Federico Marchetti

UOC di Pediatria e Neonatologia, Ravenna

Qualcosa è cambiato?

Antipiretici, Antibiotici, Steroidi orali ed inalatori,

Inibitori di Pompa, Antistaminici, Antileucotrienici

ANTIPIRETICI-ANTINFIAMMATORI

• L’assoluzione del paracetamolo nella

ricorrenza del wheezing (che novità?!)

• Il buon uso dell’ibuprofene

• Flash sul paracetamolo

• La mancata risposta all’antipiretico

(sfebbramento) è indicativa di una malattia

severa?

CONCLUSIONI

• Durante un periodo di 1 anno di valutazione non è stato

riscontrato un aumento delle esacerbazioni di broncospasmo o

di altri indicatori di complicanze dell’asma nei bambini che

hanno ricevuto paracetamolo rispetto a quelli randomizzati

all’uso dell’ibuprofene

• Liberi tutti… per qualcosa che i pediatri, in qualche modo, già

sapevano (corsi e ricorsi dei dubbi e delle conoscenze)

Alcune regole ed accorgimenti per un uso efficace e sicuro del farmaco

QUANDO NON USARLO O USARLO

CON CAUTELA

Nel bambino disidratato/ipovolemico (rischio di insufficienza

renale)

Nel bambino cardiopatico (con segni di scompenso); nel nefropatico

Nel bambino in terapia con ACE inibitore e/o diuretico

Cautela nei casi di insufficienza epatica

Nel bambino asmatico/atopico si può usare, ma ci sono casi che possono avere la comparsa di una crisi o segni di angioedema (ipersensibilità ai FANS)

Ibuprofene e varicella

• Associazione controversa, non ancora con una

chiara correlazione, tra uso del farmaco e

maggiore rischio di infezione invasiva da

SBEA

• Nel dubbio evitare o usare in caso di “bisogno”

non evitabile

Clinical Quiz

6 anni febbre alta (39 ° C) e dolore addominale periombelicale. E’ necessaria terapia analgesica. Quale delle seguenti condizioni è più probabile che possa diminuire il tempo per raggiungere livelli plasmatici di picco di ibuprofene ?

A. Somministrazione con il cibo

B. Associazione con farmaci procinetici

C. Uso concomitante di paracetamolo

D. Somministrazione a stomaco vuoto

Effetto analgesico (e antipiretico)

stomaco vuoto o pieno?

2015- Studio su pazienti adulti

Conclusioni

C’è evidenza che una rapida concentrazione

plasmatica dei farmaci analgesici produce

un maggiore controllo del dolore

L’assunzione a stomaco pieno riduce

il picco plasmatico del farmaco

Questo può avere ripercussioni sul:

-Controllo del dolore (e della febbre)

-Necessità di ricorso ad altri farmaci per

controllo del sintomo

Take home message

• Per il trattamento di un “sintomo acuto”

meglio l’assunzione del FANS a stomaco

vuoto

• Il problema dell’assunzione a stomaco pieno

per ridurre effetto gastrolesivo si pone solo per

un uso in cronico

Flash sul paracetamolo

• E’ sempre preferibile, sia per la febbre che soprattutto per il controllo del dolore, la via orale

• L’assorbimento rettale è estremamente variabile ed incostante

• Un effetto analgesico per via rettale dovrebbe richiedere come prima dose 40 mg/kg, cosa che espone ad un rischio di tossicità

La mancata risposta all’antipiretico (sfebbramento) è

indicativa di una malattia severa?

“Ci sono evidenze che un bambino febbrile ha maggiori probabilità di avere

una malattia severa (da eziologia magari batterica) se la febbre non scende in

modo convincente con l’uso dell’antipiretico?”

La risposta che si ricava dalle evidenze pubblicate in letteratura (8 studi) è che:

“La maggioranza degli studi indica che i medici (e i genitori) non devono far

riferimento alla sola risposta agli antipiretici per predire una malattia grave

nel bambino febbrile”.

King D. Arch Dis Child 2013;98(8):644-6.

Nella pratica per capire la gravità adotta il sistema a semaforo per

la valutazione del bambino febbrile

CORTISONICO ORALE

• Scalo o non scalo?

• SI, NO, quando?

L’asma di Gianni • Gianni è un bambino di 6 anni

• Allergico all’acaro

• Soffre di asma, ma ha un discreto controllo

• Non fa farmaci di fondo

• Ha una crisi acuta di asma discretamente importante concomitante ad una virosi

• Pesa 22 kg

• Assume il prednisone alla dose di 25 mg/die per os con l’indicazione di farlo per 6 giorni

• Dopo i 6 giorni di terapia cosa consiglio di fare?

Scala il cortisone o lo sospendo?

Le raccomandazioni riportate sul British Medical Formulary for

Children indicano come opportuna la pratica di scalare gradualmente

la dose di cortisone solo in presenza delle seguenti condizioni:

Quando scalare il cortisone

• Dosaggio >40 mg/die o >2 mg/kg/ die per una settimana;

• Oppure >1 mg/kg/die per un mese di prednisone (o dose-equivalente di altra molecola);

• Durata di trattamento maggiore di 3 settimane a qualsiasi dosaggio;

• Recenti cicli di terapia ripetuti di qualsiasi durata/dosaggio

• Nuovo ciclo di terapia di qualsiasi durata/dosaggio entro un anno dalla sospensione di un ciclo di terapia prolungato

• Dosi ripetute serali

• Presenza di altre cause di soppressione surrenalica (sepsi meningococcica; malattia di Addison).

BNF for children

Tornando a Gianni

• Può sospendere il cortisone senza alcun

decalage

• Lo scalo andava pensato nel caso in cui avesse

eseguito pregressa terapia per os da poco

tempo o se era in terapia con cortisoni inalatori

da relativa lunga durata

Cortisone orale e altri eventi avversi

• Vomito 5,4% dei casi (RR maggiore per formulazioni in tavolette o sciroppo; non mettere per

forza in correlazione con gastrolesività; dose correlato)

• Cambiamenti comportamentali 4,7% (ansia, iperattività e comportamento aggressivo; dose dipendente;

risoluzione spontanea, informare la famiglia)

• Disturbo del sonno4,3%

• Infezioni 1% (attenzione alla varicella)

• Aumento della pressione arteriosa (relativamente frequente, ma contenuto)

ANTIACIDI

• Troppo e male

• Troppo e male perché?

• Farmaci non privi di eventi avversi

• Il NO, spesso; il SI molto raramente, quando…

IL CONTESTO DI USO IN PEDIATRIA

A PROPOSITO DI USO DI FANS,

CORTISONE e…. GASTROPROTEZIONE

• In un bambino in trattamento con FANS o cortisone devo usare un antiacido per l’eventuale prevenzione di gastrite/ulcera?

Nel bambino

• Il trattamento con un FANS in un bambino (ibuprofene, cortisone, aspirina a bassa dose) NON richiede in linea di principio l’uso di un antiacido, anche in cronico

• Lo stesso vale per l’uso del cortisone, soprattutto se a dosi non elevate

• L’uso può essere ragionevole in presenza di condizioni concomitanti di stress (malattia severa) o di condizioni di rischio o nell’uso concomitante di FANS e cortisone

Il malefico “reflusso gastro esofageo”

J Pediatrics 2016

Il malefico “reflusso gastro esofageo”

• Viene mantenuto il malinteso (che possa sempre trattarsi di qualcosa meritevole di cura…) nel “distinguere il RGE dalla MRGE”.

• Il punto chiarificatore sarebbe quello di affermare in modo inequivocabile che, al di fuori di situazioni di rischio (che nei fatti si limitano al bambino con danno neurologico e a quello operato di atresia esofagea e pochi altri) e in altri rari casi documentati, il “reflusso” non ha ragione di essere nominato.

• Mantenere aperta la possibilità di una MRGE al di fuori di specifiche condizioni lascia invece lo spazio per interpretare (e curare!) disturbi innocenti (pianto, distacco dal seno, dolore colico, tosse, sonno disturbato) proprio come possibile malattia da reflusso, anche contro evidenze inequivocabili della letteratura

L’uso corretto delle parole…

L’uso corretto delle parole…

ANTIBIOTICI Si conferma quello che sappiamo da anni

Di che cosa non vale la pena di parlare

Del bambino di 2-3 anni con la “gola rossa” nel contesto di

una IRA febbrile, che spesso ha il raffreddore, che magari

tossisce e che sta complessivamente bene

La probabilità che dobbiamo occuparcene per capire se ha

una forma virale o una infezione da SBEA non si pone in

quanto la sua faringite è contestuale alla IRA ed è virale

I° Accordo su un linguaggio comune tra

PS e PDF

• Evito di eseguire il tampone (test rapido) nel bambino <2-3 anni con una gola rossa (di solito contestuale a un IRA)

• Evito (di regola) di fare il tampone nel bambino con gola rossa e raffreddore e tosse (vedi dopo)

UNO SCORE CLINICO per orientarsi

Forme da SBEA: Esordio improvviso dei sintomi, malessere, cefalea, vomito

Nuovo algoritmo diagnostico-terapeutico

Trattamento

Raccomandazione forte

Per la terapia della faringotonsillite streptococcica, l’antibiotico raccomandato

è amoxicillina. Streptococcus pyogenes è sempre sensibile a questo antibiotico

Raccomandazione forte

Per la terapia della faringotonsillite streptococcica, si raccomanda di

somministrare amoxicillina al dosaggio di 50 mg/Kg/die suddivisa in due

dosi al giorno (ogni 12 ore) per 6 giorni

Raccomandazione debole

In caso di pregressa e accertata reazione allergica di tipo I alle

penicilline si suggerisce di utilizzare macrolidi; le resistenze di Streptococcus pyogenes ai macrolidi in Emilia-Romagna, pur in significativa riduzione, sono ancora presenti ed è quindi necessario un attento follow up dei bambini

trattati con questi antibiotici. Se la precedente reazione allergica alle penicilline non era di tipo I è possibile utilizzare una cefalosporina

Raccomandazione forte

Dopo un episodio di faringotonsillite si raccomanda di non eseguire l’esame

di “controllo” a fine terapia (RAD, esame colturale). Questo è inutile e può generare la prescrizione di trattamenti inappropriati

QUALE TERAPIA NELLA FTA DA SBEA?

II° Accordo su un linguaggio comune tra PS e PDF

• L’uso del RAD è ragionevole nei casi dubbi

• Se clinica fortemente suggestiva o positività al RAD uso

l’amoxicillina in due dosi ad un dosaggio di 50 mg/kg

per 6 giorni

• Se non sfebbra in 24-(36) ore NON si tratta di una FTA da

SBEA e sospendo il trattamento evitando cambi di

antibiotico INUTILI.

• E’ una forma virale (è un portatore di SBEA) sino a prova

contraria (se ha un ascesso me ne accorgo…)

Quale antibiotico per chi non è convinto?

l’ennesima metanalisi della Cochrane

Conclusioni degli Autori (2016)

Non ci sono differenze significative tra i macrolidi e cefalosporine vs

penicillina nel trattamento della FTA da SBEA

Limitate evidenze suggeriscono, ma solo nell’adulto che il

trattamento con cefalosporina riduca il rischio di ricorrenza, ma

l’NNT è molto alto

Considerando questi risultati, il costo del trattamento e l’assenza di

resistenze la penicillina (amoxicillina) è il farmaco di I° scelta per il

trattamento della FTA da SBEA

LINEE GUIDA…STRUMENTO IN CAMMINO

Bambini con FTA da SBEA

(tampone positivo)

• Singola dose di amoxicillina 50 mg/kg

• Il giorno dopo Gruppo A nuova dose di amoxicillina prima del test rapido; gruppo B non viene data nuova dose prima del test rapido

• Obiettivo: vedere se una singola dose fa sparire lo SBEA

• Lo streptococco non era rintracciabile nel 91% (IC 95% = 86-96) dei 111 bambini inseriti nello studio testati tra 11-23 ore dalla I° dose dell’antibiotico sia che avessero ricevuto la II° dose o no

• A scuola dal giorno dopo…

OMA e antibiotici

• Sono più le convergenze che le distanze nelle LG, ma la pratica è distante da una semplificazione

Tutte le LG prevedono l’opzione della vigile attesa

Tutte prevedono l’uso in I° istanza dell’amoxicillina nelle forme non severe (?)

I dosaggi dell’amoxicillina (e il numero di somministarzioni die)

sono mediamente variabili

Come trattare l’OMA

• Perché in alcuni casi posso attendere a usare l’antibiotico

° Numerosi RCT (e metanalisi) hanno dimostrato che

l’evoluzione verso la guarigione spontanea dell’OMA

riguarda circa l’80% dei casi

° L’uso precoce dell’antibiotico ha effetti marginali

sulla durata della febbre e del dolore; non è in grado di

prevenire le complicanze

Come trattare l’OMA

• Chi deve essere trattato subito con l’antibiotico

°I bambini con sindrome di Down, malformazioni

palato/orecchio, con immunodeficienza, malattie croniche

°Con età < (6)-12 mesi

°Con sintomi all’esordio severi

(febbre >39°C, malessere/intenso dolore nonostante uso analgesico)

° Con Otorrea

° Non hanno un contesto familiare in grado di condividere la “vigile

attesa”

Come trattare l’OMA

• Negli altri casi posso proporre di:

°Attendere l’evoluzione spontanea dei sintomi entro 48-72

ore (la febbre va via, il dolore non c’è più)

°Usare subito l’antibiotico (eventualmente già prescritto) se

il bambino “peggiora” in questo arco di tempo con i suoi

sintomi, oppure ha una ripresa dei sintomi dopo apparente

miglioramento

°Se le cose vanno bene (consulenza telefonica) non ho

l’obbligo di rivedere il bambino basandomi, nelle mie

decisioni (prescrivo o meno l’antibiotico) (solo) sull’aspetto

della MT (torna “normale” in tempi lunghi, spesso persiste essudato)

Come trattare l’OMA • Se decido di usare l’antibiotico

quale antibiotico utilizzo?

Si raccomanda di utilizzare amoxicillina alla posologia di 75 mg/kg/die in 3

somministrazioni per:

• 5 giorni nei bambini di età uguale o superiore a 2 anni;

• 8-10 giorni per i bambini con meno di 2 anni.

In caso di una buona risposta clinica e se si hanno problemi di compliance,

dopo almeno 48 ore di trattamento si può completare il ciclo utilizzando

amoxicillina al dosaggio di 90 mg/kg/ die in due somministrazioni.

(Raccomandazione forte)

Pensa al Pneumococco- I casi rari da HI sono quelli che guariscono da soli

Come trattare l’OMA • Quando uso l’amoxicillina+acido clavulanico?

In caso di mancata risposta clinica dopo 48-72 ore di amoxicillina o di

recidiva (da 13 a 30 giorni dal primo episodio) si raccomanda l’uso

dell’associazione amoxicillina-acido clavulanico, al dosaggio di 75

mg/kg/die in tre somministrazioni per l’intera durata del trattamento.

(Raccomandazione forte)

Se non risponde guarda come sta il bambino:

-Sta bene sei rassicurato

-Ma valuta se possa avere una mastoidite

Un protocollo condiviso

della POLMONITE

2014

Da chi è causata la broncopolmonite

• Virus bambino piccolo

• Pneumococco a tutte le età (causa più frequente batterica)

• Haempophilus influentiae (raro, intorno 5%)

• Mycoplasma pneumoniae (ci si pensa in età scolare e adolescente)

• 20-30% infezioni miste, virus+batteri

• Possibile una infezsione mista Pneumococco+Mycoplasma

• Ci sono dei sospetti sulla eziologia per l’insorgenza del quadro clinico

(acuto, febbre molto elevatapensa al pneumococco) ma non ci sono sicuri elementi radiografici o di esami di laboratorio che fanno la diagnosi eziologica

Chi è il bambino con bronco-polmonite

• Ha febbre molto elevata e sta male e non ha per forza un aumento della frequenza respiratoria e ha all’inizio poca tosse

• Altra presentazione: ha febbre, un aumento della frequenza respiratoria (e tossisce)

• All’ascoltazione del torace ha rantoli localizzati, magari con qualche sibilo e/o una differenza nel murmure vescicolare tra dx e sx (riduzione del mv)

• Se apprezzo ronchi-sibili bilaterali, in un contesto di infezione respiratoria alta con poca febbre non ho con quasi sicurezza una BPM

Elia 3 aa

Meningismo

Polmonite lobare senza

versamento

Sfebbra in 14 ore in

terapia con amoxicillina

per os

Ettore 5 aa

Respiro appoggiato

Molto febbrile

Polmonite lobare senza

versamento

Terapia antibiotica ev

con ampicillina

Sfebbra in 24 ore

Dimesso in 2 giornata

(e mezza) con

amoxicillina per os

QUALE ANTIBIOTICO ?

Amoxicillina 90 mg/kg/die in 2 dosi

45 mg/kg/die in 3 dosi

meglio 75-90 mg/kg/die in 3 dosi

per 7-10 gg

Nelle forme non complicate la terapia antibiotica orale ha la stessa efficacia di

quella per via ev (e ovviamente im da evitare sempre)

Lo sfebbramento (e il chiaro miglioramento della clinica), nelle forme da

pneumococco, avvengono in 24 ore (massimo 48 ore)

Macrolidi

In età scolare o adolescenziale se c’è sospetto clinico

Da associare se all’amoxicillina se non c’è chiara risposta clinica

TAKE HOME MESSAGE

• Le penicilline (amoxicillina, ampicillina) rimangono di prima scelta nel trattamento delle infezioni da Pneumococco (otite, sinusite, polmonite)

• Il fallimento della terapia non sembra essere dovuto al fenomeno (contenuto) della resistenza del Pneumococco alla penicillina (la resistenza intermedia si supera con dosi più alte)

• Il fallimento è dovuto, nel caso della polmonite, alla comparsa di complicanze (versamento pleurico, cavitazione) (ceppi con “aggressività intrinseca”, condizioni dell’ospite)

• FINE

La frequenza respiratoria

• Gli indici clinici di allarme sono quelli che vanno

oltre i massimi indicati per la “normalità”, cioè di una

frequenza respiratoria:

• >60/m’ fino a 6 mesi;

• >50/m’ tra 6 e 12 mesi;

• >40/m’ tra 1 anno e 5 anni;

• >20/m’ > 5 anni

DEVO ESEGUIRE LA RADIOGRAFIA ?

• Non è necessaria nel bambino da trattare a domicilio (ma

anche in Pronto Soccorso)

• Utile eseguire RX se il bambino non risponde

all’antibiotico dopo 24-48 h per verificare la presenza di

eventuali complicanze (versamento) (o se stà molto male)

• Il quadro radiologico è uno scarso indicatore

dell’eziologia.

• Tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una

grande variabilità di lettura tra diversi radiologi.

Siamo nel 1998

LA RADIOLOGIA DEL TORACE IN SINTESI

BRONCOPOLMONITE Rx torace Motivazioni

Diagnosi certa Sintomi respiratori con E.O. positivo

NO Non ti serve

Diagnosi fortemente sospetta Sintomi respiratori con E.O. negativo

NO Comunque tratti

Sola ipotesi Nessun sintomo respiratorio, E.O.

negativo, ma febbre elevata e leucocitosi

SI 25% di BPM

DEVO ESEGUIRE ESAMI EMATOCHIMICI

E COLTURALI ?

• Non sono necessari nel bambino da non ricoverare

• Gli indici di flogosi in fase acuta (mediamente) non

ci aiutano a distinguere una polmonite virale da quella

batterica.

• L’emocoltura non è necessaria nel bambino non

compromesso (utile se grave e se non risponde)

• Non è ritenuta necessaria la ricerca dell’antigene

pneumococcico urinario

MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ?

Anna, 3 anni e ½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3

giorni al 4° giorno febbre a 39 – 40°, aumenta la tosse

con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

…ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO O

AMBULATORIO

Bambina non sofferente, non preoccupante.

Non polipnea, non dispnea.

Febbre a rapida insorgenza elevata dal giorno

precedente

Ma respiro a tratti appoggiato

Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !

Sei quasi certo che ha una broncopolmonite

Ma l’esame obiettivo del torace è negativo !

A) Formalizzi il sospetto, prescrivi l’amoxicillina

B) Fai un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di

conseguenza.

C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace.

D) Fai sia il prelievo che l’Rx torace.

COSA FAI?

Quando ricoverare (in presenza di diagnosi certa)

• Non mangia quasi nulla- E’ disidratato

• Temperatura in più occasioni >39°C

• Aumento della FR molto maggiore rispetto atteso

• Rientramenti costali, alitamento pinne nasali

• Apnea intermittente (lattante)

• Tachicardia sproporzionata valori FC

• Tempo di refill >2 sec