Embed Size (px)
Citation preview
1. Please complete the Application Form below and attach the relevant supporting documents as follows:
a) Passport size picture
b) Copy of MYKAD
c) Form 9, Form 24 and latest Form 49 from the Companies Commission of Malaysia (for companies only)
d) Bank Statement for the last three (3) months (for companies only)
e) Copy of letter of release of bankruptcy (if any)
f) Statement of audited accounts for companies that have been in operation for more than one (1) year
2. Please submit the Participation Form, supporting document and business plan with the forpayment receipt for a processing fee of *RM200.00
via email: [email protected]. If the size of the submitted document is too large, please email through WeTransfer or Google Drive to ensure
your document reaches the organizer.
(*NOTE : Processing fees include 6% GST)
1)
CATEGORY A : Employees of Johor Corporation / Group Of Companies
Department/Company :
CATEGORY B : Johor citizen
Employer's name (if any) :
2)
HEALTHCARE PROPERTY DEVELOPMENT ICT RENEWABLE ENERGY
PALM OIL OIL & GAS ECOTOURISM RETAIL
3) NAME OF APPLICANT
4) MYKAD NUMBER - - 5) GENDER MALE FEMALE
6) DATE OF BIRTH / / (DD/MM/YYYY)
7) RACE MALAY CHINESE INDIAN OTHERS (Please specify)
8) EDUCATION LEVEL PHD MASTER DEGREE DIPLOMA
STPM/A-LEVEL SPM/O-LEVEL PMR/PT3 UPSR
9) DESIGNATION/CURRENT JOB
10) LENGTH OF SERVICE YEAR(S) MONTH(S)
11) ADDRESS
CITY
POST CODE STATE
Please leave blank the space below (No. 12 - 13) if the correspondence address is the same as above
12) CORRESPONDENCE ADDRESS
CITY
POST CODE STATE
13) TELEPHONE NO. - (H) -
BUSINESS SECTOR (Please choose one)
NO PART B : APPLICANT'S INFORMATION (Name as in MYKAD)
(H/P)
APPLICATION FORMJCORP INTRAPRENEUR 2.0 CHALLENGE
PLEASE TICK (√) AT THE APPLICABLE BOX AND COMPLETE INFORMATION WITH THE CAPITAL LETTERS
NO PART A : CATEGORY OF APPLICATION
CATEGORY OF APPLICATION Passport size image
Please attach both image of applicants if the total
number of applicant is more than one (1) person
REFERENCE NO. : ___________________ For office use
1 from 3
Please fill in the information below (No. 14 - 23) if the applicant is more than one (1) person
14) NAME OF APPLICANT
15) MYKAD NUMBER - - 16) GENDER MALE FEMALE
17) DATE OF BIRTH / / (DD/MM/YYYY)
18) RACE MALAY CHINESE INDIAN OTHERS (Please specify)
19) EDUCATION LEVEL PHD MASTER DEGREE DIPLOMA
STPM/A-LEVEL SPM/O-LEVEL PMR/PT3 UPSR
20) DESIGNATION/CURRENT JOB
21) ADDRESS
CITY
POST CODE STATE
22) CORRESPONDENCE ADDRESS
CITY
POST CODE STATE
23) TELEPHONE NO. - (H) -
24) NAME OF COMPANY
25) COMPANY ADDRESS
CITY
POST CODE STATE
26) TELEPHONE NO. (P) -
27) WEBSITE
28) COMPANY REGISTRATION NO
29) BUSINESS LICENSE NUMBER
30) BUMIPUTERA YES NO (Please attach a certificate from the Ministry of Finance Malaysia)
31) NO. OF EMPLOYEES
A) MANAGEMENT
B) SUPPORT TEAM
32) EMPLOYEES' RANGE OF AGE
A) MANAGEMENT
B) SUPPORT TEAM
TOTAL
> 60 Years
LOCAL FOREIGNER TOTAL
< 25 Years 26 - 45 Years 46 - 60 Years
(H/P)
PART C, D & E : TO BE FILLED BY PARTICIPANT FOR CATEGORY B WHICH ALREADY HAS A COMPANY ONLY
NO PART C : COMPANY INFORMATION
NO PART D : MANAGEMENT INFORMATION
2 from 3
33) CAPITAL/SHARES NUMBER
VALUE (RM) , , .
34) PAYABLE SHARE CAPITAL VALUE (RM) , , .
35) CASH IN BANK (Please attach the latest 3 months bank statement)
CURRENT BALANCE (RM)
A)
B)
C)
36) SPEECH AND WRITING
BAHASA MALAYSIA
ENGLISH
MANDARIN
OTHERS (Please specify) :
37)
38) Have your name or another member blacklisted by Credit Reference Center Information System (CCRIS)
39) Have you ever been charged for a criminal offense?
40) Is your company being funded by Johor Corporation / SME Corporation Malaysia?
41) I / We hereby declare and confirm that all the information specified in this application form is true and correct. In the event of any inaccurate in the
information provided, the management of Johor Corporation shall disqualify this application.
Signature Signature Date :
Company Stamp
Name : Name :
YES NO
NO PART H : DECLARATION
Have you or your company ever taken bankruptcy action within five (5) years from date of this application?
If any, please attach a letter of release from the appropriate authorities.
A)
B)
C)
D)
NO PART G : OTHER INFORMATION
NO PART F : COMMUNICATION SKILL
SPEECH WRITING
Yes No Yes No
NO PART E : FINANCIAL INFORMATION
FINANCIAL INSTITUTION BRANCH TYPE OF ACCOUNT ACCOUNT NUMBER
3 from 3
1. Lengkapkan Borang Penyertaan di bawah dan kepilkan bersama dokumen sokongan yang berkaitan sebagaimana berikut :
a) Gambar berukuran passport
b) Salinan MYKAD
c) Borang 9, Borang 24 dan Borang 49 terkini daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia (bagi yang mempunyai syarikat sahaja)
d) Penyata bank bagi tiga (3) bulan terakhir (bagi yang mempunyai syarikat sahaja)
e) Salinan surat pembebasan tindakan kebankrapan (sekiranya ada)
f) Penyata akaun yang beraudit bagi syarikat yang telah beroperasi lebih daripada satu (1) tahun
2. Hantarkan Borang Penyertaan, dokumen sokongan, perancangan bisnes mengikut format yang ditetapkan beserta dengan resit pembayaran
bagi yuran pemprosesan sebanyak *RM200.00 melalui emel : [email protected] . Sekiranya saiz dokumen yang dihantar terlalu besar, silaemelkan menerusi WeTransfer atau Google Drive bagi memastikan dokumen anda sampai kepada pihak penganjur.
(*NOTA : Yuran pemprosesan adalah termasuk 6% GST)
1)
KATEGORI A : Anggota pekerja Johor Corporation/Syarikat Dalam Kumpulan
Nama Jabatan/Syarikat :
KATEGORI B : Orang awam (Bangsa Johor)
Nama Majikan (sekiranya sedang bekerja) :
2)
KESIHATAN PEMBANGUNAN HARTANAH TEKNOLOGI MAKLUMAT & KOMUNIKASI TENAGA YANG BOLEH DIPERBAHARUI
MINYAK SAWIT MINYAK DAN GAS EKOPELANCONGAN PERUNCITAN
3) NAMA PEMOHON
4) NO MYKAD - - 5) JANTINA : LELAKI PEREMPUAN
6) TARIKH LAHIR / / (DD/MM/YYYY)
7) BANGSA MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN (Nyatakan bangsa)
8) TARAF PENDIDIKAN PHD MASTER IJAZAH DIPLOMA
STPM/A-LEVEL SPM/O-LEVEL PMR/PT3 UPSR
9) JAWATAN/PEKERJAAN SEKARANG
10) TEMPOH PERKHIDMATAN TAHUN BULAN
11) ALAMAT TETAP
BANDAR
POSKOD NEGERI
Sila kosongkan ruangan di bawah (Bil. 12 - 13) sekiranya alamat surat-menyurat sama seperti di atas
12) ALAMAT SURAT MENYURAT
BANDAR
POSKOD NEGERI
13) NO TELEFON - (R) -
Sila isikan maklumat di bawah (Bil. 14 - 23) sekiranya jumlah ahli lebih daripada satu (1) orang
14) NAMA PEMOHON
15) NO MYKAD - - 16) JANTINA : LELAKI PEREMPUAN
BAHAGIAN B : MAKLUMAT PEMOHON (Ejaan nama seperti di dalam MYKAD)
(H/P)
JCORP INTRAPRENEUR 2.0 CHALLENGEBORANG PENYERTAAN
SILA TANDAKAN (√) PADA PETAK YANG BERKENAAN DAN LENGKAPKAN MAKLUMAT DENGAN HURUF BESAR
SEKTOR BISNES (Pilih satu sahaja)
BIL
BIL
BAHAGIAN A : KATEGORI PERMOHONAN
KATEGORI PERMOHONAN
Gambar berukuran passport
Sila kepilkan
kedua-dua Gamgambar pemohon sekiranya
jumlah ahli lebih daripada satu (1) orang
NO RUJUKAN : ___________ Untuk kegunaan pejabat
1 dari 3
17) TARIKH LAHIR / / (DD/MM/YYYY)
18) BANGSA MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN (Nyatakan bangsa)
19) TARAF PENDIDIKAN PHD MASTER IJAZAH DIPLOMA
STPM/A-LEVEL SPM/O-LEVEL PMR/PT3 UPSR
20) JAWATAN/PEKERJAAN SEKARANG
21) ALAMAT TETAP
BANDAR
POSKOD NEGERI
22) ALAMAT SURAT MENYURAT
BANDAR
POSKOD NEGERI
23) NO TELEFON - (R) -
24) NAMA SYARIKAT
25) ALAMAT SYARIKAT
BANDAR
POSKOD NEGERI
26) NO TELEFON (P) -
27) LAMAN WEB
28) NO. PENDAFTARAN SYARIKAT
29) NO. LESEN PERNIAGAAN
30) TARAF BUMIPUTERA Ya Tidak (Sila sertakan sijil dari Kementerian Kewangan Malaysia)
31) BILANGAN ANGGOTA PEKERJA
A) PENGURUSAN
B) KUMPULAN SOKONGAN
32) TAHAP UMUR ANGGOTA PEKERJA
A) PENGURUSAN
B) KUMPULAN SOKONGAN
JUMLAH
33) MODAL/SYER DIBENARKAN BILANGAN (UNIT)
NILAI (RM) , , .
34) MODAL SYER BERBAYAR Nilai (RM) , , .
35) JUMLAH TUNAI DI BANK (Sila sertakan penyata bank 3 bulan terakhir)
A)
B)
C)
> 60 Tahun
BAHAGIAN D : MAKLUMAT PENGURUSAN
BAHAGIAN E : MAKLUMAT KEWANGAN PERNIAGAAN
INSTITUSI KEWANGAN CAWANGAN JENIS AKAUN NOMBOR AKAUN BAKI SEMASA (RM)
JUMLAHASINGTEMPATAN
< 25 Tahun 26 - 45 Tahun 46 - 60 Tahun
BAHAGIAN C, D & E : UNTUK DIISIKAN OLEH PESERTA KATEGORI B YANG MEMPUNYAI SYARIKAT SAHAJA
BAHAGIAN C : MAKLUMAT SYARIKAT
(H/P)
BIL
BIL
BIL
2 dari 3
36) BAHASA PERTUTURAN DAN TULISAN
BAHASA MALAYSIA
BAHASA INGGERIS
BAHASA MANDARIN
LAIN-LAIN (Sila nyatakan) :
37) Adakah anda atau syarikat anda pernah diambil tindakan kebankrapan dalam tempoh lima (5) tahun dari tarikh
permohonan ini? Jika ada, sila kepilkan surat pembebasan tindakan tersebut daripada pihak berkuasa berkenaan.
38) Pernahkah nama anda atau ahli disenaraihitamkan oleh Sistem Maklumat Pusat Rujukan Kredit/Central Credit
Reference Information System (CCRIS)?
39) Pernahkah anda diambil tindakan mahkamah atas kesalahan jenayah?
40) Adakah syarikat anda sedang dibiayai oleh Johor Corporation/SME Corporation Malaysia?
41) Saya/Kami dengan ini mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar dan tepat.
Sekiranya terdapat sebarang ketidaktepatan di dalam makluman yang diberikan, pihak pengurusan Johor Corporation berhak untuk membatalkan
permohonan ini.
Tandatangan Tandatangan Tarikh :
Nama : Nama : Cop :
Tidak
BAHAGIAN G : LAIN-LAIN MAKLUMAT
YA/ADA TIDAK
BAHAGIAN H : PERAKUANBIL
BIL
A)
PERTUTURAN TULISAN
BAHAGIAN F : KEMAHIRAN KOMUNIKASI
Ya
D)
C)
B)
Tidak Ya
BIL
3 dari 3
