ANESTHESIE EN CHIRURGIE ORL ET MAXILLOFACIALE :

UNE INDICATION PRIVILEGIEE POUR L’AMBULATOIRE

F BOUTIN CHU DE BORDEAUX

DES ENJEUX NOMBREUX

� HUMAINS : patients, professionnels de santé

� STRATEGIQUES : image de l’établissement, attractivité

� FINANCIERS : économie de santé

� TECHNIQUES : développement de nouvelles prises en charge, innovation

� ORGANISATIONNELS : développement des UCA

DES ENJEUX NATIONAUX

� Objectifs de 50% de prise en charge ambulatoire en 2016

� Avec des taux un peu différents en secteur public et privé

� Une progression tirée par des actes à fort volume

� Des actes marqueurs en ORL et en CMF adenoidectomie, chirurgie du nez, myringotomie, pose d’aérateurs transtympaniques, chirurgie esthétique, avulsions dentaires

Thèse C. Daugé10985 questionnaires informatisés analysés sur la base

de données du CFXM de janv 2011 à déc 2013

Figure 8. Évolution du mode d’hospitalisation et du taux d’ALR au cours de l’étude

LE PROCESSUS DE PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

� SELECTION DU PATIENT ( CS, chirurgien, MAR)

� PROGRAMMATION, ORGANISATION (chirurgien, MAR, bloc)

� PATIENT J-1 (UCA, IDE)

� PATIENT J0 (UCA, IDE, bloc, MAR, chirurgien)

� PATIENT J+1 (UCA, IDE)

� PATIENT J+30 (CS, chirurgien, MAR)

SELECTION DES ACTES OPERATOIRES EN ORL

� CHIRURGIE NASOSINUSIENNE fracture des OPN, ponction des sinus, méatotomie, cautérisation des cornets, polypectomie endonasale, septoplastie, rhinoplastie, ethmoidectomie, cavoscopie…

� CHIRURGIE OTOLOGIQUE myringotomie, pose d’aérateurs transtympaniques, exostose, tympanoplastie, ossiculoplastie par prothèse, otospongiose, implant cochléaire…

� CHIRURGIE PHARYNGEE adénoidectomie, amygdalectomie chez l’enfant…

� CHIRURGIE LARYNGÉE microchirurgie laryngée, endoscopie…

� CHIRURGIE CERVICALE adénectomie, thyroïdectomie pour certaines équipes…

SELECTION DES ACTES OPERATOIRES EN CMF

� ODONTOLOGIE avulsionsdentaires, implantologie, greffes osseuses, AMO…

� CHIRURGIE OROPHARYNGÉE endoscopie, exérèse simple…

� URGENCE traumatologie simple, fracture des OPN, plaie de la face…

� CHIRURGIE CUTANEE reprise de cicatrices, exérèse de tumeur, reconstruction par lambeau ou non…

� CHIRURGIE PLASTIQUE otoplastie, blépharoplastie, lifting, lipostructure…

SELECTION DES PATIENTS

� ASA 2, 3 stabilisé

� Ventilation/intubation difficile ne sont pas des CI sous réserve d’une prise en charge adaptée

� SAOS diagnostiqué+ appareil => éligible non diagnostiquémais suspicion => non éligible intérêt du score STOP BANG (si 3 réponse au moins sont positives , le diagnostic de SAOS est probable)

STOP BANG

� Snoring : avez-vous un ronflement sonore ?

� Tiredness : Etes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ?

� Observed : A-t-on observé des pauses respiratoires pendant votre sommeil ?

� Pressure : Avez- vous une HTA traitée ou non ?

STOP BANG

� BMI : supérieur à 35 kg/m2 ?

� Age : supérieur à 50 ans ?

� Neck : supérieur à 40 cm de tour de cou ?

� Gender : sexe masculin ?

� Obésité IMC > 40kg/m2 => exclusion

� Troubles des voies respiratoires éligibles à la chirurgie ambulatoire si asymptomatiques

L’ANESTHESIE EN ORL ET EN CMFAG

� Choix du narcotique : propofol versus sevoflurane versus desflurane (AIVOC , AINOC)

� Choix du morphinique : remifentanil (AIVOC) avec anticipation de l’analgésie postopératoire sufentanil (bolus) pour une chirurgie inferieure à 1 heure

� Curarisation ou non (indispensable en microchirurgie laryngée)

LIBERTÉ DES VAS

� Evaluation préopératoire cs anesthésie, cs chirurgicale (nasofibroscopie), examens complémentaires (TDM) permet d’identifier les signes prédictifs d’une intubation difficile ALERTE : atcds de pathologie laryngée, de radiothérapie, SAOS

� Préoxygénation +++

� Mandrin d’EISCHMAN

� Intubation sous fibroscopie +++ patient conscient , sédaté, en ventilation spontanée avec une AL de complément

� Nouveaux dispositifs : Airtracq, King vision, Glide scope intérêt limité par l’ouverture de bouche et la présence d’une tumeur

� JET VENTILATION pour la microchirurgie laryngée ou en sauvetage

� Les critères d’extubation : patient réveillé, toux efficace (présence possible de sang dans la cavité buccale), décurarisation complète

L’ANESTHESIE EN ORL ET EN CMF SEDATION

� En complément d’une AL

� Concept anglosaxon

� Monitored Anesthesia Care (MAC), elle associe du midazolam(1 à 2 mg IV) à une administration de propofol en AIVOC (0,5 à 2 mcg/ml)

L’ANESTHESIE EN ORL ET EN CMF ALR (territoires du V)

� V1 nerf ophtalmique qui donne le nerf frontal, le nerf nasal

� V2 nerf maxillaire supérieur qui donne le nerf infraorbitaire

� V3 nerf mandibulaire sensitivo-moteur qui donne le nerf auriculotemporal, le nerf mentonnier

9

BLOCS DE LA FACE ET DU COU

Bloc du nerf frontal

BLOCS DE LA FACE ET DU COU

Bloc du nerf nasal

BLOCS DE LA FACE ET DU COU

Bloc du nerf maxillaire

BLOCS DE LA FACE ET DU COU

Bloc du nerf mandibulaire

ALR :INDICATIONS

� V1 : bloc de la branche supra orbitaire, ou supra trochléaire, ou ethmoidale antérieure pour la chirurgie cutanée de la région

� V2 : bloc maxillaire par voie supra zygomatique (stimulation sensitive) pour la chirurgie du maxillaire supérieur et des dents

� V3 : bloc mandibulaire par voie sous zygomatique (stimulation motrice) pour la chirurgie cutanée de la région, pour la chirurgie de la partie antérieure de la langue et des dents inférieures

ALR : LES ANESTHESIQUES LOCAUX

Agent Présentation Indications Posologie max

Puissance

Lidocaine Xylocaine 0,5-1-2%

Blocs de la face

A: 300 mgE:5 mg/kg

1

Mépivacaine Carbocaine1-2%

AGF A:400 mgE:idem

2,6

Ropivacaine Naropeine0,2-0,5-1%

BIF A: 300 mgE: idem

3,6

ANESTHESIE EN ORL ET EN CMF HYPNOSE

� Hypnose conversationnelle: des mots à dire, à ne pas dire

� Hypnose formelle réalisée par un praticien expérimentéen complément d’une AL

ANESTHESIE EN ORL ET EN CMF NVPO

� Recommandations SFAR 2007

� Protocoles de service

� Prévention avec dexamethasone 8mg plus droperidol 0,625 mg chez l’adulte

� Traitement curatif par ondansetron 4mg si besoin chez l’adulte

� La présence de NVPO retarde ou empêche la sortie de l’UCA

ANESTHESIE EN ORL ET EN CMF DPO

� Recommandations SFAR 2008

� Anticipation de la prise en charge dés la consultation d’anesthésie : l’ordonnance est remise à ce moment les modalités d’utilisation des antalgiques sont explicitées, cad la prise à horaire fixe, le recours à des antalgiques de niveaux plus élevés

� La prise en charge de la DPO conditionne la qualité de la prise en charge ambulatoire

SSPI : identification de différents circuits suivant le type d’anesthésie

� « fast tracking » pour l’ALR avec des temps réduits de SSPI

� « by pass » pour la chirurgie sous AL sans sédation

� Circuit classique pour les AG +/_ ALR

EVALUATION DES PRATIQUES

� Indispensable en UCA

� Création de chemin clinique en soins infirmiers

� Suivi d’indicateurs

� EPP classique NVPO, DPO

� EPP plus innovante « méthode du patient traceur »

CHEMIN CLINIQUE : dents de sagesse

INDICATEURS

INDICATEURS UCA CFXM (janv, fev, mars 2015)

INDICATEURS UCA CFXM (jan, fev, mars 2015)

Diminution de l’incidence des NVPO après mise en place d’une EPP (CFXM

2011)

� Minerva Anestesiol 2014 Mars 337-46

Evaluation de la douleur et de sa prise en charge en SSPI dans un centre expert en

chirurgie ambulatoire Thèse C. Daugé

Figure 9. Évolution du taux de douleurs modérées à sévères au cours du passage en SSPI selon le statut ambulatoire ou non ambulatoire.

Thèse C. Daugé

EPP : méthode patient traceurC’est une nouvelle méthode d’EPP qui consiste en une analyse rétrospective du parcours patient en s’appuyant sur :

-un entretien avec le patient et ses proches

-l’analyse en équipe de son dossier médical

-la rédaction d’une synthèse qui identifie des points forts et des points d’amélioration

-l’élaboration d’un plan d’action correcteur avec un calendrier de mise en place

-un suivi à 6 mois sur la base d’un plan d’action validé

POLE : SERVICE :

FICHE N°1 DESCRIPTION D’UNE ACTION D’ VALUATION DES RATIQUES E PROFESSIONNELLES (EPP) P

Fiche modèle : méthode patient traceur

A ENVOYER de préférence par mail à camepp@chu-bordeaux.fr sinon par courrier, Direction Qualité Gestion des Risques Direction générale

Thè me re tenu

Evaluation du parcours d’un patient par la méthode du patient traceur

Type de prise en charge : ! "#$%&' (#)#(*+%,(-. *&, (/%(-&0-&1

Just if ica t ion du c hoix

Fréquence et/ou complexité du parcours Population vulnérable (personne âgée, enfant, adolescent)

Pathologie chronique

Pathologie aigue (infarctus, AVC)

Mode d’entrée (urgence, programmée)

Activités à haut risque, innovantes, nouvelles ou priorité institutionnelle

Parcours identifié comme vulnérable

Autre précisez : ! "#$%&' (#) #(*+%,(-. *&, (/%(-&0-&1

Objec t ifs de l’ éva lua t ion

• Evaluer le parcours du patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval • Observer les interfaces et la collaboration multidisciplinaire et/ou multi professionnelle • Identifier les points forts de la prise en charge et les points à améliorer en intégrant l’expérience du

patient et de ses proches • Analyser les écarts éventuels par rapport aux référentiels choisis • Mettre en œuvre des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et assurer leur

suivi

Ré fé r enc e s pr ofe ssionne lle s

• Références spécifiques concernant le type de prise en charge : ! "#$%&' (#)#(*+%,(-. *&, (/%(-&0-&1 • Portail de la Haute Autorité de Santé. Guide expérimental « Le patient-traceur en établissement de

santé, méthode d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » - Octobre 2013 • Haute Autorité de Santé « Méthodes et modalités de DPC » - Mai 2014

POLE : SERVICE :

FICHE N°1 DESCRIPTION D’UNE ACTION D’ VALUATION DES RATIQUES E PROFESSIONNELLES (EPP) P

Fiche modèle : méthode patient traceur

A ENVOYER de préférence par mail à camepp@chu-bordeaux.fr sinon par courrier, Direction Qualité Gestion des Risques Direction générale

Mé thode

• Patient traceur (méthode HAS) avec les étapes suivantes : Etape 1 : Présentation de la méthode du patient traceur à l’équipe Etape 2 : Choix du patient traceur Etape 3 : Rencontre avec le patient Etape 4 : Entretien avec l’équipe Etape 5 : Rédaction de la synthèse et construction du plan d’action Etape 6 : Mise en œuvre et suivi des actions

Ca lendr ie r (pr éc ise r les pé r iode s pour chaque é tape )

Précisez les périodes pour chaque étape : • Etape 1 : ! "#$%&' (#)#(*+%,(-. *&, (/%(-&0-&1

• Etape 2 : ! "#$%&' (#) #(*+%,(-. *&,(/%(-&0-&1

• Etape 3 : ! "#$%&' (#) #(*+%,(-. *&,(/%(-&0-&1

• Etape 4 : ! "#$%&' (#) #(*+%,(-. *&,(/%(-&0-&1

• Etape 5 : ! "#$%&' (#) #(*+%,(-. *&,(/%(-&0-&1

• Etape 6 : ! "#$%&' (#) #(*+%,(-. *&,(/%(-&0-&1

Ide nt if ica t ion du responsab le de l’ ac t ion e t des pa r t ic ipa nts envisagés

• ! "#$%&' (#)#(*+%,(-. *&, (/%(-&0-&1

Re nse igne ments complémenta ires

Accompagnement par la CAMEPP:

Accompagnement total

Accompagnement partiel Préciser : ! "#$%&' (#)#(*+%,(-. *&, (/%(-&0-&1

Aucun Accompagnement

Projet entrant dans le cadre d’un programme de DPC OUI NON

C OMMENTAIRES LIBRES

CONCLUSION SFAR 2009

� « les acteurs de la structure ambulatoire définissent entre eux la liste des actes ambulatoires adaptés à leur expertise, à l’organisation mise en place et sans risque majoré pour le patient »

� « la liste des actes ambulatoire est évolutive pour accompagner le développement de l’activité, de l’organisation et du savoir faire »

MERCI