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Anticoagulazione nella chirurgia
non cardiaca
Dr.ssa Luciana Lombardo
U.O. CARDIOLOGIA
OSP. TAORMINA
Terapia anticoagulante e gestione peri - operatoria
Rischio sanguinamenti
Rischio trombo-embolico
Storia clinica del paziente
• Tipologia di intervento
Anticoagulazione in chirurgia non cardiaca
Il cardiologo cosa
deve fare?
Controllo dell’INR: Trials clinici vs pratica clinica (TTR)
INR = International Normalized Ratio ; TTR = Tempo in Range Terapeutico (INR 2.0–3.0).
1. Kalra L, et al. Br Med J 2000;320:1236-1239; *Pooled data: fino a 83–71% nei singoli trials.
2. Samsa GP, et al. Arch Int Med 2000; 160:967-973. 3. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
<2.0 2.0–3.0 >3.0 INR
Pazie
nti
ele
gg
ibli
a
tratt
am
en
to c
on
w
arf
ari
n
(%)
25%
66%
44%
9%
18%
38%
Trial clinico1 Pratica clinica2,3
Il sanguinamento è una grave complicanza nei
pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca
Qualsiasi sanguinamento
•Può essere fatale
•È un predittore di mortalità
•Aumenta la necessità di
trasfusioni che possono portare ad
eventi avversi incluso un aumento
della mortalità
•Può portare a grave anemia che
può portare ad eventi avversi
incluso un aumento della mortalità
•Aumento dei costi
Sanguinamento nel sito
chirurgico
•Aumenta il rischio di infezione
della ferita
•Può portare a reintervento
•Prolunga il ricovero
•Interferisce con la riabilitazione
ritardando la mobilizzazione e la
guarigione della ferita
•Può essere associato a ridotto
risultato funzionale
•Aumento dei costi
Schulman et al, J Thromb Haemost 2010;8:202-4
Rosencher et al, J Thromb Haemost 2010;8:1442-3
Eikelboom et al, Circulation 2009;120:2006-11
Quale gestione in ambito chirurgico
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei
pazienti che fanno anticoagulante orale?
Molecola •Tipo
•Dosaggio
•Indicazione
Paziente •Rischio trombombolico/emorragico
•Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
•Funzione epatica
•Terapie concomitanti
•Indicazione NAO approvata
Procedura •Tipo e tecnica
•Rischio emorragico
•Data dell’intervento
Anestesia •Generale e/o regionale (neuroassiale
o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei
pazienti che fanno anticoagulante orale?
Molecola •Tipo
•Dosaggio
•Indicazione
Paziente •Rischio trombombolico/emorragico
•Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
•Funzione epatica
•Terapie concomitanti
•Indicazione NAO approvata
Procedura •Tipo e tecnica
•Rischio emorragico
•Data dell’intervento
Anestesia •Generale e/o regionale (neuroassiale
o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
COSA
AVEVAMO ?
Limitazioni della terapia con VKA
Risposta
imprevedibile
Monitoraggio routinario
della coagulazione
Azione a lenta
insorgenza/cessazione Farmaco-resistenza
Numerose interazioni
con i farmaci
Numerose interazioni
con il cibo
Finestra terapeutica
ristretta (INR 2,0–3,0)
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137.
Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
La terapia VKA presenta parecchie
limitazioni che la rendono difficile da usare
nella pratica clinica
Frequenti aggiustamenti di
dose
Vantaggi dei NAO
Efficacia almeno pari a warfarin;
Sicurezza con ridotto N° di emorragie,
soprattutto cerebrali;
Predittivita’della risposta;
Bassa incidenza e gravita’ degli effetti
indesiderati;
Dose fissa orale;
Nessuna necessita’ di monitoraggio regolare
della coagulazione;
Basso potenziale di interazione con farmaci o
alimenti;
Rapida comparsa e scomparsa dell’effetto;
Favorevole rapporto costo-efficacia.
Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.
RE-LY®: il primo studio clinico in cui il
gigante (warfarin) esce “ridimensionato
dopo 50 anni”
W vs placebo
W vs W bassa dose
W vs ASA
W vs ASA + clopidogrel
W vs ximelagatran
W vs dabigatran 150
0 0.3 0.6 0.9 1.2 1.5 1.8 2.0
Meglio Warfarin Meglio altro trattamento
Dabigatran 150 mgx2
•Maggiore efficacia vs TAO
•Stesso rischio di sanguinamento generale
•Minor rischio di sanguinamento intracranico
Dabigatran 110 mgx2
•Stessa efficacia TAO
•Minor rischio di sanguinamento generale
•Minor rischio di sanguinamento intracranico
RISULTATI STUDIO RELY
RELY: il primo studio clinico in cui il gigante
(warfarin) esce “ridimensionato”
I Nuovi Anticoagulanti Orali sono efficaci e sicuri quanto il
Warfarin nel prevenire ictus ed embolia sistemica nei pazienti
con FA?
Dabigatran Studio RE-LY vs Warfarin 18000
paz Rivaroxabam Studio ROCKET-AF vs Warfarin 14264
paz Apixabam Studio ARISTOTLE vs Warfarin 18201
paz
Studio AVERROES vs ASA 5300
paz
Tutte queste molecole mostrano di essere alternative al
warfarin o ASA in pazienti con FA non valvolare ad aumentato
rischio di ictus.
Cosa è necessario sapere per ridurre il
rischio emorragico nei pazienti in NAO?
Molecola •Tipo
•Dosaggio
•Indicazione
Paziente •Rischio trombombolico/emorragico
•Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
•Funzione epatica
•Terapie concomitanti
•Indicazione NAO approvata
Procedura •Tipo e tecnica
•Rischio emorragico
•Data dell’intervento
Anestesia •Generale e/o regionale (neuroassiale
o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
Rischio Tromboembolico - scala CHA(2)DS(2)-VASc
Dialogo sui Farmaci – ULSS 20 - VR
Rischio Emorragico (punteggio HAS-BLED)
Dialogo sui Farmaci – ULSS 20 - VR
Controlli della funzione renale
Funzionalità renale normale: nessun controllo
Insufficienza Renale lieve: controllo annuale
Insufficienza Renale moderata: controllo ogni 6 mesi
Insufficienza Renale grave: NAO controindicati o non
raccomandati
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio
emorragico nei pazienti in NAO?
Molecola • Tipo
• Dosaggio
• Indicazione
Paziente • Rischio trombombolico/emorragico
• Funzione renale (CrCl – Cockroft-
Gault)
• Funzione epatica
• Terapie concomitanti
• Indicazione NAO approvata
Procedura • Tipo e tecnica
• Rischio emorragico
• Data dell’intervento
Anestesia • Generale e/o regionale (neuroassiale
o
blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
Le linee guida… Intervento e rischio emorragico correlato
Interventi a basso rischio emorragico
Interventi a moderato rischio emorragico
Interventi ad elevato rischio emorragico
• Estrazioni dentali
• Incisioni di ascessi
• Cataratta/glaucoma
• Endoscopie senza
chirurgia
• Chirurgia superficiale
(dermatologica)
• Endoscopia con biopsia
• Studio
elettrofisiologico/ablazione
• Angiografia
• Impianto di pacemaker
• Interventi con anestesia
spinale o epidurale
• Chirurgia toracica
• Chirurgia addominale
• Chirurgia ortopedica
maggiore
• Biopsia del fegato/reni
• Resezione della prostata
EHRA Practical Guide, Europace 2013
Rischio correlato all’intervento
indipendente dal farmaco impiegato
Warfarin: bridging o non bridging con LMWH
Cosa dicono le linee guida?
Questa linea guida riguarda la gestione dei pz che ricevono anticoagulante o
antiaggregante e richiedono un intervento chirurgico o procedura elettiva.
Prima di intervento chirurgico ,il trattamento dovrebbe essere stoppato 5 giorni prima per
il warfarin e 7-10 giorni per la terapia antiaggregante
La necessita’ del bridging e’ guidata dalla stima del rischio tromboembolico:
In pazienti ad alto rischio tromboembolico il bridging potrebbe esssere giustificato;
In pazienti a rischio moderato la necessita’ del bridging e’ guidata dalla stima
individuale del rischio tromboembolico del paziente;
In pazienti a basso rischio il bridging deve essere evitato
In tutti I pz e’ necessario un uso giudizioso del bridging post operatorio per ridurre al
minimo gli esiti clinici avversi.
Douketis JD et al, Chest 2012; 141(2):e326S–e350S
Dabigatran etexilato: chirurgia elettiva
A seguito dell’intervento, il trattamento con Dabigatran può essere
ripreso non appena si sia ristabilita un’emostasi normale
Per la sua rapida insorgenza d’azione e di cessazione, nella maggior
parte degli interventi non è necessaria una bridging therapy
*Le tipologie di chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento includono ma non sono limitate a : chirurgia cardiaca,
neurochirurgia, chirurgia addominale, chirurgia relativa ad una organo maggiore
Quando sospendere Dabigatran:
Funzionalità renale
(CrCl in mL/min)
Rischio standard di
sanguinamento
Elevato rischio di
sanguinamento*
≥80 24h prima 2 giorni prima
≥50 to <80 1–2 giorni prima 2–3 giorni prima
≥30 to <50 2–3 giorni prima (>48h) 4 giorni prima
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
In caso di chirurgia d’urgenza, dabigatran etexilato deve essere temporaneamente sospeso.
L’intervento deve essere rimandato almeno per 12 ore dopo l’ultima dose assunta
Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il maggior rischio di sanguinamento rispetto all’urgenza dell’intervento stesso
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
Dabigatran etexilato: chirurgia d’urgenza
Antidoto dabigatran
IDARUCIZUMAB
Nuovi risultati hanno dimostrato che l’antidoto
sperimentale idarucizumab ha dimostrato di ripristinare
immediatamente per via endovena il sistema della
coagulazione e la formazione di fibrina, componente
essenziale per la coagulazione stessa. I risultati dello
studio sono stati presentati durante le Sessioni
Scientifiche del Congresso dell’American Heart
Association 2014. L’antidoto a breve in commercio.
Rivaroxaban - Procedure invasive e interventi
chirurgici
Raccomandazioni posologiche prima e dopo procedure invasive
e interventi chirurgici
Qualora siano necessari una procedura invasiva o un intervento
chirurgico, il trattamento con Xarelto deve essere interrotto, se
possibile e sulla base del giudizio clinico del medico, almeno 24 ore
prima dell’intervento.
Se la procedura non può essere rimandata, l’aumentato rischio
emorragico deve essere valutato in rapporto all’urgenza
dell’intervento.
Il trattamento con Xarelto deve essere ripreso al più presto dopo la
procedura invasiva o l’intervento chirurgico, non appena la situazione
clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata
Rivaroxaban SmPC 2012
Quando riprendere la terapia NOA dopo
pianificazione di un intervento chirurgico?
La somministrazione dei NAO deve essere ripresa non appena
possibile dopo la procedura invasiva o l’intervento chirurgico,
non appena la situazione clinica lo consenta e sia stata
raggiunta un'emostasi adeguata
Raccomandazioni EHRA4
GRAZIE DELL’ATTENZIONE