جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

غزة "العودة إلى السوق"(1طلب استفادة )شركة فردية

اسم الشركةرقم الطلب

استلمتتاريخ االستالممن خالل

القسم األول:

معلومات عامة القطاع/الصناعة:

المحافظة: المدينة/

المنطقة:الشارع:تلفون:فاكس: العنوان

البريدي: البريد

االلكتروني: الموقع

االلكتروني:

جهة االتصالاالسم:

العنوان:رقم الهاتف المحمول:

البريد االلكتروني: األسواقكيف عرفت عن مشروع تطوير

الفلسطيني، العودة إلى السوق؟

معلومات عن الشركة

نوع التسجيل شراكة□ شركة مساهمة عامة □ملكية فردية □ شركة□شركة مساهمة خاصة □جمعية تعاونية □

عائليةرقم المشتغل المرخص

سنة التأسيس $(US)األصول الرأسمالية

المعدل الشهري للمبيعات$(US)قبل الحرب

المعدل الشهري للمبيعات بعد$(US)الحرب

المالكينالجنس تاريخ الميالد رقم

الهوية اسم

العائلة االسمالثالث

االسم الثاني االسماألول

. ويطلب من كل عضو وممثلتهالمجموعةكة قائدة اأو الشر( BMO )منظمة دعم القطاع الخاص يجب ملء هذا الطلب من قبل 1 بملء و BMO أو ستقوم الشركةمشارك في المجموعة أيضا ملء هذا الطلب ماعدا القسم الثالث: خطة المشروع والمتطلبات، حيث

.توضيح خطة المشروع المشترك للمجموعة9 من 1 صفحة

Wordنسخة “أفضل من خالل الوثيقة بشكل تفتح هذه 97-2003”

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

اإلداريين الرئيسيينالجنس تاريخ الميالد رقم

الهوية اسم

العائلة االسمالثالث

االسم الثاني االسماألول

مالحظة: الثبوتية للمنشأة )السجل التجاري / رخصة مزاولة / مسجلاألوراق عنيرجى ارفاق صورة -

الشركات ( يرجى إرفاق صور هويات المالكين المدونة أسمائهم في األوراق الثبوتية للمنشأة )حسب المدون-

أعاله(يرجى إرفاق صور هويات اإلداريين الرئيسيين المدونة أسمائهم أعاله-

القسم الثاني : حالة المنشأة

ال □نعم □؟2014 عام هل تعرضت المنشأة ألضرار مادية أثناء حرب في الحاليةحالة العمل

المنشأة تعمل بشكل □

كلي تعمل بشكل □

متوقفة تماما □جزئي

األسواق الرئيسية

الحالية المحلية

:الدوليةو

– الرجاء التحديدالدوليةاالسواق االسواق المحليةالضفة الغربية، شمال □الضفة الغربية، وسط □جنوبالضفة الغربية، □غزة، شمال □وسطغزة، □جنوبغزة، □القدس الشرقية □

($USإجمالي المبيعات الحالية )شهريا عدد العاملين )الرجاء إدخال الرقم في الخانة ادناه(

الحالة

الطاقماإلداري )موظفون يعملون في اإلدارة و

المحاسبة..إلخ(

الطاقم الفني منذوي المهارات

)موظفون من ذوي المهارات يعملون على

خط اإلنتاج(

العمال غير

المهرةالمجموع

المج موعاإلجمالي

الوضع )قبل

الحرب)

دوا م

كامل

ذك ورإناث

دوامجزئي

ذك ورإناث

الموظ فين

الحاليين

دوا م

كامل

ذك ورإناث

دوامجزئي

ذك ورإناث

:مالحظة يرجى إرفاق أسماء والمسميات الوظيفية للموظفين الحاليين والسابقين. الرجاء إرفاق رواتبهم لكل-

شهر بالدوالر االمريكي. هذه المعلومات ستبقى سرية.2014عام يرجى إرفاق ما يثبت تعرض المنشأة ألضرار أثناء حرب -

األداء المالي للشركة 2013201420152016 بالدوالر األمريكي– الميزانية العمومية

9 من 2 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

)متوقع( اإلجماليةاألصول

اإلجماليةالمطلوبات اإلجماليةحقوق الملكية

2013201420152016معلومات قائمة الدخل)متوقع(

قيمة المبيعات المحلية )التي تشمل القدس تشمل اسرائيل(الالشرقية و

قيمة المبيعات للسوق االسرائيليالتصديريةلألسواق المبيعات قيمة

قيمة مجموع المبيعاتالتشغيليةالمصاريف

(خسارة)الصافي الربح

9 من 3 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

القسم الثالث: خطة المشروع والمتطلباتاتأوال: الماكنات و المعد

نوع الضررالماكينة / المعدة

حالة الضرر / ي)ضرر كل

ضرر جزئي(

إعادة التأهيل

)استبدال/صيانة(

قطع الغيار

المطلوبة متوفرةحاليا

بحاجة إلى/ فني

خبير صيانة؟

/ خبير فني الصيانة

؟متوفر محليا التكلفة

التقديريةبالدوالر

التاريخ المتوقع

للبدء بإعادةالتأهيل

التاريخ المتوقع

إلنهاء إعادةالتأهيل

1.

2.

3.

4.

5.

6.

إذا لم تتوفر قطع الغيار أو خدمة الخبراء محليا، الرجاء كتابة تفاصيل عن قطع الغيار أو متطلبات الخبراء ليتم البحث عنها خارجيا:

9 من 4 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

األخرىثانيا: المباني / االنشاءات / المرافق

وصف الضرر حالة الضرر

ي)ضرر كل/ ضرر جزئي(

عمليات إعادة

التأهيلالمطلوب

ة

التكلفة التقديريةبالدوالر

التاريخ المتوقع

للبدء بإعادةالتأهيل

التاريخ المتوقع إلنهاء إعادة

التأهيل1.

2.

3.

4.

5.

اإلنتاج والوصول لألسواقثالثا : ملخص خطة مشروعكم و فق الجدول التالي:تطوير اإلنتاج واألسواق يرجى تلخيص خطة

لمنتجا السلع أواسم[

أعطالخدمات، و وصف مختصر عن

]المنتج

وضعالمنتج

السلع أو[]الخدمات

التي يباع فيهااألسواقالمنتج حاليا

]مدن / دول[؟أين ترغب في بيع المنتج

المدن المستهدفة/الدول[]المستهدفة

أ المنتج □

جاهز منتج بحاجة □

إلىتحسينات

منتج جديد □

التصديالمحلية:ر –

حدد:

التصديرالمحلية:–حدد: الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

وسط الضفة الغربية، □

وسط الضفة الغربية، □

جنوب الضفة الغربية، □

جنوبغزة، شمال □غزة، شمال □وسطغزة، □وسطغزة، □جنوبغزة، □جنوبغزة، □القدس الشرقية □القدس الشرقية □

ب المنتج □

جاهز منتج بحاجة □

إلىتحسينات

منتج جديد □

التصديالمحلية:ر –

حدد:

التصديرالمحلية:–حدد: الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

وسط الضفة الغربية، □

وسط الضفة الغربية، □

جنوب الضفة الغربية، □

جنوبغزة، شمال □غزة، شمال □وسطغزة، □وسطغزة، □جنوبغزة، □جنوبغزة، □القدس الشرقية □القدس الشرقية □

ج المنتج □

جاهز منتج بحاجة □

إلىتحسينات

منتج جديد □

التصديالمحلية:ر –

حدد:

التصديرالمحلية:–حدد: الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

وسط الضفة الغربية، □

وسط الضفة الغربية، □

جنوب الضفة الغربية، □

جنوبغزة، شمال □غزة، شمال □وسطغزة، □وسطغزة، □جنوبغزة، □جنوبغزة، □القدس الشرقية □القدس الشرقية □

المنتج □دجاهز

التصديالمحلية:ر –

التصديرالمحلية:–حدد: الضفة الغربية، □

شمال الضفة الغربية، □

شمال9 من 5 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

منتج بحاجة □ إلى

تحسيناتمنتج جديد □

حدد: الضفة الغربية، □ وسط

الضفة الغربية، □ وسط

الضفة الغربية، □جنوب

الضفة الغربية، □جنوب

غزة، شمال □غزة، شمال □وسطغزة، □وسطغزة، □جنوبغزة، □جنوبغزة، □القدس الشرقية □القدس الشرقية □

رابعا: وصف خطة المشروعأ: الرجاء تقديم وصف للمنتج الحالي / المنتجات الجديدة /المحسنة؟

ب: من هم الزبائن المحتملين في األسواق المستهدفة؟

ج: ما هي الميزة التنافسية لمنتجاتكم في األسواق المستهدفة؟

خامسا: االستراتيجية و الخطة لتحقيق االهداف هي الخطوات التي تنقصكلتحقيق أهداف مشروعك؟ ما الخطوات المطلوبة ما الذي

حاليا؟

9 من 6 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

سادسا: بيان تفصيلي لإلحتياجاتالمصاريف العاليةالرجاء تبيان تفاصيل

الرقم

وصف االحتياج / النشاطالمطلوب

التكلفة المتوقعةبالدوالر

تاريخ بدايةالتنفيذ

تاريخ االنتهاءمن التنفيذ

المجموع

القسم الرابع: النتائج المتوقعةما هو مستقبل المشروع المقترح بدون مساعدة برنامج" تطوير األسواق الفلسطيني"؟

الرجاء االختيار مما يلي: لن يتم تنفيذ المشروع، و ذلك بسبب □

سيتم تأجيل المشروع، و ذلك بسبب □

سيتم تقليص المشروع، و ذلك بسبب □

□ سيمضي المشروع قدما ولكن

بإمكانيات أقل مما قد ينعكس سلباعلى النتائج المتوقعة، و ذلك بسبب:

سيتم تنفيذ المشروع دون أي تأخير كما هو مخطط له □

9 من 7 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

تعاملت مع شركاتأنهل سبق لك ال □نعم □؟استشارية في مجال عملك

قمت بتمويل كيف ،إذا كان الجواب نعمكلفتها؟

كليا من □الشركة

جزئيا من □الشركة

كليا من □الممولين

ال □نعم □هل سبق لك االستفادة من جهات مانحة من قبل؟)هل سبق لك االستفادة من برنامج األسواق الجديدة

FNMD)ال □نعم □؟ هل سبق لك االستفادة أو تستفيد حاليا من منحة من

ال □نعم □؟(PMDP) برنامج تطوير األسواق الفلسطيني يد: الجهة/الجهات المانحةدإذا كان الممول غير برنامج األسواق الجديدة وبرنامج تطوير األسواق الرجاء تح

؟األخرى و المبلغ و الفترة و المشروع الذي تم تمويله

إلى البريد اإللكتروني" ذاتيالقرار وتوقيع "اإليرجى إرسال النموذج بمجرد االنتهاء من تعبئة بنوده كاملة info@pmdp.ps

أو إرسال نسخة ورقية إلى مكاتب برنامج تطوير األسواق الفلسطينيمكتب غزة:

، الرمال-الطابق السادس-شارع القنال9عمارة الظافر 970.8.2825889+ ، فاكس: 970.8.2825888+هاتف:

إقرار ذاتي

: ، نعلن بهذا بأننا)نحن المتقدمين للمشروع )اسم الشركة:

.ملتزمون بالمساهمة بحصتنا من نفقات المشروعلدينا ما يكفي من الموارد )أصول سائلة( لتغطية رسوم مقدمي خدمات المشاريع أو أية

نفقات أخرى خاصة بالمشروع. .لسنا مفلسين وال نتعرض للتصفية.ال تخضع شؤوننا إلدارة المحاكم .لم ندخل في ترتيبات معينة مع دائنين.لم نعلق نشاطاتنا التجارية .لم تتم إدانتنا بإساءة السلوك المهني بشكل جسيملم نخضع ألحكام تتعلق باالحتيال، أو الفساد، أو االرتباط بمنظمات إجرامية، أو الضلوع

في أية أعمال غير قانونية مسيئة بالمصلحة المالية لمشروع تطوير أسواق جديدةوالمستفيدين منه.

استكملنا التزاماتنا المتعلقة بدفعات الضمان االجتماعي والضرائب، بحسب قوانين الدولة التي نحن مسجلون فيها، أو دولة السلطة المتعاقدة، أو الدولة التي سيجري فيها

تنفيذ العقد. .ملتزمون بأية قوانين او متطلبات وطنية تتعلق بالبيئةليس لنا أي تضارب مصالح محتمل أو أية عالقة مماثلة في هذا الخصوص، مع متقدمين

آخرين لالستفادة من المشروع، أو مع أطراف أخرى في عملية ما قبل التأهل، عندتقديم هذا الطلب.

دقيقةصحيحة و هذا الطلب المعلومات الواردة في جميع أكد من أننتغييرات في التفاصيل سنقوم بإعالم مشروع تطوير األسواق الفلسطينية فورا بأية

المذكورة سابقا، في أية مرحلة من مراحل ارتباطنا بالمشروعتغييرات في المخولين, سنقوم بإعالم مشروع تطوير األسواق الفلسطينية فورا بأية

اسم الشركة, الوضع القانوني, العنوان, رقم الهاتف/الفاكس.نقر بعدم الحصول على أي تمويل من أية مصادر أخرى لتنفيذ الفعاليات المدونة في

الطلب المقدم من طرفنا.

9 من 8 صفحة

جميع المعلومات المذكورة في الطلب يتم التعامل معها بسرية تامة وال يحق ألحد االطالع عليها

نؤكد على علمنا وموافقتنا على مشاركة قوائم الشركات المستفيدة من البرنامج وطبيعة الفعاليات التي تم تمويلها مع مختلف الممولين والوزارات وأي من الجهات ذات

العالقة.

بحقها في فحص وتدقيق كل طلب و مقدم طلب وفقا لإلج��راءاتPMDPتحتفظ إدارة المعتمدة في المشروع. وعند تقدمك بالطلب فإنك س��وف تخض��ع إلج��راءات المش��روع الخاصة بهذا الفحص والتدقيق وكذلك االل��تزام بق��رار إدارة المش��روع س��واء بقب��ول أو رفض الطلب. ال يوجد أي التزام على إدارة المشروع وداعمي المشروع بإبداء األس��باب

كم��ا تل��تزم بأن��ك لن.التي دعت إلى رفض الطلب اال إذا ما قررت إدارة المش��روع ذلك تحم��ل إدارة وداعمي المش��روع أي��ة مس��ؤولية عن أي نت��ائج أي��ا ك��انت من ج��راء رفض

الطلب.

توقيع الممثل المفوض عن الشركة: --------------------------------------------------------اسم و وظيفة الممثل المفوض عن الشركة:--------------------------------------------------

ختم الشركة الرسمي

التاريخ

9 من 9 صفحة