Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
J. Meder
1
„PODSTAWY PROBLEMATYKI ONKOLOGICZNEJ Z
PUNKTU WIDZENIA POLITYKI ZDROWOTNEJ”
Janusz Meder
Prezes Polskiej Unii Onkologii
Centrum Onkologii-Instytut w Warszawie
„Podstawy zdrowia publicznego”
Warszawa, 12.05.2016r.
J. Meder
2
NOWOTWORY
DANE EPIDEMIOLOGICZNE (WHO, IARC, UE, NCI, COI) źr. (Global Cancer Facts & Figures)
Nowe zachorowania Zgony
2013r 14.100.000 8.200.000
2013r
POLSKA
2030r 26.500.000 17.100.000
GLOBOCAN 2012R 28 typów nowotworów
184 kraje
160.000 94.100
ŚWIAT
J.Meder
J. Meder
3
Nowotwory
dane epidemiologiczne (WHO, UE, NCI, COI) 2013r.
65-70% 50-60% (37-53,5%)
USA Polska
WYLECZENIA
40.000 000 chorzy na nowotwory żyjący aktualnie 600.000
EU-27
45,5% DZIECI: 70%
J.Meder
J. Meder
4
w Centrum Onkologii w Warszawie i Regionalnych
Centrach Onkologii
(tu trafia 50% chorych na raka w Polsce)
65-83% kobiet 50-72,5% mężczyzn WYNIKI PORÓWNYWALNE DO KRAJÓW EUROPY ZACHODNIEJ
PAKIET ONKOLOGICZNY - RÓWNY DOSTĘP
w innych szpitalach w Polsce
45% kobiet 30% mężczyzn wyniki gorsze z powodu leczenia suboptymalnego bez uwzględnienia konieczności zastosowania
strategii kompleksowej diagnostyki i leczenia w oparciu o jednoczasową dostępność do wszystkich
nowoczesnych metod leczenia stosowanych w onkologii
WYLECZENIA CHORYCH NA NOWOTWORY
J.Meder
J. Meder
ZDROWIE CZŁOWIEKA Koncepcja „pól zdrowia”- Marc Laloude
53% - STYL ŻYCIA
aktywność fizyczna, dieta, stres, używki,
zachowanie seksualne
21% - ŚRODOWISKO FIZYCZNE I SPOŁECZNE;
PRACA, NAUKA
16% - CZYNNIKI GENETYCZNE
10% - SYSTEM OCHRONY ZDROWIA
struktura, organizacja,
funkcjonowanie
dostępność do świadczeń medycznych
jakość świadczeń
5
J.Meder
J. Meder
6
TROSZCZ SIĘ O SWOJE ZDROWIE !
10 PRZYKAZAŃ JAK UNIKNĄĆ ZACHOROWANIA NA NOWOTWORY I INNE CHOROBY CYWILIZACYJNE
EUROPEJSKI KODEKS WALKI Z RAKIEM
1. STOSUJ STAŁĄ REKREACJĘ FIZYCZNĄ. (CHOCIAŻBY CODZIENNY PÓŁGODZINNY SPACER SZYBKIM KROKIEM W PARKU).
2. UNIKAJ ŻYCIA W PRZEWLEKŁYM STRESIE, NIE BIERZ UDZIAŁU W „WYŚCIGU SZCZURÓW”.
3. NIE PAL PAPIEROSÓW.
4. OGRANICZ PICIE ALKOHOLU.
5. NIE DOPUSZCZAJ DO WYSTĄPIENIA NADWAGI. - STOSUJ NA CO DZIEŃ DIETĘ ŚRÓDZIEMNOMORSKĄ. - OGRANICZ DO NIEZBĘDNEGO MINIMUM SPOŻYWANIE TŁUSZCZU, SŁODYCZY I SOLI. - JEDZ WIĘCEJ RYB, OWOCÓW I WARZYW. - OGRANICZ SPOŻYWANIE MIĘSA (SZCZEGÓLNIE CZERWONEGO) DO KILKU RAZY W TYGODNIU. - JEDZ MNIEJ PRODUKTÓW KONSERWOWANYCH.
- ŻYWNOŚĆ PRZECHOWUJ W LODÓWCE ZGODNIE Z TERMINEM PRZYDATNOŚCI DO SPOŻYCIA.
6. OPALAJ SIĘ Z UMIAREM (stosuj kremy z filtrami ochronnymi). NIE KORZYSTAJ Z SOLARIUM.
7. ZASZCZEP SIĘ PRZECIW WIRUSOWEMU ZAPALENIA WĄTROBY / HPV
8. UNIKAJ PRZYPADKOWYCH KONTAKTÓW SEKSUALNYCH, CHROŃ SIĘ PRZED
PRZENOSZENIEM WIRUSÓW I BAKTERII CHOROBOTWÓRCZYCH.
9. STARAJ SIĘ WYLECZYĆ WSZYSTKIE PRZEWLEKŁE STANY ZAPALNE W ORGANIZMIE.
10. JEŚLI W TWOJEJ RODZINIE WYSTĘPOWAŁY NOWOTWORY PRZEBADAJ SIĘ W PORADNI GENETYCZNEJ. Opracowanie J. Meder
J.Meder
J. Meder
WYNIKI LECZENIA CHORYCH NA NOWOTWORY
EU – 2013 ZALEŻNOŚĆ OD NAKŁADÓW FINANSOWYCH
Luksemburg 6592
Portugalia 2600
Słowenia 2551
Rumunia 818
I. Poniżej 2000 UMIERA NA RAKA
Polska, Węgry - 60%
II. 2500-3500 - 40-50% Portugalia, Hiszpania, UK
III.4000 zł i więcej - poniżej 40 % Francja, Belgia, Niemcy
Szwajcaria, Holandia
7
(USD/osobę/rok)
J.Meder
J. Meder
BUDŻET NFZ Nakłady na wybrane świadczenia ( w mld zł.)
2005 2014
LECZENIE SZPITALNE 14,5 30,2
REFUNDACJA LEKÓW 6,3 8,1
POZ 3,6 7,7
AOS 2,4 5,3
OGÓŁEM 33,0 63,6
Wydatki prywatne na zdrowie 36,0
DOPŁATA DO KRUS 15,9 MLD ZŁ
DOPŁATA DO GÓRNICTWA 9,0 MLD ZŁ
MODERNIZACJA ARMII 131,0 MLD ZŁ
8
100
FINANSOWANIE ONKOLOGII 1,84 4,5
J.Meder
J. Meder
NARODOWY PROGRAM
ZWALCZANIA CHORÓB NOWOTWOROWYCH
• OŚWIATA ZDROWOTNA
• PREWENCJA I AKTYWNA PROFILAKTYKA
• EDUKACJA – ustawiczna
społeczeństwo, studenci, lekarze, pielęgniarki
• KOMPLEKSOWA DIAGNOSTYKA I LECZENIE
Q A Q L cost effect.
(jakość leczenia) (jakość życia) (koszty leczenia)
• REHABILITACJA I OPIEKA PALIATYWNA
• REJESTR NOWOTWORÓW
• INWESTYCJE APARATUROWE
250.000.000 PLN / rocznie – z budżetu państwa
PLANOWANO: 50 MLN ZŁ - Z POZYSKIWANYCH ŚRODKÓW POZABUDŻETOWYCH !!!
PLANOWANO: 3 MLD ZŁ 2006-2015: 2,5 mld zł
J.Meder
J. Meder
10
PUO
PROGRAM EDUKACYJNY
SZKOŁY – GIMNAZJA
NAUCZYCIELE
STUDENCI MED.
KATECHECI
HARCERZE
WOJSKO
KOŁA GOSPODYŃ
WIEJSKICH
STRAŻ POŻARNA
PARAFIE KOŚCIELNE INTERNET/ INFORMATOR
PORADNIKI / BROSZURY / ULOTKI
BAZA LEKARZ P.O.Z.
20 000
SPECJALIŚCI MED. RODZINNEJ (800)
PIELĘGNIARKI ŚRODOWISKOWE
STRUKTURY TERYTORIALNE – SAMORZĄDY
województwa, powiaty, miasta, gminy, wsie
MARSZAŁEK STAROSTA PREZYDENT BURMISTRZ WÓJT
MEDIA telewizja, radio, prasa
oświata
postawy prozdrowotne
badania przesiewowe
wczesne objawy
badania rutynowe
profilaktyka pierwotna
profilaktyka wtórna
INFOLINIA
STOWARZYSZENIA PACJENTÓW
AMAZONKI i inne
POLICJA POCZTA POLSKA
LEKARZ, WÓJT, KSIĄDZ, NAUCZYCIEL,
PIELĘGNIARKA, APTEKARZ
SEMINARIA DUCHOWE,
ZAKONY
GŁÓWNY INSPEKTOR SANITARNY
SANEPID
MZ NFZ
NARODOWY INSTYTUT RAKA
CENTRA AKADEMICKIE
ONKOLOGII KLINIKI ONKOLOGII
przydatne adresy/ telefony: ośrodki
onkologiczne/ hematoonkologiczne/
med. paliatywnej/ hospicja
NPZCHN
FUNDUSZE UE
PROGRAM NORWESKI
KOOPERACJA
KOORDYNACJA
J.Meder
J. Meder
ONKOLOGIA 2015
11
FAKTY
- zachorowalności
2 x w 15-20 lat
- poprawa wyników
PL - ?
- kosztów
NIEZALEŻNOŚĆ !
- AOTMiT
- EKSPERCI - KONSULTANCI,
- TOW. NAUK.
SILNA INSTYTUCJA
LEKARZ RODZINNY
- hospitalizacji
- w SOR-ach
- PREWENCJA/PROFILAKTYKA
- CAŁOŚCIOWA KOORDYNACJA
LECZENIA
- KOOPERACJA- AOS-SZPITAL
- ELEKTRONICZNY RUM
STRATEGIA PAŃSTWA - Perspektywa dziesiątek lat c i ą g ł o ś ć r e a l i z a c j i
- Prezydent - Parlament - Rząd MIN. ZDR.+ INNE RESORTY
- EDUKACJA – PREWENCJA -
- PROFILAKTYKA
=ZDROWE SPOŁECZEŃSTWO
STRATEGICZNY CANCER PLAN
(?)
NPZChN (2016-2024) STRATEGIA VS. INTERWENCJA (?)
PAKIET ONKOLOGICZNY (DILO)
• POLITYKA LEKOWA PAŃSTWA
- dystrybucja leków
- refundacja leków
• STANDARTY – ZALECENIA
coroczna weryfikacja
• SYSTEM AKREDYTACJI
SZPITALI
Stopnie referencyjności
JAKA REFORMA ?
• Działania wyprzedzające
- Ankiety – sondaże aprobujące zmiany
- Koszty leczenia w karcie informacyjnej
- Solidarne płacenie składek
(KRUS, sł. mundurowe)
- Przesunięcia w budżecie
72,4 mld zł. – 4,5% PKB ?
- Racjonalizacja wydatków na zdrowie
rzetelny system oceny
• wyniki leczenia długoterminowego
• jakość leczenia (QA )
• jakość życia (QL)
• Działania jednoczasowe - zdefiniowanie koszyka
- ustalenie granicy wydatków na
chorego rocznie
- ubezpieczenia komplementarne
- dodatkowe fundusze na
innowacje (FWR i inne…)
- koszty pośrednie a straty państwa
- współpłacenie
- składki J.Meder
J. Meder
12
Liczba nowych zachorowań
rocznie
Liczba zgonów
rocznie
M Ę Ż C Z Y Ź N I
PŁUCO 14.000 (20,2%)
PROSTATA 11.000 (14,4%)
J. GRUBE 9.500 (11,5%)
PĘCHERZ M. 5.100 (6,7%)
ŻOŁĄDEK 3.300 (4,9%)
15.500 (31,0%)
4.050 (7,9 %)
6.000 (14,4%)
2.500 (4,3%)
3.300 (6,7%)
K O B I E T Y
PIERŚ 17.900 (22,8%)
J. GRUBE 7.500 (14,4%)
M + K 17 000 (20,6%)
PŁUCO 6.700 (8,7%)
M + K 20 700 (29%)
TRZON M. 5.700 (7,2%)
JAJNIK 3.500 (4,9%)
SZYJKA M. 2.900 (4,1%)
12 100 (16,2%)
5.300 (13,4%)
4.920 (14,5%)
M + K 10 920 (28,9%)
6.550 (15,4%)
M + K 22 050 (46%)
1.200 (2,0%)
2.400 (6,3%)
1.500 (4,3%)
5 100 (12,6%)
NOWOTWORY ZŁOŚLIWE W POLSCE (2013)
Krajowy Rejestr Nowotworów w Centrum Onkologii w Warszawie
J. Meder
13
SARDYŃCZYCY
• DZIEL CIĘŻAR OBOWIĄZKÓW ZE
WSPÓŁMAŁŻONKIEM
• JEDZ POKARMY ZAWIERAJĄCE KWASY
TŁUSZCZOWE OMEGA-3
• PIJ CZERWONE WINO( Z UMIAREM)
MIESZKAŃCY OKINAWY
• ZNAJDŹ CEL W ŻYCIU
• MIEJ PRZYJACIÓŁ NA CAŁE
ŻYCIE
• ZJADAJ NIEWIELKIE PORCJE
ADWENTYŚCI
• MIEJ WIARĘ
• ŚWIĘĆ DZIEŃ ŚWIĘTY
• JEDZ ORZECHY I
FASOLĘ
WSZYSCY
• NIE PAL
•BĄDŹ AKTYWNY
KAŻDEGO DNIA
• STAWIAJ RODZINĘ NA
PIERWSZYM MIEJSCU
•ANGAŻUJ SIĘ SPOŁECZNIE
• JEDZ OWOCE,
WARZYWA I
PRODUKTY
PEŁNOZIARNISTE
W JAKI SPOSÓ ŻYJĄ DŁUŻEJ
Superseniorów w trzech oddalonych od siebie regionach łączy pewna liczba przyzwyczajeń,
Choć różni ich pochodzenie i przekonania.
J. Meder
14
WIRUS HPV
BRODAWCZAKA
BAKTERIE
CHLAMYDIA
WIRUS
EPSTEINA-BARR
HELICOBACTER
PYLORI
WIRUS
CYTOMEGALI
WIRUS HHMMTV
WIRUS
OPRYSZCZKI HHV-8
RAK SZYJKI MACICY,
JAMY USTNEJ,
GARDŁA, KRTANI,
ODBYTNICY, PRĄCIA,
SROMU, SKÓRY
CHŁONIAK BURKITTA,
RAK NOSA I GARDZIELI
RAK ŻOŁĄDKA,
CHŁONIAKI
MIAŻDŻYCA TĘTNIC,
UDAR MÓZGU
R A K J E L I T A G R U B E G O
RAK SZYJKI MACICY
RAK PŁUCA
CHŁONIAKI
STWARDNIENIE ROZSIANE
CHOROBA ALZHEIMERA
RAK PIERSI
RAK PROSTATY,
MIĘSAK
KOPOSIEGO
WZW
RAK WĄTROBY
I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
A B C
HIV
CHŁONIAKI
E. COLI
DWOINKA
RZEŻĄCZKI
RAK
PĘCHERZA
ENTEROCOCCUS
FAECALIS
J. Meder
PACJENCI PODEJMUJĄCY LECZENIE WE WCZESNEJ FAZIE CHOROBY NOWOTWOROWEJ
80% 20-30% USA / UE Polska
NOWOTWORY W POLSCE (2005r.)
w każdej godzinie
zachorowuje 18 / umiera 10 osób
każdego dnia
zachorowuje 440 / umiera 250osób
15 CO 4 POLAK ZACHORUJE A CO 5 UMRZE Z POWODU NOWOTWORU
J. Meder
16
ZWIASTUNY CHOROBY NOWOTWOROWEJ
POWOLI POWIĘKSZAJĄCE SIĘ WĘZŁY CHŁONNE
BIAŁAWE ZABARWIENIA I ZGRUBIENIA BŁONY ŚLUZOWEJ
W JAMIE USTNEJ, MAŁE NIEBOLESNE OWRZODZENIA NA
WARGACH, JĘZYKU I MIGDAŁKACH
CHRYPA, TRUDNOŚCI W POŁYKANIU
KASZEL, KRWISTE ODKSZTUSZANIE
UCISK, BRAK ŁAKNIENIA, MIĘSOWSTRĘT, CHUDNIĘCIE
BIEGUNKA, ZAPARCIA, CZĘSTE PARCIE NA STOLEC
POWIĘKSZAJĄCE SIĘ ZNAMIONA NA SKÓRZE
KRWISTY ŚLUZ, KREW W KALE
NIEREGULARNE KRWAWIENIA, KRWISTE UPŁAWY
KRWISTY MOCZ, NIEŻYT PĘCHERZA
STWARDNIENIE, GUZEK
CZĘSTE PARCIE NA PĘCHERZ
ZŁOTA ZASADA „2-3 TYGODNI”
J. Meder
17
WYKAŻ CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNĄ:
ZAWSZE STOSUJ ZŁOTĄ ZASADĘ „2 – 3 TYGODNI”.
WPIERW WYKLUCZ NOWOTWÓR !!!
DOPIERO POTEM ZAJMUJ SIĘ DIAGNOZOWANIEM INNYCH CHORÓB
GDY BRAK CAŁKOWITEGO EFEKTU LECZENIA PRZECIWZAPALNEGO
I/LUB OBJAWOWEGO I SYMPTOMY LUB ZMIANY CHOROBOWE NADAL
UTRZYMUJĄ SIĘ POWYŻEJ 2 – 3 TYGODNI:
J. Meder
18
WYKAŻ CZUJNOŚĆ ONKOLOGICZNĄ:
ZAWSZE STOSUJ ZŁOTĄ ZASADĘ „2 – 3 TYGODNI”.
ZLECAJ I EGZEKWUJ WYKONYWANIE PRZESIEWOWYCH BADAŃ
PROFILAKTYCZNYCH (SCREENING), KTÓRE SĄ BEZPŁATNE:
CYTOLOGIA - u kobiet w wieku 25-59 lat, co 3 lata.
MAMMOGRAFIA - u kobiet w wieku 50-69 lat, co 2 lata.
KOLONOSKOPIA - wszyscy w wieku 50-65 lat, co 10 lat.
oraz osoby w wieku 40-65 lat bez objawów raka jelita grubego, które miały w rodzinie przynajmniej
jednego krewnego pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) z rakiem jelita grubego.
CZUJ SIĘ ODPOWIEDZIALNY NIE TYLKO ZA CHORYCH,
ALE RÓWNIEŻ ZA ZDROWYCH PACJENTÓW
ZNAJDUJĄCYCH SIĘ W REJESTRZE TWOJEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ.
J. Meder
19
PAMIĘTAJ, O DOKŁADNYM BADANIU FIZYKALNYM
I ZLECENIU WYKONANIA PROSTYCH BADAŃ DODATKOWYCH:
- Morfologia krwi, OB, rozszerzone badania biochemiczne (LDH, AP),
- Zdjęcia rtg klp (koniecznie w dwóch projekcjach PA + boczne),
- Usg j. brzusznej,
- Marker PSA u zdrowych mężczyzn powyżej 50 r.ż. co 1-2 lata.
- Test na krew utajoną w kale po 50 r.ż. co 1-2 lata.
- Badanie ginekologiczne – raz w roku.
- stomatolog - raz na 6 miesięcy
W ten prosty sposób możesz uratować wielu ludziom życie. Najgorszy grzech to grzech
zaniechania. Nawet wtedy, jeżeli z jakichkolwiek powodów nie możesz wypisać powyższych
skierowań - obowiązkiem twoim jest przynajmniej poinformowanie pacjenta o konieczności
wykonanie tych badań we własnym zakresie.
JUŻ NA PODSTAWIE WYNIKÓW TYCH BADAŃ
MOŻNA ROZPOZNAĆ WIELE NOWOTWORÓW
W BARDZO WCZESNYM STADIUM ZAAWANSOWANIA !!!.
(TAKŻE JAMY USTNEJ, GARDŁA, PIERSI, PER RECTUM I JĄDER)
J. Meder
20
AKTYWNOŚCI POLSKIEJ UNII ONKOLOGII (3)
2000-2015
6. PROWADZENIE STAŁYCH AKCJI I KAMPANII MEDIALNYCH –EDUKACYJNYCH NAKIEROWANYCH NA SZERZENIE OŚWIATY ZDROWOTNEJ, PROPAGOWANIE PREWENCJI, PROFILAKTYKI I CZUJNOŚCI ONKOLOGICZNEJ:
- DZIEŃ DRZWI OTWARYCH ( 1-SZA SOBOTA LUTEGO, OD 2001r.)
- MARSZE NADZIEI (PAŹDZIERNIK)
- „MAM HAKA NA RAKA ” (www.mamhakanaraka.pl)
- „ZDROWA GMINA” (www.konkurszdrowagmina.pl)
- „SŁONECZNY PATROL”
- „CIEKAWOŚĆ- PIERWSZY STOPIEŃ DO...ZDROWIA” (badania USG)
- „LICZMY SIĘ Z NASZYM ZDROWIEM” ( debaty i konferencje)
7. PROWADZENIE USTAWICZNEJ DZIAŁALNOŚCI SZKOLENIOWEJ DLA LEKARZY( PRZEDE WSZYSTKIM RODZINNYCH/POZ), PIELĘGNIAREK, STUDENTÓW MEDYCYNY I INNYCH GRUP ZAWODOWYCH)
J. Meder
www.mamhakanaraka.pl
Ogólnopolski Program dla Młodzieży „Mam Haka na Raka”
Warszawa, 18 sierpnia 2014 r.
www.mamhakanaraka.pl
1 edycja 2 edycja 3 edycja 4 edycja 5 edycja 6 edycja 7 edycja
2 730 uczestników
546 zespołów
360 publikacji
300 000 wejść na stronę www (IX 2007
– VIII 2008)
3 325 uczestników
665 zespołów
573 publikacji
350 000 wejść na stronę www (V 2008
– X 2009)
2 400 uczestników
480 zespołów
596 publikacji
240 000 wejść na stronę www (I 2010
– VI 2010)
3 500 uczestników
690 zespołów
844 publikacji
458 000 wejść na stronę www (X 2010 – IX 2011
3 750 uczestników
742 zespołów
1021 publikacji
505 000 wejść na stronę www (X 2011
– VIII 2012)
3 128 uczestników
556 zespołów
934 publikacji
410 000 wejść na stronę www (X 2011 – VIII 2012)
3573 uczestników
636 zespołów
1319 publikacji
312 263
wejść na stronę www (X 2012 – VIII 2013)
Warszawa, wrzesień 2014
prezentuje
Konkurs Zdrowa Gmina IV edycja WIELKI SUKCES SPOŁECZNOŚCI LOKALNYCH
Przebieg Konkursu │ I etap – zrekrutowane gminy
www.konkurszdrowagmina.pl
Przebieg Konkursu │ I etap – wyniki zgłaszalności*
Ponad 90 000 kobiet więcej skorzystało z badań
przesiewowych w porównaniu z rokiem 2012, co w połączeniu
z poprzednimi edycjami Konkursu daje 230 000 przebadanych
kobiet więcej niż przed rozpoczęciem działań Konkursu
Wśród najlepszych gmin biorących udział w Konkursie wzrost
zgłaszalności na badanie mammograficzne wzrósł o 23,79
punkty procentowe w stosunku do roku 2012, a na badania
cytologiczne o 8 punktów procentowych
www.konkurszdrowagmina.pl
J. Meder
26
AKTYWNOŚCI POLSKIEJ UNII ONKOLOGII (4)
2000-2015 8. INTERNETOWA PLATFORMA EDUKACYJNA (www.pokonamyraka.pl)
9. BEZPŁATNA INFOLINIA ONKOLOGICZNA PUO (800 493 494)
10. PROGRAM ROZWOJU PSYCHOONKOLOOGII
11. ŚNIADANIA PRASOWE DLA DZIENNIKARZY; 2011: Rozmowy o czasie
12. STAŁY KONTAKT Z MEDIAMI
I STOWARZYSZENIEM „DZIENNIKARZE DLA ZDROWIA”
13. WSPÓLPRACA Z ORGANIZACJAMI PACJENTÓW (PKOPO, RSM)
- AKADEMIA DOBRYCH PRAKTYK
- KONKURSY FOTOGRAFICZNO-PLASTYCZNE PT. „MOJA HISTORIA Z RAKIEM” ( wsp. z ASP)
14. WSPÓŁPRACA Z SAMORZĄDAMI TERYTORIALNYMI
15. PATRONAT I WSPÓŁORGANIZOWANIE SZKOŁY PTOK
16. WSPÓŁPRACA Z INNYMI PODMIOTAMI O ZBIEŻNYCH CELACH I ZADANIACH
J. Meder