Antonella Pertino

Stresa, 1 Ottobre 2015

Gli stravasi da farmaci citostatici: linee di indirizzo di Rete

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STRAVASO: fuoriuscita di liquidi o farmaci, somministrati per via endovenosa, nel tessuto circostante

(National Extravation Information Service, 2000-2007)

Lo stravaso dei farmaci antiblastici può essere una complicanza rilevante a causa della possibilità di causare necrosi dei tessuti, danni ai tendini e ai nervi circostanti la zona di stravaso

Le conseguenze di uno stravaso dipendono da una serie di variabili:

- Sede

- Tipo di farmaco

- Quantità stravasata

- Concentrazione del farmaco

- Tempestività e modalità di intervento

Livello Condizione

Grado 0 Nessun sintomo

Grado 1 Dolore, prurito, eritema

Grado 2 Dolore, gonfiore e infiammazione (flebite)

Grado 3 Ulcerazione o necrosi grave o prolungata, con eventuale necessità di intervento chirurgico

La classificazione degli antiblastici in base alla tossicità tissutale

(IARC) INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER

Non irritanti/neutrali: generalmente non causano danni ai

tessuti

Irritanti: inducono una reazione infiammatoria che solitamente non causa danni permanenti

Vescicanti/Necrotizzanti: possono causare un danno tissutale, anche di grado elevato che può estendersi ai tessuti sottostanti coinvolgendo legamenti, tendini, nervi e ossa, con dolore elevato e danno funzionale In letteratura non c’è uniformità nella classificazione delle sostanze a seconda del loro potenziale tossico in caso di stravaso

Il trattamento dello stravaso va assolutamente effettuato a un massimo di dieci minuti dall’evento: solo in questo caso sarà curativo Kit di emergenza per la gestione dello stravaso Messa in atto di specifici protocolli di trattamento Monitoraggio del paziente per tutto il follow-up attraverso precise annotazioni sulla relativa scheda di rilevazione Attento controllo dell’evoluzione della lesione per almeno 2 settimane Consulenza del chirurgo plastico per i trattamenti specifici

Antidoti

Dimetilsulfossido (DMSO): antidoto d’elezione per il trattamento dello stravaso di antracicline.

Ialuronidasi: antidoto d’elezione per il trattamento dello stravaso di alcaloidi della vinca, etoposide e taxani.

Dexrazoxano (Savene®): utilizzato per il trattamento degli stravasi di antracicline

La documentazione dello stravaso dovrà essere presente nella cartella clinica/infermieristica del paziente

Schede di rilevazione stravaso e di follow-up

Programmazione follow-up

I dati di incidenza di stravaso o di infiltrazione sono scarsi a causa dell’assenza di un registro centralizzato di eventi di stravaso da chemioterapici

Ma quanti sono

questi stravasi???

Il fenomeno dello stravaso di soluzioni vescicanti è sempre stato stimato fra lo 0,1% e il 6%. (Schulmeister, Camp Sorrel, 2000; Yildizeli et al., 2004; Schulmeister, 2008)

L’incidenza di stravaso nei pazienti portatori di PORT variava tra lo 0,3% e il 4,7% e poteva essere causato da posizionamento incompleto o dislocazione dell’ago di Huber, rottura del catetere o dislocazione del catetere dalla camera (Schulmeister, 2000)

Linee guida ESMO-EONS 2012: oggi i tassi di incidenza variano notevolmente; molti studi riportano una stima di stravaso tra lo 0,01% e il 7%

Alcuni dati…

E se per iniziare facessimo uno

studio di prevalenza?

Indagine stravasi 2015

Obiettivo: fotografare la frequenza degli stravasi da CHT – indagare sul tipo di accesso venoso associato al tipo di trattamento CHT Materiali e metodi: ai centri oncologici del Piemonte e Valle d’Aosta è stata inviata sinossi dello studio e schede di rilevazione dati: una generale e una specifica da compilare in caso di stravaso. Periodo di riferimento: 10 giorni lavorativi dal 15 giugno al 30 giugno 2015 Campione: tutti i pazienti che sono stati sottoposti ad un ciclo di CHT nel periodo di riferimento

N° centri oncologia-ematologia Piemonte – Valle d’Aosta: 23 N° cicli: 2601 N° stravasi:3

Epi info

Indagine stravasi 2015

Tabella 1. Strutture di oncologia aderenti all'indagine

N. % M % F % missing

AO Città della Salute e della Scienza - Molinette COES 313 12,03 135 43,13 171 54,63 7

AO Città della Salute e della Scienza - Molinette Emato Coes 129 4,96 75 58,14 53 41,09 1

AO Città della Salute e della Scienza - Sant'Anna 126 4,84 0 0 126 100 0

AO Mauriziano 158 6,07 52 32,91 99 62,66 7

AOU San Luigi - Orbassano 184 7,07 115 62,5 69 37,5 0

ASL Alessandria - Acqui Terme 19 0,73 7 36,84 10 52,63 2

ASL Alessandria - Casale 59 2,27 27 45,76 32 54,24 0

ASL Alessandria - Novi Ligure 31 1,19 20 64,52 10 32,26 1

ASL Alessandria - Ovada 43 1,65 16 37,21 27 62,79 0

ASL Alessandria - Tortona 36 1,38 17 47,22 19 52,78 0

ASL Biella 148 5,69 69 46,62 79 53,38 0

ASL Novara - Borgomanero 91 3,50 26 28,57 65 71,43 0

ASL TO 2 Giovanni Bosco 98 3,77 68 69,39 30 30,61 0

ASL TO 3 - Pinerolo 71 2,73 45 63,38 26 36,62 0

ASL TO 4 Ivrea 80 3,08 41 51,25 37 46,25 2

ASL TO 4 Lanzo 54 2,08 20 37,04 34 62,96 0

ASL VCO 191 7,34 114 59,69 77 40,31 0

ASO Alessandria 185 7,11 97 52,43 88 47,57 0

ASO Asti 178 6,84 79 44,38 99 55,62 0

IRC Candiolo 322 12,38 108 33,54 213 66,15 1

ASL CN 2 Alba/Bra 85 3,27 36 42,35 44 51,76 5

Totale 2601 100 1167 44,87 1408 54,13 26

Indagine stravasi 2015

Tabella 1. Strutture di oncologia aderenti all'indagine Età media. DS

AO Città della Salute e della Scienza - Molinette COES 61.22 11.64

AO Città della Salute e della Scienza - Molinette Emato Coes 61.03 15.97

AO Città della Salute e della Scienza - Sant'Anna 54.60 12.18

AO Mauriziano 63.05 12.64

AOU San Luigi - Orbassano 63.59 9.91

ASL Alessandria - Acqui Terme 68.42 12.00

ASL Alessandria - Casale 63.67 13.05

ASL Alessandria - Novi Ligure 68.70 11.06

ASL Alessandria - Ovada 68.93 10.95

ASL Alessandria - Tortona 58.11 15.95

ASL Biella 64.04 11.92

ASL Novara - Borgomanero 64.80 9.85

ASL TO 2 Giovanni Bosco 63.78 12.74

ASL TO 3 - Pinerolo 65.76 12.13

ASL TO 4 Ivrea 66.65 9.32

ASL TO 4 Lanzo 69.43 7.45

ASL VCO 63.62 11.90

ASO Alessandria 60.20 14.42

ASO Asti 64.94 12.10

IRC Candiolo 59.14 12.01

ASL CN 2 Alba/Bra 62.90 12.11

Totale 62.32 12.35

Indagine stravasi 2015

Linee di trattamento %

49,52

14,99

5,61

1,58

7,65

0,69

19,95

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00

1

missing

neoadiuvante

adiuvante

>= IV linea

III linea

II linea

I linea

Tipo di accesso venoso %

23,95

36,49

10,73

19,65

23,99

1,00

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 40,00

1

MISSING

Groshong

CVP

HOHN

PAC

PICC

Indagine stravasi 2015

Dispositivi power

15%

78%

7%

SI

NO

Missing

Utilizzo CVP e linee trattamento %

59,9

14,3

0,8

1,2

3,3

0,4

20,2

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0

1

Missing

Neoadiuvante

Adiuvante

>= IV linea

III linea

II linea

I linea

Indagine stravasi 2015 – utilizzo CVP

Linea di trattamento

N. (%) CHT somministrata

I Linea 306 (59,9)

5 FU Abraxane Adriamicina Alimta Bendamustina Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Dacarbazina Epirubicina Eribulina Etoposide Fotemustina Gemcitabina Irinotecan Methotrexate Oxaliplatino Taxolo Taxotere Vinblastina Vincristina Vinorelbina

Linea di trattamento

N. (%) CHT somministrata

II Linea 73 (14,3) 5 FU Adriamicina Alimta Bendamustina Cabaxytaxel Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Epirubicina Gemcitabina Irinotecan Oxaliplatino Taxolo Taxotere

Indagine stravasi 2015 – utilizzo CVP

Linea di trattamento

N. (%) CHT somministrata

III Linea 4 (0,8) Alimta Bendamustina Carboplatino Taxotere

>= IV Linea 6 (1,2) Bendamustina Carboplatino Cisplatino Taxolo

Adiuvante 17 (3,3) 5 FU Adriamicina Carboplatino Ciclofosfamide Epirubicina Gemcitabina Oxaliplatino Taxolo Taxotere

Linea di trattamento

N. (%) CHT somministrata

Neoadiuvante 2 (0,4)

5 FU Cisplatino Doxorubicina Methotrexate Vinblastina

Missing 103 (20,2)

5 FU Abraxane Adriamicina Alimta Bendamustina Cabaxytaxel Carboplatino Ciclofosfamide Cisplatino Doxarubicina Epirubicina Epirubicina peghilata Etoposide Gemcitabina Irinotecan Methotrexate Mitomicina Oxaliplatino Paclitaxel Taxolo Taxotere Vinblastina Vincristina Vinorelbina

Indagine stravasi 2015 episodi stravasi nel periodo considerato

N. Genere

Fattori paziente

Sede Farmaco Quantità Trattamento Linea Accesso

venoso

Inf. in

turno

1 M Alterazione sensitive Fragilità patrimonio venoso

Avambraccio

TXT 3/5 ml I linea I ciclo

CVP 5

2 M Pompa infusionale

Avambraccio

XELOX 8/10 ml Jalorunidasi 1 fl sc (multi iniezioni) Impacchi ghiaccio > 30’/8 ore x 24 ore Follow up a 3 gg

I linea II

ciclo

CVP 4

3 F Vene

tortuose/ mobili/piccolo calibro

Mano PACLITAX. 4/5 ml Jaluronidasi 1 fl sc

(multi iniezioni) Pomata idrocortisone

?

CVP 3

Considerazioni

sulla nostra indagine

Cicli con antiblastici vescicanti/necrotizzanti somm.ti con accesso venoso periferico

Maggior impiego di accessi venosi totalmente impiantabili e tunnellizzati esterni rispetto a PICC

Utilizzo non omogeneo di acronimi e sigle per cicli CT e singoli antiblastici

Dati non completi, non segnalati

N° linee CT

Prevenire è meglio

che curare!!!!!!

Le misure di prevenzione dello stravaso comprendono:

Standardizzazione delle procedure (European Oncology Nursing Society, 2007)

Formazione del personale infermieristico (European Oncology Nursing Society, 2007):

conoscere le caratteristiche e il meccanismo d’azione dei farmaci, il tipo di tossicità locale, i tempi e le modalità di somministrazione;

valutare il patrimonio venoso per la scelta appropriata del dispositivo vascolare attraverso apposita scheda;

saper scegliere il sito di somm.ne e i dispositivi di incannulamento; saper gestire i diversi accessi venosi periferici e centrali; saper utilizzare i diversi presidi di infusione; rivalutare frequentemente il sito d’infusione e l’integrità venosa; riconoscere precocemente i segni di stravaso e porre in atto le

misure necessarie di intervento;

Adeguata scelta e utilizzo dei presidi (European Oncology Nursing

Society, 2007)

Adeguata gestione della somministrazione (European Oncology

Nursing Society, 2007)

Informazione/educazione del paziente (European Oncology Nursing

Society, 2007): informare sui possibili rischi/effetti dovuti allo stravaso, chiedere di segnalare subito la comparsa di bruciore, fastidio, dolore, formicolio, gonfiore, rossore, calore in sede d’infusione

La formazione del personale,l'utilizzo di materiali e presidi adatti e le appropriate

tecniche di somm.ne/infusione, l'educazione del paziente, sono state

individuate come criteri obbligatori al fine di minimizzare il rischio di stravaso

Management of cytotoxic extravasation –

ASORS expert opinion for diagnosis, prevention and treatment. Feb 2013

Valutazione del patrimonio venoso

Forse era meglio

posizionare un CVC………..

La diminuzione del rapporto rischio/beneficio significa che un accesso venoso centrale debba oggi essere preso in considerazione come parte integrante del piano assistenziale del paziente oncologico, e non semplicemente come la soluzione di una possibile complicanza (mancanza di accesso venoso periferico, stravaso…)

CVC…soluzione di una

complicanza???

“La COMPETENZA non ha surrogati. La buona volontà, il coraggio, lo spirito di sacrificio, l’ingegno estemporaneo, non servono molto, anzi, in mancanza di competenza, possono essere nocivi”

Primo Levi

Grazie per l’attenzione!!!

Bibliografia

European Oncology Nursing Society (EONS), Extravasation Guidelines 2007; http://www.cancerworld.org

National Extravasation Information Service; http://www.extravasation.org.uk

I. Carpanelli et al., L’infermiere in oncologia; la gestione dei farmaci antiblastici. Carocci Faber; 2009

Management of cytotoxic extravasation – ASORS expert opinion for diagnosis, prevention and treatment. Feb 2013

Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS. Clinical Practice Guidelines, July 2012

Compendio farmacologico e tecnico-farmaceutico alle linee guida SIFO in Oncologia. Gruppo di lavoro in Oncologia SIFO Lombardia. Il Pensiero Scientifico Editore. Terza edizione: aprile 2010

A. Dal Molin et al., Prevenzione e trattamento dello stravaso in oncologia: revisione della letteratura.. L’infermiere 4/2009

Schulmeister L.,(2008) Management Vescicant Extravasations. The Oncologist, 13, 284-288