apresentação de caso Paraganglioma Funcionante do Pescoço

Tania A. PimentaIvana M.N. VictoriaEduardo A. BambirraJosé R. VillelaRogério Z. DarwichAtos A. SouzaSaulo PurischVictor C. Pardini

Centro de Pesquisas da Endocrinologiada Santa Casa (CEPEN) de BeloHorizonte (TAP,IMNV,SP,VCP),Instituto de Patologia Clínica HermesPardini (EAB,JRV,VCP),Universidade Federal de Minas Gerais(EAB,JRV), Hospital Prontocor(RZD) e Clínica Neurológica, eNeurocirúrgica da Santa Casa BeloHorizonte, Belo Horizonte, MG

Recebido em 20/02/98Revisado em 15/07/98Aceito em 15/07/98

RESUMOParagangliomas funcionantes são tumores raros, produtores de cateco-laminas que se originam da crista neural. Apresentamos o caso de umpaciente de 11 anos com quadro de hipertensão arterial grave e massaem região cervical direita. Apresentou aumento das catecolaminas emetabólitos urinários: epinefrina, 97,8 mg/24hs (Valor de Referência (VR)=0,5 a 20); norepinefrina, 184,8 mg/24hs (VR= 15 a 80); dopamina, 513,5mg/24hs (VR= 65 a 400); metanefrina, 0,08 mg/g de creatinina (VR< 0,31);normetanefrina, 0,64 mg/g de creatinina (VR< 0,43); ácido vanil-mandélico, 69,3 mmol/24hs (VR= 10 a 35). A cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG) mostrou a presença de massa hiperfixante emregião cervical direita, a qual foi confirmada pela ressonância magnéti-ca (RM), que mostrou também uma lesão contra-lateral, que entretan-to, não apresentou captação pelo MIBG. Foi realizada a exérese dalesão cervical direita, evoluindo com normalização dos níveis dapressão arterial, catecolaminas e metabólitos urinários. A imuno-histo-química identificou grânulos de secreção para enolase neuroespecífi-ca, neurofilamentos, cromogranina, somatostatina e serotonina, queconfirmaram o diagnóstico de paraganglioma funcionante, e identifi-cou a presença de anti-proteína S100, que é um preditor de bomprognóstico. O paciente será acompanhado com exames clínicos elaboratoriais periódicos, devido à lesão contra-lateral e para se detec-tar uma eventual recidiva do tumor à direita. Apesar da presença defatores de bom prognóstico, estes tumores são considerados potencial-mente malignos. (Arq Bras Endocrinol Metab 1998;42/6:478-482)

Unitermos: Paraganglioma funcionante; Feocromocitoma extra-adren-al; Cintilografia; Meta-iodo-benzil-guanidina; Catecolaminas

ABSTRACTFunctioning paragangliomas are rare tumors originated from the neuralcrest cells that produce catecholamines. We present the case of an 11year-old boy with severe arterial hypertension and a mass in the right cer-vical region. He presented increased levels of catecholamine and uri-nary fractions of epinephrine, 97.8 mg/24hs (Reference Values (RV)= 0.5to 20); norepinephrine, 184.8 mg/24hs (RV= 15 to 80); dopamine, 513.5mg/24hs (RV= 65 to 400); metanephrine, 0.08 mg/g creatinine (RV< 0.31);normetanephrine, 0.64 mg/g creatinine (RV< 0.43); vanilmandelic acid,69.3 mmol/24hs (RV= 10 to 35). Scintigraphy with metaiodinebenzylguani-dine (MIBG) showed increased uptake in the right cervical mass, whichwas confirmed by magnetic resonance image (MRI), which also showeda small mass in the left cervical region without increased MIBG uptake. Asurgical procedure removed the right cervical lesion, normalizing bloodpressure, catecholamine levels and urinary fractions. Immunohistochem-istry was positive for neurospecific enolase, neurofilaments, cromogranin,somatostatin and serotonin that confirmed the diagnosis of a functioningparaganglioma and also identified the presence of anti-S100 protein,which is a predictor for good prognosis. The patient will be followed withperiodic clinical and laboratory exams due to the mass in the left cervi-cal region and to detect any possible relapse of the tumor. Despite thepresence of good prognostic factors these tumors are considered poten-

tially malignant. (Arq Bras Endocrinol Metab1998;42/6:478-482)

Keywords: Functioning paraganglioma; Extra-adren-al pheochromocytoma; Scintigraphy; Metaiodine-benzylguanidine; Catecholamine

OPARAGÂNGLIO SÃO COLEÇÕES de células especia-lizadas da crista neural que surgem em associação

com os gânglios segmentares e colaterais autonómicosem todo o corpo. O sistema paragangliônico inclui amedula adrenal, os quimioreceptores (corpos caro-tídeos e aórtico), o corpo vagal e pequenos grupos decélulas associadas aos ganglios simpáticos cervicais,torácicos e abdominais. Qualquer tumor relacionado àeste sistema tem sido chamado de paraganglioma (1).Apesar de ainda controversa, a classificação mais usadaé a que define como paraganglioma todo tumor do sis-tema paragangliônico extra-adrenal e feocromocitoma,o tumor adrenal (2).

Os tumores produtores de catecolaminas acome-tem aproximadamente 0,002% da população geral,sendo que somente cerca de 18 % desses são de loca-lizações extra-adrenais, paragangliomas funcionantes(2,3). Em crianças, a incidência de paragangliomaextra-adrenal é ainda maior, cerca de 30%, refletindo omaior volume de tecido cromafin extra-adrenal nestegrupo etário (15 a 24%) (4,5).

Um sistema de classificação específico para osparaglangliomas (extra-adrenais) (2,3) agrupa-os emquatro famílias, baseados na localização anatômica,características histoquímicas e tipos de inervação: I.branquiomérico (associado com nervos cranianos daregião da cabeça e pescoço, incluindo o glômus jugu-lar, o corpo carotídeo, e os paragânglios jugulo-tim-pânico, orbital, intercarotídeo, subclavio, laríngeo,coronariano e pulmonar); II. intravagal (junto ao pe-rineuro do nervo vago); III. aorticossimpático (pa-ragânglios ao longo da aorta, entre as artérias renais,em torno da bifurcação ilíaca, incluindo o órgão deZuckerkandl); e IV. visceroautonômico (em associaçãocom vasos sangüíneos ou órgãos viscerais). Esta classi-ficação tenta oferecer um melhor entendimento do sis-tema paragangliônico (6).

Devido à raridade destes tumores apresentamos umcaso de paraganglioma funcionante do pescoço.

Relato do casoPaciente ACS, 11 anos, branco, masculino, previa-mente hígido (sic). Há cerca de 1 ano notou presençade tumoração em região cervical direita. Nesta época,começou a apresentar episódios freqüentes de cefaléiaintensa, sudorese, palpitações, taquicardia e astenia,

além de diminuição da acuidade visual. Foi detectadohipertensão arterial severa, persistente e com episódiosde paroxismos, refratária ao tratamento medicamen-toso com Alfa-metildopa, 750 mg/dia, Prazosin 1mg/dia e Propranolol 60 mg/dia. Estava em uso des-tes medicamentos quando foi admitido no Centro deTratamento Intensivo (CTI) da Santa Casa de BeloHorizonte apresentando crise hipertensiva. No CTIfez uso de Nitropussiato de sódio 2 mg/kg/min, Cap-topril 3 mg/kg/dia, Nifedipina 2,4 mg/kg/dia, semobter controle adequado da pressão arterial, quandofoi solicitada nossa avaliação.

Ao exame físico mostrava-se com bom estado geral,peso de 27,0 kg; altura de 1,29 metros, com tu-moração na região cervical direita de aproximada-mente 5 em de diâmetro, indolor, sem sinais flogísti-cos. A pressão arterial era de 210/160 mmHg comfreqüência cardíaca de 106 bpm. Ausculta cardíaca epulmonar sem alterações e ausência de massas abdo-minais palpáveis. Foi medicado com Prazosin em dosesprogressivas obtendo controle adequado da pressãoarterial com a dose de 12 mg/dia de Prazosin e 40mg/dia de Nifedipina.

Dosagens de catecolaminas e metabólitos urináriosde 24 horas foram realizadas e mostraram: epinefrina,97,8 Mg/24hs (Valor de Referência [VR] = 0,5 a 20);norepinefrina, 184,8 pg/24hs (VR = 15 a 80);dopamina, 513,5 mg/24hs (VR = 65 a 400); metane-frina, 0,08 mg/g de creatinina (VR < 0,31);normetanefrina, 0,64 mg/g de creatinina (VR <0,43); ácido vanil mandélico, 69,3 mmol/24hs (VR =10 a 35).

A fundoscopia mostrou alterações hipertensivas nofundo de olho, sem apresentar lesões angiomatosas. Oecocardiograma mostrou hipertrofia miocárdica con-céntrica de ventrículo esquerdo.

Foi realizada cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina 1131 (MIBG), sendo obtidas imagens 24horas após administração do radiotraçador, quemostrou a presença de massa hiperfixante em regiãocervical direita (Figura 1).

A ressonância magnética (RM) cérvico-cranianaapresentou lesão expansiva no espaço vascular para-faríngeo à direita estendendo-se desde o interespaçoC3-C4 até próximo à base do crânio (5,0 x 3,0 cm).Esta lesão é discretamente hiperintensa nas seqüênciasponderadas em T1 e densidade de protons, com umaumento de sinal significativo nas seqüências ponde-radas em T2. Apresentou em todas as seqüênciaspequenos focos de hipointensidade de sinal ("flow-void"), conferindo-lhe um aspecto de "sal-pimenta".A intensa captação do agente paramagnético por esta

lesão sugere alto grau de vascularização tumoral. Esteaspecto é característico dos paragangliomas (4). A RMapresentava também deslocamento anterior dasartérias carotídeas comuns, carotídea interna ecarotídea externa direitas, sendo que, esta última, apre-sentava a sua origem e alguns de seus ramos hipertrofi-ados, sugerindo que ela seria a responsável pela vascu-larização deste tumor. Observou-se deslocamentoântero-lateral da veia jugular direita. Não houve sinaisinequívocos de invasão intravascular da lesão, porémfoi encontrada hiperplasia dos linfonodos cervicaisposteriores. Notou-se ainda, haver na carótida internacontra-lateral, ou seja, à esquerda, próximo a suaentrada na base do crânio, uma pequena lesão (1,5 x1,0 cm) que envolvia esta artéria e sofria realce domaterial de contraste após a sua infusão, podendo sig-nificar a existência de uma lesão contra-lateral con-comitante (Figura 2). O exame da glândulas adrenaisnão mostrou anormalidades à tomografia computa-dorizada (TC).

A cirurgia foi realizada com ressecção total damassa cervical, a qual se encontrava muito vasculariza-da e aderida a estruturas adjacentes. A massa media 5,0x 3,5 cm, de cor pardo-acinzentada. Houve queda sig-

nificativa da pressão arterial imediatamente após aclampagem da drenagem venosa do tumor. O pacienteevoluiu no pós-operatório com normotensão, sem usode medicamentos. Houve lesão do nervo laríngeosuperior, evoluindo com disfonia discreta.

A dosagem de catecolaminas e metabolites urináriosde 24 horas foram realizadas no 15o dia de pós-ope-ratório e se apresentaram dentro dos valores da norma-lidade: epinefrina, 12,7 mg/24hs (VR= 0,5 a 20); nore-pinefrina, 38,8 mg/24hs (VR = 15 a 80); dopamina,129,9 mg/24hs (VR = 65 a 400); metanefrina, 0,20mg/g de creatinina (VR < 0,31); normetanefrina, 0,36mg/g de creatinina (VR < 0,43).

A imuno-histoquímica do tumor foi positiva paraenolase neuroespecífica, neurofilamentos, cromograni-na, somatostatina, serotonina e anti-proteína S100.

DISCUSSÃO

Apresentamos um caso de paraganglioma funcionantedo pescoço em uma criança de 11 anos de idade. Ape-sar dos paragangliomas desta região serem os maiscomuns, pois se originam do paragânglio bran-quiomérico, eles raramente são funcionantes (menosde 1% dos casos) (2,6). Apesar da raridade de talpatologia, seu diagnóstico é importante pois ahipertensão é geralmente curável pela ressecção dotumor, sendo, tal condição potencialmente letal se nãodetectada (2).

A cintilografia com MIBG mostrou a presença demassa hipercaptante em região cervical direita. OMIBG é um análogo neurotransmissor simpático e suacaptação e estocagem simulam aquela da norepinefrina(7,8). Tem sido usado para detecção de tumores dacrista neural com sensibilidade de aproximadamente85,0 a 90,0% e especificidade de aproximadamente 95a 100% (9). É método seguro, não-invasivo e eficazpara localização de feocromocitoma, especialmentepara tumores extra-adrenais. Apresenta vantagemsobre outros métodos de imagem por fornecer dadofuncional além do anatômico e ainda por detectartumores pequenos (< 2cm) e múltiplos, os quais técni-cas de imagem convencionais não possibilitamlocalizar. Quando disponível, sugere-se atualmenteque a cintilografia com o MIBG deva ser utilizadacomo método de escolha para iniciar a localização dofeocromocitoma, pois possibilita o mapeamento docorpo inteiro orientando a provável localização dotumor, deixando a TC ou RM para confirmação e me-lhor estudo das relações anatômicas do tumor (7,10).A RM e TC apresentam alta sensibilidade na localiza-ção de feocromocitoma e de tumores extra-adrenais,

porém são menos específicas que o MIBG (10). A RMapresenta maior sensibilidade pois o feocromocitomaapresenta um sinal brilhante distinto em T2 que é ca-racterístico (Edelman and Warach,1993) (10).

A RM confirmou a presença de lesão na região cer-vical direita deste paciente. Tal lesão causava com-pressão de estruturas vasculares nobres e era altamentevascularizada, porém ocorreu exérese de toda a lesãopreservando todas as estruturas vasculares nobres. ARM mostrou também uma provável lesão contra-late-ral concomitante, com características altamente suges-tivas de paraganglioma, a qual não apresentou cap-tação pelo MIBG. Tal fato pode ser explicado peladensidade muito pequena de grânulos neurossecre-tores no tumor contra-lateral (4,10), não permitindo acaptação do radiotraçador, indicando que não é fun-cionante. Tal hipótese é sustentada pela normalizaçãoda pressão arterial e dos níveis de catecolaminas

urinárias do paciente relatado, após a exérese exclusivada lesão intercarotideana direita. Entretanto não sepode descartar a hipótese desta lesão contra-lateralcorresponder a gânglios linfáticos hiperplasiados.Optou-se pela não abordagem cirúrgica desta lesão epelo acompanhamento clínico e laboratorial dopaciente. Em trabalho realizado em crianças comfeocromocitoma o número de falsos-negativos pelacintilografia com MIBG foi de 22%, o que pode terocorrido no caso da lesão à esquerda (4,5).

Como a maioria dos tumores neuroendocrínios, adeterminação de malignidade e a predição doprognóstico não estão bem definidos. Alguns autoresconsideram como diagnóstico de malignidade oencontro de células tumorais em sítios nos quais o teci-do paragangliônico não esteja normalmente presentecomo linfonodos, ossos, fígado e pulmões (11-13).Alguns estudos relatam que tumor maior que 5 cm,doença metastática e invasão tumoral são fatores derisco para um mau prognóstico (3), porém, algunscientistas consideram todos tumores paragangliônicoscomo potencialmente malignos, sendo associados àpersistência, recorrência e significativa taxa de morta-lidade desta doença (12).

A identificação de grânulos de secreção nos para-gangliomas tornou-se exeqüível com a possibilidade dereação imuno-histoquímica em material confinado emparafina. Têm sido descritos células produtoras desinaptofisina, mesencefalina, leucoencefalina, gastrina,substância P, polipeptídeo intestinal vasoativo, proteí-na glial, enolase neuroespecífica, neurofilamentos, cro-mogranina, somatostatina e serotonina, dentre outros(12,14,15). Os cinco últimos foram positivos nopaciente relatado confirmando a secreção pelo tumor.

Além disso, os métodos imuno-histoquímicos têmsido utilizados recentemente na avaliação do prognós-tico. Estudos de vários investigadores, mostram corre-lação positiva entre bom prognóstico e a presença decélulas tipo II, as quais são identificadas imuno-fenotipicamente por anticorpos anti-proteína S100(12,15), que estava positiva no caso apresentado.Como o tamanho do tumor encontrado neste caso éum fator de mau prognóstico e como apresenta umalesão contra-lateral que não ficou esclarecida, estepaciente será acompanhado com exames clínicos pe-riódicos e dosagem de catecolaminas urinárias, a fimde que se possa detectar precocemente uma possívelrecorrência da doença ou uma manifestação da lesãocontra-lateral, uma vez que esta doença é potencial-mente curável e apresenta alta taxa de morbimortali-dade se não detectada precocemente (10,13).

Neste relato, apresentamos um paciente de 11 anosde idade com paraganglioma funcionante do corpocarotideano à direita que apresentou imagem à RMsugestiva de lesão contra-lateral, apesar de não ter sidocaptada pelo MIBG. O paciente normalizou os níveisde pressão arterial e de catecolaminas urinárias apósexerése do tumor intra-carotideano direito. Apesar dotamanho do tumor poder representar mau prognósti-co, a presença de anti-proteína SI00 à imunohisto-química é preditor de bom prognóstico. Desta formaoptou-se pela não abordagem cirúrgica de lesão con-tra-lateral e o paciente será acompanhado clínica e la-boratorialmente com a intenção de se detectar preco-cemente a funcionalidade da lesão contra-lateral ou arecidiva do tumor à direita uma vez que é potencial-mente maligno.

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