approche santé

8/10/2019 approche sant

1/209

Service Public Territorial de Sant Service Public Hospitalier 1

- mars 2014 -

RAPPORTRapporteure : Bernadette DEVICTOR

LE SERVICE PUBLIC TERRITORIAL

DE SANTE (SPTS)

LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER (SPH)

Dvelopper lapproche territoriale et populationnelle

de loffre en sant


2/209


Lettre de mission


3/209



4/209


Remerciements

Mes remerciements vont dabord Madame la Ministre de la Sant et des Affaires sociales,Madame Marisol TOURAINE qui a bien voulu faire confiance la reprsentante des usagers que

je suis, par ailleurs prsidente dinstances de dmocratie sanitaire, pour mener cette missionvisant lamlioration du service rendu aux usagers et une nouvelle approche en matiredorganisation des professionnels sur les territoires de proximit. Cest une dmonstration de la

place croissante accorde la dmocratie en sant et la reconnaissance de la capacit de cettedernire tre une source potentielle dvolution du systme de sant.

Laboutissement de cette mission naurait pas t possible sans la participation active de tous lesmembres du groupe tant lors des plnires que des ateliers et dont les contributions viennentenrichir ce rapport. Je les en remercie sincrement ainsi que tous ceux qui, lors de rencontresspcifiques, ont bien voulu consacrer de leur temps pour partager la rflexion sur le service

public territorial de sant et le service public hospitalier. Je voudrais citer tout particulirementPaul CASTEL, directeur gnral de lARS PACA et Claude EVIN, directeur gnral de lARSIle de France.

Tout au long du travail, lquipe de la DGOS dabord, autour de Natacha LEMAIRE sous-directrice de la rgulation de loffre de soins, puis de Christine BRONNEC adjointe au sous -directeur de la rgulation de loffre de soins, ma accompagne tant en termes dorganisation quede rflexion. Je voudrais les remercier et citer Adeline TOWNSEND adjointe la cheffe de

bureau R5 ainsi que Charlotte NEUVILLE charge de mission au sein du bureau R5 dont laqualit des comptes - rendus de sances a t vivement apprcie par tous.

Enfin je tiens formuler ma gratitude lgard des relecteurs et contributeurs attentifs quont ttout particulirement Pierre ALEGOET, administrateur gnral, personnalit qualifie, et GrardMICK, prsident de lUnion Nationale des Rseaux de Sant.

Et puis je tiens citer le concours si prcieux de Rahmona MAHIDA pour le supportadministratif et la finalisation de ce document.

Jose souhaiter que tous pourront considrer, la lecture de ce document quils nont pas perduleur temps !

Bernadette DEVICTOR

Prsidente de la Confrence Nationale de Sant et de la CRSA Rhne Alpes

Prsidente du CISS Rhne Alpes


5/209


Table des matiresRemerciements .............................................................................................................................................. 4

Pourquoi le service public territorial de sant est- il une rforme ncessaire ? ............................................ 8

Synthse ...................................................................................................................................................... 10

Le service public territorial de sant (SPTS)................................................................................... 17

1.APPORTS ATTENDUS ET DEFINITION DU SPTS............................................................................ 17

1.1Dfinition du SPTS............................................................................................................................ 17

1.1.1 Le SPTS a pour objectif damliorer la rponse aux besoins de la population.................... 17

1.1.2 Le SPTS a les attributs du service public ............................................................................. 17

1.1.3 Les exigences lies au SPTS : qualit et pertinence ............................................................. 19

1.1.4 Le SPTS se dveloppe selon une approche populationnelle territoriale ............................... 19

1.1.5 Le SPTS slabore dans le cadre dun processus concert partir dun diagnostic territorial

partag ......................................................................................................................... 221.1.6 Le SPTS sinscrit dans une dmarche contractuelle............................................................. 24

1.1.7 Le SPTS sappuie sur une gouvernance clairement dfinie dans laquelle lARS joue un rle depremier plan ................................................................................................................. 25

1.1.8 La dynamique qualit est inscrite dans le SPTS ................................................................... 29

1.1.9 Le SPTS contribue au dveloppement de la dmocratie en sant ......................................... 30

1.2Les leviers du dveloppement du SPTS en lien avec les chantiers en cours..................................... 31

1.2.1 Lintrt agir pour les professionnels................................................................................. 31

1.2.2La modlisation des financements ........................................................................................ 311.2.3 Le rle des ARS .................................................................................................................... 32

1.2.4 Les outils dvelopper ......................................................................................................... 33

1.3Les apports attendus du SPTS........................................................................................................... 34

1.3.1 Rduction des ingalits de sant ......................................................................................... 34

1.3.2 Atteinte dobjectifs de sant publique.................................................................................. 34

1.3.3 Territorialisation en proximit de la politique de sant ........................................................ 34

1.3.4 Dynamique qualit au niveau du territoire, gains en efficience ............................................ 35

1.3.5 Lisibilit du systme de sant, visibilit des parcours accessibles ....................................... 35

1.3.6 Promotion et scurisation des organisations professionnelles .............................................. 36

2. QUELLE OPPORTUNITE POUR LE SPTS ? ..................................................................................... 36

2.1Les opportunits de dveloppement du projet SPTS sont fortes....................................................... 36

2.1.1 Le SPTS vient rpondre aux attentes prioritaires des usagers .............................................. 36

2.1.2 Le SPTS vient rpondre aux fortes attentes des professionnels ; les acteurs sont prts cesnouvelles formes de travail .......................................................................................... 37

2.1.3 Les outils ncessaires sont en cours de dveloppement ........................................................ 37

2.1.4 La raret doit conduire loptimisation des ressources........................................................ 37


6/209


2.1.5 Les ARS sont prtes .............................................................................................................. 37

2.2 Les risques lis au projet SPTS......................................................................................................... 38

2.2.1 Mauvaise comprhension de la dnomination SPTS ............................................................ 38

2.2.2 Enlisement dans le meccano organisationnel ....................................................................... 39

2.2.3 Non convergence des calendriers des rformes et des outils ................................................ 39

2.3 Les forces du systme de sant au regard du projet SPTS................................................................ 39

2.3.1 La qualit .............................................................................................................................. 39

2.3.2 La dmocratie en sant ......................................................................................................... 40

2.3.3 Les acquis organisationnels .................................................................................................. 40

2.4Les faiblesses du systme de sant au regard du projet SPTS.......................................................... 40

2.4.1 Dmographie mdicale ......................................................................................................... 40

2.4.2 Manque dorganisation du premier recours.......................................................................... 41

2.4.3 Dispersion des ressources financires et de la gouvernance ................................................. 412.4.4 Modes de financement favorisant la concurrence entre acteurs ........................................... 41

2.4.5 Dficit de comptences en management de projet au sein des ARS .................................... 41

3. RECOMMANDATIONS DE DEPLOIEMENT POUR LE SPTS ........................................................ 42

3.1Le SPTS a sa place au cur de la stratgie nationale de sant et dans la loi de sant de 2014..... 42

3.2Il est recommand de retenir un dploiement volontariste du SPTS sur des thmatiques et desterritoires prioritaires............................................................................................................................. 44

Le service public hospitalier................................................................................................................ 45

1. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER RENOVE ............................................................................... 45

1.1 La rponse aux besoins et attentes des usagers ................................................................................. 45

1.2 Linscription dans le contexte europen........................................................................................... 46

1.2.1 Lvolution de la lgislation franaise.................................................................................. 46

1.2.2 Les rgles communautaires ................................................................................................... 46

1.3 Des principes ou obligations de service public respecter sur lensemble de lactivit.................. 48

1.3.1 Neutralit .............................................................................................................................. 48

1.3.2 Egalit daccs aux soins ...................................................................................................... 48

1.3.3 Continuit ............................................................................................................................. 49

1.3.4 Adaptabilit ........................................................................................................................... 50

1.4 Des rgles complmentaires observer ............................................................................................ 50

1.5 Le service public hospitalier rintroduire en bloc .......................................................................... 51

1.6 Les acteurs du SPH ........................................................................................................................... 52

1.7 Les missions de formation, dinnovation et de recherche incluses dans les activits gnriques..... 52

2. LE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER ACTEUR DU SPTS ............................................................. 53


7/209


Annexes..................................................................................................................................................... 55

A1. MEMBRES DU GROUPE PLENIER ................................................................................................. 55

A2. DEROULEMENT DES TRAVAUX ................................................................................................... 57

A2.1 Le calendrier des plnires et ateliers : .......................................................................................... 57

A2.2 Les comptes rendus des plnires et ateliers : ................................................................................ 58

A2.2.1 Compte-rendu de la plnire du 18 septembre 2013 : Lancement ..................................... 58

A2.2.2 Compte-rendu de latelier: Offre de proximit du 3 octobre 2013 ................................... 66

A2.2.3 Compte-rendu de latelier: Personnes en perte dautonomie du 10 octobre 2013............ 73

A2.2.4 Compte-rendu de latelier: Maladie chroniques dont Sant mentale du 16 octobre 2013 79

A2.2.5 Compte-rendu de latelier: Soins non programms et Urgences 23 octobre 2013 ............ 86

A2.2.6 Compte-rendu de la plnire du 6 novembre 2013 : SPTS ................................................ 92

A2.2.7 Compte-rendu de latelier: SPH du 14 novembre 2013 .................................................... 99

A2.2.8 Compte-rendu de latelier: Prvention du 20 novembre 2013 ........................................ 108

A2.2.9 Compte-rendu de latelier: Prcarit du 27 novembre 2013 ........................................... 114

A2.2.10 Compte-rendu de la plnire du 17 dcembre 2013 ...................................................... 119

A3. RENCONTRES & ENTRETIENS .................................................................................................... 127

A4. CONTRIBUTIONS ECRITES .......................................................................................................... 127

A4.1 Contribution crite de lADESM................................................................................................. 128

A4.2 Contribution crite de lANEMF................................................................................................. 134

A4.3 Contribution crite du Centre de Sant Hospitalo-Universitaire APHM : ................................... 136

A4.4 Contribution crite du Dr MULLER ............................................................................................ 142

A4.5 Contribution crite de la FFMPS ................................................................................................. 144

A4.6 Contribution crite de la FEHAP ................................................................................................. 150

A4.7 Contribution crite de la FHP ...................................................................................................... 158

A4.8 Contribution crite de la FNCS .................................................................................................... 169

A4.9 Contribution crite de la FNEHAD ............................................................................................. 177

A4.10 Contribution crite du Professeur Pierre GIBELIN, Personnalit Qualifie.............................. 180

A4.11 Contribution crite du SNIIL ..................................................................................................... 182A4.12 Contribution crite du SNMPMI ................................................................................................ 184

A4.13 Contribution crite de la fdration SOS Mdecins France : ..................................................... 190

A4.14 Contribution crite de lUNAFAM............................................................................................ 192

A4.15 Contribution crite dUNICANCER:......................................................................................... 196

A4.16 Contribution crite de lUNIOPSS et de la FNARS .................................................................. 203

A4.17 Contribution crite de lUNRS.................................................................................................. 204


8/209


Pourquoi le service public territorial de sant est- ilune rforme ncessaire ?

La rponse se trouve dans les difficults rencontres par les usagers et les professionnels,difficults qui contribuent, notamment, laccroissement des ingalits sociales et territoriales desant.

Les situations vcues par les usagersfont souvent apparatre :

- Un dfaut de comprhension du systme de sant : qui fait quoi ? o ? selon quellesconditions tarifaires ? avec quelles garanties de qualit du service rendu ?

- Un msusage du systme de sant car dans lignorance ou lincomprhension du rle des unset des autres, ou en labsence de disponibilit dune offre adapte, il peut tre rassurant

daller toujours vers celui qui fait le plus, qui est cens tre le plus comptent ;- Des ruptures dans les processus daccompagnement ou de prise en charge soit parce que

lusager est livr lui-mme pour enclencher la phase suivante de son parcours (parexemple, prendre un rendez-vous chez un spcialiste souvent peu disponible), soit parce quele passage de relais entre les quipes ou les professionnels est non prvu ou dficient ; ainsien sortie dhpital, cest trop souvent le patient lui-mme ou son aidant qui devra activer lesintervenants ncessaires ;

- Le ressenti par les usagers que le parcours qui leur a t propos la t par dfaut, du fait dela difficult qui est la leur percevoir les alternatives et les critres de choix ;

- Le fait quencore trop de personnes restent en dehors du systme de sant soit parce quellesne sont pas en demande (personnes en situation de prcarit ou ges ou souffrant detroubles ou maladies psychiques, ...), soit parce quelles naccdent pas leurs droits, ouquelles y renoncent du fait dela charge financire relle ou anticipe.

Du ct des professionnels, il ressort une mconnaissance mutuelle de leurs comptences, deleurs champs daction, do une relle difficult orienter les usagers au mieux de leurs besoins, faire confiance aux lments dinformation ou de diagnostic qui leur sont fournis par dautres

professionnels. Ils ont galement des difficults entrer en contact les uns avec les autres faute

de disponibilit. De plus, ils sont encore trop souvent attachs la qualit de leurs seulesprestations avec une proccupation insuffisante de laval de celles-ci ou des conditions de vie dela personne auprs de laquelle ils interviennent.

Pourtant, de nombreuses rformes ont t engages, mais elles butent sur le dficit dinformationdes usagers et des professionnels, sur lillisibilit dun systme de sant qui rsulte de ladditionde dispositifs, sur le dficit de coordination des professionnels sur le terrain et sur leur mode dermunration. Ainsi, peut-on citer lexemple dun directeur dEHPAD qui affirme participer

effectivement aux runions des filires grontologiques, mais que cela ne change rien sapratiqueen matire de choix des personnes quil accueille dans son tablissement (ce qui veut


9/209


dire quil nest pas intress trouver la rponse adapte la demande pour certains usagers, enparticulier ceux en situation complexe).

Pour surmonter ces difficults, il faut impulser un vrai changement culturel, une relle

modification des pratiques, qui conduisent les professionnels travailler non plusindividuellement mais en coopration, dans le partage de valeurs communes, dans uneapproche soucieuse dapporter les rponses aux besoins des personnes, rponses adapteset respectueuses de leurs choix, sur leur territoire de proximit, dans une dynamique dequalit toujours croissante. Cest la raison dtre de la proposition de rfo rme servicepublic territorial de sant , au sein duquel le service public hospitalier aura son rle jouer.


10/209


Synthse

A.Service public territorial de sant

Le projet de service publ ic terr i tor ial de sant(SPTS)rencontre lassentiment de tous les acteurs(mme si la dnomination et les modalits de dploiement du SPTS sont sujettes apprciationsdiverses), car il vient rpondre aux attentes fortement exprimes par les usagers et les

professionnels. Il permet de dvelopper la fois un choc de coopration au sein de notresystme de sant (ainsi quavec les autres secteurs dont, prioritairement, le social), et un choc de

responsabilisationdes acteurs de sant. Ces derniers apparaissent tous prts pour sengager dansde nouvelles formes dorganisation si les rgles sont stabilises et clairement dfiniescontractuellement avec et entre eux.

Il y a une forte opportunit dployer le SPTS selon les recommandations suivantes :

Retenir la dnomination de service public territorial de sant (SPTS) qui correspond ladmarche de promotion des attributs du service public attendue par tous les usagers, etsouhaite trs largement par les professionnels, ceci ne correspondant en rien une tatisationde la sant. A dfaut, retenir la dnomination de service terr itor ial de santpubl ique, cettedernire proposition refltant bien une approche collective de la sant et proposant une

extension de la notion de sant publique.

Dfinir le service public territorial de santcomme tant loffre de service, portant lesprincipes du service public- et tout particulirement la continuit et laccessibilit - rsultantdune organisation contractuelle entre les off reur s en sant (sanitaire, mdico-social etsocial) du territoire sous la rgulation de lARS. Le territoire est ici un territoire deprojet, ildoit tre dfini en concertation avec les acteurs et les usagers. Le contrat terri torialde santvient prolonger la notion de contrat local de sant (sans pour autant rendre caduques lescontrats locaux existants), car il engage simultanment les financeurs, les rgulateurs et les

offreurs en sant dans la ralisation des objectifs quils se sont fixs.Le SPTS ne recouvre pas ncessairement demble lensemble des activits de sant sur unterritoire. Il se dveloppe, en cohrence avec les PRS, sur des thmatiques spcifiques enfonction des besoins identifis partir dun diagnostic terri torial partag.Les acteurs de sant sorganisent selon une approche en responsabil i tpopulationnel lecest--dire dans la proccupation que chaque personne sur le territoire de proximit trouve aminima une orientation vers la rponse adapte ses besoins de sant, dans une perspectivede rduction des ingalits sociales et territoriales de sant.

Mettre en place une gouvernance approprie dans le cadre desconseil s terr itori aux desant, vocation stratgique,sous pilotage ARS, rassemblant tous les financeurs du territoire


11/209


et tous les reprsentants des acteurs en sant, dont les usagers. Ces conseils territoriaux desant, instances dlibratives, se substituent aux actuelles confrences de territoire, instancesconsultatives (et gnralement situes une chelle de territoire trop tendue). Un comitterr i tori al de relation avec les usagers, commission du conseil territorial de sant, aura encharge la dynamique concernant la qualit de loffre en sant sur le territoire. Le consei l l ocal

de sant, situ un niveau gographique plus fin, dfini selon les besoins du territoire, vocation oprationnelle, rassemblera les acteurs, dont les usagers, et intgrera le conseil localde sant mentale lorsquil existe.

Inscrire dans la loi de sant 2014 la dfinition - socle du SPTS et ses principes de base(diagnostic partag, dmarche ascendante, contrat territorial prcisant les modalits de miseen uvre du projet territorial, conseil territorial de sant, comit territorial de relation avec lesusagers).

Prciser dans la feuille de route de la stratgie nationale de sant les modalits de

dploiement du SPTS dans les territoires, partir de la ralisation de diagnostics partags encohrence avec lespriorits de sant publique et les PRS(plans rgionaux de sant).

Envisager une monte en charge particulirement volontaristedu SPTS dans le domainede la psychiatrie / sant mentale et de la prvention.

Mettre imprativement en place les conditions daccs aux donnes territorialisesncessaires au diagnostic et au suivi de la mise en oeuvre du SPTS.

Modliser les financements ncessairesau dveloppement du SPTS en assurant a minima lamise en synergie des divers financements pour les acteurs dans le territoire.

B.Service Public hospitalier

Le rtablissement du Service Public Hospitalier (SPH) dans la loi a t annonc par Madame laMinistre lors de la remise du rapport pacte de confiance lhpital le 4 mars 2013. Dans laligne des conclusions de ce rapport, en tenant compte la fois du contexte europen et desattentes des acteurs, il est propos de :

Rtablir le service public hospitalier en bloc pour lensemble des activits deltablissement

Affirmer que le service public hospitalier se doit de respecter les principes du servicepublic: continuit, adaptabilit, galit et donc accessibilit territoriale et financire,neutralit.


12/209


Rappeler que les acteurs du SPH ont des rgles observer sur lensemble de leurs activitsnotamment, participation des usagers aux instances de gouvernance, maitrise des dlaisdattente, transparence des comptes.

Dclarer que les acteurs du service publichospitaliersont : de principe, les tablissements

publics ; les tablissements privs but non lucratif (ESPIC-PSPH, centres de lutte contre lecancer) qui respectent toutes les obligations du SPH sauf sils ne souhaitent pas en faire

partie ; les tablissements privs commerciaux, respectant pour lensemble de leur activit lesobligations du service public et les rgles nonces, et dont la demande de participer aura tvalide.

Faire disparatre les 14 missions de service publicintroduites par la loi HPST, les missionsde formation, dinnovation et de recherche tant incluses dans les activits gnriques destablissements de sant.

Introduire une obligation de coopration plusieurs dimensions pour les acteurs duservice public hospitalier : coopration (mutualisation des comptences, optimisation desquipements sanitaires et des plateaux techniques) entre les tablissements hospitaliers dunmme territoire ou au-del selon les besoins dorientation du patient ; coopration avec lesacteurs de sant des secteurs sanitaire, mdico-social et social au sein des SPTS.


13/209


Prambule

Le projet de service public territorial de sant est apparu dans le cadre des travauxprparatoires au rapport dEdouard COUTY intitul Pacte de confiance lhpital. Legroupe consacr au service public hospitalier dans le systme de sant , prsid par B.DEVICTOR, a fait merger lide dun service public hospitalier ouvert sur sonenvironnement, participant un service public territorial de sant.

Lors de la remise du rapport pacte de confiance lhpital , Madame MarisolTOURAINE, ministre des affaires sociales et de la sant, a pris comme premierengagement celui de faire aboutir la rflexion autour du service public territorial de

sant pour linscrire dans la loi.

Dans le rapport du comit des sages prsid par M. Alain CORDIER, intitul projetglobal pour la stratgie nationale de sant , figurent six recommandations reliesdirectement au service public territorial de sant :

o Favoriser les quipes de soins de sant primaireso Garantir une coordination des professionnels de sant auprs des malades

chroniques les plus lourdso Multiplier les outils dappui lintgration des acteurs territoriauxo Crer un service public de linformation en santo Se donner les outils de la coordination et de la continuit ville-hpitalo Optimiser la place de lhpital dans le territoire de sant

Enfin, la stratgie nationale de sant prsente par la ministre le 23 septembre 2013inscrit parmi ses objectifs le dveloppement du service public territorial de sant.

La rflexion autour du service public territorial de sant (SPTS) sinscrit dans un contexteo des enjeux majeurs de sant publique sont prendre en considration de manire

prioritaire.

Citons tout dabord la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant: eneffet, lamlioration de lesprance de vie et de ltat de sant de la population en valeurmoyenne saccompagne dune augmentation des ingalits.Citons galement lamlioration de la rponse aux besoins de sant des personnes:notre systme de sant cloisonn, dont les acteurs agissent de faon souvent individuelle,nest pas adapt aux nouvelles approches que ncessitent le dveloppement de la

prvalence des maladies chroniques et lallongement de la dure de vie. Il a t construitpour rpondre aux demandes de soins, beaucoup moins pour se proccuper des besoins desant des populations.


14/209


De plus, la mise en uvre de la loi HPST montre la ncessit daller vers une meilleureadaptation de loffre en sant aux ralits des territoires de proximit, vers uneapproche rellement intersectorielle de la sant incluant un lien plus troit entre lessecteurs social, mdico-social et sanitaire.

Cest conscient de ces constats et fort de la lettre de mission, que le groupe SPTS,compos de reprsentants de tous les acteurs de sant,sest mis au travail en retenantune approche progressive, sappuyant sur les premiers travaux du Pacte deconfiance . Aprs avoir nonc les principes du SPTS, les implications pratiques de samise en place ont t explors dans le cadre dateliers thmatiques (offre de proximit,

personnes en perte dautonomie - personnes en situation de handicap, personnes ges -,maladies chroniques - dont sant mentale -, soins non programms et urgences, service

public hospitalier (SPH), prvention, prcarit). Enfin, la phase de synthse a permis deconsolider les fondamentaux partir desquels concevoir le SPTS.

Le groupe plnier compos dune centaine de personnes, sest runi trois reprises. Lesateliers ont runi un total de 200 250 personnes (voir en annexes 1 et 2, la compositiondu groupe et les ordres du jour des diverses runions).

Les principes qui ont guid la rflexion collectiveont t essentiellement de :

- Faire conf iance aux acteurs, leur laisser la marge de manuvre ncessaire pour ledveloppement dinitiatives en rapport avec la spcificit de chaque terrritoire, tout entenant compte du rle majeur des ARS et des impulsions politiques nationales en termesdobjectifs atteindre,

- Construire sur les acquis, le SPTS venant sinscrire dans un environnement o denombreuses exprimentations ont dj eu lieu, o de nombreux acteurs sefforcent djdamliorer le service rendu aux usagers. Il ne sagit pas de faire comme si rien de to utcela nexistait, mais bien au contraire den tenir compte pour donner une nouvelledimension au dploiement de ces initiatives,

- Ne pas ajouter la complexitmais plutt viser la mise en cohrence, la recherche de

principes fdrateurs,- Dvelopper une approche pragmatiqueafin de sassurer de la faisabilit oprationnelle

des recommandations formules,- Ne pas vouloi r rsoudre tous les problmes du systme de santau tr avers du SPTS.

Cest sans doute le principe le plus difficile appliquer, tant les diffrents partenaires dela rflexion, et la rapporteure elle-mme, auraient t heureux de trouver la solutionmiracle . Nanmoins, il faut souligner que le SPTS ne pourra rellement se dvelopperque si tout un ensemble de difficults majeures (difficults daccs aux soins ou laccompagnement mdico-social sur certains territoires, niveau de reste charge pour les

usagers, ....) sont effectivement prises paralllement bras - le - corps ; nous yreviendrons.


15/209


Posit ion de la rapporteure :

Il convient de prciser que ce rapport a t crit avec le souci constant de tenir compte desdiffrences dapproche et de restituer lesprit dans lequel le groupe a travaill. Il sattache prsenter les conclusions des travaux, en soulignant les lments de consensus tout en prsentantles points faisant lobjet de divergences danalyse. Les contributions des membres sont jointes enannexe. Pour autant, sa rdaction na pu faire totalement abstraction du prisme travers lequelune reprsentante des usagers, charge de conduire les dbats, peroit, et conoit, le systme desant : lenjeu, pour un usager, est que le systme de sant soit apprhend comme un biencommun, et qu il rponde, dans lintrt gnral, et donc lintrt-mme de chacun, demanire satisfaisante, aux besoins de sant de tous, quelles que soient leurs conditionsdexistence (gographiques, sociales, conomiques, cognitives, culturelles, en matire

dautonomie, ...)

Sant ? Dans ce rapport, le mot sant est prendre au sens large en incluant donc lesproblmatiques de soins, de prvention, daccompagnement mdico-social, sans oublier le lienavec le domaine social. Le terme sanitaire renvoie essentiellement aux soins ; cest

pourquoi il est prfr dans ce document lexpression dmocratie en sant celle de dmocratie sanitaire.


16/209



17/209


Le service public territorial de sant (SPTS)

1. APPORTS ATTENDUS ET DEFINITION DU SPTS

1.1 Dfini tion du SPTS

Le service public territorial de sant est loffre de service , portant les principes du service public, et toutparticulirement la continuit et laccessibilit, rsultant dune organisation contractuelle entre les offreurs en sant (sanitaire terme qui inclut la mdecine de ville-, mdico-social et social) duterritoire, sous la rgulation de lARS.

Le SPTS ne recouvre pas ncessairement, demble, lensemble des activits de sant sur un territoire. Ilse dveloppe autour de thmatiques spcifiques, en fonction de besoins identifis, dans le cadre dun

diagnostic territorial partag.

Les acteurs de sant sorganisent dans une approche fonde sur le principe de responsabilitpopulationnelle cest--dire dans la proccupation que toute personne trouve a minima sur sonterritoire de proximit une orientation vers la rponse adapte ses besoins de sant, dans une perspectivede rduction des ingalits sociales et territoriales de sant.

1.1.1 Le SPTS a pour objectif damliorer la rponse aux besoins de la population

Le SPTS ne vise pas seulement la rponse la demande des personnes du territoire, de nombreux

usagers ntant pas en demande (notamment personnes en situation de prcarit, personnes ges,personnes atteintes de maladies psychiatriques, ...).

Le SPTS vise mieux rpondre aux besoins de sant sur un territoire et permettre tous daccder loffre en sant dans de bonnes conditions de qualit.

Lamlioration du service rendu la population doit contribuer lamlioration de ltat de san t de lapopulation dans le cadre de la poursuite dobjectifs de sant publique dfinis soit au niveau duterritoire partir des besoins spcifiques de celui-ci, soit au niveau de la rgion dans le cadre du Planrgional de sant (PRS), soit au niveau national dans le cadre de la Stratgie nationale de sant.

Ainsi peut - on concevoir, par exemple, un service public territorial de sant engag selon lesterritoires et leurs spcificits en matire de prvention, ou daccs aux soins des personnes ensituation de handicap, ou daccs aux soins non programms et aux urgences, ou damlioration desparcours des personnes ges, voire un service public territorial de sant regroupant conjointementplusieurs de ces thmatiques.

1.1.2 Le SPTS a les attributs du service public

Il y a lieu tout dabord de rappeler que le fait de contribuer loffre dun service ayant les

caractristiques dun service public nimplique pas de factodtre un acteur public. Ainsi, dansle domaine hospitalier, les ESPIC (avant la loi HPST, les tablissements PSPH), et quelques


18/209


tablissements privs but lucratif, contribuent loffre du service public hospitalier sans tre pourautant des acteurs publics. De la mme faon, des acteurs libraux peuvent contribuer au servicepublic territorial de sant sans tre ou devenir pour autant des agents de lEtat ; dans de nombreuxautres domaines (distribution de leau, transports, ...), des acteurs privs sont les effecteurs duservice public .

Le SPTS a les attributs du service public: galit daccs reposant sur une accessibilituniverselle- gographique, pour tous, quels que soient les incapacits ou handicaps (physique,sensoriel, cognitif, ...), financire tout au long du parcours (traduite a minima en termes de reste charge accessible pour l'usager) ainsi que les attributs de continuit ; neutralit/non-discrimination ; adaptabilit.

Laccessibilit financireest un lment sur lequel les attentes se focalisent tant de la part des usagersque des professionnels respectant des tarifs accessibles. Dans la feuille de route de la Stratgienationale de sant prsente en septembre 2013 par Madame Marisol TOURAINE, ministre desaffaires sociales et de la sant, il est crit : Il faut lever tous les obstacles financiers laccs aux

soins. Nombre de nos concitoyens rencontrent des difficults daccs certains services de sant etpeuvent tre conduits renoncer des soins pour des raisons financires en raison du reste charge

.En lespce, lannonce, dans le cadre de cette mme stratgie nationale de sant du tiers - payantgnralis pour 2017, va utilement contribuer amliorer laccessibilit tarifaire des parcours de sant.Le rapport de la snatrice Madame Dominique ARCHIMBAUD prcise quun patient intgrant unparcours en secteur 1 doit pouvoir le poursuivre en secteur 1.

Nanmoins, les pratiques de dpassements dhonoraires, majoritairement le fait des spcialistes,puisque les gnralistes sont en secteur 1 pour 95 % dentre eux, restent une ralit tant en ville qu

lhpital (lorsque ce dernier est un tablissement public avec des praticiens hospitaliers disposantdune activit librale). Cette question a t trs prsente au cours des dbats. Les effets de la mise enuvre de lavenant 8 devront tre suivis deprs1. Dans cette perspective, le partage de donnes ausujet de loffre en tarifs opposables devra tre assur de manire prcise, au travers de tableaux de

bord partags notamment avec les CRSA. Lerrance des usagers entre la consultation du gnraliste etla consultation du spcialiste trouve une de ses origines dans ce maquis tarifaire.

En ce qui concerne laccompagnement mdico-social, tant lexprimentation PAERPA (PersonnesAges en Risque de Perte dAutonomie)qui prvoit une prise en charge par lassurance maladie dureste charge pendant 7 jours pour laccompagnement domicile ou pendant 30 jours pourlhbergement temporaire (sauf forfait hospitalier), que lannonce dune future loi de rforme dufinancement de la prise en charge de la dpendance, vont dans le sens de lamlioration delaccessibilit tarifaire pour tous. Le projet de service public daide domicile voqu dans le cadrede la concertation autour de la loi d adaptation de la socit franaise au vieillissement contribueragalement cette accessibilit tarifaire.

Dans lattente de ces nouvelles lois et di spositi ons rglementai res, les acteur s prof essionnels

participant au SPTS devront sengager la plus grande vigilance pour sassurer que lereste

1

voire approfondis: la FEHAP propose le principe, sinon la cible, dun zro reste charge aprs intervention des organismesdassurance-maladie obligatoire et complmentaire . On retrouve ce principe dans une des lignes directrices du Plan Cancer III, savoir la garantie dune offre en secteur opposable pour la chirurgie rparatrice dans chaque rgion


19/209


char ge sera accessible pour les usagers. Ceci devra galement faire lobjet de suividans la mi se en

uvre du SPTSpar les instances de gouvernance qui seront mises en place (voir 1.1.7).

La continuit du SPTS sentend comme le fonctionnement permanent et/ou rgulier des services ; ilsagit la fois dune continuit horaire, dune continuit territoriale, et dune continuit le long duparcours de sant, correspondant la coordination des diffrents intervenants sanitaires, sociaux et

mdico-sociaux : titre dexemple, la continuit horaire peut correspondre la mise en place dedispositifs daccs aux soins non - programms en journe ; la continuit du parcours renvoie aupassage de relais entre la ville et lhpital; ....

1.1.3 Les exigences lies au SPTS : qualit et pertinence

Le SPTS sinscrit dans lamlioration du service rendu lusager. Qualit et pertinence sont desexigences inscrites dans sa carte gntique, et devront faire lobjet en continu de suivi et dvaluation.

Comme le souligne Madame la Professeure HARDY-BAILEY 2, la coopration se construit danslamontde la rencontre avec le patient (le professionnel doit se dplacer de la relation singulire danslaquelle soignant et soign se retrouvent, lamont de cette rencontre et son contexte danalyse

spcifique) et elle impose aux professionnels de la penser partir des savoirs acquis sur les soins (lesprofessionnels doivent sentendre sur le meilleur soin et la meilleure organisation l o la disciplineelle-mme noffre pas de guides).Ce dplacement des professionnels constitue un rel changement culturel. En effet, il sagit de mettreau travail des soignants rompus lexercice singulier, sur un amont de cet exercice qui est de niveauorganisationnel et de les amener questionner leurs pratiques en se confrontant dautres modesdexercice que le leur et dautres faons de rpondre que la leur. Bref crer un espace dit dequalit.

1.1.4 Le SPTS se dveloppe selon une approche populationnelle territoriale

Le SPTS nintervient pas directement au niveau de la coordination autour dune personne (patient ouusager). Il vise mettre en uvre les cooprations ncessaires pour que cette coordination soiteffective.

1.1.4.1 La responsabilit populationnelle

La notion de responsabilit populationnelleinscrite dans la dfinition du SPTS signifie que lesprofessionnels assument conjointement la responsabilit de la rponse aux besoins de sant de lapopulation du territoire.

Dans son discours du 4 mars 2013, Madame la Ministre Marisol TOURAINE indiquait que Le servicepublic territorial de sant, cest en effet reconnatre une responsabilit collective de service public

lensemble des acteurs de sant dun territoire.Lobjectif est simple : toutes les structures, tous lesprofessionnels, y compris libraux, sontappels cooprer concrtement et efficacement pour garantir lameilleure organisation des parcours de soins et assurer la qualit de la prise en charge des usagers,patients,personnes ges, personnes handicapes.

Dans cet objectif, les professionnels sorganisent entre eux, sousla rgulation de lARS, de sorteque nulle personne en besoin doffre en sant (soins, accompagnement, prvention, accs aux


20/209


droits, ...) sur le territoire ne reste sans rponse adapte ou a minima, sans une orientation vers larponse adapte.Pour y parvenir, il y a deux axes daction:

- Accessibilit en tous points du territoire : cela peut conduire mettre en uvre unecertaine mutualisation des moyens et organiser la subsidiarit des acteurs en cas decarence.

Exemple : organisation dun service de prvention, accessible tous en touspoints du territoire, tel quil est dvelopp par lARS Languedoc Roussillon

Exemple : offre de premier recours, organise par lhpital, en subsidiarit desprofessionnels libraux en cas de carence de ces derniers (exemple, la maisonpluri-professionnelle de sant prs de Roanne, ou les consultations avancesorganises dans les quartiers nord de Marseille autour du CHU)

Laccessibilit peut galement tre amliore au travers de la responsabilit territoriale decertaines offres comme cest le cas aujourdhui pour lHAD, les SSIAD ou la psychiatrie deservice public sectorise et qui pourrait tre envisage pour dautres offres (dialyse hors

centre, SESSAD, SAMSAH, ...).- Lorientation adapte: quel que soit le point de contact de la personne avec les

professionnels de sant (prvention, soins, mdico-social) ou du secteur social, la personnedoit tre correctement oriente en fonction de ses besoins et en fonction de lacteur le mieux mme de rpondre de faon pertinente ceux-ci ; derrire ce principe dorientationadapte, se profile lide dune rgle du jeu , dune rgle de rpartition des interventionsdes acteurs dans un souci damlioration de la rponse lusager et defficience.

Ainsi le rseau Sant Solidarit de Lille Mtropole ou le rseau sant prcarit(DIHAL) de Toulouse ont pour objectif de faire en sorte que tous les acteurs desant se sentent concerns par le reprage des situations de prcarit et

lorientation des personnes concernes vers les modalits daccompagnement oude prise en charge les plus adaptes.

Ainsi, le SPTSnest pas la somme de rponses ponctuelles dacteurs qui seraient assigns desobjectifs individuels ; ce nest pas non plusseulement une approche qui dfinirait par exemple undlai minimum daccs tel ou tel professionnel ou examen spcifique sur un territoire ; cest unprojet collectifqui doit permettre dajuster une rponse aux besoins des personnes en garantissantque le premier professionnel contact (le point dentre quel quil soit) saura orienter au mieux ledemandeur en fonction de ses besoins rels. Le SPTS sous-tend les ides denclenchement dunprocessus, de mise en mouvement dune chane dacteurs, dentre de la personne en besoin doffrede sant dans un circuit solidaire et maill, garantissant ds le premier contact,et quel quil soit,lorientation pertinente de cette personne, dans une perspective de prise en charge etdaccompagnement dans la globalit.

Madame la Professeure HARDY-BAYLE, formule lapproche du point de vue des acteurs en yintroduisant la dynamique de qualit : il sagitde rendre accessible tous la meilleure rponse enorganisant des rponses territoriales o chacun, selon ses contraintes dexercice, peut trouver saplace et dvelopper, sur tout le territoire, une logique de qualit permettant de rpondre

ladaptation permanente de lorganisation en fonction des savoirs actualiss sur les meilleurs soins en tenant compte des contraintes budgtaires pesant sur le systme de sant .


21/209


1.1.4.2 Lapproche territoriale: quels territoires ?

Les territoires considrs pour le dploiement du SPTS rpondent aux caractristiques suivantes :o ce sont des territoires de proximit, de projet,o ils sont adapts lactivit des acteurs,o ils tiennent compte des parcours des usagers,o ils sont dfinis avec les acteurs,o ils ne sont pas ncessairement organiss autour de loffre hospitalire.

Ainsi, il ne sagit pas, sauf exception, des territoires tels quils ont t dfinis lors de la mise enuvre de la loi HPST. Plus de la moiti des ARS ont dfini les dpartements comme territoires desant, et ceux-ci se rvlent majoritairement trop tendus pour correspondre aux critres ci-dessusnoncs.

Les acteurs ont insistpour que le dcoupage terr itor ial ne soit pas dfini a pr ior i , mai s bien en

concertation avec eux.

Il peut y avoir plusieurs niveaux de territoires dpendant des activits concernes. De plus, ilpourra tre distingu le territoire oprationnel, ou territoire de proximit, et le territoirestratgique, niveau dlaboration des stratgies, supervisant , et soutenant, plusieursterritoires oprationnels.

Le territoire de proximit,selon la taille et la densit de population, peut correspondre lchelondun quartier, dune commune ou dune agglomration de communes.

Le territoire stratgique,selon la taille et la densit de population, peut correspondre lchelondu dpartement ou du demidpartement, mais dautres contours sont envisageables. On retrouveici un dcoupage territorial qui, de fait, se met en place dans les exprimentations PAERPA comme

il en existe en rgion Pays de Loire. Il sagit ici de territoires dune dimension proche de cequtaient les bassins hospitaliers, mais mme si lhpital a un rle fondamental jouer, il nest pasle seul facteur dterminant du dcoupage en territoires.

En tout tat de cause, il y aura lieu dviter la multiplication des dcoupages territoriaux qui setraduirait par une perte defficience et un nouveau cloisonnement des activits et des acteurs.

Ainsi, la ncessit de dvelopper davantage les liens entre les acteurs du soin, du social et dumdico-social avec les acteurs de la psychiatrie sest trs frquemment impose dans les changes.Pour favoriser ces liens, le dcoupage gographique des secteurs de psychiatrie pourrait convergeravec dautres dcoupages lis aux services SPTS, ce qui compte tant prioritairement ce qui estdvelopp en termes de service la population, plutt que les limites gographiques au seindesquelles ces services sont dvelopps.

De la mme faon, il est indispensable pour la russite du SPTS que les collectivits territorialessoient parties prenantes de la dmarche tant comme financeurs que comme acteurs de sant. De cefait, la convergence des territoires SPTS avec les territoires administratifs doit tre inscrite dans larflexion tout en gardant la souplesse ncessaire.

Les ARS, une fois accompli leur travail de planification (PRS et ses schmas et programmes) sesont dj investies dans un dcoupage en territoires de proximit. Cest aussi ce qui a conduit

nombre dacteurs souligner limportance de la concertation autour du dcoupage territorial.


22/209


La loi de sant 2014 pourrait ainsi rappeler la ncessaire dfinition des territoires de proximit en

lien avec les acteurs de terrain et donner un cap en termes de convergence des dcoupages

territoriaux (notamment en ce qui concerne les territoires administratifs) afin de permettre la

rencontre de tous les acteurs (soins, psychiatrie et sant mentale, mdico-social, social, ...).

Figure 1 : Niveau de positionnement du SPTS

1.1.5 Le SPTS slabore dans le cadre dun processus concert partir dun diagnosticterritorial partag

Figure 2 : Premire tape : le diagnostic partag

La concertation entre les acteurs et avec les usagers (lien avec la dmocratie en sant), en lien avec lesARS, est la base du processus de construction du SPTS.

La concertation doit sinstaller partir dun diagnostic terr i tor ial partagreposant en parti cul ier surune analyse des besoins des usagers, du niveau de service offert, de lorganisation de loffre, de la

char ge des professionnels.

dpartement,

dpartement,...

Commune,agglomration

de communes,

SPT

S


23/209


o Lanalyse des besoinsse fera prioritairement au regard des enjeux prioritaires de santpublique dfinis tant au niveau national - stratgie nationale de sant -, quau niveaurgionalplan rgional de sant qu partir des spcificits du territoire.Les plans etprogrammes tant bien trop souvent conus partir de la seule analyse de loffre,

lanalyse des besoins est une dmarche encore trop peu frquente. Mais elle prenddores et dj sa place dans le cadre des Ateliers Sant - Ville (ASV) et elle a souvent tdveloppe pour la conception des PRAPS (Programme Rgionaux dAccs laPrvention et aux Soins).De leur ct, les exprimentations PAERPA imposent ce diagnostic initial tant en ce quiconcerne la cartographie de loffre que la consommationde soins.Toutefois, llaboration des premiers PRS a soulign le manque de connaissance desbesoins dans le domaine sanitaire, mais plus encore, dans le domaine mdico-social.

Des dmarches de diagnostic des besoins de la population sont gnralement dveloppes

dans le cadre des ateliers santville et ont t rcemment tablis pour llaboration decontrats locaux de sant. Certains observatoires rgionaux de la sant ont acquis un vraisavoir-faire en la matire.

Plusieurs ARS ont procd ce diagnostic sur certains territoires en ralisant une enqutetant auprs des professionnels que de la population. Les rsultats obtenus ont t richesdenseignement et les mesures prendre ont assez aisment rencontr le consensus.

LANAP (Agence nationale pour lamlioration de la performance) travailleactuellement sur le diagnostic territorial partir des besoins, dans le cadredexprimentations dans 4 rgions engages dans les exprimentations PAERPA

(personnes ges en risque de perte dautonomie). La mthodologie SPTS pourrautilement sappuyer sur ces travaux.

o Lanalyse du niveau de service se fera en particulier selon les caractristiques decontinuit - horaire et tout au long du parcours et daccessibilit selon ses diversesdimensions. La permanence des soins fera lobjet dune attention particulire; elle doittre organise de faon mobiliser le bon niveau de comptences et prserver le recoursaux urgences hospitalires pour les urgences vitales.

o Lanalyse de loffreet de son organisationpermettra didentifier les segments dactivitsur lesquels il y a abondance (et parfois mme redondance) et ceux sur lesquels desbesoins restent insatisfaits. Elle permettra galement de recenser les divers modes decoopration et dorganisation mis en place sur le territoire tant au sein de chacun dessecteurs (sanitaire, mdico-social, prvention) quen inter -secteurs (liens avec ladimension sociale, avec la sant au travail, la sant environnementale, ....). En effet, leSPTS na pas vocation faire table rase des cooprations existantes , mais les organiserau niveau du territoire dans la perspective dune offre de services accessible etcontinue, privilgiant lapproche globale de la prise en charge et delaccompagnement de la personne. Le recensement des comptences en coordinationexistant sur le territoire (par exemple, les rseaux de sant, les structures dHAD, deSSIAD,...) trouvera sa place dans le diagnostic afin de favoriser le dveloppement duSPTS.


24/209


Dune faon gnrale, le diagnostic doit pouvoir sappuyer sur les donnes de santdu ter ri toi re;laccs aux donnes de sant, dtenues notamment par lAssurance maladie, est une ncessit.Lobservatoire de la sant des Lyonnais ralis en partenariat entre la ville de Lyon, la CPAM etlARS est un exemple particulirement intressant de ce qui peut tre ralis et observ.

Laccs partag aux donnes, inscrit comme chantier SNS, doit effectivement aboutir pour

permettre non seulement le diagnostic initial mais aussi le suivi de la mise en uvre du SPTS.

La ralisation du diagnostic partag permet de dfinir la (ou les) thmatiques sur laquelle(lesquelles) le SPTS doit se dvelopper prioritairement sur le territoire.Il sagira par exemple dela prise en charge des soins urgents ou non programms, de laccs aux soins des personnes ensituation de handicap, de la prise en charge ou de laccompagnement des personnes en situation detroubles ou prsentant une maladie mentale de laccs la prvention pour tous, de laccompagnementvers les soins des personnes en situation de prcarit, .....

La rflexion de lARS Languedoc-Roussillon est partie dun constat gnral: au sein de

la rgion, il existe une multiplicit dacteurs, avec une couverture trs ingale desactions de prvention. Plusieurs enjeux ont ainsi t identifis : mieux rpondre auxbesoins, augmenter le niveau de qualit des actions, couvrir tout le territoire et rduire lesingalits sociales et territoriales par le biais dune offre structure sur le territoire. LARS advelopp la notion de panier de services, garantir toute la population. Cest unensemble de services incluant les soins mdicaux de base et la prvention organise (prise encharge des addictions, dpistage du cancer, sant mentale des jeunes, Nutrition, Vaccination,Contraception, Tuberculose, HIV/Hpatite).Le panier de services a permis lidentificationde thmatiques support (ducation pour la sant, veille et scurit sanitaire, soins depremier recours) et de thmatiques transversales (PRAPS, Prinatalit, sant

environnement). Ce projet est port de manire inter institutionnelle , le lien est tabliavecles collectivits locales.

1.1.6 Le SPTS sinscrit dans une dmarche contractuelle

Figure 3 : le SPTS se traduit par un contrat territorial de sant

Le diagnostic partag conduit la formalisation dunprojet pour le territoire, construit partir desbesoins identifis dans le territoire et en cohrence avec le PRS ; ce projet territorial, qui doit tre encohrence avec le PRS, est formalis dans le cadre dun contrat territorial de santcosign par les


25/209


acteurs concerns et les financeurs. Ce contrat devra trouver sa traduction dans les CPOM (recherchede cohrence).

Le contrat territorial de sant dcrit:

o Les objectifs de sant publique poursuivis,o Les engagements des acteurs en matire de service rendu et de ses attributs : continuit,

accessibilit (gographique, tarifaire, en droits, pour tous), qualit, pertinence,o La traduction oprationnelle de la responsabilit populationnelle, dcrivant les rles et

responsabilits assigns chaque acteur, tout au long du parcours de lusager, en matiredinformation, dorientation, daccompagnement ou de prise en charge,

o La dynamique qualit mise en place et, en particulier, les modalits de suivi etdvaluationet le lien avec le comit territorial de relation avec les usagers,

o Les modalits dorganisation pour latteinte de ces objectifs ainsi que les modalits degouvernance. Le projet pourra conduire les acteurs impliqus se doter dune structure

juridique ad hoc si le besoin en est ressenti. Lhypothse est que la russite de loffre deservice SPTS repose sur la mise en uvre dune organisation coordonne desprofessionnels de sant, mais celle-ci peut prendre diverses formes ; elle doit trouver unetraduction oprationnelle au travers du contrat,

o Les moyens matriels et financiers mobiliss par lARS et les autres financeurs.

En fonction du dcoupage territorial retenu, le contrat territorial de sant correspond un ouplusieurs projets SPTS dans des territoires de proximit. On peut considrer quavec unemonte encharge progressive, le contrat territorial ninclut au dbut quun projet SPTS dun territoire deproximit et que peu peu, dautres projets de territoire de proximit viennent enrichir le contrat

territorial comme autant de volets de celui-ci soit pour dcliner des mises en uvre oprationnellesdun seul et mme thme (par exemple, accs aux soins non programms) soit pour amliorer loffrede service sur des thmatiques diffrentes.

Le contrat territorial de sant sappuie sur les acquis et vient les consolider quil sagisse parexemple, des ateliers sant - ville (ASV) ou des contrats locaux de sant. En effet, les contrats locauxde sant deviennent alors des contrats territoriaux de sant en incluant lengagement rciproque desacteurs la mise en uvre des orientations du contrat. Cet engagement rciproque et quilibr desacteurs et des financeurs est un gage de prennisation des actions. I l est recommandque les contratslocaux voluent vers des contr ats terr itor iaux de sant, incl uant de ce fai t un engagement

contractuel des acteurs de terrain, dune part, des ARS et des f inanceurs dont les col lectivi ts

territoriales, dautre part.Le travail ralis par les ARS dans le cadre de ces contrats est une premiretape vers les futurs contrats territoriaux de sant.

1.1.7 Le SPTS sappuie sur une gouvernance clairement dfiniedans laquelle lARS joue un rlede premier plan

Lagouvernancedu SPTS doit tre dfinie ds lorigine de la cration du SPTS, car elle apparat auxacteurs comme une garantie de bonne ralisation et de prennisation de loffre de services.Il y a lieu didentifier ce qui relve dun pilotage oprationnel et ce qui relve dune gouvernance

stratgique. Ceci conduit concevoir une gouvernance deux niveaux, laquelle les esprits sont dj


26/209


prpars, sinspirant de ce qui a t propos pour les personnes ges dans les dispositifs MAIA3etcertaines exprimentations PAERPA ou dautres dispositifs comme les inter-filires gronto-griatriques en Rhne-Alpes. En fonction de la dimension du territoire, le pilotage stratgique peutsoutenir plusieurs lieux de pilotage oprationnels ; le pilotage deux niveaux nest donc pas dupliqusur chaque territoire de proximit. Ce qui est apparu important, cest didentifier un espace deconcertati on entr e les financeurs et la reprsentation des acteurs, nommle conseil terr itor ial de

sant,et un second espace qui soit le l ieu de concertation oprationnel leo se retrouvent tous lesacteurs impliqusdans le SPTS, donc y compris les usagers, en prsence de lARS et des lus: leconseil local de sant.

Le conseil terri tori al de santrassemble tous les financeurs du territoire et les reprsentants desacteurs et desusagers dans une approche dcloisonne, sanitaire / mdico-social/ social etintersectorielle. En effet, le principe mme du SPTS est la concertation ; il ny a pas dun ct, desfinanceurs qui dcident et de lautre, des acteurs qui excutent ; le principe retenu est celui de la co-construction des politiques et des organisations territoriales.Parmi les financeurs, il faut citer lEtat dans ses diverses reprsentations (ARS mais aussi DRJSCS et

DDCS), et lAssurance Maladie, mais aussi les collectivits territoriales, les CCAS, les caisses deretraite, les mutuelles, ... tous ceux qui, dune faon ou dune autre, financent des actions de sant surle territoire concern.

Figure 4 la gouvernance du SPTS

Le conseil territorial de sant rassemble les reprsentants de tous les acteurs concerns par le SPTS,dont obligatoirement les usagers, dans une approche de dcloisonnement et dintersectorialit. Ainsi,par exemple, dans le cadre dune dmarche de prvention, les acteurs associatifs de la prvention, laPMI, la sant au travail, la sant scolaire seront sollicits au mme titre que les reprsentants dessecteurs sanitaire et mdico-social.

Il nest pas envisageable de rpertorier ici lensemble des acteurs concerns (acteurs de premierrecours, dont les centres de sant et les maisons de sant, tablissements hospitaliers, sociaux et

Maisons pour lautonomie et lintgration des malades Alzheimer, mesure 4 du plan Alzheimer

Conseil territorial de sant

Conseil local desant



Comit territorial de

relation avec les usagers


27/209


mdico-sociaux....), mais il y a lieu de souligner la ncessaire participation des acteurs de la solidarit,notamment les associations de ce champ et les CCAS.

Le conseil territorial de sant, prsid par lARS,nest pas un organe consultatifmais un organedcisionnel ; il a en particulier pour missions la validation des projets SPTS ports par lesacteurs dans les territoires de proximit, leur traduction dans le contrat territorial de sant

incluant le financement par les partenaires financeurs, le suivi de leur dveloppement et mise enuvre, leur valuation et leur rgulation.

Le conseil territorial de sant contribue lanimation de la dynamique qualit au travers de sacommission, appele comitterr itor ial de relati on avec les usagers. Ce comit dont la proposition decration a t formule par la Confrence Nationale de Sant en fvrier 2013, entend dvelopper lareprsentation des usagers au niveau des territoires, leur donner la possibilit de contribuer lvolution de loffre en sant notamment en traitant des plaintes, rclamations, dysfonctionnementsformuls par les usagers du territoire quelle que soit ltape de leur parcours de sant au cours delaquelle ils ont rencontr des difficults4.

Les conseils territoriaux de sant se substituent aux confrences de territoire. Si certaines de cesdernires fonctionnent de manire satisfaisante, pour leur trs grande majorit, de lavis de tous lesacteurs, elles nont pas russi trouver un positionnement depuis leur mise en place (voir ce sujet,lavis de la CNS bilan de la dmocratie sanitaire , avril 2013), incertaines quelles sont de leurrle tant sur les versants consultatif quoprationnel.Le conseil territorial de sant est clairement positionn au bnfice de llaboration de la stratgie. Cenest pas quune instance consultative. Le lien avec la CRSA se fera au travers de lenvoi annuel dunrapport dactivit.La place de lARS au niveau du conseil territorial de sant est essentielle. Il est fortement attendu quelagenceen soit le pilote.

Le conseil local de santrassemble, au niveau du territoire de proximit, tous les acteurs impliqusdans le SPTS, sans oublier en particulier les collectivits territoriales en tant quacteurs de sant, lesacteurs du domicile, les usagers, ... Les acteurs libraux (mdecins, infirmiers, ...), les diffrentesstructures (centres de sant, maisons de sant pluri-professionnelles, tablissements hospitalierspublics ou ESPIC, privs commerciaux, tablissements sociaux et mdico-sociaux), les structuresfdratives ou coopratives (rseaux de sant), les reprsentants de la psychiatrie et pdo-psychiatriede secteur, les acteurs du secteur social font partie de linstance dont la compositionsera dfinie selonles thmatiques du SPTS et lorganisation que les acteurs eux-mmes, y compris les usagers, voudront

retenir.

Cest au sein du conseil local de sant que slabore le contrat territorial de sant qui devra ensuite trevalid par le conseil territorial de sant ; cest dans ce contrat que sont dfinies les modalitsdorientation des usagers, de partage dinformations, dorganisation cooprative des prises en chargeet accompagnements, damlioration continue de la qualit pour garantir un service continu, accessible tous, et soucieux de rpondre aux besoins de sant de toute la population du territoire. Le conseillocal de sant dfinit le cadre de travail coopratif entre acteurs, de faon transversale, quifacilitera la coordination effective des acteurs tout au long du parcours de sant des personnes. Il

4Le rapport de Mme Compagnon, parle de la cration d Espace de Dfense des Droits plac auxcts des conseils

locaux. Pour des raisons de faisabilit et de monte en charge, il a t plac ici au niveau des conseils territoriaux, cequi ninterdit pas leur cration au niveau des conseils locaux chaque fois que cela peut paraitre pertinent. Ilestgalement essentiel que ce comit soit peru par tous les acteurs comme contributif de la dynamique de qualit.


28/209


renforce la cohrence intersectorielle et entre les dispositifs des actions en sant, par le partagedobjectifs communs et la mutualisation des moyens.

Il relve du conseil local de sant de mettre en place les modalits simplifies de reprage etdorientation pour les usagers, ce que lon peut appeler un guichet unique. Il importe que les usagersperoivent clairement le bnfice du SPTS ds ltape de linformation et de lorientation.

Le conseil local de sant vient ainsi largir le champ des initiatives antrieures et souventremarquables comme le conseil local de sant mentale. Comme le souligne le Dr Muller, prsident dela confrence nationale des prsidents de CME des CHS, les conseils locaux de sant "pourraient treinitis sur la base des conseils locaux de sant mentale qui peuvent en constituer par la suite une souscommission, vitant ainsi des effets de stigmatisation inhrents l'identification d'une populationspcifique. Les problmatiques individuelles n'ont pas y tre abordes ainsi que la transmissiond'informations nominatives .

M. Muller prcise galement : En tant que plateforme de concertation, les conseils de santpermettent la dfinition de priorits locales en sant publique et la co-construction des projets en

rponse aux problmatiques locales et lorganisation dune rgulation entre les actions des partenairesqui y contribuent. Il parait peu envisageable de mobiliser les acteurs concerns tantt pour lesquestions de sant mentale, tantt pour celles de sant publique, sant au travail, enfance adolescenceet famille etc. La sant mentale est incluse dans un domaine plus vaste qu'est la sant publique.L'exprience a montr le risque d'essoufflement des CLSM d'une part et de la difficult de disposer dutemps d'lus plusieurs reprises sur les thmatiques de sant .

Le conseil local de santest un outil de partage de connaissance des problmatiques de sant publique,dorientation et de cooprations oprationnelles ; les changes devront sy faire dans le respect desrgles juridiques relatives au partage dinformations.

Linstallation est ralise en concertation avec l'ARS. L aussi, la demande de certains acteurs est quela prsidence soit assure par lARS ou quune co-prsidence ARS/lus soit mise en place, afin dejouer un rle rgulateur des changes et orientations. Mais rgulation de la coordination des acteurs lchelle de la gouvernance stratgique, et pilotage de la coordination des parcours, lchelleoprationnelle, ne sont pas confondus : le pilote doit tre librement choisi parmi les acteurs, il doit trereconnu par tous, il agit pour le compte de tous, il doit rendre compte tous.

La gouvernance au travers du conseil territorial et du conseil local de sant ncessite la connaissancede la ralit du territoire. Ceci passe par la mise en commun par les dtenteurs dinformation(lassurance maladie en particulier) des donnes de santrelati ves au terr i toi re, son activit dansle domaine de la sant (recours aux soins de ville et hospitaliers, hbergement mdico-social, aide

domicile, activits des centres de sant, ....) (cf. 1.2.4 sur les outils ncessaires).

Le rle important des ARSest soulign par tous, tant dans la phase de montage (rle dincitation,facilitation) que de suivi (accompagnement de la monte en charge, rgulation) et valuation.

La question reste ouverte du rle dvolu lARS lorsquil y a carence de volontdes acteurs entrer dans une dmarche SPTS ou sil y atout simplement carence dacteurs.

En labsence de volont des acteurs, et devant les exigences de sant publique, plusieurs membres du

groupe ont formul le souhait de voir les ARS dotes dun rel pouvoi r de rqui siti on al lant au-deldun simple pouvoir dimpulsion et de structuration.La Fdration de lhospitalisation prive (FHP)


29/209


voque la notion de servitude de service publ ic qui devrait simposer tous les acteurs dun territoire.La procdure dappel projets, voque par les ARS, peut permettre de surmonter cette carence devolont des acteurs (mais les appels projets, auxquels seuls les institutions rpondent le plus souvent,ne doivent pas se gnraliser et venir remplacer la dmarche ascendante de contractualisation entre

les acteurs). Les appels projets devront respecter les caractristiques du SPTS (diversit des acteurs,service ayant les attributs du service public en particulier continuit et accessibilit, gouvernance par

les financeurs et les acteurs, ....).

Dans le cas de carence dacteurs, le SPTS napporte pas par lui -mme la rponse, mais il peut ycontribuer dans la mesure o la phase de diagnostic, incluant un diagnostic de loffre , peut permettrede conduire une nouvelle rpartition des rles, un travail en subsidiarit venant pallier les dficits.Cest cette dmarche qui est adopte par lARS Languedoc Roussillon dans le cadre de son proj et deservice publ ic de prvention. Par ailleurs, la mise en place dun cadre de travail en coopration, ausein dun territoire, fait partie des attentes exprimes par les jeunes mdecins et peut donc contribuer lattractivit dunterritoire.Il faut nanmoins souligner que nombre dacteurs dplorent que la libert dinstallation des mdecins

libraux conduise une situation de carence sur certains territoires et sinterrogent de ce fait sur lafaisabilit du SPTS sur ces territoires.

Tableau 1- la gouvernance du SPTS

Conseil terri torial de sant Conseil local de sant

Positionnement Stratgique Oprationnel

Missions Validation des projets locaux etdes contrats associsFinancement

RgulationSuiviEvaluationDynamique Qualit (CTRU)

Dfinition des modalits de-information et orientation

des usagers (guichet unique)-organisation cooprative des

accompagnements et prisesen charge des usagers(articulations entre acteurs)

-missions du pilote-partage dinformations-dynamique Qualit

Prsidence ARS Coprsidence ARS / lus

Pi lotage de l a coopration Pilote choisi par les acteurs

1.1.8 La dynamique qualit est inscrite dans le SPTS

La participation des usagers au suivi et l'valuation est indispensable.Les indicateurs seront dfinis dans le cadre du contrat : indicateurs de rsultat(= indicateurs de santpublique), indicateurs de service rendu (notamment sur le plan de la continuit, de laccessibilit(reste charge, dlais), de lgalit daccs, de la satisfaction des usagers, ...), indicateurs de qualitdorganisation (dont la satisfaction des professionnels), indicateurs defficience, concernantnotamment les parcours, et indicateurs de pertinence.


30/209


Par ailleurs, la lisibilit de loffre fait partie de cette dmarche qualit. Les acteurs devront sefforcerde mettre en place les dispositifs en termes dinformation et dorganisation, ncessaires la bonneorientation des usagers et la simplification des parcours au travers de guichets uniquesdinformation et dorientation.

1.1.9 Le SPTS contribue au dveloppement de la dmocratie en santLe SPTS sinscrit dans un processus continu de dmocratie en sant :

- Le diagnostic initial conduisant llaboration du projet est tabli avec lensemble des partiesprenantes, dont les usagers,

- La gouvernance du projet est institue en associant les parties prenantes, dont les usagers, au seindes conseils locaux (oprationnels) et territoriaux (stratgiques), vritables instances dedmocratie en sant, lieux de co-construction et de mise en uvre des politiques,

- La dynamique - qualit inscrite au sein du SPTS est labore en lien avec le comitterr itor ial derelation avec les usagers qui sinscrira dans la structuration de reprsentation des usagers au

niveau des territoires etdont la mission comportera a minima deux volets :

1 - lexamen des signalements, rclamations et plaintes formules par les usagers du territoireet lamlioration continue de la qualit;

2la veille concernant la lisibilit de loffre en sant sur le territoire, et la contribution lamise disposition de linformation ncessaire aux usagers, dans le cadre du service publi cdinformation en sant, chantier ouvert de la stratgie nationale de sant.

Limpact du SPTS sur la dmocratie en sant est rsum dans le tableau ci-dessous.

Il y est prvu la disparition des confrences de territoire au profit des conseils territoriaux de sant. Leconseil territorial de relation avec les usagers vient combler les manques en termes dexercice desdroits des usagers le long de leur parcours.

Tableau 2instances de dmocratie en sant et SPTS

Nature

Niveau

I nstancesconsultatives

I nstancesdcisionnelles de

pi lotage despolitiques

I nstances dedynamique qual i t,de respect des droi ts

des usagersRgional CRSA

Dpartemental

Territoire (1) Conseil territorialde sant (2)

Conseil territorialde relation avec lesusagers CTRU (4)

Local, zone deproximit

Conseil local desant (3)


31/209


(1) Disparition des confrences de territoire lies aux territoires de sant de HPST(2) La CRSA est destinataire du rapport annuel dactivit des conseils territoriaux de sant et des

conseils locaux de sant,(3) Le conseil local de sant inclut le conseil local de sant mentale lorsquil existe(4) La CSDU de la CRSA est destinataire du rapport annuel dactivit du CTRU (au mme titre que

les CRUQPEC envoient leur rapport la CRSA)

Remarque: les CDCA, conseils dpartementaux de la citoyennet et de lautonomie dont la mise en placeest prvue dans le cadre du projet de loi sur ladaptation de la socit franaise au vieillissement, devronttrouver leur positionnement en cohrence avec ce nouveau paysage dinstances. En effet, ils semblentavoir un positionnement ambigu entre instances consultatives et instances dcisionnelles. Par ailleurs uneinstance consultative ne devrait tre prside par linstitution auprs de laquelle elle formule ses avis.

1.2 Les leviers du dveloppement du SPTS en l ien avec les chan tiers en cours

La question qui se pose demble est celle de savoir quels sont les facteurs qui vont conduire les acteurs

sinscrire dans ce nouveau contexte doffre de services. Plusieurs leviers sont voqus ci-dessous ;

certains dentre eux sont indispensables la russite de la rforme.

1.2.1 Lintrt agir pour les professionnels

Lattractivit du SPTS pour les professionnels a dj t voque ; elle est loin dtre ngligeable carle SPTS propose un cadre de travail en coopration avec des objectifs communs de sant publique, deschanges dinformation, une volont partage damliorer le service rendu , dans un cadre thique de

valeurs partages trs fortes et mobilisables dans la dmarche envisage. Le SPTS vient remettre aupremier plan les valeurs de service la populationet lutter contre les risques dune individualisationexcessive de lexercice des professions de sant, et du sentiment desseulement qui en rsulte. Cesvaleurs et repres ont t fortement mis en avant par le groupe.

1.2.2La modlisation des financements

En matire de financement, la rforme attendue se dcline selon deux axes complmentaires :- La reconnaissance du temps pass la coopration,- La sortie dun mode de rmunration du tout lacte ou du tout T2A, levier essentiel auchangement culturel que reprsente le SPTS.

La contribution de la Fdration nationale des centres de sant (FNCS) rsume prcisment laproblmatique. Il faut aller vers une mise en place dun financement diffrent dupaiement lacte pour dpasser la course lacte qui favorise la concentration des professionnels sur lesmmes territoires, et permettre galement une prise en charge globale des usagers. Le mode de rmunration lacte a t construit pour un fonctionnement libral isol et pour une activitmdicale curative dont l'objet principal est la rparation . Tout comme la tarification lactivit lhpital, ce systme a montr ses limites et provoqu des effets pervers. Il suscite de plus en plusdopposition car, en privilgiant uniquement lacte de soins, il ne permet pas une dmarche de prise encharge dun parcours de sant intgrant la fois les dimensions prventive et ducative,

notamment dans le cas des pathologies chroniques. D'autant que celles-ci ncessitent souvent


32/209


lintervention de plusieurs professionnels de sant, dont les modes de rmunration sont diffrents,certains ne correspondant pas des actes sous nomenclature (psychologues, ditticiens, podologues).En outre, la rmunration lacte ne prend pas en compte les temps dvolus la coordination entreprofessionnels, essentielle la pratique dquipe et la scurisation du parcours de sant.

Il est attendu que lengagement des professionnels dans une dmarche SPTS soit reconnu et soutenu

financirement, en particulier en ce qui concerne leur investissement en temps de coordination.Ainsi, la participation au SPTS pourrait tre inscrite dans la convention avec lassurance maladie comme le soulignent les ARS qui prnent, au minimum, lintroduction des objectifs des SPTS inclusdans la rmunration sur objectifs de sant publique (ROSP) et plus largement une margedintervention pour elles dans des conventionnements rgionaux.

Mais la seule reconnaissance du temps de coordination ne peut suffire ; les modalits de financementdoivent vraiment agir comme une incitation un changement de comportement.

La dispersion des financements sur un territoire a t fortement dnonce. Et si le SPTS doit tre un

outil au service du choc de coordination attendu dans les pratiques des professionnels, il doitltre, galement, du choc de coordination attendu de la part des financeurs. Les conseilsterritoriaux et locaux seront l pour mettre en uvre ces coordinations et permettre une orien tationprivilgie sur les dmarches de SPTS.

Au-del de cette prconisation, des voix se sont leves pour considrer que cette orientation et cettemodlisation, des financements, ne seront pas suffisantes, et quil faudrait une relle volont de voirse dvelopper les SPTS par lapportde nouveaux financements significatifs.

Il a galement t voqu plusieurs reprises lexprimentation dune sortie totale des modes

traditionnels de financement sur un territoire. Lide serait de dfinir un budget sant sur le territoire etde permettre aux acteurs sous rgulation de lARS de dfinir les meilleures modalits de rpartitiondes financements pour atteindre les objectifs fixs contractuellement.

Une autre proposition est dintresser les acteurs aux rsultats atteints, comme cela est fait parexemple, dans le cadre du bon usage des antibiotiques. Ainsi la FNEHAD souligne que lefficiencefinancire devrait tre apprcie par la capacit des offreurs de soins concilier accessibilit financirepour le patient ( reste charge ) et respect dune enveloppe de dpense prdtermine. (FNEHAD).

Ces propositions dexprimentation sont voques ici car elles traduisent la perception partage quele modle actuel de rmunration a atteint ses limites et qu il est ncessaire de prendre encompte la capacit dinnovation des acteurs et leurs modalits dactionpour sengager vers desmodes de financements radicalement diffrents.

1.2.3 Le rle des ARS

Le rle des ARS est essentiel, lensemble des acteurs le souligne ; il est essentiel pour lincitation lacration de SPTS, la mobilisation des acteurs, pour piloter la gouvernance stratgique et rguler lagouvernance oprationnelle en tant que de besoin.

Limplication active de lARS est perue comme la garantie de la prennisation du SPTS.

A ce sujet, lUnion Nationale des Rseaux de Sant rappelle que labsence dimplication des pouvoirspublics en matire de gouvernance (rapport IGAS 2006) a t un facteur majeur de fragilisation des


33/209


initiatives coopratives transversales entre acteurs lchelle de territoires de projet reprsents par lesrseaux de sant, considrs et financs entre 2002 et 2007 comme une rponse au cloisonnemententre acteurs de sant et entre la ville et lhpital.

Lattente lgard de lARS suppose quelle soit plus proche du terrain, et notamment que sesdlgations territoriales soient dotes dune relle capacit dinitiative , de marges de manoeuvre et de

montage de projets avec les acteurs du territoire, ce qui leur permettrait de conserver ou de fairerevenir des comptences en rapport avec les missions dlgues.

1.2.4 Les outils dvelopper

Plusieurs outils sont ncessaires au bon fonctionnement de la coopration des professionnels ; cesderniers insistent sur la convergence de ces diffrents chantiers, ils sont dailleurs pour la plupartinscrits dans la stratgie nationale de sant et font dj lobjet de rflexions dans le cadre desexprimentations PAERPA :- un outi l commun d'analyse des besoins de l' usagerselon les thmatiques du SPTS, en lien avecles travaux de la HAS,

- un dossier par tag; il est urgent de disposer des outils de partage dinformation ncessaire et deles faire converger : DMP 2 (chantier SNS), DP dossier pharmaceutique, DLU dossier liaisonurgence, VMS volet mdical de synthse, ce qui supposera galement davoir clarifi et harmonis lesmodalits de consentement des usagers ces partages dinformationcomme le souligne la Confrencenationale de sant dans sa contribution la consultation pralable sur le projet de loi dadaptation de lasocit au vieillissement de la population,- un annuai re des ressources du terr itoi re(offres de soins, services et accompagnement),

Chantier SNS- le PPS : plan personnalis de sant (voir dfinition HAS juillet 2013),- un rfrentiel d'intervention permettant aux usagers et aux professionnels du premier recours

libral de savoir comment mobiliser les capacits de rsolution de problmes de sant desstructures dHAD, de SSIAD, de SAMSAH, de SAAD et de SAP, ....5;Travaux HAS

- une plateforme de rservation des consultations spcialises,- un systme dinformation sur le territoire : la disponibilit de ce SI, vritable tableau de bord du

territoire, est indispensable au SPTS dans sa phase diagnostic, de pilotage, de suivi et valuation.La FNCS (fdration nationale des centres de sant) en fait une analyse prcise : Actuellementle plus souvent globaliss au niveau de la rgion, les tableaux de bords permettraient de disposerdoutils dcisionnels utilisables au niveau local. Un contenu minimal commun devrait tre dfinipour tous les territoires puis aliments annuellement par les institutions concernes .Il serait ncessaire de disposer des donnes de :

- dmographies sanitaires : CNAM (SNIIRAM) et ordres,- taux de CMU, AME ALD, invalidit,

- indicateurs de mortalit : esprance de vie, mortalit prmature,

- donnes lies la petite enfance, la vaccination (Conseil gnral),

- taux de dpistage du cancer du sein ou du colon (association dpistage des cancers),

- suivi par le service de mdecine scolaire (Education nationale),

- situations environnementales (DTD),

- donnes hospitalires du territoire (PMSI),- recours aux soins (CNAM),

5A ce sujet, voir la publication de la FEHAP sur les services domicile sanitaires, sociaux et mdico-sociaux de Novembre2013, disponible sur leur site internet


34/209


- donnes relatives laccompagnement mdico-social domicile ou en tablissement-

A ces diffrents outils, il faut ajouter le dveloppement des formations multi-professionnelles,vritable creuset des futures cooprations entre professionnels. Le rapport dAlain CORDIERsoulignait la ncessit de repenser la formation pour rpondre aux nouveaux enjeux6.

1.3 Les apports attendus du SPTS

Le SPTS sinscrit comme un atout pour relever les dfis auxquels notre systme de sant estconfront et en particulier la rduction des ingalits sociales et territoriales de sant. Il vientgalement introduire une nouvelle dynamique damlioration de la rponse aux besoins de santdes usagers, dorganisation de loffre au niveau des territoires de proximit, de dmocratie en sant,de lisibilit, ...

1.3.1 Rduction des ingalits de sant

Le SPTS contr ibue la rduction des ingal its socialespar le dveloppement de lapproche enresponsa

Documents

approche santé