Aplicación práctica de las técnicas de tensión contratensión

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Aplicación práctica de las técnicasde tensión-contratensiónen kinesiterapia

G. Barette, X. Dufour, A. Cerioli

El kinesiterapeuta debe tratar a menudo a pacientes que presentan un exceso de tensiónmuscular (contracturas). En tal situación suele recurrirse a las técnicas de estiramientopostisométrico de tipo «contraer-relajar». Ahora bien, este enfoque tiene sus límites, sobretodo en fase aguda (postoperatorio, raquialgias, etc.). Sin embargo, hay otra manera detratar estas disfunciones: la técnica de tensión-contratensión (strain-counterstrain), queconsiste en encontrar una posición de bienestar, la mayoría de las veces con acortamientodel músculo, posibilitando la relajación de los puntos duros y dolorosos conocidos como«puntos sensibles» (tender points). En este artículo se hará una resena histórica de latécnica, que data de la década de 1980, y se expondrán las opiniones de distintos autoressobre el tema. La técnica de liberación tisular, con bases fisiológicas diversas y a vecesdiscutidas, se anteponen en el arsenal terapéutico al fortalecimiento muscular. La clavedel éxito reside en la calidad del posicionamiento pasivo del paciente y del mantenimientode esta posición en función de las zonas que se van a tratar. Es una técnica funcionalsuave, atraumática y con pocas contraindicaciones. Las diversas posiciones terapéuticas,que han sido codificadas por los autores (con algunas variaciones), permiten definirlos principios generales y las secuencias terapéuticas. Algunos ejemplos de tratamientopermitirán al lector comprender mejor este enfoque, que hasta ahora carece de unavalidación científica indiscutible.© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Tensión-contratensión; Acortamiento muscular; Contractura;Posición de bienestar; Punto sensible; Técnica funcional

Plan

■ Introducción 2■ Resena histórica de la técnica 2■ Elaboración y desarrollo de una técnica

de pleno derecho 3■ Otros autores 3■ Enfoque terapéutico de las técnicas

de tensión-contratensión 4■ Técnica o método 4■ Bases fisiológicas de la tensión-contratensión 5

Técnica actual 5Fisiopatología 5Cómo la tensión-contratensión permite resolvereste problema 7Estudios 8

■ Indicaciones 9■ Contraindicaciones 9

Contraindicaciones absolutas 9Contraindicaciones relativas 9

■ Terapéutica 9Objetivación de un punto sensible 9Tratamiento de un punto sensible 9Secuencia de tratamiento 11

■ Enfoque regional 11Columna vertebral 11Miembro inferior 12Miembro superior 13Casos clínicos 13

■ Conclusión 13

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 34 > n◦1 > febrero 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63975-9

dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(12)63975-9

E – 26-065-A-10 � Aplicación práctica de las técnicas de tensión-contratensión en kinesiterapia

El arte de la terapéutica manual es antiguo. Tengo en altaestima a quienes me sucederán de generación en generación ycuyos trabajos contribuirán al desarrollo del arte natural decurar.Hipócrates (460-370 a.C.).

� IntroducciónHerencia de la medicina griega y romana, la kinesitera-

pia se basa en conocimientos anatómicos, biomecánicos,fisiológicos y médicos dirigidos a restaurar o suplir lascapacidades deficitarias de una persona.

Históricamente vinculada al sistema musculoesquelé-tico, desde el punto de vista etimológico se refiere a laterapia por el movimiento, que en sus comienzos surgió de lacomprobación de una falta de fuerza o debilidad muscular.

Debido a la evolución constante de la práctica y de laprofundización de los conocimientos en las ciencias médi-cas, la kinesiterapia se orientó con el paso de los anoshacia la terapia del movimiento, buscando la restricción dela movilidad y los medios para remediarla.

De este cambio de paradigma han nacido nuevas técni-cas, muchas veces empíricas, producto de la observacióny de la práctica.

La técnica de Jones, también conocida como de tensión-contratensión (strain-counterstrain), se incluye entre lastécnicas manuales funcionales, de componente neuro-muscular, que consideran el cuerpo en su totalidad. Formaparte de las técnicas osteopáticas que fueron surgiendo acontinuación de las prácticas estructurales definidas porStill a fines del siglo XIX y proseguidas por sus sucesores.

Se volverá a hablar de la oposición y la complementa-riedad entre las técnicas funcionales y estructurales.

“ Punto fundamental

Definición de osteopatía«La osteopatía es un acercamiento diagnóstico yterapéutico manual a las disfunciones de movi-lidad articular y tisular en general, en lo queconcierne a su influencia en el desarrollo de lasenfermedades». (Académie d’Ostéopathie de Bél-gica)El osteópata dispone de diversos enfoques tera-péuticos, a los que recurre según las necesidadesespecíficas del paciente y sus propias afinidades yconocimientos [1]. Se distinguen [2]:• técnicas de movilización articular pasiva lenta(técnica general osteopática, técnicas funcionalesdirectas o indirectas, etc.) o rápida (técnica de altavelocidad y baja amplitud, técnica de baja veloci-dad y alta amplitud, etc.);• técnicas de movilización articular activa (técnicade Mitchell, etc.);• técnicas de movilización articular mixtas (técni-cas de Sutherland, etc.);• técnicas reflejas (tratamientos reflejos del tejidoconjuntivo, puntos de Knapp, puntos de Head,puntos gatillo (triggers points), tratamientos neu-romusculares, etc.);• técnicas de movilización de los tejidos blandosy perióseos (craneales, viscerales, fasciales, etc.);• técnicas líquidas, sin manipulaciones, que con-ciernen a todas las estructuras del cuerpo;• técnicas psicocognitivas (empatía, desarrollo dela autoconfianza, positivismo, etc.).

Esta técnica consiste en obtener la relajación muscu-lar y un aumento de movilidad mediante el acortamientopasivo del músculo responsable de la restricción del movi-miento. Se trata, pues, de una técnica o de un métodode tratamiento de los trastornos funcionales del aparatolocomotor que afectan a la columna vertebral y a losmiembros. La técnica es atraumática y su originalidadreside en la participación activa del paciente, que ayudaal terapeuta a localizar las zonas de disfunción y coloca elmúsculo en la posición ideal de relajación máxima. Jones,creador de la técnica, la define como un procedimiento dealivio del dolor mediante el posicionamiento pasivo deuna articulación en posición de bienestar máximo. Estadefinición es lo contrario del concepto de barrera motrizy dolorosa. Jones se ubica entonces en un lugar que ofreceuna alternativa a las técnicas estructurales definidas porStill y Fryette. El trabajo realizado por Jones ha permi-tido determinar a lo largo de los anos los diversos puntosque permiten aplicar el tratamiento. Este muestreo avanzótanto que el propio Jones no vacilaba en recomendar, enlas actualizaciones de su obra, las técnicas de tal o cualcolega como más eficaces que las propias.

� Resena históricade la técnica

Como ya se ha comentado, la técnica fue elaboradapor Lawrence Jones, doctor en osteopatía desde 1936,que ejercía la medicina en esta especialidad. Jones habíarecibido una formación osteopática bien tradicional ypracticaba sobre todo técnicas estructurales. Él mismoadmitía tener éxitos y fracaso terapéuticos con estas técni-cas. La actualización de la técnica se basó en un hallazgofortuito y empírico. Según la historia recogida de laspublicaciones, Jones recibió en su consulta a un jovendeportista afectado por una psoítis recidivante. Cabesenalar, por otra parte, que el primer caso siempre fuedescrito como una psoítis, aunque en algunas versionesse mantiene que se trataba de un paciente de medianaedad que había desarrollado la afección al erguirse brusca-mente después de haber estado inclinado hacia delante. Seintentaron sin éxito todos los tratamientos estructuralesy quiroprácticos. Según el relato de algunos autores [3–5],el paciente llegó a la consulta médica de Jones con eltronco en flexión y quejándose de dolores nocturnosque le impedían dormir. Tras haber intentado tratarlo demanera estructural sin ningún beneficio, Jones le indicóque buscara una posición en la que pudiera descansar conmenos dolor. Cuando el paciente encontró una posiciónconfortable, Jones le pidió que la mantuviera por algúntiempo (unos 20 minutos) para que pudiera memorizarlay repetirla en su domicilio. Al ayudar al paciente a levan-tarse, Jones observó que el paciente podía mantenersederecho sin sentir dolor. Desconfiando de este hallazgo,Jones pensó en desecharlo porque era contrario a todoslos conocimientos médicos de la época [3, 6]. Sin embargo,aquella sesión fue el punto de partida de la comprensióndel fenómeno. Jones intentó entonces encontrar casossimilares. En las publicaciones se mencionan varios deellos, de los cuales los más representativos del métodofueron los siguientes:• un obrero que solía dormir la siesta en un sofá, tenía

la costumbre de dormirse con un brazo colgando. Sumujer, por temor a que se hiciera dano, le levantaba elbrazo y se lo ponía sobre el pecho. Un día en que lamujer se había ausentado, el sonido del teléfono des-pertó al obrero, quien, sorprendido, estiró rápidamenteel brazo antes de coger el auricular y sintió un dolorintenso en el bíceps. Tras un mes con dolor, fue a laconsulta de Jones; la exploración reveló un punto dolo-roso en el tríceps, una atrofia del bíceps y una pérdidade movilidad del codo. Jones lo trató colocando el codo

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en extensión, es decir, como estaba al desencadenarseel fenómeno doloroso restrictivo. Tras unas pocas sesio-nes se comprobó una mejoría funcional evidente. Cabesenalar que el punto sensible (tender point) se localizabaen el músculo antagonista al de la disfunción [3];

• un ejecutivo consultó por dolores agudos en la regiónlumbar. El síntoma doloroso apareció a raíz de un ende-rezamiento brusco, al llamarlo su esposa, mientras élestaba inclinado en su jardín. La exploración demostróun punto doloroso en la parte anterior de la pelvis y eltratamiento se efectuó mediante la flexión del tronco,reproduciendo la situación en la que se produjo lalesión. Para recuperar la movilidad y disipar los dolo-res lumbares bastó una sola sesión, ya que el pacienteconsultó inmediatamente después del accidente. Éstees el concepto de intervención lo más cercana posi-ble al momento en que se produce la lesión. Cuantomás rápida es la acción terapéutica, antes desaparece eldolor [3]. Las diversas observaciones que Jones efectuóen los pacientes que acudían a su consulta lo conduje-ron a sacar conclusiones prácticas que luego retomaronlos autores en su conjunto, a saber:

• la posición en acortamiento y su mantenimiento per-miten recuperar la movilidad;

• el fenómeno disfuncional no es producto de la tensiónen sí, sino de la reacción del cuerpo a la tensión;

• el retorno lento y controlado a la posición neutra seríadeterminante para el éxito del tratamiento;

• el mantenimiento de la posición en la que se produjola lesión causa una elongación muscular de un lado yacortamiento muscular del otro;

• el dolor o el síntoma del paciente suele encontrarse dellado del músculo estirado, es decir, el opuesto al delmúsculo espasmódico;

• la presencia, en el músculo mantenido en acorta-miento, de pequenas zonas en tensión y localmentedolorosas se pone de manifiesto con la palpación [3].Jones quedó íntimamente convencido de que, al con-

trario de lo que le habían ensenado, el responsable deltrastorno funcional es el músculo (a causa de la res-tricción del movimiento) y no, como parecía enunciarStill, la estructura ósea. Dejó de lado el dogma osteo-pático para dedicarse sólo a su descubrimiento, al queen un artículo de 1964 denominó «corrección espon-tánea mediante posicionamiento» o «spontaneous releaseby positionning» [7], a modo de información sobre elfundamento del método. Acababa de nacer un nuevo pro-cedimiento de terapia manual.

� Elaboración y desarrollode una técnica de plenoderecho

Jones dedicó toda su vida al desarrollo de su descu-brimiento. Demostró que el paciente afectado por unarestricción de movilidad es incapaz de invertir el procesopor sí solo. El paciente se adapta y compensa a efectos derespetar la regla de no dolor, de manera que «la tensión ola reacción del cuerpo desencadena un proceso perjudicialque sigue actuando de forma inadecuada y se convierte enfuente de irritación» [6]. Para Jones, «la clara posición lesio-nal en la que el cuerpo mantiene la articulación afectadarevela un acortamiento de los tejidos» [6], lo que causa larestricción de movimiento. Los autores en su conjuntoestán de acuerdo con la terminología aplicada a esta téc-nica. Así, se la ha descrito como «funcional indirecta»,lejos de cualquier barrera de restricción, lo que permitela relajación del músculo implicado y devuelve a los teji-dos su flexibilidad. Se la puede considerar posicional apartir de la minimización de las fuerzas realizadas por elpaciente en el tratamiento [4, 6, 8]. Con el fin de esclarecer

el nexo causal (la tensión) con el tratamiento (la contra-tensión o acortamiento), Jones cambió la denominaciónde la técnica por «tensión-contratensión» (TCT) o «strain-counterstrain» (SCS). La definió como «un procedimientode posicionamiento pasivo que coloca el cuerpo en unaposición de bienestar máximo, aliviando el dolor por lareducción y el cese de la actividad inadecuada del pro-pioceptor que mantiene la disfunción, permitiendo así larestauración del movimiento». Jones usa, de modo volun-tario, una explicación simple y breve de los mecanismosneurofisiológicos aplicados a esta técnica. «Antes que pen-sar en soluciones dogmáticas o hipotéticas [...] no lo sé.Soy un facultativo práctico y dejo a los demás la tarea deexplicar el porqué de la técnica. Sólo sé una cosa, quizá nieso, y es que alivia a mis pacientes» [3].

En el momento en que Jones formula sus ideas respectoa la contratensión, Korr [9] publica un artículo sobre la pro-piocepción y la función somática que ayuda a explicar elpapel de la propiocepción en el tono muscular y la res-puesta a la disfunción. Gran parte del modelo explicativose basa entonces en el sistema gamma y su efecto en eltono muscular. Por consiguiente, según Jones, el origen dela restricción de movilidad es neuromuscular. El creadorde la técnica aclara, sin embargo, que no debe conside-rarse esto como un postulado. Senala que la sensacióndolorosa es un dato esencial y no debe desdenarse, pues loprimero que espera una persona que acude a la consultaes la interrupción del dolor.

Después, otros autores aportaron su parte en la cons-trucción del concepto de tensión-contratensión. VanBuskirk [10] describió la influencia fundamental de la noci-cepción en la disfunción somática.

También se consideró el papel del sistema circulatorio,pero hasta ahora no ha sido explicado totalmente [11].

Durante este período, Jones se dedicó a fijar los lími-tes de aplicación de su técnica, excluyendo sobre todo lasafecciones con heridas o danos tisulares. Se limitó bási-camente a la restricción de movimiento inducido por unespasmo muscular de origen neuromuscular. Gran can-tidad de críticas del ámbito de la osteopatía incluíanla acusación de plagio de técnicas preexistentes. Él nonegaba haberse inspirado en algunos conceptos comunesaprendidos durante su formación (sobre todo de Hoovercon relación al enfoque facilitador del tratamiento). Sinembargo, justificó simplemente su técnica por su miradapuramente funcional. En el centro de su técnica colocóal músculo causante de la disfunción en lugar de, comosostiene la escuela osteopática, la estructura ósea. Graciasa su experiencia creciente, pudo establecer que «el acci-dente inicial provoca una tensión muscular que pone a laarticulación en un estado anómalo e instaura una barrerade movimiento». Para el tratamiento propuso la repro-ducción pasiva de la posición traumática inicial en la quese desencadenó el proceso patológico. Más adelante sevolverá sobre la definición del término «punto sensible».

� Otros autoresMyers fue discípulo directo de Jones. Su enfoque, expli-

cado en su obra [5], se sitúa entre la TCT y las técnicas deTravell [12]. Además, en la introducción explica que Jonesy Travell mantuvieron contacto epistolar con la intenciónde definir los conceptos de punto sensible (PS) y de puntogatillo (PG). Al principio, Jones había denominado pun-tos gatillo a los puntos específicos, pero fue tras ponersede acuerdo con Travell cuando los denominó puntos sen-sibles. Es cierto que existen diferencias notables entre losdos puntos. El punto sensible es un punto local que indicael nivel de la disfunción, mientras que el punto gatillose expresa por un dolor proyectado (zona diana [targetzone]). Sin embargo, la mejor respuesta a esta problemá-tica la da el propio Myers, que trata las zonas musculares

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 3


Cuadro 1.Comparaciones entre punto gatillo (trigger point) y punto sensi-ble (tender point).

Punto gatillo Punto sensible

Dolor característico Sin dolor característico

Localizado en el tejidomuscular

Localizado en músculos,tendones, ligamentos yfascias

Localmente sensible Localmente sensible

Sobresalto cuando el puntoes comprimido

Sobresalto cuando el puntoes comprimido

Dolor que se irradia con lacompresión

Sin irradiación del dolor

Presente en una banda tensade tejido muscular

Sin banda tisular en tensión

Contracción refleja a causade una palpación sostenida

Sin respuesta refleja

Dermatografismo en la zonadel punto

Sin dermatografismo

disfuncionales mediante las técnicas de Jones pero seayuda para el diagnóstico de las zonas miofasciales deTravell. Esta combinación facilita e incluso afina el diag-nóstico diferencial. Se volverá un poco más adelante sobrelas diferencias fundamentales y las complementariedadesentre ambos puntos (Cuadro 1).

D’Ambrogio [13], en su obra sobre la TCT, lleva más lejosel origen de los PS. Los compara con los puntos «Ah Shi»,usados en acupuntura desde hace mucho tiempo, identi-ficados en épocas de la dinastía Tang (618-907 a.C.). Esteconcepto de punto ya se encuentra en los estudios delsueco Helleday sobre las miofibrosis. Hay otros autores,pero sobre todo fue Chapman quien describió la aso-ciación entre algunos reflejos y el sistema linfático. Estainteracción tal vez explicaría la decisión de Jones de actuardirectamente sobre algunos puntos a nivel perióstico y nosobre el tejido muscular, según se plantea en las bases dela técnica. Sin embargo, autores como Chaitow o Melzakno observan ninguna diferencia notable entre los PS, losPG y los puntos de acupuntura Ah Shi. Chaitow insiste enel hecho de que los dos tipos de puntos son idénticos y lasacciones, parecidas. En conclusión, para D’Ambrogio lospuntos sensibles fueron descubiertos hace algunos milesde anos en China y redescubiertos bajo nombres distin-tos por autores de otros horizontes. A pesar de esto, Jonesfue el único que asoció el PS con el posicionamiento dela articulación en estado de disfunción; en esto reside laoriginalidad de su trabajo.

� Enfoque terapéuticode las técnicasde tensión-contratensión

¿Osteopatía o terapia manual? La TCT es, histórica-mente, una técnica que forma parte de la ensenanzaosteopática. Sin embargo, su descubrimiento hizo queJones se alejara de la osteopatía estructural, tal como habíasido definida por Still [14]. Surgió entonces otro término, elde «osteopatía funcional», también conocido como téc-nica indirecta. Estos enfoques técnicos son obra de dospersonas muy conocidas en el ámbito de la osteopatía.Sutherland es quien puso a punto las técnicas de tra-tamiento y de evaluación del cráneo. Su técnica iba enel sentido del movimiento más amplio para corregir lasdisfunciones craneales. Había observado que los tejidosse relajaban con más facilidad. El otro autor, Hoover,

dio origen a las técnicas funcionales en las que se defi-nen tres conceptos: punto de equilibrio, escucha tisularmediante la palpación de las zonas afectadas y diagnósticofuncional. Busca posiciones de relajación y de máximobienestar con el fin de facilitar la corrección de la zona enestado de disfunción. Jones admitió haberse inspirado enlos estudios de Hoover. Se advierte, pues, que la técnica deJones aparece en un momento en el que diversos especia-listas parecen estar convencidos de que van a encontraruna alternativa a las técnicas de alta velocidad-baja ampli-tud (high velocity low amplitude [HVLA]). La técnica deJones apareció en 1960 y fue mejorando con el paso de losanos. La ventaja de las técnicas funcionales es que no apli-can el concepto de HVLA. Por lo tanto, están totalmenteal alcance del kinesiterapeuta, puesto que son asimilablesa las técnicas de movilización específica que forman partede sus competencias. Algunos institutos de kinesiterapiahan empezado a incluir este enfoque en sus programas deformación inicial. Esto conduce a plantear la cuestión quese analiza en el epígrafe siguiente: ¿método o técnica?

� Técnica o métodoEra inevitable plantearse la pregunta de si se trataba de

un método o de una técnica. ¿Cuál es la diferencia? Elmétodo se define como una manera ordenada de condu-cir una acción, mientras que la técnica se define como unmedio para alcanzar un fin. Las experiencias han demos-trado los límites de los métodos de rehabilitación rígidos.Cuando hay que aplicar protocolos estrictos, los fraca-sos son frecuentes o los terapeutas terminan atrapadosen prácticas repetitivas. Si la técnica sirve a un objetivo,éste ha de establecerse previamente mediante una valora-ción precisa y completa que haga posible un diagnósticode exclusión y, si es necesario, diferencial. La técnica detensión-contratensión debería encontrar su lugar en elarsenal terapéutico desde una práctica racional de la kine-siterapia. Los sistemas de salud varían según los países,lo que podría explicar las diferencias en los modos deaprendizaje y aplicación de una técnica en función dela formación inicial y de la validez de los diplomas. Lomás complicado sigue siendo la adquisición de la des-treza manual pero, como en todas las técnicas de terapiamanual, la clave es la práctica sostenida. Los puntos sememorizan por repetición y el trabajo se facilita cuando sedispone de una cartografía precisa. En este sentido, se con-sidera que la TCT forma parte de las técnicas que cualquierterapeuta manual debe conocer. Luego, cada uno afinarála sensación del tacto a partir de la práctica constante y lamemorización de los puntos, hasta acostumbrarse a la téc-nica y permitir la regularidad en el tratamiento. Jones, sinembargo, advierte que no siempre se obtienen los resul-tados esperados [3] y que a veces es necesario volver a lastécnicas estructurales. En la relajación miofascial espon-tánea y los puntos sensibles [15], Debroux senala índicesde éxitos: los propios, el 65% de los casos en los que latécnica de tensión basta por sí sola, o los de Burnotte. Alrespecto, cita los resultados de un estudio de este autor(1984), quien senala que la técnica de energía muscularsuprime los puntos gatillo en dos tercios de los casos, latécnica HVLA en tres cuartos de los casos y las técnicasde contratensión en dos tercios de los casos. Ante el fra-caso, recomienda asociar sin duda una técnica funcional yuna técnica estructural, pues cada una tiene sus objetivosespecíficos. Las funcionales actúan más bien en el sentidode la corrección de los factores neurofisiológicos, mien-tras que las estructurales lo hacen sobre el componentebiomecánico. Esta riqueza técnica corresponde a la posi-bilidad de asociar y completar las acciones. En la últimaedición de su libro, Jones agradece a algunos de sus cole-gas las correcciones y mejoras aportadas a la técnica consu enfoque personal.



En nuestra práctica, la sesión suele iniciarse con unatécnica de Jones y continúa con otra de palancas cortas(HVLA), aprovechando el «silencio muscular» para dar eltoque final a la rearmonización articular.

Consideramos que el enfoque de Jones es interesante,pues no supone grandes riesgos para la tensión articu-lar. Este enfoque terapéutico no contempla los conceptosde barrera y dolor. Atrae por sus posibilidades de uso enpacientes pusilánimes y supone una alternativa a las técni-cas de «contraer-relajar». Es una técnica de terapia manualque, por las razones antedichas, pueden aplicar tanto lososteópatas como los kinesiterapeutas. Quienes deseen irhasta el final del procedimiento pueden formarse en elmétodo. La paradoja entre un método y una técnica esque la técnica siempre puede mejorarse, mientras que elmétodo evoluciona poco. Además, un estudio de las publi-caciones pone de manifiesto algunas modificaciones en eltratamiento y sus modalidades. Así, la posición de man-tenimiento de 90 segundos no es una necesidad absoluta,pues cada paciente es un caso especial y un terapeuta conexperiencia, junto a un paciente que sabe relajarse, per-mite obtener resultados con mayor rapidez. Rennie hacombinado las posiciones de tensión con ejercicios espe-cíficos. Rennie [11], Myers [5] y Ravin [16] advirtieron que unnúmero determinado de puntos gatillo se situaba en unazona idéntica a las de los puntos sensibles. Intentaron tra-tar el punto gatillo en una posición de relajación máximaderivada de la tensión-contratensión y lograron su propó-sito.

Además, una de las fuentes de confusión para los estu-diantes procede del propio Jones, quien fue modificandocon el paso de los anos el nombre de los puntos sensiblesy produjo una confusión que todavía persiste. Al respecto,algunos de los puntos son denominados de acuerdo conla disfunción, otros con la proximidad del punto de refe-rencia, otros con el diagnóstico y, por último, algunos porel nombre del músculo donde se localiza el PS. Así pues,está claro que para evitar confusiones debe darse mayorprecisión a la nomenclatura de los puntos.

En las líneas siguientes se intentará hacer una relecturade las bases fisiológicas que estableciera Korr en la décadade 1970, para tratar de averiguar si las explicaciones deaquella época son válidas en la actualidad o si habrá queprofundizar aún más en los principios fisiológicos. Desdeluego, la aplicación práctica sigue siendo tan eficaz comola de muchas técnicas kinesiterápicas.

� Bases fisiológicasde la tensión-contratensiónTécnica actual

Jones propuso un mecanismo de lesión referido a lospuntos sensibles y emitió una teoría sobre la manera enque la técnica desencadena la respuesta apropiada conbase en principios fisiológicos. Así, describió el meca-nismo lesional de la forma siguiente:• un suceso determinado provoca la una elongación

rápida de un músculo;• una retroalimentación aferente indica una posible

lesión miofascial en el transcurso de un estiramiento;• el cuerpo trata de prevenir las lesiones miofasciales

mediante la contracción rápida de los tejidos mio-fasciales afectados (acortamiento del agonista), con laconsecuencia de una elongación del músculo antago-nista;

• el acortamiento rápido del agonista y la elongaciónsimultánea del antagonista inducen un reflejo inapro-piado, que se manifiesta por un punto sensible en elmúsculo antagonista.Esto se aproxima a la definición de la técnica según

el Educationnal Council on Osteopathic Principles: «un

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Figura 1. Modelización de la disfunción somática. Estado delmúsculo.A. Neutro.B. Tensión.C. Disfunción.

sistema de diagnóstico y de tratamiento que considera quela disfunción es un reflejo de estiramiento inapropiadoy continuo, inhibido al adoptar una posición de estira-miento moderado en la dirección exactamente contrariaa la del reflejo. Esto se acompana de un posicionamientodirigido de manera específica sobre el punto sensible paraobtener la respuesta terapéutica buscada».

Existen, pues, numerosos postulados en cuanto al modode acción de la técnica, pero la mayoría incluye las rela-ciones entre aferencias Ia y eferencias gamma, así como lanocicepción.

FisiopatologíaKorr, a continuación de sus estudios de fisiología funda-

mental, intentó establecer una relación entre disfunciónsomática y limitación del juego articular por mediación delos mecanorreceptores. Este enfoque ha sido completadocon una teoría basada en los nociceptores.

Korr [9], en su modelo neurológico, hace responsable delorigen de la disfunción articular al huso neuromuscular(HNM) o a las terminaciones nerviosas propioceptivas.

Este concepto encuentra sus orígenes en:• el grado de disminución de la amplitud o de la movili-

dad articular que caracteriza a la disfunción somática;• la función muscular que actúa como freno para

«resistir» el movimiento articular.Korr desarrolla su modelo a partir de un doble concepto:

«los movimientos libres» y «los movimientos resistidos»,basados en el comportamiento de una articulación afec-tada por una disfunción, en la que el movimiento libre esindoloro en algunos sectores y resistente con dolores enlos sectores opuestos. Llegó a la conclusión de que la con-tracción unilateral de los músculos es la que coloca a laarticulación en una posición determinada. La contracciónde los músculos impide el movimiento de elongación o deestiramiento (movimiento resistido) y permite libertad demovimientos en las direcciones que tienden a aproximarlas inserciones musculares. Para Korr, existe un flujo deactividad gamma que aumenta las descargas procedentesdel HNM y que es responsable de un espasmo muscular, elcual fija la articulación en una posición tal que le impidevolver a la posición neutra.

En tensión-contratensión, según Kusunose [3], la inter-vención del huso muscular en la disfunción somática esprimordial. La idea es partir de una articulación en reposoy ver qué pasa cuando se aplican los conceptos de ten-sión y contratensión. Damos por sentado que el lectorconoce la acción de los diversos husos neuromuscularesy su inervación propia. Sin embargo, en los textos anexosse mencionarán las grandes líneas de este sistema.

Para Silvestre [4], se trata de la secuencia de una articula-ción genérica. Tiene un músculo A y un músculo B (Fig. 1).La frecuencia de descarga de las terminaciones nerviosasanuloespirales se representa más adelante. Se encuentra ladescripción clásica que intenta demostrar la disfunción.



La Figura 1A representa una articulación en posiciónneutra, es decir, con los músculos agonistas y antagonis-tas relajados. La actividad eléctrica es idéntica en amboslados.

La Figura 1B representa una articulación sometida a unatensión. El músculo A se estira de modo anómalo y el B secontrae al máximo. La frecuencia de descarga aumenta enel músculo A debido al estiramiento de los husos, mientrasque la actividad eléctrica en el músculo B es casi nula.El acortamiento del músculo inhibe la actividad aferentede los husos, mientras que el estiramiento del músculo Ainhibe recíprocamente el B.

Pueden verse dos situaciones: vuelta a la normalidadpor un movimiento lento que acorta de forma progresivael músculo A y el HNM vuelve a ser normal. Sólo se tratade una situación de estiramiento exagerado, sin más.

En cambio si, como se muestra en la Figura 1C, elorganismo reacciona a la posición de tensión con unmovimiento rápido («reacción de pánico de Korr») paratratar de recuperar la posición neutra, el músculo B ysus husos sufren un estiramiento instantáneo. La funciónde los husos del músculo B es detectar las variacionesrápidas de las fibras extrafusales. La respuesta de des-carga de las terminaciones espiraladas es proporcional aesta variación. Los husos del músculo B informan al sis-tema nervioso central (SNC) sobre el estiramiento, inclusoantes de que el músculo alcance su longitud normal dereposo. Esto ocasiona un espasmo en el músculo B yno en el A, como hubiera podido esperarse. El músculoB fija la articulación en una posición determinada y seresiste a cualquier tentativa de elongación dirigida a recu-perar una posición normal. Según Korr, la reacción seríamás intensa ante la existencia del postulado siguiente: elSNC, al no recibir informaciones del huso neuromuscular,aumentaría de manera significativa las descargas gammahacia las fibras intrafusales para mantener el huso en acti-vidad o hacer que la reanude. Esta facilitación gamma(high gamma gain) aumentaría la sensibilidad del huso alestiramiento.

Se comprende entonces que, durante una reacción depánico, el músculo contraído en exceso reacciona contal intensidad que la consecuencia es la limitación deamplitud. Según Korr, cuanto mayor sea la actividadgamma, más aumentan la contracción muscular y laresistencia al estiramiento. Esto puede expresarse tam-bién por el hecho de que el huso incita la contracciónen un músculo que ya se encuentra totalmente con-traído.

Para Jones y Korr, la disfunción somática es una conse-cuencia de la reacción del organismo a una tensión y nouna consecuencia del estiramiento.

Se comprende entonces que la respuesta a esta proble-mática sea la tensión-contratensión, la cual, por mediode la posición de bienestar, relaja el espasmo muscular alreducir la actividad aberrante del HNM. Esto se consiguereproduciendo la posición inicial de tensión o aplicandouna contratensión. El retorno a la posición neutra se hacelentamente para impedir cualquier reactivación del pro-ceso en el huso neuromuscular.

Aunque esta teoría parece interesante, una revisión delas publicaciones arroja una luz distinta sobre el conceptode disfunción, ya que hay otros mecanismos capaces deproporcionar una mirada nueva con relación al enfoquede los estudios de Korr. Una vía de investigación seríala acción de los nociceptores para explicar el dolor queacompana a la contractura. Sin embargo, Korr [9] aportó en1975 el siguiente matiz: «La hipótesis sostiene solamenteque el segmento lesionado se comporta como si la activi-dad de la motoneurona gamma (la acumulación) estuvieraaumentada. Al someter esta hipótesis a consideración, estéo no fundada, sería propicio que estimulara ensayos ycuestionamientos en la práctica clínica y analítica, con elresultado de una mejor comprensión, de teorías más sóli-das y de una mayor eficacia en la práctica diaria». Luego,

la hipótesis fue citada como un aspecto principal de ladisfunción por Jones [3] y Mitchell Jr. [17], autores de Strainand counterstrain y de Muscle energy techniques, respectiva-mente.

A partir de una explicación científica defendible, basadaen la observación clínica y en la reacción al tratamiento,la teoría parece satisfacer a muchos osteópatas. Las reac-ciones somáticas desencadenadas por un estado visceralespecial despertaron mucho interés, como lo demuestrala explicación exhaustiva y los diagramas de un artículode Schaefer, Bailey y Grainger [18].

Curiosamente, Mitchell anadió una reserva: «Hoy día,en la espera de investigaciones analíticas más pertinentes,la teoría sobre las técnicas de energía muscular (muscleenergy techniques) se fundamenta en el empirismoclínico».

Muchos creyeron esta hipótesis a pies juntillas y la con-sideraron basada en hechos concretos. Sin embargo, estápuesta en tela de juicio por el modelo nociceptivo, quees otro aspecto de la herencia legada por el concepto de«segmento facilitado» por vía parasimpática. No se expli-carán aquí los distintos mecanismos de control del dolory sus diversos circuitos, ya que hay varias obras especí-ficas de las que se tratarán de extraer los elementos demayor interés para el terapeuta. Van Buskirk [10] emitióuna hipótesis sobre la causa de la facilitación segmenta-ria anterógrada a la disfunción, sugiriendo que la causaprimaria de la hipertonía muscular persistente era conse-cutiva a un factor aferente nociceptivo antes que a unacausa propioceptiva (Fig. 2).

Para Silvestre y Baecher [4], el eje de la compren-sión de la contratensión es el nociceptor. La disfunciónsomática no es un simple trastorno musculoesqueléticoaislado, sino más bien el nexo entre las restriccionesmusculoesqueléticas locales y una variedad de fenóme-nos que incluyen el dolor, la extensión de la restricción,la estimulación del sistema nervioso autónomo (SNA),las disfunciones viscerales y las alteraciones del sistemainmunitario. El modelo de Van Buskirk estudia por etapasel modo en que el nociceptor puede generar la disfunciónsomática:• un traumatismo menor activa los nociceptores en un

área de un músculo determinado;• la activación de los nociceptores envía senales por todas

las ramificaciones del nociceptor y hacia la médula (sen-tidos drómico y antidrómico);

• las senales axonales liberan transmisores peptídicos queproducen una vasodilatación, la extravasación de líqui-dos y la afluencia de células inmunitarias hacia el focotraumático. Estas células liberan otros mediadores queaumentan la vasodilatación y la extravasación locales,reduciendo el umbral de nocicepción. El reflejo axo-nal se extiende hacia el SNC y hacia la periferia. Lassenales intramedulares estimulan por vía sináptica alas neuronas medulares. Estas neuronas pueden enviarsenales:

• al SNC para el reconocimiento del dolor, entre otrascosas un componente cognitivo-conductual;

• al sistema intermediolateral para estimular las neuronaspreganglionares del SNA;

• a la reserva de motoneuronas para generar reflejos dedefensa.Los reflejos nociautónomos producen respuestas tan

variadas como efectos sobre el tono cardíaco, vaso-constricción o vasodilatación, estasis gastrointestinal obroncodilatación.

La respuesta simpática es máxima en el segmento ver-tebral afectado, por lo que la persistencia de la actividadsimpática produce un efecto perjudicial en el órganocorrespondiente. La función inmunitaria local tambiénpuede estar disminuida.

Los reflejos nociceptivos incluyen respuestas segmen-tarias específicas y, a menudo, multisegmentarias. Sufunción es reducir los influjos nociceptivos, pero en



Estiramiento

Estímulonociceptivo

Reflejos medulares deprotección (reflejo de flexión)

Actividad muscular localen excursión interna

Mantenimiento delacortamiento muscular

Alteración de lamovilidad articular

local (hipomovilidad)

Reorganización de los tejidosconjuntivos circundantes

en una forma acortada (evitala contracción permanente)

Inhibición de losmecanorreceptores

Efectos posiblessobre las vísceras

Efectos posibles sobre larespuesta inmunitaria local

Vasodilatación yedema tisular

Activación delsistema simpático

Activación de losnociceptores

Figura 2. Modelo de Van Buskirk.

algunos casos pueden manifestarse por un acortamientode los músculos lesionados debido a la acción de fibrasvecinas no traumatizadas. En otros casos, los músculos secontraen para protegerlas estructuras subyacentes lesiona-das (concepto de cadena disfuncional).

El cuerpo intenta entonces minimizar la transmisiónnociceptiva a nivel medular, poniendo en juego algunosefectos primarios y secundarios en función del tiempo deevolución de la lesión.

Los efectos de los reflejos axonales y la vasodilata-ción simpática producen una limitación mecánica delmovimiento, sea cual sea el origen de la lesión muscular(primario o secundario). El edema tisular y los mediadoresliberados estimulan los nociceptores locales.

Se manifiesta entonces un cambio del estado de con-tracción. La tracción del músculo contraído para volvera llevarlo a su posición neutra estimula los nocicepto-res ya sensibilizados, que a su vez aumentan el reflejo dedefensa. El músculo periarticular no puede aliviarse enuna posición de relajación máxima, ya que esta posiciónprovoca tensiones compensadoras en otras estructuras,por ejemplo, los antagonistas y los músculos activadospara estabilizar el cuerpo. Las senales nociceptivas sonresponsables de una modificación de la posición neutrainicial, la cual se desplaza hacia una posición de nuevoequilibrio articular.

Si esta actividad persiste en el tiempo, la consecuenciaes la liberación de sustancias de degradación muscular querefuerzan la estimulación de los nociceptores.

El organismo, debido a esta persistencia y al gastoenergético, evoluciona hacia la cronicidad (desde algunashoras a varios días) y termina en una reorganización deltejido conjuntivo por parte de los fibrocitos. Una vez más,el equilibrio tisular se altera y acaba en la reducción de lascapacidades de resistencia de los tejidos de sostén. Estareorganización se produce esencialmente en los músculosacortados mientras que en los músculos estirados el tejidoconjuntivo no se modifica si las tensiones de estiramientono son exageradas.

Al final, la articulación no alcanza un equilibrio gra-vitacional ni funcional, razón por la cual favorece laactivación nociceptiva y una posible percepción dolo-rosa [4].

La disfunción somática incluye:• una resistencia considerable al movimiento en la direc-

ción opuesta al acortamiento inicial;• una activación crónica del nociceptor, que puede sen-

tirse o no como dolor;• una activación permanente del sistema nervioso autó-

nomo, responsable de los trastornos viscerales einmunitarios.

Cómo la tensión-contratensión permiteresolver este problema

En la técnica de Jones, los tejidos contraídos debencontraerse todavía más. Este acortamiento permite supri-mir las tensiones internas y desactivar los nociceptores.Al mantener la posición durante 90 segundos, la circu-lación local mejora, porque ya no está sometida a laestimulación crónica simpática. La inflamación local yel edema tisular disminuyen a medida que las sustan-cias químicas nocivas son eliminadas. El estiramientopasivo y lento luego del retorno a la posición neutradevuelve al tejido conjuntivo la capacidad para elongarsey deslizarse, absorbiendo las tensiones e impidiendo sutransmisión a las terminaciones nociceptivas. Esta expli-cación se acerca a las tesis de Travell y Simmons, queinterpretaron los mismos mecanismos mediante dos pun-tos: el dolor y la reorganización del tejido conjuntivo.Sin embargo, estos modelos se basan en el concepto dedolor consciente y de tentativa de evitación, mientrasque el anteriormente descrito parte del concepto de unamanifestación refleja que conduce a la disfunción somá-tica.

Si bien este modelo despierta interés, su validaciónchoca con varios obstáculos. Los límites se refieren a la



implementación de diversos medios que demuestran lainteracción de los elementos centrales con los elementosperiféricos y sus controles.

La originalidad del modelo presentado por Van Bus-kirk es la identificación, en la disfunción somática, delnociceptor como elemento sensorial que vincula entre sílas limitaciones musculares, la estimulación del sistemanervioso autónomo y las modificaciones circulatorias einmunitarias resultantes.

Esta línea de pensamiento está apoyada por Willard [19],quien cita los estudios de Anderson y Winterson para refu-tar la hipótesis del arco reflejo gamma. En el informe deWillard, la persistencia de la contracción por la vía alfa-gamma no podría producirse tras la resección de la raízdorsal de los nervios espinales, condición del experimentoen cuestión.

Más recientemente, Willard refutó el concepto del«segmento facilitado» por vía parasimpática, que podríajustificar la disfunción somática, y se inclina más bienhacia la sensibilización central como factor causal deldolor crónico asociado a la disfunción somática. Estaúltima modelización incluye y amplía una parte de losestudios de Steinmetz et al [20, 21], dirigidos a afinar losmodelos de facilitación, suponiendo la influencia de unasensibilización espinal neuronal como causa del dolor per-sistente, igual a lo que se observa en los modelos animales.

El punto sensible ha sido descrito por Jones como unapequena zona tensa y sensible de más o menos 1 cm, conuna sensación edematosa en la superficie de los músculosy las fascias. También se los encuentra adyacentes a laszonas ligamentosas o en el cuerpo de algunos músculos.Se localizan en la zona de disfunción somática, convir-tiéndose así en una herramienta diagnóstica. Entre otrascuestiones, el mérito del trabajo de Jones es haber identifi-cado los puntos anteriores en el contexto de la disfunciónposterior, lo que permitió encontrar algunas solucionespara los problemas lumbares posteriores.

En conclusión, faltan algunas investigaciones con rela-ción a la técnica elaborada por Jones. En realidad haypocos estudios, pero en algunos publicados de formareciente se llega a una conclusión distinta.

EstudiosUn estudio relevante de 2010 tamiza los efectos de la

técnica sobre las lumbalgias [22].Investigadores de la Universidad de Queensland (Lewis,

Khan, Souvlis y Sterling) decidieron estudiar mejor latécnica de tensión-contratensión. En el estudio participa-ron 28 voluntarios (al principio 31), que respondieron elGeneral Health Questionnaire-28 [GHQ-28]) y el Oswes-try Disability Questionnaire (OSW). También marcaronen un esquema las zonas dolorosas (en el contexto delumbalgias [low back pain]), que fueron cuantificadas conuna escala visual analógica (EVA). Todos los participantes,repartidos en cuatro grupos, recibieron tres interven-ciones distintas y, en una planificación diferente, unaintervención TCT (T, la técnica de tensión-contratensiónoriginal), una TCT simulada (P) y una intervención con-trolada (C). El estudio duró 5 días.

Tratamientos. IntervencionesIntervención de tensión-contratensión

El tratamiento se efectúa mediante un posicionamientopasivo, hasta reducir los dolores de los puntos sensiblescon base en una escala sensitiva y durante 90 segundos.Después de la prueba, se vuelve a la posición inicial demanera lenta y progresiva.

Intervención de tensión-contratensión simuladaEl tratamiento es similar, con la salvedad de que la

posición escogida de manera voluntaria es distinta a lade la intervención TCT. Una vez encontrada la posición

Cuadro 2.Términos que designan los parámetros de disfunción según elglosario de la terminología osteopática.

TART Tissue texture changeAsymetryRestriction of motionTenderness

STAR SensitivityChanges in tissue texture abnormalityAsymetryRange of motion change in quality and quantity

anterior (la de la intervención TCT), se la modifica paradar una información distinta que permita verificar la vera-cidad de las pretensiones de la técnica de TCT.

Intervención de controlSe coloca al paciente durante 6 minutos en la posición

que suele adoptar cuando se acuesta.

ResultadosLos resultados se obtienen a partir de las mediciones

siguientes:• presiones que desencadenan los dolores (PPT, pressure

pain threshold);• variaciones eléctricas de los umbrales de detección

(EDT, electrical detection threshold);• umbrales de dolores (EPT, electrical pain threshold);• cuestionarios y EVA.

Efectos inmediatosPresiones que desencadenan los dolores

Las tres formas de tratamiento permiten mejorar lasPPT, de manera que para provocar dolor después del tra-tamiento es necesario apoyar más fuerte.

Variaciones eléctricas de los umbrales de detección yumbrales de dolor

Los umbrales eléctricos de detección y de dolor tambiénaumentan en los tres tratamientos. Los mejores resultadosse obtienen con la intervención de control.

Efectos a corto plazoNo se ha observado ninguna diferencia significativa

entre los tres tratamientos, los cuestionarios y la EVA.

ConclusiónSe trata del primer estudio serio sobre una valoración

conjunta de la actividad eléctrica y sus variaciones, encomparación con una TCT simulada.

Se demostró que la técnica TCT induce un aumentoinmediato de PPT (disminución del dolor a la palpación),aunque no específico de la TCT como lo revelan los resulta-dos de la prueba simulada y de la intervención de control.

Los autores sugieren que los resultados sólo son expresión delcontacto manual, como también se verifica en los últimosestudios sobre las fascias (2009) y su dinámica autorregu-ladora nerviosa, el estudio de Hou et al (2002), de Fryer yHodgson (2005) y el de Fernandez de las Penas et al (2006).

No se han obtenido resultados respecto al manteni-miento de la disminución del dolor más allá de las 24-96 horas siguientes a la intervención.

Tampoco se observó una reducción del dolor en la EVAcon una técnica específica de TCT.

Según diversos enfoques, surgen los conceptos deTART (Tissue texture change, Asymetry, Restriction of motion,Tenderness) o STAR (Sensitivity, Changes in tissue textureabnormality, Asymetry, Range of motion change in qualityand quantity) que caracterizan a la disfunción somá-tica (Cuadro 2). Presenta un cuadro multifactorial conmodificación anómala de la textura del tejido, asimetría,



restricción de movimiento y de sensibilidad. Como seha comentado, la técnica se incluye en la categoría delos enfoques funcionales y de las técnicas indirectas. Elpaciente se coloca en un estado de relajación que permiteinvertir los trastornos tisulares hallados. Los autores sos-tienen que la habilidad manual del terapeuta es la queayuda a encontrar la mejor posición posible, desde luegocon la participación del paciente.

Todo esto nos conduce a una nueva definición de ladisfunción somática.

Se trata de una disfunción de todo el complejo corporal(físico, mental y espiritual) que suele manifestarse comouna restricción mecánica del aparato locomotor (sis-tema esquelético, articular, miofascial [tejido conjuntivo],estructural) y que a menudo se acompana de sensibilidad(dolor), unilateralidad, restricción de movilidad y cam-bios de la textura tisular. De manera causal o adaptativase asocian alteraciones vasculares, viscerales, linfáticas ydel sistema nervioso [23].

� IndicacionesLa primera indicación es el exceso de tensión muscular sin

mantenimiento de la postura (lo que Gilles Péninou deno-mina «renitencia» [24]). La contractura es mioeléctrica ycorrespondería a una actividad aberrante del huso neu-romuscular [9]. Las zonas de tensión se deben buscar deforma sistemática en el lado contrario al correspondiente ala queja espontánea del paciente. Existe entonces un nexoposible con la postura del paciente: ejemplo de la cervical-gia con la cabeza en anteposición por exceso de tensióndel plano anterior (esternocleidomastoideo [ECM], esca-lenos).

Así, las técnicas de inhibición muscular se adaptaríanmás en fase «aguda» o «subaguda» que en fase crónica, enla cual la contractura miometabólica asocia un trastornode la disposición de los puentes de actina-miosina en elcuerpo muscular y una hipoextensibilidad del músculocomo consecuencia del cambio tisular (modificación dela orientación de las fibras de colágeno, puentes fibrosos).Esta fase de tensión muscular parece responder más a lastécnicas miotensoras (estiramiento poscontracción) [25].

Por extensión, la técnica puede indicarse para lesionesarticulares como un esguince, una lesión intervertebralsegún Maigne [26] (síndrome de las facetas) o la desvia-ción articular de Sohier [27], debido a los cambios del husoneuromuscular y a las reacciones neurovegetativas quedesencadenan (inflamación, liberación de bradicinina,etc.). Además, Myers [5] senala en su obra un nexo siste-mático entre la percepción de puntos sensibles que no selocalizan en los músculos y el músculo vecino potencial-mente responsable.

La necesidad de aplicar, por ejemplo, un programa defortalecimiento muscular o ergonómico en el contexto de unareadaptación raquídea también puede ir precedida de laaplicación de este tipo de técnicas. Así, los ejerciciospodrán hacerse en condiciones de bienestar mejoradas.Se trata de instaurar un proceso terapéutico ampliamentedesarrollado en terapia manual: «liberar» por medio dela inhibición muscular, «sostener» las estructuras libera-das con el trabajo muscular y mantener el resultado en eltiempo con consejos ergonómicos y un autoprograma deejercicios [28]. Esta estrategia goza de amplia aceptación enlas publicaciones.

El hecho de que estas técnicas no tengan contraindica-ciones hace posible un uso especialmente interesante enlas fases postoperatorias, ya que el acercamiento relativoimpuesto a las estructuras no genera tensiones nefastasen las zonas fragilizadas por la cirugía.

Las técnicas de inhibición muscular cobran un inte-rés especial en la práctica diaria cuando no es posibleaplicar las técnicas más «convencionales» (movilización

articular, estiramiento, etc.) debido a la incomodidad queprovocan. La movilización se efectúa con suavidad en unadirección no dolorosa, en búsqueda de una posición debienestar de la estructura afectada [3]. La aplicación de latécnica con suavidad permite tratar a pacientes frágiles yancianos (mujeres embarazadas, osteoporosis, etc.).

� ContraindicacionesContraindicaciones absolutas

Las contraindicaciones absolutas son:• un traumatismo tisular relacionado con el posiciona-

miento del paciente;• una enfermedad grave con estrictas restricciones de

posicionamiento que impiden el tratamiento;• la inestabilidad de la zona que debe posicionarse y la

posibilidad de provocar efectos adversos neurológicoso vasculares;

• síndromes vasculares o neurológicos, como insuficien-cia basilar o lesión del agujero nervioso, cuando laposición del tratamiento expone al riesgo de agravarla enfermedad;

• espondilosis degenerativa grave, con fusión local yausencia de movimiento en el sitio en el que normal-mente debería efectuarse el tratamiento posicional.

Contraindicaciones relativasLas contraindicaciones relativas son:

• pacientes que no pueden relajarse de manera volun-taria, situación que complica el posicionamientoadecuado;

• pacientes «estoicos» que no pueden discernir la inten-sidad del dolor y sus modificaciones después delposicionamiento;

• pacientes que no pueden comprender las instruccio-nes y las preguntas formuladas por el terapeuta (porejemplo, lactantes);

• pacientes afectados por una enfermedad de sistema,artritis, enfermedad de Parkinson, etc., en quienes unposicionamiento de relajación exacerba los síntomas.

� TerapéuticaObjetivación de un punto sensible

Se trata de un punto de tensión en la piel que expresadiversos tipos de tensiones: cutáneas, musculares, con-juntivas o aponeuróticas. El dolor en dicho punto esprovocado con una presión de una intensidad cuatroveces menor que la necesaria para causarlo en otra zonacutánea. Este concepto, que abarca más que la estructuramuscular en sí misma, corresponde a las adaptaciones delos tejidos después de un estrés (strain) físico. Para losanglosajones, esta idea más global corresponde al princi-pio del síndrome. El límite de la clasificación en síndromees una menor especificidad, pero permite un pragmatismomuy útil en la clínica y la práctica diaria.

Tratamiento de un punto sensible

El método se describe comúnmente en cinco etapas [4, 6]:• identificar un PS significativo;• posicionar en situación de relajación máxima;• mantener la posición 90 segundos, con verificaciones a

los 30, 60 y 90 segundos;• volver al estado anterior con lentitud y de forma pasiva;• confirmar la relajación.



A B

Figura 3. Cartografía de los puntos sensibles según (A, B) D’Ambrogio y Roth [13].

Se describirán las cinco etapas para que cada unoencuentre los detalles prácticos y las modalidades de latécnica.

Identificar un punto sensible significativoLa búsqueda del PS se emprende tras una anamnesis

que haya permitido poner de manifiesto un principio dedisfunción, rigidez o lesión, es decir, una alteración fun-cional. La zona establecida será motivo de una palpaciónminuciosa y sistemática en busca de reacciones de dolorante una presión débil, según una cartografía determi-nada por diversos autores (Fig. 3). La sensibilidad debeser claramente excesiva en relación con una presión habi-tualmente no dolorosa o en comparación con el ladocontrario; el paciente puede expresar su reacción verbal-mente o por un movimiento de defensa o de retirada. Elterapeuta con experiencia puede limitarse a menudo a unapresión más débil para acotar las reacciones, estableciendoun diagnóstico palpatorio por la presencia de una mayorconsistencia y de induraciones en el tejido conjuntivo.

Si el terapeuta encuentra varios PS en una misma zona,debe considerar dos hipótesis: tratar el punto central otratar el más doloroso, esperando obtener una repercusiónsobre los puntos vecinos.

Posicionamiento en situación de relajaciónmáxima

El principio descubierto por Jones de manera empí-rica para obtener la relajación consiste en posicionar alpaciente en una situación parecida a la que produjo lalesión inicial, es decir, para la mayoría de los puntos, enuna situación corta entre la excursión interna y la excur-sión media. Mientras se aplica la técnica, es fundamentalobtener una relajación perfecta en la posición más indo-lora posible de la zona en cuestión, de modo que el apoyosobre el PS no despierte dolor.

Después de encontrar esta posición se empiezan a con-tar los 90 segundos. Durante este lapso, el paciente debepermanecer sin moverse y el terapeuta mantiene el con-tacto con el PS, pero no debe apoyar para estimular elpunto, lo que sí podría ocurrir en digitopuntura o en lastécnicas de punto gatillo.

Algunos terapeutas usan la EVA para medir la mejoríasegún la opinión del paciente, quien presta una ayudaal tratamiento mediante las indicaciones verbales queformula. Sin embargo, hay que desconfiar de algunospacientes con baja percepción o que no aceptan queel terapeuta, en sólo algunos segundos de tratamiento,pueda disminuir de manera significativa dolores que enalgunos casos pueden tener anos de evolución. Si no esposible obtener del paciente una respuesta verbal favo-rable, la palpación es el único medio para encontrar laposición de relajación máxima.


Las técnicas de inhibición muscular se hanensenado mal durante mucho tiempo o han sidoconfundidas con las de punto gatillo. En institu-tos de formación en kinesiterapia u osteopatía seha descrito a menudo un apoyo para estimularel punto en cuestión. Esta práctica es un errorde traducción de las prácticas que realizaban lospioneros de la inhibición muscular y una necedadfisiológica.

En general, el posicionamiento se busca en dos eta-pas. Se coloca al paciente en la posición de relajación,también llamada posición de bienestar o de confort. Acontinuación, hay que ajustar cada uno de los paráme-tros minuciosamente para obtener el resultado óptimo(tune the point). Para los que conocieron el ajuste de lossintonizadores con aguja, el mismo procedimiento se usapara encontrar la posición ideal. Dado que las posicionesson tridimensionales, lo más simple es poner a pruebacada plano de manera sucesiva, más o menos en fle-xión, luego más o menos en abducción o aducción y, porúltimo, más o menos en rotación. A veces, es necesarioun último ajuste en el primer plano probado para encon-trar la posición óptima, denominada punto móvil (mobilepoint) (Fig. 4).



Dolor máximo, tensión, sensibilidad

Movimiento amplio,poco cambio

Movimientoreducido,mucho cambio

Retorno lento Puntomóvil1 2

3

Amplitud articular

Esc

ala

de d

olor

o s

ensi

bilid

ad

Figura 4. Concepto de punto móvil [4]. La línea media repre-senta la posición neutra del sistema articular, es decir, la posición1. En general, el paciente llega con una gran tensión, es decir,en la posición 3. Usando los tres planos del espacio (flexión oextensión, inclinación lateral, rotación), se lo conduce de formalenta y pasiva hacia la posición de bienestar óptima. De maneraprogresiva, pasará de la posición 3 a la posición 2, posición debienestar óptimo en la cual la tensión es mínima.


La curva (Fig. 4) muestra que el umbral dolorosoapenas varía en toda la excursión externa e internamáxima. En cambio, hay una excursión muy cortadurante la cual el dolor disminuye por completo.La expresión punto móvil quizá debería traducirsecomo posición móvil, para evitar confundir el tér-mino «punto» entre punto móvil y punto sensible.Este último es una zona de tensión representadapor un punto doloroso, mientras que el puntomóvil es una posición que alivia por completo eldolor en ese punto, que corresponde a una intensadisminución de las tensiones locales.

Mantenimiento de la posición de relajaciónLos 90 segundos se empiezan a contar en cuanto se

encuentra el punto móvil. Este tiempo es el establecidopor Jones y se trata del tiempo mínimo a partir del cualhan cedido todos los PS. Es un tiempo empírico conalgunas justificaciones en los modelos fisiopatológicosdescritos, pero sin ninguna certeza científica.

Durante el desarrollo de la técnica hay que mantenerel contacto con el punto, pero sin apoyo ni estimulación,por tres razones:• tener la seguridad de evaluar el mismo punto a lo largo

de la técnica y no correr el riesgo de perturbar las sen-saciones debido a un cambio de emplazamiento;

• mantener un control sensorial y palpatorio de la zonapara evaluar los cambios de textura o de consistenciadel tejido conjuntivo que pudieran producirse duranteel desarrollo de la técnica;

• poner a prueba el punto de forma intermedia a los 30 y60 segundos y luego verificar que la relajación se man-tiene tras el retorno a la posición neutra.

Al cabo de 30 segundos, el terapeuta verifica, medianteuna presión sobre el PS, que el posicionamiento todavíaproduce la relajación máxima sin dolor. Si no es así, debebuscarse una posición más favorable. La misma operaciónse efectúa después de 60 segundos.

A veces, el punto cede antes o después de los90 segundos. Silvestre puso de manifiesto otro fenómenopalpatorio: el pulso terapéutico [4]. Parece ser «una vaso-dilatación tisular de origen simpático generada por eltratamiento». Permitiría marcar el final del tratamientocuando disminuye y, por ejemplo, se hace sincrónico conel pulso radial. En algunos casos, sólo sería perceptible des-pués de los 90 segundos de mantenimiento de la posición.

Retorno lento y pasivoEl retorno a la situación neutra es muy importante, de

modo que no respetar esta etapa podría anular todos losbeneficios obtenidos durante los 90 segundos. Por tanto,es esencial respetarla para evitar el riesgo de tener quevolver a empezar.

Hay que prevenir al paciente acerca de que el retornodebe ser pasivo y lento y que su «ayuda» sería perjudi-cial. Esta regla cobra más peso en los primeros grados delmovimiento. Si, a pesar de las indicaciones, la contrac-ción reaparece durante el retorno a la posición neutra,hay que interrumpir el retorno, pedirle al paciente que serelaje nuevamente, anular por completo la contracción yvolver a empezar.

Verificar la relajaciónDespués de volver a la posición neutra, es necesario

estudiar la sensibilidad del punto. Se considera que la téc-nica ha sido exitosa si el dolor remanente es inferior a untercio del dolor inicial. Si no es así, se ha cometido un erroren la elección de los PS o en la aplicación de la técnica.

Secuencia de tratamientoLa secuencia de tratamiento consta de varias etapas:

• se comienza siempre por los puntos del tronco;• los puntos cercanos al eje se tratan en el plano sagital;• los puntos próximos a la lateralidad se tratan en incli-

nación o en rotación;• los puntos de la raíz de los miembros se tratan antes

que los periféricos;• en presencia de puntos sensibles múltiples, es preferible

tratar primero los de mayor intensidad;• si los puntos están «alineados», el tratamiento

comienza por los situados a mitad de la cadena;• la progresión es proximal-distal (del eje hacia las extre-

midades). Por ejemplo, la presencia de síntomas en elcodo necesita, antes del tratamiento de esta zona, el delos puntos sensibles de la región cervical y del hombro.Este proceder «a distancia» se realiza de forma corrienteen terapia manual y en osteopatía.

� Enfoque regionalColumna vertebralRegión cervicalPlano anterior

Los puntos anteriores del cuello, situados a la alturadel vértice de las apófisis transversas, se tratan medianteflexión, inclinación y rotación contralateral al punto.

El punto sensible situado en la parte superior delextremo medial de la cara posterior de la clavícula se tratacon la excursión interna del músculo ECM según Jones [3]

o como los puntos precedentes según Debroux [15].



Plano posteriorLos puntos sensibles situados sobre las apófisis espi-

nosas y ligeramente hacia los lados de éstas se tratancolocando el cuello en extensión.

Los puntos situados a lo largo de los procesos articula-res posteriores se tratan mediante extensión, inclinaciónhomolateral y rotación contralateral.

Los puntos sensibles en los músculos trapecio y ele-vador de la escápula se tratan mediante inclinación yrotación homolaterales de la cabeza, asociadas a elevacióndel munón del hombro (puede ser necesario aumentarla elevación de la escápula mediante su tracción por elelevador).

Dos casos especiales: un punto situado por debajo delinion se trata básicamente en flexión cervical alta («doblementón») y los puntos situados en sentido lateral sobre lalínea curva occipital se tratan mediante anteposición dela cabeza (extensión cervical alta).

Región torácicaPlano anterior

El paciente está sentado o en decúbito dorsal.Los puntos esternales, esternocostales y abdominales

de la línea media se tratan mediante flexión de la regióncervicotorácica o del complejo lumbopelvifemoral. Si sonlaterales, es posible anadir inclinación homolateral y rota-ción contralateral.

Plano posteriorEl paciente se coloca en decúbito prono.Los puntos situados sobre las apófisis espinosas se tratan

mediante extensión pura, mientras que para los situa-dos sobre las transversas es necesario asociar una rotaciónhomolateral de la cintura escapular (región superior ymedia) o de la cintura pélvica (región media e inferior)y una inclinación contralateral.

CostillasEl paciente se coloca en posición sentada.Los puntos anteriores sobre la línea media axilar se

tratan mediante un movimiento de «cierre» hacia ellos:flexión, inclinación y rotación homolaterales.

Los puntos posteriores, situados a lo largo de los ángulosposteriores de las costillas, se tratan mediante la asocia-ción de extensión, rotación e inclinación contralaterales.

Para el tratamiento del punto sensible de la primeracostilla, situado justo por delante del trapecio superior,se asocia hiperextensión, inclinación contralateral y rota-ción homolateral moderadas.

Región lumbarPlano anterior

El plano anterior se alcanza más fácilmente con elpaciente en decúbito supino.

Los puntos situados por dentro de la espina ilíacaanterosuperior y a ambos lados de la espina ilíaca ante-roinferior se tratan, respectivamente, mediante flexión einclinación homolateral o contralateral y rotación homo-lateral o contralateral de la cintura pélvica.

El punto situado a pocos centímetros (lateralmente)sobre la sínfisis púbica se trata mediante la combinaciónde flexión marcada, inclinación y rotación moderadas,según los autores.

Plano posteriorEl paciente se coloca en decúbito prono.Los puntos (infrecuentes) situados sobre las apófisis

espinosas se tratan mediante extensión pura, mientrasque para los situados sobre las transversas es necesario aso-ciar una rotación de la cintura pélvica y una inclinacióncontralateral.

Un punto sensible situado a la altura del cuadrado lum-bar (sobre todo frente a L3) se trata en posición «de rana»

unilateral: en decúbito prono, con inclinación homolate-ral toracolumbar y flexión-abducción-rotación lateral dela cadera sobre la superficie de la mesa.

Miembro inferiorRegión de la pelvis y de la caderaPlano anterior

El paciente está en decúbito supino.El punto situado sobre la parte superior del pubis, por

fuera de la sínfisis, se trata en flexión pura de al menos120◦, mientras que los situados sobre la rama isquiopúbicapueden tratarse mediante la posición del loto (flexión,abducción y rotación lateral de la cadera), como el deliliopsoas (palpación abdominal profunda equidistante delombligo y de la espina ilíaca anterosuperior) y de la regióntrocantérea anterior.

Plano posteriorEl paciente se coloca en decúbito prono.Por fuera de la espina ilíaca posterosuperior se localiza

un punto que debe tratarse mediante extensión y abduc-ción coxofemoral, lo que también permite alcanzar lospuntos trocantéreos inferior y posterior.

Un punto sensible a nivel del músculo piriforme (equi-distante del sacro y de la parte posterolateral del trocántermayor) puede tratarse, con el paciente en decúbito pronoo supino, mediante flexión, abducción y rotación lateralde la cadera.

RodillaEl paciente se coloca en decúbito supino.Los puntos sobre el contorno de la rótula (en especial

sobre los retináculos), se pueden tratar mediante un movi-miento de traslación hacia ellos.

Si se localizan sobre el tendón rotuliano, es necesarioasociar recurvatum y una rotación moderada.

El punto situado en la fosa poplítea se trata medianteun deslizamiento anterior de la tibia, con la rodilla enflexión moderada (correspondencia con el ligamento cru-zado posterointerno, según Jones); los puntos palpablesen los extremos de esta fosa (a la altura de la inserción delos gastrocnemios) se tratan mediante un deslizamientoposterior.

Tobillo y pieLos puntos situados sobre los contornos de los maléo-

los se tratan en posición de «cierre» del pie sobre el puntoidentificado: el plano medial con una supinación delretropié, sobre todo, y el plano lateral con una pronación.

Para tratar el tendón de Aquiles hay que combinar la fle-xión plantar de la astragalocrural y la tracción posteriordel calcáneo, lo que permite tratar al mismo tiempo posi-bles puntos situados en el cuerpo de los gastrocnemios.

Región dorsalPara Jones, el tratamiento de un punto situado sobre

el cuboides necesita una potente dorsiflexión de la partelateral del pie, mientras que Debroux indica la inversióndel antepié y la aplicación de una fuerza contra el cuboidesdesde la cara plantar.

La «abertura» del arco medial sirve para tratar el puntodel escafoides del tarso (parte superior).

La tarsometatarsiana se trata en posición de «cierre» dela paleta metatarsiana hacia los puntos sensibles.

El tratamiento de los puntos situados en las articulacio-nes metatarsofalángicas se efectúa también en posición de«cierre» de la falange correspondiente (extensión, inclina-ción y rotación).

Región plantarLa zona del cuboides se trata mediante una potente

eversión de la mitad lateral del pie, mientras que la delescafoides exige su inversión.



La extensión de la aponeurosis plantar (sobre todo anivel de la tuberosidad medial) puede tratarse medianteuna potente flexión plantar del pie, con la rodilla flexio-nada.

Miembro superiorHombro

Los puntos anteriores y posteriores de la región esca-pular suelen ser tendinosos. Se tratan mediante unaexcursión medial suficiente del músculo.

La zona de la bolsa serosa subacromial (palpable en laparte posteroinferior del acromion) puede tratarse, segúnlos autores, con una flexión del brazo a 90◦ asociada a unarotación medial o mediante elevación y rotación lateral.

Los puntos situados en la parte anterior y posterior dela acromioclavicular se tratan mediante la combinaciónde aducción y tracción del miembro y, respectivamente,flexión o extensión.

CodoEl punto situado en la parte anterolateral de la cabeza

radial se trata mediante la extensión completa del codo,asociada a supinación y valgo.

La zona de los epicóndilos mediales se trata medianteextensión, pronación y varo. Según Debroux y Jones, laparte alta del pronador redondo se trata con flexión a 90◦

y pronación completa.La zona del olécranon se trata mediante un recurvatum

en supinación, junto a un movimiento frontal hacia elpunto sensible.

Muneca y manoLos puntos situados sobre la articulación radiocarpiana

responden a una posición de «cierre» de la mano haciaellos. Para tratar los puntos situados en las caras palmary dorsal, en general basta con una rotación suficiente delresto de los dedos hacia el punto sensible.

Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángi-cas se tratan movilizando la falange correspondiente haciael punto sensible.

Casos clínicosCaso de un paciente lumbálgico

El tratamiento de un paciente lumbálgico puede efec-tuarse en dos etapas, siempre en relación con los síntomas.

Los puntos anteriores deben tratarse en primer lugar:iliopsoas, puntos abdominales y pélvicos.

Después se trata la zona posterior (cuadrado lumbar,masa espinal, piriforme, puntos pélvicos posteriores).

El terapeuta puede ampliar la acción a los puntos dela región torácica anterior que contribuye a la posible«fijación» de la cifosis torácica, responsable de una hiper-movilidad lumbar dolorosa.

Caso de un paciente con escapulalgiaEl hombro doloroso se asocia a menudo a la presencia

de estructuras anteriores sensibles y acortadas, coexis-tentes con una sagitalización y una basculación anteriorde las escápulas. Las técnicas de inhibición se dirigen,pues, hacia los músculos subescapular, pectorales mayory menor y serrato anterior.

El terapeuta debe explorar los puntos costales superiores(primeras cuatro costillas), que pueden ser la causa de una«fijación» escapular que obstaculiza la elevación del brazoy, en consecuencia, favorece el conflicto subacromial. Laasociación de una hipercifosis necesita en ocasiones eltratamiento de los puntos torácicos anteriores.

� ConclusiónA la luz de lo explicado, se revela una técnica cuyas

bases fisiológicas y fisiopatológicas se han modificado conel paso de los anos. Los estudios científicos van en la direc-ción de una modificación de las bases reconocidas en ladécada de 1980. Sin embargo, la técnica sigue siendo eficazen términos de estudio y de enfoque clínico.

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G. Barette, Masseur-kinésithérapeute, moniteur-cadre en massokinésithérapie, ostéopathe DO, enseignant en Institut de formation enmassokinésithérapie [IFMK] et à l’Institut de thérapie manuelle de Paris [ITMP] ([email protected]).X. Dufour, Masseur-kinésithérapeute, ostéopathe DO, enseignant en IFMK et à l’ITMP.A. Cerioli, Masseur-kinésithérapeute, cadre pédagogique à l’IFMK CEERRF [93], thérapeute manuel certifié, enseignant en institut deformation en massokinésithérapie et à l’ITMP.99, rue Gabriel-Péri, 93370 Montfermeil, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Barette G, Dufour X, Cerioli A. Aplicación práctica de las técnicasde tensión-contratensión en kinesiterapia. EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2013;34(1):1-14 [Artículo E – 26-065-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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