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Fractura de calcneo: utilidad del TCMD en el diagnstico yen la planificacin del tratamiento quirrgico.

Poster no.: S-1187Congreso: SERAM 2012Tipo del pster: Presentacin Electrnica EducativaAutores: A. Prez Lara, I. Tamimi Mario, P. Mrquez Snchez, T. Garcia

de la Oliva; Mlaga/ESPalabras clave: TC, Msculo esqueltico huesoDOI: 10.1594/seram2012/S-1187

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Objetivo docente

El calcneo es el hueso de mayor tamao del tarso, y tambin es el que msfrecuentemente se fractura (60% de las fracturas del tarso, 2% de las fracturascorporales).

Las fracturas de calcneo son ms frecuentes en hombres entre los 30-60 aos y suelenser secundarias a compresiones axiales; adems en un 10% de los casos se asociancon lesiones espinales (especialmente columna lumbar).

Estas fracturas siguen siendo uno de los problemas ms difciles a los que se enfrentael traumatlogo, existiendo estudios histricos que describen la impotencia asociadaal tratamiento de las fracturas calcneas; sin embargo, la llegada de la tomografacomputarizada, de nuevas tcnicas quirrgicas y de los aparatos de fijacin ha mejoradolos resultados en el tratamiento de este tipo de fracturas.

Los OBJETIVOS de este trabajo son: Revisar la anatoma del calcneo, fundamental para entender la

clasificacin de las fracturas. Describir los mecanismos de produccin de la fractura de calcneo. Proporcionar una clasificacin prctica para el manejo clnico y quirrgico. Destacar la importancia del ngulo de Bhler y de Gissane en la radiografa

simple. Destacar la importancia del TCMD y de las reconstrucciones 3D para

conseguir una descirpcin detallada de las fracturas de calcneo.

Revisin del tema

ANATOMA DEL CALCNEO

El calcneo es un hueso diseado para soportar la carga corporal, adems de permitirla marcha y mantener parte de la estabilidad del pie.

Articula con el astrgalo (con tres carillas superiores) y con el cuboides (una carillaarticular anterior), y tiene varias prominencias seas que sirven de insercin paratendones y ligamentos y que pueden fracturarse.

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Slo destacamos en la siguiente figura aquellas estructuras de cada superficie delcalcneo que consideramos importantes por su implicacin en la clasificacin y en ladescripcin de los trazos de fractura.

Fig. 1: Anatoma del calcneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para elastrgalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior parael astrgalo est sostenida por un reborde seo, la apfisis anterior (10) y la carillaarticular media est sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posteriores muy importante en la clasificacin de las fracturas. Entre la carilla media y posteriorhay una hendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcneo destaca eltubrculo peroneo (9). El tubrculo calcneo se encuentra en la zona ms posterior

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del hueso (7). El cuerpo del calcneo (6) es la porcin sea existente entre la carillaarticular posterior y la tuberosidad del calcneo.Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN

Fig. 1 on page 9

VALORACIN RADIOLGICA DE LAS FRACTURAS DE CALCNEO

Las fracturas de calcneo suelen asociar otras lesiones locomotoras o viscerales;por ello es fundamental priorizar la importancia de las lesiones con atencin urgente aaquellas de carcter vital.

En una primera valoracin en el servicio de urgencias es suficiente la realizacin de tresproyecciones radiogrficas para estudiar el calcneo:

Proyeccin lateral: valorar las articulaciones subastragalinas y el ngulo deBhler y de Gissane.

Proyeccin oblicua: para valorar la apfisis anterior del calcneo y los trazosde fractura.

Proyeccin de Harris: se realiza con el tobillo en dorsiflexin pasiva tantocomo sea posible, disparando tangencial a travs de la superficie plantar deltaln. Determina el grado de ensanchamiento del hueso y hundimiento de lacarilla articular posterior.

Los ngulos de Bhler y Gissane se evalan en la radiografa lateral de calcneo;un aumento de ambos implica un hundimiento de la carilla articular posterior (fracturaintraarticular), lo que es sumamente importante ya que como se describe ms adelantela decisin clnica y quirrgica as como el pronstico y las complicaciones dependen desi la fractura es o no intraarticular. Son elementos tiles en una primera valoracin delcalcneo en la radiografa simple.

ngulo de BhlerEs el ngulo complementario de un ngulo formado por dos lneas:

Primera lnea: desde la parte superior de la apfisis anterior hasta la partesuperior de la carilla articular posterior.

Segunda lnea: desde la parte superior de la carilla articular posterior hastael punto superior de la tuberosidad del calcneo.

ngulo crucial de Gissane

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ngulo formado por la parte inferior de la carilla articular posterior y la lnea que seextiende hacia el vrtice de la apfisis anterior del calcneo.

Fig. 2 on page 10

Siempre que se observe una fractura de calcneo en la radiologa simple o bien que sesospeche que existe pese a presentar una radiografa normal se debe realizar un TCde calcneo con reconstrucciones multiplanares y 3D que facilitan la clasificacin de lafractura.

MECANISMOS DE PRODUCCIN Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DECALCNEO

Existe una primera divisin en las fracturas de calcneo, atendiendo a si existe afectacinde la carilla articular posterior (lo que se considerara fractura intraarticular): el 75% delas fracturas de calcneo son intraarticulares, mientras que el 25% correspondena fracturas extraarticulares. Estos dos tipos de fractura tienen diferentes mecanismosde produccin, tratamiento y complicaciones asociadas.

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Fig. 3: Divisin de las fracturas de calcneo en intra y extraarticulares. Lasfracturas que afectan a la carilla articular posterior con el astrgalo (azul) son

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INTRAARTICULARES. Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo:carillas articulares anterior y media, carilla articular con el cuboides, cuerpo delcalcneo, etc.) se consideran EXTRAARTICULARES.Referencias: A. Prez Lara; Radiologa, HRU Carlos Haya, Mlaga, SPAIN

Fig. 3 on page 11

En este trabajo emplearemos el sistema de clasificacin de Sanders basada en TCpara las fracturas intraarticulares, mientras que las fracturas extraarticulares serndefinidas exclusivamente por la estructura afectada.

El TCMD no es slo til para realizar una clasificacin exacta de las fracturasextraarticulares, sino que adems descarta la afectacin intraarticular, permiteestudiar el desplazamiento de los fragmentos y permite realizar el diagnstico delas complicaciones (agudas y tardas).

Fracturas extraarticulares

Caractersticas:

NO AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR(ARTICULACIN SUBASTRAGALINA POSTERIOR): importantedescartarlo (cambia su clasificacin a intraarticular). Cualquier otraestructura puede afectarse.

Suelen ser fracturas de baja energa: cadas leves, torsiones ocontracciones musculares.

Caracterstica biomecnica: EL TALN SUELE ENCONTRARSE ENINVERSIN EN EL MOMENTO DE LA LESIN.

Habitualmente no requieren tratamiento quirrgico.

En la siguiente figuro se expone una tabla que describe las diferentes fracturasextraarticulares, atendiendo a la biomecnica de produccin, hallazgos radiolgicos,complicaciones y tratamiento. Fig. 4 on page 13

Fig. 5 on page 13

Fig. 6 on page 14

Fracturas intraarticulares.

Caractersticas:

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AFECTAN A LA CARILLA ARTICULAR POSTERIOR DEL CALCNEO. Suelen ser secundarias a traumatismos de alta energa: cada desde

cierta altura (2,5 metros o ms); cadas desde baja altura en pacientesosteoporticos; acelerar o frenar en accidentes de trfico. Es ms frecuenteen varones entre 30-50 aos.

Caracterstica biomecnica: EL TALN SUELE ENCONTRARSE ENEVERSIN EN EL MOMENTO DE LA LESIN.

No suele afectarse el paquete vasculonervioso, a excepcin de lasfracturas abiertas de cara medial.

Existen 4 tipos de fractura intraarticular, descritos segn los siguientes criterios:

TIPO I

Pueden presentar hasta 3 lneas de fractura en la articulacin posterior, con 4fragmentos, SIN DESPLAZAMIENTO de los mismos.

El tratamiento en este tipo de fractura es conservador en la mayora de los casos.

Existen subtipos de fractura (vlido para las tipo I y para todas las dems fracturasintraarticulares) segn la posicin de la lnea de fractura respecto a la carilla articularposterior (visible en corte coronal). Fig. 7 on page 15

Fig. 8 on page 16

TIPO II

Se observan dos fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm.

El tratamiento en este tipo de fractura es quirrgico, con buenos resultados en el73% de los casos.

Fig. 9 on page 17

TIPO III

Tres fragmentos intraarticulares, con desplazamiento mayor de 2 mm.

El tratamiento en este tipo de fracturas es quirrgico, con buenos resultados enel 73% de los casos.

Fig. 10 on page 18

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TIPO IV

Fractura intraarticular con cuatro fragmentos o ms, desplazados, presentando unaconminucin severa.

El pronstico de esta fractura es pobre. Presenta buenos resultados quirrgicosslo en el 9% de los casos; en ocasiones es necesaria la reduccin y artrodesis.

Fig. 11 on page 19

NUESTRA EXPERIENCIA

Desde 2008 hemos estudiado mediante TCMD 28 fracturas de calcneo:

El 89% de las fracturas fueron intraarticulares; de stas:

El 56% fueron de tipo IV. El 20% fueron tipo II. El 12% fueron tipo I. El 12% fueron tipo III.

El 11% fueron extraarticulares.

El 14% fueron bilaterales.

Estos datos son similares a los publicados en la literatura; hay un porcentaje superior defracturas intraarticulares debido a que en nuestro centro no suelen estudiarse medianteTCMD las fracturas que pueden definirse claramente mediante RX o aquellas queparecen extraarticulares al no presentar alteracin de los ngulos de Gissane ni Bhler.

Nota: agradecimientos por sus dibujos a Socorro Lara Lpez.

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Fig. 1: Anatoma del calcneo. Presenta tres carillas articulares (1, 2, 3) para elastrgalo y una carilla articular para el cuboides (4). La carilla articular superior para elastrgalo est sostenida por un reborde seo, la apfisis anterior (10) y la carilla articularmedia est sostenida por el sustentaculum tali (8). La carilla articular posterior es muyimportante en la clasificacin de las fracturas. Entre la carilla media y posterior hay unahendidura, el seno del tarso (5). En la cara lateral del calcneo destaca el tubrculoperoneo (9). El tubrculo calcneo se encuentra en la zona ms posterior del hueso (7).El cuerpo del calcneo (6) es la porcin sea existente entre la carilla articular posteriory la tuberosidad del calcneo.

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Fig. 2: ngulos de Gissane (blanco) y Bhler (negro). El ngulo de Bhler es normalentre 25-40 grados. Cuando disminuye es patognomnico de fractura intraarticular decalcneo. El ngulo de Gissane es de aproximadamente 100 grados. Se modifica cuandose produce una fractura de calcneo producida por fuerzas compresivas.

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Fig. 3: Divisin de las fracturas de calcneo en intra y extraarticulares. Las fracturas queafectan a la carilla articular posterior con el astrgalo (azul) son INTRAARTICULARES.Las fractuas que afectan al resto de estructuras (en amarillo: carillas articulares anteriory media, carilla articular con el cuboides, cuerpo del calcneo, etc.) se consideranEXTRAARTICULARES.

Fig. 4: Tabla resumen de las fracturas extraarticulares del calcneo.

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Fig. 5: Fractura extraarticular de calcneo con varias estructuras afectadas. Imgenescoronales (A, B, C), sagital (D) y 3D (E). Se observa fractua del sustentaculum tali (A,D), del cuerpo del calcneo con extensin a la tuberosidad (B, E) y de la apfisis anteriordel calcneo (C, E).

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Fig. 6: Fractura extraarticular del cuerpo del calcneo. Imgenes axial (A), coronal (B)y 3D (C). Se observa un trazo de fractura (A, B) que afecta al cuerpo del calcneo sinextenderse a la articulacin posterior. Se estudia el trazo en la imagen coronal y 3D,confirmando la fractura de cuerpo de calcneo (C).

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Fig. 7: Subtipos de fractura segn la posicin de la lnea de fractura. Imagen coronalde calcneo. A: lnea de fractura entre la porcin lateral a la carilla articular posterior ycentral a la misma. B: lnea de fractura entre la porcin central y medial de la carilla. C:lnea de fractura entre la porcin medial de la carilla y el sustentaculum tali.

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Fig. 8: Fractura intraarticular tipo I c de Sanders. Imagen axial (A) y coronal (B). Seobserva una lnea de fractura no desplazada con afectacin de la articulacin posterior,localizada en la porcin ms lateral de la carilla articular (subtipo c).

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Fig. 9: Fractura intraarticular tipo II B de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B, C) y 3D(D). Se observa una lnea de fractura con separacin mayor de 2 mm afectando a laarticulacin posterior (A,B, C).

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Fig. 10: Fractura intraarticular tipo III a-c de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) ysagital (C). Se observan dos lneas de fractura con afectacin de la articulacin posterior(A, B) de localizacin lateral y medial al centro de la articulacin respectivamente(subtipos a y c). Obsrvese extensin hacia el cuerpo del calcneo (A, C).

Fig. 11: Fractura intraarticular tipo IV de Sanders. Imagen axial (A) coronal (B) y sagital(C). Existe una fractura conminuta con afectacin de la articulacin posterior (A, B).Obsrvese el hundimiento de la carilla articular (B, C).

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Conclusiones

Debido a la anatoma topogrfica del calcneo la superposicin de estructuras del tarsopuede dificultar el seguimiento de los diferentes trazos de fractura con radiologa simple,por lo que el TCMD constituye una herramienta fundamental en el estudio de las fracturasde calcneo y en la decisin teraputica.

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