ANTIBIOTICOTERAPIA IN MEDICINA GENERALE

ANTIBIOTICOTERAPIA IN MEDICINA GENERALE

TERZA SESSIONETERZA SESSIONE

INFEZIONI GENITO-URINARIE INFEZIONI GENITO-URINARIE

C.TasciniS.Moscardini

Terza sessione: INFEZIONI GENITO-URINARIEINFEZIONI GENITO-URINARIE

Programma Ore 09,00 Introduzione alla lezione

Ore 09,30 Casi Clinici (1-6-7-5-8), lavoro a PGA

Ore 10,15 Discussione in plenaria e linee-guida

Ore 11,00 Pausa caffè

Ore 11,30 Casi Clinici (2-10-3-4), lavoro a PGA

Ore 12,00 Discussione in plenaria e linee-guida

Ore 13,00 Chiusura sessione

ANTIBIOTICOTERAPIA IN MEDICINA GENERALESeminari di formazione in M.G.


PISTE DI DIBATTITO PISTE DI DIBATTITO EE

RISPOSTERISPOSTE

CASI CLINICI 3CASI CLINICI 3

CASO N°1

Donna di 23 anni, 55 kg, dall’ultima notte presenta minzione imperiosa con bruciore, dolore di tipo spastico in regione sovrapubica.

Quali probabili germi in causa?:

dose durata costoTerapia:


E. Coli ( 80%), Stafilococco saprophyticus (15%)Proteus, Klebsiella (rari)

Cotrimossazolo (2 c. d.u.) o 1 c. x 2 per 3gg 3,72 €Amoxiclav (3 g. d.u.) o 1 c. x 2-3 per 3gg 10,10 € Ciprofloxacina (250 mg. 3c. d.u.) o 1 c. x 2 per 3gg 7,76 €Ciprofloxacina 500 mg 1c 3 gg 7,54€Fosfomicina trom.. 3 g. d.u. 14,31€Norfloxacina 1c. x 2 3 gg. 5,15€


CASO CLINICO N°1

Si tratta di una CISTITE ACUTA NON COMPLICATA IN DONNA.CISTITE ACUTA NON COMPLICATA IN DONNA.

C’è l’indicazione per il trattamento in unica somministrazione, o per un ciclo di tre giorni ( 7-10 gg. se anziana, gravida o immunocompromessa ).

Raggiungono concentrazioni urinarie molto elevate: Betalattamine, Chinoloni, Cotrimossazolo, Aminoglicosidi e Tetracicline.

E’ sufficiente ridurre rapidamente il numero di colonie presenti in vescica per alleviare la sintomatologia e per permettere ai sistemi di protezione aspecifica di riprendere il controllo. Basta scegliere una classe con spettro d’azione valido per i patogeni di solito responsabili e che diffonda bene nelle urine.

Gli Aminoglicosidi si usano nelle infezioni da germi multiresistenti e nelle recidive.

Le tetracicline sono state abbandonate per le eccessive resistenze.


ANNOTAZIONI SULLE I.V.U.ANNOTAZIONI SULLE I.V.U.

Attenzione: se l’infezione è localizzata al parenchima renale ( PIELONEFRITE ACUTAPIELONEFRITE ACUTA ) la concentrazione urinaria del farmaco non è più un criterio di scelta valido , ma è importante che la molecola abbia una elevata penetrazione tissutale.

segue

Il cotrimossazolo ed i chinolonici di 1° e 2° generazione non sono perciò utilizzabili nelle infezioni renali.

Per il rene bisogna scegliere tra Fluorchinolonici, Cefalosporine di 3° generazione, Ureidopenicilline con inibitori, Aminoglicosidi.

In questo caso la terapia deve avere una durata di 14 giorni.



Un ragionamento diverso va condotto anche per le IVU RECIDIVANTIIVU RECIDIVANTI.Circa il 20 % delle donne con una cistite presenterà una infezione ricorrente ( da non confondere con una recidiva, per mancataeradicazione, che in genere si verifica entro due settimane ).

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Negli altri casi, specialmente se gli episodi sono frequenti si dovrebbe fare una Profilassi continua per 6 mesi, dopo la eradicazione, con ad es.Cotrimossazolo ½ c. o Nitrofurantoina 1 c. die o 3 volte alla settimana.

Le donne che rifiutano tale approccio possona fare una Autosomministazione intermittente, con una singolo dose od un ciclo di tre giorni.

Nel caso di associazione temporale tra infezione e rapporto sessuale si può prescrivere una Profilassi post-coitale ( entro 2 ore): Cotrimossazolo ½ c. o Nitrofurantoina 50-100 mg.


Da menzionare ci sono anche le IVU COMPLICATEIVU COMPLICATE, che riguardano quei pazienti con anomalie strutturali o funzionali delle vie urinarie o malattie sottostanti come diabete o immunosoppressione.

segue

In questi casi sono talvolta in causa patogeni diversi, da quelli più comuni, e spesso sono anche resistenti agli antibiotici di prima linea.

Ne consegue la obbligatorietà di effettuare urinocolture ed antibiogrammi in tutti i pazienti in cui si sospetti una IVU complicata ( invece nelle IVU non complicate non c’è indicazione).

Un ciclo terapeutico di 10-14 giorni è di solito necessario.

Senza la correzione delle anomalie funzionali , anatomiche o metaboliche sottostanti, è comune l’infezione ricorrente.

Utile ripetere l’urinocoltura 1-2 settimane dopo il completamento della terapia.




Le IVU NEI MASCHI IVU NEI MASCHI spesso presentano condizioni predisponenti urologiche o interessamento prostatico, quindi non sono candidate alla terapia con dose unica o per tre giorni.

E’ indicato un trattamento di 7-14 giorni.

segue



Una lettura ragionata va mantenuta anche sugli antibiogrammi:un antibiotico che risulti pienamente attivo in vitro, può raggiungere concentrazioni insufficienti a livello del focolaio di infezione.

Se ad esempio viene segnalato che il ceppo di Staphilococcus Saprophyticus, che ha provocato una cistite emorragica ad una nostra giovane paziente, è altamente sensibile ad un macrolide, dobbiamo sostituire questo con un altro, anche meno attivo al test, perché i macrolidi, essendo eliminati solo in minima parte per via renale, non raggiungono MIC sufficienti nelle urine.

segue



In caso di cistite sintomatica, in assenza di batteriuria, ma con leucocituria persistente:

• pensare agli intracellulari tipo Clamidia, non svelabili dall’urinocoltura,

• o, in presenza di urine acide, alla rara TBC urinaria

CASO N°6

Donna di 30 anni, 61 kg, alla dodicesima settimana di gravidanza, vi porta un referto di un esame urine, raccolta del secondo getto, al mattino, che presenta nitriti positivi e discreta flora batterica nel sedimento. La paziente è asintomatica.


E’ necessaria la terapia?



E. Coli

Amoxicillina 1 g.x 3 3-7 gg. 8,50 €Amoxiclav 1 c. x 2-3 3-7 gg. 20,20 € Nitrofurantoina MR 100 1c. x 2 3-7 gg 9,94€Fosfomicina trom. 3 g. Monodose 14,31 €

SI

Necessaria urinocoltura di controllo

CASO N°7

Donna di 26 anni, 70 kg, al 6° mese di gravidanza, dopo qualche giorno di fastidio alla minzione, accusa dolore al fianco destro, t. 39 °C con brividi, pollachiuria intensa. Diagnosticate una pielonefrite acuta.




E. Coli

Ampicillina 1 gr. 1 f.x 2-3 14 gg. 47,60-71,40 €Ampicill-Sulb. 1,5g. 1 f.x 2 14 gg. 85,12 € Ceftriaxone 1gr. 1 f. die 14 gg. 83,44 €Amoxicillina 1g. x 3 14 gg. 17,00 €Amoxiclav 1g. x 3 14 gg. 40,40 €

CASI CLINICI N° 6-7


In corso di gravidanza diversi fattori facilitano l’insorgenza di infezioni delle vie urinarie:

-Il fisiologico aumento della filtrazione renale determina una maggiore secrezione di aminoacidi, glucosio e vitamine idrosolubili, che fanno delle urine un terreno di coltura più favorevole per i batteri.

-L’aumento fisiologico del progesterone provoca, già nel primo trimestre, una ipotonia generalizzata della mucsolatura liscia, che è causa della dilatazione calico-pielica, ureterale e della distensione vescicale.

-La crescita dell’utero nel terzo trimestre provoca lateralizzazione e dilatazione degli ureteri, compressione vescicale, distorsione ed allargamento degli orifizi ureterali: una sindrome ostruttiva con conseguente rallentamento del deflusso urinario e facilitazione al riflusso.



1) BATTERIURIA ASINTOMATICA

2) CISTITE

3) PIELONEFRITE ACUTA

Si possono presentare 3 quadri clinici:



1)1) BATTERIURIA ASINTOMATICABATTERIURIA ASINTOMATICA

• Esordisce nel 1° trimestre

• tende a recidivare dopo trattamento nel 25-30 % dei casi

• evolve in pielonefrite acuta in 1:4

• può provocare un ritardo nello sviluppo del feto

• Possibile, se lieve, monodose o terapia per tre giorni

DA TRATTARE E MONITORIZZARE SEMPRE !



2)2) CISTITE CISTITE

• compare più spesso nel 2° trimestre,

• in media nell’1-2 % delle gravide,

• come forma sintomatica: disuria, pollachiuria, dolore

sovrapubico,

• Non è in rapporto con la batteriuria asintomatica, non facilita

la pielonefrite, non determina danni al feto

• potenzialmente meno grave della batteriuria asintomatica,

perché non dovrebbe passare inosservata

• Trattare per 7-10 giorni

DA TRATTARE SEMPRE !



3)3) PIELONEFRITE ACUTAPIELONEFRITE ACUTA

• Compare nella seconda metà della gravidanza, in meno dell’1 %di tutte le gravidanze

• può provocare insufficienza renale cronica ed essere causa di arrestodella crescita fetale, di parto prematuro, di aumentata mortalità

perinatale

• Si presenta come un quadro infettivo acuto: dolore lombare, possibile esordio come colica renale (5 %), da cilindri ematici da necrosi papillare,febbre improvvisa settica, nausea, vomito, insufficienza renale,nel 60 % dei casi esordisce senza cistite

Prevenibile col trattamento delle batteriurie asintomatiche e col controllo periodico delle urine

RICOVERARE IN ASSENZA DI RISPOSTA FAVOREVOLE ALLA TERAPIA ANTIBIOTICA IN 2a GIORNATA


DONNA IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTODONNA IN GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO

ANTIBIOTICI DA EVITARE: ANTIBIOTICI DA EVITARE: Aminoglicosidi, Chinoloni, Rifamicine, Tetracicline,

Vancomicina, Cloramfenicolo, Lincomicine, Metronidazolo,

Cotrimossazolo, ImipenemATTENZIONE A:ATTENZIONE A:

Alcune penicilline: Oxa e DicloxacillinaAlcune Cefalosporine: Cefalotina, CefaloridinaAlcuni Macrolidi: Claritromicina, AzitromicinaNitrofurantoina: nelle ultime due settimane Tutti gli antibiotici più recenti

SICURISICURI:: PENICILLINE, MONOBATTAMICI ACIDO CLAVULANICO,

CEFALOSPORINE MACROLIDI, SPECTINOMICINA FOSFOMICINA, TEICOPLANINA

CASO N° 5

Donna di 63 anni, di 68 kg., lamenta incontinenza urinaria da sforzo,già diagnosticato cistocele con apprezzabile residuo post-minzionale.Presenta alcuni episodi di cistite sintomatica, trattata con successo con Nitrofurantoina 100 mg. x 3/ die per 5 gg.. Nei controlli a distanza da questi episodi si evidenzia: batteriuria 105, con isolamento di E. Coli.

Come vi comportate?:



Non prescrivo terapia antibioticaDa trattare solo gli episodi sintomatici

CASO N° 8

Uomo di 80 anni, 70 kg., dimesso dall’ospedale con emiparesi sinistra dopo ictus, porta un catetere per ostruzione vescicale da adenoma prostatico.Ha un referto di una urinocoltura, eseguita il penultimo giorno di ricovero, con 105 germi, principalmente E. Coli multiresistenti: sensibilità significativa solo al Cloramfenicolo e Tetracicline.

Come vi comportate?:



idratazione generale- igiene - sostituzione periodica del catetere- ev. terapia breve al cambio- evitare profilassi- trattare solo infezioni sintomatiche su antibiogramma

CASO CLINICO N° 5


Se esistono cause meccaniche o metaboliche che facilitano l’insediamento di batteri in vescica, il tentativo di rendere sterili le urine è sicuramente destinato al fallimento.

Anzi il trattare ripetutamente e con accanimento batteriurie asintomatiche espone al rischio di selezionare ceppi multiresistenti ed altamente patogeni.

Inoltre si ritiene che nel tempo colonie di E. Coli presenti in vescica tendano a perdere virulenza, a diventare saprofiti. La distruzione di queste può lasciare spazio biologico a nuove colonie più aggressive.

Perciò trattare solo gli episodi sintomatici.

Nella donna anziana valutare in modo positivo la somministrazione, ripetuta a cicli, di estrogeni per via vaginale.


CASO CLINICO N° 8

Anche nel caso del paziente cateterizzato non è possibile ottenere lasterilizzazione duratura delle urine, perciò bisogna tralasciare l’accanimento antibiotico sul paziente asintomatico.

Trattare solo in presenza di sintomi precisi: febbre/brivido/dolore e sulla scorta della urinocoltura.

In questi pazienti diminuisce l’incidenza dell’E. Coli, per far posto a Enterobatteri multiresistenti come Proteus, Morganella, Serratia, Citrobacter e Pseudomonas.

segue


CASO CLINICO N° 8

Raccomandabile un’attenta igiene:

• sostituzione del catetere ad intervalli regolari

• idratazione

• corretta gestione del sacchetto raccoglitore

• evitare gli inutili lavaggi vescicali ( ogni manipolazione

determina un rischio di infezione ed un potenziale reflusso

vescico-ureterale )

• eventuale terapia di breve durata al cambio del catetere


PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALEPAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE

•Usare molta cautela•Preferire molecole ad eliminazione biliare•Aumentare l’intervallo tra le dosi o ridurre i dosaggi

Le PENICILLINE sono SICURE fino a clearance creatinina > di

10

SICURI sempreSICURI sempre, senza riduzione dei dosaggi:, senza riduzione dei dosaggi:

MACROLIDI, RIFAMPICINE, DOXICICLINA,MACROLIDI, RIFAMPICINE, DOXICICLINA, CLINDAMICINA, CEFOPERAZONE, CEFTRIAXONE,CLINDAMICINA, CEFOPERAZONE, CEFTRIAXONE, METRONIDAZOLO, PEFLOXACINA, MOXIFLOXACINAMETRONIDAZOLO, PEFLOXACINA, MOXIFLOXACINA

CASO N° 2

Giovane di 20 anni, 70 kg., viene in ambulatorio lamentando intensobruciore alla minzione , un dolore urente permane anche dopo averorinato, ha osservato secrezione spontanea che macchia gli slip.Osservate alla spremitura del solco balano-prepuziale scarsa fuoriuscita di materiale denso giallo-grigiastro. Il paziente è in terapia di mantenimento, per crisi di grande male, con Fenobarbitale 100 mg. la sera.




Ceftriazone 250 mg.1 fl. Unica dose 2,06 €+ Doxiciclina 100 mg. x 2 7 gg. 8,92 €

ATTENZIONE FENOBARBITALE Cefixima 400 mg 1 c. Unica dose 15,04 €+ Azitromicina 500 mg. 2 c. Unica dose 17,42 €o Eritromicina 500 mg. x 4 7 gg. 14,55 €

Clamidia - Gonococco


CASO CLINICO N° 2

Nell’uretrite acuta, in un maschio, bisogna distinguere: • infezioni da GONOCOCCO da GONOCOCCO • infezioni NON-GONOCOCCICHE.NON-GONOCOCCICHE.

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Le seconde sono per la maggior parte dei casi dovute a • Clamidie ( 30-60 % ), • a Ureoplasma ureolitico ( 10 % ) o ad altri Micoplasmi, • in percentuali trascurabili a Tricomonas ed Herpes S., • nel 20-30 % dei casi sono da causa sconosciuta.

In una buona percentuale dei casi sono MISTEMISTE.


CASO CLINICO N° 2

In assenza di una diagnosi etiologica è necessario prescrivere una terapia con due antibiotici diversi, uno elettivo per il Gonococco eduno elettivo per le Clamidie- Micoplasmi.

Non esiste, per ora, una terapia di elezione con un solo farmaco ( potrebbero diventarlo la Ciprofloxacina e la Levofloxacina ).

In questo caso clinico bisogna anche fare attenzione alle possibili interferenze farmacologiche tra gli antibiotici scelti ed il Fenobarbitale

segue

Bisogna trattare anche la partner.


PAZIENTE EPILETTICOPAZIENTE EPILETTICO

FENOBARBITALE, FENITOINA, CARBAMAZEPINApossono avere interferenze se associati a:

DOXICICLINA: ha livelli ridotti con Barbiturici-Fenitoina-Carbamaz.MACROLIDI(Eritr.-Clar.): aumentano i livelli di CarbamazepinaCAF, COTRIMOSSAZOLO: aumentano i livelli di FenitoinaMETRONIDAZOLO: ha livelli ridotti con BarbituriciRIFAMPICINA: riduce il livello di Barbiturici-Fenitoina

I FLUORCHINOLONICI sono potenzialmenteI FLUORCHINOLONICI sono potenzialmenteCONVULSIVANTICONVULSIVANTI

SICURE ai comuni dosaggi: SICURE ai comuni dosaggi: PENICILLINE e CEFALOSPORINEPENICILLINE e CEFALOSPORINE

CASO N° 10

Maschio di 53 anni, kg. 62, lamenta dolore perineale, pollachiuria dolorosa, t. 38,2 C°, brividi. L’esplorazione rettale evidenzia una prostata molto dolente, quasi intoccabile, pastosa ed ingrandita. Diagnosticate una prostatite acuta. Il paziente vi è noto per cirrosi epatica postepatitica da virus B.




Gram – (85%): E. Coli, Proteus, KlebsielleGram + (15%): Stafilococchi, Enterococchi

Ofloxacina 300 mg. x 2 14 gg. 84,92 €Levofloxacina 500 mg. x 1 14 gg. 67,11 €Tobramicina 100 mg. x 2 10 gg. 94,20 €Aztreonam 1 g. x 2 10 gg. 381,20 €


CASO CLINICO N° 10

Sono pochi gli antibiotici che riescono a raggiungere concentrazioni sufficienti nel tessuto e nelle secrezioni prostatiche: Aztreonam, Cotrimossazolo e Chinolonici.

segue

Macrolidi e Rifampicina hanno una ottima penetrazione, ma il loro spettro di azione li rende raramente utili.

Lo stato infiammatorio, che si verifica nella prostatite acuta, facilitala penetrazione dei farmaci, per cui antibiotici dotati di scarsa diffusibilità, come gli Aminoglicosidi, riescono ad esplicare un buon effetto terapeutico.


CASO CLINICO N° 10

La prostatite batterica acutaprostatite batterica acuta generalmente si manifesta con l’esordio improvviso di febbre, pollachiuria, minzione imperiosa e disuria.

segue

I germi responsabili, come abbiamo visto, sono di solito gli E Coli ed altri membri della famiglia delle Enterobatteriacee, meno comunemente Enterococchi.

In alcuni casi ci può essere batteriemia ed è necessario il ricovero ospedaliero, con antibioticoterapia per via e.v..

Se la condizione del paziente non è estremamente acuta si possono usare Chinolonici per os: Ciprofloxacina (500x2/die o 1000RMx1/die) o Ofloxacina (300-400x2/die) oLevofloxacina (500x1/die) per almeno 14 giorni.


CASO CLINICO N° 10

La prostatite batterica cronicaprostatite batterica cronica, in genere dovuta agli stessi germi della prostatite acuta, compreso lo Pseudomonas, si incontrano maggiori difficoltà nell’ottenimento della eradicazione batterica.

segue

Per il paziente del caso clinico, affetto da cirrosi epatica, dobbiamo utilizzare farmaci non epatotossici

Si possono usare gli stessi Chinolonici, per una durata della terapia di 4 settimane, risultati efficaci nella maggior parte dei casi.

Alternativamente si può usare il Cotrimossazolo 1c. x 2 die per 12 settimane.

Anche l’Aztreonam è particolarmente adatto, ma l’alto costo ne limita l’uso.


PAZIENTE CON INSUFFICIENZA EPATICAPAZIENTE CON INSUFFICIENZA EPATICA

Potenzialmente epatolesivi o colestatici:

TETRACICLINE, ISONIAZIDE, COTRIMOSSAZOLOMACROLIDI, RIFAMICINE, CAF, METRONIDAZOLOCHINOLONI, NITROFURANTOINA, TOBRAMICINACEFTRIAXONE, CEFOPERAZONE, CEFPODOXIME

SICURI:SICURI:

PENICILLINE, AMINOGLICOSIDI, VANCOMICINAPENICILLINE, AMINOGLICOSIDI, VANCOMICINAFOSFOMICINA, OFLOXACINA, LEVOFLOXACINAFOSFOMICINA, OFLOXACINA, LEVOFLOXACINA

CASO N° 3

Donna di 36 anni, 59 kg, lamenta perdite vaginali giallo-grigiastre, tipo leucoxantorrea, fluide, maleodoranti, con scarso prurito e bruciore locale. Assenza di linfonodi inguinali alterati. Diagnosticate una vaginite.




Gardnerella v. ed altri Anaerobi

Metronidazolo 500 x 2 7 gg. 3,18 €Amoxicillina 1 g. x 2 7 gg. 12,75 €Clindamicina 300 x 2 7 gg 15,21 €Clindamicina ovuli 100 x 1 3 gg 22,3 €

CASO N° 4

Donna di 28 anni, 68 kg, riferisce perdite vaginali grigio-verdastre, accompagnate da intenso bruciore e da dispareunia. All’ispezione osservate mucosa vulvare congesta, iperemica con petecchie.




Tricomonas v.

Metronidazolo 2 g x 1 1,59 € 500 x 2 7 gg 3,18 €

Anche il partner



In Medicina Generale l’approccio alle Vaginiti sintomatiche occasionali deve essere inizialmente clinico, riservando accurati esami microscopici e colturali agli insuccessi di terapie prescritte razionalmente. Primo obiettivo rispettare l’ecosistema. Preferire la terapia sistemica a quella topica.

Se vogliamo un riscontro microscopico e colturale richiedere: Tampone vaginale per: Germi comuni

Miceti Gardnerella Tricomonas

Per gli intracellulari, causa di cerviciti od uretriti ( anche il Gonococco) chiedere :-Tampone cervicale per: Clamidie, Micoplasma, Ureoplasma, G.C.-Tampone uretrale per: Clamidie, Micoplasma, Ureoplasma, G.C.


ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO DELLE PERDITE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO DELLE PERDITE VAGINALIVAGINALI

Causa colore aspetto prurito bruciore edema/eritema

Muco vaginale bianco lattescente - - -

Muco cervicale trasparente mucoso - - - come albume

Gardnerella grigiastro fluido + + poco maleodorante

Candida biancastro caseoso ++++ poco ++++ aderente

Tricomonas verdastro schiumoso ++ ++ ++

dispareunia punt. Emorragica

Gonococco giallastro fluido - - poco uretrite

La clamidiaclamidia non provoca vaginite, ma uretrite, cervicite, proctite e malattia infiammatoria pelvica

GRAZIEGRAZIE

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