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antibiotici nella pratica antibiotici nella pratica clinicaclinica
Antonia PignaAntonia Pigna
Azienda Azienda OspedalieroOspedaliero--UniversitariaUniversitaria di Bologna di Bologna Policlinico S. Policlinico S. OrsolaOrsola-- MalpighiMalpighiDipartimento di Scienze Chirurgie Specialistiche Dipartimento di Scienze Chirurgie Specialistiche e e AnestesiologicheAnestesiologicheDirettore: Prof. G. Di Direttore: Prof. G. Di NinoNino
““FrapperFrapper fortfort e e frapperfrapper vitevite””
““Colpisci forte e colpisci veloceColpisci forte e colpisci veloce””
Antibiotici in Area CriticaAntibiotici in Area Critica
Paul Paul EhrilchEhrilch, 1913, 1913
•• IntensivistaIntensivista•• InfettivologoInfettivologo•• MicrobiologoMicrobiologo•• FarmacistaFarmacista•• Settore igiene e sicurezza Settore igiene e sicurezza
assistenzialeassistenziale
Incontri settimanali: Incontri settimanali: discussione casi clinici e discussione casi clinici e
appropriatezza della appropriatezza della terapia terapia antibioticaantibiotica
Uso appropriato degli antibioticiUso appropriato degli antibiotici Conoscere i dati localiConoscere i dati locali
450%2,10220,46732,5694ALTRI ANTIBATTERICI (*)J01XXAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
7%0,733010,841111,5741DERIVATI IMIDAZOLICIJ01XDAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-124%1,5859-1,27730,3086POLIMIXINEJ01XBAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-23%-5,271723,095817,8241ANTIBATTERICI GLICOPEPTIDICIJ01XAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
9%0,963110,981311,9444FLUOROCHINOLONIJ01MAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-43%-8,081718,652610,5710ALTRI AMINOGLICOSIDIJ01GBAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
123%1,96061,58883,5494LINCOSAMIDIJ01FFAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
100%2,31480,00002,3148MACROLIDIJ01FAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-76%-1,17171,54210,3704ASSOCIAZIONI DI SULFONAMIDI CON TRIMETOPRIMJ01EEAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-10%-0,85778,87858,0208CARBAPENEMIJ01DHAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-33%-5,833517,523411,6898CEFALOSPORINE DI TERZA GENERAZIONEJ01DDAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
67%3,69895,51409,2130CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONEJ01DCAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
100%6,15740,00006,1574CEFALOSPORINE DI SECONDA GENERAZIONEJ01DCAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
56%0,80451,44862,2531CEFALOSPORINE DI PRIMA GENERAZIONEJ01DBAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
29%5,525818,928624,4544ASSOC DI PENICILLINE, INCL. GLI INIBITORI BETA-LATTJ01CRAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-59%-2,02233,41121,3889PENICILLINE AD AMPIO SPETTROJ01CAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
-72%-1,21931,68220,4630AMFENICOLIJ01BAAnestesiologia e Ter.Int. Post Operatoria- Di Nino6AS
delta %delta
ddd*100gg 2007
ddd*100gg 2008descr atc4atc4cdrdescrcdr
Consumi antibatterici sistemici in DDD x 100 gg di degenza per classe ATC4 - I Sem 2008 vs 2007
(*) nella classe altri antibatterici sono ricompresi il Linezolid e la Tegiciclina
Uso appropriato degli antibioticiUso appropriato degli antibiotici Conoscere i dati localiConoscere i dati locali
CritCrit Care Care MedMed 2005; 33 (10): 23732005; 33 (10): 2373
??
Uso appropriato degli antibioticiUso appropriato degli antibiotici Trattare le infezioni non le Trattare le infezioni non le
colonizzazioni!colonizzazioni!
Trattamento infezioni graviTrattamento infezioni gravi
Indicazioni certeIndicazioni certedada
Linee guidaLinee guida
• AntimicrobialAntimicrobial therapytherapy in in precedingpreceding 90 d90 d•• CurrentCurrent hospitalizationhospitalization of 5 d or moreof 5 d or more•• High High frequencyfrequency of of antibioticantibiotic resistanceresistance in the in the
community or in the community or in the specificspecific hospital hospital unitunit•• PresencePresence of of riskrisk factorsfactors forfor HCAP:HCAP:
–– HospitalizationHospitalization forfor 2 d or more in the 2 d or more in the precedingpreceding 90 d90 d–– Residence in a nursing home or Residence in a nursing home or extendedextended care care facilityfacility–– Home Home infusioninfusion therapytherapy ((includingincluding antibioticsantibiotics))–– ChronicChronic dialysisdialysis withinwithin 30 d30 d–– Home Home woundwound carecare–– Family Family membermember withwith multidrugmultidrug--resistantresistant pathogenpathogen
• ImmunosuppressiveImmunosuppressive diseasedisease and/or and/or therapytherapy
RISK FACTORS FOR MULTIDRUGRISK FACTORS FOR MULTIDRUG--RESISTANTRESISTANT PATHOGENS CAUSING HCAP, HAP, AND VAPPATHOGENS CAUSING HCAP, HAP, AND VAP
DiagnosisDiagnosis1.0 Invasive vs noninvasive techniquesWe recommend that, if empiric antibiotic therapy is
being initiated at the time VAP is suspected, endotracheal aspirates with nonquantitative cultures be used as the initial diagnostic strategy
TreatmentTreatment2.0 Initial treatment of VAP2.1 Empiric vs delayed culture directed
therapyWe recommend empiric therapy when there is a
clinical suspicion of VAP 2.2 Monotherapy vs combined empiricantibiotic therapyWe recommend appropriate spectrum
monotherapy for empiric therapy for VAP3.0 Duration of treatment for VAP3.1 Duration of antibiotic useIn patients who receive adequate initial antibiotic
therapy, we recommend a maximum of 8 of antibiotic therapy for the treatment of VAP
3.2 Antibiotic discontinuation strategy based on clinical criteria
We recommend that an antibiotic discontinuation strategy be used for the treatment of suspected VAP
4.0 Choice of antibiotic4.1 Antibiotic “A” vs “B”We recommend that the antibiotic
treatment of VAP be based on local resistance patterns and patient factors
5.0 Administration of antibiotics via endotracheal tube
5.1 Nebulized tobramycin viaendotracheal tubeWe do not recommend the use of
nebulized endotracheal tobramycin for the treatment of VAP
5.2 Instillation of tobramycin via endotracheal tube
We do not recommend the intratracheal instillation of tobramycin for the treatment of suspected VAP
EvidenceEvidence--basedbased clinicalclinical practicepractice guidelinesguidelines forfor VAPVAPSummarySummary of of diagnosisdiagnosis and treatment and treatment recommendationsrecommendations
Journal of Journal of CriticalCritical Care 2008; 23: 138Care 2008; 23: 138––147147
1.1. Rianimazione iniziale EGDTRianimazione iniziale EGDTPrime 6 ore: PVC 8Prime 6 ore: PVC 8--12mmHg, PAM >65 12mmHg, PAM >65 mmHgmmHg, , diuresi 0,5 ml/Kg/h, SvOdiuresi 0,5 ml/Kg/h, SvO 2 2 >70, >70, ScvOScvO 2 2 >65 >65
2. 2. DiagnosiDiagnosiIdentificazione del focus e dei patogeni Identificazione del focus e dei patogeni
3. 3. Terapia antibioticaTerapia antibioticaIl prima possibile dalla diagnosi etiologicaIl prima possibile dalla diagnosi etiologicaempirica: 1 o piempirica: 1 o piùù farmaci attivi contro i probabili patogenifarmaci attivi contro i probabili patogenitrattamento sepsi grave: ampio spettro e detrattamento sepsi grave: ampio spettro e de--escalation escalation dopo esami colturalidopo esami colturali
4. 4. ““Source controlSource control””5. 5. FluidoterapiaFluidoterapia6. 6. VasopressoriVasopressori,,7. 7. InotropiInotropi8. 8. Steroidi Steroidi idrocortisone 300 mg/die (idrocortisone 300 mg/die (no test ACTHno test ACTH))
LineeLinee--Guida Guida SurvivingSurviving SepsisSepsis CampaignCampaign
Russell J Russell J A.NA.N
EnglEngl
J J MedMed
2006;355:16992006;355:1699--17131713
UseUse AntimicrobialsAntimicrobials WiselyWiselyStep 8. Treat infection, not colonization
SEPSISEPSI ………… ogni minuto ogni minuto èè importanteimportante
KlaschikKlaschik. J . J ClinClin MicrobiolMicrobiol 2004; 42 (2): 5122004; 42 (2): 512--517517
UseUse AntimicrobialsAntimicrobials WiselyWiselyStep 8. Treat infection, not colonization
Indagini microbiologiche:Indagini microbiologiche: Secrezioni polmonariSecrezioni polmonari Emocolture Emocolture UrinocolturaUrinocoltura AA materiali biologiciAA materiali biologici AA colture sorveglianzaAA colture sorveglianza PCR PCR RealReal TimeTime EndotossiemiaEndotossiemia
EAA EAA ENDOTOXIN ENDOTOXIN
ACTIVITY ASSAYACTIVITY ASSAY
1.1. Permette di valutare il rischio Permette di valutare il rischio dd’’insorgenza di sepsi severainsorgenza di sepsi severa
2.2. Permette di escludere le presenza di Permette di escludere le presenza di infezioni da batteri infezioni da batteri GramGram NegNeg
3.3. Permette di impostare terapie della Permette di impostare terapie della sepsi basate sulla neutralizzazione sepsi basate sulla neutralizzazione di endotossinedi endotossine
RealReal Time PCR : precocitTime PCR : precocitàà diagnostica diagnostica
Day 4Day 4Day 3Day 3Day 2Day 2Day 1Day 1
Gram SpeciesCulture
22--3 days3 days
Resistance
adjustment
Gram, Species, Resistance (VRE & MRSA)
6 h6 h
adjustment
PCR
Bloodculture
PCR Real-time
ANTIBIOTIC INFECTION SITEINFECTION SITE
PATIENTPATIENT’’S S PATHOPHYSIOLOGYPATHOPHYSIOLOGY
PATHOGENPATHOGEN++
MICMIC
The The AntimicrobialAntimicrobial TherapyTherapy Puzzle: Puzzle: CouldCould PharmacokineticPharmacokinetic-- PharmacodynamicPharmacodynamic RelationshipsRelationships Be Be HelpfulHelpful in in AddressinAddressin the the IssueIssue of Appropriate Pneumonia Treatment in of Appropriate Pneumonia Treatment in CriticallyCritically IllIll PatientsPatients??Federico Federico PeaPea and Pierluigi Viale and Pierluigi Viale
ReviewsReviews of of AntiAnti--InfectiveInfective AgentsAgents CID 2006:42 (15 CID 2006:42 (15 JuneJune))
Cycling Cycling -- mixingmixing
Attualmente i dati forniti Attualmente i dati forniti dalla letteratura dalla letteratura
non definiscono lnon definiscono l’’efficacia delle efficacia delle strategie di rotazione. strategie di rotazione.
Mancata disponibilitMancata disponibilitàà di dati di dati riproducibili.riproducibili.
•• DoseDose•• DurataDurata
Posologie sufficienti a determinare Posologie sufficienti a determinare ll’’eradicazione battericaeradicazione batterica
Necessitano markers Necessitano markers bioumoralibioumorali
Basi farmacologiche Basi farmacologiche della terapia antibioticadella terapia antibiotica
FarmacocineticaFarmacocinetica
••AAssorbimentossorbimento
••DDistribuzioneistribuzione
••MMetabolismoetabolismo
••EEliminazioneliminazione
Curve Curve concentrazione/tempo:concentrazione/tempo:•• SangueSangue•• Sito infettoSito infetto
•• Legame proteine plasmaticheLegame proteine plasmatiche
•• C C maxmax = = concentrazione concentrazione maxmax nel sanguenel sangue
•• C C minmin = = concentrazione min nel sangue concentrazione min nel sangue nellnell’’intervallo terapeuticointervallo terapeutico
•• C C tissutaletissutale
•• AUC AUC 00--2424 = = quantitquantitàà totale misurata totale misurata nel siero in un periodo di tempo nel siero in un periodo di tempo definito (0definito (0--24 h)24 h)
Parametri farmacocineticiParametri farmacocinetici
Mette in relazioneMette in relazionela la concentrazioneconcentrazione
con gli con gli effetti farmacologici effetti farmacologici
e tossicologicie tossicologici
FarmacodinamicaFarmacodinamica
Farmacodinamica in vitro:Farmacodinamica in vitro: parametri microbiologiciparametri microbiologici
••MICMIC••MBCMBC
Indicatori di attivitIndicatori di attivitàà::•• spettro spettro •• potenzapotenzaMancata informazione: Mancata informazione: •• andamento attivitandamento attivitàà
antimicrobica antimicrobica •• durata effetto durata effetto •• persistenza effettopersistenza effetto•• velocitvelocitàà batteriocidiabatteriocidia
Parametri Parametri farmacodinamicifarmacodinamici Quoziente Quoziente MICMIC--BreakpointBreakpoint MBQMBQ
Thompson 2005Thompson 2005
Parametri Parametri farmacodinamicifarmacodinamici
•• C C maxmax /MIC/MIC•• %T%T> MIC> MIC•• AUCAUC 00--24 24 /MIC/MIC•• AUCIAUCI•• METMET•• PAEPAE•• PAEPAE--SMESME•• PALEPALE
Farmacocinetica e farmacodinamica Farmacocinetica e farmacodinamica per predire lper predire l’’efficacia della terapiaefficacia della terapia
••BetaBeta--lattamicilattamici••MacrolidiMacrolidi••GlicopeptidiGlicopeptidi••OxazolidinoniOxazolidinoni
••AminoglicosidiAminoglicosidi••FluorchinoloniciFluorchinolonici
AntimicrobialAntimicrobial therapytherapy in in criticallycritically illill patientspatients::A A reviewreview of of pathophysiologicalpathophysiological conditionsconditions responsibleresponsible forfor alteredaltered dispositiondisposition and and pharmacokineticpharmacokinetic
variabilityvariability. . PeaPea F, Viale P, F, Viale P, FurlanutFurlanut MM
Clin Pharmacokinet. 2005; 44(10):1009-34
VARIAZIONI DEI VARIAZIONI DEI FLUIDI FLUIDI
EXTRACELLULARIEXTRACELLULARI
Aumentata se:Aumentata se: VERSAMENTO PLEURICO, VERSAMENTO PLEURICO, ASCITE, MEDIASTINITE, ASCITE, MEDIASTINITE, FLUIDOTERAPIA, EDEMI, FLUIDOTERAPIA, EDEMI, DRENAGGI, DRENAGGI, IPOALBUMINEMIAIPOALBUMINEMIA
Diluizione o perdita Diluizione o perdita di antibioticodi antibiotico
VARIAZIONI VARIAZIONI DELLA DELLA
CLEARANCE CLEARANCE RENALERENALE
Aumentata se:Aumentata se: ABUSO DI DROGHE, USTIONI, ABUSO DI DROGHE, USTIONI, CIRCOLO IPERDINAMICO, CIRCOLO IPERDINAMICO, FARMACI VASOATTIVI, FARMACI VASOATTIVI, LEUCEMIA, IPOALBUMINEMIALEUCEMIA, IPOALBUMINEMIA
Aumentata Aumentata escrezione escrezione renale di renale di
antibioticoantibiotico
Diminuita se:Diminuita se: INSUFFICIENZA RENALE, DIALISI
Ridotta Ridotta escrezione escrezione renale di renale di
antibioticoantibiotico
Considera Considera
DEL DEL DOSAGGIODOSAGGIO
Considera Considera
DEL DEL DOSAGGIODOSAGGIO
Profilo Profilo farmacodinamicofarmacodinamico
••
efficacia degli antibioticiefficacia degli antibiotici••
outcome clinicooutcome clinico
–– correttezza del farmacocorrettezza del farmaco–– correttezza della dosecorrettezza della dose
••
eradicazione battericaeradicazione batterica–– Riduzione delle resistenzeRiduzione delle resistenze
••
tossicittossicitàà••
costicosti
CritCrit Care Care MedMed 2005; 3 (8):18452005; 3 (8):1845--18531853
Appropriate Appropriate initialinitial antimicrobialantimicrobial
treatmenttreatment
AvoidAvoid unnecessaryunnecessary antimicrobialantimicrobial useuse
ICU Antibiotic Use: A Balancing Act