APPAREIL LOCOMOTEUR Entorses, Luxations, … · Fracture de l’olécrane IV. Fracture de la tête radiale V. Luxation postéro-externe VI. Autres atteintes C. Os de l'avant-bras

APPAREIL LOCOMOTEUR – Entorses, Luxations, Fractures

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18/01/18

LE RETARDATAIRE Guillaume

CR : DELAUNE Fré

Appareil Locomoteur

Dr A. ROCHWERGER

19 pages

Entorses, Luxations, Fractures

Plan :

A. Epaule

I. Généralités (cours précédent)

II. Fracture de la Clavicule (cours précédent)

III. Fracture de l’Extrémité Supérieure de l’Humérus (cours précédent)

IV. Fracture de l’Humérus (diaphyse)

V. Disjonction Acromio-Claviculaire

VI. Luxations antérieures et postérieure

VII. Tendinopathies de la coiffe des rotateurs

VIII. Autres

B. Coude

I. Généralités

II. Fracture de la palette humérale

III. Fracture de l’olécrane

IV. Fracture de la tête radiale

V. Luxation postéro-externe

VI. Autres atteintes

C. Os de l'avant-bras

I. Généralités

II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant

III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras

D. Le poignet

I. Généralités

Voilà l'adresse du prof pour ceux que ça intéresse : [email protected].


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Mouvement actif : réalisé par le patient

Mouvement passif : mobilisation par le médecin

A. Os de l'avant-bras

(Précédemment traités)

I. Généralités

II. Fracture de la clavicule

III. Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus (++personnes âgées)

IV. Fracture de l’humérus

Mécanismes et traits de fracture :

Intéresse le sujet adulte mais surtout jeune.

Survient la plupart du temps torsion lors d’une chute, d’un accident de

la voie publique, ou d’une chute simple.

Fractures : Tiers Moyen +++

Impotence fonctionnelle totale et douloureuse.

Traumatisme en torsion (bras de fer qui finit mal) = trait de fracture

spiroïdes ou oblique.

Complications

Elles entraînent un certain nombre de complications, en effet,

anatomiquement le nerf radial d’origine postérieure,

s’enroule autour de l’humérus pour devenir antérieur, donc

selon le niveau de la fracture, il peut y avoir atteinte de ce

nerf.

Lorsqu’un patient arrive aux urgences on va chercher des

complications précoces : ouverture cutanée, lésions des

vaisseaux, lésions du nerf radial (et +- des autres nerfs mais

plus rare) on va demander au patient d’étendre les doigts

(extension) pour rechercher une paralysie radiale motrice et

tester la sensibilité du dos de la main.

Traitement Chirurgical : 2 exemples de fractures (1ere oblique/2e transversale)


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V. Disjonction Acromio Claviculaire

Atteinte non plus de l’os, mais des parties molles.

Rappels anatomiques : capsule articulaire entre acromion et clavicule,

entourée de ligaments puissants qui vont de l’apophyse coracoïde à la

clavicule.

Mécanismes : choc direct sur l’épaule, chute sur le moignon de l’épaule, sport +++ (classiquement rugby)

Fracture de la clavicule avec rupture de l’appareil Capsulo-ligamentaire par choc descendant.

Présentation : impotence fonctionnelle partielle ou totale et attitude des traumatisés du membre supérieur.

Déformation : acromio-claviculaire avec saillie très latérale de la clavicule, palpation du bord latéral de la

clavicule facile.

Classification : Distinction selon point de disjonction ligamentaire

➢ Stade 1 : siège uniquement acromio-claviculaire, entorse simple, isolée

➢ Stade 2 : Rupture des ligaments trapézoïdes, saillie de la clavicule

➢ Stade 3 : Rupture des ligaments trapézoïdes et conoïdes

Lorsque l’on a une rupture complète de l’ensemble, douleur localisée, signe de

la touche de piano : on peut appuyer sur la clavicule comme sur une touche de

piano, sans provoquer de douleur excessive car une rupture complète sectionne

les nerfs ! Or une entorse ne fait que les étirer, ce qui est donc plus douloureux.

Examen complémentaire : Souvent radiographie des

2 épaules (comparative). Radio indispensable !


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VI. La Luxation de l’Epaule

Extrêmement sévère et atteint une population essentiellement jeune majoritairement entre 20 et 30ans, dans

un contexte sportif et surtout elle se complique volontiers.

1. Luxation antéro externe (majoritaire 95%)

Mécanisme : Bascule vers l’avant de la tête humérale lors d’une

chute sur la main, en rotation externe et abduction forcée (coureur

qui tombe en avant). Rare chez l’enfant !

Présentation/Inspection : épaule extrêmement douloureuse (attitude

des traumatisés du membre supérieur).

La tête humérale part en dedans et en avant, c’est pourquoi on a une perte du galbe du

deltoïde (car plus de tête humérale pour donner sa forme) :

- Signe de l’épaulette, car à défaut de tête humérale l’épaule se termine

brusquement/verticalement sur la saillie de l’acromion

- Coup de hache externe : angle entre le deltoïde (verticale) et le départ oblique du bras

On a un bras en Rotation Externe et abduction irréductible (impossibilité

de mettre le bras le long du corps).

Palpation : comblement du sillon delto-pectoral par le pectoral, vacuité de la glène (elle est

vide), irréductibilité de l’abduction (ce sont les 3 signes palpatoires)

Complications précoces : Paralysie axillaire/lésions

vasculonerveuses axillaires (+++) par atteinte du plexus

brachial. En infra clinique (test par le biais d’électrodes, pas en

examen clinique direct/urgence), on a découvert que dans 30%

des cas, il y a une atteinte du nerf axillaire. On doit donc faire

une vérification de la sensibilité de la peau au niveau de

l’épaule (deltoïde inexplorable aux urgences) et faire une prise

des pouls périphériques.

Radio : OBLIGATOIRE AUX URGENCES

Elle permettra de confirmer la vacuité de la glène.

Mettra en évidence les complications osseuses,

fractures associées à la luxation (qui rend difficiles la

réduction de la luxation par simple manipulation et

nécessite donc une chirurgie)

Ex : fracture du trochiter


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Si énucléation :

Il faut toujours faire radio de

contrôle après réduction de la

luxation pour vérifier la remise en

place et le fait qu’il n’y ait pas de

fracture.

L’encoche : lorsque cette luxation a lieu, la tête humérale se retrouve violement envoyé en avant où elle peut

entrer en contact avec la partie antéro-inférieure de la glène, ce qui crée une petite dépression à la jonction

entre la tête et le col huméral.

L’encoche céphalique est un élément important sa présence peut faciliter les récidives et s’aggraver au fur et

à mesure des récidives favorise instabilité de l’épaule et la survenue de fractures.

Examens complémentaires : après réduction l’encoche doit être visible de face en rotation interne

Radio : Scanner :

Evolution des luxations antérieures :

Les luxations récidivantes sont fréquentes.

➢ Intervalle libre variable (l’intervalle libre est le temps avant la récidive)

➢ Causées par des traumatismes parfois minimes et simple en RE (=rotation externe) et abduction

➢ Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même

➢ Le trauma associé diminue au fur et à mesure des récidives

➢ Contraignant pour le patient qui se limite dans la vie de tous les jours

Instabilité chronique antérieur (facteurs favorisants) : sports concernés +++ : rugby, tennis (« armé du bras »

/tennis elbow), handball (« armé du bras » + contact/trauma)

Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle

(différents degrés de laxité), causées par des maladies du collagène,

rendant les fibres trop laxes. On a dans l’ensembles du corps des signes

d’hyperextension/rotation/abduction des articulations (pouces, bras,

coudes, genoux…)

ATTENTION : Ne pas confondre : Laxité et Instabilité !

La laxité est un signe d’examen que l’on test en clinique.

L’instabilité est un signe fonctionnel que le patient vous rapporte.


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Test de l’abduction passive : une main du médecin bloque

la scapula en appuyant dessus et on réalise une abduction

passive : en cas de rupture capsulaire l’abduction est

supérieure à 90° et asymétrique des 2 cotés.

Test de l’appréhension : le plus classique, le patient vous arrête de lui-même (il

sent que son épaule va se luxer) : mise en rotation externe lorsque l’épaule est en

abduction ce qui créé une appréhension.

Visible par arthroscanner par la mise en évidence du labrum (avec produit de

contraste), de l’atteinte de la glène, de la capsule et surtout le décollement

capsulolabral, à l’origine de l’instabilité de l’épaule.

2. Luxation postérieure (beaucoup plus rare)

Elle apparait suite à des mouvements d’enroulement anormaux en rotation interne forcé (hyper-rotation) de

l’épaule souvent lors d’un accident de la voie publique (beaucoup d’énergie),

OU lors d’électrocution et de crise d’épilepsie : c’est le patient lui-même qui s’induit cette luxation par une

contraction involontaire des rotateurs internes de l’épaule.

Le diagnostic est retardé, car au détour de cet évènement aigu va apparaître un déficit fonctionnel de la

rotation externe active de l’épaule.

Lésions associées : encoche céphalique (rendant difficile la réduction simple) et fracture du rebord postérieur

de la glène.

VII. Epaule non traumatique : tendinopathies de la coiffe des rotateurs

Il s’agit parfois de ruptures traumatiques vers l’âge de 50, 60 ans (« n’ont pas 20 ans »), on n’aura pas de

fracture mais une douleur à l’épaule pathologies de surutilisation (professionnel : peintre de plafond ou

colleur de placoplâtre) usure des tendons, dégénération des cartilages.

Contexte traumatique : chute.

DOULEUR :

Ruptures sur coiffes dégénérées : 1er atteint le

muscle supraépineux (le + fragile) ou rupture de

toute la coiffe

impotence fonctionnelle avec abduction

active incomplète MAIS abduction passive

complète ou presque (du mal à faire redescendre

son bras sans douleur, ou s’aide de l’autre

membre) = impossibilité de retenir le bras

lorsqu’on le relâche/on l’abaisse.

Mais cette usure existe aussi chez beaucoup de

personnes asymptomatiques en dehors de tout

contexte traumatique.


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Clinique :

➢ Douleur chronique quasi permanente majorée par l’élévation du bras, nocturne (bourse séreuse sous

acromiale qui s’enflamme pendant un laps de temps, 12h environ)

➢ Signe du conflit entre trochiter et acromion

➢ Signe de NEER antépulsion de 30° jusqu’à apparition d’une douleur chez le patient

➢ Signes de HAWKINS, reproduction de la douleur (+ signe de Yocum)

➢ Nombreux signes d’examens

Pourquoi le signe du conflit ? Quand le patient lève le bras, le

deltoïde tire sur la coiffe, comme elle est abîmée il va y avoir

impaction anormale entre la tête humérale recouverte de la coiffe

et l’acromion. Ce contact n’apparaît que parce que les tendons de

la coiffe sont altérés.

Recherche de la douleur : en avant de l’acromion à la palpation et lors des manœuvres en antépulsion et

rotation interne

➢ Signe de NEER : (arc douloureux)

On élève le bras du patient jusqu’à ce

qu’il ressente une douleur qui signifiera

la présence de Conflit

➢ Signe de HAWKINS :

Similaire au signe de NEER, on créé une élévation en imprimant

une rotation interne de manière à faire entrer en contact la tête

avec la partie médiale de la coiffe.

➢ Signe de YOCUM :

Autres méthodes recherche des différentes atteintes/ douleurs

de la coiffe.

➢ En rotation externe active : rechercher l’atteinte de

l’infra-épineux (Test de Patte)

➢ Recherche de l’atteinte du subscapulaire en rotation

interne active (le plus fiable étant le test de Gerber)


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➢ Recherche d’atteinte du supraépineux par la manœuvre de

JOBE, on met le patient en abduction de 30° pouce vers le bas

et on lui imprime un mouvement descendant auquel le patient

doit résister, s’il n’y arrive pas cela signe l’atteinte du supra

épineux (différents niveaux d’atteintes en fonction de sa

capacité de résistance/douleur)

➢ Rupture du tendon long biceps syndrome de masse : repliement du biceps dû à une tendinite et

disparition de la douleur à partir de l’apparition de la masse (car rupture tendineuse spontanée soulage

le patient car plus de tension)

Examens complémentaires :

Radiographie simple, rétrécissement de l’espace sous acromial par

ascension de la tête de l’humérus.

Arthroscanner, montre les lésions, fuite du produit de contraste hors

de l’articulation dans l’espace sous acromial.

IRM : montre bien la rupture de la coiffe, et les contextes

d’omarthroses.

VIII. Autres Atteintes de l’Epaule

Omarthrose, centrée de l’épaule, arthrose de l’épaule centrée sur la tête

humérale (elle reste à sa place) qui succède à une rupture ancienne de la

coiffe.

Ostéonécrose de l’épaule nécrose de l’os sous chondral (sous le cartilage) dans

l’articulation, apparaît notamment dans le cadre de traitement de cortisone (ou par

consommation chronique d’alcool) à hautes doses dans les chimio par ex, et qui conduit

à un aplatissement de la surface articulaire. Cela apparait à cause de l’obturation des

vaisseaux terminaux de l’épaule.

Tableaux plus rares :

- Epaule tumorale, le plus souvent 2ndaire à un cancer, donc une métastase osseuse

- Epaule infectieuse (arthrite septique, signes cliniques de l’infection -> examens bio : ponction…)


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B. Le Coude

I. Généralités

Articulation intermédiaire dans le bras, superficielle en arrière et profonde en avant.

Son alimentation est assurée par le biceps.

- Articulation non portante mais très contrainte (l’espace de glissement articulaire très réduit, et le

moindre obstacle empêche le mouvement)

- Irremplaçable, elle a un rôle de compas et elle nous permet de nous nourrir, pas de suppléance donc le

coude est sujet à l’enraidissement.

Lors d’un trauma, l’objectif fonctionnel est donc la conservation du mouvement et un compromis entre

mobilité et stabilité du coude.

Anatomie : articulation mobile et stable, constitué sur le plan osseux d’une palette qui regarde un peu vers

l’avant et de l’olécrane qui lui regarde vers l’arrière. La palette humérale est composée de 2 colonnes d’os

spongieux et dense qui enserre le massif articulaire (composé de 2 surfaces articulaires) comme une fourche,

elle est antéversée (regard vers l’avant) de 30 à 45° (+++).

La palette est composée de la partie inférieure de l’humérus avec le capitulum (qui reçoit la tête radiale) et la

trochlée (qui reçoit l’olécrane de la scapula).

Il y a 3 articulations dans le coude, la radio-ulnaire proximal, la condylo-radiale, et la trochléo-ulnaire.

Aspect fonctionnel

• Moteur

- Biceps au niveau radial antérieur (flexion)

- Le long supinateur (flexion)

- Triceps en arrière (extension) + simple « poids » de l’avant-bras

• Carrefour Vasculaire et Nerveux (attention fracture)

- Artère humérale en avant

- Nerf radial en externe

- Nerf médian en interne

- Nerf ulnaire (cubital) dans la

gouttière olécranienne


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Inspection et palpation : de face cubitus valgus physiologique

➢ Face latérale : saillie de l’olécrane, saille de l’épicondyle,

biceps, long supinateur

➢ Face postérieure : saillie de l’olécrane, saille de l’épicondyle

et de la trochlée,

➢ Face médiale : saille de l’olécrane et de l’épicondyle

(épitrochlée)

Le coude a une extension de 0° mais une flexion de 145°.

Il joue aussi un rôle dans la pronation – supination.

Coude pathologique : prise en charge comme pour l’épaule.

Signes fonctionnels : douleur et impotence fonctionnelle

Examen Physique : recherche signe physique

Inspection

Palpation

Examen Vasculaire

Examen Neurologique

Paraclinique : biologique et radiologique

II. Fracture de la Palette Humérale

Mécanisme : Apparition dans un mouvement d’hyperextension suite à une chute sur la main le plus souvent

La plus fréquente des fractures du coude (80% des cas) intéresse surtout les enfants.

Présentation : impotence fonctionnelle.

Inspection : aspect en coup de hache postérieur, saillie postérieure de l’olécrâne, saillie antérieur du

fragment à travers les partie molles, ecchymoses, coude élargi de l’avant vers l’arrière, raccourcissement de

l’avant-bras.

URGENCE CHIRURGICALE : chercher la complication vasculaire ! En l’absence de pouls

périphériques et si doigts blancs, risques d’atteintes/section/embrochage ou de compression de

l’artère radiale par le fragment.

POULS +++


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Différents types de fractures de la palette humérale

Attention : normalement un coude c’est un épicondyle, un

condyle, une trochléen et une hémi trochlée mais les

chirurgiens découpent cette fracture en 2 condyles médial

(d’une demi trochlée) et latéral (demie trochlée et un

condyle) car la plupart des fractures passent par la partie

fine de la trochlée donc il est devenu l’usage de dire que le

condyle externe c’est l’épicondyle, le condyle et l’hémi

trochlée et le condyle interne l’hémi trochlée et l’autre

épicondyle. (Cf. schéma en dessous)

Les plus fréquentes :

- Supra condylienne : au-dessus des condyles.

- Sus et Inter condylienne, condyle interne, condyle externe plutôt grave par attente au fonctionnement

du coude

Fractures caractérisées par leur gravité, par les risques vasculaires et nerveux et surtout par leur reconstruction

difficile (il est extrêmement rare que le patient récupère 100% de sa mobilité) non-dit.

III. Fracture de l’olécrane

Mécanisme : choc direct le plus souvent, avec déplacement de l’olécrâne quasi

constant par traction sur le biceps.

Présentation : Extension active du coude impossible (test avec le

bras sur la tête en position allongée) (impotence fonctionnelle totale le plus

souvent), passive possible.

Palpation : douloureuse à la face postérieure du coude, avec possibilité de sentir

cliniquement le fragment mobile.

Radiographie : permet de visualiser le fragment mobile

- Si fracture de la partie moyenne : fracture articulaire et déplacement important

- Si fracture comminutive : plus difficile à réparer (passé rapidement)

Complications : cutanée, fracture facilement ouverte, complications nerveuses fréquentes car passage du nerf

ulnaire +++ (non-dit)

IV. Fracture de la tête du radius

Mécanisme : accident banal, chute en compression sur la main, qui remonte par le radius

fracture du col ou de la tête dans cavité articulaire. C’est l’hématome qui nait dans la

fossette olécranienne qui entraîne la perte de fonctionne car l’articulation est très petite.

Présentation : impotence fonctionnelle partielle ou complète


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Complications :

- Immédiates : neurologiques par atteintes du nerf radial

- Secondaires : avec atteintes de la pronosupination suite à un

enraidissement fibreux (fibrose), voire un cal vicieux ou calcifications

qui vont générer un blocage partiel de l’articulation radio ulnaire

proximal

Réparation chirurgicale +++

V. Luxation postéro externe du coude

Evènement grave qui n’atteint pas directement l’os suite à une

chute violente sur la main.

Examen : Sensation de déboîtement, extrêmement douloureux,

Impotence fonctionnelle totale.

Rupture ligamentaires totale sur le plan interne/médial, rupture

possible également en latéral.

Coude extrêmement volumineux, un élargissement antéro-postérieur, l’olécrane est en saillie et la palette

humérale directement palpable sur la peau.

Attitude de flexion/pronation.

Perte des 3 repères du coude : (épicondyle, épitrochlée et

olécrâne), alignés en extension, triangle isocèle en flexion +++

Palpation : en avant relief de la trochlée, en arrière relief de

l’olécrane, la cupule radiale et on repère s’il y a des

modifications

Et enfin on recherche les complications vasculaires et nerveuses.

VI. Autres atteintes du coude

• Tendinites (tennis elbow) douleurs localisées surtout au niveau des tendons des muscles extenseurs

et contre résistance. Augmentation de volume local extenseur poignet et doigt

• Arthrose du coude strictement post-traumatique ou chronique avec limitation progressive de

l’amplitude

• Arthrite (polyarthrite rhumatoïde infectieux, destruction de l’articulation)

• Entorses du coude

• Pronation douloureuse (chez l’enfant suite à une traction violente vers le haut, CR : il y a juste un

replacement de l’articulation à effectuer) subluxation de la tête radiale 1 :16 :30

• Hygroma inflammation de la bourse séreuse rétro olécranienne chronique

• Ostéochondromatose synoviale (tumeur cartilagineuse de la synoviale de l’articulation qui empêche

le mouvement) on doit enlever les billes de cartilage chirurgicalement.


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C. Les Os de l’avant-bras

I. Généralités

Leur rôle principal est la fonction de pronosupination. Il n'existe pas de suppléance pour les mouvements

de supination. En effet, à partir du moment où le poignet est bloqué dans une position particulière, on peut

réaliser la pronation en soulevant le bras ; mais on ne peut pas faire le mouvement inverse avec le bras (on

est gêné par le tronc) pour remplacer la supination.

* Ils sont reliés par 2 articulations : radio-ulnaire proximale et

distale.

* La particularité anatomique des deux os de l'avant-bras est

qu'ils possèdent des formes très différentes. L’ulna est rectiligne

et le radius est courbé pour lui permettre de s’enrouler autour de

l’ulna tout en laissant la place aux muscles autour lors du

mouvement de pronosupination.

II. Fractures des deux os de l’avant-bras chez l’enfant

Elles font suite à un choc direct, très souvent les 2 os en même temps !

Ces fractures chez l'enfant ont une caractéristique : elles sont dites « en bois vert », c'est à dire qu'elles restent

en continuité sur le plan visuel car le périoste de l’enfant est très épais et très solide (on parle de « fourreau

périostique »). Ainsi, lors d’un traumatisme, l’os se rompt mais le périoste assure une continuité dans la

direction de l'os. Le déplacement est modéré et la fracture relativement stable.

Ce type de fracture est l'opposé d'une

fracture dite « déplacée » avec translation,

chevauchement, déplacement que l’on

retrouve chez l’adulte que l’on doit

fréquemment opérer car la distance entre

les deux os ainsi que les courbures ne sont

plus respectées… La fonction de PS est

donc très entravée voire perdue.

Notons que le plus souvent les deux os sont fracturés ensemble et en général à peu près à la même hauteur.

(Si un seul os est cassé, il faut se demander si l’autre n’est pas luxé, cf. plus bas). De plus, la plupart du temps,

ces fractures consolident une fois réduites pour pouvoir redonner une fonction de pronosupination (PS)

correcte.

Cependant parfois on observe la formation

d'un « cal vicieux » lors d'un épisode de

fracture déplacée laissée consolidée dans cette

mauvaise position. D’où l’importance de les

diagnostiquer pour ne pas laisser apparaître des

troubles de la pronosupination. Il faut faire une

réduction et consolidation directe pour

conserver cette fonction.


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III. Sémiologie des fractures des os de l'avant-bras

a) Tableau général :

Ces fractures se présentent généralement avec le tableau général suivant :

- Patient arrivant aux urgences

- Avec impotence fonctionnelle totale

- Dans un contexte très douloureux

- La plupart du temps causé par traumatisme indirect (ex : chute sur le membre supérieur)

- Parfois causé par traumatisme direct (ex : avant-bras placé devant le visage pour le protéger)

Attention ! Si une seule fracture toujours vérifier le 2ème os ! (Ça peut cacher une luxation)

On va alors demander une radio où le poignet et le coude devront être visibles. On décrit alors deux variétés

cliniques :

➢ Fracture de Monteggia : Associe fracture de

l’ulna + luxation de la tête du radius. Il est

important de savoir en faire le diagnostic, ce qui

signifie que la radio doit être bien faite d’emblée.

➢ Fracture de Galeazzi : C'est la situation inverse de la fracture de

Monteggia, mais il y aura pourtant la même présentation clinique que

pour cette dernière (douleur, déformation du membre supérieur...). La

différence est donc observée à l'aide d'une radio sur laquelle on verra :

Fracture isolée du radius + luxation distale de l’ulna.

On peut voir sur la radio qu'il y a une fracture du radius entre son tiers moyen

et son tiers distal ; mais également que l'ulna n'est plus articulé avec le carpe

(il a même traversé la peau).

b) Complication : Le syndrome de loge

Ces fractures doivent être correctement diagnostiquées et traitées car il peut y avoir, pour toutes les fractures

des 2 os de l’avant-bras, une complication très grave : le syndrome de Volkmann

ou syndrome de loge.

Syndrome de Volkmann : rétraction ischémique des fléchisseurs

- Flexion du poignet

- Extension des métacarpo-phalangiens

- Flexion des phalanges

En effet, à l'intérieur d'un segment squelettique, l'os est entouré de muscles à l'intérieur desquels cheminent

des nerfs et des vaisseaux ; le tout étant entouré d'une aponévrose. Or cette aponévrose (que ce soit

l'aponévrose des bras, des jambes ou d'ailleurs) est inextensible !

Ainsi lorsque la pression monte à l'intérieur de cette loge, elle peut devenir supérieure à la pression des

éléments contenus dans cette loge et le flux artériel dans la loge ne parvient alors plus à assurer l'irrigation des

nerfs et des muscles. Les muscles et les nerfs commencent donc à mal fonctionner.

A cela s'ajoute une réaction d'œdème : les muscles mal irrigués retiennent de l’eau, ce qui augmente leur

volume et aboutit à une augmentation de plus en plus importante de la pression dans la loge.

A partir du moment où le syndrome de loge a commencé, la situation ne va aller qu'en s'empirant. Les éléments

à l’intérieur de cette loge finissent par nécroser par défaut d'irrigation (muscle + nerf).


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Sur l'image, le patient est déjà au stade séquellaire. Il a eu un syndrome de loge et tous les muscles de la loge

se sont rétractés : on a donc poignet en flexion, fléchisseurs en flexion en crochet etc... La main est immobile,

il n'y a plus de motricité et on retrouve en plus des troubles de la sensibilité (anesthésie).

Chirurgie : aponévrotomie, à faire le plus rapidement possible pour éviter la nécrose (importance de la

rapidité de diagnostic.

Pour effectuer le diagnostic du syndrome de loge, on peut se référer au tableau sémiologique suivant :

- Patient avec fracture (traitée ou pas encore)

- Douleurs habituelles de la fracture

- Commence à présenter des signes neurologiques sur les extrémités (paresthésie du bout du doigt), qui

sont d’apparition progressive et souvent dans le territoire médian

- De plus en plus de difficultés pour la mobilisation des chaînes digitales (douloureux)

- Si on réalise une palpation de la loge incriminée (où siège la fracture), on s’aperçoit que sa consistance

a changé : elle devient ligneuse, n’est plus dépressive

Autre cause de ce syndrome : le traumatisme par écrasement du membre (sans fracture). Les muscles sont

lésés et réagissent par un œdème important à l’origine du syndrome de loge

D. Le poignet

I. Généralités

a) Anatomie :

Le poignet est un empilement d'os, constitué par :

- les deux os de l’avant-bras au niveau distal, en particulier le radius, mais également l’ulna -

ainsi que les 8os du carpe.

Les 8 os du carpe sont répartis en 2 rangées :

→ Rangée du haut : Scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal et pisiforme

→ Rangée du bas : Trapèze, trapézoïde, capitatum et hamatum

Dans la pratique traumatique, ce sera surtout le radius qui sera intéressé par les

lésions.

On remarque que le scaphoïde est en réalité positionné entre les deux rangées. C'est

une position singulière/ incommode qui implique qu'en cas de traumatisme, le

scaphoïde sert de fusible s'il se retrouve sur la ligne de lésion, et va alors se fracturer.

Mais cela reste une lésion rare ; les lésions les plus fréquentes se situant sur le radius.

Il faut également noter que le radius a une pente et ne regarde

pas tout à fait le carpe de manière horizontale : il existe une

ligne allant de la styloïde ulnaire à la styloïde radiale et qui fait

environ 20-25° (parfois jusqu'à

30°) par rapport à l’horizontale. L’interligne radiocarpien est

oblique.

Quand on regarde le poignet de profil, on doit aussi réussir,

sur un poignet normal, à avoir un empilement vertical

(alignement) entre le radius, le semi-lunaire, le grand os

(capitatum)/scaphoïde et le 3ème métacarpien.


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Le poignet contient également des ligaments, dont les plus

solides sont situés en avant. Lors d’un traumatisme du

poignet, la plupart du temps ces ligaments résistent ; mais

tirent très fort sur leurs zones d'insertion, emportant parfois

un bout d'os... Il n'est pas rare de voir alors des fractures de

la pointe de la styloïde radiale, du coin interne du radius ou

de la styloïde ulnaire

b) le poignet normal

On peut observer : – Pli d’extension – Pli de flexion

On peut palper :

- Deux tendons entre lesquels se trouve la tabatière anatomique à la racine du pouce

- Le scaphoïde au fond de la tabatière anatomique (pour la palpation : poignet en position neutre et pouce

en extension)

- La styloïde radiale

- La styloïde ulnaire

- L’éminence thénarienne

- Tubercule du scaphoïde (si on déplace la main en inclinaison, on peut sentir ce tubercule avancer et

reculer, apparaître puis disparaître : c'est le mouvement normal du scaphoïde qui se fléchit et s'étend

dans les mouvements d'inclinaison radiale, parce qu'il est couplé au semi-lunaire) non-dit.

Mobilité du poignet :

- Flexion et extension 80-90°

- Inclinaison radiale 20-30°

- Inclinaison ulnaire d'environ 40°

II. Sémiologie du poignet pathologique

L'interrogatoire devra porter sur les circonstances d'apparition, sur les

antécédents, l'existence de traumatismes anciens, etc… Concernant les circonstances de survenue, la plupart

du temps il s'agira d'une chute sur le plat de la main.

Les signes fonctionnels seront les suivants :

- Douleur au premier rang avec des irradiations descendantes ou non vers les doigts

- Les trajets neurologiques médians peuvent avoir été exposés (le nerf médian passe à l’avant du poignet)

- impotence partielle ou totale

Les signes physiques à explorer sont :

- Mobilité

- Aspect

- Éventuelle déformation, etc...

On demandera des examens paracliniques comme la radio.


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III. Fracture de l'extrémité distale du radius

Fréquente chez la femme âgée, et chez les sujets jeunes, souvent due au sport

Résultat d’une chute sur la main

a) Fracture de Pouteau-Colles

Elle est très fréquente, particulièrement chez les personnes âgées. La chute aura

eu lieu ici sur la main, avec réception sur la paume de la main, dans un

mouvement d'hyper extension et de compression.

On a ainsi une combinaison d'un mouvement d'extension avec un mouvement de

compression axiale dans l’axe du radius.

Le trait de fracture est habituellement situé au-dessus de l’articulation (2-3 cm

au-dessus). Ces chutes sur le plat de la main donnent un déplacement très caractéristique : une déformation en

dos de fourchette (si on observe cette déformation on a déjà quasiment le diagnostic de fracture de l'extrémité

distale du radius).

Déformation en dos de fourchette :

Il faut savoir que l'on appelle ces fractures les fractures de Pouteau-Colles (du nom

des deux médecins qui les ont décrites au 18ème siècle) ; qui sont donc LES grandes

fractures de la personne âgée, caractérisées par cet aspect en dos de fourchette.

Sur une radio, on pourra observer que le radius est un peu ascensionné

(ascension de la styloïde radiale) ; et c'est ce qui amène le poignet en

inclinaison radiale, donnant un aspect dit « en main bote radiale ». On

remarque également sur une radio que la pente entre les deux styloïdes

n'est pas respectée : il y a horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne du

fait que le radius soit ascensionné.

Nous noterons enfin, sur une radio de profil, que la surface articulaire du

radius ne regarde plus vers l’avant, mais vers l’arrière : il y a donc

bascule postérieure du fragment distal du radius.

Classification des fractures de l’extrémité inférieure du Radius :


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b) Fracture de Goyrand-Smith :

Se produit de la manière inverse à Pouteau-Colles : le patient chute sur

le dos de la main. Il se produit en quelque sorte une hyperflexion du

poignet avec compression et une bascule antérieure de l'épiphyse

radiale. L'aspect sera donc celui d'un ventre de fourchette.

NB : Ces différentes fractures peuvent nécessiter un traitement à

l'aide de broches, plaques, vis…

IV. Fracture du scaphoïde carpien

C'est une fracture difficile à diagnostiquer, mais à ne pas rater. Ici

encore, elle survient lors d'une chute sur le plat de la main avec

hyperextension.

L'impotence fonctionnelle n'est cependant que partielle ici (le patient

parvient encore à mobiliser la main). De plus, le poignet ne présente pas de déformation : en effet, le scaphoïde

est un petit os qui n'aura donc qu'un petit déplacement et ne provoquera pas les aspects en dos ou en ventre de

fourchette ; mais un aspect presque normal.

Par contre, l'élément qui nous va nous alerter, ce sont les douleurs

électives dans la tabatière anatomique...

Puis, sur la radio, observera la fameuse fracture du scaphoïde (espace

radio-clair entre les pôles inférieurs et supérieurs du scaphoïde) !

/!\ Attention : La plupart du temps, la radio prescrite aux urgences

et réalisée le jour de l'incident, donne un aspect quasiment normal

! Si pourtant il y a tous les signes évoqués plus haut, nous

prendrons des précautions, et nous traiterons le patient comme

pour une fracture du scaphoïde (immobilisation). Puis, nous

demanderons au patient de revenir à J+10/20 pour réaliser une nouvelle radio sur laquelle nous verrons le trait

de fracture. En réalité, la fracture n'était pas ou peu déplacée au départ (en effet le scaphoïde est un os très

dense, avec un contenu très spongieux), et il n'y a qu'avec le temps, sous l'effet de la nécrose se produisant au

niveau du trait de fracture, que nous arrivons à visualiser le petit liserai radio-clair caractéristique. Le patient

poursuivra donc son traitement pour fracture du scaphoïde non déplacée. Si l'on ne voit rien à la radio au bout

de ce laps de temps, on considérera qu'il s'agit d'une entorse du poignet.

V. Luxation rétro-ulnaire du carpe

Pour le contexte, il s'agit en général d'un motard

accidenté (et donc souvent polytraumatisé.) avec

notamment un gros poignet douloureux.

Sur la radio, on voit le grand os (capitatum) quasiment

au contact du radius, ce qui est anormal car l'empilement correct voudrait qu'il y ait l'os semi-lunaire entre

eux. L’ensemble du massif du carpe est en fait passé derrière le semi-lunaire. PERTE DE L’EMPILEMENT

+++


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C'est une luxation très grave, qui nécessite un traitement en

urgence. Il faut bien analyser la radio et les empilements osseux

pour éviter de conclure « bêtement » « il n'y a pas de fracture, donc

c'est une simple entorse ». Car, non, c'est une luxation !

Bisous PJ.

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APPAREIL LOCOMOTEUR Entorses, Luxations, … · Fracture de l’olécrane IV. Fracture de la tête radiale V. Luxation postéro-externe VI. Autres atteintes C. Os de l'avant-bras