APARATO CLARK CON BLOQUES GEMELOSLa tcnica de los bloques gemelos fue desarrollada por el doctor escocsClarkdurante los aos 1980. Estos aparatos reposicionan la mandbula y redirigen las fuerzas oclusales. Estn construidos en una mordida protrusiva que permite modificar eficazmente el plano inclinado oclusal por medio de planos inclinados de plstico o de acrlico colocados sobre los bloques de mordida oclusales. Son cmodos y deben ser usados todo el tiempo incluyendo el momento de las comidas, con el objetivo de fomentar la funcin mandibular protrusiva. El tratamiento consta de 2 fases: una activa donde se corrige el resalte y la sobre mordida y otra de apoyo o mantenimiento, donde se garantiza la estabilidad de los resultados. Con el uso del aparato convencional se logran resultados fantsticos en el tratamiento de la clase II divisin 1 en perodos relativamente cortos de tiempo.La finalidad de la ortopedia dentofacial consiste en modificar el patrn de crecimiento facial y la estructura sea subyacente de la cara. El principio del tratamiento funcional se basa en recolocar el maxilar inferior retrudo en una posicin ms adelantada mediante la construccin de un aparato removible que, una vez colocado en la boca, induce una mordida protrusiva, esto conlleva a un desplazamiento funcional de los cndilos mandibulares hacia abajo y adelante y a un incremento del espacio intermaxilar en sentido antero posterior y vertical.El papel jugado por aparatos funcionales en la correccin del patrn esqueletal, durante el tratamiento de la maloclusin de clase II divisin 1, es an controversial a pesar de su temprana introduccin en el siglo pasado. Evidencias de estudios en animales y humanos dejan pocas dudas acerca de que el crecimiento de la mandbula puede ser estimulado.El sistema de Bloques Gemelos es una consecuencia natural de la evolucin del tratamiento con aparatos funcionales y representa una transicin fundamental de los aparatos de una sola pieza, a los de dos, que favorecen los movimientos de lateralidad. Utiliza las fuerzas de la oclusin de manera adecuada como mecanismo funcional para corregir la maloclusin. Este aparato ha tenido gran aceptacin en los ltimos aos por ser cmodo, esttico, y de fcil construccin. Con su uso, es posible la correccin de las distoclusiones en perodos de tiempo relativamente cortos; lo que ha sido sustentado por numerosas investigaciones realizadas recientemente. Este trabajo tiene como objetivo proporcionar informacin sobre el uso y modo de construccin de los Bloques Gemelos Convencionales con vistas a su aplicacin en los servicios de Ortodoncia como una herramienta til en el tratamiento de las clases II divisin 1.DESARROLLOLos bloques gemelos son un sistema de aparatos funcionales que incorpora el uso de bloques de mordida superiores e inferiores stos reposicionan la mandbula y transmiten las fuerzas oclusales favorables a los planos inclinados oclusales que cubren los dientes posteriores. Con los aparatos dentro de la boca, el paciente no puede ocluir en la posicin distal y el maxilar inferior se ve forzado a adoptar una mordida protrusiva con los planos inclinados encajados en oclusin. Los contactos cuspdeos desfavorables de la oclusin distal son sustituidos por contactos propioceptivos favorables sobre los planos inclinados de los bloques gemelos, corrigiendo la maloclusin y liberando el maxilar inferior de su posicin distal.Su uso est indicado las 24 horas del da con el objetivo de aprovechar al mximo todas las fuerzas funcionales que actan sobre la denticin, incluyendo las fuerzas de masticacin. Los bloques de mordida superior e inferior encajan entre si en un ngulo de 70 grados con el plano oclusal en la posicin de cierre total. En el tratamiento de la maloclusin de clase II, los planos inclinados se sitan en una posicin mesial a los primeros molares inferiores y superiores. El bloque superior cubre los molares y los segundos premolares o molares deciduos superiores, mientras que los bloques inferiores se extienden mesialmente desde los segundos premolares o molares deciduos.

DISEO Y CONSTRUCCIN DEL APARATO CONVENCIONAL.Se emplea para el tratamiento de la clase II divisin 1, sin apiamiento con unas arcadas de forma correcta y un resalte lo bastante grande como para permitir el avance sin restricciones del maxilar inferior y poder corregir completamente la oclusin distal.Los bloques gemelos tienen la ventaja de la versatilidad de su diseo el cual se puede modificar aadindole resortes, tornillos etc.

Se necesitan modelos de yeso superior e inferior, una mordida constructiva y luego montar los modelos en el articulador.Elementos de retencin.Se confeccionan ganchos Delta o Adams sobre las primeras bicspides inferiores y los primeros molares superiores en denticin permanente, pudindose colocar en los molares deciduos inferiores en casos de denticin mixta. La retencin se complementa con ganchos interdentales en forma de bola o C.Puede confeccionarse arco labial aunque en la mayora de los casos no es necesario.Placa base.Consta de dos placas de acrlico, una superior y otra inferior, la superior lleva un tornillo de expansin central para ajustar el ancho de la arcada superior al inferior cuando se produce el avance mandibular.Planos inclinados oclusales.La posicin y la angulacin de los planos inclinados oclusales son esenciales para poder corregir eficazmente las relaciones entre las arcadas dentales. En la mayora de los casos los planos inclinados forman un ngulo de 70 grados con el plano oclusalaunque se puede reducir esta angulacin a 45 si el paciente no consigue adelantar el maxilar inferior de forma mantenida para ocluir los bloques gemelos correctamente.El tratamiento con la tcnica de los bloques gemelos consta de dos fases, una fase activa y una fase de apoyo o mantenimiento.

TIPOS DE BLOQUES GEMELOS

Los Bloques Gemelos Convencionales.

Se usan para el tratamiento de la clase II divisin 1, sin apiamiento, con arcadasbien alineadas y un resalte lo bastante grande como parapermitir el avancesin restricciones dela mandbula y poder corregir completamente la oclusin distal. Consta de ganchos adams odelta en los primeros molares superiores y primerospremolares inferiores, ganghos bola entre los incisivos y caninos superiores e inferiores o cualquier otro que proporcione retencin, opcionalmente se le puede colocar un arco vestibular en el aparato superior que no debe contactar con los incisivos. Estn construidos en una mordida protrusiva quepermite modificareficazmente el plano inclinadooclusal por medio de planosinclinados de plsticos o de acrlico colocados sobrelos bloques de mordida oclusales. Con ello se pretende fomentar la funcin mandibular protrusiva paraintentar corregir la maloclusion esqueltica de clase II. Los planosinclinados se sitan en una posicin mesial a losprimeros molares inferioresy superiores. El bloque superior cubre los molares ylos segundos premolares o molares deciduos superiores, mientras quelos bloques inferiores se extienden mesialmente desde los segundos premolares o molares deciduos.

Bloques Gemelos de Expansin.

Para la Clase II divisin 1 ymicrognatismo transversal, tienenlos mismos componentes que los Bloques Gemelos convencionales pero se le adicionan tornillos enlas lneas medias superior e inferior.

Bloques Gemelos para mordida abierta anterior.

Llevan un arcolabial para guiar los dientes anteriores a su posicin, una rejilla mantiene la lengualejos delos dientes anteriores. Se incluye un tornillo en la lnea media superior para ensanchar el arco superior y acomodarlo al inferior si es necesario. La protrusin lingual puede controlarse aadiendo una perla que gira libremente sobre un alambre transpalatino, esto obliga a la lengua a curvarse hacia arriba y atrs. Para cerrar la mordida abiertaanterior, los bloques gemelos ejercen una fuerza intrusiva sobre los dientes posteriores. Es muyimportante mantener el contacto oclusal de los bloques de mordida con todos los dientes posteriores, para evitar su erupcin. Para conseguir estos objetivos se aplican principios muyparecidos en el diseode los aparatos superior e inferior.

Los Bloques Gemelos Sagitales.

Se emplean para el tratamiento de la Clase II divisin 2, se realizan igual quelos diseos anteriores pero aadimos tornillos sagitales para avanzar los segmentos anteriores y resortes linguales para vestibulizar los dientes superiores e inferiores. Si es necesario expansionar transversalmente, se emplean tres tornillos, para expansionar y para el movimiento anteroposterior, o puede colocarse un tornillo tridimensional.

Los Bloques Gemelos Invertidos

Se emplean para tratarla maloclusin de clase III, se invierte la posicin delosbloques de mordida. Los bloques oclusales del aparato superior se sitan sobre los molares deciduos para que ocluyan distalmente con unos bloques colocados sobre los primeros molares inferiores permanentes. Para potenciar el desplazamiento anterior del segmento labial superior se pueden aadir almohadillas labiales como las del Frankel III. Tambin pueden colocarse ganchos para mscara facial. La mscara facial ortopdica se puedefijar al bloque gemelo superior, convirtiendo la tcnica en un sistema ortopdico funcional. En caso de contraccin del maxilarsuperior suele recurrirse a la expansin enlas tres direcciones.Para ello se utiliza un diseo sagital de tres tornillos o el tornillo de tres direcciones para conseguirsimultneamente el desarrollo transversal y sagital dela arcada dental.

APARATOLOGIA DE FRANKELEL aparato Frankel es un aparato ortopdico diseado por el doctor Rolf Frankel enla RepblicaDemocrtica Alemana, se hatrasformado enuno de los aparatos funcionales ms estudiados en los ltimos aos, gracias a las investigaciones que sobre su funcionamiento es utilizado por eminentes especialistas norteamericanos, como J. Mcnamara, S. Hube, A. Owen lll, R.Moore y otros.

Pertenece al grupo de la aparatologa funcional removible, se usa para corregirlas clases ll esqueltales sin aumentar el desarrollo vertical, as como maloclusiones clase lll, mordidas abiertas y biprotusiones maxilares. Su efecto est basado en la intercepcin de los problemas de la funcin muscular, a diferencia de otros aparatos, no est diseado para mover los dientes ejerciendo presiones sobre ellos, sino separar los carrillos de los rebordes para evitar que la presin de los msculos buccinadores se traslade a la regin dent alveolar posterior, facilitando as el crecimiento transversal de los maxilares por expansin fisiolgica, induciendo cambios teraputicos en la capsula orofacial. Con el Frankel logramos aumento del espacio intraoral trasversal y sagital; haciendo un posicionamiento de la mandbula, desarrollando una nueva funcin motora, mejoramiento del tono muscular y establecimiento de un sellado oral adecuado.

PARTESDELREGULADORDEFUNCIONESDEFRANKEL

ESCUDOS OPANTALLAS VESTIBULARES: Separa los carrillos de los rebordes evitando que los msculos buccinadores apliquen una fuerza sobrelos procesos dent alveolares. Para lograr la expansin deseada los escudos vestibulares deben estar a una distancia adecuada de las caras vestibulares de los dientes y el alveolo. El espesor de estas no debe exceder de 3 mm.en lazona dentaria y 2.5 mm. de la zona alveolar. La distancia de los alambres y la mucosa no debe ser mayor de 0.75 mm. del lado vestibular estos deben ser doblados siguiendo los surcos naturales del hueso alveolar vestibular y as evitar la irritacin de los tejidos blandos.

ALMOHADILLAS LABIALES: Su funcin es eliminar la presin que produce la hiperactividad del msculo mentoniano. Ofrece apoyo mecnico del labio inferior separando de este a los incisivos inferiores. Deben tener un espesor de 0.9 mm dedimetro.

ARCO LINGUAL O PLACA LINGUAL:Va de la cara interna de los escudos laterales por detrs del primer premolar o primer molar temporal hacia la zona lingual de los incisivos hasta el lado contrario; en la zona de los incisivos y caninos va recubierta de acrlico. Su funcin es la demantener la mandbula en la posicin deseada.

ARCO VESTIBULAR:Es un arco pasivo que corre la caras vestibulares los incisivos superiores, sube ligeramente hacia la eminencia canina introducindose luego en el acrlico delos escudos.

ASA CANINA:Es una porcin de alambre recta, con un doblez en el extremo libre que se ubica en la zona de los caninos superiores cuando necesitamos guiarla erupcin de estos.

ARCO PALATINO:Sirve para unir las partes posteriores del aparato, cruza por delante del primer molar permanente hacia elescudo, penetrando en este y saliendo nuevamente hacia la cara oclusal del molar, apoyndose en el surco entre las cspides mesio vestibulares y disto vestibulares. Sirve de apoyo del aparato en esta zona, pudindose activar para abrir o cerrar la mordida.

ARCO DE PROTRUSION: Permite mantener la posicin de los incisivos superiores o protruirlos si es necesario. Sale del escudo pasando entre el canino y el primer premolar, conforma un asa hacia el paladar yse apoya luego sobre las caraslinguales de los incisivos. RESORTES LINGUALES: Son utilizados cuando se quieren corregir inclinaciones linguales de los incisivos inferiores. Parten del acrlico de la placa lingual hasta la cara lingual de los incisivos.

CONSTRUCCIN Y FABRICACIN DEL APARATO DE FRANKEL

Este al igual que muchos otros aparatos funcionales, ha sufrido varias modificaciones a partir de su diseo original. Frankel hizo cuatro variaciones bsicas de este aparato:

FRI: Para correccin de maloclusiones clase I y clase II, division1 de Angle. FRII:ParaloscasosdemaloclusionesclaseII, division1y2 deAngle. FRIIIpara losproblemasde MaloclusionesclaseIII deAngle. FRIV usado para mordidas abiertas y protrusiones maxilares.

MORDIDA CONSTRUCTIVA:

(Frankel 1a, 1b, II, III Y IV) para problemas sagitales menores (2 a 4 mm de apertura anterior, la mordida constructiva se toma en relacin incisal borde a borde con lneas medias corregidas).

Para el Frankel III la mordida constructiva se toma retrayendo la mandbula todo lo posible, con el cndilo en su posicin ms posterior en la fosa. La mordida se abre lo suficiente para que los incisivos superiores se muevan hacia vestibular ms all de los incisivos inferiores. La apertura vertical se mantiene a nivel mnimo para permitir el cierre de los labios con la menor tensin posible. Si hay mordida profunda la dimensin vertical se abre ms ampliamente de modo que el aparato pueda ser fabricado. Para estos casos los modelos deben tener copiados fielmente los surcos vestibulares. La determinacin de la mordida constructiva apropiada es fundamental para el xito de un aparato funcional.PRE-REQUISITOS PARA LA ELABORACIN DE UN FRANKEL.

El vestbulo debe ser medido intraoralmente para poder desgastar la parte superior del modelo para las almohadillas labiales y pantallas vestibulares. Normalmente, el ortodoncista debera desgastar el modelo durante la cita del paciente, de otra forma deber proporcionar al tcnico las medidas exactas que debern ser trasladadas al modelo.

FRANKEL I:Actualmente hay 3 tipos de FRI; sin embargo, el original FRIa, con un loop lingual en lugar de unaalmohadilla lingual mandibular, es raramente usado.Se usa en el tratamiento de maloclusiones clase I y clase II, division1 de Angle en las cuales existe un desbalance muscular asociado a las malo clusiones. A su vez el Frankel l tiene tres variaciones que son: FrankeI A Frankel Ib. Frankel Ic.FRANKEL Ia:Se usacuandovamosa tratarapiamientoligero omoderado con desarrollo detenido de los arcos bsales y cuando larelacin molar esta en clase lcon: mordida profunda incisivos superiores protruidos incisivos inferiores retruidos.

Maloclusinclase ll, divisin l, con resalte nomayor de 5 mm.

CONSTRUCCION DE LA MORDIDA FR Ia: Es muy importantela toma de lamordidaconstructiva, la cual se debe realizar con los incisivos en relacin borde a borde en caso de Clase ll, divisin 1 y en caso de Clase lcon poco over jet, la mordida debe sernormal.

DISEODEFRIa:Consta de:

2 escudosvestibulares. 2 almohadillas laterales unidas por alambres. 1 arco vestibular. asas caninas del lado vestibular. 1 arco palatino, el cual tiene apoyos oclusales sobre los molares superiores. 1 arco lingual con un asa en U.FRANKEL Ib:Esta indicado en Maloclusiones clase II, divisin 1, con sobre mordida profunda y con resalte que noexceda 7 milmetros y distoclusin cspide a cspide.

DISEO DEL APARATO FR Ib:

La diferencia fundamental entre este aparato y el Frankel la se basa en el hecho de que tiene una placa lingual en lugar deun arco lingual, dicha placa se une a los escudos vestibulares con un alambre que pasa entre el primer y segundo premolares. Cuando se habla de denticin mixta, los apoyos oclusales del arco palatino del aparato se doblan sobre los segundos molares temporales superiores, debe realizarse un tallado entre las superficies proximales de los segundos molares temporales y primeros molares permanentes para tal fin.

CONSTRUCCION DE LA MORDIDA FR Ib:La mordida para el uso delaparato Frankel lb se toma dela misma manera que para el Frankel la.FRANKEL Ic:Para casos ms severos de claseII, divisin 1,donde el resalte essuperior a 7mm, con una distoclusin que excede la relacin cspide acspide.

CONSTRUCCION DE LA MORDIDA FR Ic:En este caso, la mordida se debe tomar en relacin molar cspide a cspide, y una vez que se haya colocado el aparato, se realizan los ajustes, de manera de lograr el adelantamiento mandibular lentamente. Estos ajustes se logran a expensas de los escudos vestibulares y las almohadillas linguales (estos se van ajustando y activando hacia adelante). Segn Grabber y Ptrovic en la prctica actual es ms usado que el Frankel Ib y el Frankel II, debido a que estos dos deben sufrir ms modificaciones para lograr elmismo objetivo.

DISEO DEL APARATO FR Ic:

Los ajustes de este aparato selogran a expensas de los escudos vestibulares y almohadillas linguales.La diferencia en comparacin al Frankel Ib y el II es que estos deben sufrir modificaciones para lograr elmismo objetivo.

FRANKEL II: Se utilizapara el tratamientode maloclusiones clase II, divisin2, pero una vez se hayan corregido la posicin de los incisivos los cuales siempre estn muy rectos e interfieren con la mordida constructiva.

CONSTRUCCION DE LA MORDIDA:Debe tornarse por los incisivos en posicin borde a borde (si no hay tensin en la musculatura facial). De ser as, se toma entonces en relacin molar cspide a cspide. FRANKEL III:Se utiliza para el tratamiento de Maloclusiones clase III, durante la denticin decidua, mixtay permanentetemprana,caracterizada por retrusin esqueletal maxilar y donde no hay prognatismo mandibular. De acuerdo con Frankel los escudos vestibulares y las almohadillas labiales superiores, funcionan para contrarrestar las fuerzas de los msculos que estn alrededor y que restringen el crecimiento y desarrollo del maxilar en sentido anterior y retruyen la posicin de los dientes superiores. La almohadilla vestibular est alejada del proceso alveolar del maxilar, pero asienta cerca de la mandbula, estimulando as el desarrollo alveolar delmaxilar.

PARTES DEL APARATO FR III:Est compuesto de:

Alambre Acrlico La base de operacines el vestbulo bucal y labial delpaciente. Posee 4partes de acrlico: Dosescudosvestibulares. Dos almohadillaslabialessuperiores. Los escudos vestibularesse extiendendesde laprofundidaddel vestbulo mandibular hastala altura delvestbulo maxilar. Estacubierta paramover las fuerzas restrictivascreadas por elbuccinador yasociadas conlos msculos faciales en contra de la superficie lateral del alveolo y de la dentadura bucal asociada. Las almohadillas labiales superiores que descansan en el vestbulo labial por encima de los incisivos superioresfuncionan para eliminarla presin restrictiva del labio superior sobreelmaxilar no desarrollado. Estas almohadillas tambin proveen el estrechamiento del periostio adyacente, estimulando una aparicin sea sobre la superficie alveolar labial. Las almohadillas debendescansaren loms altodel surcovestibular y paralelas al contornodel alveolo. La fuerza del labio superiorestransferida por la almohadilla labial superiora los escudos vestibulares ycomo los escudos descansan en cercana aproximacin a los mandibulares, la fuerza de los tejidos blandos puede ser transmitida a partir de este aparato hacia la mandbula. A pesar de que no hay estudios que indiquen que la fuerza generada por el aparato sea suficiente como para producir un retardo significativo del maxilar inferior, hay trescasos presentados por Mcnamara, que indican que el vector de crecimiento mandibular puede ser redirigido verticalmente.

Hay 5 componentes de alambre en el Frankel III:

a) La almohadilla labial superior est conectada a la superficie de los escudos vestibulares por un alambre de soporte, que puede ser un alambre continuo o una serie de3 alambres adyacentes.b) La parte interior de los escudos vestibulares est conectada por un alambre labialinferior quereposa contra lasuperficie labialde los incisivos inferiores.c) Sobre la superficie lingualse origina un alambrelingual superior en los escudos vestibulares, atraviesa el espacio interoclusal y descansa sobre el cngulodelos incisivos superiores.d) El alambre palatino se origina en el escudo vestibular y atraviesa el paladar por detrs del ltimo molar presente. De esta manera, la maxila y la denticin maxilar no son restringidas en su movimiento hacia delante.e) Hay dos pares de descansos oclusales en la regin molar, uno de los cuales es opcional. Un descanso oclusal inferior se origina en elescudo vestibular y hace un doblez suave en ngulo recto a lo largo del surco central del primer molar inferior y entonces se extiende de nuevo hacia atrs, hacia el escudo vestibular en sentido posterior. El propsito de este alambre es prevenir la erupcin del primer molar inferior. El descanso oclusal superior es necesario solo en casos de mordida cruzada anterior. Este alambre debe ser colocado de tal manera que solamente pueda conseguir la suficiente apertura vertical para permitir la correccin de la sobre mordida anterior. Una vez corregida la mordida cruzada, el descanso oclusal debe ser retirado del aparato, de manera de minimizar la apertura dela mordida. Este descanso atraviesa el surco central del primer molar superiory se curva hacia atrs por s mismo; se disea as para que no haya restriccin del movimiento hacia delante de la maxila durante la terapia funcional.

FRANKEL IV:

Es una variacin del Frankel bsico para la correccin de mordidas abiertas. Bsicamente tiene la misma configuracin del Frankel I y II, pero sin arcos de protrusin ni loops caninos. Pero su xito depender de un anlisis cuidadoso y de una seleccin especifica del caso.

Tiene 4 descansos oclusales sobre los primeros molares permanentes y primeros deciduos para evitar la inclinacin delaparato. Los descansos posteriores impiden la erupcin de los dientes posteriores lo cual es un requisito vital para que no se creen condiciones favorables a la mordida abierta. El arco palatino es parecido al del FRIII y est colocado por detrs del ltimo molar, los descansos oclusales deben ser adaptados de acuerdo a cada caso en particular y no debe permitir que el aparato se mueva en direccin dorsal o posterior. Una delgada lmina de acrlico es interpuesta entre los segmentos bucales superiores e inferiores, pero no debe ser tan gruesa para que no dificulte el cierre labial. Algunos operadores usan el FRIV en conjunto con terapia de mentonera o aparatos extraorales, lo cual ayuda a cerrar la mordida por accin depresiva positiva sobre los segmentos bucales del buccinador. Otros han incorporado una rejilla o espolones linguales para evitar la postura anterior dela lengua y compensar la funcin.

http://jonasferreira.eu/archivos/clase-II/twinblock-articulo.pdfhttp://www.bvs.sld.cu/revistas/est/vol42_3_05/est07305.pdfhttp://www.odontologia.unal.edu.co/docs/habilitacion_homi/5.%20Guia%20de%20Manejo%20Clinico%20Temprano%20de%20Maloclusion%20Clase%20II_2.pdfhttp://ortopediapaola.blogspot.com/2011/08/frankel-ib.html