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ANTICOAGULAZIONE IN CARDIOCHIRURGIA E
CONTROVERSIE IN CARDIOLOGIA
INTERVENTISTICADOTT. ENRICO TISO
SPECIALISTA IN CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE E CARDIOLOGIA
UNIVERSITA’ DI PADOVAENRICO TISO, 2012
SAREBBE MOLTO FACILE PARLARE
DELL’ANTICOAGULAZIONE IN
CARDIOCHIRURGIA IN DUE MINUTI,
DICENDO CHE…
AORTICHE A DOPPIO EMIDISCO(St. Jude, Medtronic Hall,
Carbomedics)
BASSO RISCHIO EMBOLICO+Ritmo sinusaleNormale FENon precedente tromboembolismoNormale dimensione atrio sinistroTAO sine die
INR target 2,5 (range INR 2 – 3)
VECCHIE PROTESI VALVOLARI MECCANICHE (a palla o a disco oscillante con supporto «ingombrante» tipo Lillehei-Custer)
PORTATORI DI DOPPIA PROTESITAO sine die
INR target 3,5 (range INR 3 – 4)
TUTTI GLI ALTRI PAZIENTI PORTATORI DI PROTESI VALVOLARE MECCANICA
TAO sine dieINR target 3 (range INR 2,5 – 3,5)
TAO E PROTESI VALVOLARI MECCANICHE
Sorin, Bjork Shiley, tutte le condizioni in cui il rischio non è basso(Es. St.Jude mitraliche, presenza di FA, atrio sx dilatato, precedenti di tromboembolismo)
TAO E PROTESI VALVOLARI BIOLOGICHE
PER TRE MESI DOPO L’INTERVENTO
STOP TERAPIA CON ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
N. B PAZIENTI CON FATTORI DI RISCHIO COME:
FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICATROMBI INTRA – ATRIALI PRECEDENTI TROMBO – EMBOLICI
INR target 2,5 (range INR 2 – 3)
CONTINUARE TAOSINE DIE
Un recente studio olandese del 2012 suggerisce di non
somministrare anticoagulanti orali nei primi tre mesi
dopo l’intervento in caso di sostituzione
valvolare aortica e in assenza di fattori di rischio,
ma propone la sola terapia antiaggregazione piastrinica
Posizione condivisa solo parzialmente dai cardiochirurghi che la accettano solo in caso di intervento su aorte sane, non calcifiche e con parete non friabile.
ASSOCIAZIONE TAO – ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI
WARFARIN + ASA 100 mg/die
Pazienti con precedente IMA o cardiopatia ischemica accertata o operati di by – pass aorto – coronarico in assenza di rischio emorragico consistente.
Pazienti con pregresso episodio embolico (es. TIA) durante TAO e con protesi correttamente funzionante.
Pazienti con vasculopatia periferica accertata (carotidopatia, malattia aterosclerotica degli arti inferiori, vasculopatia cerebrale, etc.).
Pazienti con doppia protesi non recente o con tubo valvolato aortico in assenza di rischio emorragico consistente (indicazione in disuso).
Coumadin© approvazione FDA 1954
Dr. Carl Link Idrossicumarine nel trifoglio dolce (Melilotus alba, Melilotus officinalis) Identificate più di 150 molecole ad azione anticoagulante
Dicumarolo [3,3’-metilenbis-(4-idrossicumarina)]Anni ‘50
• Pratica clinica• Eisenhower attacco cardiaco (1955)
Warfarina [3-(α-acetonil-benzil)-4-idrossicumarina]
• Wisconsin Alumni Research Foundation Coumarina
• Pratica clinica• Rodenticida
SCOPERTA DELLA WARFARINA
Vitamin K Reductase
Vitamin K Epoxide Reductase
(-)
γ-glutamil carboxilase
+ O2
CO2
R-warfarinS-warfarin
CYP1A2CYP3A4
10-OH-warfarin8-OH-warfarin6-OH-warfarin 7-OH-warfarin
CYP2C9
warfarin
CYP4F2
Precursors of clotting factors
(II, VII, IX, X)Active clotting
factors
(II, VII, IX, X)
Hydroxyvitamin K1
ATTIVAZIONE DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE
COME SI E’ ARRIVATI A QUESTI TARGET TERAPEUTICI?
QUALE E’ STATA L’EVOLUZIONE DELLA CARDIOCHIRURGIA NEL TEMPO?
1923 DR. ELLIOT CARR CUTLER DR. SAMUEL LEVINE prima commissurotomia mitralica a cielo coperto
1950 DR. CHARLES BAILEY prima commissurotomia aortica a cielo coperto
1952 DR. CHARLES HUFNAGELGabbia di plexigass con palla di polietielene (aorta toracica discendente) in paziente con
patologia della valvola
circolazione extracorporea 1953 DR. JOHN HEYSHAM GIBBON
primo esempio di valvola a palla ingabbiata1959 DR. ALBERT STARRING. LOWELL EDWARDS
1960 DR. DWIGHT HARKEN Caged Ball Valve in posizione subcoronarica, paziente con stenosi aortica
1961 DR. ALBERT STARR Caged Ball Valve in posizione mitralica
1969 DR. JACK BOKROS PYROLYTE (carbonio pirolitico) per la DeBakey - Surgitool
Camera e palla in metacrilato Utilizzato successivamente silicone per la
palla a causa dell’eccessivo rumore INR target 3,5
HUFNAGEL VALVE1952Dr. Hufnagel
STARR – EDWARDS BALL VALVE
CAGED – BALL VALVES
FINE ANNI ’50Dott. Starr e Ing. Edwards
Valvole aortiche e mitraliche Gabbietta con pallina di silicone Ancora in uso
MAGOVERN – CROMIE BALL VALVE
PRIMI ANNI ‘60
Abbandonate perché la pallina di silicone adsorbendo l’albumina si gonfiava e
provocava il blocco della valvola
Aortica Produzione cessata negli anni ‘80
Dott. Magovern e Ing. Cromie
NON – TILTING DISC VALVES
KAY – SHILEY DISC VALVE
A DISCO INGABBIATO
COOLEY – CUTTER VALVE
…ma il movimento del disco provocava la rottura di proteine e piastrine…
TROMBOSI
1965Prof. Kay e Ing. Shiley
FINE ANNI ‘60Dott. D. Cooley, Cutter Laboratories
PYROLITE – Carbonio piroliticoDott. Jack Bokros , nel 1969, per la DeBakey – Surgitool valve
VIENE OTTENUTO DEPOSITANDO AD ALTA TEMPERATURA I VAPORI DI CARBONIO SU UN SUPPORTO DI GRAFITE CON UN SUCCESSIVO RAPIDISSIMO RAFFREDDAMENTO.
PRESENTA UNA DUREZZA E UNA RESISTENZA ALL’USURA ECCEZIONALI.
HA UNA STRUTTURA SIMILE A QUELLA DEL DIAMANTE, CHIMICAMENTE INERTE, SPECIE DOPO LUCIDATURA A SPECCHIO.
A CONTATTO CON IL SANGUE SULLA SUPERFICIE DEL CARBONIO PIROLITICO SI CREA UNO STRATO DI ADSORBIMENTO DI PROTEINE SENZA CHE AVVENGA LA MODIFICAZIONE DELLA LORO STRUTTURA MOLECOLARE, COSA CHE COSTITUISCE IL PRIMO STADIO DELLA CASCATA DI REAZIONI CHE CONDUCONO ALLA COAGULAZIONE DEL SANGUE.
IL SUCCITATO STRATO PROTEICO COSTITUISCE ANCHE UNA SOTTILISSIMA PELLICOLA SUPERFICIALE ELETTRONEGATIVA CHE INIBISCE LA FORMAZIONE DI AGGREGATI PIASTRINICI.
TILTING DISC VALVES
BJORK – SHILEY CONVEXO – CONCAVE TILTING DISC VALVE
1975Dr. Bjork e Ing. Shiley
Disco convesso – concavo Profilo basso Emodinamica favorevole Rottura della saldatura tra le strutture componenti il
disco, specie per i diametri maggiori
Evoluzioni dell’originale ancora in uso nella pratica clinica
LILLEHEI – KASTER TILTING DISC VALVE
Buona emodinamica Trombogenicità a causa della presenza di
due «cornini» attivatori diretti della cascata coagulativa e fonti di danneggiamento delle particelle corpuscolate del sangue
1987Dr. Lillehei e Ing. Kaster
BILEAFLET VALVES
BILEAFLET VALVES
Emidischi in Teflon ricoperti di silicone Flusso stagnante a livello della struttura atta a bloccare i 2 emidischi
GOTT – DAGGETT BILEAFLET VALVE
ST. JUDE MEDICAL BILEAFLET VALVE È la protesi valvolare più diffusa nel mondo Introdotta nel 1977 Rimasta invariata per 26 anni Nel 1999 sviluppata la ST. JUDE REGENT VALVE
KALKE – LILLEHEI BILEAFLET VALVE Valvola composta da due emidischi rigidi in titanio con un perno
circonferenziale che limitava il movimento dei due emidischi Abbandonata per motivi di costo e di disponibilità dei materiali dopo un solo
impianto in posizione mitralica (20 maggio 1968)
Anello di sutura sopra – anulare Flusso sanguigno simmetrico, pressoché laminareProfilo emodinamico migliore
VALVOLE BIOLOGICHE Introdotte nel 1963
Eterologhe: tessuto valvolare o pericardico non umano
Omologhe: prelevate da cadavere
Tessuto biologico trattato (non immunogenico) + supporto per sostegno e impianto
Vantaggio: basso potenziale trombogenico
Svantaggio: possibile rigetto, necessaria la decellularizzazione con alterazione delle caratteristiche funzionali della matrice e delle proprietà biochimiche e biomeccaniche della valvola (fissaggio in gluteraldeide e/o formaldeide)
Durata media 10 – 15 anni
MEDTRONIC HANCOCK II
St.Jude Medical Biocor™
TAO con INR target 2,5 per tre mesi dopo l’intervento Poi eventuale trattamento antiaggregante Pazienti con FA cronica, presenza trombi intra – atriali, pregressi
trombo - embolismi : TAO con INR target 2,5
DEVICES VENTRICOLARI IN ATTESA DI TRAPIANTO
Sono dispositivi di vario genere utilizzati come «bridge to transplantation» o
come pompe totalmente impiantabili nel caso in cui non vi siano organi
disponibili.
Qualsiasi sia il tipo e il modello di pompa centrifuga o di cuore artificiale, è
sempre richiesta l’anticoagulazione in quanto sono presenti dei recipienti in
materiali sì inerti (poliuretani di vario tipo) ma che, servendo per la raccolta
del sangue prima che venga pompato in aorta ad una data pressione,
possono indurre la formazione di trombi per il momentaneo ristagno del
sangue stesso.
UTILIZZATI PER LA CORREZIONE DI CARDIOPATIE CONGENITE O ACQUISITE
• TEFLON, PTFE• DACRON
TAO TERAPIA ANTIAGGREGANTE PIASTRINICA
NON ATTIVANO LA CASCATA COAGULATIVANON CAUSANO INFIAMMAZIONENON CREANO TURBOLENZANON ATTIVANO LE PIASTRINE
NON RACCOMANDATE !!
MATERIALI ETEROLOGHI
TEFLON materia plastica composta da PTFE liscia al tatto, resistente alle temperature, non attiva le proteine biologiche, non adsorbe l’albumina, non attiva le piastrine
PTFE polimero del tetrafluoroetenemateria plastica, liscia al tatto e resistente alle temperature (-80°C – 250°C), chimicamente inerte, antiaderente insolubile in acqua . È il prodotto industriale con il coefficiente di attrito più basso
DACRON poliestere detto polietilene tereftalato, materiale sintetico usato per rimpiazzare tessuti corporei, può essere usato come tubi per riparare vasi o lavorato in lamine per chiudere difetti dei setti cardiaci
MATERIALI ETEROLOGHI
NITINOL (NIchel Titanium Naval Ordinance Laboratory)L’intermetallo Ni – Ti è una lega di nichel e titanio con una percentuale atomica pressoché uguale dei due elementi. Non è magnetico, è molto resistente alla corrosione, è molto duttile, superelastico e dotato di buona biocompatibilità.
IN CHE COSA CONSISTONO LE CONTROVERSIE
IN CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA?
Devices di chiusura difetti settali congeniti
STENT coronarici
TAVI
COME CI SI DEVE COMPORTARE IN CASO DI:
AMPLATZER1. Cardiac Plug
chiusura auricola sinistra
2. Duct occluderchiusura PDA (dotto arterioso pervio) per via arteriosa
3. Duct occluder IIchiusura PDA (dotto arterioso pervio) per via aortica o polmonare
4. Membranous VSD occluderchiusura dei difetti perimembranosidel setto inteventricolare
5. PFO occluderchiusura Forame Ovale Pervio
Tutti i dispositivi della serie Amplatzer sono costituiti da un sottile filo di
Nitinolo (lega di nichel e titanio) che è un materiale a memoria di forma
(quando viene compresso perde la sua conformazione ma quando la
compressione cessa riassume la posizione originaria); il filo viene lavorato in
forma di rete in modo da formare due dischi congiunti da un colletto di
diametro minore.
Come detto prima a proposito del Nitinolo, non richiede anticoagulazione
ma solo doppia antiaggregazione per 6 mesi e poi singola antiaggregazione
con ASA 100 mg.
AMPLATZER
STENT CORONARICI
I pazienti possono ricevere stent coronarici medicati (Drug Eluting System, DES) o non medicati (Bare Metal Stent, BMS).I farmaci più utilizzati per i medicati sono derivati della rapamicina (farmaco immunosoppressivo ad azione citostatica), come il Sirolimus, Everolimus, Zotarolimus, in grado di ridurre l’infiammazione ed ostacolare l’iperplasia neo-intimale, o di farmaci antineoplastici con proprietà antimitotiche (placlitaxel)
ASA 100 mg
Clopidogrel 75 mgPrasugrel 60 mg dose di carico poi 10 mg una volta al giornoTicagrerol 180 mg dose di carico poi 90 mg due volte al giorno
PER LO STENT MEDICATO (DES) LA DURATA DEL TRATTAMENTO E’ DI ALMENO UN ANNO!!!
IN SEGUITO E’ SUFFICIENTE LA SOMMINISTRAZIONE DI ASA E COUMADIN
PER STENT NON MEDICATI (BMS) LA DURATA E’ DI 6 MESI PROLUNGABILI AD UN ANNO ( a seconda dei fattori di rischio aggiuntivo)
TAVI VALVE
Medtronic Core ValveProtesi «self-expanding» con una struttura in nichel – titanio che supporta una valvola in pericardio suino a tre lembi
Sapien DeviceStruttura tubulare «baloon expandable» che supporta una valvola in pericardio bovino a tre lembi
Transcatheter Aortic Valve Implantation
PorticoStruttura in nitinolo e valvola in pericardio bovino a tre lembi.Applicabile per via transfemorale, transapicale e transucclavia,può essere recuperata e riposizionata per essere collocata nel miglior modo possibile, tenendo conto dell’anatomia dell’aorta del paziente.E’ dotata di un sistema che protegge dalle embolie.
Tempo di inserzione di circa 20 minuti
TAVI VALVE
In assenza di ulteriori fattori di rischio la
TAO non è raccomandata
Doppia antiaggregazione piastrinica da
prolungare per 3 mesi ( poi solo ASA).
1. inibizione dell’attivazione piastrinica• farmaci che interferiscono con il metabolismo dell’acido arachidonico; • farmaci che interferiscono con la via adenosina di-fosfato (ADP)
dipendente dell’attivazione piastrinica; • inibitori delle fosfodiesterasi (PDE); inibitori del recettore per la trombina;
2. inibizione dell’aggregazione piastrinica (inibitori della GP IIb/IIIa).
TXA2 = trombossano A2
P2Y = recettori dell’ADP
COX1 = cicloossigenasi 1
Gp IIb/IIIa = glicoproteina IIb/IIIa
PAR = protease activated receptors
Attivazione piastrinica
TRIPLICE TERAPIA ANTICOAGULANTE
• E’ un argomento molto dibattuto dalla letteratura internazionale: come ci si deve comportare con un paziente in fibrillazione atriale cui di recente è stato applicato uno stent intracoronarico o che ha subito una TAVI?
• Warfarina con “range” 2.0-2.5• ASA 100 mg• Clopidogrel 75 mg/die o
• Prasugrel 10 mg/die o
• Ticagrelor 90 mg x 2/die
C’E’ SPAZIO PER L’UTILIZZO DEI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI IN
CARDIOCHIRURGIA?
DI RECENTE E’ STATO PRESENTATO IL PROTOCOLLO DELLO STUDIO
REALIGN©
A Randomised, phase II study to Evaluate the sAfety and pharmacokinetics
of oraL dabIGatran etexilate in patients after heart valve replacemeNt
(Am Heart J 2012;163:931-937.e1.)
STUDIO REALIGN ©
Step 1: arruolamento di 25 pazienti a basso rischio tromboembolico
(sostituzione valvolare aortica senza altri fattori di rischio)
Step 2: arruolamento di 25 pazienti a medio rischio tromboembolico
(sostituzione valvolare aortica in presenza di FA e/o disfunzione
ventricolare e/o pregressi episodi tromboembolici e/o stato di
ipercoagulabilità; sostituzione valvolare mitralica)
In Canada, Paese che aveva aderito allo studio RE – ALIGN ©,
sono stati descritti due casi di trombosi acuta su protesi
meccanica, uno in sede aortica e l’altro in sede mitralica,
dovuti alla sostituzione impropria, da parte del medico
curante, della Warfarina con il Dabigatran (150 mg x 2/die)
La conoscenza medica è in continuo progresso grazie
allo studio e all’ingegno dell’essere umano perché…
Considerate la vostra semenza:
Fatti non foste a viver come bruti,
Ma per seguir virtute e canoscenza
(Divina Commedia, Inferno, canto XXVI, vv 118 – 120)
GRAZIE PER LA
VOSTRA GENTILE
ATTENZIONE