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Cir.Plas.Iberolatilloam.-Vol.32- N°4Octubre- Noviembre-Diciembre2006/Pago269-280

Colgajo anterolateral del muslo:anatomía Quirúrgica, técnica de

disección 11aplicaciones clínicasAnterolateralthigh flap:surgical anatomv,

dissection technique and clínical applicalions

Masía,J.*, Vives,L.**

Resumen

El colgajo anlerolateral de muslo, basado en perfo-rantes de la rama descendente de la al1eria circunf1e-

ja femorallateral, es un colgajo idóneo para la recons-trucción de partes blandas de pequeño y medianotamaño. En el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau deBarcelona (España), éste colgajo ha sido ampliamen-te utilizado desde el año 2000 para defectos de partesblandas sobre todo en reconstrucción de cabeza ycuello y también en la reconstrucción de extremidadinferior. Este artículo trata de revisar los aspectos másimportantes del colgajo, su anatomía, las técnicas dedisección quirÚrgica, desde su diseño sobre el pacien-te hasta el proceso de elevación del colgajo. las modi-ficaciones que se le pueden realizar para optimizarsus propiedades y sus diversas aplicaciones. sin olvi-dar un análisis detallado de sus ventajas e inconve-nientes.

Palabras clavo Colgajos perforantes, Colgajo anterola-

teral de muslo

CÓdigonumérico 158336

Director del Servicio.

Médico Residente.

Masiá,J.

Abstract

The anterolateral thigh Ilap, based on the perfora-tors 01' the descending branch 01' the lateral femoralcircumllex artelY, is an ideal soft tissue f1ap. From2000 year, in Hospital de la Santa Creu i Sant Pan inBarcelona (Spain), this flap have become the wor-khorse in soft tissue reconstruction, it is very useful inhead and neck reconstrllction and lower limb recons-

truction. Its versatility, long and large pedicle, andminimal donor site morbidity are the main advanta-ges. In this paper we are going to review the surgicalanatomy and, step by step, all the technique 1'01'safeharvesting and transfer.

HoVwords Perforator !laps, Anterolateral thigh flap

CÓdigonumérico158336

Servicro de Cirugía Plástica y Reparadora, Hospital de la Santa Creu i Sant PaLl(UniversidadAutónoma de Barcelona).Barcelona, España.

Masiá. l.. Vives. L.

Introducción

El colgajo de perforantes basado en los vasos cir-cunflejos femorales laterales fue descrito por primeravez por Song et al (1) en 1984. El verdadero promotorde este colgajo ha sido Fu Chan Wei del cual podemosencontrar en la literatura numerosos y excelentes tra-bajos (2,3). Entre sus diferentes indicaciones pode-mos destacar las aplicaciones en la cirugía de cabezay cuello (4,5). El fino espesor de la paleta cutánea, lalongitud de su pedículo junto con la facilidad dedisección y escasa morbilidad de la zona dadora lohacen idóneo para este tipo de reconstrucciones. Apesar de haber sido descrito en los años 80 no fuerealmente popularizado hasta finales de los 90, sobretodo en Asia (6), siendo hoy en día uno de los colga-jos de perforantes más usado en todo el mundo en lareconstrucción de partes blandas. Como dice Fu ChanWei (2), es el caballo de batalla en la reconstrucciónde defectos de partes blandas de pequeño y medianotamaño.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL COLGAJO

N....=

Aporte artel'ial del colgajoEl aporte sanguíneo del colgajo depende básica-

mente de la rama descendente de la arteria circunile-

ja femoral lateral, la cual discurre en sentido caudalpor el borde medial del músculo vasto lateral o, enalgunas ocasiones, por encima del músculo vastointermedio hasta alcanzar la rodilla. La arteria se

acompaíla de dos venas concomitantes y del nerviomotor del mÚsculo vasto lateral (7). En un 30% de lospacientes esta arteria se divide en una rama lateral yotra medial a medio camino entre la espina iliacaanterosuperior y el borde laterosuperior de la rótula.La rama medial discurre entonces bajo el mÚsculorecto femoral dando ramas para dicho mÚsculo y parala piel de la cara anteromedial del muslo. La ramalateral discurre por el septum entre el músculo vastolateral y el mÚsculo recto femoral y origina perforan-tcs tanto musculocutáneas como septocutáneas parairrigar la piel de la cara anterolateral del muslo. ElnÚmero medio de perforantes es 2.5, con un diámetrode 0.6 mm (7). Se ha observado una prevalencia deperforantes mÚsculocutáneas con respecto a perforan-tes septocutáneas (63-82% segÚn las series (7,8). Apesar de ello, basandonos en nuestra experiencia y enla de otros grupos europeos, podemos decir que lasperforantes septocutáneas, de más fácil disección, sonmás abundantes como ya comentaremos más adelan-te. La longitud del pedículo puede ser de 8 a 16 cm delongitud con un calibre arterial medio de 2.1 mm (7)(Fig. 1).

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Fig. 1: Esquema anatómico de la región anterolateral del muslo.

Drenaje venoso del colgajoEl drenaje venoso del colgajo depende principal-

mente de las 2 venas concomitantes que acompañan ala rama descendente de la arteria circunfleja lateralfemoral y que desembocan en el sistema temoral pro-fundo y de ahí a la vena femoral y vena iliaca exter-na. El diámetro medio de estas venas concomitantes

es de 2.3 mm. También existe un drenaje venososuperficial a través de la vena femoral superficial late-ral, tributaria de ]a vena safena mayor. El diámetromedio de dicha vena es de 3 a 4 mm (7).

lnervación del colgajoDado que un colgajo de perforantes generalmente no

se acompaíla de músculo, nos centraremos sólo en lainervación sensitiva. La sensibilidad de la cara antero-

lateral del muslo depende del nervio cutáneo femorallateral (L2-L3), que pasa por debajo del ligamentoinguinal y luego discurre bajo la fascia lata, unos 10 cmantes de atravesarla y dividirse en ramas anteriores yposteriores para inervar la piel de dicho territorio. Eldiámetro medio de dicho nervio es de 1.0 a 1.5 mm (7).

Variantes anatómicas

Una de las características de todos los colgajos depertorantes y que podría suponer un inconveniente esla gran variabilidad anatómica de las perforantes quepresentan, no sólo entre los diferentes individuos deuna población, sino también entre una zona y otra delmismo paciente.

SegÚn Kimata (9), se han descrito 8 variantes ana-tómicas del pedículo dependiendo del punto de emer-gencia del vaso perforante y de la rama descendentede la arteria circunfleja femorallateral (Fig. 2). En los

Colgajo anterolateral del muslo: anatomía quirÚrgica, técnica de dísecciÓn y aplicaciones clinicas

.\ .4 5

Fig. 2: Clasificación de las diferentes posibilidades de variantes delpediculo según Kimata (9).

tipos 1, 2 Y 3 las perforantes emergen de la rama des-cendente de la arteria circunfleja remorallateral y sediferencian en el punto de origen de dicha rama. Enlos tipos 4, 5 Y 6, las perforantes se originan en lamisma arteria circunfleja temorallateral. En el tipo 7,los vasos perforantes emergen directamente de la arte-ria femoral profunda y en el tipo 8 los vasos perfo-mntes nacen del tronco de la alteria temoral.

Es importante también la anatomía venosa ya que enocasiones sÓlo lIna de las dos venas concomitantes de

la rama descendente de la arteria femoral circunflejalateral está conectada con la vena perforante. Por esto,es aconsejable seleccionar la vena concomitante conmayor déhito o bien realizar un clampaje selectivoa finde decidir cuál de las 2 venas presenta mejor flujo.

A pesar de la variabilidad anatómica y de los exce-lentes trabajos realizados para clasificada y sistemati-zarla, bajo nuestro punto de vista esta información essecundaria. La clave en la cirugía de perforantes estáen localizar la perforante apropiada para facilitar unabuena perfusiÓn tisular y posteriormente poder dise-caria hasta tener una longitud y un calibre de pedículoadecuados para nuestro objetivo reconstructivo. Portanto, debemos localizar la perforan te dominante anivel supra o infrafascial y disponer de la técnica qui-rúrgica para poder realizar una disección apropiada.

TIPOS DE COLGA.JOS

La versatilidad del colgajo anterolateral del muslo(AUvl) nos ofrece diferentes posibilidades o tipos decolgajos segÚn SlIcomposiciÓn. En su descripción ori-ginal, el ALM se compone básicamente de piel y teji-do adiposo subcutáneo de la cara anterolateral delmuslo y, segÚn el tipo de disecciÓn realizada, inclui-remos mayor o menor cantidad de fascia muscular.

Se han descrito otros tipos de colgajos como el adi-pofascial, donde Únicamente incluimos el tejido grasosubcutáneo junto a la fascia muscular, o los colgajostipo quimera, cada vez más utilizados por la enonnecapacidad reconstructiva que apOlian, en los que apalie de la isla cutánea se puede incluir una porción demúsculo del vasto lateral (Fig. 3) o del recto femaral,

Fig. 3: Colgajo ALM tipo quimera, una perforante a la paleta fascio-cutánea y otra a una porción de músculo vasto lateralis.

así como la posibilidad de poder ai1adir una porcióntendinosa fascial del tensor de la t'ascia lata (Fig. 4, 5).

Técnica quirúrgica

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA

En la planificación preoperatoria tiene una especialimportancia el mapeo de los vasos perforantes paraintentar localizar la perforante dominante del territorioelegido y asegurar así una mejor ped'usión tisular. Latécnica más utilizada es el Doppler de ultrasonidos; apesar de su sencillez esta técnica presenta múltiples ¡'al-sos positivos, por tanto, deberemos considerar la infor-mación que nos proporciona sólo a modo orientativo.La arteriografía se reserva para casos especiales en losque el paciente presenta algún tipo de patología conco-mitante que pueda provocar lIna mteriopatía. Las técni-cas de mapeo preoperatorio más sofisticadas y de unaespecificidad muy alta como el escáner de multidetec-tores (MDCT) (10), a pesar de ser muy Útiles para loscolgajos de perforantes abdominales, no son necesariasen el ALM ya que la observación directa de todas lasperforantes del territorio a elevar es muy sencilla.

Por tanto, es impoltante recordar que deberemosrealizar nuestro diseño considerando que el marcajepreoperatorio puede ser modificado en función de lacalidad de los vasos encontrados.

DISEÑO DEL COLGAJO

Area donanteEl colgajo ALM proporciona una extensa área cutá-

nea que no sólo abarca la cara anterior del muslo, sino N::l

CIIIIII.Pl6sUc.lllln-I.8U rtcall- ,.L 32-l' 4~. 2088

Masiil. L Viws, L.

Fig. 4: Diseño de un colgajo ALMque incluye una porción de fascialata.

que puede incluir también la cara medial dependiendode la localización y calibre de los vasos perforantes.Puede extenderse desde la cresta iliaca, como límitecraneal, hasta el cóndilo lateral femora] como límitecaudal y desde la línea media anterior del muslo, comolímite medial, hasta la línea media posterior del muslocomo límite lateral. Se puede obtener un colgajo conunas dimensiones de hasta 25 por 35 cm. (11).

En la práctica, la extensión de nuestro colgajo, siqueremos un cierre directo de la zona donante, labasaremos en la laxitud de la piel del muslo que valo-ramos mediante el test del pellizco y en la calidad dela perforante seleccionada. Siempre intentaremos cen-trar nuestro colgajo alrededor de la perforante elegida(Fig. 6). Habitualmente el área más utilizada es el 1/3medio y parte del 1/3 superior del muslo. En caso denecesitar un colgajo más grande se aconseja incluirmás de una perforante si es posible.

El peclículo vascular discurre profundo al músculorecto femoral, por el borde medial del mÚsculo vastolateral. Los nervios sensitivos de esta área emergenpor la L1scia muscular, unos 10 cm por debajo delligamento inguinal y media les al mÚsculo tensor de laf~\scia lata (7).

N.....N

Diselio

Con el paciente en posición supina se dibuja unalínea recta desde la espina iliaca anterosuperior hastael borde superolateral de la rótula (Fig. 7). Esta línease corresponde con el septo entre el mÚsculo rectotemoral y el mÚsculo vasto lateral. Se calcula y seña-la el PUllto medio de dicha recta y se traza una cir-cunferencia de 6 cm de diámetro. En este círculo se

deberían encontrar la mayoría de perforantes, espe-cialmente en su cuadrante interolateral. Se comprue-ba la existencia de vasos perforantes con un Dopplery se disefía el colgajo. El centro del mismo deberíasituarse justo por encima de la perforante.

Las medidas habituales de este colgajo, en el queuna sola perfÓrante es suficiente, son de 8 por 48 cm2,con su eje mayor siguiendo el eje longitudinal del

CIro.la PlásUcalll8l11-1atl..all8/1clIIII' VIL 3Z . N' 4 di 2108

Fig. 5: Colgajo disecado con el segmento tendínoso de fascia lataenrollado sobre si mismo para la reconstrucción de un tendón deAquiles.

muslo para facilitar el cierre. De todas maneras, si laperforante es de buen calibre, podemos elevar colgajosde dimensiones mayores. La evidencia de una perfu-sión adecuada, un buen sangrado dérmico y un rellenocapilar apropiado, definirán las dimensiones reales deltejido a transferir basado en una sola perforante.

Elevación del colgajoBasándonos en el plano de disección, podemos rea-

lizar un abordaje subfascial o suprafascial. El planosubfascial es recomendable cuando la experiencia coneste colgajo es limitada, ya que es mucho más senci-llo. Se realiza en un plano relativamente avascular ypermite una identificación más inmediata de las per-forantes y una mejor exposición del septo intermus-cular. Cuando se precise un colgajo de menor grosoro se quiera preservar la inervación sensitiva delmuslo. se realizará una disección suprafascial.

En ambos casos. plantearemos la elevación del col-gajo a partir de una incisión exploradora a nivelmedial, que no condicione una readaptación del col-gajo y nos permita valorar las perforantes.

Abonlaje subfasfialLa incisión inicial se traza a nivelmedial profundi-

zando hasta atravesar la fascia muscular, exponiendoasí el músculo recto femora 1. La clave de una fácildisección esta en realizar una tensión adecuada al ele-var verticalmente la fascia. De esta manera obtendre-

mos un plano avascular de fácil visualización que nosva ha permitir valorar la calidad de las perforantesexistentes (Fig. 8).

Una vez alcanzado el septo intermuscular entre losmúsculos recto femoral y vasto lateral, deberemosseccionarlo a nivel superficial, en la intersección delseptum con la fascia muscular. Elegida la perforan tedominante. iniciaremos la disección a nivel del sep-tllm intenTIuscular para visual izar el pedíclllo vascularprincipal, la rama descendente de la arteria lemoralcircunfleja lateral, en su trayecto a lo largo del bordemedial de mÚsculo vasto externo.

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Colgajo anrerolateral ud muslo: anatomía CJuirÚrgica, técnica ue disección y aplicacioncs clínicas

Fig. 6: Valoración de las dimensiones del colgajo mediante el test delpellizco.

Abordeje sup.'afascialLa disección se inicia realizando la primera incisión

en el borde medial del colgajo diseñado y profundizan-do hasta la fascia muscular. Una vez encontrado el planosupralnscial, se eleva el colgajo de medial a lateral inclu-yendo sólo la piel y el tejido subcutáneo y conservandola fascia intacta. Local izada la perforante adecuada, sediseca un rodete o manguito delnscia alrededor del vasode unos 10mm y serealiza una incisiónlongitudinala lafascia que permita un acceso cómodo al trayecto subtas-cial, intranHlscular o septal del vaso. Si este vaso perlo-rante tiene un trayecto intramuscular, podemos encontraruna serie de ramas musculares para el vasto lateral o parael recto remoral que deberemos pinzar. La perforantepuede también presentar un trayecto septocutáneo y ental caso la disección resulta más sencilla; se realiza entrelos músculos vasto lateral y recto femoral sin apenas darramas musculares. Cuando hemos disecado el pedícuhse concluye toda la incisión cutánea del colgajo segÚn eldiseño adaptado a la pertorante elegida.

Disección del pedículoCuanto mils distal se sitÚeel vaso perforantedel

colgajo, tanto mils largo será el pedículo. Igualmente,cuanto más distal esté basado el colgajo, menor gro-sor tendrá (9). Estos aspectos son de vital impOlianciapara planificar correctamente una cobeliura o recons-trucción.

Tal y como se ha descrito anteriormente, los vasosperlÓrantes pueden realizar un trayecto septocutáneoo ml1sculocutáneo. A pesar de que mÚltiples trabajospublicados en la literatura revelan un predominio delas perforan les musculocutáneas, con un trayecto másdifícil de disecar, tenemos un tipo intermedio de per-forantes que serían las que presentan un mínimo com-ponente intramuscular y que en la práctica son tansencillas de disecar como las septales (Fig. 9). Poreste motivo es muy importante tener una visión globalde todo el eje vascular del colgajo para valorar, nosolo el calibre y posición de nuestra perforante, sinotambién si se trata de perforantes septocutaneas, mus-

Fig. 7: Diseño de un colgajo ALM.

culocutaneas puras o con un mínimo componentemuscular. En el primer caso la disección resultará mássencilla y segura. En el caso de tratarse de un vasomusculocutáneo la disección requerirá mayor habili-dad y minuciosidad.

La disección se realizará con una tijera de puntaroma, mientras el ayudante debe mantener una trac-ción adecuada para cada estructura así como un espa-cio cómodo de trabajo separando suavemente lasfibras musculares. Es conveniente ligar o pinzar todaslas pequeñas ramas que se vayan encontrando en ladisección. Tal y como se ha descrito anteriormente, lamayoría de estas ramas emergen principalmente porlas caras lateral y posterior del vaso per1orante. Cuan-do se pinza una de estas ramas se aconseja no hacer\odemasiado cerca de su punto de origen, ya que en casode aflojarse se necesitará este remanente de rama parapoderla pinzarla otra vez. Tampoco es conveniente yaque el clip podría comprimir el vaso. No se debensubestimar los pequeños puntos sangrantes ya queéstos pueden ser causa de trombosis de la perforanteo de hematoma. Se aconseja no ligar inmediatamenteuna rama si ésta se presenta anormalmente larga, yaque podría provenir de una perforante próxima y sepodría aprovechar para obtener un colgajo basado enmás de una perforante pero con un Único pedículo.

Proseguimos con la perforante hasta su origen en larama descendente de los vasos femorales circunflejoslaterales o hasta alcanzar un diámetro adecuado. Se

debe preservar intacto el nervio motor con sus ramaspara los músculos vasto lateral y recto femoral.Durante todo este proceso, es realmente importanteevitar la desecación del pedículo y del colgajo; poreste motivo es vital una continuada irrigación de losmismos con suero salino. A su vez, evitar tensionesinnecesarias en el pedículo reducirá la posibilidad devasoespasmo.

Modificaciones del colgajo

Se han descrito múltiples variantes de este colgajo,cada una con unas indicaciones específicas para opti- NI

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Fig. 8: Abordaje subfascial con visualización de la perforante domi-nante.

mizar los resultados. Su aplicación más frecuente escomo colgajo libre, aunque puede ser empleado comocolgajo local. Según la composición tisular o lasmodificaciones que hagamos para optimizar nuestrareconstrucción podemos tener, un colgajo fasciogra-so, un colgajo adelgazado, un colgajo quimera, etc.

COLGAJO LOCAL

El diseño realizado va a permitir la transferencia dela paleta cutánea como un colgajo pediculado o comoun colgajo de rotación tipo "propeller" (en hélice). Silo basamos como un colgajo pediculado, 10 podemosrealizar a flujo reverso y cubrir zonas de la rodilla o1/3 proximal de la pierna. Como pediculado a flujodirecto alcanzaremos áreas del abdomen, zona ingui-nal, región isquiática y otras partes del muslo (12). Sinuestro planteamiento es como colgajo de perforanteslocal tipo "propeller" podemos cubrir defectos delmuslo y evitar el sacrificio del eje vascular (Fig. 10).

COLGAJOFASCIOGRASO

En este colgajo sólo se incluye la fascia y, almenos, 3 111mde tejido adiposo adyacente para asegu-rar una buena vascularizaciÓn. La elevaciÓn del col-

gajo se inicia como si se tratara de un colgajo subfas-cial pero con la diferencia de que conservamos el teji-do adipocutáneo más superficial.

Con este tipo de colgajo se consigue una buenasuperficie de deslizamiento para cubrir por ejemplotendones y facilita en gran medida el cierre directo dela zona dadora al no sacrificar piel (13). A efectosprácticos, sus indicaciones son muy limitadas ya quecolgajos de UIIconsiderable tamaño permiten un cie-rre directo a nivel cutáneo.

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CIrUIIa Pl8.UCI...ra-lallul..rlCIBI - VII. J% -.'. di 2808

Fig. 9: Perforante musculocutánea con un minimo trayecto intramus-cular.

COLGAJO ADELGAZADO

Es posible conseguir un colgajo aÚn más fino paracubrir de manera más idónea áreas como la cara, elcuello, el pie o ]a mano. Este proceso tiene lugarinmediatamente antes de la autonomización completadel colgajo. Consiste en desgrasar el colgajo, descar-tando el tejido adiposo más profundo cuyos lobulillosse presentan grandes y aplanados y conservando en elcolgajo el tejido adiposo más superficial con lobuli-llos más pequeños y redondeados. Generalmenteestos dos tipos de tejido adiposo están separados poruna fascia, la fascia superficial, que constituye elplano de disección de estos colgajos ultrafinos.

Para asegurar la viabilidad del colgajo se preservaun manguito de tejido de unos 2-3 cm de diámetroalrededor del vaso y el proceso, tal como se ha des-crito antes, tiene lugar antes de la sección del pedícu-lo para poder monitorizar el colgajo. Algunos autoreshan descrito unas características determinadas quedeben presentar estos colgajos para garantizar susupervivencia. Kimura explica que el colgajo puedeadelgazarse hasta conseguir 2 ó 3 mm de grosor,siempre y cuando los límites laterales del colgajo seencuentren a menos de 9 cm del pedículo (12). Kos-hima por su parte sugiere mantener un grosor de 5111mde tejido adiposo para proteger el plexo subdér-mico (4).

También podemos adelgazar el colgajo en unasegunda etapa mediante liposucción. Nosotros reco-mendamos esperar un mínimo de 3 ó 4 meses pararealizar este tipo de procedimientos.

COLGAJOS CON VOLUMEN EXTRA

Si lo que precisa la zona receptora es básicamentevolumen, se pueden aplicar diversas técnicas para

Colgajo antcrolakral del muslo: anatomía quirÚrgica, técnica de disccciÓn y aplicacioncs clínicas

Fig.10: Diseño de un ALM como colgajo local tipo "propeller" (en héli-ce) para cobertura de recidiva de sarcoma de partes blandas.

conseguirlo. Podemos disecar un colgajo de superfi-cie mayor a la requerida y desepiteJizar una porción.'Hlmbién se puede plantear la reconstrucción con uncolgajo compuesto tipo quimera, incluyendo en ladisección una porción de mÚsculo vasto lateral (14),recto femoral o tensor de la f~lscia lata para aportarmayor volumen o para aportar tejido muscular espe-cialmente requerido.

I<ASCJA LATA VASCULARIZADA

Se puede incluir fascia lata en el colgajo si se pre-tende reconstruir defectos en tendones, fascia o dura-madre (14,15) (Fig. 4). Ejemplos de aplicaciones deesta fascia podrían ser: reconstrucción de un labio con-tinente, reconstrucción de duramadre, reconstrucciónde defectos tendinosos en el antebrazo o reconstrueción

de defectos de Ülscia en la pared abdom inal (] 5).

COLGAJO SENSITIVO

Para alcanzar este objetivo es necesario incluir ene] colgajo alguna rama del nervio femorocutáneo late-ral y anastolllosar dicho nervio con otro nervio sensi-tivo en la zona receptora. Kimata obtuvo buenosresultados en 8 casos (l6). Otros 2 nervios contri bu-

Fig. 11: Colgajo ALM a flujo a través; se puede apreciar la forma de Tdel pediculo.

yen en menor medida a la sensibilidad de este colga-jo, el nervio perforante superior y el nervio perforan-te medial (17).

COLGAJOS TIPO QUIMERA

Se trata de varios colgajos, cada uno basado en unvaso perforante, pero con un tronco comÚn. De estamanera se consigue más superficie cutánea o diferen-tes tejidos pero con un vaso comÚn, de modo quesolamente es necesaria una anastomosis. Por ejemplo,se pueden disecar dos paletas cutáneas, cada una consu vaso perforante que tienen en comÚn el mismotronco vascular; de esta manera se pueden cubrirdefectos más grandes o que estén separados por puen-tes cutáneos sanos (18). También podemos incluir unarama muscular con una porción muscular que nossirva como segunda paleta y cubrir dos defectos conun mismo colgajo (Fig. 3).

COLGAJO DE FLUJO A TRAVES

Si aprovechamos la forma en T que nos proporcio-na la intersección de la perforante con el eje de la des-cendente circunfleja femoral, podemos obtener unpedículo que nos permita la anastomosis en la zonareceptora preservando los ejes vasculares y mejoran-do el flujo que nos ofrecen las anastomosis término-laterales (Fig. 11). Este tipo de anastomosis es espe-cialmente Útil en ]a reconstrucción de extremidades

inferiores. También puede emplearse para permitir laanastomosis de un segundo colgajo al mismo nivel delvaso receptor, lo que se consigue disecando la ramadescendente de la arteria femoral circunfleja lateral,no sólo en sentido proxirnal hacia su origen, sino tam-bién en sentido caudal hacia la rodilla (19).

Aplicacione~_del colgajo

El colgajo ALM se caracteriza por su versatilidad ysus mÚltiples indicaciones. Como colgajo en la N

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CII'IIIIII PI6SUclllian.\JtllIIIlllNlrlclll8 - Vol. 3! - N' 4 '1 2000

rvlJsiiL J.. Vi\cs. L.

Fig. 12: Defecto postraumático a nivel de maleolo externo con expo-sición ose a y de material de osteosintesis.

Fig. 13: Resultado a los 8 meses tras la cobertura con un colgajoALM.

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reconstrucción de defectos de cabeza y cuello, sobretodo de la cavidad oral, ha llegado a desplazar al col-gajo radial. Actualmente lo podemos considerar como

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el colgajo de primera elección en la reconstrucciónmicroquirúrgica de defectos de partes blandas depequeño y mediano tamaño en cualquier palie de laeconomía cOl-poral.

En nuestro Servicio llevamos usando este colgajodesde el año 2000. Sus indicaciones más frecuentes

han sido en la cirugía de cabeza y cuello y en lareconstrucción de extremidad inferior.

RECONSTRUCCION DE CABEZA Y CUELLO

La reconstrucción de suelo de boca, lengua, esófa-go y otras zonas de la cabeza y cuello requiere colga-jos finos y con un pedículo largo, características queeste colgajo reÚne; incluso en pacientes obesos, yaque es posible realizar una técnica de adelgazamientodel colgajo (4,12).

Los defectos que interesen a la bóveda craneal entodo su espesor, se pueden beneficiar también de estecolgajo en el que, en caso de ser necesario, se puedeincluir fascia lata para la reconstrucción de la dura-madre (15).

Si el defecto se encuentra en el labio, la fascia lata

del colgajo puede emplearse como cincha para obte-ner un labio inferior más continente (20).

Este colgajo tan manejable se puede usar tambiénen defectos transfixiantes de mejilla, doblado sobre símismo o como un colgajo con dos islas cutáneas.

También se ha descrito el uso del colgajo fascio-graso anterolateral de muslo para la reconstrucción dela atrofia hemifacial dando unos resultados cosméti-

cos aceptables (21 ).

RECONSTRUCCION DE EXTREMIDADES

A nivel de extremidad inferior, cuando la mismapierna afectada pennite ser área donante, el colgajoALM conlleva la ventaja de la especificidad recons-tructiva. ya que el tejido que vamos a utilizar serámuy parecido a nuestro defecto y a su vez representaun uso racional de los recursos reconstructivos ya queno vamos a utilizar otra región anatómica para latransferencia tisular. De esta forma conseguiremosuna excelente reconstrucción con una mínima morbi-

lidad (Fig. 12 Y 13).El colgajo con un pedículo de tlujo a través es muy

útil para la reconstrucción de extremidades, especial-mente aquellas en las que la vascularizaciÓn distal esmás precaria e interesa preservar completamentetodos los troncos vasculares principales.

La disecciÓn del colgajo anterolateral de musloasociado a otros tejidos circundantes puede ser degran utilidad en las extremidades. La inclusiÓn de fas-cia lata en el colgajo permite la reconstrucción de ten-

Colgajo anterolateral dd muslo: anatomia quirÚrgica, técnica de disección y aplicaciones clínicas

JIh'

Fig, 14: Secuela a nivel de la zona donante tras 1 año de evolución.

dones. Si el defecto es muy grande y requiere un granvolumen, se puede incluir mÚsculo de vasto lateral,recto femoral o ten sor de la fascia lata para rellenaruna cavidad.

Un colgajo anterolateral de muslo pediculado pro-ximalmente se podría emplear para cobertura dedefectos en las caras lateral y medial del muslo (22).Por otro lado, si el colgajo se basa distalmel1te apro-vechando la casi constante conexión entre la rama

descendente de la arteria femoral circunfleja lateral yla arteria genicular superior lateral o la alieria femo-ral profunda, éste se puede emplear para reconstruc-ción de defectos más distales en la extremidad inferior

(22).Disecando el colgajo anterolateral de muslo de

manera que sólo incluya fascia y tejido graso obtene-mos una excelente superficie deslizante para cubrirlos tendones de la mano, por ejemplo. También se hadescrito el adelgazamiento del colgajo hasta el extre-mo de convertirlo en un colgajo meramente cutáneoirrigado por el plexo subdérmico. Presenta la dificul-tad de la disección microquirÚrgica del vaso perforan-te hasta el plexo subdérmico y se ha utilizado para lacobertura del dorso del pie con la ventaja de obtenerun buen resultado cosmético sin la necesidad de des-

grasarlo en un segundo tiempo (23).Otra indicación poco habitual es como colgajo libre

tipo piernas cruzadas para un defecto en el dorso delpie (24). Se diseca y autonomiza el colgajo anterola-teral del muslo de la extremidad afecta y se anasto-mosa de manera terminolateral a los vasos tibia les

anteriores de la extremidad contra lateral. El colgajose aplica sobre el dorso del pie afectado, a modo depiernas cruzadas y finalmente se autonomiza a lascuatro semanas. Esta técnica está indicada cuando

están interrumpidos los troncos vasculares distales dela extremidad inferior afectada.

Fig. 15: Readaptación del diseño de un colgajo ALM en función de lasperforantes encontradas tras una incisión medial exploratoria.

OTRAS INDICACIONES

De hecho este colgajo es aplicable en cualquierdefecto de patieS blandas de pequeño y medianotamaño cuando no se dispone de otras opciones loca-les de características similares.

Se ha descrito el uso del colgajo anterolateral de muslopara reconstrucción de periné como colgajo pediculado(25) También en reconstrucción mamaria, en reconstruc-ción de defectos de tronco y para faloplastia (26).

Resultados

DEL COLGAJO

Enla literatura podemos encontrar estudios sobre losresultados del ALM en los que las series estudiadas sonespecialmente extensas (2, 27), incluso con más de 670casos. En ellos se muestra un porcentaje de éxito totalde alrededor de 95-96%. La mayoría de casos en losque el colgajo presentó una necrosis total o parcial sedebió a problemas de congestión venosa. También sehallaron complicaciones debidas a isquemia arteria!.torsión y acodam ¡ento del pedículo, hematoma etc.

En nuestra experiencia, tras casi 7 años de uso de estecolgajo y extrapolanclo la curva de aprencliz1*, con unacasuística de 64 colgajos (hasta Junio 2006) el porcenta-je de éxito total es del 93.75%. De los 4 casos perdidos,uno fue por vasoespasmo irreversible, dos por microem-bolismo ateromatoso en sendos pacientes diabéticosseveros y el cuarto fue por un hematoma cervical concompresión del pedículo y revisión tardía del colgajo.

DE LA ZONA DADORA

Los principales problemas que cabría esperar en la

zona dadora son la debilidad muscularresidual y NI:::J

CII1IIIt'I'SUcalllln-IIU...lllrlc...-VaLaz. ... ~8Z088

Masia, J-, Vives, L.----------------------------------------.----------------------

problemas con la sutura y posterior cicatrización. Encuanto a la debilidad muscular, es un hecho poco fre-cuente dado que por definición, la disección delpedículo del colgajo de perforantes preserva la mus-culatura (28). La mayoría de casos en los que se evi-dencia dicha debilidad ha requerido de un autoinjer-to cutáneo directamente sobre el músculo para elcierre de la zona dadora. La sutura directa de la fas-

cia es posible si el defecto es menor de 2 a 3 cm deancho- Por otro lado, el cierre directo de la piel sóloes posible cuando el defecto es menor de 6 a 9 cm deancho (Fig. 14); si éste no es el caso, se precisará unautoinjerto cutáneo con la posible consecuente debi-lidad muscular.

Hay que tener especialmente cuidado con pacientescon problemas vasculares en las extremidades, porqueaunque los defectos cutáneos puedan ser cerradosdirectamente, el aumento de presión puede causar unsíndrome compartimentaL

Discusión

N......O')

Por sus características tisulares, el colgajo ALMofrece una gran versatilidad; su moderado grosor y laposibilidad de modificarlo, así como la facilidad dediseñar diferentes islas cutáneas y su comodidad dedisección lo han convertido en uno de los colgajos deperforantes más utilizados.

El grosor es algo mayor que el del colgajo radial deantebrazo y menor que el del colgajo tipo DIEP. En lamayoría de pacientes varones es un colgajo de grosormoderado que nos permite obtener diferentes islascutáneas basadas en diferentes perforantes. En lamujer occidental. el grosor del panículo adiposo esmayor que en el hombre, a pesar de ello es un colga-jo que fácilmente se puede adelgazar con una lipecto-mía por debajo del sistema fascial superficial o bien,en un segundo tiempo, con una liposucción.

Este colgajo puede aportar una gran superficie conunas medidas de hasta 25 por 20 cm, dependiendo desi queremos realizar un cierre directo o vamos a injer-tar la zona donante. También presenta la ventaja deser un colgajo potencialmente sensitivo siempre ycuando se conserve alguna rama del nervio cutáneofemoral lateral y se pueda anastomosar en la zonareceptora (17). El pedículo de este colgajo puede serconsiderable, alcanzando los 18-20 cm. si se disecahasta la arteria femoral profunda.

Es un colgajo muy fiable con un porcentaje de éxitototal de un 96-97% (2,3). La disección del colgajo serealiza en posición supina y, por tanto. permite traba-jar a la vez a dos equipos en la mayoría de los casos.Todas estas características hacen de este colgajo untejido ideal para reconstrucción de cabeza y cuello.

CII1I8IaPlálll;a I..rw-latllll...rlcua - la.. n-N' 4de 2806

SegÚn las series orientales, entre un 60(7t80'Yo (27)de los vasos perforantes son musculocutáneos. Deacuerdo con nuestra experiencia y la de otros gruposoccidentales, el porcentaje de perf(xantes septocutá-neas o con mínimo trayecto muscular es mayor que elde las series publicadas. Por tanto, en nuestra expe-riencia, el ALM es un colgajo de no difícil disecciónsi lo comparamos con otros colgajos de perforantes.

Aunque el colgajo incluya una segunda paleta demúsculo con otra perforante, la pérdida funcional esmínima ya que la función extensora del miembro infe-rior está a cargo de varios mÚsculos que se superpo-nen y sinergizan: vasto lateral, vasto media!, vastointennedio y recto femoraL

La piel que nos proporciona el colgajo es f1exible,lo que se traduce una gran adaptabilidad de los colga-jos a determinados defectos con facilidad. Por otrolado, en las mujeres suele ser una zona no pilosa.

El dolor postoperatorio de la zona donante es míni-mo, y solo requiere un reposo relativo con una ligeradisminución de la actividad física durante los prime-ros 10 días.

El inconveniente comÚn a todos los colgajos deperforantes es su variabilidad anatómica, por lo quesería de gran utilidad un método fiable para la valora-ción preoperatoria de las perforantes. Sin embargo elmétodo más empleado hasta ahora, el doppler deultrasonidos, a pesar de ser altamente recomendablepor su sencillez, a la hora de la planificación preope-ratoria sólo aporta información de tipo orientativo,dado que presenta un alto nÚmero de falsos positivos(29, 30). Es una prueba de alta sensibilidad, pero conuna baja especificidad.

Debido a esta gran variabilidad anatómica, el dise-ño del colgajo debe ser fácilmente modificable (Fig.15). Se recomienda iniciar la disección con una inci-sión exploradora del borde medial del colgajo previa-mente diseñado. En caso de hallar los vasos perforan-tes dominantes en una disposiciÓn diferente a la pla-nificada, es posible readaptar el diseño del colgajocentrándolo en los vasos perforantes más adecuados.La zona anterolateral del muslo puede presentarse congran densidad de vello en algunos varones y estehecho podría condicionar su elección dependiendodel área receptora. También resulta un inconvenientela obesidad, ya que precisará de posterior adelgaza-miento además de dificultar el cierre directo

En cuanto a la zona donante ya se ha resaltado suescasa morbilidad, aún así, ocasionalmente se plante-an algunos problemas. Cuando la zona donante preci-sa un injerto porque el cierre directo no es posible,aparte de la secuela estética que pueda suponer, oca-siona adherencias al músculo que provocan disfun-ción transitoria.

Colgajo anrerolateral dd muslo: anatomía quirÚrgica, técnica de disecciÓn y aplicaeioncs clínicas

En la disecciÓn sub(~lscial del colgajo resulta másdifícil preservar las ramas del nervio femorocutáneolateral, por lo que si son seccionadas el pacientepuede sufrir problemas sensitivos como disestesias yparestesias de la zona.

Conclusiones---.--

El Colgajo ALM. A pesar de haberse descrito en losaños 80, no fue empleado como un colgajo de prime-ra elecciÓn hasta finales de los 90 gracias a la conso-lidación de los colgajos de perforantes y del valiosotrabajo de Fu Chan Wei. Actualmente es consideradocomo el colgajo de batalla para la reconstrucciÓn detejidos blandos en defectos de pequeño y medianotamaño.

Nosotros creemos que podría ser el tipo de colga-jo más idóneo para iniciarse en la disección de los col-gajos de perforantes y entender los principios de laperfusión tisular de los mismos.

Dirección del autor

Dr. Jauma Masiá

Servicio de Cirugía Plástica y ReparadoraHospital de la Santa Creu i Sant PallSant Antoni M. Claret 167

08025 Barcelona. Españae-mail: jmasia@santpall.es

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