Angina Inestable parte 2

Asesoría de Riesgo por BioMarcadores Cardiacos

• La troponina es un factor predictor potente para pronóstico y respuesta a tratamiento.

• Aún los pacientes con la menor elevación se benefician del tratamiento invasivo temprano

• Otros marcadores útiles son el BNP (>80 pg/ml) y PCR-hs

• La elevación de BNP se asocia con aumento de 5 veces el riesgo de desarrollar Insuf. Cardiaca y un aumento de 3 veces en mortalidad.

Evaluación de Riesgo Multivariado

Algunos apuntes…

• La Troponina sérica deberá ser medida a las 6 hrs y 12 a 24 hrs después de iniciado el cuadro clínico para aumentar sensibilidad en pacientes con riesgo intermedio a alto

• La CKMB debe elevarse de un 5 a 25% de la CK total para ser representativa.

• Otras causas de elevación de Troponina: – Miocarditis– Falla cardiaca severa– Contusión Cardíaca– Agentes cardiotóxicos Quimioterapéuticos

Predicción de Mortalidad

• La elevación de la troponina T o I, aún en ausencia de elevacion de CK MB, tiene un peor pronóstico en mortalidad

• Con elevación de TnI la mortalidad por causas cardiovasculares Tiene RR de 25 con IC 95%, 11-50, y una mortalidad por cualquier causa con RR de 3.1 IC 95%, 2.0-4.9.

A mayor concentración mayor riesgo de muerte…

Utilidad de los biomarcadores en la toma de decisiones terapéuticas

• Inhibidores de Glucoproteina IIb/IIIa en pacientes que serán sometidos a Angiografia coronaria

Heparinas de bajo peso molecular

Estrategias de manejo invasivo contra conservador

Comparación de estrategias:Invasiva vs Conservadora

• Estrategia invasiva:– Angiografia y revascularización en las primeras 24

a 48 hrs del ingreso

• Estrategia conservadora:– Tratamiento médico máximo y estabilización con

angiografía coronaria guiada por Recurrencia de angina a pesar de manejo o positividad de pruebas inductoras de isquemia

Estudios más importantes

• Estudios sin diferencia en los puntos primarios independientemente de la estrategia terapéutica realizada:– TIMI IIIB– VANQWISH– MATE

• Estudios a favor de la estrategia invasiva temprana:– FRISC II– TACTICS TIMI 18– RITA 3– VINO – ISAR COOL – ICTUS

Grupos de riesgo que se benefician de estrategia invasiva

• Mujeres con biomarcadores positivos• Características de alto riesgo (alteraciones de

SST y elevación de troponinas, DM2 etc..)• Antecedente de PCI en los 6 meses previos• Antecedente de CRVM• Fracción de eyección disminuida

Estratificación de riesgo no invasiva

• Momento adecuado de realización: – Identifica a la mitad de los pacientes que

presentaran un evento adverso en el primer mes después de su egreso

– Realizar después de 48 hrs de estabilización del paciente. Limitado por síntomas.

– Contraindicaciones: Angina recurrente en reposo, Inestabilidad hemodinámica o eléctrica

Selección de la prueba no Invasiva

• Prueba de esfuerzo con ECG: – Pacientes sin alteración de SST,Sin BRIHH,

preexcitación o Marcapaso, alteraciones de conduccion intraventricular o efecto de digoxina.

– Con capacidad física de deambular lo suficiente

• Pruebas de imagen (Talio, ECOestres)– Mejor en mujeres – Mayor sensibilidad y especificidad en pacientes

selectos

Revascularización Coronaria

ICP vs CRVM

• CRVM preferida en – Enfermedad significativa de TCI (clase I)– Enfermedad de dos o tres vasos con involucro proximal de

DA y DM2(clase IIa)– Disfunción de ventrículo izquierdo (Clase I)– Afección de varios puentes venosos

• En el resto de los pacientes los resultados son similares con crvm e icp, pero con alto indice de necesidad de nueva revascularización en estos últimos

Tratamiento

Medidas Generales

• Monitoreo cardíaco continuo• Reposo en cama por al menos 12 a 24 hrs (si el

paciente esta estable)• Oxígeno en presencia de cianosis,

desaturación de O2 arterial a < 90%, dificultad respiratoria

• Control del dolor: Nitratos, Betabloqueadores y Morfina

Terapia Antisquémica

• Nitratos. – Disminuyen consumo de oxígeno por

venodilatación y disminución de precarga. – Aumentan flujo coronario por vasodilatación

arterial– Inicialmente usarse sublingual en caso de dolor.

(0.3 a 0.6 mg) cada 5 mins hasta 3 dosis– En casos resistentes de dolor torácico después de

tres dosis sublinguales iniciar infusion IV

• Nitroglicerina – Con datos de hipertension arterial descontrolada o falla

cardiaca– Dosis inicial: 5-10 mcg/min – Puede aumentarse 10 mcg/min a dosis respuesta o hasta

que la TA sistolica sea menor de 100 mmHg– Contraindicaciones: Hipotension arterial o uso de sildenafil

24 hrs previas o tadalafil 48 hrs antes• Los nitratos no han demostrado disminución de la

mortalidad, sólo se usan para control de síntomas.• Deberá dejarse 8 a 10 hrs sin medicación para

disminuir efecto de tolerancia (medicamento tópico)• Tolerancia (despues de uso continuo por 48 hrs)

Betabloqueadores

• Disminuyen contractilidad miocárdica, frecuencia cardiaca y disminuyen consumo de oxígeno (receptor B1).

• Aumentan duración de diástole permitiendo el flujo coronario.

• Disminuyen la mortalidad en pacientes con SICA SEST aún después de revascularización miocardica

• Contraindicaciones: – Bradicardia sinusal (fc menor de 50 lpm)– Bloqueo AV de primer grado (PR >0.24 seg)– Bloqueo AV avanzado– Hipotensión arterial– Edema agudo pulmonar– Historia de Broncoespasmo – Evidencia de bajo gasto cardiaco (oliguria por ej.)– Choque cardiogénico

• La disminución de FEVI no es una contraindicación

• Deben iniciarse en las primeras 24 hrs (via oral) Clase I

• FC objetivo 50 a 60 lpm.• Debe tenerse precaución con los

betabloqueadores IV en pacientes con taquicardia, Hipotensión o clase Killip Kimball II o III.

• Bloqueadores de canales de calcio– Alivio de sintomas (igual a bbloqs)– No previene infarto ni mortalidad– Evidencia a favor de uso de diltiazem, verapamilo

y amlodipino pero no a favor de Nifedipino– Nunca como monodroga– Indicaciones: Angina de Prinzmetal o

contraindicacion a Betabloqueadores

• Estudios: • CAMELOT– Amlodipino en pacientes con Enfermedad

coronaria documentada angiograficamente y TA normal.

– Disminuye Efectos adversos cardiovasculares (RRR 31% y RRA de 6.5%)

– Evidencia de disminución de progresión de aterosclerosis demostrada por IVUS

Otros agentes antisquemicos

• Ranolazina– Tiene efecto en mejoria de síntomas pero no tiene

impacto en mortalidad o infarto al miocardio.

• Balón de contrapulsación Intraaortico:– En pacientes con isquemia a pesar de tratamiento

antisquemico máximo o con inestabilidad hemodinámica como puente a Angiografia o revascularización miocardica.

Terapia Antitrombótica

• Acido Acetilsalicílico– Reducción de mortalidad e infarto en 50%– Dosis inicial en pacientes que no tomaban ASA es

de 160 mg/dia– Dosis de mantenimiento o en pacientes que ya la

tomaban: 75 a 160 mg/dia de manera indefinida– Después de stent no medicado se sugiere dosis de

162 a 325 mg por un mes y misma dosis por 3 meses con stent de sirolimus y 6 meses con stent con paclitaxel.

• Contraindicaciones Absolutas:– Alergia a ASA– Sangrado activo– Alteración plaquetaria conocida

Clopidogrel

• Bloquean receptor P2Y12 ADP plaquetario• Ticlopidina – Causa Neutropenia y trombocitopenia en 1%– Relacionada con Purpura trombocitopenica

trombótica– En caso de usarse debe ser por períodos cortos de

2 a 3 semanas con vigilancia de BHC cada 2 semanas.

• Clopidogrel: – Reducción de punto combinado de eventos

cardiovasculares, muerte o infarto en 20% (CURE) desde las primeras 2 horas hasta 1 año

– Reducción de eventos cardiacos a 30 dias y 1 año después de PCI (PCI-CURE) hasta en 31%

– Reducción de eventos cardiacos con uso pre ICP demostrado en metanalisis con disminucion de muerte cardiovascular de 29%.

– Beneficio pretratamiento aun con uso concomitante de Inhibidores de GP IIb/IIIa

• En pacientes que serán sometidos a CABG debe suspenderse 5 días antes para disminuir riesgo de hemorragia.

• Se favorece su uso temprano al ingreso a urgencias aún en pacientes que posteriormente serán sometidos a CRVM con reduccion de mortalidad; RRA de 3.5%.

• Para prevenir trombosis de stent Su uso en combinación con ASA esta recomendado: – Al menos un mes e idealmente hasta 1 año

despues de implante de Stent no medicado– Hasta 12 meses despues de implante de Stent

medicado– Los pacientes que serán sometidos a

Intervenciones quirurgicas electivas deberán ser retrasadas hasta pasados 12 meses, en caso de requerirse cirugia antes de ese período debera suspenderse el minimo tiempo necesario sin suspender ASA.

• Dosis de carga: – 600 mg pre PCI con efectos a 2 hrs. – Dosis de mantenimiento : 75 mg/dia

• Prasugrel:• Dosis de mantenimiento: 10 mg diarios

Inhibidores de GP IIb/IIIa

• Abciximab- fragmento Fab de anticuerpo monoclonal. – Disminución de efecto a las 24 a 48hrs de

descontinuar el fármaco• Eptifibatide es un heptapeptido y tirofiban es

un nonapeptido. – Tiene vida media plasmática de 2 a 3 hrs– Efecto hasta 4 a 8 hrs despues de descontinuar

medicamento.

• Indicados en grupos de alto riesgo (Elevación de Troponina, cambios de ST, Diabéticos, Angina recurrente, Uso de ASA previo, Score de riesgo TIMI de 4 o más)

• En caso de Abciximab sólo en caso de planearse ICP, en caso contrario estaría indicado el eptifibatide o tirofiban en conjunto con tratamiento anticoagulante y antisquemico

Heparina vs hbpm

• Inhibidores de Factor Xa– Fondaparinux

• No en Dep Creat < 30 ml/min• T 1/2 17 hrs S.c. 2.5 mg diarios• No causa HIT (No inhibe FP4)• Similar eficacia que enoxaparina en cuanto a Eventos

Cardiovasculares mayores (OASIS 5)• Menor Hemorragia

• Estrategia invasiva urgente– UFH (IC), Enoxaparina (IIaB), Bivalirudina (IB)

• Estrategia conservadora o invasiva electiva– Fondaparinux > HBPM > UFH

• Se puede detener Anticoagulacion despues de 24 hrs de intervencionismo o hasta máximo 8 dias en pacientes hospitalizados.

Terapia Trombolítica en SICA SEST

• TIMI IIIB – Mayor tasa de infarto fatal y no fatal en pacientes

tratados con t-PA ademas de mayor indice de hemorragia intracranial

• Resultados similares en estudio ISIS 2• Mecanismo probable: Aumento de efecto

protrombótico en una arteria no ocluida totalmente

• Trombolíticos Contraindicados en angina inestable e infarto sin elevación de ST

Otras terapias

• Inhibidores de Sistema renina angiotensina Aldosterona– En ausencia de hipotensión u otra

contraindicación conocida debera administrarse un IECA o ARA II en las primeras 24 hrs a pacientes con congestión pulmonar o FE <40% (clase I) o sin estas caracteristicas (clase II)

Disminución de lípidos

• Deberán recibir estatinas todo paciente con SICA SEST independientemente de nivel basal de LDL

• Meta de LDL en acie

• Estudio LIPID – Reducción en mortalidad en 26%• Estudio PROVE-IT-TIMI 22- reduccion de 16 % de riesgo

de punto combinado de infarto, Angina inestable con internamiento o revascularizacion con uso de atorvastatina 80 mg diarios

Terapia analgésica

• Descontinuar tratamiento con AINES incluso sin son COX2, debido a incremento en los riesgo de mortalidad, falla cardiaca, y choque cardiogénico según los resultados del estudio EXTRACT TIMI 25

Para terminar…