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DIRECCIÓN DE PLANEACIÓN Y SISTEMASGUÍA DE IMPLEMENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CLÍNICOS ELECTRÓNICOS HL7 INFORME SUMARIOSELECTRONICOS DE HC
Abril de 2013
Elaborado por:Equipo UniversidadDistrital
Revisado y aprobado por:Supervisor Convenio 1240
Guía de Implemena!"#n de d$!umen$% !lín"!$% ele!n"!$% HL7
Suma&"$% Ele!n"!$% de HCEU
HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA UNIFICADA
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Guía de Implementación de documentos
clínicos electrónicos HL7 CDA R2
Sumario Electrónicos de HCEU
1
Tabla de contenidoTabla de i!uras """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4
Tabla de tablas """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4
#ntrodu$$i%n """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &
1.1 Alcance ............................................................................................................................................... 6
1.2 Objetivos ............................................................................................................................................ 6
1.3 Participantes en el desarrollo de la guía ......................... ......................... ...................... ....................... 7
1.4 Demanda De Interoperabilidad ..................... ......................... ...................... ......................... ............... 7
1.5 Estructura del Sumario Electrónico de HCEU ........................ ...................... ......................... ............... 9
1.5.1 Datos mínimos del Sumario Electrónico de HC: ........................................ ......................... ....... 9
2 ESTAD' ( E)'*UC#+, E, E* DESARR'**' DE *A -U.A """"""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" " 12
2.1 Versiones del documento ........................................ ......................... ......................... ........................ 13
3 ESCE,AR#'S DE /*U'S DE TRAA' """"""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""" """""""""""" 13
3.1 Diagrama de secuencia escenario de generación ....................................... ......................... ................ 15
3.2 Diagrama de secuencia escenario de visualización ......................... ....................... ........................ ..... 16
3.3 Ciclo de vida del CDA ......................... ......................... ......................... ...................... ..................... 16
3.4 Diagrama de Casos de Uso para Informes de Sumarios Electrónicos ............... ................................... 17
3.5 Responsabilidades de los emisores y receptores para el envío de los sumarios electrónicos ................ 18
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3.6 Responsabilidades de los emisores y receptores para la visualización de los sumarios
electrónicos ........................ ......................... ...................... ......................... ......................... ........................ 18
4 ESTRUCTURAS DE *'S CDAS ( D'CUE,T'S UE ACE, 5ARTE DE* SUAR#' """"""""""""""" 16
4.1 Restricciones generales de los encabezados ............................................ ...................... ..................... 19
4.1.1 ClinicalDocument/templateId ........................ ......................... ......................... ........................ 19
4.1.2
ClinicalDocument/code ....................................... ......................... ...................... ..................... 19
4.1.3 Participants ............................................................................................................................. 20
4.2 Contenido general del encabezado ........................ ......................... ....................... ........................ ..... 21
4.3 Atención Pre-Hospitalaria ......................... ...................... ......................... ......................... ................ 24
4.3.1 Secciones CDA para Atención Pre-Hospitalaria ...................... ......................... ........................ 26
4.4 Notas de Consulta ..................... ........................ ....................... ......................... ......................... ....... 27
4.4.1 Secciones CDA para Notas de Consulta ....................... ...................... ......................... ............. 30
4.5 Notas de Antecedentes ......................... ......................... ......................... ...................... ..................... 36
4.5.1 Secciones de CDA para notas de antecedentes ..................... ....................... ........................ ..... 39
4.6 Notas de Evolución ..................... ......................... ......................... ...................... ......................... ..... 48
4.6.1 Secciones CDA para notas de Evolución ........................................ ......................... ................ 51
4.7 Notas de Remisión ...................... ......................... ......................... ...................... .......................... .... 57
4.7.1 Secciones CDA para Notas de Remisión.................................................................................. 58
4.8 Notas de Procedimientos Quirúrgicos y No Quirúrgicos .................................... ......................... ....... 60
4.8.1 Secciones CDA para notas de procedimientos ..................... ....................... ........................ ..... 64
4.9 Notas de Documentos no estructurados o escaneados .................... ...................... .......................... .... 73
7 -U#AS DE #5*EE,TAC#+, RE*AC#',ADAS """"""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""" 83
& ES5EC#/#CAC#',ES RE*AC#',ADAS """"""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""" """""""""""" 83
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8 C',D#C#',ES DE C',/'R#DAD 5ARA *'S CDA """""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""""""""""" """"""""" 84
9 EE5*'S DE ESTRUCTURAS DE CDAS """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """""""""" 87
8.1 Visualización del ejemplo ......................... ...................... ......................... ......................... ................ 75
8.2 Ejemplo en XML .............................................................................................................................. 76
6 'DE*'S ( ES5EC#/#CAC#',ES """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""""""" """"""""""""""""" 60
10 A5,D#CE """""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" " 60
10.1 Vocabularios sugeridos ........................ ...................... ......................... ......................... ................ 90
10.2 Glosario: ...................................................................................................................................... 96
10.3 POCD_RM000040 ....................... ...................... ......................... ......................... ........................ 98
11 RE/ERE,C#AS """"""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """"""""""""""""""""100
Tabla de figuras/i!ura 1" A$tores de la interoperabilidad """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 9
/i!ura 2 Dia!ra;a de se$uen$ia """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 17
/i!ura 2 Dia!ra;a de se$uen$ia visuali
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Tabla 3 ,otas de Consulta """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 30
Tabla 4 Se$$iones de CDA para notas de $onsulta """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 3&
Tabla 7 ,otas de Ante$edentes """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 36
Tabla & Se$$iones de CDA para notas de ante$edentes""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """"""""""""""""""" """" 49
Tabla 8 ,otas de Evolu$i%n """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 71
tabla 9 Se$$iones $da para notas de evolu$i%n """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 7&
Tabla 6 ,otas de Re;isi%n """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 79
tabla 10 Se$$iones $da para notas de re;isi%n""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &0
Tabla 11 ,otas de 5ro$edi;ientos """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &4
Tabla 12 Se$$iones CDA para notas de pro$edi;ientos """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 83
Tabla 13 ,otas de do$u;entos no estru$turados o es$aneados """"""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""" """" 83
Tabla 14 Codii$a$i%n de los dientes per;anentes """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 6&
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5>!ina ' de ()(
Introducción
1.1 AlcanceEl al$an$e de esta !u?a de i;ple;enta$i%n $o;prende la !enera$i%n de do$u;entos CDA1s para
los su;arios ele$tr%ni$os de @istoria $l?ni$a ele$tr%ni$a unii$ada" Estos CDAs deben ser el
produ$to de la etra$$i%n de inor;a$i%n basados en la $apturada de $ada episodio de aten$i%n"El Su;ario Ele$tr%ni$o de @istoria $l?ni$a unii$ada nor;al;ente est> $o;puesto por un !rupo de
do$u;entos e;itidos al $ierre total de los episodios de aten$i%n que ae$tan la @istoria $l?ni$a
dependiendo del pro$eso realindar *8 )3"
1 Clini$al Do$u;ent Ar$@ite$ture
2 ospital #nor;ation Syste;
3 istoria Cl?ni$a Ele$tr%ni$a Unii$ada
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5>!ina 7 de ()(
Con la i;ple;enta$i%n de CEU se pretende: re!istrarB a$tualindose en ;e$anis;os para $o;partir inor;a$i%n
;di$a ;ediante los est>ndares *8 $u;pliendo los requeri;ientos de $oniden$ialidadB
$oniabilidadB se!uridadB priva$idadB usoB valides de la
nor;atividad vi!ente en salud"
1.3
Participantes en el desarrollo de la guíaEl desarrollo de esta propuesta de !u?a de i;ple;enta$i%n se @a reali
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5>!ina * de ()(
del Distrito le per;ita tener aten$i%n ;di$a en otras ESE de la Red Ads$rita" *a ESE de
preeren$ia del pa$iente es se!ura;ente la !eneradora ;>s @abitual de $ontenidos de
re!istros ;di$os de ese pa$ienteB y la que $on ;ayor probabilidad requiere la
inor;a$i%n de episodios de aten$i%n de ;di$a o$urridos en $ualquier otra entidad del
Distrito" #!ual;enteB toda ESE que atienda un episodio $l?ni$o del pa$ienteB de;andar>
$on ;ayor probabilidad los re!istros ;di$os !enerados en la ESE de preeren$ia del
pa$iente"
*os es$enarios des$ritos anterior;enteB revelan la ne$esidad de interoperabilidad entre
las ESE del DistritoB y espe$ii$an ade;>s que la $olabora$i%n debe estar basada en el
inter$a;bio de $ontenidos +ene&ad$% al !$n!lu"& los a!$% de aen!"#n m,d"!a y
!$n%um"d$% al ini$iar un nuevo a$to ;di$o"
El odelo de 'pera$i%n lista y ar!u;enta los $ontenidos indispensables para la
interoperabilidad requerida en los servi$ios de salud del Distrito CapitalB as? $o;o los tipos
de a$tos de aten$i%n que !eneran esa sele$$i%n de $ontenidos" 5ara el al$an$e de esta
!u?aB los a$tores de la interoperabilidad pueden $ara$terin parte de la
istoria Cl?ni$a Ele$tr%ni$a Unii$ada el $reador de $ontenidos ser> el a$tor que reali$e la
etra$$i%n de inor;a$i%n de los #S lo$ales y la $ar!ue en la plataor;a de interoperabilidad
$o;o se espe$ii$a en el apartado sobre GEs$enarios de luos de trabaoH y el a$tor de $onsu;idor
A!ente de
$ontenido
Creador de
$ontenido
Consu;idor de
$ontenido
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5>!ina / de ()(
de $ontenidos $o;o se espe$ii$a en ese ;is;o apartado visuali
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5>!ina () de ()(
• Ante$edentes 5ediatri$os
• Ante$edentes 5atol%!i$os
• Ante$edentes Toi$ol%!i$os
• Ante$edentes Trau;atol%!i$os
• Ante$edentes uirLr!i$os
• Ante$edentes ospitalarios
• Ante$edentes Transusionales
• Ante$edentes de #n;uni;enes 5ara$l?ni$os Jospitalilisis y 5lan de aneo
1.5.1.5 Sumario de Remisión
• Datos de #dentii$a$i%n
• Datos del 5a$iente
• Datos del a$o;paIante
• Datos del do$u;ento $ustodio
• Se$$i%n de otivo de la Re;isi%n
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5>!ina (( de ()(
1.5.1. Notas !e Procedimientos "uir#r$icos % No "uir#r$icos
• Datos de #dentii$a$i%n
• Datos del 5a$iente
• Datos del a$o;paIante
• Datos del do$u;ento $ustodio
• Alertas JAler!ias y proble;asK
• #ndi$a$iones de pro$edi;iento
• Dia!n%sti$o preoperatorio
•
Des$rip$i%n de 5ro$edi;iento uirLr!i$o• Anestesias
• Condi$i%n $l?ni$a del pa$iente intra y post operatorio in;ediato
• alla
• Des$rip$i%n de 5ro$edi;ientos no uirLr!i$os
• 5ro$edi;iento reali
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• An>lisis y 5lan de aneo
• Re$o;enda$iones $on rela$i%n a Dietas
1.5.1.' No estructurados
• Datos de #dentii$a$i%n
• Datos del 5a$iente
• Datos del a$o;paIante
• Datos del do$u;entoF$ustodio
•
Reeren$ia del Do$u;ento
2 #$TAO ) #*O+'&I,- #- #+ #$AO++O # +A /'0A5ara el desarrollo de esta !u?a se $onsultaron a nivel interna$ional !u?as de i;ple;enta$i%n de
dierentes reerentes interna$ionales partiendo de las !u?as des$ar!adas de *8 $o;o: G*8
#;ple;entation -uide or CDA Release 2: Consultation ,otesHB G*8 #;ple;entation -uide or
CDA Release 2: istory and 5@ysi$al JM5K ,otesHB G*8 #;ple;entation -uide or CDAN Release
2: !reenCDA odules or CCDB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDAN Release 2: #E
ealt@ Story ConsolidationB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDAN Release 2: 5lan=to=5lan 5ersonal ealt@ Re$ord J5RK Data TranserB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDA
Release 2: 5ubli$ ealt@ Case Reportin!B Release 1HB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2"0
5ersonal ealt@$are onitorin! Report J5RKB Release 1"1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDA
Release 2: 5ro$edure ,oteB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or Clini$al Do$u;ent
Ar$@ite$tureB Release 2: 5ro!ress ,oteB Release 1HB G*8 #;ple;entation -uide or CDA Release 2:
Unstru$tured Do$u;entsB Release 1HB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2: #;a!in!
#nte!rationB asi$ #;a!in! Reports in CDA and D#C'B Dia!nosti$ #;a!in! Reports JD#RK O
Universal Real;HB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2"0 'perative ,oteHB G*8
#;ple;entation -uide or Clini$al Do$u;ent Ar$@ite$tureB Release 2 O *evel 3: ,eonatal Care
ReportHB G#;ple;entation -uide or CDA Release 2 O *evel 1 and 2 O Care Re$ord Su;;aryHB G*8#;ple;entation -uide: CDA Release 2 O Continuity o Care Do$u;ent JCCDKHB G#;ple;entation
-uide or CDA Release 2"0 Consolidated CDA Te;platesH y Ge=S Clini$al Do$u;ent Ar$@ite$ture
#;ple;entation -uideH"
'tro reerente interna$ional $onsultado ue EspaIa $on las !u?as de: G-u?a -eneral de
do$u;entos $l?ni$os en or;ato CDAHB G-u?a de #;ple;enta$i%n /ar;a$iaB *8 SpainHB G-u?a de
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;ensaer?a para !esti%n de pa$ientesHB G-u?a de ;ensaer?a para !esti%n de pedidos de
laboratorioHB entre otras"
A nivel na$ional se $onsulto la G-u?a de i;ple;enta$i%n de CDA para el $aso de uso de Resultados
de *aboratorio Cl?ni$oB )21H de *8 Colo;bia"
Todas estas !u?as se pueden obtener desde *8 #nterna$ionalB *8 EspaIa y l8 Colo;bia"
2.1
*ersiones del docu!ento
2e&%"#n Fe!3a De%!&"!"#n
( 30=07=2012 Eslabora$i%n del pri;er do$u;ento $on la pri;era propuesta de la
estru$tura !eneral de la !u?aB los dia!ra;as de se$uen$iaB el $i$lo de
vida del CDAB las responsabilidades de los a$tores y la in$lusi%n de
los $ontenidos trabaados por el !rupo de estandari
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#SB para el pri;er es$enario J!enera$i%n de CDAK solo trabaa desde el ;o;ento en el que en un
#S $ierra el pro$eso asisten$ialB la etra$$i%n de la inor;a$i%n requerida para la plataor;a y el
;o;ento de $ar!a del CDA a la plataor;a de #nteroperabilidad de CEUB y para el se!undo
es$enario Jvisuali
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3.1
iagra!a de secuencia escenario de generación
F"+u&a 0 D"a+&ama de %e!uen!"a
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5>!ina (' de ()(
3.2 iagra!a de secuencia escenario de visualiación
F"+u&a 1 D"a+&ama de %e!uen!"a 6"%ual"a!"#n
3.3
&iclo de vida del &A
El $i$lo de vida de los CDAs de su;arios ele$tr%ni$os $o;prende el luo desde el ;o;ento en elque #S tiene la inor;a$i%n de la @istoria $l?ni$a validada @asta que se @a re$ibido una$onir;a$i%n de re$ep$i%n por parte la plataor;a de interoperabilidad de CEU" *os estadosdeinidos por los que puede pasar un CDA son:
,uevo: Un CDA est> en estado nuevo en el ;o;ento que se @a reali en estado $onir;ado si @a sido enviado desde un#S a la plataor;a de interoperabilidad y esta lo @a re$ibido y @a !arantibien $onstruido" Un $o;ponente re$eptor de inor;a$i%n env?a un ACQ por el ea;enenviado previa;ente"
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5>!ina (7 de ()(
F"+u&a 4 C"!l$ de 6"da de un CDA
3.4
iagra!a de &asos de 'so para Infor!es de $u!arios #lectrónicos
F"+u&a 5 D"a+&ama de Ca%$% de U%$
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5>!ina (* de ()(
3." esponsabilidades de los e!isores 5 receptores para el envío de lossu!arios electrónicos
Ade;>s de las responsabilidades deinidas por la arquite$tura CDA del est>ndar *8 para los
e;isores y re$eptoresB las partes deben $u;plir los si!uientes requeri;ientos:
A$tor )alidador:
E;isor: Debe estar en $apa$idad de ;ar$ar un do$u;ento $o;o pro$esadoFvalidado
eitosa;ente en el #S"
A$tor #S:
E;isor: Debe estar en $apa$idad de enviar un CDA !uardando $onor;idad $on el
est>ndar *8B se!Ln est> !u?a de i;ple;enta$i%n"
A$tor 5lataor;a CEU:
Re$eptor: Debe estar en $apa$idad de re$ibir e interpretar un CDA !enerando la
persisten$ia del CDA"
3.6 esponsabilidades de los e!isores 5 receptores para la visualiaciónde los su!arios electrónicos
Ade;>s de las responsabilidades deinidas por la arquite$tura CDA del est>ndar *8 para los
e;isores y re$eptoresB las partes deben $u;plir los si!uientes requeri;ientos:
A$tor 5lataor;a CEU:
E;isor: Debe estar en $apa$idad de enviar un CDA !uardando $onor;idad $on el
est>ndar *8B se!Ln est> !u?a de i;ple;enta$i%n"
A$tor #S:
Re$eptor: Debe estar en $apa$idad de re$ibir e interpretar un CDA !enerando la
transor;a$i%n y visuali
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5>!ina (/ de ()(
4
#$T'&T'A$ # +O$ &A$ ) O&'7#-TO$ 8'# %A- PAT##+ $'7AIO
4.1 estricciones generales de los encabeados*as restri$$iones !enerales para el en$abe
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5>!ina 0) de ()(
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5>!ina 0( de ()(
4.2 &ontenido general del encabeado
En!a.ead$ Gene&al de D$!um$%
Datos de Identificación
2ARIA8LE FORMATO2ALORESL$n+"udM9:"ma ACLARACIONES
O8SER2ACIONES
E5S y 'TR'S Responsables dela Aten$i%n JS'ATB5repa!adaB et$"K
teto
C%di!o E5S $%di!o
#dentii$a$i%n #5S teto
C%di!o #5S C%di!o
#dentii$a$i%n 5unto deAten$i%n
Teto
C%di!o 5unto de Aten$i%n C%di!o
Datos del Paciente
,X do$u;ento alanu;ri$o11
Tipo de do$u;ento Teto 4CCB CEB T#B RCB ,U#5B 5ABTEB S#
Tipo de R!i;en ,u;ri$o 1
1: ContributivoB 2:
SubsidiadoB 3: )in$ulado
4: 5arti$ularB 4:
Despla
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5>!ina 00 de ()(
5obla$ion espe$ial alanu;ri$o 4
1" #ndi!enaB 2"
Despla
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5>!ina 01 de ()(
-rupo san!u?neo
/a$tor R YB =
'$upa$ionnu;ri$o 1
1: trabaandoB 2:
bus$ando trabaoB 3:
estudiandoB 4: oi$iosdel @o!arB 7:
in$apa$itado
per;anente para
trabaarB 9: 'traB 6: Sin
a$tividad
*u!ar de ,a$i;iento nu;ri$o 7C%di!o DA,E del;uni$ipio dena$i;iento"
,ivel de Es$olaridadTeto
Telono de Residen$ia entero 8
Dire$$i%n de Residen$ia Teto
Datos del Acompañante/Persona de Contacto
,o;bre y Apellidos delA$o;paIante
Teto
Do$u;ento,L;ero
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5>!ina 04 de ()(
Telono,u;ero
Telono ;%vilentero 10
Dire$$i%nTeto
5arentes$oC%di!o
Tipo del Documento Clinico
Tipo de Do$u;ento JServi$ioutili
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5>!ina 05 de ()(
#dentii$a$ion de uientraslada
Teleono ovil
Tipo de A;bulan$ia Jasi$a =edi$adaK
'ri!en del Traslado teto)iviendaB )ia5ubli$aB *u!ar deTrabaoB 'tros
'ri!en del Evento Teto
Ener;edad
-eneralB A$$identede transitoBEner;edadlaboralB A$$identede TrabaoB 'tro
Aten$ion di$a Teto
uepro$edi;ientos y;edi$a$ion se ledio durante eltraslado"Condi$ion yevolu$ion ;edi$adel pa$ientedurante el trasladoy al ;o;ento de laentre!a"
e$anis;os de *esion Teto
AC5B 5A/B Car!aUni$aB Car!aultipleB,eu;ati$aBue;aduraJ*iquido @irvienteB-asolinaB *la;aBui;i$osKB
#ntoi$a$ionJA$$identalBDolosaBAutoinlin!idaK"A$$idente deTransito:oto$i$leta F)e@i$uloJAuto;otorJCondu$torB
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5>!ina 0' de ()(
pasaeroB peatonBCas$oB CinturonKCaida de altura Z$uantos ;etrosZB'ndas eplosivas uotros J Espe$iique$ualK
Ta.la 0 Aen!"#n P&e;H$%p"ala&"a
4.3.1
$ecciones &A para Atención Pre:%ospitalaria
Subjective Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.21.2.2#/
Name
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5>!ina 07 de ()(
reRootType#d
4.4 -otas de &onsulta
NOTAS DE CONSULTA
2ARIA8LE FORMATO 2ALORES ACLARACIONES O8SER2ACIONES
SECCIONES
Enfermedad Actual !otivo de la Consulta
$n esta secci%n se re&istra la 'ue(a principal del paciente
otivo de Consulta Teto
Ener;edad A$tual Teto
"evision por Sistemas
)*ser+aciones directas reali,adas por el m-dico
Des$rip$ion Teto
Siste;aRespiratorioBSiste;a
Cardiovas$ularBSiste;a-astrointestinalBSiste;a-enitourinarioBSiste;a Endo$rinoBSiste;a,eurolo!i$oBSiste;a )isualBSiste;a AuditivoBSiste;a*o$o;otor y 'seoBSiste;a
e;atopoyeti$oE#amen $isico
)*ser+aciones directas reali,adas por el m-dico
Des$rip$ionJSe!;entosCorporales y Siste;asK
Teto
1" Es$ala de-las!oV Jde 'a17KB 2" Es$ala;ini;ental 3" RTSJ Es$ala revisadade trau;aK 4"
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5>!ina 0* de ()(
Es$ala visualanalo!a J1 a 10KBA!ude
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5>!ina 0/ de ()(
Zedi$ina,u$learZK"
Dia%nóstico)s*
C%di!o de dia!n%sti$oprin$ipal C%di!o C#E 10
Des$rip$i%n TetoC%di!o de dia!n%sti$ose$undario C%di!o C#E 10
5ueden ser;ultiples
Des$rip$i%n Teto
An'lisis Plan de !anejo
4resenta las conclusiones clnicas y los lineamientos 'ue &uiar0n el tratamiento del paciente
Des$rip$i%n del An>lisis Teto
Des$rip$i%n del 5lan deaneo
Teto
Deine losservi$iosB $itasB%rdenes o eventospendientes $on elpa$iente o linW a la-u?a de aneo
Des$rip$i%n a$tividades de 5 y5
Teto
!edicación
Descripci%n narrati+a de los medicamentos 'ue son ordenados en una consulta
C%di!o de ;edi$a;entos $%di!o CU
5'S $%di!o
,' 5'S $%di!o
Des$rip$i%n de la /or;ula$i%nde edi$a;entos J+rdendi$aK
Teto
5resenta$i%nBd%sisB /re$uen$iaB)?a y vi!en$ia"Des$ribir si laapli$a$i%n ueintra@ospitalaria odo;i$iliaria" ] de
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5>!ina 1) de ()(
dias de;edi$a;entoJDis$ri;inando;edi$a;ento 5osy no posK
/or;ula$ion
Sección E#amen de Evaluación +ral
Contiene la in3ormaci%n rele+ante so*re el eamen odontol%&ico
Des$rip$i%n Teto Des$rip$i%n
'donto!ra;a #;a!en#;a!en del
'donto!ra;a
Evalua$i%n de los dientes C%di!o *'#,C5or $ada diente
observado"$odeZ34032=3Z
'bserva$i%n del diente Teto
)alora$i%n $ara del diente C%di!o5or $ada $ara
observada"
'bserva$i%n Cara del diente Teto
Ta.la 1 N$a% de C$n%ula
4.4.1 $ecciones &A para -otas de &onsulta,istor +f Present Illness Section
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".#/ Name
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5>!ina 1( de ()(
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 1"3"&"1"4"1"1638&"1"7"3"1"3"4
title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Te
ttype#d type#d 0""1 Si #nrastru$tu
reRootType#d
"evie- +f Sstems Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".18#/ Name
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5>!ina 10 de ()(
se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,o Strin!
$ode $ode 1""1 SA** Si CE LOINC2.16.840.1.113883.6.1
29545-1
$onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.2.10
title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
&ital Si%ns Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2..1#/ Name
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5>!ina 11 de ()(
dvitalSignsOrganizer cda:entry/cda:organiz
er[cda:templateId/@r
oot =2.16.840.1.113883.10
.20.22.4.26]
1..* SHALL Si VitalSignsOrganizer
"esults Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.".1#/ Name
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5>!ina 14 de ()(
2"1&"940"1"113993"&"14&241=&
$onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"43
title title 0""1 Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entryinor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant1
2
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Assessment And Plan Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.5#/ Name
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5>!ina 15 de ()(
d
!edications Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.1.1#/ Name
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5>!ina 1' de ()(
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.2.1!#/
Name
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5>!ina 17 de ()(
y notii$a$ion devi!ilan$iaepide;iolo!i$a
,istoria Social del Paciente
Contiene datos ocupacionales sociales medio am*iente estilo de +ida 'ue pueden in3luir en su salud
Des$rip$i%n Teto
istoria personalBade;as deante$edenteseposi$ionales
Jpier$in!B tatuaesKy $ondi$ionesedioa;bientales
Condi$iones So$ioe$ono;i$as
Antecedentes $amiliares
ntecedentes &en-ticos y patol%&icos 3amiliares del paciente en &eneral
Des$rip$i%n de Ante$edentes teto
#n$luye$o;pli$a$iones enpro$edi;ientosBanestesiasB et$"
Antecedentes Pediatricos
Des$rip$i%n de Ante$edentes teto
/a;ilio!ra;a"#n$luyeinor;a$ion dele;bara
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5>!ina 1* de ()(
Antecedentes Traumatoló%icos
C%di!o de Ante$edentes C%di!o C#E 10Y*ibre
Des$rip$i%n Teto
Antecedentes .uirr%icos
C%di!o de Ante$edentes C%di!o CU5S
Des$rip$i%n Teto
Antecedentes ,ospitalarios
C%di!o de Ante$edentes C%di!o C#E 10Y*ibre
Des$rip$i%n Teto
Antecedentes Transfusionales
Des$rip$i%n Teto #n$luir rea$$ionesadversas
Antecedentes de Inmuni0ación
9e re&istran todas las inmuni,aciones reci*idas por el paciente.
C%di!o de in;uni
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5>!ina 1/ de ()(
e&istro de detalles ;ist%ricos con respecto a en3ermedades presentadas por el paciente
C%di!o de Ante$edentes C%di!o CU
Des$rip$i%n Teto
Antecedentes +cupacionales
ntecedentes )cupacionales del paciente en &eneral
Des$rip$i%n teto
Antecedentes Psi3uiatricos
ntecedentes 4si'uiatricos del paciente en &eneral
Des$rip$i%n teto
Sección de Anestesia
e&istra el tipo de anestesia utili,ada en procedimientos pre+ios
C%di!o de Anestesia C%di!o CU
Des$rip$i%n del tipo deAnestesia Teto
-eneralB Re!ionalB*o$alB *o$alasistida
edi$a;entos Aso$iados Teto
5ro$edi;ientos Aso$iados Teto
#n$luye rea$$ionesaler!i$asBCo;pli$a$iones yeventos adversos
Dispositivos medicos implantados o de Asistencia
$'uipo usado para dia&n%stico cuidado y tratamiento
C%di!o de equipo ;di$o C%di!o
Des$rip$i%n Teto
Equipo usado paradia!n%sti$oB$uidado ytrata;iento
Des$rip$i%n de otrossu;inistros no ;di$os
Su;inistros que
no $orresponden aequipo ;di$o
/abri$ante Equipo di$o TetoTa.la 5 N$a% de Ane!edene%
4.".1 $ecciones de &A para notas de antecedentes Aller%ies Section
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.6.1#/ Name
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5>!ina 4) de ()(
$lassCode [$lassCode 0""1 ,o A$tClass D'CSECT
;oodCode [;oodCode 0""1 ,o A$tood E),
null/lavor [null/lavor 0""1 ,o ,ull/lavor ASQU
se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,o Strin!
$ode $ode 1""1 SA** Si CE LOINC2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
48765-2
$onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CSte;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.
22.2.6.1
title title 0""1 SA** Si STallergyDrugSensitivity
$da:entry/cda:act[cda:templateId/@root
=2.16.840.1.113883.10.20.22.4.30]
1..* SA** Si AllergyProblemAct
allergyProblemAct $da:entry/cda:act[cda:templateId/@root=2.16.840.1.113883.1
0.20.22.4.30]
0..* S'U*D Si AllergyProblemAct
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent
7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Social ,istor Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.1#/ Name
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5>!ina 4( de ()(
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
So$ial istory'bservation
cda:entry/cda:observa
tion[cda:templateId/ @root
=2.16.840.1.113883.1
0.20.22.4.38]
0..* A( Si SocialHistoryObservation
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
$amil ,istor Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.17#/ Name
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5>!ina 40 de ()(
$lassCode [$lassCode 0""1 ,o A$tClass D'CSECT
;oodCode [;oodCode 0""1 ,o A$tood E),
null/lavor [null/lavor 0""1 ,o ,ull/lavor ASQU
se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,o Strin!
$ode $ode 1""1 SA** Si CE LOINC2.16.840.1.113883.6.1
11348-0 $onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.
22.2.20 title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12problemObservation $da:entry/cda:observa
tion[cda:templateId/
@root =
2.16.840.1.113883.10.20.22.4.4]
0..* A( Si ProblemObservation
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Interventions Section
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.21.2."#/
Name
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5>!ina 41 de ()(
inor;ant inor;ant 0""\ si #nor;ant12
instru$tions
$da:entryF$da:a$t^$da:te;plate#dF[root2"1&"940"1"113993"10"20"22"4"20_
1""1 S'U*D si #nstru$tions
sube$t sube$t 0""1 si Sube$t
tet tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 si
#nrastru$tureRootType#d
,ospital Course Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".7#/
Name
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5>!ina 44 de ()(
null/lavor [null/lavor 0""1 ,o ,ull/lavor ASQU
se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,o Strin!
$ode $ode 1""1 s@all Si CE LOINC2.16.840.1.113883.6.1
LOINC
2.16.840.1.113883.6.1
11369-6 $onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2.16.840.1.113883.10.20.
22.2.2.1 title title 0""1 Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entryimmunization cda:entry/
cda:substanceAdmini
stration[cda:templateI
d/@root =
2.16.840.1.113883.10
.20.22.4.52]
1..* SA** Si ImmunizationActivity
mmunizationActivity cda:entry/cda:substanceAdmini
stration[cda:templateI
d/@root =
2.16.840.1.113883.10
.20.22.4.52]
0..* SHOULD Si ImmunizationActivity
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Pre%nanc ,istor Section
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.1.7.".#/
Name
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5>!ina 45 de ()(
real;Code real;Code 0""\ si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ si ##1"3"&"1"4"1"1638&"1"7"3"1"1"7"3"4
title title 1""1 SA** si ST
aut@or aut@or 0""\ si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ siCo;ponent7
entry entry 0""\ si EntryPregnancyObservation
cda:entry/cda: PregnancyObservation
[cda:templateId/@roo
t=1.3.6.1.4.1.19376.1.
5.3.1.4.13.5]
1..* SA** Si PregnancyObservation
inor;ant inor;ant 0""\ si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 si Sube$t
tet tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 si#nrastru$tureRootType#d
$amil Planin% Section
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=
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5>!ina 4' de ()(
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5>!ina 47 de ()(
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"27
title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
;edi$ationA$tivity$da:entryF
$da:substan$eAd;ini
stration^$da:te;plat
e#dF[root2"1&"940"
1"113993"10"20"22"4"
1&_
0""\ A( si edi$ationA$tivity
pro$edureA$tivity
5$rod$ae:ednutrreyF
$da:pro$edure^$da:te
;plate#dF[root2"1
&"940"1"113993"10"2
0"22"4"14_
0""\ SA** si5ro$edureA
$tivity
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tur
eRootType#d
!edical E3uipment Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.2"#/ Name
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5>!ina 4* de ()(
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
nonedi$inalSupply
A$tivity
$da:supply^$da:te;pl
ate#dF[root2"1&"94
0"1"113993"10"20"22"
4"70_
0""\ S'U*D si,onedi$in
al
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Ta.la ' Se!!"$ne% de CDA pa&a n$a% de ane!edene%
4.6 -otas de #volución
NOTAS DE E2OLUCIÓN
2ARIA8LE FORMATO 2ALORES ACLARACIONES O8SER2ACIONES
SECC#',ES
Dia%nóstico de admisión en ,ospitali0ación
$%di!o C#E=10
Des$rip$i%n Teto
Estado Subjetivo / +bjetivo del Paciente
arraci%n del paciente so*re los cam*ios su3ridos en un periodo de tiempo
Des$rip$i%n
Teto
Se des$ribe enor;atonarrativo la$ondi$i%n a$tualdel pa$iente o$a;biosreportados por elpa$iente o elresponsable"
E#amen $(sico
)*ser+aciones directas reali,adas por el m-dico
Ea;en ?si$o Jse!;entos$orporales y siste;asK
Teto
1" Es$ala de-las!oV Jde 'a17KB 2" Es$ala;ini;ental 3" RTSJ Es$ala revisadade trau;aK 4"Es$ala visual
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5>!ina 4/ de ()(
analo!a J1 a 10KBA!udeli$oBoi;etr?aBper?;etroabdo;inal"
"esultados de E#'menes Paracl(nicos ),ospitali0ación*
Contiene los resultados de la*oratorio ima&enolo&a y procedimientos m0s rele+antes y o*ser+aciones
$%di!o $odi!o CU5S
Resultados de E>;enes
Esta de$lara$i%n$l?ni$a identii$aun $onunto deobserva$iones deresultados" Jporee;ploBZe;atolo!?aZBZu?;i$aZB
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5>!ina 5) de ()(
Zedi$ina,u$learZK"
Transfusión
Descripcion narrati+a de los trans3usi%n suministrada
Co;ponentes Teto
CantidadesTetoUnidades Teto
!edicación
Descripcion narrati+a de los medicamentos 'ue son ordenados
$%di!o de ;edi$a;entos $odi!o CU
Des$rip$i%n de la /or;ula$i%n
de edi$a;entos Teto
edi$a$i%nordenada en unservi$io se!Lnevolu$i%n
5'S $odi!o CU
,' 5'S $odi!o CU
/or;ula$ion Teto
aln$e idri$o si se requiere Teto
Soportes
Tipo de Soporte
Teto
Cardiovas$ularB)entilatorioBDial?ti$o y;etab%li$o
Des$rip$ion Teto An'lisis Plan de !anejo
4resenta las conclusiones clnicas y los lineamientos 'ue &uiar0n el tratamiento del paciente
Des$rip$i%n del An>lisis Teto
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5>!ina 5( de ()(
Des$rip$i%n del 5lan deaneo
Teto
Deine losservi$iosB $itasB%rdenes o eventospendientes $on elpa$iente" ' linW ala !uia de ;aneo Bo se des$ribe eltipo de dietadurante laper;anen$ia en el
servi$io"Ta.la 7 N$a% de E6$lu!"#n
4.6.1 $ecciones &A para notas de #volución
,ospital Admission Dia%nosis Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".#/ Name
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5>!ina 50 de ()(
;oodCode [;oodCode 0""1 ,' A$tood E),
null/lavor [null/lavor 0""1 ,' ,ull/lavor ASQU
se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,' Strin!
$ode $ode 1""1 SA** si CE*'#,C2"1&"940"1"113993"&"1&1170=6
$onidentialityCode$onidentiality
$ode 0""1 si CE
id id 0""1 si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 si CS
real;Code real;Code 0""\ si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ si ##2"1&"940"1"113993"10"20"21"2"2
title title 1""1 SA** si STaut@or aut@or 0""\ si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ siCo;ponent7
entry entry 0""\ si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 si Sube$t
des$rip$ion tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 si
#nrastru$tureRootType#d
Phsical E#am Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.2.1!#/ Name
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5>!ina 51 de ()(
&ital Si%ns Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2..1#/ Name
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5>!ina 54 de ()(
22"2"3"1
title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
result'r!ani
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null/lavor [null/lavor 0""1 ,o ,ull/lavor ASQU
se$tion#d [se$tion#d 0""1 ,o Strin!
$ode $ode 1""1 SA** Si CE *'#,C2"1&"940"1"113993"&"1*'#,C2"1&"940"1"113993"&"1101&0=0
$onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"
22"2"1"1title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
;edi$ation cda:entry/cda:substanceAdministration[cda
:templateId/@root =
2.16.840.1.113883.10
.20.22.4.16]
1""\ SA** Si MedicationActivity
medicationActivity cda:entry/cda:substanceAdmini
stration[cda:templateI
d/@root =
2.16.840.1.113883.10.20.22.4.16]
0""\ S'U*D Si MedicationActivity
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Advance directives Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.21.1#/
Name
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5>!ina 5' de ()(
real;Code real;Code 0""\ si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ si ##2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"21"1
title title 1""1 SA** si ST
aut@or aut@or 0""\ si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ siCo;ponent7
entry entry 0""\ si Entryinor;ant inor;ant 0""\ si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 si Sube$t
tipodesoporte tet 1""1 SA** no
Stru$Do$Te
t
des$rip$ion tet 1""1 SA** noStru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 si#nrastru$tureRootType#d
Assessment And Plan Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.5#/ Name
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5>!ina 57 de ()(
4.; -otas de e!isión
SUMARIO DE REMISION
2ARIA8LE FORMATO 2ALORES ACLARACIONES O8SER2ACIONES
SECC#',ES
Sección de !otivo de la "emisión
emisi%n a otro pro3esional o centro asistencial
C%di!o de la Reeren$ia deRe;isi%n
$%di!o CU5S
Servi$io al que se re;ite: C%di!o
Codi!o Espe$ialidad C%di!o
ustii$a$i%n de la re;isi%n Teto
Des$rip$i%n del
$aso in$luyendo
resultados de
e>;enes previosB
pro$edi;iento de;ayor nivel de
$o;pleidad o
;enor nivel de
$o;pleidadB datos
relevantes del
ea;en ?si$oB
ante$edentes
relevantesB
$o;pli$a$iones
presentadasB
;aneo quere$ibeB soportesB
resultados de
e>;enes
dia!n%sti$osB tipo
de a;bulan$ia
requerida" #n$luye
tipo de soporte
que lleva el
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5>!ina 5* de ()(
pa$iente y
;edi$a;entos"
Dia!n%sti$o de Re;isi%n C%di!o C#E 10
otivo y tipo de re;isi%n Alanu;ri$o
#nstitu$i%n Re;itente del
pa$iente:C%di!o
,ivel de Aten$i%n Re;itido
#nstitu$i%n Re$eptora del
5a$ienteC%di!o
,ivel de Aten$i%n Re$eptora
,o;bre y $ar!o del personal
que tra;ita la re;isi%n
Ta.la / N$a% de Rem"%"#n
4.;.1 $ecciones &A para -otas de e!isión
"eason $or "eferral Section / cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
1.".6.1..1.15"6.1.7.".1.".1#/ Name
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5>!ina 5/ de ()(
$ode $ode 1""1 s@all Si CE *'#,C2"1&"940"1"113993"&"142346=1
$ode$ups $ode 1""1 s@all ,o CE CU5S
$onidentialityCode $onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 1"3"&"1"4"1"1638&"1"7"3"1"3"1
title title 0""1 Si STaut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
"esults Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.".1#/ Name
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5>!ina ') de ()(
.20.22.4.1] sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
a.la () Se!!"$ne% !da pa&a n$a% de &em"%"#n
4.UIR?RGICOS Y NO >UIR?RGICOS
2ARIA8LE FORMATO 2ALORES ACLARACIONES O8SER2ACIONES
SECC#',ES '5C#',A*ES
Alertas
ler&ias y pro*lemas 'ue re'uiren atenci%n
Des$rip$i%n Teto
Indicaciones de procedimiento
Incluye la (usti3icaci%n del procedimiento puede incluir dia&n%stico y sntomas pre+ios
Des$rip$i%n teto
Dia!nosti$oB si!nosy s?nto;as que
ustii$an elpro$edi;iento
#ndi$a$i%n teto
Dia%nóstico preoperatorio
Dia&n%stico asi&nado antes del procedimiento
C%di!o de dia!n%sti$opreoperatorio
C%di!o C#E 10
Des$rip$i%n Teto
Descripción de Procedimiento .uirr%ico
e&istra los detalles del procedimiento preparaci%n especial del sitio detalles de sedaci%n medidas
marcas y tiempos medicamentos administrados y p-rdida estimada de san&re muestras implantes
instrumentaci%n manipulaci%n de te(idos cierre de ;eridas suturas utili,adas si&nos +itales y otros
datos de monitoreo. $n caso de utili,acion de material 'uirur&ico >osteosintesis? incluir el tipo de
material y el pro+eedor.
C%di!o de des$rip$i%n depro$edi;iento $%di!o CU5S
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5>!ina '( de ()(
Des$rip$i%n Teto
Re!istra losdetalles delpro$edi;ientoBprepara$i%nespe$ial del sitioBdetalles deseda$i%nB ;edidasB;ar$as y tie;posB;edi$a;entosad;inistrados y
prdida esti;adade san!reB;uestrasBi;plantesBinstru;enta$i%nB;anipula$i%n deteidos B $ierre de@eridasB suturasutili
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5>!ina '0 de ()(
9e re&istra el estado del paciente en la reali,aci%n del procedimiento y se in3orma si es trasladado a otro
ni+el de atenci%n.
Des$rip$i%n de teto teto
Re!istra el estadodel pa$iente en larealis se re!istrala esti;a$i%n deprdida de l?quidos
,alla0%os durante los procedimientos
enciona los ;alla,&os clnicamente si&ni3icati+os
Des$rip$i%n de @alla
Descripción de Procedimientos no .uirr%icos
$sta secci%n de3ine los pro3esionales 'ue inter+ienen y los procedimientos 'uirAr&icos dia&n%sticos terap-uticos y
de tratamiento m0s rele+antes.
C%di!o de pro$edi;iento $%di!o CU5S
Consenti;iento #nor;ado S#= ,' Teto
Des$rip$i%n Teto
#n$luyepro$edi;ientos en$onsultorios
Responsable del5ro$edi;iento Teto di$o tratante
Procedimiento reali0ado por Personal Asistencial de Apoo
C%di!o de pro$edi;iento $%di!o CU5S
Des$rip$i%n Teto 'p$ional
#n$luye 5ro$esos ypro$edi;ientos
reali
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5>!ina '1 de ()(
pro$edi;ientoreali
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5>!ina '4 de ()(
Des$rip$i%n Teto
Equipo usado paradia!n%sti$oB$uidado ytrata;iento
Des$rip$i%n de otrossu;inistros no ;di$os
Su;inistros queno $orresponden aequipo ;di$o
/abri$ante Equipo di$o TetoTa.la (( N$a% de P&$!ed"m"en$%
4.
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5>!ina '5 de ()(
#d
Procedure Indications Sections /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.25#/
Name
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5>!ina '' de ()(
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si#nrastru$tureRootType#d
Procedure Description Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.2#/
Name
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5>!ina '7 de ()(
2"1&"940"1"113993"&"176884=0
$onidentialityCode
$onidentialityCode 0""1 Si CE
id id 0""1 Si ##
lan!ua!eCode lan!ua!eCode 0""1 Si CS
real;Code real;Code 0""\ Si CS
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"27
title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entryinor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
;edi$ationA$tivity$da:entryF
$da:substan$eAd;inistration^$da:te;plate#dF[root2"1&"940"1"113993"10"20"22"4"1&_
0""\ A( si edi$ationA$tivity
pro$edureA$tivity
5$rod$ae:ednutrreyF$da:pro$edure^$da:te;plate#dF[root2"1&"940"1"113993"10"20"22"4"14_
0""\ SA** si 5ro$edureA$tivity
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Procedure Disposition Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.18.2.12#/
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5>!ina '* de ()(
pe#d
Procedure $indin%s Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.28#/
Name
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5>!ina '/ de ()(
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
des$rip$ion tet 0""1 no Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si#nrastru$tureRootType#d
Postoperative Dia%nosis Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2."7#/
Name
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5>!ina 7) de ()(
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
des$rip$ion tet 1""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si#nrastru$tureRootType#d
Procedure Implants Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.!#/
Name
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5>!ina 7( de ()(
title title 0""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
;edi$ation
cda:entry/cda:substanceAdministration[cda:tem
plateId/@root
=2.16.840.1.113883.10.
20.22.4.16]
1""\ SA** Si MedicationActivity
medicationActivity
cda:entry/
cda:substanceAdministr
ation[cda:templateId/@root
=2.16.840.1.113883.10.
20.22.4.16]
0""\ S'U*D Si MedicationActivity
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
C%di!ode;edi$a;entos
$ode 1""1 SA** Si CE
5'S $ode 1""1 SA** Si CE
,'5'S $ode 1""1 SA** Si CE
Des$rip$i%ndela/or;ula$i%ndeedi$a;entosJ+rdendi$aK
tet 0""1 SA** no Stru$Do$Tet
/or;ula$ion $ode 1""1 SA** Si CE
type#d type#d 0""1 Si#nrastru$tureRootType#d
!edications Administered Sections
/cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root
=2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2."8#/
Name
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5>!ina 70 de ()(
te;plate#d te;plate#d 0""\ Si CS 2"1&"940"1"113993"10"20"22"2"39
title title 1""1 SA** Si ST
aut@or aut@or 0""\ Si Aut@or
$o;ponent $o;ponent 0""\ Si Co;ponent7
entry entry 0""\ Si Entry
inor;ant inor;ant 0""\ Si #nor;ant12
sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
$odi!o;edi$a;entosu;inistrado
$ode 1""1 SA** Si CE
$o;ponentesan!uineosu;inistrado]
tet 1""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si#nrastru$tureRootType#d
!edical E3uipment Section /cda:ClinicalDocument/cda:component/cda:structuredBody/cda:component/cda:section[cda:templateId/@root =
2.16.8!.1.11"88".1!.2!.22.2.2"#/
Name
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sube$t sube$t 0""1 Si Sube$t
tet tet 0""1 SA** Si Stru$Do$Tet
type#d type#d 0""1 Si #nrastru$tureRootType#d
Ta.la (0 Se!!"$ne% CDA pa&a n$a% de p&$!ed"m"en$%
4.> -otas de ocu!entos no estructurados o escaneadosD$!umen$% N$ E%&u!u&ad$% $ E%!anead$%
)AR#A*E /'RAT' )A*'RES AC*ARAC#',ES 'SER)AC#',ES
D$!umen$%
*inW al [email protected] (1 N$a% de d$!umen$% n$ e%&u!u&ad$% $ e%!anead$%
" /'IA$ # I7P+#7#-TA&I,- #+A&IO-AA$• -u?a de !u?as: Estru$tura !eneral para la deini$i%n de !u?as de i;ple;enta$i%n de $asos
de uso de interoperabilidad basados en *8"
•
-u?a de ;ensaer?a *8 v3: Do$u;ento Te$ni$o -uia de #;ple;enta$ion de ensaeria*8 v3"
6
#$P#&II&A&IO-#$ #+A&IO-AA$Se re$o;ienda el uso del siste;a de $odii$a$i%n *'#,CB C#E10 y S,'ED CT $o;o vo$abularios
para la interoperabilidad se;>nti$a" 5ara los siste;as de inor;a$i%n a los que no se les @aya
deinido estos vo$abularios $o;o siste;a de $odii$a$i%nB se re$o;ienda la deini$i%n de tablas
de equivalen$ias entre los siste;as de $odii$a$i%n usados y los siste;as re$o;endados"
*os '#Ds o identii$adores que pueden apli$ar para Colo;bia no esta deinidosB El pa?s a nivel de
'#Ds solo tiene deinida la ra?< 2"1&"940"1"113993"4"330"1807B para C#E10^&_ el '#D deinido es
7 @ttp:FFVVV"@l8"or!FoidFinde"$;B bLsqueda para oid de Colo;bia
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2"1&"940"1"113993"&"3& B para *'#,C^4_ es 2"1&"940"1"113993"&"18 y para S,'ED^7_ es
2"1&"940"1"113993"&"6&9"
5ara la identii$a$i%n de las dierentes ubi$a$iones $o;o departa;entos y ;uni$ipiosB se su!iere
el uso de la ra?< Colo;bia para *8 y la $odii$a$i%n DA,E para ;uni$ipios y departa;entos"
5ara la identii$a$i%n Lni$a de institu$iones prestadoras de servi$ios de salud se re$o;ienda @a$er
uso de la ra?< *8 para Colo;bia y los $%di!os de identii$a$i%n para prestadores y puestos de
salud que ;an