Approche diagnostique d’une pneumopathie chez un patient ayant une hémopathie maligne

Anne BergeronPneumologieHôpital Saint Louis

« Dysimmunitaire »Hémorragie

intra alvéolaire

Spécifique

Œdème pulmonaire

Autres

Médicaments(pneumotox.com)

Infection

Homme 66 ans2004: LLC2005: Fludarabine-EDX2009-2013: Rituximab2014: MABCAMPATH2015: RFC2016: RichterCHP

HypogammaglobulinémiesupplémentéeGB 64,7 x 109/L90%Ly; 10% PNN

Fièvre à 40°CToux quinteuseDyspnée

Femme 27 ansDiagnostic LAM5 / Aplasie blastiqueInduction: Daunorubicine/AracytineJ6: FièvreTazocilline, VancomycineLésions cutanées (biopsie -) / AmbisomeApyrexie/régression des lésions cutanéesJ24: T° 39°C, Tienam

Femme, 40 ansHodgkinPlusieurs lignes chimiothérapieRadiothérapie médiastinaleAllogreffe de CSP geno-id

J100: Dysphagie=GVHDyspnée, toux sècheT° 38°C

Homme,63 ansLMC Imatinib: pneumopathie d’hypersensibilitéDasatinib, rémission complète cytogénétiqueM6: Dyspnée, T° 39°C

Néoral

Homme 66 ansLLCMultiples lignes de traitement

Femme 27 ansLAM5

Femme, 40 ansJ100 Allogreffe de CSP

Dyspnée, toux depuis 1 moisSubfébriculeGVH digestive

Homme,63 ansLMC, dasatinib

Symptomatologie clinique

Fièvre à 40°CToux quinteuse

Symptômes ORL Contage familial Fièvre

Lésions cutanées

Dyspnée, FièvreDiminution MV à droiteCrépitants base gauche

Peau + Poumon

Evolution subaiguë??........

Squeaks

Evolution aiguëFoyer auscultatoire localiséDiminution MV à droite

Femme, 40 ansJ100 Allogreffe de CSP

Dyspnée, toux depuis 1 moisSubfébriculeGVH digestive

Symptomatologie clinique

Femme 27 ansLAM5

FièvreSignes cutanés

Peau + PoumonChampignonsNocardiaMycobactérie

Evolution subaiguë??........

Hirsch, Clin Infect Dis, 2013

Homme,63 ansLMC, dasatinib

Dyspnée, FièvreCrépitants base gaucheDiminution MV base droite

Evolution aiguëPneumopathie communautairePleurésie droitePleuro-pneumopathie au dasatinib

80% -90% IRB viruscommunautaire (VRS) précédées d’IRHFDR IRB: Age > 65 ans, lymphopénie, neutropénie, CS Nichols, Clin Microbiol Rev, 2008Chemaly, CID, 2014

Radiographie thoracique

Homme 66 ans1998: LLC1999: Fludarabine-EDX2003-2008: Rituximab2009: MABCAMPATH2010: RFC2011: RichterCHP

HypogammaglobulinémieSupplémentéeGB 64,7 x 109/L90%Ly; 10% PNN

Fièvre à 40°CToux quinteuseSqueaks

Femme 27 ansDiagnostic LAM5 / Aplasie blastiqueInduction: Daunorubicine/AracytineJ6: FièvreTazocilline, VancomycineLésions cutanées (biopsie -) / AmbisomeApyrexie/régression des lésions cutanéesJ24: T° 39°C, Tienam

Femme, 40 ansHodgkinPlusieurs lignes chimiothérapieRadiothérapie médiastinaleAllogreffe de CSP geno-id

J100: Dysphagie=GVHDyspnée, toux sècheT° 38°C

Homme,63 ansLMC Imatinib: pneumopathie d’hypersensibilitéDasatinib, rémission complète cytogénétiqueM6: Dyspnée, T° 39°C

TDM thoracique: Quelle lésion discriminante ?

§ Pas forcément la plus visible§ Sémiologie fine§ Association de lésions§ Analyse « physiopathologique » (corrélation TDM/Histologie/microbiologie)§ A interpréter dans le contexte

Bergeron, Diagn Interv Imaging, 2013

TDM thoracique: Quelle lésion discriminante ? Précocité de réalisation

1. Analyse du TDM

2. Intégration au contexte

3. Intégration à la clinique

4. Intégration aux résultats des autres examens

Interprétation du TDM

Nodules centro-lobulaires confluents

Signe du halo

Verre dépoli plus ou moins denseCondensation alvéolaire avec haloPleurésie bilatérale

Nodules centro-lobulaires confluents Signe du halo

Verre dépoli plus ou moins dense Condensation alvéolaire avec haloPleurésie bilatérale

Virus communautairePyogènes (Haemophilus, Pseudomonas, Staphylocoque)Infection fongique broncho-invasiveMycobactéries

Infection fongique angio-invasivePneumopathie Pseudomonas, StaphylocoqueNocardiose Georgiadou, Clin Infect Dis, 2011

LLC4ème ligne Richter

LANeutropénique

J100Allogreffe CSH

LMCPhase chronique

Kim, Radiographics, 2002Franquet, Radiographics, 2001

Pneumopathie bactérienneŒdème pulmonaire (+)Pleuro-pneumopathie Dasatinib

PneumocystoseVirusHémorragie intra-alvéolaireŒdème pulmonaireHypersensibilité (médicaments)

Kanne, AJR, 2012

Homme 66 ansLLCMultiples lignes de traitement

Déficit immunité cellulaire profondDéficit immunité humorale

Femme 27 ansLAM5 Neutropénie profonde prolongée

Femme, 40 ansJ100 Allogreffe de CSP

Déficit immunité humoraleDéficit immunité cellulaireDysfonction splénique

Profil d’immunosuppression

Homme,63 ansLMC, dasatinib AmbulatoirePas de cytopénie

Pas de surrisque infectieux en phase chroniqueGermes communautaires hors cytopéniesSinon, problématique des neutropéniques

Rodriguez, Leuk Lymphoma, 2012

Harris, Clin Chest Med, 2017

Homme 66 ans1998: LLC

Prophylaxie Bactrim Zelitrex

Femme 27 ansDiagnostic LAM5 / Traitement empirique:Tazocilline, Vancomycine, TienamTraitement curatif (lésions cutanées) Ambisome depuis 15 jours

Femme, 40 ansHodgkinAllogreffe de CSP geno-id

Homme,63 ansLMC

ProphylaxieZelitrex, Amoxicilline, Bactrim

Traitements anti-infectieux reçus

Aucun traitement anti-infectieux

Virus respiratoireChampignonMycobactérie

……?

Pneumopathie communautairePneumopathie au dasatinib

Nocardiose

Pneumocystose

Pneumopathies non infectieuses

Hematological malignancies Pulmonary complications

Acute leukemia Organizing pneumonia Sweet's syndromeAlveolar proteinosis

Lymphoma/Chronic lymphocytic leukemia

Sarcoid-like granulomatosis Langerhans histiocytosis Lung cancer

Myeloma Amyloidosis Venous thromboembolism

Waldenstöm's macroglobulinemia Intra-alveolar hemorrhage Pulmonary edema Amyloidosis Lung cancer

Myelodysplastic/Myeloproliferative disorders

Extramedullary hematopoiesis Sweet's syndrome Diffuse infiltrative lung disease in the context of autoimmune disorders Eosinophilic pneumonia Alveolar proteinosis Organizing pneumonia Pulmonary hypertension

Chagnon, Schlemmer and Bergeron, Drs. Cottin, Richeldi, & Cordier's book Orphan Lung Diseases:

A Clinical Guide to Rare Lung Disease. Springer, UK, 2015

Pneumopathie médicamenteuse§ Imputabilité ?§ Connaissance de la littérature (Pneumotox.com)§ Association drogue / pneumonie ?§ Délai de survenue de la pneumopathie / administration du

traitement ?§ Connaissance des présentations clinico-radiologiques§ Fréquence de survenue ?§ Nouveaux médicaments ?

D

Le scanner seul ne permet pas de faire un diagnostic étiologique de pneumopathie

L’imagerie des pneumopathies médicamenteuses et celle des pneumopathies infectieuses sont semblables

Pneumocystis jirovecii

Brentuximab

changer

Mucormycosis

Pembrolizumab Ibrutinib

Streptococcus pneumoniae

Homme 66 ansLLC

J 10EndoxanAdriamycinePrednisone

Pneumotox.com

Femme 27 ansLAM5

J 24DaunorubicineCytarabine

Femme, 40 ansJ100 Allogreffe de CSP Homme,63 ans

LMC

M6DasatinibATCD Pneumopathie hypersensibilité Imatinib

Conditionnement de la greffe :Busulfan / FludarabineJ100

Cytarabine

Cyclophosphamide

Homme 66 ans LLC/Richter

Infection respiratoire virale communautaire

Autres…

Femme 27 ansLAM5

Femme, 40 ansHodgkinAllogreffe de CSP geno-id

Homme,63 ansLMC

Hypothèses diagnostiques

Pneumopathie fongique

Mycobactérie

Pneumopathie communautaire bactérienne

Pleuro-pneumopathie au dasatinibPneumopathie infectieuse ?

« GVH » pulmonaire ?

Explorations complémentaires

Endoscopie bronchique avec LBA ?

Explorations complémentaires

Endoscopie bronchique avec LBA ?Hirsch, ECIL, CID, 2013

ECBCExamen mycologique de l’expectoration

Sérum: Antigène GM négatifSensibilité 82%, spécificité 81%Leeflang, Cochrane, 2015

β D Glucan ?

Endoscopie bronchique et LBA chez le leucémique neutropénique§ Examen macroscopique guidé par TDM

§ Rendement mycologique faible

Bergeron, Blood, 2012

Endoscopie bronchique et LBA chez le leucémique neutropénique

§ Performance antigène GM dans le LBA pour API prouvées et probables

Guo, Chest, 2010

Bergeron, Chest, 2010

Fisher, Transplant Infect dis, 2014

Endoscopie bronchique et LBA chez le leucémique neutropénique§ PCR Aspergillus dans le LBA pour le diagnostic

d’API prouvée ou probable Avni, J Clin Microbiol, 2012

Explorations complémentaires

Explorations cardiaques normales

LBA: PCR pneumocystis négative

LBA: Mycologie négativeAg GM 3.65PCR Aspergillus +

Prophylaxie: revisiter

PCR Pneumocystis

Muhlethaler, Eur Respir J, 2012

Approche diagnostique pneumocystose

ECIL, Alanio, J Antimicrob chemother, 2016

Explorations complémentaires

LBA: 250 000 c/mL60% Macrophages30% Lymphocytes10% PNN

Incidence: 5%

Médiane de survenue post greffe:11,3 mois [5,9;19,2]

2 phénotypes TDM non corrélés àHistologie

Différentes histologies (PO>DAD, NSIP, LIP, FEPP)

Alvéolite lymphocytaire

Alvéolite à éosinophiles

80% GVH extra thoracique Corticosensibilité

Survie estimée à 2 ans: 61 %

Pneumopathies infiltrantes diffuses associées à GVH

Schlemmer…. Bergeron, Respir Med, 2014Bergeron, Clin Chest Med, 2017

Explorations complémentaires

ECBCHémoculturesAntigénuries pneumocoque, légionelle

Evaluation fonction cardiaque

Coinfections respiratoires

§ A prendre en considération dans la démarche diagnostique§ Allogreffe CSH, hémopathies lymphoïdes > LA

neutropénique§ Bactéries / virus / champignons§ Association / infectieux-non infectieux§ Importance du scanner thoracique

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LAM 2Fièvre persistante en aplasie

Ag GM sérum positif

Hémopathie non controlée

Explorations invasives

LLC4ème ligne Richter

LANeutropénique

J100Allogreffe CSH

LMCPhase chronique

Fin de l’histoire

Inefficacité des antibiotiquesRésolution sous corticothérapie et arrêt du dasatinibPleuro-pneumopathie au Dasatinib

PID associé à GVHRésolution sous corticoïdes

Aspergillose pulmonaire invasiveRésolution sous Voriconazole

Identification de VRSEvolution vers un ARDSDécèsPneumopathie à VRS

En conclusion….

§ Raisonnement rigoureux basé sur des hypothèses diagnostiques

§ Remise en question des hypothèses à chaque étape§ Confrontation des différentes données cliniques, biologiques,

radiologiques§ Interprétation du scanner thoracique au centre du

raisonnement§ Intégration des données évolutives

§ Humilité………