Uddato forud for inddato 0 1Findes i både kloak- ogVandværksarbejderkilde

9 9

Yngre end 15år på denangivne inddato

0 3

I alt 9 15

32

Opfølgningsprocedurer. Bilag 2

Samtlige personer er fulgt op med hensyn til overlevelse/død, samt eventuel udvandring ellerforsvinden forud for 1.1.1998. Samtlige personer er søgt i det centrale personregister, CPR.CPR indeholder identifikationsoplysninger samt oplysning om udvandring, død og forsvindenfra 1.4.1968 og frem. Samkørsel er foretaget primo februar 1998, hvor CPR må anses for fuldtopdateret med hensyn til død og udvandring pr. 31.12.1997.For personer med kendt, gyldigt CPR-nummer er der søgt på dette. For personer uden kendtCPR-nummer er der søgt på kombinationen af fødselsdag og efternavn (incl. søgning på mu-lige alternative stavemåder) og køn. Listen over personer fundet i CPR med de eftersøgtekombinationer af navn og fødselsdag er sammenholdt med listen over eftersøgte personer medhensyn til fulde navn, fødested, bopæl og erhverv. For de records, hvor der herved er fundeten sikker match i CPR-listen, er det pågældende CPR-nummer inkluderet i recorden. For derecords, hvor der ikke er fundet en sikker match i CPR-listen, søgtes personen gennem folke-registret i sidst kendte bopælskommune. (I enkelte tilfælde måtte eftersøgningen udvides tilLandsarkivet for Sjælland, hvortil nogle kommuner har afleveret deres gamle folkeregister-kort.)

Udgang af materialet

En person udgik af undersøgelsen ved den først forekommende af følgende hændelser: død,udvandring, forsvinden, eller slutcensurering. Udgangsdato er således for hver person i under-søgelsen den tidligst forekommende af følgende alternative datoer:1.1.1998/udvandringsdato/dødsdato/forsvindingsdato.

Opfølgningsresultaterne fremgår af bilagstabellen.

Principper for verificering af oplysning om udgang

Oplysning om, at en person var i live og bosiddende i Danmark pr. 1.1.98 er altid verificeretmod CPR-registret.Oplysning om dødsfald, udvandring eller forsvinden inden for perioden 1.4.1968 til 1.1.1998er altid verificeret mod CPR-registret.Oplysning om dødsfald, udvandring eller forsvinden forud for 1.4.1968, er altid verificeretmod det relevante folkeregister samt, i tilfælde af dødsfald, mod DIKE´s dødsårsagsregistereller kopi af dødserklæring (for personer døde under udenlandsophold).

Afslutningsvis kontrolleredes at inddato < uddato. Én person (vandværksarbejder) var afgåetved døden før den angive indgangsdato, hvorfor personens record slettedes af datasættet (sebilag 1, tabel 3). Resultatet af opfølgning med hensyn til død og udvandring fremgår af tabel1.

33

Risiko for sygdom og død

Hver person i undersøgelsen er under risiko for at bidrage med et dødsfald/sygdomstilfælde tilundersøgelsen inden for perioden mellem vedkommendes indgangsdato og udgangsdato.

For de personer, der er oplyst afgået ved døden søgtes oplysning om dødsårsager i DIKE´sdødsårsagsregister eventuelt kombineret med kopi af dødsattesten fra Sundhedsstyrelsen. Fordødsfald indtruffet før indførelsen af CPR søgtes på kombinationen af navn og fødselsdato,for senere dødsfald søgtes på CPR-nummer.

Oplysning om kræfttilfælde (diagnose samt dato for diagnose) søgtes i Cancerregisteret, derdækker perioden 1.1.1943 og frem. For samtlige personer med et CPR-nummer er der søgt pådette. For personer uden et CPR-nummer, er der søgt på kombinationen af navn og fødsels-dato.

Oplysning om anmeldepligtige sygdomme er søgt i EPI-registret ved Statens Serum Institut.Dette register dækker perioden fra 1.1.1980 og frem. Der er søgt, dels på CPR-nummer, delspå kombination af fødselsdato og navn. Tilsvarende er der søgt oplysning om infektiøse ma-ve-tarm-lidelser i registret ved Tarmpatologisk Afdeling, Statens Serum Institut. Ved søgningi sidstnævnte register (dækker ligeledes perioden 1.1.1980 og frem) er benyttet CPR-nummer.

Tabel 1: Opfølgning til og med udgangen af 1997Antal personer Kloakarbejdere VandværksarbejdereI live og bosiddende iDanmark pr. 01.01.1998

434 1007

Døde før 01.01.1998 150 524Udvandrede før 01.01.1998 6 12Forsvundne før 01.01.1998 1 2I alt 591 1545

34

Diagnoseklassificering. Bilag 3

ICD-7 ( - 1968)ICD-8 (1969-1993)ICD-10 (1994 - )

Tabel 1: Diagnosekoder i de tre klassifikationsperioder undersøgel-sen omfatter.

Diagnose Periode1965-1968

(incl.)1969-1993

(incl.)1994-1997

(incl.)Kræft 140-205 140-209 C00-C97

Kræft i luftvejene 161-163 161-162 C32-C34Hjerte-karsygdomme 330-334

+400-468390-458 I00-I99

Iskæmisk hjertesygdom 420 410-414 I20-I25Kronisk obstruktiv lunge-sygdom*

502+241 491-493 J41-J45

Sygdomme i fordøjelsesor-ganerne

530-587 520-577 K00-K93

Skrumpelever 581 571 K703+K717+K743+K746

Voldelig død 800-999 800-999 V00-Y99

*Vedr. kronisk obstruktiv lungesygdom:

For sammenligning med �ufaglærte mænd i Storkøbenhavn� foreligger kun dødsrater for ko-degruppen 490-493 (periode: 1969-1993). Det vil sige, at disse sammenligninger tillige om-fatter diagnosen �bronkitis uden nærmere specificering�.For sammenligning med �samtlige danske mænd� har det kun været muligt at få dødsrater forfølgende gruppe af kodenumre: 1965-1968 (incl.): 241, 501-502 1969-1993 (incl.): 490-493 1994-1997 (incl.): (J20-J22) + (J40-J47)

I forhold til den i øvrigt anvendte kodning betyder det, at sammenligningerne med �samtligedanske mænd� udover kronisk bronkitis, emfysem og asthma tillige omfatter diagnosen�bronkitis uden nærmere specifikation� ( alle tre perioder), samt for perioden 1994-1997 tilli-ge diagnoserne �akut bronkitis�, �akut bronkiolitis�, �infektion i nedre luftveje uden nærmerespecificering�, �status asthmaticus� og �bronchieektasier�.

Ved samtlige sammenligninger er der benyttet identiske diagnosekoder for kloakarbejdere ogsammenligningsbefolkning.

35

Grunddata. Bilag 4

Tabel 1: Aldersfordelingen af dødsfald og personår (PYRS) 1965-1997 (incl.) blandt henholdsvis kloakarbejdere og vandforsynings-arbejdere.

Alder ( år ) Kloakarbejdere VandforsyningsarbejdereDøde ( PYRS ) Døde ( PYRS )

15-19 0 (11,2) 0 (73,5)20-29 1 (738,7) 4 (2310,4)30-39 4 (1956,5) 9 (5422,2)40-49 10 (1942,4) 41 (6569,1)50-59 35 (1733,7) 86 (6341,9)60-69 50 (1172,1) 147 (5015,9)70-79 31 (505,6) 155 (2435,3)80+ 19 (133,2) 82 (609,5)

Total 150 (8.173,9) 524 (28.777,8)

Tabel 2: Dødsfald 1965-1997 ( incl. ) fordelt på dødsårsager.

Tilgrundliggende dødsårsag Antal dødeKloakarbejdere Vandforsyningsarbejdere

Kræft 45 144Kræft i luftvejene 16 52Hjerte-karsygdomme 48 210 Iskæmisk hjertesygdom 40 129Øvrige sygdomme 39 124 Skrumpelever 2 12 Anden sygdom i fordøjelsesorganer 3 9 Kronisk obstruktiv lungelidelse 8 31 Øvrige sygdomme 26 72Voldelig død 17 42Ukendt dødsårsag 1 4Total 150 524

36

Sammenligningsmetoder og -data. Bilag 5

Sammenligning med samtlige danske mænd, dødelighed

Sammenligningerne er baseret på gennemsnitlige dødsrater for danske mænd 1965-1995 op-delt på aldersklasserne 0-14, 15-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79 og 80 år +. Disse dødsrater erleveret af Dansk Institut for Klinisk Epidemiologi (DIKE). Sammenligningerne dækker peri-oden 01.01.1965 - 31.12.1997.

Sammenligning med samtlige danske mænd, kræftforekomst

Sammenligningerne er baseret på alders- (5 års klasser) og periode- (5 års klasser) specifikkeincidensrater for danske mænd 1963-1992. Raterne er leveret af Cancerregistret, som også harstået for beregningen af forventede antal.

Cancerregistret omfatter alle anmeldte tilfælde af nyopstået kræft. Det dækker perioden fra1943 og frem og var på det tidspunkt, hvor vi udtrak data, fuldt opdateret til og med 1995.Sammenligningen af kloakarbejdere med samtlige danske mænd dækker perioden 01.01.1965- 31.12.1995.

Sammenligning med ufaglærte mænd i Storkøbenhavn, dødelighed

Denne sammenligningsgruppe udgøres af de mænd, som ved folke- og boligtællingen 9. no-vember 1970 var erhvervsaktive, samt angav deres fagstatus som �ufaglært� og havde bopæli enten Københavns Kommune, Frederiksberg Kommune eller Københavns Amt.

På grundlag af folke- og boligtællingen i 1970 har Danmarks Statistik etableret registret �Dø-delighed og erhverv�, hvor man - ved hjælp af CPR-nummeret � har koblet oplysninger omoverlevelse, udvandring og død (samt evt. dødsårsag) sammen med oplysningerne om er-hvervstilhørsforhold etc. på folketællingsdagen i 1970. �Dødelighed og erhverv� registretdækkede perioden 09.11.1970 - 08.11.1992 (incl.).

Dødsraterne fra �Dødelighed og erhverv� er opdelt efter alder pr. 9. november 1970 (5 årsklasser) og periode (5 års klasser, dog omfatter den sidste periode kun 2 år). Denne måde atopdele data på (såkaldt B-gruppe optælling) indebærer, at �alder� skal forstås som alder vedstarten af hver af 5 års perioderne, det vil sige pr. henholdsvis 09.11.1970, 09.11.1975,09.11.1980, 09.11.1985, 09.11.1990 og 09.11.1995.

Registret �Dødelighed og erhverv� omfatter kun personer, som var mellem 15 og 64 år påfolketællingsdagen i 1970. Det har derfor været nødvendigt at extrapolere dødsraterne fra�Dødelighed og erhverv� for at få et sammenligningsgrundlag for alle aldre og perioder i un-dersøgelsen. Ved extrapolationen er der taget hensyn til en periode-effekt og en alders-/fødselsårgangs-effekt. (Se bilag 6).

37

Beregninger ved sammenligning med samtlige danske mænd, hhv. ufaglærte mænd iStorkøbenhavn

Sammenligningerne er baseret på et beregnet �forventet� antal observationer. Det �forvente-de� antal beregnes ved - inden for hver alders-/fødselsårgangs/periodeklasse - at gange den afkloakarbejderne gennemlevede tid (mellem inddato og uddato) med den modsvarende døds-rate (eller cancerincidensrate) for sammenligningsbefolkningen, f.eks. samtlige danske mænd.Ved at summere over samtlige underinddelinger får man det �forventede� antal, som efterføl-gende kan sammenholdes med det faktisk observerede antal (dødsfald eller kræfttilfælde)blandt kloakarbejderne.

Sammenligning med vandforsyningsarbejdere, dødelighed og kræftforekomst

Ved disse sammenligninger benyttes en modificeret Cox-regressionsmodel (separat omtalt ibilag 7), hvis formål er at undersøge, om der er en generel tendens til at kloakarbejdere dørtidligere (eller senere) end vandforsyningsarbejdere. Analyserne resulterer i en såkaldt �oddsratio�, der i det aktuelle tilfælde kan fortolkes som en relativ risiko, dvs. et mål for den udsattegruppes (her: kloakarbejdernes) risiko divideret med den ikke-udsatte gruppes risiko. Analy-serne dækker perioden 01.01.1965 - 31.12.97

38

Dødsrater fra Danmarks Statistik. Bilag 6

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

Analyse af rater. Bilag 7Jørgen Hilden

TANKEGANGENDet principielle grundlag for rateanalysen kan simpelthen siges at bestå i følgende tankegang:man sammenholder hvert dødsfald med gruppen af mænd, der i det pågældende år fandtes iden pågældende aldersklasse*, og man efterser, om den ene eller den anden jobkategori ram-mes fortrinsvis. Sæt fx. at kloakarbejdere til enhver tid og i enhver alder synes at være i over-tal blandt dem, der dør, i forhold til dem, der lever videre, og antag at denne overvægt blandtde døde præcis svarer til, at der burde have været 25% flere kloakarbejdere 'at tage af.' Så harkloakarbejdere altså under alle forhold en 25% øget dødsrisiko (mortalitet). Vi siger også, atderes relative risiko (RR, også benævnt relativ mortalitetsrate eller relativ 'hazard') er 1,25 iforhold til de job, vi sammenligner dem med. Tallet 1,25 er her blot brugt som et eksempel,men (som nævnt andetsteds) er den RR, vi har fundet, når alle dødsårsager tages under ét,faktisk 1,25.

Hvordan denne type analyse kan formuleres matematisk, er beskrevet senere.

Analysen kan udvides på 5 måder:

For det første kan man undersøge, om skævheden er så lille, at den kunne være opstået ved entilfældighed. I så fald siger man, at den ikke er statistisk signifikant; dvs. vi behøver ikke atkaste os ud i at lede efter årsagen til, at kloakarbejde er farligt, for tilfældige udsving i døds-mønsteret er nok til at forklare skævheden, og kloakarbejdet behøver ikke at være farligereend de job, vi sammenligner med. I det følgende diskuteres nogle af undersøgelsens tal underden synsvinkel.

For det andet kan man lægge et sikkerhedsinterval (konfidensområde) rundt om det fundne tal1,25. Sikkerhed betyder her sikkerhed mod at fejlbedømme forholdene. Hvis den vælges til95%, giver formlen et interval fra 1,03 til 1,51. Det læses sådan:

risikoen hos kloakfolk, som umiddelbart ser ud til at være 1,25 (25% øget dødelig-hed), kan være så høj som 1,51 (51% øget dødelighed), men den kan også være sålav som 1,03 (kun 3% større risiko end hos den jobgruppe, der sammenlignes med);og...

det er 95% sikkert, at sandheden ligger mellem disse to yderpunkter;

57

nærmere kan vi desværre ikke komme et præcist svar med de data, vi har.

For det tredje kan man lave disse beregninger på underafsnit af datamaterialet, fx. opdelt efterfødselsårgang, alder eller kalenderperiode, for at se, om over- eller underdødeligheden erujævnt fordelt.

For det fjerde kan man lave analyse på sygdomstilfælde i stedet for dødsfald.

For det femte kan analysen foretages på hovedgrupper af sygdomme og dødsårsager.

Ser vi fx. på forekomsten (incidensen) af kræftsydomme, skønnes den relative risiko til 1,27med et 95%-interval fra 0,97 til 1,67. Forekomsten ser altså umiddelbart ud til at være øgetmed 27%, men kan også være øget med 67% eller sænket med 3% eller alt herimellem. Spe-cielt kan den derfor være uændret: de ekstra 27% kræfttilfælde kan være et tilfældigt udsving.Man siger, at udsvinget ikke er signifikant. Heri ligger med andre ord, at når vi er forsigtigeog ønsker at gardere os 95% sikkert mod tilfældige udsving i data, så tør vi ikke hævde, at dereksisterer en reel overforekomst af kræft hos kloakarbejdere.

Går vi tilbage til dødeligheden af alle årsager, ser vi at her var kloakarbejdernes relative risikoknap så stor (1,25), men til gengæld noget mere præcist indkredset. Det skyldes, at vurderin-gen bygger på noget flere data: der er flere dødsfald end kræfttilfælde. Som følge heraf lå in-tervallet (1,03 til 1,51) i sin helhed over 1,00, så en uændret risiko (RR = 1,00) kunne afvises:overdødeligheden er statistisk signifikant. Heri ligger, at selv om vi ønsker os en kraftig ga-ranti - nemlig 95% garanti - mod at blive vildledt af tilfældige udsving i data til at konkludereforkert, tør vi godt hævde, at overdødeligheden er en realitet.

De statistiske beregninger kan naturligvis ikke sige, hvad der ligger bag ved denne realitet,altså om den skyldes kloakarbejdernes arbejdsforhold eller deres øvrige livsforhold eller denmåde, de udvælges på.

FORMEL BESKRIVELSE AF ANALYSEMODELLENHvert dødsfald blandt kloakarbejderne (K) og vandforsyningsarbejderne (V) henføres til ensnæver kohorte-alders-rude (indiceret med r) af bredden 3 fødselsårgange og 1 aldersår og

58

sammenholdes med de to jobgruppers tilstedeværelse i ruden, nemlig med den risikotid grup-perne har optjent inden for ruden, betegnet med TrK og TrV.

Konkret fås TrK ved at summere et antal persondage over alle K-arbejdere, idet den enkeltesbidrag udregnes således: Forudsat, at han er født inden for det 3-årsinterval dødsfaldet kohor-temæssigt tilhører, bidrager han med den del af sin observationstid der falder inden for det 1-års aldersinterval hvori dødsfaldet ligger. Bidraget kan være mindre end et helt år ─ eller nul─ på grund af sen indgang i studiet eller tidlig afgang ved censurering eller egen død. TrV be-regnes analogt.

Om hver kohorte-alders-rude fås således fire oplysninger: TrK, TrV, DrK og DrV, altså gen-nemlevet risikotid og antal døde i hver jobgruppe.

Givet forholdet mellem TrK og TrV indebærer nulhypotesen om overalt ens mortalitet i de togrupper, at DrK og DrV forventes at forholde sig på samme måde. Hvis derimod mortalitetsra-ten (hazard) overalt er φ gange højere hos K end hos V, er

odds{dødsfaldet � K kontra dødsfaldet � V � TrK, TrV} = φTrK/TrV

for hvert dødsfald i rude r, uafhængigt af andre dødsfald.

I parentes bemærket indebærer dette, at givet det totale antal dødsfald i r (benævnt Dr�) er DrK

binomialfordelt med antalsparameter Dr� og sandsynlighedsparameter φTrK/(φTrK + TrV); herer Dr� ikke informativ om φ og kan betragtes som et givet tal.

Parameteren φ kan nu estimeres ved at kombinere informationen fra de mange ruder (likeli-hood er produktet af de binomiale likelihood-værdier over alle ruder). I praksis bruges hertilet logistisk program med modellen:

logodds{K kontra V � dødsfald i r} = ψ + ρr ,

ψ = lnφ, ρr = ln(TrK/TrV) ,

hvor ψ har karakter af et ukendt fast intercept og ρr er et rude-specifikt "offset." ViaSE{estimeret ψ} kan nulhypotesen φ = 1 (ψ = 0) testes, ligesom sikkerhedsgrænser for ψ ogdermed φ kan beregnes.

59

Rimeligheden af denne fremgangmåde afhænger af et passende valg af rudestørrelse. Hviskohortebredden (her 3 år) eller aldersbredden (her 1 år) vælges for høj, så at mortaliteten vari-erer mærkbart inden for ruden, risikerer man, at (TrK, TrV) ikke bliver dækkende for de døds-fald der indtræffer i ruden (risiko for bias). Hvis der omvendt vælges for små ruder, tabes in-formation (risiko for unødigt høj SE), fordi en stor del af risikoerfaringen falder i ruder udendødsfald og dermed er spildt. Det rette valg beror på medicinsk commonsense og inspektionaf SE.

Bemærk at hvis aldersbredden � 0, fås den kohorte-stratificerede udgave af den sædvanligeCox-model med alder som tidsvariabel og med φ = exp(ψ) som den job-betingede hazard-faktor. Denne model er ikke benyttet her, da den ikke udnytter den rimelige forudsætning omringe variation af mortalitetsraten inden for et aldersår og derfor indebærer et ─ ganske vistbeskedent ─ informationstab. Den benyttede model behandler derimod kohortevariation ogaldersvariation på lige fod og regner begge for at være små inden for hver rude.

Bemærk at modellen kan anvendes på underafsnit af datamaterialet for at undersøge om over-dødeligheden afhænger af kohorte, alder, dødsårssag, osv. Den kan også anvendes på incidensaf sygdom, enten episodisk eller kronisk, hvor de relevante individuelle oplysninger er til rå-dighed.

-----------------------------------------------------------* kalenderår og alder fikserer samtidig personens fødeår (kohorte).

60

Dødelighed. Bilag 8Tabel 1: Kloakarbejdere sammenlignet med vandforsyningsarbejde-re med hensyn til årsagsspecifik dødelighed 1965-1997 (incl.)

Tilgrundliggende dødsårsag Relativ risiko(a) (95% grænser) (b)Kræft 1,34 (0,95-1,89)Hjerte-karsygdom 1,06 (0,76-1,47)Øvrige sygdomme 1,39 (0,95-2,01)Ydre årsager 1,44 (0,80-2,58)Ukendt 0,94 (0,10-8,79)Total 1,25 (1,03-1,51)

(a)�Relativ risiko� angiver, hvorvidt kloakarbejdernes dødelighed har været højere(�relativ risi-ko� mindre end 1.00) eller lavere (�relativ risiko� mindre en 1.00) end dødeligheden blandtvandforsyningsarbejderne. Den �relative risiko� sammenvægter dødelighedsforskellene i derespektive aldersklasser og fødselsårgange.

(b)Hvis 95% grænserne (sikkerhedsintervallet) omfatter 1.00 afviger den tilhørende �relativerisiko� ikke signifikant fra 1.00. Hvis (hele) konfidensintervallet ligger over 1.00, er der taleom en statistisk signifikant overdødelighed blandt kloakarbejderne.

61

Tabel 2: Kloakarbejdere sammenlignet med ufaglærte mænd i Stor-København med hensyn til årsagsspecifik dødelighed 1965-1997(incl.): Standardiseret dødsratio (SMR) a og 95% sikkerhedsgræn-ser for SMR (95% grænser) b.

Tilgrundliggende dødsårsag SMR (95%grænser)Kræft 1,22 (0,89-1,63) Kræft i luftvejene 1,05 (0,60-1,71) Andre kræftlidelser 1,31 (0,88-1,89)Hjerte-karsygdom 0,94 (0,70-1,23) Iskæmisk hjertesygdom 1,37 (0,98-1,86) Øvrige hjerte-karsygdomme 0,40 (0,17-0,78)Øvrige sygdomme 1,11 (0,79-1,52) Skrumpelever 0,75 (0,09-2,72) Andre sygdomme i Fordøjelsesorganerne

0,91 (0,19-2,67)

Kronisk obstruktiv lungeli-delse

1,24 (0,54-2,45)

Ydre årsager 1,33 (0,77-2,13)Ukendt 0,82 (0,02-4,57)Total 1,11 (0,94-1,31)

a.SMR beregnes som det observerede antal dødsfald divideret med det forventede antal døds-fald, hvis sammenlignings befolkningens dødelighed havde været gældende for kloakarbej-derne. Hvis SMR er større end 1.00, er der tale om en overdødelighed i kloakarbejdergruppenmens der er tale om en underdødelighed, hvis SMR er mindre end 1.00.

b.Se forklaring til tabel 1.

62

Tabel 3: Kloakarbejdere sammenlignet med samtlige danske mændmed hensyn til årsagsspecifik dødelighed 1965-1997 (incl. )

Tilgrundliggende dødsårsag SMR (95% grænser)Kræft 1,60 (1,17-2,14) Kræft i luftvejene 1,73 (0,97-2,85) Øvrige kræftlidelser 1,55 (1,04-2,21)Hjerte-karsygdomme 0,98 (0,72-1,30) Iskæmisk hjertesygdom 1,21 (0,87-1,65) Øvrige hjerte-karlidelser 0,50 (0,21-0,98)Øvrige sygdomme 1,75 (1,24-2,39) Kronisk obstruktiv lungelidelse 1,75 (0,76-3,45) Øvrige lidelser 1,74 (1,18-2,48)Voldelig død 2,03 (1,18-3,25)Samtlige dødsårsager 1,38 (1,17-1,62)

63

Cancerincidens. Bilag 9

Tabel 1: Nyopstået kræft blandt kloakarbejdere 1965-1995 ( incl. )sammenlignet med tilsvarende tal for danske mænd.

Lokalisation (ICD-7)a Antal SIRb (95%grænser)Mund og svælg 140-148) 3 2,16 (0,43-6,30)Fordøjelsesorganer (150-159) 14 1,34 (0,73-2,25) Spiserør/mavesæk (150-151) 3 1,26 (0,26-3,69) Tyktarm/endetarm (153-154) 5 0,92 (0,30-2,15) Lever/galdeveje (155) 4 5,26 (1,43-13,48) Bugspytkirtel (157) 2 1,55 (0,17-5,59) Øvrige 0 0 (0 -6,47)Luftveje (160-165) 20 2,09 (1,27-3,22) Strube (161) 2 2,50 (0,28-9,01) Lunge (162.0-162.1) 17 2,03 (1,18-3,25) Øvrige 1 2,56 (0,06-14,29)Kønsorganer (177-179) 5 0,97 (0,31-2,26)Urinveje (180-181) 5 0,94 (0,30-2,19)Hud (190-191) 12 1,62 (0,84-2,83) Malignt melanom (190) 1 0,99 (0,03-5,52) Øvrige 11 1,72 (0,86-3,08)Blod og lymfe (200-205) 3 0,99 (0,20-2,88)Andre specificerede 5c 2,66 (0,86-6,21)Uspecificerede 1 0,94 (0,01-5,21)Total (140-205) 68 1,50 (1,17-1,90)

(a)ICD-7 er den 7.version af den internationale sygdomsklassifikation.

(b)SIR: Standardiseret Incidens Ratio: Observeret antal tilfælde divideret med det forventedeantal nye tilfælde.(Modsvarer SMR for dødelighedsdata.)

(c)Lokaliseret til henholdsvis hjerne/nervevæv (ICD-7:193, to tilfælde), Øje (ICD-7:192, ét til-fælde), knogle (ICD-7:196, ét tilfælde) og bindevæv (ICD-7:197,ét tilfælde).

64

Tabel 2: Kloakarbejdere sammenlignet med vandforsyningsarbejde-re m.h.t. kræftforekomst 1965-1997 (incl.)

Lokalisation (ICD-7) Relativ risiko (95% grænser)Luftveje (160-164) 1,65 (1,00-2,74) Lunger (162,0-1) 1,48 (0,46-4,74)Uden for luftvejene (140-159,170-205) 1,16 (0,84-1,60) Fordøjelsesorganer (150-159) 1,38 (0,71-2,71)

Lever/galdeveje (155) 8,89 (1,54-51,46)Total (140-205) 1,27 (0,97-1,67)

Tabel 3: Grundlag for diagnosen for de fire tilfælde af kræft i le-ver/galdeveje (IDC-kode 155), samt for de tre tilfælde af kræft i bug-spytkirtlen (IDC-kode 157), hvoraf ét er anmeldt i 1996 og derfor ik-ke med i tabel 1.

Grundlag for diagnosenCase nr. IDC-7 kode Autopsi? Vævsprøve fra

Primær Meta-tumor stase

HistologiskDiagnose

1 157.0 + + - �Acinar cell carcinoma�2 157.0 + - - -3 157.0 (operation) - (lymfe

knude)�Adenocarcinom uden nær-mere specificering"

4 155.0 + - - -5 155.0 - + - �Hepatocellulært carcinom�6a 155.2 - - - -7b 155.3 + + - �Squamous cell carcinoma�

a) Diagnosen er baseret på røntgenundersøgelse (ERCP) og klinisk forløb.

b) Står med diagnosekode �157� på dødsattesten.

65

Litteratur. Bilag 10Mens de akutte gener og symptomer ved kloakarbejde er velbeskrevne, er vor viden om lang-tidseffekter og om de specifikke årsagssammenhænge fortsat relativt begrænset. Det hængersammen med, at ekspositionsforholdene ved kloakarbejde er meget komplekse med stor vari-ation og derfor vanskelig at beskrive både kvantitativt og kvalitativt. Det gør det vanskeligt atdanne holdbare hypoteser om forventet ved udfald og vanskeligt at dokumentere specifikkeårsagssammenhænge.Kloakarbejderne repræsenterer en lille erhvervsgruppe. De fleste undersøgelser er derfor ud-ført på relativt små populationer, hvor det kan være vanskeligt at dokumentere statistisk sikresammenhænge. Samtidig er de fleste undersøgelser udført som tværsnitsundersøgelser, ogofte er ekspositionen svagt dokumenteret, typisk alene ud fra retrospektive skøn.

Akutte effekter

De akutte gener og symptomer ved kloakarbejde er beskrevet i flere undersøgelser (1-2, 4-13).Dominerende er især symptomer for mave/tarmkanalen med diarré, kvalme og symptomer frahud og slimhinder, men også hovedpine, træthed og svimmelhed er hyppigt forekomne.Ved helbredsundersøgelse af kloakarbejdere ansat ved Københavns Kommune finder Janssonog Klausen at størstedelen (80%) havde haft en eller anden form for mave/tarm besvær indenfor det sidste år, typisk i form af diarré, kvalme og opkastninger (2). Diarrétilfældene beskri-ves typisk som pludselig opståede, afebrile og af timers til få dages varighed relateret til gra-den af kontakt med kloakindhold. De opfattes primært som toksisk betingede. Mattsby ogRylander finder hos ansatte ved rensningsanlæg i Gøteborg en øget forekomst af klager overtræthed, hud- og slimhindegener, feber og diarré relateret til graden af udsættelse for støv aftørret kloakslam. De anser endotoxin for at være en mulig årsagsfaktor (4). Tilsvarende re-sultater findes i senere kontrolleret undersøgelse af ansatte fra 6 forskellige svenske rens-ningsanlæg (6). Rylander har i en nylig offentliggjort undersøgelse sammenlignet ansatte frarensningsanlæg med kontrolgruppe, der ikke var udsat for kloakvand eller organisk støv. Klo-akarbejderne angiver signifikant hyppigere slimhindeirritation i næsen, ledsmerter, træthed ogdiarré. Samtidige målinger for endotoxin viste at disse oversteg de anbefalede normer på overhalvdelen af målestederne på rensningsanlæggene. Endotoxin anses for at være den sandsyn-ligste forklaring på de påviste symptomer (13).I både undersøgelsen af københavnske kloakarbejdere og ansatte ved svenske rensningsanlægvar unormal træthed et hyppigt forekommende symptom. Hos de københavnske kloakarbejde-re var trætheden forbundet med større tidligere udsættelse for kloakindhold (2). Hos ansatteved rensningsanlæg optrådte trætheden især i dagene efter akutte symptomer medhud/slimhinde gener, feber, diarré (4). I undersøgelse af ansatte ved rensningsanlæg i Norgefinder Melbostad et al. en øget forekomst af træthed og hovedpine relateret til udsættelsen forbakterier i luften (11). Rylander anser endotoxin som den væsentligste forklaring på den øge-de forekomst af træthed blandt kloakarbejdere (12).I flere undersøgelser er påvist at kloakarbejde har været forbundet med ændringer i det hvideblodbillede (4, 14), og ændringer i immunglobuliner (4, 6, 14). Der er i enkelt undersøgelserpåvist en øget udskillelse af fibrogen nedbrydningsprodukter i urin, forhøjet af C-reaktivtprotein i serum og forhøjede transaminaser (4). De påviste ændringer er sandsynligvis et ud-tryk for en stimulering af immunapparatet. Betydningen af disse biologiske effekter på længe-re sigt er ikke afklaret.

66

Infektioner

Traditionelt forbindes kloakarbejde med risiko for infektioner. I litteraturgennemgang fra1986 konkluderer Clark (15) at infektioner tilsyneladende ikke er noget væsentligt problemfor kloakarbejdere og at eksempelvis en infektionssygdom som leptospirose (Weil�s syge)ikke længere synes at være specielt relateret til kloakarbejdere. Han gør opmærksom på atnyere undersøgelser viser, at udsættelse for bakterielle endotoxiner synes at være et problem.En række velgennemførte undersøgelser har vist at hepatitis A udgør en særlig risiko for klo-akarbejdere. I undersøgelse af københavnske kloakarbejdere finder Skinhøj et al. således ensignifikant øget forekomst af antistoffer mod hepatitis A hos kloakarbejdere sammenlignetmed administrativt personale og gartnere. I samme undersøgelse findes ingen forskel i anti-stoffer mod hepatitis B (16). Ved undersøgelse af 600 kloakarbejdere i Singapore finder Hengen øget risiko for hepatitis A sammenlignet med kontrolgruppe bestående af ambulante ho-spitalspatienter uden kontakt med kloakmiljøet (17). Ved undersøgelse af 155 kloakarbejderei Paris finder Cadilhac en ikke signifikant øget risiko for hepatitis A og varigheden af ansæt-telsen som kloakarbejder var signifikant relateret til seropositivitet mod hepatitis A (18).Blandt anmeldte tilfælde af hepatitis A for perioden 1980-1995 finder Statens Serum Institut14 tilfælde blandt kloakarbejdere. På den baggrund anbefaler man at overveje forebyggendevaccination (19). I nyere undersøgelse af kloakarbejdere fra Londonområdet finder Brugha etal. en øget risiko for hepatitis A for de mest udsatte kloakarbejdere med en Odds Ratio på3,73 (20). På den baggrund anbefaler de vaccination af kloakarbejdere med hyppig udsættelsefor kloakindhold. Heldal et al. finder i deres undersøgelse af norske kloakarbejdere ikke enøget forekomst af hepatitis A (9).I undersøgelse af 106 græske kloakarbejdere finder Arvanitidou et al. en øget risiko for hepa-titis B ved udsættelse for kloakindhold (21). Der er en påfaldende høj forekomst af antistoffermod hepatitis B i hele gruppen. Brautbar et al. beskriver 2 tilfælde af hepatitis C hos kloakar-bejdere. Som forklaring på, at hepatitis C ikke tidligere er påvist i undersøgelser afkloakarbejdere, anfører de blandt andet, at der ikke har været pålidelige serologiske testmeto-der til rådighed (21 a)Leptospirose har traditionelt været opfattet som en infektionssygdom, der især knytter sig tilkloakarbejde. Der findes ikke undersøgelser som dokumenterer om der stadig er en særligrisiko for kloakarbejdere i Danmark. Det sidste tilfælde af leptospirose blandt københavnskekloakarbejdere blev diagnostiseret i 1967 og ved undersøgelsen af københavnske kloakarbej-dere i 1976 blev der ikke påvist en øget forekomst af antistoffer mod patogene leptospira (14).Statens Serum Institut angiver at der i perioden 1970-1996 ikke har været konstateret tilfældeaf leptospirose hos kloakarbejdere i Danmark (22). I undersøgelse af kloakarbejdere fra Que-bec regionen finder De-Serres G. et al. en højere forekomst af antistoffer mod leptospirosehos kloakarbejderne end hos kontrolgruppen, mens der ikke er forskel på antistoffer mod he-patitis A (23). Der var ikke i undersøgelsen redegjort for fordelingen på antistoffer mod deforskellige typer leptospira.

Et særligt problem udgør den stigende forekomsten af antibiotikaresistente bakteriestammerhvor især kloakledninger der modtager udledninger fra antibiotikaproducerende virksomhederog hospitaler, er belastede (24, 25). Det er uvist i hvor høj grad forekomsten af resistentebakterier, udgør et problem for de personer der er beskæftiget på rensningsanlæg og i kloak-ledninger.

67

Af andre særlige infektionssygdomme kan nævnes at Heldal et al. i kontrolleret undersøgelseaf norske kloakarbejdere finder en øget forekomst af antistoffer mod yersinia enterocolitica ogmod salmonella enteritidis (9). I Danmark er i 1997 påvist et mindre udbrud af pontiacfeberhos 5 arbejdere der var beskæftiget på et industrielt rensningsanlæg. Legionella bakterier i højkoncentration blev påvist i aerosol fra den ene slamcentrifuge (26).

Kræft

Kloakvand/slam indeholder en række komplekse kemiske forbindelser hvoraf nogle er poten-tielt cancerogene og mutagene. I urin fra kloakarbejdere er påvist øget forekomst af mutagenestoffer (27). Kun relativt få undersøgelser har søgt at belyse forekomsten af kræft blandt klo-akarbejdere. Egsmose og Andersen finder i undersøgelse af 142 københavnske kloakarbejde-re, som er blevet fulgt i 16½ år, en ikke signifikant overdødelighed af kræft sammenlignetmed den mandlige del af den danske befolkning. For en enkelt kræftform, bugspytkirtelkræft,blev der påvist 3 tilfælde, svarende til en signifikant overdødelighed (1).Ved undersøgelse af 487 mandlige arbejdere ansat i kloakfirma mindst et år finder Lafleur etal.(28) en statistisk signifikant overhyppighed af larynxkræft i eksponeret gruppe sammenlig-net med ueksponeret kontrolgruppe. I samme undersøgelse findes en overhyppighed af lever-kræft (3 tilfælde), som af forfatteren ikke vurderes som sandsynligt arbejdsbetingede, blandtandet fordi de udspringer fra 3 forskellige anatomiske steder i lever/galdegangs systemet. Iretrospektiv undersøgelse af 656 mandlige svenske kloakarbejdere som havde været beskæfti-get mindst et år ved rensningsanlæg finder Friis et al. en ikke signifikant øget forekomst afhjernetumor (SMR 2,19), mavekræft (SMR 2,73) og nyrekræft (SMR 1,68). Kun for nyre-kræft kunne påvises en dosis-respons-sammenhæng. For lungekræft var der tale om en under-hyppighed med en SMR på 0,7. Der er i undersøgelsen sammenlignet til de nationale dødsra-ter og kræftincidenser (29).I nylig offentliggjort undersøgelse redegøres for resultaterne afyderligere 9 års opfølgning af den samme population (30). Der blev ikke ved opfølgningenfundet en øget risiko for cancer generelt og ingen overhyppighed af specifikke cancerformer,som man mente kunne relateres til kloakmiljøet. Lagorio et al. beskriver en ophobning afkræft, primært lungekræft, hos en mindre gruppe arbejdere beskæftiget ved rensningsanlæg iItalien. Rensningsanlægget var karakteriseret ved at modtage en stor del af sit spildevand fratextilindustien (31). Rapiti et al. finder i retrospektiv undersøgelse af 625 mandlige italienskearbejdere at beskæftigelse ved enten forbrændingsanlæg for fast affald eller rensningsanlægfor spildevand medfører øget risiko for død p. g. a. mavekræft (SMR 3,05). I undersøgelsen ersammenlignet til dødsrater for den regionale befolkning. Der er ikke i omtalen af resultaterneskelnet mellem beskæftigelse med forbrændingsanlæg eller rensningsanlæg (32).Med baggrund i en mulig øget forekomst af mavekræft blandt kloakarbejdere har Friis et al.undersøgt for om kloakarbejde er forbundet med en særlig risiko for infektion med helico-bacter pylori. 151 kloakarbejdere blev sammenlignet med 138 ueksponerede kontroller. Derblev ikke fundet forskelle i forekomsten af antistoffer mod helicobacter pylori (33). I andenundersøgelse har Friis et al. sammenlignet 35 kloakarbejdere med 30 ueksponerede kontrollermed henblik på forekomsten af DNA-skader i perifere lymfocytter. Der blev heller ikke i den-ne undersøgelse fundet forskelle der kan forklare en mulig overhyppighed af kræft blandt klo-akarbejdere (34).

68

Dødelighed

I enkelte undersøgelser, som med udgangspunkt i vurderingen af kræftrisiko har set på kloak-arbejdernes generelle dødelighed, er fundet at denne ikke afviger signifikant fra den alminde-lige befolkning (28, 29, 32). Lafleur finder ikke at kloakarbejdernes dødelighed overstigernormalbefolkningen, men finder at eksponerede kloakarbejdere har en lidt større dødelighedend ueksponerede (28). Egsmose et al. følger 142 kloakarbejdere fra tidligere kloakundersø-gelse i op til 23 år og sammenligner til den almindelige danske befolkning, den mandlige be-folkning i hovedstadsområdet, til ikke faglærte mandlige arbejdere og til mandlige funktio-nærgrupper. Der findes en signifikant overdødelighed i forhold til alle sammenligningsgrup-perne. Overdødeligheden er karakteriseret ved først at slå i gennem fra det 13´ til det21´observations år i forhold til den almindelige befolkning og fra det 8´til det 16´observationsår i forhold til hovedstadens mandlige befolkning og de udvalgte erhvervsgrupper(3).

Luftveje

I flere undersøgelser af kloakarbejdere er beskrevet en øget forekomst af både akutte og kro-niske symptomer fra luftvejene (1, 2, 7-10, 13, 35). I enkelte undersøgelser er fundet påvirketlungefunktion sandsynligvis relateret til udsættelse for kloakindhold (8, 9, 10, 35). Og øgetfrekvens af kronisk bronkitis (2, 8, 10). I kontrolleret undersøgelse af ansatte ved rensnings-anlæg med samtidige målinger for endotoxinindhold i luft finder Rylander øget reaktivitet iluftveje hos kloakarbejdere. Det vurderes, at symptomerne skyldes endotoxinpåvirkning (13).Melbostad et al. finder en mulig relation mellem luftvejssymptomer hos kloakarbejdere ogudsættelse for høje koncentrationer af totale antal bakterier og antal gram-negative bakterier(11).En anden mulig kilde til påvirket lungefunktion hos kloakarbejdere er udsættelse forsvovlbrinte. Richardson finder ved sammenligning af lungefunktionen hos 68 kloakarbejderemed 60 vandværksarbejdere en statistisk sikker reduktion i lungefunktionen hos kloakarbej-derne. Reduktionen i lungefunktionen er størst hos de kloakarbejdere der vurderes at have haftstørst udsættelse for svovlbrinte (35).

Centralnervesystemet

I kloakmiljøet optræder en række kemiske stoffer med mulig neurotoxisk effekt. Det gældereksempelvis organiske opløsningsmidler, tungmetaller og svovlbrinte. I undersøgelser af klo-akarbejdere angives ofte arbejdsrelateret hovedpine, svimmelhed og træthed. I undersøgelseaf københavnske kloakarbejdere angav omkring ¼ at de havde svært ved at huske eller kon-centrere sig (2). Ved undersøgelse af 19 kloakarbejdere ansat ved rensningsanlæg, der blandtandet modtager industrielt spildevand indeholdende opløsningsmidler, finder Kraut et al., at14 klager over symptomer, der tyder på påvirkning af det centrale nervesystem. Hos 9 af deansatte blev påvist forringet præstation ved neuropsykologisk undersøgelse. Der var en sam-menhæng mellem dårlig neuropsykologisk præsentation og længerevarende ansættelse vedrensningsanlægget (36).Wei Kuo et al. undersøger den posturale stabilitet (mål for kroppens stillingssans ud fra evnentil med lukkede øjne at kunne stå stabilt uden svajen.) hos 28 kloakarbejdere ansat ved rens-ningsanlæg og sammenholder resultaterne med målinger af organiske opløsningsmidler på

69

arbejdspladsen. De finder en øget tendens til postural instabilitet ved overraskende små kon-centrationer af organiske opløsningsmidler. De forklarer resultatet som en mulig effekt afsamtidig udsættelse for andre neurotoxiske påvirkninger i kloakmiljøet (37). I tidligere refere-ret undersøgelse af norske kloakarbejdere finder Heldal et al., at kloakarbejderne langt hyppi-gere end ueksponerede kontrolpersoner svarer ja til spørgsmål, der tyder på påvirkning afcentralnervesystemet (Örebro skemaet). Hos 3 af kloakarbejderne blev der foretaget neuro-psykologisk undersøgelse som var normal (9). I litteraturen er refereret flere enkelttilfældemed varig hjerneskade efter akut påvirkning af svovlbrinte i store koncentrationer (38, 39).Der foreligger ikke sikker dokumentation for, at længerevarende udsættelse for svovlbrinte ikoncentrationer omkring den nugældende grænseværdi kan give anledning til varige hjerne-skader.I forbindelse med et reparationsarbejde på kloakledningssystemet, hvor der blev klaget overubehagelig gaslignende lugt udviklede 14 ud af 26 engelske kloakarbejdere efterfølgendesubakutte symptomer blandt andet omfattende symptomer på påvirkning af centralnervesy-stemet. En enkelt udviklede diabetes insipidus som tegn på en påvirkning af hypothalamus-funktionen. Analyser af kloakluften viste at der var tale om en blanding af tioler og sulfider.Der blev aldrig fundet nogen kilde, til den opståede forurening (40).

Uventede påvirkninger

Andre undersøgelser har vist, at der i kloaksystemet kan opstå uventede sundhedsskadeligepåvirkninger af kemiske stoffer. Morse et al. refererer tilfælde med udsættelse for hexachloro-cyclopentadiene, hvor de udsatte kloakarbejdere efterfølgende udvikler proteinuri og forhøjel-se af serum LDH, samt symptomer med træthed, luftvejsirritation, hovedpine og øjenirritation(41). Elia et al. finder ved undersøgelse af urin fra kloakarbejdere beskæftiget ved to forskel-lige kommunale rensningsanlæg i USA pesticidrester i urinen (42).

70

Litteraturliste. Bilag 111) Andersen, J.M., Egsmose L., Egsmose T.: "Kloakarbejderrapporten. Undersøgelse af ar-bejdsforhold for kloakarbejdere ansat ved Københavns Kommune". Fadl�s Forlag 1976.

2) Klausen H., Jansson P. " Kloakarbejde og helbred". København 1977.

3) Egsmose L., Egsmose T.: "Kloakarbejderes dødelighed. En follow up undersøgelse af ar-bejdsmiljøets betydning for kloakarbejderes helbred." Hygienisk Institut. Københavns Uni-versitet. 1983.

4) Mattsby I., Rylander R.: "Clinical and immunological findings in workers exposed to sew-age dust". J Occup. Med. 1978:20(10):690-692.

5) Nethercott J.R.: "Airborne irritant contact dermatitis due to sewage sludge". J. Occup. Med.1981:23: (11):771-774.

6) Lundholm M., Rylander R. : "Work related symptoms among sewage workers". Br. J. Ind.Med. 1983: 40:( 3):325-329.

7) Scarlett-Kranz J.M., Babish J.G., Strickland D., Lisk D.J. : "Health among municipal sew-age- and watertreatment workers". Toxicol. Ind. Health 1987:(3):311-319.

8) Nethercott J.R., Holness D.L.: "Health status of a group of sewage treatment workers inToronto, Canada". Am. Ind. Hyg. Assoc. J. 1988:49(7):346-350.

9) Heldal K., Melbostad E., Tvedt B., Eduard W., Skogstad A., Søstrand P., Bye E.: "Helse ogArbeidsforhold vid behandling av kommunalt avlöpsvann". Statens Arbeidsmiljöinstitutt.1991.

10) Zuskin E., Mustajbegovic J., Schachter E.N. " Respiratory function in sewage workers".Am. J. Ind. Med. 1993:23:751-761. (32)

11) Melbostad E. et al: Esposure to bacterial aerosols and work-related symptoms in sewageworkers. Am. J. Ind. Med. 1994: 25 (1): 59-63.

12) Khuder S. A. et al: �Prevalence of infectious diseases and associated symptoms inwastewater treatment workers�. Am. J. ind. Med. 1998: 33:571-577.

13) Rylander R.: �Health effects among workers in sewage treatment plants�. Occup. En-viron. Med. 1999: 56 : 354-357.

14) Lous P.: "Rapport til stadslægen.� Bispebjerg Hospital Klinisk Kemisk afdeling. August1977.

15) Clark C.S. et al.: �CRC critical rewievs in environmental control.� 1986:16(4):305-326

71

16) Skinhøj P., Hollinger F.P.,Hovind-Hougen K., Lous P.: "Infectious liver diseases in threegroups of Copenhagen workers: correlation of hepatitis A infection to sewage exposure.�Arch. Environ. Health. 1981:36(3):139-143.

17) Heng B.H., Goh K.T., Doraisingham S., Quek G.H.: "Prevalence of hepatitis A virus in-fection among sewage workers in Singapore". Epidemiol. Infect. 1994:113(1)121-128.

18) Cadilhac P., Roudot-Thoraval F.: "Seroprevalence of hepatitis A virus infection amongsewage workers in the Parisian area, France". Eur. J. Epidemiol 1996:12(3):237-240.

19) Tornberg E., Rønne T.: "Forekomst af hepatitis A infektion i Danmark". Ugeskr. f. læg.1997:159(19):2856-2861.

20) Brugha, R. et al.: �Risk of hepatitis A infection in sewage workers.� Occup.Environ. Med.1998:55:567-569.

21) Arvanitidou, M. et al: �Occupational Hepatitis B virus infection in sewage workers�. Medlav 1998: 89,5: 437-444.

21a) Brautbar, N. et al: �Brief communication: Sewer workers: Occupational Risk for Hepati-tis C � Report of two cases and review of literature.� Arch. Environ. Health. 1999:54(5):328-330.

22) Holk Kristine et al.: �Leptospirose�. Månedsskr. Prakt. Lægegerning april 1999, 507-511.

23) De-Serres G., Laliberte D.: "Hepatitis A among workers from a waste water treatmentplant during a small community outbreak". J. Occup. Environ. Med. 1997:54(1):60-62.

24) �Undersøgelse af antibiotikaresistente bakterier i spildevand fra udvalgte punktkilder ioplandet til I/S Avedøre Kloakværk�. Revideret rapport maj 1998, VKI.

25) Petersen A., Olsen J.E., Dalsgård A.: "Forekomst af antibiotika resistente bakterier iakvatiske miljøer". Litteraturstudium. Miljøprojekt nr.361. Miljø- og Energiministeriet, Mil-jøstyrelsen 1997.

26) Epi-nyt. Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme. Uge 42/43 1998.

27) Scarlett-Kranz J.M., Babish J.G., Strickland D., Goodrich R.M., Lisk D.J.: "Urinary mu-tagens in municipal sewage workers and water treatment workers.� Am. J. Epidemiol.1986:124(6):884-893.

28) Lafleur J., Vena J.E.: " Retrospective cohort mortality study of cancer among sewageplant workers". Am. J. Ind. Med. 1991:19:(1):75-86.

29) Friis L., Edling C., Hagmar L.: "Mortality and incidence of cancer among sewage work-ers: A Retrospective cohort study.� Br. J. Ind. Med. 1993:50(7):653-657.

72

30) Friis L., et al.: �Cancer incidence in cohort of swedish sewage workers: extended followup. Occup. Environ. Med. 1999:56:672-673.

31) Lagorio S., De-Santis M., Comba P. : "A cluster of cancer deaths among waste watertreatment workers". Eur. J. Epidemiol. 1996:12(6):659-660.

32) Rapiti, E. et al: �Mortality among municipal workers in garbage handling, waste incinera-tion and sewage treatment. A retrospective cohort study�. Epidemiology 1995: 6 (4)., side135.

33) Friis L. et al.: �Prevalence of heliobacter pylori among infection among sewage workers�.Scand. J. Work. Environ. Health. 1996:22:364-368.

34) Friis L. et al.: �No increased DNA damage in peripheral lymfocytes of sewage workers asevaluated by alkaline single cell gel electrophoresis� Occup. Environ. Med. 1997:51: 494-498.

35) Richardson D.B.: " Respiratory effects of chronic hydrogen sulphide exposure". Am.J.Ind. Med. 1995 :28:99-180.

36) Kraut A., Lilis R., Marcus M., Valciukas J.A., Wolff M.S., Landrigan P.J.: "Neurotoxiceffects of solvent exposure on sewage treatment workers.� Arch. Environ. Health.1988:43(4):263-268.

37) Kuo W., Bhattacharya A., Succop P., Linz D.: "Postural stability assessment in sewerworkers.� J. Occup. Environ. Med. 1996:38(1):27-34.

38) Tvedt B. et al.: �Brain damage caused by hydrogen sulfide : A follow-up of six pa-tients."�Am.J.Ind.Med. 1991:20:91-101.

39) Schneider J.S. et al.: �Persistent cognitive and motor deficits following acute hydrogensulfide poisoning�. Occup. Med. 1998:48:255-260.

40) Watt M.M., Watt S.J., Seaton A.: "Episode of toxic gas exposure in sewer workers". Oc-cupational and Environmental Medicine. 1997:54:277-280.

41) Morse J.R et al.: �Occupational exposure to hexachlorocyclopentadiene. How safe is sew-age?� J. A. M. A. 1979: 241:2177-2179.

42) Elia V.J., Clark C.S., Majeti V.A., Gartside P.S., Richdale M.N., Meyer C.R., Van MeerG.L., Hunninen K.: "Hazardous chemical exposure at a municipal waste water treatmentplant". Environ. Res. 1983:32:360-371.

43) Asnæs S.:�Obduktionens betydning for bestemmelsen af dødsårsager og dødsmåder�.København 1984. ISBN 87-981637-0-1.

73

44) Hansen E.S., Ahlbom A, Axelson O, Hogstedt C., Jensen U.J, Olsen J.: �Negative re-sults�- No effect or no information? A review of some problems in occupational epidemio-logy�. Arbete och Hälsa 1990:17:17-24.

45) Nielsen P.E, Sørensen J.F., : �Danskernes rygevaner 1988-1993�. Ugeskrift for læger1995:157:(24):3451-3456.

74

75

ISBN: 87-90953-01-0

HELBREDSRISIKO VEDARBEJDE MED SPILDEVAND

KØBENHAVNSKOMMUNE

B S T▼

▼

- En undersøgelse af dødelighed og kræftforekomst

Hans Klausen, Eva Støttrup Hansen og Nils Rosdahl

BST Københavns Kommune

Enghavevej 80, 1

2450 København SV.

Tlf. 33 66 57 66

Fax 33 66 70 79

e-mail: bst@bst.kk.dk

Denne rapport præsenterer en undersøgelse af risikoen for helbredsskader på langt sigt som følge af kloakarbejde.Undersøgelsen vedrører dødelighed og risiko for kræft.

Den samlede vurdering af undersøgelsens resultater er, at kloak-arbejdere sammenlignet med andre grupper har en øget risiko for at dø tidligere end forventet. Resultaterne tyder også på, at kloakarbejderne har øget risiko for visse former for kræft. Der blev specielt fundet en øget forekomst af kræft i lever og galdeveje.Rapportens forfattere vurderer, at en del af dødeligheden og kræft-risikoen må tilskrives kloakarbejde.

Denne rapport er den tredie i

en serie af projektrapporter fra

BST Københavns Kommune.

I S B N 8 7 - 9 0 9 5 3 - 0 1 - 0

Rådgivning omarbejdsmiljø og trivsel