Approach  and  evalua/on  of    anemia  in  children      

Bounpalisone  Souvanlasy  M.D.,  Pediatrician    Pediatric  Hematologist-­‐Oncologist    

Na/onal  Children  Hospital    

Scope    • Approach  to  anemia    • Defini/on  of  anemia    • Evalua/on  of  anemia  • Iron  deficiency  anemia          

Epidemiology    

§  Anemia  affects  24.8%  of  the  world  popula/on    §  The  highest  prevalence  is  in  preschool-­‐age  children  (47.4%)  

§  In  SEA,66%  of  preschool  children  suffer  from  anemia.  

§  Prevalence  of  anemia  in  Lao  children  aged  6–59  months  was  40.9%  (2006),  48.9%  (2009)    

 WHO  Global  database  on  anemia,  2008    

WHO  Global  database  on  anemia,  2008    

Anemia  in  Na/onal  children  Hospital    

•  Children  6-­‐59months      38.55%    •  Anemia  with  low  MCV  (Microcy/c  anemia)  37.68%    

•  Most  common  age  group    – 1-­‐2years  50.7%    – 6-­‐11months  34.5%    

•  Iron  Deficiency  anemia  41.2%    

 

How  to  approach  anemia      

Three  basic  mechanisms  • Decreased  erythrocyte  produc/on  • Increased  erythrocyte  destruc/on  • Blood  loss  

Manual  of  Pediatric  Hematology  and  oncology,2011    

Decreased  erythrocyte  produc/on    

•  Bone  marrow  failure    – Acquire:  Aplas/c  anemia    –  Congenital:  Diamond-­‐Blackfan  anemia,  Fanconi’s  anemia    

•  Bone  marrow  involvement    – Malignancy:  Leukemia  (ALL,AML),  CML,  Neuroblastoma    

•  Nutri/onal  deficiency    –  Iron  deficiency  anemia,  Vitamin  B12  and  Folate  deficiency    

Increased  erythrocyte  destruc/on    

•  Intrinsic  red  blood  cell  defects    – Membrane  defect  – Enzyma/c  defect    – Hemoglobinopathies        

•  Extrinsic  red  blood  cell  defects  – Autoimmune  Hemoly/c  anemia  (AIHA)    – Microangiopathy    – Blood  transfusion    – Drug    

Manual  of  Pediatric  Hematology  and  oncology,2011    

Blood  loss    

•  Acute  blood  loss    – Severe  trauma    

•  Chronic  blood  loss  – Pep/c  ulcer    – Meckel’s  diver/culum  –  Idiopathic  pulmonary  hemosiderosis      – Parasite  (hookworm,  whipworm  )      

Manual  of  Pediatric  Hematology  and  oncology,2011    

History  taking  

•  Age    •  Sex    •  Severity  and  ini/a/on  of  symptoms:  lethargy,  tachycardia,  and  pallor  – Anemic  infants:  irritability  and  poor  oral  intake.  – chronic  anemia  may  have  few  or  no  symptoms,  in  contrast  to  pa/ents  with  acute  anemia  

•  Ques/ons  rela/ng  to  hemoly/c  episodes  – urine  color,  scleral  icterus,  or  jaundice  

Manual  of  Pediatric  Hematology  and  oncology,2011    

History  taking  

•  Ques/ons  about  possible  blood  loss  –  Bleeding  from  GI  tract    – Menstrual  losses  –  Severe  or  chronic  epistaxis  

•  Ques/ons  rela/ng  to  diet  •  Birth  history  –  Infant  and  mother's  blood  type  – History  of  exchange  or  intrauterine  transfusion  – History  of  anemia  or  jaundice  or  need  for  phototherapy  in  the  neonatal  period  

– Gesta/onal  age  at  birth    

Manual  of  Pediatric  Hematology  and  oncology,2011    

History  taking  

•  Prior  CBCs,  therapy  or  anemic  episodes  •  Prior  drug  or  toxin  exposure  •  Underlying  medical  condi/ons  •  Infec/on    •  Travel    •  Family  history  

Manual  of  Pediatric  Hematology  and  oncology,2011    

Physical  examina/on    

•  Severe:  Pallor  of  the  skin  and  mucous  membranes    

•  Less  severe  or  when  the  skin  color  is  dark,  pallor  may  be  appreciated  only  in  the  nailbeds  and  palpebral  conjunc/vae.  

•  Vital  signs  •  Eyes:    –  Scleral  icterus:  Hemolysis.    –  Conjunc/val  pallor:    Hb  <  10  grams/dL  (6.21  mmol/L).  

Physical  examina/on    

•  A  systolic  flow  murmur:    Hb  <  8  g/dL  (4.96  mmol/L).  

•  Lymphadenopathy  and  splenomegaly:  malignancy  or  an  infec/ous  disease  such  as  mononucleosis.  

•  Splenomegaly  without  lymphadenopathy:  Hemoly/c  disorders  such  as  HS  and  AIHA  or  hemoglobinopathies.  

•  Careful  ausculta/on  of  the  abdomen  and  head  may  detect  hemangiomas  of  the  viscera.    

Physical  examina/on    

•  Skin:    – Lack  of  red  color  in  the  palmar  creases  <  7  g/dL  (4.34  mmol/L).  

– The  presence  of  large  hemangiomas  suggests  microangiopathic  anemia.  

– Hyperpigmenta/on:    Fanconi  anemia  – Carotenemia:  Suspect  iron  deficiency  in  infants  – Petechiae,  purpura:    Hemoly/c-­‐uremic  syndrome,  bone  marrow  aplasia,  bone  marrow  infiltra/on  

Physical  examina/on    

•  Musculoskeletal    – Bony  abnormali/es  in  hemoly/c  disease  

•  Frontal  bossing  •  Prominence  of  the  malar  and  Maxillary  bones    

– Radial  and  thumb  anomalies  found  in  some  pa/ents  with  Fanconi  anemia.  

– Hand:  Spoon  nails  in  iron  deficiency  anemia    

•  Mouth  – Glossi/s:  Vitamin  B12  deficiency,  iron  deficiency  

Defini/on  of  anemia    

Thalassemia    

Rouleaux  forma/on    

Lymphoblast    

Case  1    

•  A  1.8  year  old  boy    •  Present  with  fever  for  4days    •  Anemia    •  No  hepatospleenomegaly    I.  What  inves/ga/on  that  you  should  do  first  ?    1.  CBC                      2.  CBC,  re/culocyte  count    3.  CBC,  re/culocyte  count  Morphology    4.  CBC,  re/culocyte  count,  Hb  typing    

• WBC  7000,  RBC  5.59,  Hb  5.8,  HCT  19.6,  MCV  40,  MCH  121.8,  RDW  21.6,  PLT  497K,  Re/culocyte  count  2%    

 II.  What  is  the  most  likely  diagnosis  ?  1.  Hb  H  disease    2.  Iron  deficiency  anemia    3.  Beta-­‐thalassemia/Hb  E    4.  Beta-­‐thalassemia  Major    

 

PBS    

III.  Do  you  want  to  change  your  diagnosis?  1. Hb  H  disease    2. Iron  deficiency  anemia    3. Beta-­‐thalassemia/Hb  E    4. Beta-­‐thalassemia  major    

IV.  What  inves/ga/on  that  you  want  to  do  next?  1.  Inclusion  body    2.  Hb  typing    3.  ferri/n    4.  Serum  iron    5.  No  need  more  inves/ga/on    

•  Poor  appe/te,  good  conscious    •  VS:  T  37  BP  86/50  P  100  RR  28    •  Heart:  normal  •  Inclusion  body:  posi/ve    IV.  What  management  that  you  should  do?    1.  Blood  transfusion    2.  Iron  supplementa/on    3.  Folic  acid    4.  Observe      

 

Epidemiology    

•  40–50%  of  children  <  5  years  of  age  in  developing  countries    

•  Na/onal  children  Hospital  41.2%  (  Diagnosis  by  Iron  therapeu/c  trial)        

•  80.3%  of  pa/ents  with  iron  deficiency  anemia  between  6months  to  2  years    

•  21.2%  have  the  combina/on  of  thalassemia  and  iron  deficiency  anemia    

 Causes  of  Iron-­‐Deficiency  Anemia  

1. Deficient  intake  2. Inadequate  absorp/on  or  Impaired  absorp/on  

3. Increased  demand  4. Blood  loss  

Diet  

•  1mg/kg/day  to  a  maximum  of  15  mg/day  (assuming  10%  absorp/on)  is  required  in  normal  infants.  

•  2mg/kg/day  to  a  maximum  of  15  mg/kg/day  is  required  in:  –  low-­‐birth-­‐weight  infants  –  Infants  with  low  ini/al  hemoglobin  values    – Experienced  significant  blood  loss.  

Food  Iron  Content  

Breast-­‐fed  infants  absorb  49%  of  the  iron  Cow’s  milk  absorb  10%  of  iron  .    

Growth  

•  Growth  is  par/cularly  rapid  during  infancy  and  during  puberty.    

•  Each  kilogram  gain  in  weight  requires  an  increase  of  35–45  mg  body  iron.  

•  The  amount  of  iron  in  the  newborn  is  75  mg/kg.  

•  Iron  stores  present  at  birth  will  be  depleted:  – 6  months  in  a  full-­‐term  infant  –   3–4  months  in  a  premature  infant.  

Blood  Loss  

•  GI  Bleeding  such  as  pep/c  ulcer,  Meckel  diver/culum,  polyp,  hemangioma,  or  inflammatory  bowel  disease,  cow’s  milk  protein-­‐induced  coli/s,  chronic  use  of  aspirin  or  nonsteroidal  an/inflammatory  drugs  

•  Parasite  (hookworm  and  whipworm)  •  Idiopathic  pulmonary  hemosiderosis  •  Recurrent  epistaxis  •  Menstrual  loss    

Impaired  Absorp/on  

•  Uncommon  cause    •  Malabsorp/on  syndrome  •  Celiac  disease  •  severe  prolonged  diarrhea  •  Postgastrectomy  •  Inflammatory  bowel  disease  •  Helicobacter  pylori  infec/on-­‐associated  chronic  gastri/s  

CLINICAL  MANIFESTATIONS  

•  Most  children  with  iron  deficiency  are  asymptoma/c  and  are  iden/fied  by  recommended  laboratory  screening  at  12  months  of  age  or  sooner  if  at  high  risk.    

•  Pallor  is  the  most  important  clinical  sign  of  iron  deficiency  but  is  not  usually  visible  un/l  the  hemoglobin  falls  to  7-­‐8  g/dL.    

•  Anorexia-­‐common  and  an  early  symptom  

CLINICAL  MANIFESTATIONS  

•  Depression  of  growth  •  Nega/vely  impact  infant  social-­‐emo/onal  behavior.  

•  Pica-­‐pagophagia  •  Glossi/s,  angular  stoma//s    •  Koilonychia    •  Brimle  hair    

Diagnosis    

•  Hemoglobin  and  MCV    is  less  than  acceptable  level  for  age    

•  MCH  <  27.0  pg,  MCHC  <  30%  •  RDW  is  high  >14.5%    •  Low  or  normal  re/culocyte  count,  if  associated  with  bleeding  3–4%  may  occur  

•  Thrombocytopenia  is  more  common  in  severe  iron-­‐deficiency  anemia  

•  Thrombocytosis  is  present  when  there  is  associated  bleeding  from  the  gut.  

Diagnosis    

•  Therapeu/c  trial  – Ferrous  sulfate,  in  a  dose  of  3-­‐6  mg/kg  per  day  of  elemental  iron  (depending  on  the  severity  of  the  IDA)  once  or  twice  daily,  is  given  for  one  month    

– 12-­‐24  hr:  subjec/ve  improvement;  decreased  irritability;  increased  appe/te    

– 48-­‐72  hr:  Re/culocytosis,  peaking  at  5-­‐7  days  – Hemoglobin  rise  of  >  1  g/dL  within  four  weeks.  

Iron  therapeu/c  trail    

•  Maximum  150mg      •  It  should  be  given  30-­‐45  min  before  meals  or  2  hours  aper  meals,  and  only  with  juice  or  water.    

•  Oral  iron  is  con/nued  for  an  addi/onal  2months  aper  the  Hgb  reaches  the  normal  range  for  age  

Diagnosis    

•  Serum  ferri/n:    – ≤5  yr  =    <12  ng/ml  –   >5  yr    =  <15ng/ml  –  In  all  age  groups  in  the  presence  of  infec/on  <30ng/ml  

•  Serum  iron  and  iron  binding  capacity  – Decreased  serum  iron  –  Increased  iron  binding  capacity  – Decreased  iron  satura/on  (16%  or  less)    

Nutri/onal  Counseling    

•  Maintain  breasseeding  for  at  least  6  months,  if  possible.  •  Avoid  cow’s  milk  un/l  aper  the  first  year  of  age    •  Provide  supplemental  iron  for  low  birth  weight  infants:  –  Infants  1.5–2.0  kg:  2  mg/kg/day    –  Infants  1.0–1.5  kg:  3  mg/kg/day    –  Infants  ,1  kg:  4  mg/kg/day    

•  Facilitators  of  iron  absorp/on  such  as  vitamin  C-­‐rich  foods,  meat,  fish  and  poultry  should  be  included  in  the  diet  

•  Inhibitors  of  iron  absorp/on  such  as  tea,  phosphate  and  phytates  common  in  vegetarian  diets  should  be  eliminated.  

Blood  transfusion    

•  Hemoglobin  concentra/ons  of  4  to  5  g/dL  Transfusions  should  be  reserved  for  pa/ents  in  distress    – HR  >160/min  – RR  >  30/min  – Lethargy,  not  feeding  well).  

•  Giving  transfusion  volumes  of  5  mL/kg  over  three  to  four  hours  to  avoid  inducing  heart  failure.  

bmj.com  2002;325:1142  

Take  home  messages    

•  Approach  anemia  pa/ents  by  physiology  and  MCV    

•  History  taking  and  physical  examina/on  are  important    

•  Appropriate  inves/ga/on  for  evalua/on  of  anemia    

•  Don’t  forget  to  send  re/culocyte  count    •  Morphology  examina/on  by  your  self    

   

Take  home  messages    

•  Confirm  diagnosis  iron  deficiency  anemia  by  iron  therapeu/c  trail    – 4mg/kg/dose  for  4weeks    – Hb  increase  >  1g/dl  within  4weeks  diagnosed  IDA    

 •  Do  not  give  blood  transfusion  in  IDA  without  anemic  symptom  or  Clinical  Heart  failure