Antibiotika Del 2

-Antibiotikastrategi-Kliniskanvändning-Förskrivningsdata

Stephan Stenmark Infektionskliniken

NUS Umeå

Antibiotikastrategi

Antibiotikastrategi• Varje antibiotikaordination ska grundas på en el. flera

hypoteser. Vilken bakterie?

• Varje antibiotikaordination ska föregås av adekvat diagnostik inkl odlingar

• Antibiotika smalnas av/optimeras vid odlingssvar• Empirisk antibiotika ska avslutas så snart

infektionshypotesen avfärdats

• Korta ner behandlingstiderna

Vad botar bäst

• Kunskap ger bättre handläggning• Tidigt insatt behandling• Rätt insatt antibiotika• Ju sjukare patient desto bredare

antibiotikabehandling initialt

Minska antibiotikamängden:

• Ge inte antibiotika för säkerhets skull.• Avsluta behandlingen i tid (ofta räcker

kortare kurer).• Profylaktisk behandling enbart vid väl

definierade ingrepp.• Ultrakorta profylaxkurer (ofta bara en dos).

Variera preparatanvändningen:

• Växelbruk - både hos enskilda patienter och på avdelningen i stort. Oftast finns flera likvärda behandlingsalternativ! – Typexempel, urinvägsinfektion

• Använd inte samma preparat till profylax och behandling!

Klassiska problempreparat:

• Orala antibiotika med dålig absorption.• Parenterala antibiotika med hög utsöndring i

faeces.

Var försiktig med preparat som vi inte har råd att förlora:

• Slentrianmässig Vancomycinbehandling.• Kinoloner till okomplicerade urinvägsinfektioner

hos kvinnor.

Minimera parenteral behandling • Utmärkt absorption – p.o. ger bra serumnivåer.

– Fungerande ventrikel och tunntarm!• Klindamycin (Dalacin®). • Levofloxacin (Tavanic®).• Kloramfenikol. • Trimetoprim/sulfamethoxazol (Bactrim®). • Metronidazol (Flagyl®, Elyzol®). • Doxycyklin (Doxyferm®).

Minimera parenteral behandling (forts)

• P.o. beh. ger god effekt vid allvarliga infektioner. – Kinoloner - svår UVI, tarminfektioner. – Ciprofloxacin - oral initialterapi vid nosokomiala

gramnegativa systeminfektioner.– Trimetoprim/sulfa (Bactrim®).

• Undvik långa behandlingstider. • Dosreducera vid hög ålder och/eller nedsatt njurfunktion.

• Snabb övergång från i.v. till p.o. terapi vid klinisk förbättring.

Använd korrekta doser av parenterala preparat.

• Dosreducera renalt utsöndrade preparat vid sänkt njurfunktion och/eller hög ålder.– Tänk på att kreatinin dåligt speglar njurfunktionen

– speciellt hos äldre. Använd nomogram/formel baserad på kreat, kön, vikt o ålder!

– Cystatin C, nytt bättre prov

Använd korrekta doser av parenterala preparat.

• Undvik slentrianmässig ordination av maxdoser. – Zinacef 0,75 g x 3 räcker oftast (spec. vid

urinvägsfokus).

– Tienam/Meronem 0,5 g x 3 är den normala dosen. Dosering 0,5 g x 4 vid neutropeni och/eller Pseudomonasinfektion.

Tänk på dosintervallen av parenterala preparat.

• Förlängning av dosintervall för lämpliga preparat medför lägre kostnader (infusionsaggregat, personaltid m.m.).

• Aminoglykosider kan ges x 1 även hos pat. med normal njurfunktion.

Använd korrekt administrationssätt (infusion/bolus).

• Undvik infusion då detta är möjligt. Resultatet blir: – Minskade kostnader för infusionsaggregat, NaCl-påse

m.m. (minst 20:-/dos). – Minskat spill (antibiotika kvar i slangar mm). – Oförändrad personalåtgång men bättre utnyttjad tid för

patienten. – Ökad personal/patientkontakt. – Ökad säkerhet - snabba biverkningar relateras till

injektionen.

Lämpligt administrationssätt för intravenösa antibiotika

Bolusinjektion (3-5 min)• Bensylpenicillin• Doktacillin• Meronem• Ivacin, Tazocin• Zinacef• Claforan• Fortum• Garamycin• Nebcina• Netilyn• Kloramfenikol

Infusion• Ekvacillin*, Diclocil*• Tienam• Doxyferm• Ery-Max• Dalacin• Ciprofloxacin, Tavanic• Bactrim• Flagyl/Elyzol• Fasigyn• Vancomycin* - kärlretande, kan ges som bolus i central nål.

Undvik onödigt lång behandling.

• Otillräcklig kunskap om vad som är korrekt behandlingstid.

• Ofta behandlar vi för länge.• Oftast räcker t.ex.:

– 3 dagar vid distal UVI hos kvinnor <50år– 5 dagar vid akut otit– 7-10 dagar vid pnemoni, pyelonefrit och de flesta

okomplicerade infektioner? • ”Eftersläckning” efter potenta intravenösa

antibiotika kan oftast göras kort!

Klinisk användning av utvalda antibiotika

Betalaktamer

BENSYLPENICILLINKlinisk användning. Parenteralt preparat.1. Pneumoni. Förstahandsmedel för påverkad patient med

utom samhällsförvärvad pneumoni, 2. Streptokockinfektion, som kräver parenteral behandling.3. Borrelia-infektion.4. Specifika men ovanliga tillstånd som

meningokockmeningit, difteri, gasbrand, spiroketos.

BetalaktamerFENOXYMETYLPENICILLIN (pc V) Kåvepenin®

Klinisk användningBaspreparat för oral behandling • Luftvägsinfektioner

– Otit, Sinuit, pneumoni• Streptokockinfektioner

– Svinkoppor– Erysipelas– Tonsillit

BetalaktamerISOXAZOLYLPENICILLINER Heracillin®Ekvacillin®

Klinisk användningIndikationen är misstänkt eller påvisad• stafylokockinfektion

– septisk artrit, – Osteomyelit– Endocardit (endast Ekvacillin iv)– hud- och mjukdelsinfektioner.

• Täcker även streptokocker, dock ej lika effektivt som PcG eller PcV.

Betalaktamer

AMPICILLINGRUPPEN Doktacillin®Amoxycillin®

Klinisk användning• Otit när H. influenzae misstänks eller verifierats. • Listeria. • Endocarditprofylax. • Exacerbation av kronisk luftvägsinfektion.

Betalaktamer

AMIDINOPENICILLIN Selexid®

Klinisk användning• Peroralt pivmecillinam (Selexid®) värdefullt alternativ vid

indicerat vid okomplicerad nedre UVI.

Betalaktamer, CefalosporinerCEFADROXIL Cefadroxil® Cefamox® po

Klinisk användning• 2:a handsmedel vid tonsillit och hud- och

mjukdelsinfektioner• Orala cefalosporiner har sin främsta plats som alternativ

vid lindrigare penicillinallergi samt vid behandling av nedre UVI, speciellt hos gravida.

• Vid stafylokockinfektioner hos barn bör cefalosporinmixtur ges pga bättre smak och mindre volymer i jämförelse med mixturer av isoxazolyl-penicillin

Betalaktamer, CefalosporinerCEFOTAXIM, CEFUROXIM, CEFTAZIDIM, Claforan ®, Zinacef ®, Fortum ® ivKlinisk användning• Cefotaxim Övre UVI, urosepsis. Oklar septikemi, vid svår

infektion helst i kombination med aminoglykosid.Meningit

• Cefuroxim Övre UVI, urosepsis vid "samhällsförvärvad" infektion. Oklar septikemi, vid svår infektion helst i kombination med aminoglykosid.

• Ceftazidim Samma indikationer men där pseudomonasmisstanke (infektion i sjukhusmiljö) föreligger.

Betalaktamer, Karbapenemer

MEROPENEM, IMIPENEMMeronem® Tienam ®

Klinisk användningParenterala preparat.• Livshotande infektioner där etiologin är oklar och man vill

ha en bred täckning innefattande gram pos kocker, gram neg stavar och strikt anaeroba bakterier.– Tex bukinfektioner

VANCOMYCINVancocin®

Klinisk användningParenteralt:• Allvarliga infektioner med meticillin-resistenta

stafylokocker, MRSA.• Terapisvikt vid endocardit.• Svår grampositiv infektion hos dialyspatient.• Svår grampositiv infektion hos patient med allergi mot

olika beta-laktamantibiotika.Peroralt• Clostridium difficile-utlöst enterit.

AMINOGLYKOSIDER

Gentamicin Garamycin®, Gensumycin®

Klinisk användningEndast parenteralt.• Aerob gramnegativ. Typexempel urosepsis. Snabb effekt.• Hotande septisk chock• Infektion hos immunsupprimerade, ssk granulocytopeni• Grampositiva svårbehandlade infektioner, t ex endocardit

och då tillsammans med beta-laktam

MAKROLIDER ERYTROMYCINAbotticin®, Erymax®

Klinisk användningPeroralt• Pc-allergi, mot streptokock och pneumokock.• Pertussis i tidigt stadium till småbarn.• Difteribärare. Alternativ till bensylpc vid difteri (i så fall

parenteralt)• Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae)Parenteralt• Misstänkt eller bekräftad Legionellos.

CLINDAMYCIN

Dalacin®

Klinisk användningParenteralt eller peroralt.• Infektioner i hud, mjukdelar och skelett, särskilt i fall då

man vill täcka både stafylokocker, streptokocker och anaerober (typfall perifera gangrän).

• Andrahandsmedel vid tonsillit och annan streptokockinfektion. Pc-allergi.

TETRACYKLIN

Doxyferm®

Klinisk användningAnvänds nästan alltid peroralt. Parenteral beredning finns.1. Pneumoni (M. pneumoniae, C. psittaci, C. pneumoniae)2. Excacerbation vid kronisk bronkit3. Sinuit (andrahandsmedel)4. Uretrit-prostatavesikulit och salpingit (dock ej gc)5. Rickettsioser6. Brucella, Yersinia, Pasteurella7. Campylobacter

TRIMETOPRIM

Trimetoprim®

Klinisk användningPeroralt.• Nedre UVI.

TRIMETOPRIM/SULFA

Eusaprim®, Bactrim®

Klinisk användningParenteralt eller peroralt.• UVI, pyelonefrit• Kronisk bronkit• Tyfoid/paratyfoidfeber• Sepsis och misstänkt nedsatt penetration (abscesser)• Otit-sinuit i speciella fall• Pneumocystis jirovecci • Toxoplasmos

KINOLONER

Ciprofloxacin®

Klinisk användningParenteralt eller peroralt. Vanligen peroralt.• Urinvägsinfektion• Salmonella• Osteit, om Pseudomonas misstänks.• Andra mjukdelsinfektioner eller nedre luftvägsinfektion,

om Pseudomonas är etiologiskt möjlig.• Tularemi-harpest

METRONIDAZOL

Metronidazol® Flagyl® Elyzol®

Klinisk användningPeroralt eller parenteralt.• Anaeroba infektioner, främst abscesser, ofta i kombination

med "aerobmedel"• Clostridium difficile-enterit

ANTIMYKOTIKA

Flukonazol®

Klinisk användningPeroralt eller parenteralt.• Vaginal candidiasis - engångsdos• Oral candidainfektion i fall då lokalbehandling ej är

tillräcklig• Candidainfektion i gastrointestinalkanal och urinvägar• Djupare candidainfektion och candidasepsis hos icke

neutropena patienter

Antibiotika 2001-2007 Västerbotten

0,0

100,0

200,0

300,0

400,0

500,0

600,0

700,0

Antibio

tika

Tetra

cykli

ner

Ampi, m

eci,

PcG P

cV

Ekva,

Hera

Tazo

, Spe

ktra

Cefalos

porin

er

Karbap

enem

er

Trim

etopr

im

Trim

sulfa

Makrol

ider

Dalacin

Aminogly

kosid

er

Kinolon

er

Glykop

eptid

er

Metron

idazo

l

Zyvo

xid

DD

D/1

000

inv

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Fördelning av UVI-antibiotika till kvinnor i VästerbottenFördelning mellan olika UVI-antibiotika till kvinnor

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3

2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008

24 - Västerbotten - arbplPe

riod

- DD

D

nitrofuantoin

pivmecillinam

trimetoprim

ciprofloxacin

norfloxacin