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Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (4): 405-407 / 407

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Recepción: 4 de julio de 2011Corrección: 9 de septiembre de 2011Aceptación: 28 de septiembrede 2011

Los autores declaran no tener conflictos de interés

Versión on-line: www.fac.org.ar

R E S U M E N

Las anomalías de las arterias coronarias (ACC) se presentan en <1% de la población general

y representan el 2,2 % de las cardiopatías congénitas. Se definen vagamente como aquellas

arterias cuya morfología coronaria no es normal, y resulta difícil conocer con exactitud la mag-

nitud del problema que representan. Su espectro de presentación clínica es muy amplio. La

mayoría de las ACC se descubren accidentalmente, en angiografías coronarias. Su interés pasó

de ser un simple hallazgo angiográfico, sin mayor trascendencia clínica, a considerarlas causa

de muerte súbita en jóvenes e isquemia en la población adulta. Se las debe sospechar ante la

presencia de síncope de esfuerzo, disnea o angor típico. Ante un elevado índice de sospecha

es de capital importancia identificar la ACC y su trayecto inicial con técnicas no invasivas (eco-

transtoráxico, tomografía de multidectectores, y resonancia magnética cardíaca). Las pruebas

funcionales no son de utilidad, y la coronariografía convencional estaría indicada sólo después

de que las pruebas no invasivas no fueran diagnósticas. La relevancia de las ACC en el proceso

aterosclerótico es aún confusa y la actitud terapéutica siempre debe ser individualizada.

Presentamos el caso de un paciente con un síndrome coronario agudo sin elevación del seg-

mento ST, con enfermedad de 2 vasos y tratamiento percutáneo del vaso culpable.

Palabras clave: Anomalías Coronarias. Muerte Súbita. Isquemia. Aterosclerosis.

Congenital coronary anomaly and atherosclerosis. New risk factor?.

A B S T R A C T

The incidence of coronary artery anomalies in the general population is <1% and represent

2.2% of congenital heart disease. They are loosely defined as those whose morphology

coronary arteries is not normal, and it is difficult to know exactly the magnitude of the

problem posed. The spectrum of clinical presentation is very broad. Most coronary artery

anomalies are discovered incidentally, on coronary angiography. The interest moved from

being a simple angiographic finding, with little clinical significance, to be considered as

a cause of sudden death in young and ischemia in the adult population. They should be

suspected in presence of syncope on exertion, dyspnea or typical angina. Faced with a high

index of suspicion is of capital importance to identify the coronary artery anomalry and its

initial course with non-invasive techniques (transthoracic echo cardiography, multi-detector

computed tomography and cardiac magnetic resonance). Functional tests are not useful, and

conventional angiography would be indicated only after non-invasive tests are not diagnostic.

Their relevance in the atherosclerotic process is still unclear and therapeutic approach should

always be individualized. We report a patient with an acute coronary syndrome without ST

segment elevation with 2-vessel disease and percutaneous treatment of the culprit vessel.

Key words: Coronary anomalies. Sudden death. Ischemia. Atherosclerosis.

Autor para correspondencia: Luchessi Emanuel G. Maipú 1143 2º B. (CP:2000) Rosario, Santa Fe, Argentina.e-mail: emanuelluchessi@yahoo.com.ar

Anomalías coronarias congénitas y aterosclerosis:Nuevo factor de riesgo?

Emanuel Luchessi, Cristian Calenta, Diego Kirschmann, Rubén Piraino

Sanatorio Plaza. Rosario, Santa Fe, Argentina.

Comunicaciones breves

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INTRODUCCION

Algunos autores definen las anomalías coronarias congénitas (ACC) por exclusión, es decir, serían aquellas cuya morfología coronaria no es normal, con un inconcluso debate, sobre lo que debe ser considerado normal1.Las anomalías de las arterias coronarias se presentan en <1% de la población general2, y representan el 2,2 % de las car-diopatías congénitas3. De ellas, la más frecuente es el origen anómalo de la arteria coronaria izquierda a partir del tronco de la arteria pulmonar, también conocido como síndrome de Bland-White-Garland4. La incidencia publicada de las ACC oscile entre el 0,1 y el 8,4% dependiendo de la definicion empleada y del análisis de series tanto angiográficas como necrópsicas y ecocardiográficas5. Las ACC representan un tópico relegado de la cardiología al re-sultar difícil conocer con exactitud la magnitud del problema que representan.El espectro de presentación clínica es muy amplio, desde suje-tos asintomáticos hasta pacientes con angina, disnea, síncope, infarto agudo de miocardio, fallo cardiaco y muerte súbita. A las AC se las ha considerado la segunda causa de muerte súbita en deportistas de Estados Unidos6.El interés por las ACC pasó de ser un simple hallazgo en la angiografía coronaria, sin mayor trascendencia clínica, a con-siderarlas causa de muerte súbita en jóvenes e isquemia en la población adulta.Existen distintas teorías para explicar los mecanismos respon-sables de la isquemia miocárdica en las ACC7, pero ninguna está claramente demostrada, y su participación en el proceso aterosclerótico es tema de debate.Presentamos el caso clínico de un paciente de 49 años de edad, remitido a la sala de hemodinamia por presentar síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASST).

CASO CLINICO

Paciente de 49 años de edad, de sexo masculino, tabaquista, con antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) de cara inferior en el año 2000, no reperfundido mecánica ni farma-cologicamente, que evolucionó de manera asintomática, sin otras co-morbilidades conocidas. Estaba medicado con aspi-rina y bisoprolol. Es remitido en la sala de hemodinamia por presentar un sín-drome coronario agudo con infra-desnivel del segmento ST en cara lateral.Por vía femoral derecha, se canula selectivamente el ostium de la arteria coronaria derecha (CD) con catéter Multipropósito 5F, constatándose el nacimiento anómalo del tronco de la arteria Coronaria Izquierda en el seno coronario derecho. La arteria Descendente Anterior (DA), sin obstrucciones, sigue un trayecto anterocaudal (septal), la arteria Circunfleja, sev-eramente obstruida en su segmento proximal, presenta un trayecto posterocraneal (interarterial o intramural) y la arteria Coronaria Derecha (CD) crónicamente ocluida con visual-ización de su lecho distal por circulación colateral. Acto segui-do se realizó angioplastia coronaria con implante de un Stent de CrCo (3.0 x 18 mm). El paciente evolucionó de manera favorable en unidad coronaria con posterior alta hospitalaria.

DISCUSION

El interés por las anomalías coronarias congénitas (ACC) surge a partir del hecho de que fueron reconocidas como causa de muerte súbita en jóvenes, especialmente atletas, e isquemia miocárdica en sujetos adultos. En personas jóvenes, <35 años, la atención se debe centrar en prevenir la muerte súbita, mientras que en >35 años el objetivo fundamental será tratar la isquemia miocárdica resultante8.

FIGURA 1.OAD craneal. TCI originándose en seno coronario contralateral. Arteria Descendente Anterior (DA) con trayecto anterocaudal (septal). Arteria Circunfleja (Cx) con trayecto posterocraneal (Interarterial o intramural) severamente obstruida. Oclusión total de Coronaria derecha (CD).

FIGURA 2.OAI craneal. Obstrucción severa de arteria Circunfleja (Cx).

FIGURA 3.OAI craneal. Arteria Circunfleja (Cx) post implante de stent CrCo 3.0x18 mm.

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El principal reto diagnóstico lo constituyen los jóvenes sin fac-tores de riesgo coronarios ni enfermedad valvular asociada. La sospecha de una ACC se debe realizar ante la presencia de síncope de esfuerzo, disnea o angor típico.La mayoría de las ACC se descubren accidentalmente, en an-giografías coronarias realizadas a pacientes afectados de car-diopatía isquémica o enfermedad valvular.Ante un elevado índice de sospecha, es de capital importancia identificar la ACC y su trayecto inicial con técnicas no invasiv-as, hoy disponibles, en primera instancia9. Las pruebas funcio-nales no son de gran ayuda, la coronariografía convencional estaría indicada sólo después de que las pruebas no invasi-vas no fueran diagnósticas. La ecocardiografía transtoráxica en proyección paraesternal de eje corto, en el plano de la raíz aórtica, permite distinguir los ostiums coronarios e incluso determinar el trayecto inicial10. La tomografía computarizada con multidetectores o una resonancia magnética cardíaca, permitirán identificar el origen y el trayecto inicial de la ACC11. Son varios los mecanismos propuestos, en ausencia de en-fermedad coronaria obstructiva, para explicar la isquemia miocárdica, entre otros la angulación en el trayecto del vaso anómalo, un ostium coronario hendido o estenótico, la com-presión extrínseca (trayecto intramural) del vaso anómalo, el espasmo coronario agregado con daño endotelia), la intusus-cepción de la pared aórtica y la hipoplasia de un segmento de la arteria culpable. El flujo turbulento en el interior del seg-mento anómalo o cerca del mismo se ha considerado un factor acelerador de aterosclerosis12.El origen de las arterias coronarias en el seno de Valsalva contralateral constituye el grupo de ACC principalmente re-lacionado con la isquemia miocárdica y, en particular, con la muerte súbita.Rigatelli y cols13 en una revisión de 15000 angiografías coro-narias para identificar ACC con y sin enfermedad arterial coronaria concluyeron que las ACC benignas, per se, no fa-cilitarían ni acelerarían el proceso aterosclerótico en pacientes con pocos o sin los clásicos factores de riesgo.La relevancia de las ACC en el proceso aterosclerótico es aún confusa, no obstante el número creciente de reportes aislados de enfermedad arterial coronaria en estos vasos. Son los suje-tos <35 años de edad y arteria coronaria anómala dominante los que tienen mayor incidencia de muerte súbita, motivo de fundamental preocupación14.Las guías para la selección de atletas de competición con anomalías cardiovasculares recomiendan la exclusión de los pacientes con ACC de todos los deportes competitivos15.La actitud terapéutica siempre debe ser individualizada. Es

difícil responder si tiene el tratamiento médico alguna opción. La revascularización miocárdica es discutida aun cuando la muerte súbita en estos pacientes es impredecible y puede ser la primera manifestación de la ACC16.

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