กระดกหกและขอเคลอนหลดรอบขอสะโพก (Hip Fracture-Dislocation and Femur Fracture) นพ.นรเทพ กลโชต พ.บ.,ว.ว.ศลยศาสตรออรโธปดกส 15 มนาคม 2558 การบาดเจบของรยางคสวนลางหมายถง การบาดเจบตงแตกระดกเชงกรานถงบรเวณปลายนวเทา เปนการ

บาดเจบทพบไดบอยและมความส าคญ เนองจากเปนสวนทใชรบน าหนกและเคลอนไหว มความส าคญในการยน และเดน การบาดเจบของรยางคสวนลางเกดไดจากอบตเหตทางจราจร เลนกฬา หรอการลมเปนตน ในกรณทเกดจาก อบตเหตทางจราจร จะมการบาดเจบของระบบอนๆ รวมดวยได เชนการบาดเจบของกระดกสนหลงและสมอง การบาดเจบในชองทอง หรอทรวงอกเปนตน การบาดเจบบรเวณรอบขอสะโพก แบงสาเหตการเกดออกเปนสองชนด ชนดแรกคอการบาดเจบ จากอบตเหตรนแรง ทพบไดบอยคอการเคลอนหลดของขอสะโพก กระดกหกชนด intertrochanteric และ subtrochanteric ชนดทสองคอการบาดเจบจากการลม เกดในผปวยสงอายทมภาวะกระดกพรนรวมดวย การบาดเจบทพบไดบอยคอ คอกระดกตนขาหก และกระดกหกชนด intertrochanteric จดประสงคของเอกสารการสอนชดน คอใหนกศกษาแพทย มความเขาใจ กลไกการบาดเจบ การบาดเจบรวมทพบได การรกษาและปฐมพยาบาลเบองตน รวมถงสามารถวางแผน การรกษา ประเมนและสงตวไดอยางเหมาะสม และมประสทธภาพ

ขอสะโพกเคลอนหลด (Hip Dislocation) ขอสะโพกเปนขอตอทมความแขงแรงและมนคง เนองจากเปนขอตอชนด ball and socket ทมกระดก เบา

สะโพกคลมหวสะโพกอยประมาณรอยละ 74 มเยอหมขอและกลามเนอทแขงแรง ชวยใหความมนคงแกขอสะโพก ดงนนแรงกระท าทจะกอใหเกดการเคลอนหลดของสะโพกออกจากเบาสะโพกได จงจ าเปนตองเปนแรงกระท า ทรนแรงมาก เชนอบตเหตทางการจราจร หรอตกจากทสงเปนตน ภาวะขอสะโพกเคลอนหลดถอเปนภาวะฉกเฉนทางออรโธปดกส เนองจาก

1. การบาดเจบเกดจากอบตเหตทรนแรง สามารถเกดการบาดเจบรวม เชนการแตกของกระดกเชงกราน เสนเลอดใหญฉกขาด และกระดกตนขาหก สามารถท าใหผปวยเสยชวตได

2. ภาวะหวกระดกสะโพกขาดเลอด เนองจากเสนเลอดทเลยงหวกระดกตนขามปรมาณนอย การเคลอนหลด ของขอสะโพก ท าใหเลอดไมมาเลยงตามปกต เกดการตายของหวกระดก (osteonecrosis) ซงอตราการเกด ภาวะแทรกซอนนจะแปรผนกบระยะเวลาทเกดการเคลอนของหวสะโพก จนไดรบการดงเขาท

การจ าแนกประเภท การเคลอนหลดของขอสะโพก แบงตามทศทางการเคลอนหลดไดดงน

1. ขอสะโพกเคลอนหลดไปดานหลง (posterior dislocation) เปนการเคลอนหลดทพบบอยสด เกดจากการ กระแทกบรเวณหนาเขา ในทางอเขา งอสะโพก และหบขา ซงหากงอสะโพกมากและขาหบเขาใน หวกระดก ตนขาจะหลด โดยไมท าใหเกดการแตกของเบาสะโพก (simple dislocation) แตหากงอสะโพกไมมาก และขากางออก หวกระดกตนขาจะกระแทกกบเบาสะโพก ท าใหเกดการแตกของกระดกเบาสะโพก (fracture dislocation) การเคลอนหลดของขอสะโพกไปทางดานหลง แบงออกเปน 5 ชนดตามการแบงโดย Thompson Epstein ดงแสดงในรปท 1 คอ

Type I การเคลอนหลดโดยไมมเบาสะโพกหก Type II การเคลอนหลดและมเบาสะโพกแตกเปนชนใหญชนเดยว Type III การเคลอนหลดและมเบาสะโพกแตกเปนหลายชน Type IV การเคลอนหลดและมเบาสะโพกแตกราวถงกนเบา Type V การเคลอนหลดและมหวกระดกตนขาหก

2. ขอสะโพกเคลอนหลดไปดานหนา (anterior dislocation) พบประมาณรอยละ 10 เกดจากแรงกระท าในทากางขา และหมนตนขาออก

รปท 1 Thompson Epstein classification of posterior hip dislocation

การตรวจรางกาย ตองประเมนเบองตนตามหลกการดแลผปวยประสบอบตเหตรนแรง เรมจากประเมนสญญาณชพ และตรวจหา

ภาวะบาดเจบรนแรงทพบรวมได เชน การบาดเจบในทรวงอก ชองทอง กระดกสนหลงสวนคอ และเชงกราน ผปวยจะ ไมสามารถขยบขอสะโพกทหลดได และมอาการปวดมาก มการผดรปของขา ซงขอสะโพกเคลอนหลดดานหลงจะอยใน ทางอสะโพก หบขา และขาบดเขาดานใน ดงแสดงในรปท 2 สวนขอสะโพกเคลอนหลดดานหนา จะอยในทา งอสะโพกเลกนอย กางขา และบดออกดานนอก จ าเปนตองประเมนการท างานของเสนประสาท sciatic ในสะโพกเคลอนหลดดานหลงเสมอ เพราะเปนการบาดเจบทพบไดบอย การบาดเจบของเสนเลอดแดงใหญ femoral พบไดนอย และสมพนธกบการเคลอน หลดดานหนา

รปท 2 การผดรปของขาดานขวาจากการเคลอนหลดทางดานหลงของขอสะโพก

การตรวจเพมเตม

1. ภาพรงส ในทา anteroposterior และ lateral cross table ของสะโพกดานทผดรป ชวยยนยนและแบงชนด การบาดเจบทเกดขน จะพบความไมตอเนองของ Shenton line กรณสะโพกเคลอนหลดทางดานหลง ขนาดหว กระดกตนขาจะเลกกวาดานปกต ขณะทสะโพกเคลอนหลดดานหนา หวกระดกตนขาจะใหญกวาดานปกต ดงแสดงในรปท 3 หากพบเบาสะโพกแตกรวมดวย ตองสงภาพรงสในทา Judet เพม

2. เอกซเรยคอมพวเตอร ใชในการประเมนหลงดงสะโพกเขาท วามชนกระดกเขามาขวางระหวางผวขอหรอไม

รปท 3 ภาพรงสการเคลอนหลดของขอสะโพก A. การเคลอนหลดของขอสะโพกทางดานหลง (posterior hip dislocation) B. การเคลอนหลดของขอสะโพกทางดานหนา (anterior hip dislocation)

การรกษา 1. ดงขอสะโพกใหเขาท (closed reduction) เปนภาวะเรงดวนทางออรโธปดกส ซงจ าเปนตองท า แมพบการ

แตกของหวกระดกตนขา หรอเบาสะโพกรวมดวย การดงสะโพกควรท าภายใตการดมยาสลบ หรอฉดยาชา เขาโพรงไขสนหลง เพอลดแรงเกรงของกลามเนอทตานการดงสะโพก ลดการบาดเจบของกระดกออนผวขอ จากการดง วธดงขอสะโพกสามารถท าไดดงน 1.1 วธของ Allis ใหผปวยนอนหงาย และผชวยกดกระดกเชงกรานบรเวณ ASIS ไว จากนนใหดงตามแนว

กระดกตนขาในทางอสะโพก เมองอสะโพกประมาณ 70 องศา ท าการบดหมนขอสะโพกเบาๆ และดงใหขา หบเขาเลกนอย จะชวยใหหวกระดกตนขาเขาเบาไดงายขน ดงแสดงในรปท 4A

1.2 วธของ Stimson ผปวยนอนคว า ขาดานทผดรปหอยพนขอบเตยงลงมา ผชวยกดกระดกเชงกรานไว จากนนงอสะโพก และงอเขา 90 องศา ออกแรงดงตามแนวกระดกตนขามาทางดานหนา และท าการหมนขอ สะโพกชวยเลกนอย ดงแสดงในรปท 4B

รปท 4 วธดงขอสะโพกใหเขาท A. Allis technique B. Stimson Technique การดแลหลงดงขอสะโพกเขาท 1. ตรวจเสถยรภาพของขอ โดยงอสะโพก ตองสามารถงอได 90 องศาโดยไมหลดซ า หากเกดการหลดซ า

แสดงวาขอสญเสยเสถยรภาพ อาจเกดจากขอยงไมเขาเตมท เนองจากมเศษกระดกมาขวาง หรอมการแตก ของเบาสะโพกเปนชนใหญ

2. สงภาพรงสในทาตรง และทา Judet เพอประเมนวาผวขอเรยบในทกมมหรอไม หากพบชองผวขอกวางขน ตองสงเอกซเรยคอมพวเตอร เพอคนหาสาเหต ซงอาจเกดจากมเศษกระดกเขาไปขวางในผวขอ ดงแสดงในรปท 5 3. ใหผปวยนอนโรงพยาบาล และถวงน าหนกในทาเหยยดตรงประมาณ 1 สปดาห จนกวาจะหายปวด

รปท 5 เอกซเรยคอมพวเตอรหลงดงกระดกสะโพก พบวามชนกระดกผวขอ (osteochondral fragment) ขวางอยในผวขอ และท าใหเกดการกวางขนของผวขอสวนบน (incongruence)

2. การผาตดจดขอเขาท (open reduction) มขอบงชดงตอไปน 1. ขอสะโพกเคลอนหลดและไมสามารถดงใหเขาทได 2. ขอสะโพกเขาไมเตมทเนองจากมเศษกระดกขวาง 3. มการแตกของหวกระดกตนขา หรอเบาสะโพกชนดไมมนคงรวมดวย ซงจ าเปนตองไดรบการยดตรง กระดก ภายในดวยโลหะตอไป

ภาวะแทรกซอน

1. หวกระดกขาดเลอด พบไดประมาณรอยละ 5-40 ของการบาดเจบ อตราการเกดสมพนธกบ ระยะเวลาท สะโพกหลด ความรนแรงของอบตเหต และจ านวนครงทพยายามดงสะโพกใหเขาท

2. ขอสะโพกเสอม เปนภาวะแทรกซอนระยะยาวและสมพนธโดยตรงกบขอสะโพกเคลอนหลดทมการแตก ของหวกระดกตนขา หรอเบาสะโพกรวมดวย

3. การบาดเจบของเสนประสาท Sciatic พบประมาณรอยละ 10-20 เกดจากเสนประสาทถกดงรงในขณะท สะโพกเคลอนหลด พยากรณโรคมเพยงรอยละ 50 ทเสนประสาทกลบมาท างานปกต

คอกระดกตนขาหก (Fracture Neck of Femur) เปนภาวะทพบไดบอยในผสงอาย โดยรอยละ 80 เกดในสตร และมความสมพนธกบภาวะกระดกพรนโดยตรง

ขณะทอบตการณในผปวยอายนอย พบไดนอยมากและสมพนธกบอบตเหตทรนแรง เชนตกจากทสง หรออบตเหต ทางจราจร อาการแสดง

สวนใหญของผปวยจะมาดวยอาการปวดสะโพก ไมสามารถนงหรอยนได มการหดสน และบดหมนออก ของเทาและขาดานทมอาการ ดงแสดงในรปท 6 แตในผปวยทกระดกหกแบบไมสมบรณ (incomplete fracture) อาจสามารถ ขยบสะโพก หรอเดนลงน าหนกได แตมอาการปวด ดงนนในผปวยสงอายทมประวตลม และมอาการปวดบรเวณสะโพก หรอขาหนบ จงควรคดถงภาวะนเสมอ

รปท 6 แสดงการผดรปของขาดานซายจากกระดกคอสะโพกหก

การตรวจเพมเตม 1. ภาพรงสทาตรง และทา lateral cross table ดงแสดงในรปท 7 จะพบความไมตอเนองของ Shenton line 2. ภาพรงสทา true anteroposterior ใน incomplete fracture รอยหกอาจเหนไมชดเจน การสงภาพรงส ในทา

สะโพกบดเขาดานใน 15 องศา ชวยท าใหเหนรอยหกไดชดเจนขน 3. เอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา ชวยในการวนจฉยผปวยทมอาการปวดสะโพกและสงสยมการหก แตไมพบรอย

ผดปกตชดเจนในภาพรงส หากไมสามารถสงเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟาได สามารถสงเอกซเรยคอมพวเตอร (computer tomography scan) แทนได

รปท 7 แสดงเทคนคการถายภาพรงสในทา lateral cross table โดยท าการงอสะโพกและเขาดานปกตขน และฉายรงสตงฉากกบคอกระดกตนขา เพอใหไดภาพรงสในแนวดานขาง (lateral view) โดยไมขยบสะโพกดานทบาดเจบ เพอปองกนการเคลอนของกระดก

การจ าแนกประเภท นยมใชวธของ Garden ในการแบงลกษณะการหกของคอกระดกตนขา ดงแสดงในรปท 8 สามารถบอก ความรนแรง วธการรกษา และพยากรณโรคได โดยแบงเปน

Garden I หกแบบไมสมบรณ (incomplete fracture) และหวกระดกตนขาอดฝงเขากบกระดกคอสะโพก (valgus impact) จะเหนรอยหกของ cortex สวนบนเทานน และอาจเหนเงาของกระดกทซอนกน เปนเสนทบสขาว Garden II หกแบบสมบรณ (complete fracture) แตไมมการเคลอนของกระดก ทงในทาตรง และ lateral cross table จะเหนรอยหกผานทงสอง cortex Garden III หกแบบสมบรณและมการเคลอนทเกยกนของกระดกบางสวน (partial displaced) จะสงเกตเหน เสน trabecular ของหวกระดก ท ามมกบเสน trabecular ทคอกระดก Garden IV หกแบบสมบรณและมการเคลอนหลดระหวางกระดกสองหวและคอ (total displaced) จะสงเกต เหนเสน trabecular ของหวกระดก ขนานกบเสน trabecular ทคอกระดก

รปท 8 Garden classification of femoral neck fracture

การรกษา เปาหมายการรกษาคอ ลดอาการปวด แกไขภาวะความไมมนคงของขอสะโพก ใหผปวยสามารถลกนงและยน

ใหเรวทสด เพอปองกนภาวะแทรกซอนเชน แผลกดทบ การตดเชอในปอด และทางเดนปสสาวะ

1. การรกษาโดยวธอนรกษ มขอบงชเฉพาะในผปวยทมความเสยงสงไมสามารถผาตดได และผปวยทไมสามารถ ลกนงหรอยนเอง (nonambulator) ตงแตกอนกระดกหก

2. ผาตดยดตรงกระดกทหกดวยโลหะ (closed or open reduction with multiple screws fixation) คอการใส screw เพอยดกระดกเขาหากน ดงแสดงในรปท 9 เหมาะกบกระดกหกชนด Garden type I-II ในทกกลมอาย และ Garden type III,IV ทอายนอยกวา 60 ป ซงไมเหมาะสมทจะเปลยนขอเทยม ใน Garden I แมการหกท เกดขนจะไมสมบรณ แตพบวารอยละ 20–30 ของผปวย เกดการเคลอนทของกระดกทหก หากไมไดรบการ ผาตดยดตรงกระดก

รปท 9 A. ภาพรงสคอกระดกตนขาหกชนด Garden type I B. การยดตรงคอกระดกตนขาดวยโลหะ (multiple screw fixation)

3. ผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม (hemiarthroplasty or total hip replacement) ดงแสดงในรปท 10 เหมาะกบผปวย Garden type III,IV ทอายมากกวา 65 ป เปนกลมทเกดหวกระดกตนขาขาดเลอดไดสง หรอผปวยทมภาวะ แทรกซอน จากการผาตดยดตรงกระดกดวยโลหะ เชนกระดกไมสมาน หรอเกดหวกระดกขาดเลอดเปนตน

รปท 10 A. ภาพรงสกระดกตนคอหก Garden type IV B. การผาตดเปลยนสะโพกแบบ hemiarthroplasty

ภาวะแทรกซอน 1. ภาวะแทรกซอนจากการไมสามารถเคลอนไหวตวเองได เชนแผลกดทบ และการตดเชอในระบบตางๆ

ปองกนได โดยการผาตดภายใน 72 ชวโมง (early hip surgery) เพอใหผปวยสามารถลกนงและเดนได 2. กระดกตดชาหรอไมตด (delayed union or nonunion) เกดจากบรเวณคอกระดกตนขามเลอดมาเลยงนอย

และการหกเกดภายในขอสะโพก ท าใหการสมานเปนไปไดชา 3. หวกระดกตนขาขาดเลอด (osteonecrosis) พบไดรอยละ 10 ในกระดกหกชนดไมเคลอน และรอยละ 27 ใน

กระดกหกชนดเคลอน การดแลหลงผาตด

1. ฝกใหผปวยลกนง ยนขางเตยง และเดนโดยใชอปกรณชวยเดน ภายใน 3 วนหลงผาตด เพอลดภาวะ แทรกซอนจากการตดเชอ

2. แนะน าญาตผปวยปรบสภาพแวดลอมภายในบาน เชนหองน า เตยง หรอทางเดนในบรเวณบาน ใหเหมาะสม ตอการกายภาพบ าบด และฟนฟตอเนองทบาน

3. รกษาภาวะกระดกพรนดวยยา เพอลดโอกาสเกดกระดกหกจากการลม 4. ตรวจประเมนสายตา การไดยน และการท างานของหวใจ เพอลดการลม

Intertrochanteric Fracture

คอการหกระหวาง greater และ lesser trochanters พบไดรอยละ 50 ของกระดกหกบรเวณตนขาสวนบน (proximal femoral fracture) มความสมพนธโดยตรงกบภาวะกระดกพรน และพบวาผปวย intertrochanteric fracture มอายและโรคประจ าตวมากกวาผปวยคอกระดกตนขาหก กลไกการบาดเจบ

รอยละ 90 ของผปวยเปนผสงอาย และมภาวะกระดกพรน ประสบอบตเหตลมขณะเดน และกระแทก greater trochanter โดยตรง รอยละ 10 เปนผปวยอายนอยทประสบอบตเหตทางการจราจร หรอตกจากทสง อาการแสดง

ในผปวยทกระดกหกชนดไมเคลอน อาจนงและยนไดในระยะใกล แตในผปวยทกระดกหกชนดเคลอน จะไม สามารถขยบสะโพกไดเพราะปวด ขาหดสนและบดหมนออก เนองจากการหกเกดขนภายนอกขอสะโพก จงตรวจพบ การบวมและรอยจ าเลอด (ecchymosis) บรเวณตนขา จากเลอดทเซาะมาตามชนกลามเนอ การตรวจเพมเตม

1. ภาพรงสทาตรง และทา lateral cross table แตใน nondisplace fracture รอยหกอาจเหนไมชด ภาพรงส ในทาสะโพกบดเขาดานใน จะเหนรอยหกไดชดขน

2. เอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟา ชวยวนจฉยผปวยทปวดสะโพกและสงสยมการหก แตไมพบรอยผดปกต ชดเจนในภาพรงส

การจ าแนกประเภท นยมใชวธของ Evans ดงแสดงในรปท 11 ซงบอกความมนคงของการหก โดยการพจารณากระดกบรเวณ

posteromedial ซงเปนต าแหนงทรบน าหนก วามการบาดเจบรนแรงหรอไม ซงสงผลตอการเลอกโลหะยดตรงกระดก โดยแบงออกเปน สองประเภทคอ

1. Evan type I คอการหกแบบมนคง (stable fracture) กระดกบรเวณ posteromedial ไมหก หรอหกเปนชนเลก และจดเรยงกระดกไดมนคง น าชนกระดก posteromedial มาค ายนไวได

2. Evan type II คอการหกแบบไมมนคง (unstable fracture) มการแตกของกระดกบรเวณ posteromedial เปนชนใหญ หรอแตกเปนหลายชน (comminution) ไมสามารถดงใหเขาทได หรอมการแตกจาก lesser trochanter ลงไปยงบรเวณกระดกสวน subtrochanteric (reverse oblique pattern)

รปท 11 Evan classification

การรกษา เปาหมายในการรกษาคอยดตรงกระดกใหเกดความมนคง ใหผปวยสามารถลกนงและยนไดเรวทสด ลดภาวะ

แทรกซอนจากการนอน ขอควรระวงในการผาตดผปวย intertrochanteric fracture คอสวนใหญเปนผสงอาย และมโรค ประจ าตว การประเมนความพรอมของผปวยโดยอายรแพทยและวสญญแพทย เปนสงทจ าเปน การผาตดยดตรงกระดก ภายใน 72 ชวโมงหลงลม ลดภาวะแทรกซอนในการรกษา และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล ไดอยางมนยส าคญ การรกษาแบงออกเปน

1. การรกษาดวยวธอนรกษ มขอบงชในผปวยทมความเสยงสงไมสามารถผาตดได และผปวยทไมสามารถ ลกนงหรอยนเอง (nonambulator) ตงแตกอนกระดกหก เมออาการปวดลดลง ควรรบใหผปวยลกนง เพอลด ภาวะแทรกซอนจากการตดเชอในระบบตางๆ

2. การรกษาโดยการใชโลหะยดตรงกระดก เปนการรกษาหลกใน intertrochanteric fracture เพอใหผปวยลกยน ไดเรว ปองกนกระดกตดผดรป (malunion) ชนดของโลหะยดตรงกระดก แบงเปนสองชนดคอ Dynamic hip screw ดงแสดงในรปท 12 เปน plate and screw system มความมนคงและเหมาะสมกบ Evan type I และ intramedullary hip screw ดงแสดงในรปท 13 เปน nail system มความแขงแรงเชงกลมากกวา dynamic hip screw และเหมาะสมกบ Evan type II

รปท 12 A. stable intertrochanteric fracture B. การรกษา stable fracture ดวยโลหะยดตรงกระดกชนด dynamic hip screw

รปท 13 A. unstable intertrochanteric fracture B. การรกษา unstable fracture ดวยโลหะยดตรงกระดกชนด intramedullary hip screw

3. ผาตดเปลยนขอสะโพกเทยม (hemiarthroplasty or total hip replacement) เหมาะสมในผปวย ทมภาวะ กระดกพรนรนแรง และมการแตกละเอยดของกระดกบรเวณ greater และ lesser trochanter หรอผปวยทม ภาวะแทรกซอนจากการผาตดยดตรงกระดกดวยโลหะเทานน

ภาวะแทรกซอน 1. กระดกตดผดรป (malunion) เกดจากการรกษาโดยวธอนรกษ หรอการผาตดยดตรงกระดกทจดเรยงกระดก

ไมเขาต าแหนงเดม 2. กระดกไมตด (nonunion) พบไดนอยกวารอยละ 2 เพราะกระดกหกเกดนอกขอสะโพก และมเลอดมาเลยงมาก

แตกตางจากคอกระดกตนขาหก 3. กระดกทรดหลงผาตดดามกระดก (loss of fixation) เปนภาวะแทรกซอนทพบบอยสด และเจอไดถงรอยละ 15

ในกระดกหกชนดไมมนคง ตองแกไขโดยการผาตดยดตรงกระดกใหม หรอเปลยนขอสะโพกเทยม

Subtrochanteric Fracture กระดกบรเวณ subtrochanteric คอกระดกตนขาตงแตระดบ lesser trochanter ต าลงมาไมเกน 5 เซนตเมตร

เปนบรเวณทรบแรงและมความเคน (biomechanical stresses) สงทสดในกระดกตนขา ประกอบกบเปน cortical bone มเลอดมาเลยงนอย ตางจากบรเวณ intertrochanteric area จงท าใหกระดกสวนนตดชา และพบภาวะแทรกซอนจาก การผาตดไดสงกวากระดกตนขาสวนอน กลไกการบาดเจบ

พบไดบอยในผปวยอายนอย ทประสบอบตเหตทางการจราจร ตกจากทสง หรอถกยงเปนตน แตพบไดนอย จากการลมในผปวยสงอายทมภาวะกระดกพรน หากตรวจพบ subtrochanteric fracture ในผปวยสงอาย จ าเปนตอง

คดถงภาวะกระดกหก จากการมโรคอน (pathologic fracture) เชนมะเรงกระดก หรอกระดกบาดเจบเรอรง (stress fracture) ซงพบไดถงรอยละ 30 ของ subtrochanteric fracture ทงหมด อาการแสดง

พบภาวะผดรป บวม และปวดบรเวณตนขาชดเจน ไมสามารถขยบสะโพกและขอเขาได ในผปวยทประสบ อบตเหตรนแรง ตองตรวจประเมนระบบส าคญ ตามหลกการดแลผปวยอบตเหต (Basic trauma life support) เพอรกษาการบาดเจบรนแรง ทอาจท าใหถงแกชวตกอนเสมอ การตรวจเพมเตม

ภาพรงสในทาตรง และทา lateral cross table ของกระดกตนขา ชวยในการวนจฉย จะพบกระดกชนบน (proximal fragment) ถกดงในทางอ (flexion) จากกลามเนอiliopsoas และบดหมนออก (external rotate) จากกลามเนอ Gluteus medius ดงแสดงในรปท 14

รปท 14 A. ภาพรงสแสดงการผดรปของ subtrochanteric fracuture B. แรงกระท าของกลามเนอ ทดงกระดกไปในแนวตางๆ

การจ าแนกประเภท นยมใชวธของ Russell-Taylor ในการแบงชนดของการหก เพราะมผลตอการเลอกชนดของโลหะยดตรง

กระดก (รปท 15) โดยแบงออกเปน Type I คอการหกทไมมการแตกของ piriformis fossa รวมดวย

Type II คอการหกทมการแตกราวเขาไปทบรเวณ piriformis fossa

รปท 15 Russell Taylor classification

การรกษา

1. การรกษาโดยวธอนรกษ ท าไดโดยการดงกระดก (skeletal traction) เหมาะสมในผปวย ทมความเสยงสง ในการผาตด เนองจากตองนอนรกษาเปนระยะเวลานาน ท าใหเกดการตดเชอในปอดและ ทางเดนปสสาวะ และแผลกดทบไดงาย อกทงภาวะแทรกซอนจากการรกษา เชนกระดกไมตด และกระดกตดผดรป

2. การรกษาโดยวธผาตด เปนการรกษาหลก โลหะยดตรงกระดกทเหมาะสมทสด คอกลม nailing system เชน interlocking nail reconstruction nail หรอ cephalomedullary nail ดงแสดงในรปท 16 เนองจากม ความแขงแรงเชงกล สามารถทนแรงเคนทเกดในบรเวณกระดกสวนนไดด ท าใหอตราการเคลอนถอนของ โลหะยดตรงกระดก (implant failure) นอยกวากลม plate and screw system อปกรณยดตรงกระดกชนดอน ทเปนทางเลอก ไดแก 95 degree angle plate

รปท 16 A. subtrochanteric fracture B. การยดตรงกระดกโดยใช intramedullary nail

ภาวะแทรกซอน 1. การเคลอนถอนของโลหะยดตรงกระดก พบไดบอย และเปนหนงในสาเหตหลกทตองผาตดซ า 2. กระดกไมตด (nonunion) เกดประมาณ 6 เดอนหลงผาตด หากผปวยยงมอาการปวดตนขาขณะลงน าหนก

หรอไมมการสมานของกระดกจากภาพรงส ซงจ าเปนตองหาสาเหตและผาตดแกไขตอไป 3. กระดกตดผดรป (malunion) ทพบไดบอยคอ coxa varus เปนตองแกไขโดยการตดแตงมมและยดตรง

กระดกใหม

กระดกตนขาสวนกลางหก (Femoral Shaft Fracture) กระดกตนขาสวนกลางคอ สวนทอยระหวาง 5 เซนตเมตรต ากวา lesser trochanter ไปจนถง 5 เซนตเมตร

เหนอตอ adductor tubercle กระดกสวนนมความแขงแรงมากทสดสวนหนงของรางกาย เปน cortical bone ทมความ หนา การหกของกระดกสวนน เกดจากอบตเหตรนแรง และพบไดนอยมากในผสงอายทมภาวะกระดกพรน กลไกการบาดเจบ

เกอบทงหมดเกดจากอบตเหตรนแรงทางการจราจร ตกจากทสง หรอบาดเจบจากอาวธสงครามเปนตน หากพบในผสงอาย ตองระวงและคดถงภาวะ pathologic fracture ไวเสมอ อาการแสดงและการตรวจรางกายเบองตน

เนองจากการบาดเจบเกดจากอบตเหตรนแรง การตรวจรางกายเบองตนตามหลก basic trauma life support เปนสงส าคญ กระดกตนขาสวนกลางหก สามารถท าใหเกดภาวะความดนต าจากการเสยเลอด (hypovolemic shock) เนองจากเสยเลอดไดถง 1,200 มลลลตร การใหสารน าและเลอดทดแทน จงเปนความจ าเปนรบดวน ในผปวยกลมน กระดกตนขาสวนกลางหกจะมการบวมและผดรปอยางชดเจน จงไมเปนปญหาในการวนจฉย ตองประเมนการท างาน ของเสนประสาทและเสนเลอดแดงใหญ (femoral artery) ทอาจไดรบบาดเจบขณะกระดกหก การดและคล าบรเวณ สะโพกและเขาในดานเดยวกน อาจพบการบาดเจบรวม เชนคอกระดกตนขาหก หรอการฉดขาดของเอนในขอเขา การบาดเจบรวม

การบาดเจบหลายระบบ (multisystem trauma) เชน กระดกสนหลง เชงกราน และสะโพกหรอเขาในดาน เดยวกน พบไดรอยละ 5-15 การบาดเจบของหมอนรองเขา และเอนรอบเขาพบไดสงถงรอยละ 50 นอกจากนน กระดกหกแบบเปดกพบรวมได และเปนปจจยบงชวามการบาดเจบของเนอเยอออนและกลามเนออยางรนแรงขน การตรวจเพมเตม

ภาพรงส จ าเปนตองเหนทงกระดกตนขา เพอตรวจหาการบาดเจบบรเวณสะโพกและเขา รวมทงภาพรงส ทาตรงของกระดกเชงกราน เพอประเมนการบาดเจบของเชงกรานทพบได การจ าแนกประเภท

นยมใชวธของ Winquist และ Hansen ในการแบงชนด โดยอาศยลกษณะการแตกของกระดกวาม comminution มากนอยเพยงใด ดงแสดงในรปท 17

Type 0 ไมมการแตกแบบ comminution และกระดกทงสองฝ งสบกนไดทงหมด Type I มการแตกแบบ comminution เลกนอยและกระดกทงสองฝ งสบกนไดเกอบทงหมด Type II มการแตกแบบ comminution แตกระดกทงสองฝ งยงสบกนไดมากกวารอยละ 50 Type III มการแตกแบบ comminution ตงแตรอยละ 50-100 Type IV มการแตกแบบ comminution และไมมกระดกจากทงสองฝ งสบกนเลย

รปท 17 Windquist and Hansen classification of femoral shaft fracture

การรกษา 1. การรกษาแบบอนรกษ ปจจบนการรกษาแบบอนรกษโดยการถวงน าหนก (skeletal traction) ไมเปนทนยมใช

เพราะท าใหเกดปญหากระดกตดผดรป มการหดสนและบดหมนของขา จงใชเปนการรกษาชวคราว ลดอาการปวดและผดรป ระหวางรอการบาดเจบของระบบตางๆฟนตว เพอเตรยมท าการผาตดตอไป

2. การรกษาโดยการผาตดยดตรงกระดก เปนการรกษามาตรฐานของกระดกตนขาสวนกลางหก โดยสามารถใช โลหะยดตรงกระดกไดดงน

2.1 Intramedullary nailing เปนโลหะยดตรงกระดกทเหมาะสม และใหความมนคงไดดทสด การผาตด สามารถท าไดโดยใชแผลขนาดเลก ไมเกดแผลเปนบรเวณกลามเนอตนขา ลดอตราการตดเชอเมอเทยบ กบการยดตรงกระดกดวยโลหะชนดอน และสามารถใชไดดใน Winquist type III-IV ทมการแตกละเอยด ของกระดก การรกษาดวย intramedullary nail ในกระดกตนขาสวนกลางหก ประสบความส าเรจกวา รอยละ 95 ดงแสดงในรปท 18

รปท 18 A. ภาพรงสกระดกตนขาสวนกลางหก B. การยดตรงกระดกดวย interlocking nail C. กระดกสมานตวท 4 เดอนหลงผาตด

2.2 Plate fixation ไดรบความนยมลดลง เนองจากความแขงแรงเชงกลนอยกวา intramedullary nail รวมถง การผาตดท าใหเกดการบาดเจบตอเนอเยอออนและกลามเนอมากกวา เกดปญหากระดกตดชา หรอกระดกไมตดตามมาได แตยงมขอบงชในการใช plate and screw เชน ในผปวยทโพรงกระดกม ขนาดเลกมาก ไมสามารถใส intramedullary nail ได หรอผปวยทมโพรงกระดกตบตน จากการเคยม กระดกหกมากอนเปนตน ดงแสดงในรปท 19

รปท 19 การใช plate and screw ยดตรงกระดกตนขาสวนกลาง ในผปวยวยรนท ยงมการเจรญ เตบโตของกระดกเหลออย

2.3 External fixation มขอบงชเฉพาะในกรณทเปนกระดกหกแบบเปดทมเนอเยอออนบาดเจบรนแรง หรอมการบาดเจบของเสนเลอดแดงใหญรวมดวย ดงแสดงในรปท 20

รปท 20 แสดงการยดตรงกระดกตนขาชวคราวโดยอปกรณ external fixator

ภาวะแทรกซอน 1. การบาดเจบของเสนเลอดแดงใหญ femoral พบไดจากการทกระดกรงเสนเลอดบรเวณ adductor hiatus 2. กระดกตดชา หรอกระดกไมตด (delayed union or nonunion) พบไดไมบอยนก สมพนธกบผปวยท สบ

บหรหรอมภาวะตดเชอเกดขน 3. การตดเชอบรเวณกระดก (osteomyelitis) สมพนธกบกระดกหกแบบเปดทมการบาดเจบของเนอเยอ

ออนรนแรง หรอมการฉกขาดของเสนเลอดแดงใหญรวมดวย (Gustilo and Anderson grade IIIB-IIIC)

เอกสารอางอง 1. ชาญยทธ ศภชาตวงศ. กระดกหกและขอเคลอนทสะโพกและตนขา (Fracture and dislocation of the hip

and fracture femur). ใน: ววฒน วจนะวศษฐ, ภทรวณย วรธนารตน, ชศกด กจคณาเสถยร, สกจ เลาหเจรญสมบต, สรศกด ศภผล. บรรณาธการ. ออรโธปดกส: ฉบบเรยบเรยงใหม. พมพครงท 3. กรงเทพฯ: โฮลสตก พบลชชง; 2550. หนา 165-80.

2. Lavelle DG. Fracture and dislocation of the hip. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 3237-308.

3. Whittle AP. Fractures of the lower extremity. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell's operative orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby; 2008. p. 3085-256.

4. Kain MSH, Tornetta P III. Hip dislocations and fractures of the femoral head. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1524-60. 5. Keating J. Femoral neck fracture. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors.

Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1561-97.

6. Russell TA. Intertrochanteric fracture. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott

Williams & Wilkins; 2010. p. 1597-640. 7. Haidukewych GJ, Langford J. Subtrochanteric fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2010. p. 1641-54. 8. Nork SE. Femoral shaft fractures. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM, Tornetta P, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. p. 1655-718.