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Aplicación de la Medicina Basada en Evidencia en Endoscopía. Dr. Roberto Candia Balboa Departamento de Gastroenterología Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Escenario clínico. Paciente de sexo masculino 65 años DM2 en mal control - PowerPoint PPT Presentation
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Aplicación de laMedicina Basada en Evidencia
en Endoscopía
Dr. Roberto Candia BalboaDepartamento de Gastroenterología
Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile
Escenario clínico
• Paciente de sexo masculino 65 años• DM2 en mal control• Ingresa comprometido de conciencia a UTIMN • HDN estable• Afebril• Sin focalización neurológica.• Sin otros hallazgos de relevancia excepto
obesidad.
Escenario clínico:Laboratorio
• Hcto 30% N/N• GB: 3500• Plqtas: 89.000• Na: 135 K: 3,6 Cl: 100 GSA: normales.• Creatinina: 1,1 BUN: 30• SGOT: 39 FA: 110 Ca: 7,9 F: 2,5• Glicemia: 200 Bili T: 1,8 Alb: 2,8 PCR: 0,1• Prot.T: 5,0 Ac. Úrico: 4,0
Escenario clínico:Laboratorio
• Hcto 30% N/N• GB: 3500• Plqtas: 89.000• Na: 135 K: 3,6 Cl: 100 GSA: normales.• Creatinina: 1,1 BUN: 30• SGOT: 39 FA: 110 Ca: 7,9 F: 2,5• Glicemia: 200 Bili T: 1,8 Alb: 2,8 PCR: 0,1• Prot.T: 5,0 Ac. Úrico: 4,0
¿Cuál es el diagnóstico?
Escenario clínico:Laboratorio
• Hcto 30% N/N• GB: 3500• Plqtas: 89.000• Na: 135 K: 3,6 Cl: 100 GSA: normales.• Creatinina: 1,1 BUN: 30• SGOT: 39 FA: 110 Ca: 7,9 F: 2,5• Glicemia: 200 Bili T: 1,8 Alb: 2,8 PCR: 0,1• Prot.T: 5,0 Ac. Úrico: 4,0
¿Cuál es el diagnóstico?
Escenario Clínico
• Al preguntar dirigidamente:
Deposiciones negras y semilíquidas hace 2 días.
Escenario Clínico
• Al preguntar dirigidamente:
Deposiciones negras y semilíquidas hace 2 días.
¿Hacemos EDA? ¿Cuándo?
Endoscopía Digestiva Alta
Endoscopía Digestiva Alta
Conducta
• Ligadura con 9 elásticos.• Terlipresina más Ceftriaxona• Al alta Profilaxis secundaria
– Erradicación de varices con ligadura– Propanolol.
• Residente medicina interna:“¿Y por que no le dejamos Carvedilol?... Mi staff
me dijo que era una mejor alternativa al Propanolol”
Conducta
• Ligadura con 9 elásticos.• Terlipresina más Ceftriaxona• Al alta Profilaxis secundaria
– Erradicación de varices con ligadura– Propanolol.
• Residente medicina interna:“¿Y por que no le dejamos Carvedilol?... Mi staff
me dijo que era mejor que Propanolol”
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
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Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
Búsqueda
¿Qué hacemos con esta información?
Búsqueda
RCT Carvedilol en Várices esofágicas
Búsqueda
• ¿Creemos esta información?
• ¿Existe riesgo de sesgo?
• ¿Aplicamos este conocimiento inmediatamente?
Análisis críticoValidez Interna
Hepatology 2009 Sep;50(3):825-33.
Análisis críticoValidez Interna
• 1.- ¿Es realmente Randomizado?• 2.- ¿La secuencia de asignación a cada grupo fue oculta y
mantuvo la randomización?• 3.- ¿Las características y variables pronosticas conocida son
iguales entre los grupos?• 4.- ¿El estudio fue “ciego? ¿Quiénes fueron ciegos?• 5.- ¿El análisis fue por intención de tratar o por protocolo?• 6.- ¿El seguimiento fue el suficiente para no sesgar los
resultados?• 7.- ¿Fue interrumpido precozmente por beneficio?
Análisis críticoValidez Interna
• 1.- ¿Es realmente Randomizado?• 2.- ¿La secuencia de asignación a cada grupo fue oculta y
mantuvo la randomización?• 3.- ¿Las características y variables pronosticas conocida son
iguales entre los grupos?• 4.- ¿El estudio fue “ciego? ¿Quiénes fueron ciegos?• 5.- ¿El análisis fue por intención de tratar o por protocolo?• 6.- ¿El seguimiento fue el suficiente para no sesgar los
resultados?• 7.- ¿Fue interrumpido precozmente por beneficio?
¿Es randomizado?
¿Es randomizado?
• Randomización distribución equitativa de variables pronósticas.
• Diferencias observadas al final del estudio sólo secundarias a la intervención.
• Asignaciones por:– Fecha de nacimiento– Número de identificación– Día de ingreso
No garantizan una distribución equitativa Fáciles de manipular.
¿Es randomizado?
• Randomización distribución equitativa de variables pronósticas.
• Diferencias observadas al final del estudio sólo secundarias a la intervención.
• Asignaciones por:– Fecha de nacimiento– Número de identificación– Día de ingreso
No garantizan una distribución equitativa Fáciles de manipular.
¿Es randomizado?
• Randomización fue realizada independientemente en cada centro.
• No describen el método.
¿La secuencia de asignación a cada grupo fue oculta?
• Ocultamiento de secuencia de randomización: Garantiza que la randomización se mantenga.
• Si la secuencia no es oculta Riesgo que investigador excluya pacientes con un
pronóstico determinado según el grupo asignado.
• Ocultamiento de secuencia Se logró mediante utilización de sobres opacos sellados numerados en lotes de 20, en cada sobre se
informaba el grupo asignado.
¿La secuencia de asignación a cada grupo fue oculta?
• Ocultamiento de secuencia de randomización: Garantiza que la randomización se mantenga.
• Si la secuencia no es oculta Riesgo que investigador excluya pacientes con un
pronóstico determinado según el grupo asignado.
• Ocultamiento de secuencia Se logró mediante utilización de sobres opacos sellados numerados en lotes de 20, en cada sobre se
informaba el grupo asignado.
Grupos similares en variables pronósticas conocidas
• Va en el mismo sentido demostrar que no hubo sesgo de selección. Esto casi siempre esta en la “Tabla 1”.
Ciego
• Objetivo Evitar sesgo generado por cointervenciones– Genera diferencias entre los grupos a lo largo del
desarrollo del estudio
• Este estudio no fue ciego.
Ciego
• Objetivo Evitar sesgo generado por cointervenciones– Genera diferencias entre los grupos a lo largo del
desarrollo del estudio – Favorece y/o perjudica a uno de los grupos.
• Este estudio no fue ciego.
Análisis de los datos y Seguimiento
• Objetivo – Evitar excluir del análisis outcomes relevantes– Evitar la distorsión de los grupos post randomización.
• Pérdida de pacientes y exclusión del análisis– Fallecimiento– Efectos adversos con relevancia clínica– Pérdida de información
Datos importantes.
Detención precoz
• Se escapa al objetivo de la presentación.
• Detener el estudio antes de compeltar el tamaño muestral calculado
Sobreestima el beneficio de las intervenciones.
• El estudio se completó de acuerdo al tamaño maestral calculado.
Validez Interna
• En suma:• No es un estudio perfecto• Su calidad es intermedia.
¿Aplicamos los resultados?
Validez Interna
• En suma:• No es un estudio perfecto• Su calidad es intermedia.
¿Aplicamos los resultados?
Aplicabilidad
• Nuestro paciente no corresponde a la población estudiada en este
ensayo.
Aplicabilidad
Ann Intern Med. Jul 1 1992;117(1):59-70.Semin Liver Dis. 1999;19(4):475-505.
Aplicabilidad
• Propanolol vs Ligadura – 4 revisiones sistemáticas– 3 de ellas muestran beneficio a favor de ligadura.
– La más reciente 16 ECR• Igual beneficio en estudios de alta calidad
metodológica y seguimiento >20 meses.• Cuando no se cumplen estos parámetros beneficio a
favor de Ligadura.
Am J Gastroenterol. Dec 2007;102(12):2842-2848
¿Cuál es su conducta después de toda esta información?