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Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana
ISSN: 0376-7892
Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética
España
Rodríguez Vegas, J. M.; Terán Saavedra, P. S; Rivera Vegas, M. J.; Trillo Bohajar, E.;
Casado Pérez, C.
Colgajo anterolateral de muslo. Nuestra experiencia con 32 casos
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 31, núm. 2, abril-junio, 2005, pp. 79-90
Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Madrid, España
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=365540785001
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Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
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Cir. PlásllberlalinaDel'. - VOl. 31- H' 2IU" - Maitl - Junio 2005/ Pa•. 19-90
COlgajO anlerolaleral de muslo.Nueslra experiencia con 32 casos
Anlerolalerallhigh flap.Dur experience wilh 32 cases
Rodríguez Vegas, J. M.*, Terán Saavedra, P. S.*, Rivera Vegas, M. J.*,Trillo Bohajar, E.*, Casado Pérez, C.**
Resumen
Rodriguez Vegas, J. M.
Abstract
Kev words
Los colgajos basados en perforante han irrumpidocon fuerza en los países occidentales en los últimosaños. Entre ellos, el colgajo anterolateral de muslo hademostrado su polivalencia, versatilidad y excelencia.Describimos nuestra experiencia con 32 colgajos(microquirúrgicos y pediculados) en reconstrucciónde cabeza y cuello, miembro superior e inferior y áreagenitourinaria, a la vez que describimos diversosaspectos técnicos, causas potenciales de fracaso ycómo evitarlas.
Palabras clave Colgajo anterolateral de muslo.
Colgajo de perforante
CódigO numérico 15832
Perforator-based flaps have recently gained greatpopularity in western countries. The anterolateralthigh flap has proved unbeatable i.n terrns of versatilitYand excellence. We describe OUT experience with32 transfers (free and pedicled) performed in headand neck, upper and lower limbs and genital area, anddescribe different technical tips and pitfalls to preventflap failure.
Anterolateral lhigh llapo
Perforator llap
Código numéñco 15832
Médico AdjuntoJefe de Servicio
Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital General Yagüe. Burgos. España
Rodríguez Vegas, J.M., Terán Saavedra, P,S .. Rivera Vegas, M.J., Trillo Bohajar. E., Casado Pérez. C.
...=
Introducción
La aparición de los colgajos de perforante, aún enperíodo de consolidación y expansión, supone unimportante avance cualitativo en la Cirugía Reconstructiva por cuanto ofrece reconstrucciones Ha lacarta" de excelente calidad, con una notable mirúmización de la morbilidad en la zona donante. Entreellos, el colgajo anterolateral de muslo (ALM) gozade especial popularidad y es el objeto de este artículo.La zona permite tallar colgajos variados en composición, diseño y tamaño. La importante variabilidadvascular de este área obliga, no obstante, a un conocimiento anatómico adecuado.
Técnica QuirúrgicaLas bases anatómicas y la técnica de tallado del
colgajo ALM han sido descritas de modo exhaustivoen la literatura reciente (l- 6). Con el paciente endecúbito supino se marcan en superficie la espina ilíaca anterosuperior y la zona lateral/superolateral de larótula. Un círculo de 6 cm de diámetro alrededor delpunto medio del eje que une ambas estructuras delimita el área donde estadísticamente existe mayorposibilidad de encontrar una o varias perforantes decalibre adecuado para el tallado del colgajo (Fig. 1).Como en todos los colgajos de perforante, el estudiopreoperatorio con doppler es aconsejable si no mandatario. La perforante puede localízarse con ciertaseguridad en los márgenes del colgajo si se deseaaumentar el arco de rotación o alcance de la transferencia.
La estrategia en la disección y tallado del colgajopuede seguir dos caminos diferentes. Un primermétodo consiste en la localización suprafascial de laentrada de la perforante en la isla cutánea para, a continuación, disecarla hacia su tronco de origen (disección perforante a pedículo). Este método de tallado,más arriesgado y tedioso, tiene la ventaja de preservarcasi totalmente la fascia de la región. Sin embargo,hasta la completa disección de la perforante seleccionada no tendremos la seguridad de la anatomía vascular del eje principal o incluso de si realmente la perforante elegida proviene de la rama descendente de lacircunfleja femoral lateral. Además, el método supone obviar otras perforantes de la región potencialmente más adecuadas en calibre o disposición. Un método alternativo, probablemente más cómodo, seguro yversátil, consiste en el abordaje subfascial y la localización desde un primer momento de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. Una vezdeterminada la anatomía particular de las perforantes,se elige la (o las) más favorable o de mejor calidadque nutrirá nuestro colgajo. En este momento se
Cirugía PlhUta Ibertl-llllnnameñcllnll - Vol. 31 • Il" 2 de 2005
Fig. 1. Diseño preoperatorio: círculo de 6 cm. de diámetro alrededordel punto medio de la línea que une la espina iliaca anterosuperiol'" yel borde lateral/superolateral de la rótula que delimita el área dondeestadisticamente es más probable encontrar perforantes
detemlina ya la isla cutánea que formará el mismo. Apartir de este momento se continúa la disección alternativamente en dos direcciones: pedículo a perforante y perforante a pedículo. Este método no permíte,sin embargo, la preservación tan amplia de la fasciasubyacente, pero asegura la elección del colgajo másfavorable además de pe=itir diseños de estilo libre ycompuestos. Ambas técnicas han sido utilizadas ennuestro Servicio siguiendo criterios estrictamente personales o de conveniencia reconstructiva. Se detallará, sin embargo, el método subfascial de disección porser el uso más seguro, versátil y frecuente, además delpreferido por el primer autor.
Disección SubfascialSe realiza primero una incisión de unos 10 cm en la
zona medial del colgajo cutáneo propuesto. La fasciaprofunda del músculo recto femoral puede o no serincluida en el colgajo por cuanto las perforantes delcolgajo anterolateral de muslo provienen regulannente del músculo vasto lateral. La disección discurrelateralmente hasta alcanzar el Iímíte lateral del rectofemoral. Este se retrae entonces medialmente para asídescubrir, en profundidad, las ramas (arteria y vena)descendentes de los vasos circunflejos femorales laterajes. Estos vasos discurren en el espacio intermuscular que separa los múscuJos vasto lateral y recto femoral, envueltos por una capa más o menos inlportantede grasa que puede hacerles poco visibles en un primer momento. Se explora a continuación la anatomíavascular de la región y se delimitan las perforantes(intramusculares o septocutáneas) y los territoriosmás adecuados para el taIJado de nuestro colgajo. Laelección de la(s) perforante debe considerar básicamente tres factores: calibre, disposición adecuada yfacilidad de disección. La variabilidad vascular de lazona puede obligar, ocasionalmente, a alterar el diseño preliminar o, incluso, a desechar el tallado del colgajo. Una vez delimitada la (o las) perforante se realiza la disección de la porción intramuscular de lamisma (en las variantes intramusculares). En las
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c
Colgajo anterolaleral de muslo. Nuestra experiencia con 32 casos
Fig.2A. Pérdida de sustancia volar de muñeca en mano reimplantadaB. Diseño de colgajo anterolateral de muslo sobre zona dadora de injerto previoC. Colgajo tallado basado en una perforante intramuscularO. Postoperatorio a las 3 semanas
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o
variantes septocutáneas la disección se facilita notablemente. En el caso de que las perforantes sean musculocutáneas, la disección, punto esencial del procedimiento, suele realizarse de manera combinada perforante a colgajo y colgajo a perforante, según conveniencia. Puede realizarse una disección estricta de laperforante o bien acompañar ésta de un pequeño rodete muscular de protección. En cualquiera de los casoses muy importante la hemostasia cuidadosa con cauterización bipolar o ligadura con material no reabsorbible (8/0 - 10/0) de las pequeñas ramas muscularesya que son causa bien conocida de hematoma y trombosis. Los c1ips vasculares, aunque de aplicación rápida, pueden soltarse con cierta facilidad en vasos detan pequeño calibre.
La delicadeza de la perforante aconseja un manejocuidadoso de los tejidos con instrumental adecuado,el uso de lupas de aumento y la constante irrigacióncon suero, con O sin lidocaína, si se desea impedir elvasoespasmo y eventual trombosis. En todo momentodebe evitarse la tracción de los vasos perforantes, típi-
camente producida por caída del colgajo desde suposición natural en la pierna, así como los fenómenosde acodamiento por giro de vasos tan fInos.
Tras la disección del trayecto intramuscular sóloresta disecar la rama descendente de la circunflejafemoral lateral preservando la rama motora del vastolateral. Es habitual que esta rama descendente ofrezcapedículos largos de más de 10 cm. El calibre de losvasos es por lo regular excelente, con diámetros internos habitualmente mayores de 1.5 mm. No es frecuente la presencia de aterosclerosis. La rama descendente se diseca proximalmente según los requerimientos de pedículo. No es aconsejable llevar sudisección más allá de la salida del pedículo del músculo recto femoral, puesto que, aunque no inusual, seha descrito la contractura de rodilla en relación a lanecrosis del músculo por sección de su pedículo principal (vascularización tipo TI de Mathes-Nahai). Conviene en este punto notar que, aunque el tallado de loscolgajos estrictamente cutáneos/fasciocuráneos preserva la integridad muscular, existen series publicadas
Chlri' fti$tiCI .....ltilaHleñeau - Jol. 31- 11" 2 de tOn
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Rodríguez Vegas, J.M., Terán Sauvedru, P.S., Rivera Vegas, M.J., Trillo Sohajar. E.. Casado Pérez, C.
Fig.3A. Carcinoma epidermoide orofaríngeo. Imagen intraoperatoría postescisionalB. La incorporación de un minicolgajo de vasto lateral a la paleta cutánea permite un mejor sellado de la comunicación oro-faringo·cervical
y minimizar el riesgo de fistulas postoperatorias
B
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que demuestran la escasa morbilidad asociada a lainclusión en el colgajo de todo o parte del músculovasto lateral (7-8).
Material y método
Entre los años 2001 Y 2004, se han tallado 32 colgajos anterolaterales de muslo en 31 pacientes en elServicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital General Yagúe de Burgos, con edades comprendidas entre los 21 y 73 años (media: 58 años); 29 de loscolgajos fueron realizados en varones y 3 en mujeres.De los 32 colgajos tallados sólo 29 fueron transferidos. De las 29 transferencias realizadas, 27 fueronrnicroquirúrgicas y 2 pediculadas (una faloplastia yuna úlcera de presión) (Tabla 1).
Por regiones anatómicas, 16 de las transferencias serealizaron para cubrir defectos escisionales de cabezay cuello (neoplasias malignas variadas orofaríngeas,maxilares y fronto-órbito-maxilares), 8 para cobertura en el contexto de traumatismos graves de mano ymiembro superior, 3 para cobertura de defectos en elmiembro inferior, I para el cierre de una úlceraisquiático-trocantérea y 1 colgajo se utilizó en uncambio de sexo mujer a hombre (faloplastia).
En cuanto a la composición de los colgajos transferidos, 21 fueron exclusivamente cutáneos/fasciocutáneos (Fig. 2); en 8 reconstrucciones intraorales se asoció a la paleta cutánea un minicolgajo de vasto lateralbasado en perforante, para un mejor sellado de lacomunicación orocervical y para prevenir la apariciónde fístulas (Fig. 3)(9); 2 de los colgajos musculocutáneos (porción de vasto lateral y paleta cutánea) seemplearon para reconstrucciones craneofaciales complejas (Fig. 4). En una de las transferencias, una fractura abierta distal de tibia, se utilizó un minicolgajo de
ClIII!M Plisllea B1enJ-UtilllIIHricIu, IDI. 31 - ro Z lIe ZIlt5
vasto lateral basado en perforante sin paleta cutánea(Fig.5).
En cuanto a las dimensiones, la isla cutánea demayores dimensiones midió 18 x 12 cm (Fig. 6).Otras dos transferencias igualmente grandes midieron16 x 9 y 16 x 16 cm. En ninguno de ellos, al igual queen los demás, se observó sufrimiento atribuible a unamala perfusión intrínseca del colgajo.
Por lo que a la distribución de perforantes se refiere, 23 de los colgajos incorporaron perforan tes intramusculares, habitualmente una (Fig. 7). En 8 ocasiones se encontró presencia de vasos intermusculares/septocutáneos (Fig. 8). En una ocasión se basó elcolgajo en la variante inusual de pedículo subcutáneo (arteria cutánea directa), En ninguno de nuestrospacientes fue preciso desestimar el colgajo por insuficiencia de perforantes o inexistencia de la ramadescendente de los vasos circunflejos femorales laterajes.
La calidad y calibre de la rama descendente fueadecuada en 30 de los 32 colgajo tallados, con pedículos posibles nunca inferiores a 10 cm. de longitud.En dos casos se encontró intensa ateromatosis arterial.
Fig. 4. Colgajo musculocutáneo libre de vasto lateral
Colgajo antcrolaleral de muslo. Nuestra experiencia con 32 casos
A
B
eFig.5A. Fractura abierta distal de tibiaB. Minicolgajo libre de vasto lateral basado en perforanteC. Resultado final
Fig.6A. Arrancamiento severo con amputación no reimplantable de los
cuatro radios largos de la mano y avulsión cutánea volar y dorsalB.C. Colgajo anterolateral de muslo de grandes dimensiones (18x12
cm), basado en una única perforante intramuscular, que aportacobertura estable y de buena calidad
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B
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=...Cínlllia PliSlka 1lerO-1.J....llerklal- 'DI. 31 - .. Zde 2115
Rodríguez Vegas, J.M., Terán Saavedra, P.S., Rivera Vegas, M.J., Trillo Bohajar, E., Casado Pérez, C.
TABLA I
Número total de colgajos tallados
Transferidoso Transferencia pediculadao TnlOsfcrencia microquirurgica
No transferidoso ateromatosis vascular intensao avulsión I transgresión perforante
Región anatómica (de los 29 transferidos)
Cabeza y CuelloMiembro SuperiorMiembro InFeriorÚlceras de presiónCambio de sexo
Composición del colgajo (de los 32 tallados)
CUláneo/Fasciocutáneo (desgrasamiento)Compuesto O.sla cutánea + minicolgajo de vasto lateral)Musculocut<'lneoMinicolgajo muscular
Variante (¡natómica de las perforantes (de los 32 tallados)
intramuscularSeplocut{mcaSubcutánea
Cierre de la zona donante (de los 32 tallados)
DirectoInjerto cutáneo
Complicaciones (de los 32 lallados)
Sin complicacionesecrosis totales
Necrosis marginalesTransgresión I avulsión inadvertida de la perforanteImposibilidad de transferencia por intensa aleromatosis
En uno de éstos se desestimó la transferencia y en elotro el colgajo se realizó sin complicaciones.
De las 27 transferencias microquirúrgicas realizadas, en 23 se realizó sutura de una arteria y dos venas.En 4 se suturó únicamente la arteria y una vena.
Sólo en 2 ocasiones (uno de los pacientes presentaba lipomatosis de ambos miembros inferiores) fueobligado el adelgazamiento parcial del colgajo (desgrasamiento) (Fig. 9) sin que se observara sufrimiento, si bien en ambas ocasiones la isla cutánea era dedimensiones moderadas y el desgrasamiento no fueagresivo. En 8 ocasiones el cierre del defecto en elmuslo se realizó con injerto cutáneo (en 2 con cierreasociado en bolsa de tabaco) (Fig. 10). En los restantes se pudo realizar cierre directo (Fig. 11).
anllil PlástIca Ibero-lllltlolmericana - Vol. 31· 11' 2 de 2005
32
292273I2 (1 pediculado, I libre)
1683I1
21 (desgrasamiento 2)82I
2381
258 (bolsa de tabaco en 2)
262
2
Fig. 7. Colgajo cutáneo anterolateral de muslo basado en una únicaperforante intramuscular
Colgajo anlerolaleral de muslo. Nuestra experiencia con 32 casos
A
c
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o
Fig.8A. Aplastamiento de antepié en varón de 73 añosB. Col~ajo fasciocutáneo anterolateral de muslo basado en tres perforantes septocutimeas (asteriscos)C. Sufrimiento venoso y necrosis marginal con probable relación con la microsutura de una única venaO. Resultado final tras el desbridamiento y cobertura con injertos cutáneos
Resultados
Sólo 29 de los 32 colgajos tallados fueron transferidos, y 26 de ellos discurrieron sin complicaciones.Un colgajo (reconstrucción intraoral en un varón diabético de 71 años) no se transfirió por intensa ateromatosis en la rama descendente, procediéndose a lautilización de un colgajo pectoral convencional. Unsegundo colgajo (reconstrucción de orbitomaxilectomía extendida) no se transfirió por sección inadvertida de la perforante, realizándose tallado y transferencia de un nuevo colgajo del muslo contralatera! en elmismo tiempo quirúrgico. El tercer colgajo (faloplastia) no fue transferido por avulsión del pedículodurante la tunelización; la faloplastia fue realizada en
un segundo tiempo mediante colgajo antebraquialradial.
Entre los colgajos transferidos, dos de las transferencias, ambas en reconstrucción intraoral, sufrieronnecrosis total. En ambas ocasiones el hematoma cervical se presume como causa directa del fracaso (Fig.9). Otra transferencia para cobertura del antepié sufriónecrosis marginal aunque su evolución fue finalmente satisfactoria (Fig. 10).
La evolución de las zonas donantes fue siempreadecuada, sin secuelas para la deambulación ni trastornos sensitivos de relevancia. Todas las zonasdonantes pueden ocultarse fácilmente bajo ropa debaño habitual o pantalón COt10.
...CII
Rodríguez Vegas, J.M., Terán Saavedra, P.S., Rivera Vegas, M.J., Trillo Bohajar, E., Casado Pérez, C.
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Fig. 9. Colgajo anterolateral de muslo tallado en paciente con lipomatosis de ambas piernas. Un desgrasamiento conservador pennitióobtener un colgajo de espesor moderado.
Fig. 10. Incluso en caso de precisar injerto cutáneo, la morbilidaddonante es muy razonable
Ck..a P\isdcllb.to-LaUaaamllrlcau - ,ti. 31 - "" :l de 288:i
Fig. 11. la minimización de la morbilidad de la zona dadora es uno delos grandes atractivos del colgajo anterolaterat de muslo
Discusión
El colgajo anterolateraJ de muslo fue descrito porSong et al (10) en 1984 como un colgajo septocutáneo, aunque su popularización en Occidente se debeen gran medida a los trabajos de Koshima y Wei.Recientemente, numerosas publicaciones han demostrado sus excelencias globales como colgajo paracobertura y relleno de partes blandas (11-12). Otrascomunicaciones se han detenido específicamente ensu utilidad reconstructiva en cabeza y cuello (13-19),miembro superior (20-22), miembro inferior (23-24),mama (25-26) y tronco (27). Su competencia comocolgajo pediculado ha sido bien documentada en lacobertura de la región abdominal y penoescrotal (2836). Incluso se ha descrito su utilización como colgajo de base distal y flujo retrógrado para la coberturade la rodilla, aunque con menor fiabilidad (37-38).
Salvo por la imposibilidad de incorporar hueso vascularizado, que puede realizarse mediante la incorporación microquirúrgica de peroné o cresta ilíaca utilizando los vasos descendentes como sistema "flowthrough", la región permite tallar trasferencias muycompletas y adecuadas a la mayoría de exigenciasreconstructivas (39). Son posibles en esta regiondobles paletas cutáneas, transferencias combinadasmiocutáneas, cutaneofasciales, colgajos finos, colgajos adipofasciales, sistemas "flow-through".
EL tallado del colgajo con el paciente en decúbitosupino y la posibilidad del doble campo quirúrgicoañaden atractivo a este colgajo. Cuánta cantidad detejido puede basarse en una única perforante es aúntema por delimitar. No obstante, y al igual que enotras publicaciones se pueden tallar con seguridad,colgajos de gran tamaño, hasta de 18 x 12 cms ennuestra serie. Aunque diversos autores han publicadodesgrasamientos agresivos inmediatos en colgajosrealizados en pacientes orientales (40-41), diversosartículos sugieren que el adelgazamiento diferidopudiera ser más apropiado en pacientes de origen caucásico (42-43). Nuestra experiencia, con sólo dos col·gajos parcialmente desgrasados y de pequeño tamailono permite aportar opinión propia al respecto.
Los colgajos de anchura no mayor de 8 cm suelenpermitir el cierre directo de la zona donante y minimizar la morbilidad donante. Aún así, incluso enaquellos casos en que fue precisa la cobertura coninjerto de la zona donante, ésta fue siempre fáci~nen
te ocultable con bañadores tipo bemluda o pantalónde deporte. Se han propuesto diversos métodos paraevitar la deformidad inherente al cierre donante coninjerto; básicamente colgajos locales o expansión preoperatoria, sin excesiva aceptación en la literatura(44).
En ninguno de nuestros pacientes, incluso en aquellos en que se incluyó una porción de músculo devasto lateral, se apreció morbilidad funcional relacionada. El déficit sensitivo inherente tampoco fue causade preocupación en ningún caso. Deben tenerse encuenta diversos puntos, sin embargo, en la utilizaciónde este colgajo y, en general, en los colgajos de perforante. EL estudio preoperatorio debe incluir siemprela localización con doppler de Las perforantes. Nosiempre estas perforantes detectadas con doppler sonadecuadas para el tallado del colgajo, ni son siemprenecesariamente las más favorables o adecuadas, peropermiten abordar la cirugía de manera dirigida. Adiferencia de otros colgajos, donde las variantes anatómicas son excepcionales, la región anterolateral delmuslo presente con cierta frecuencia desviaciones delpatrón vascular teórico. Por ello, la cirugía debe abordarse sin ideas estrictas preconcebidas y no es infre-
Colgajo anterolateral de muslo. uestra experiencia con 32 casos
cuente el hecho de tener que cambiar de planes encuanto a la perforan te a utilizar o la paJeta cutánea atransferir. La inexistencia de las ramas descendentesde la arteria circunfleja femoral lateral es inhabitual(ningún caso en nuestra serie). La arteria, única, sueleser de buena calidad y sin fenómenos de ateromatosis,si bien en uno de los dos casos de nuestra serie fuepreciso desestimar la transferencia (varón diabéticode 71 3110s con carcinoma epidermoide orofaríngeo).Las venas acompañantes, regul31mente dos, puedendar lugar a dudas en cuanto a si microsuturar una oambas. Nuestra experiencia refleja la de otros autores:salvo que una de las venas sea francamente menor quela vecina, es siempre aconsejable, si no obligado,suturas ambas venas. En una de las necrosis parcialesde colgajo, utilizado para cobertura del antepié, presumimos la sutura de una única vena como causa delcompromiso vascular.
El número de fracasos totales en nuestra pequeñaserie (4/31) sólo es moderadamente mayor del habitual en otros colgajos libres en nuestra práctica habitual, si bien refleja dos circunstancias destacables. Enprimer lugar, los colgajos basados en perfor3111e obligan a un período de aprendizaje, por cuanto su técnica de tallado difiere notablemente de la del resto decolgajos. Por último, la hemostasia insuficiente en ladisección intramuscular de la perforante puede sercausa de hematoma postoperatorio y trombosis de lasmicrosuturas, máxime considerando las condicionesde antiagregación habituales en los colgajos microquirúrgicos. La perforante debe estar en todo momento protegida a fm de evitar su daño inadvertido, másposible de lo que a priori pudiera parecer.
Conclusiones
La región anterolateral del muslo ha demostrado,en nuestra experiencia, gran versatilidad y calidadcomo fuente de transferencias para reconstrucciónmuco-cutánea y de relleno de partes blandas. Lasgrandes posibilidades de esta zona permiten ofrecerreconstrucción de gran calidad para los defectos máscomplejos con una minimización de la morbilidaddonante.
Dirección del autor
Dr. José Manuel Rodríguez VegasS. de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital G.
YagüeAvda. Cid sIn09005 Burgos. EspañaE-mail: [email protected]
Clrugla Plástlca Ibero-l8IfIl03I11ericana' Vol. 31 . N' 2 de 2005
..-
Rodríguez Vegas, 1.M., Terán Saavedra, P.S., Rivera Vegas, M.J., Trillo Bohajar, E., Casado Pérez, C.
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Colgajo anlerolateral de muslo. Nueslra experiencia con 31 caso"i
Comentario al trabajo t:t:Colgajo anterolateral demuslo. Nuestra experiencia con 32 casos~~
Dr. Jaume Masiá AyalaCirujano Plástico.
Hospital de la Santa Creu y Sant Pau.Barcelona. España
Después de leer este magnífico trabajo sobre el colgajo anterolateral de muslo, donde se ha realizado unaconcisa descripción de detalles técnicos y una exhaustiva revisión bibliográfica, sólo nos queda el podermatizar algunas pequeñas diferencias que hemos idoobservando en nuestra experiencia de 5 años de aplicación de este colgajo.
Respecto a la variabilidad anatómica de las perforanles hay que decir que no es sólo entre los diferentes individuos de la población, sino que entre una yotra extremidad en un mismo paciente podemosencontrar diferencias; por ejemplo, podemos teneruna pierna derecha con perforantes septales y en laizquierda ser todas musculocutáneas. Desafortundamente no disponemos de un método fiable para lavaloración preoperatoria de las perforantes, ya que apesar de que tal como dicen los autores de este trabajo el uso del doppler de ultrasonidos es altamenterecomendable durante la planificación preoperatoria,sólo nos debe servir a modo orientativo ya que elnúmero de falsos positivos es muy alto, y tal comoafirman los trabajos de Hal10ck (1) y Blondeel (2) eldoppler de ultrasonidos es una prueba con una altasensibilidad pero con una baja especificidad. Portanto, hoy por hoy, es la observación y valoraciónintraoperatoria la única prueba válida para identificarla perforante dominante que nutrirá el colgajo queprecisamos.
Nosotros recomendamos realizar una pequeija incisión en la parte más medial del posible colgajo que nocomprometa en modo alguno el diseño del mismo,iniciar la disección subfascial preferiblemente y localizar las posibles perforantes, y una vez identificadas,si pueden ser apropiadas, continuar con la elevacióndel colgajo. Si no son adecuadas, podemos extendernuestra disección hacia la parte más lateral y superiorpor si hubiera alguna perforante de la rama transversade la circunfleja lateral femoral. Si aún así no localizamos ninguna perforante adecuada, podemos cerraresta incisión exploradora y cambiar de pierna o detipo de colgajo.
En cuanto a la elección de las perforantes, tal comodicen los autores del trabajo debemos considerar tresfaclores: calibre, disposición adecuada y facilidad dedisección, aunque de los tres debe prevalecer el cali-
bre y el flujo, que lo podemos apreciar con la palpación de la perforante notando su pulsabilidad. Ennuestra experiencia, aunque una perforante puedaestar localizada en un margen del colgajo, si el calibrey flujo son buenos, no debería haber ningún problemacon la perfusión del colgajo, incluyendo las zonasmás alejadas de la perforante. Tal como se destaca enel artículo, la mayoría de las perforantes son musculocutáneas, aunque no todas conllevan una diseccióntediosa y larga, ya que muchas de ellas sólo tienen unpequeño trayecto intramuscular en el vastus lateralis yposteriormente son septales. La disección debe serextremadamente cuidadosa evitando tracciones continuadas, O la desecación de los vasos, debiendo utilizarse hemoclips de pequeño calibre o pinzas bipolarespara ir liberando el trayecto de las pequeñas ramasmusculares y preservando el nervio motor del vastuslateralis.
Respecto a la necesidad de realizar la anastomosisde las dos venas concomitantes para asegurar uncorrecto drenaje venoso del colgajo, en nuestra experiencia no es necesario; si durante la disección de laperforante y del pedícu lo no ocurre ningún problemadebería ser suficiente con una sola vena. En los 62colgajos realizados en los últimos 5 años, únicamenteen un caso realizamos una doble anastomosis venosa,y fue en el contexto de una disección muy sangrantepor el riesgo de haber lesionado una de las dos venas.
Si precisamos realizar el adelgazamiento del colgajo en el mismo tiempo operatorio lo debemos realizarresecando únicamente la grasa por debajo del sistemafascial superficial y preservando un rodete de unos0,5 mm. alrededor de la entrada de la perforante alcolgajo.
Estos son nuestros comentarios y pequeñas aportaciones a este excelente trabajo sobre uno de los colgajos más versátiles y más cómodos de manejar delque disponemos actualmente para la reconstrucciónde partes blandas de pequeño y mediano tamaño.
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CirqiI Pli$1kI"~LJuua.erieIU- 1101. 31 - .. 1 n 1115
...=
Rodríguez Vegas, J.M., Terán Saavedra, P.S., Rivera Vegas, M.J., Trillo Bohajar, E., Casado Pérez, C.
Respuesta al comentario del Dr. MasiáI Dr. J. M. Rodríguez Vegas
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Agradezco los comentarios de nuestro artículo a miapreciado compañero Dr. Jaume Masiá, a quien además quisiera desde aquí felicitar por su excelente trabajo en la difusión en nuestro país de los colgajos deperforante. Desde la remisión del artÍCulo para supublicación son muchos los colgajos realizados y hede decir que en la actualidad somos bastante más"osados" en el diseño y adelgazamiento iniciales. Yesque el anterolateral de muslo (ALM) ha demostradoser tremendamente seguro, robusto y fiable. En ninguno de nuestros casos hemos observado necrosisparcial de nuestros colgajos y solo en dos de elloshemos encontrado vasos descendentes que no fuerande excelente calidad, incluso en pacientes con arteriopatia infrapoplítica. Y digo esto en contraposición alos colgajos de perforante de tipo hélice en la pierna,donde con cierta frecuencia encontramos sufrimientovenoso distal y necrosis posterior de la punta en colgajos incluso de pequeño tamaño en pacientes condeficiente calidad arterial y/o venosa. La calidad vascular del muslo ofrece perforantes regularmente sanas
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en la mayoría de pacientes, con la posibilidad de tallarcon gran seguridad colgajos de muy variado diseño.
Indudablemente la valoración preoperatoria condoppler es necesaria, pero sólo para demostrar la existencia de perforantes en nuestro colgajo y no paradecidir preoperatoriamente la que vamos a utilizar.Efectivanlente, como ocurre con frecuencia en elDIEP, la cirugía nos enseña que la perforante considerada preoperatoriamellle no siempre es la más adecuada o de mejor calibre para basar nuestro colgajo.Por ello, tal como hacemos ya rutinariamente enmuchos colgajos cutáneos/fasciocutáneos de perforante o no, realizamos una investigación intraoperatoria de la presencia y calidad de las posibles peIforantes de la zona a fin de incluirlas preferiblemente en eldiseño. En definitiva, creo que somos ya numerososlos cirujanos españoles y latinoamericanos que sabemos de las excelencias de este colgajo y animo atodos, desde este nuestro foro, a sumarse a las buenassensaciones que siempre ofrece el colgajo anterolateral de muslo.
