ÖZET

Anorektal yerleflimli malign melanom ender görülen veagresif seyirli bir tümördür. Bu bölgedeki malignitele-rin %0.8-1’ini, tüm malign melanomlar›n ise %0.7’sinioluflturur. Bu tümörlerin anüste çok katl› yass› epitel,transizyonel epitel ve rektumda kolumnar epiteldekimelanositler ya da melanositik proliferasyon zeminindegeliflti¤i düflünülmektedir.

Bu çal›flmada, 2001-2003 y›llar› aras›nda rektal kana-ma yak›nmas› ile hastanemize baflvuran s›ras›yla 62,62, 55 yafllar›nda bir kad›n ve iki erkek üç anorektalmalign melanom olgusu incelendi. Olgular›n rektal bi-yopsilerinden biri indiferansiye karsinom, di¤erleri ma-lign melanom olarak rapor edildi. Tüm olgulara Milesoperasyonu uyguland›. Her üç tümör de makroskopikolarak pektinat çizgiye bitiflik, yer yer ülsere polipoidkitleler fleklindeydi. Tümörlerin en büyük boyutlar› s›-ras›yla 5,5, 6 ve 10 cm idi. Bütün olgularda tümör hücre-leri HMB45, S100 proteini ve Melan-A ile immünreaktivi-te gösterirken, pansitokeratin ile reaksiyon gözlenmedi.

Anorektal malign melanomun ender görülen bir tümörolmas› ve morfolojik bulgular›n indiferansiye karsinomve mezenkimal tümörlerle kar›flabilmesi nedeniyle, özel-likle endoskopik biyopsilerin de¤erlendirilmesinde im-münhistokimyasal inceleme tan›da yönlendirici olabilir.

Anahtar sözcükler: Anorektal kanal, malign melanom,ay›r›c› tan›

ABSTRACT

Anorectal malignant melanoma, originating from theanorectal canal, is a very aggressive and rare tumor.They account for 0.8-1% of malignant tumors of this re-gion and 0.7% of all malignant melanomas. It is claimedthat malignant melanomas of this region originate fromthe melanocytes or melanocytic proliferation among thestratified squamous epithelium, transitional epitheliumof anus or the columnar epithelium of rectum.

In this study, one female and two male patients, aged62, 62 and 55, admitted to our hospital between years2001 and 2003 with rectal bleeding and diagnosed asmalignant melanoma are discussed. The diagnosis of therectal biopsy of one patient was undifferentiated carci-noma, and malignant melanoma in the other two, initi-ally. Miles operation was performed. All the tumors we-re adjacent to the dentate line and they were polypoidmasses with partial ulcerations. The greatest diametersof these masses were 5,5, 6 and 10 cm, respectively. Tu-mor cells showed positive immunoreactivity withHMB45, S100 protein and Melan-A, but immunoreacti-vity with pancytokeratin was not detected.

Anorectal malignant melanoma is a rare tumor whosemorphological features can mimic undifferentiated car-cinomas and mesenchymal tumors and especially immu-nohistochemical examinations of endoscopic biopsy spe-cimens can be helpful in differential diagnosis.

Key words: Anorectal canal, malignant melanoma, dif-ferential diagnosis

G‹R‹fi

Malign melanomlar agresif seyirli tümör-lerdir. Gastrointestinal sistemde primer malignmelanom görülmesi oldukça enderdir. Malignmelanomlar deri ve gözden sonra üçüncü s›kl›k-

ta anorektal bölge yerleflimi göstermektedir (1-5).1857 y›l›nda Moore taraf›ndan tan›mlanan ilkhastadan bu yana 400’den fazla anorektal ma-lign melanom olgusu yay›nlanm›flt›r (3,5-8).Anorektal malign melanomlar›n insidans› ile il-gili genifl bir aral›k söz konusudur. Ortalamaolarak anorektal malignitelerin %0.8-1’ini, tümmalign melanomlar›n 0.7’ini olufltururlar (3,7).Yetiflkinlerde, s›kl›kla 5-6. dekatta görülürler.

Anorektal malign melanom: Üç olgu sunumu

Anorectal malignant melanoma: Report of three cases

Damlanur SAKIZ 1, Ayten L‹VAO⁄LU 2, Tu¤ba TAfiKIN 1, Tülay BAfiAK 1, Fevziye KABUKÇUO⁄LU 1

fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Patoloji Laboratuvar›1, Erzurum Numune Hastanesi Patoloji Laboratuvar›2

Bu çal›flma 16. Ulusal Patoloji Kongresinde (29-31.05.2003,Konya) poster bildirisi olarak sunulmufltur.Yaz›flma adresi: Dr. Damlanur Sak›z, fiiflli Etfal E¤itim ve Arafl-t›rma Hastanesi Patoloji Laboratuvar›, PK: 34710 ‹stanbul

37

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):37-41

Kad›n erkek oran› yaklafl›k olarak eflittir (7). Butümörler rektal kanama, anal kitle, d›flk›lamaal›flkanl›klar›nda de¤ifliklikler gibi klinik semp-tomlar ile karfl›m›za ç›kar (3,7,9).

Ender olarak görülmeleri ve pek çok ma-lign tümöre morfolojik olarak benzerlik göster-meleri nedeniyle klinikte ve histopatolojik ince-lemede ay›r›c› tan›da zorluklarla karfl›lafl›lmak-tad›r. Bu çal›flmada üç anorektal malign mela-nom olgusu histopatolojik özellikleri ve ay›r›c›tan› kriterleri ile incelenmifltir.

OLGU SUNUMU

fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma HastanesiPatoloji Laboratuvar›’nda 1998-2003 y›llar› ara-s›nda tan› alan toplam 67 adet anorektal maligntümör olgusu içinde, tespit edilen üç anorektalmalign melanoma ait biyopsi ve abdominoperi-neal rezeksiyon materyali de¤erlendirilmeyeal›nd›. Hastalar›n yafllar› s›ras›yla 62, 55 ve 62olup, iki olgu erkek bir olgu ise kad›nd›. Her 3olgu için de baflvuru nedeni rektal kanamayd›.Endoskopik incelemede tüm tümörler yer yerülserasyon alanlar› içeren polipoid kitleler flek-lindeydi. Tümör boyutlar› s›ras› ile 6x5x2 cm,10x7x5 cm ve 5,5x4,5x3,5 cm olup, her üçü depektinat çizgiye bitiflik ve ana kitle pektinat çiz-ginin proksimalinde yerleflmekteydi.

Birinci olgunun endoskopik biyopsi örne-¤inin histopatolojik incelemesinde, yer yer i¤si

yer yer de epitelioid hücrelerden oluflan tümörinfiltrasyonu mevcut olup, immünhistokimyasalçal›flmada pansitokeratin, LCA, vimentin,EMA, sinaptofizin ve kromogranin ile boyanmaizlenmedi. Olgu indiferansiye karsinom olarakrapor edildi. Olguya abdominoperineal rezeksi-yon uyguland›. Histopatolojik incelemede tü-mör hücreleri oldukça pleomorfik nükleuslu, i¤-si ve epitelioid flekilli olup, s›k mitotik aktiviteizlendi (Resim 1). Tümörün epitel içinde yuva-lanmalar oluflturdu¤u gözlendi. Tümör hücrele-rinde S-100, HMB45 ve Melan-A ile boyanmamevcuttu. Bu bulgularla malign melanom tan›s›verildi.

‹kinci olgunun endoskopik biyopsi mater-yalinde tümör i¤si hücrelerden olufluyordu. ‹m-münhistokimyasal olarak S-100, HMB45 ile bo-yanma izlendi. Bu bulgularla olgu malign mela-nom olarak rapor edildi. Abdominoperineal re-zeksiyon materyalinin histopatolojik inceleme-sinde bir k›sm›n›n sitoplazmas›nda kahverengipigment bulunan i¤si hücrelerden oluflan infil-trasyon görüldü. Epitel içinde tümör hücrelerin-den oluflan yuvalar izlendi (Resim 2). Tümörhücrelerinde HMB-45, Melan-A, vimentin ve S-100 ile yayg›n boyanma görülürken pansitoke-ratin, kas spesifik aktin ve düz kas aktini ile bo-yanma saptanmad›.

Üçüncü olgunun baflka bir merkezde yap›-lan endoskopik biyopsisi laboratuvar›m›za kon-sültasyon için getirildi. ‹ncelemede yuvarlak fle-

Resim 1. Epitelioid görünümlü tümör hücreleri (HE x100).Resim 2. Transizyonel epitel birleflme bölgesinde atipik mela-nositik proliferasyon (HE x100).

38

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):37-41

killi, pleomorfik nükleuslu hücrelerin tabakalarve adalar oluflturdu¤u görüldü (Resim 3). ‹m-münhistokimyasal incelemede S-100, HMB-45,Melan-A, NSE ile tümör hücrelerinde boyanmaolmas›, sitokeratin, LCA ile boyanma görülme-mesi nedeni ile malign melanom tan›s› ald›.Üçüncü olguya hastanemizde abdominoperinealrezeksiyon uyguland›. Makroskopik incelemedetümör polipoid flekilde olup, ülser alanlar› içer-mekteydi (Resim 4). Mikroskopik incelemedetümör, biyopsi örne¤ine benzer morfolojiye sa-hipti. Yap›lan immünhistokimyasal çal›flmadaHMB-45, S-100, Melan-A ile pozitif immünre-aktivite izlenirken LCA, sitokeratin ile immün-

reaktivite saptanmad›.Bulgular Tablo 1 ve 2’de özetlenmifltir.

Tüm olgularda deri ve di¤er mukoza muayene-lerinde özellik görülmedi.

Tablo 1. Olgular›n klinikopatolojik özellikleri

YaflCinsiyetEndoskopik /insizyonel biyopsi tan›lar›Makroskopik görünümÜlserasyonTümör çap›/derinli¤i (cm)Makroskopik pigmentasyonMikroskopik pigmentasyonBask›n hücre tipiEpitelde atipik melanositik proliferasyon varl›¤›‹nvazyon derinli¤i

Metastatik lenf bezi say›s› (total say›ya oran›)Tümörü infiltre eden lenfositMitotik aktiviteYaflam süresi

Olgu 1

62Erkek

‹ndiferansiye karsinomPolipoid

+6 /2,3

__

‹¤si-epiteloid hücre+

Perirektal ya¤l› dokuyainvaze

5/9 +

+++3 ay sonra kaybedildi

Olgu 2

55Erkek

Malign melanomPolipoid

+10 /5

++

‹¤si hücre+

Perirektal ya¤l› dokuya invaze3/14++

+++17 ay sonra yafl›yor

Olgu 3

62Kad›n

Malign melanomPolipoid

+5,5 /3,5

__

Küçük yuvarlak hücre_

Muskülaris propriayainvaze7/25

_+++

6 ay sonra kaybedildi

Tümörü infiltre eden lenfosit yo¤unlu¤u ve mitotik aktivite +/+++ fleklinde semikantitatif olarak de¤erlendirilmifltir.

Resim 3. Küçük yuvarlak hücrelerden oluflan tümör alan›(HEx400).

Resim 4. Üçüncü olgunun makroskopik görünümü.

Tablo 2. Olgular›n immünhistokimyasal de¤erlendirilmesi

HMB45S100 PROTE‹NMELAN-APANS‹TOKERAT‹NV‹MENT‹N

Olgu 1

+++

+++__

Olgu 2

+++++_

++

Olgu 3

+++++_

Uygulanmad›

‹mmünhistokimyasal boyanma oran› +/+++ fleklinde semikanti-tatif olarak de¤erlendirilmifltir.

39

Anorektal malign melanom

TARTIfiMA

Anüs anal kanal, pektinat çizgideki geçiflzonu ve distal rektumu içine alan ve farkl› epitelörneklerini bar›nd›ran özel bir bölgedir. Özellik-le geçifl zonu transizyonel, çok katl› kolumnar,skuamöz ve mikst yap›da epitel içerir. Anorek-tal bölgedeki malign melanomlar ise dentat çiz-ginin alt›ndaki keratinize olmayan çok katl› yas-s› epitel veya transizyonel epiteldeki melanosit-lerden geliflebilmektedir. Primer rektum muko-zas›ndaki melanositlerden köken alan malignmelanom ise oldukça enderdir (10,11). Brady veark.’lar› 1929-1993 y›llar› aras›nda en genifl se-riyi sunduklar› retrospektif çal›flmada 85 ano-rektal malign melanomun 7’sinin (%8) rektal,78’inin (%92) anal kanal veya s›n›rda yerleflti¤i-ni göstermifltir (12).

Anorektal malign melanomlarda öncü lez-yon olarak epitel hücresi ve bazal membran ara-s›ndaki birleflme bölgesindeki (junctional bölge)melanositik proliferasyonlar sorumlu tutulmak-ta ve öncü lezyonlar›n yakalanabilmesi için, tü-möre komflu mukozadan bol örnekleme yap›l-mas› gereklili¤i vurgulanmaktad›r (10,11). Buproliferasyonlar sitolojik olarak benign ya daatipik olabilir. Malign melanomun tan›s›ndaepitel birleflme bölgesindeki de¤ifliklikler önem-li olmakla birlikte, tümörün h›zl› büyümesi veülserasyonun varl›¤› bu bulgular›n ortadan kalk-mas›na yol açar (8). Chiu ve ark.’lar› 34 anorek-tal melanomlu hastadan yaln›zca 3’ünde birlefl-me bölgesinde melanositik proliferasyon sapta-yabilmifltir (13). Sunulan birinci ve ikinci olgu-da tümöre komflu alanlarda epitel bazal mem-bran›n› aflmayan, atipik melanositik proliferas-yon saptand›. Özellikle endoskopik biyopsilerdeindiferansiye görünümde malign tümöre komfluatipik melanositik proliferasyonun varl›¤› ma-lign melanom aç›s›ndan uyar›c› olabilir.

Mason ve Helwig primer rektal malignmelanom tan›s› için tümörün anal orifisten en az4 cm proksimalde yerleflmesinin gerekli oldu¤u-nu vurgulamaktad›r (1). Bu kriterler ile primerrektal yerleflimli tümör insidans› azalmaktad›r.

Üç olgumuz da dentat çizgi proksimalinde yer-leflmekle birlikte, dentat çizgiye bitiflik olmas›nedeniyle primer rektal malign melanomdan zi-yade anorektal malign melanom olarak de¤er-lendirilmifltir.

Anorektal bölgede malign melanomlarmakroskopik olarak polipoid görünümlü lez-yonlard›r, bazen ülserasyon görülebilir. Tümörboyutlar› genellikle 2 cm’den daha büyüktür(9). Sunulan üç olgu da tüm bu özelliklere sa-hiptir.

Genellikle tümör epitelioid hücrelerdenoluflmakla birlikte baz› tümörlerde lenfositlerebenzer, atipik, küçük yuvarlak hücreler (küçükyuvarlak hücreli melanomlar) ya da sarkomatözmorfolojide fasiküller oluflturan i¤si hücreler dekarfl›m›za ç›kabilir (7). Sunulan iki olguda (olgu1 ve 2) i¤si hücreli komponent bask›nd›. ‹¤sihücreli komponentin bask›n oldu¤u olgular en-doskopik biyopsilerde mezenkimal tümörlerlekar›flabilmektedir. Üçüncü olguda ise tümör, kü-çük yuvarlak hücrelerden oluflmaktayd›. Buözellikteki olgularda ay›r›c› tan›da lenfoma veindiferansiye karsinomlar›n göz önüne al›nmas›gerekti¤i vurgulanmaktad›r (10).

Olgulardan ikisinde (olgu 1 ve 3) makros-kopik ve mikroskopik pigment saptanmad›.Anorektal malign melanomlar›n %25-30’u ame-lanotik karakterde olup, bu durum ay›r›c› tan›dagüçlüklere yol açmaktad›r (7,9).

‹mmünhistokimyasal olarak tümör hücre-leri S100 protein, HMB45 ve Melan-A (MART-1) ile immünreaktivite gösterirler. S-100 proteinmalign melanomun tan›s›nda önemli bir immün-histokimyasal belirleyici olmakla birlikte, spesi-fik olmamas›n›n yan› s›ra, ender olarak da S-100protein negatif melanomlar›n varl›¤› göz önüneal›nmal›d›r. S-100 protein malign melanomunindiferansiye karsinom ile ay›r›m›nda yard›mc›olmakla birlikte i¤si hücreli melanomlar›n me-zenkimal tümörlerden ayr›m›nda problem olufl-turabilir. HMB45 ise, S-100 proteinden daha azsensitif ama spesifik bir belirleyicidir. ‹¤si hüc-reli melanomlarda sensitivitesi daha da azal-maktad›r. Melan-A yeni tan›mlanan ve tercih

40

Türk Patoloji Dergisi 2006;22(1):37-41

edilen bir belirleyici olup, epitelioid melanom-larda duyarl› iken i¤si hücreli tiplerde duyarl›l›kazalmaktad›r (14). Küçük yuvarlak hücreli me-lanomlar S100 protein ile HMB45’den daha faz-la immünreaktivite gösterirler (7). Bu bilgininaksine, üçüncü olguda küçük yuvarlak hücreler-den oluflan tümör tespit etmemize ra¤men, S100protein ile az say›da hücrede zay›f pozitif im-münreaktivite saptad›k. Bu nedenle anorektalbölgede endoskopik biyopside malign mela-nomdan flüphelenilen olgularda, Melan-A,HMB45 ve S100 proteini de içeren genifl bir im-münhistokimyasal panel yap›lmas›n›n uygunolaca¤›n› düflünüyoruz. Metastatik malign mela-nomlar poliklonal antikorlar kullan›ld›¤›ndaCEA pozitifli¤i sergileyebilirler, bu immünre-aktivite monoklonal antikor kullan›ld›¤›nda gö-rülmez (7).

Anorektal malign melanomlar›n prognoz-lar› primer deri yerleflimli tümörlere göre dahakötüdür. Bunun sebepleri aras›nda tümörün tan›an›nda ileri evrede olmas›, rektumun vaskülari-zasyonunun zengin olmas›, ülseratif formun s›kgörülmesi ve tümörün yüksek biyolojik agresi-vitesi say›labilir (3,6,9,15). Anorektal malignmelanomlarda lenfositik yan›t›n olmay›fl› im-mün yan›t›n yetersizli¤ine ve prognozun kötüolmas›na yol açabilir (9). Çal›flmadaki üç olgu-da farkl› yo¤unlukta lenfositik yan›t söz konu-suydu. Tümörün radyoterapiye cevap vermeme-si, kemoterapinin ve immünoterapinin rolününbelirsiz olmas› nedeniyle, cerrahi rezeksiyon va-kalar›n büyük ço¤unlu¤unda öncelikle seçilecektedavi yöntemi olarak görülmektedir.

Uzun süre yaflayan hastalar›n hepsi 2mm'den daha az derinlikte lezyona sahiptir (15).Ortalama sa¤ kal›m süresi 25 ay, 5 y›ll›k sa¤ ka-l›m oran› %6’d›r (3,5,8). Operasyon tipinden zi-yade evre ve erken tan›, yaflam süresini belirle-mede önemlidir (3).

Sonuç olarak, anorektal bölge malign me-lanomlar› özellikle endoskopik biyopsilerde in-

diferansiye karsinom, mezenkimal tümörler velenfoid malignitelerle kar›flabilmektedir. Malignmelanomun bu bölgede görülebilece¤i göz önü-ne al›narak ayr›nt›l› immünhistokimyasal paneluygulanmal› ve çevre mukozada olabilecek ön-cü melanositik proliferasyonlar araflt›r›lmal›d›r.

KAYNAKLAR

1. Mason JK, Helwig EB. Ano-rectal melanoma. Cancer1966;19:39-50.

2. Ceccopieri B, Marcomin AR, Vitagliano F, FragapaneP. Primary anorectal malignant melanoma: report oftwo cases. Tumori 2000;86:356-358.

3. Wanebo HJ, Woodruff JM, Quan SH. Anorectal mela-noma. Cancer 1981;47:1891-1900.

4. Bolivar JC, Harris JW, Branch W, Sherman TS. Mela-noma of the anorectal region. Surg Gynecol and Obs-tet 1982;154:337-341.

5. Pantalone D, Taruffi F, Paolucci R, Liguori P, Rastrel-li M, Andreoli F. Malignant melanoma of the rectum.Eur J Surg 2000;166:583-584.

6. Hazzan D, Reissman P, Halak M, Resnick MB, LotemM, Shiloni E. Primary rectal malignant melanoma: re-port of two cases. Tech Coloproctol 2001;5:51-54.

7. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, StemmermanGN, Lantz PE, Listrom MB, Rilke FO. GastrointestinalPathology, An Atlas and Textbook 2th ed., Philadelp-hia, New York, Lippincott-Raven Publishers, 1999.1120-1125.

8. Ojima Y, Nakatsuka H, Haneji H, Kurihara T, Sada-moto S, Ohmoto T, et al. Primary anorectal malignantmelanoma: report of a case. Surg Today 1999;29:170-173.

9. Antoniuk PM, Tjandra JJ, Webb BW, Petras RE, Mil-som JW, Fazio VW. Anorectal malignant melanomahas a poor prognosis. Int J Colorect Dis 1993;8:81-86.

10. Werdin C, Limas C, Knodell RG. Primary malignantmelanoma of the rectum. Cancer 1988;61:1364-1370.

11. Nicholson AG, Cox PM, Marks CG, Cook MG. Pri-mary malignant melanoma of the rectum. Histopathol1993;22:261-264.

12. Brady MS, Kavolius JP, Quan SH. Anorectal melanoma.A 64-year experience at Memorial Sloan-Kettering Can-cer Center. Dis Colon Rectum 1995;38(2):146-151.

13. Chiu YS, Unni KK, Beart RW Jr. Malignant melano-ma of the anorectum. Dis Colon Rectum1980;23(2):122-124.

14. Banerjee SS, Haris M. Morphological and immunop-henotypic variations in malignant melanoma. Histopat-hol 2000;36:387-402.

15. Delikaris P, Koutmeridis D, Tsonis G, Asimaki A, Mo-uratidou D. Synchronous anorectal malignant melano-ma and rectal adenocarcinoma, report of a case. DisColon and Rectum 1997;40:105-110.

41

Anorektal malign melanom