Site//camp bkg/Appl info/site rental/2016/Application form 2016 1

突 破 青 年 村

租 用 申 請 表 （填表前，請先細閱營地申請須知）

1. 申請者資料

團體/ 機構名稱：﹝須與團體印鑑相符﹞__________________________________________________________

團體類別： 學校﹝只適用於本港中、小學全日制學校學生活動﹞

非牟利﹝只適用於獲得香港免稅條例第 88 條認可的非牟利團體、政府機構、本港專上學院及幼稚園﹞

其他

申請人姓名(須年滿 18歲)：____________________先生 / 小姐 領隊姓名 :________________先生 / 小姐

團體地址：__________________________________________________________________________________

通訊地址(如與團體地址不同)：____________________________________________________________________

電郵地址：________________________________________________ 圖文傳真：_____________________

申請人聯絡電話：（1）__________________（2）________________會員號碼 (如適用)：______________

領隊聯絡電話 (如申請人非領隊，敬請填寫)：（1）__________________ （2）_________________

2. 申請營期

營種 : 上半日營 下半日營 日營 黃昏營 計劃 : 基本 高級

住宿營 計劃 : 基本 特選﹝* 升級膳食 / 入住青鳥軒﹞ 自選﹝只限租用青鳥軒﹞

參加人數 : ________________人

營會性質： 訓練營 退修營 其他 營會名稱：_____________________________________

營會對象： 小學 初中 高中 大專 職青

教牧同工 教師 家庭 其他 :_________________________________

第一選擇：由_______／_______／_______（星期____）至_______／_______／_______（星期____）

日 月 年 日 月 年

第二選擇：由_______／_______／_______（星期____）至_______／_______／_______（星期____）

日 月 年 日 月 年

備註： 上述營會活動，本團體

申請與突破青年村合辦 (服務對象為中一或以上的學生。需於營期前最少三個月申請，接納與否須視乎

本村導師及場地安排；收費另議)

申請營地節目 (需於營期前最少一個月申請，接納與否須視乎本村導師及場地安排；收費另計。詳細請參

閱營地節目一覽表及營地節目申請須知，並請另填營地節目申請表。）

若本村未能合辦上述營會/營地節目，本團體會 取消營期 保持營期用作自行負責籌辦。

自行負責籌辦一切活動。

3. 住宿安排

房間類別 男 女 總人數 租用房間數目 附註

十二人房 [6 張上下架床] 間 - 男女須分房

- 住宿房間由

本村分配，如

須指定住宿

二人套房，須

另外繳付費

用

四人套房 [2 上下架床] 間

三人套房 [1 張單人床 + 1 張上下架床] 間

二人套房 [2 張單人床] 間

四人房 [2 張上下架床]

(須使用公共洗手間及浴室)

間

加床 [子床] 張

青鳥軒家庭營舍(3房) 6 人 屋

青鳥軒家庭營舍(4房) 8 人 屋

青鳥軒家庭營舍(5房) 10 人 屋

只供內部填寫

申請編號 :

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4. 膳食安排

營期 人數

早餐 午餐 晚餐 燒烤晚餐 茶餐 宵夜

備註 : 是否需要安排特別套餐/自助餐 是 否 請註明 :________________________________(費用另議)

5. 場地及器材

日期 時間 集會人數 活動性質 需用設施

活動室（120 人） 電視 CD

VCD / DVD

長枱 __ 張 椅 __ 張

白板 __ 塊 紙架 __ 個

咪架 __ 個 譜架 __ 個

有線咪 __ 支

無線咪 __ 支

其他：______________

租用設施：

電腦投影器(租用日期

及時間；_____________

_____________________)

活動室 (70 人）

課室 (70 人）

課室 (30 人）

小組室 (15 人)

禮堂 （200 人）

演藝廳（300 人）

﹝按活動性質收費﹞

體育館

6. 交通安排 : 是否需安排交通服務，費用另計 是 否

a) 沙田鐵路站： 沙田鐵路站 青年村___________人 日期／時間 : ______________

青年村 沙田鐵路站___________人 日期／時間 : ______________

b) 其他 : _______部 24-29 座位巴士 _______部 56/61 座位巴士

由___________________________________________至青年村 日期／時間 : ______________

由青年村至___________________________________________ 日期／時間 : ______________

□ 需要私家車泊車位一個 [泊車位有限，每團體只限申請一個，並以先到先得原則批核] 車牌：____________

本團體證明以上資料均屬正確，並願意遵守「營地申請須知」及青年村

一切規則與指示。營期內倘有違反營地規則或發生任何意外，概由本團

體自行負責。謹以本人簽名及團體印鑑證明本團體之申請。

申請人簽署：_______________________________________________

職位：_____________________________日期：____________________

依照香港《個人資料〈私隱〉條例》，閣下之個人資料只會用於提供突破機構相關的資訊，包括通訊、產品、活動、課程、服務、邀請、籌款、招募及收集意見等，不會以任何形式出售、租借及轉讓閣下的資料予任何人士或組織。如有任何疑問，敬請與營地組聯絡。

〔填妥後，歡迎傳真、電郵或郵寄予本村〕

查詢電話：2632 0100 傳真：2632 0888 地址：沙田亞公角山路 33 號突破青年村，註明營地組收

突破機構網站：www.breakthrough.org.hk 電郵：site@breakthrough.org.hk

團體印鑑