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7/28/2019 Anestesia Regional y Sus Complicaciones
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ANESTESIA REGIONAL Y SUS
COMPLICACIONES
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Los bloqueos raqudeo, epidural y caudal seconocen como bloqueos centrales, implican lainyeccin de anestsicos locales en la medula
espinal
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Vrtebras (33): 8 cervicales, 12 torcicas, 5lumbares y 5 sacra
4 curvaturas fisiolgicas
Referencias superficiales: - C2 : se palapa debajo de la protuberancia
occipital
- C7 : se identifica por la vertebra prominente- L4 y L5: una lnea razada entre ambas crestasiliacas
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anatoma
La columna vertebral
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PielTj. Celular subcutneo
Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso
Lig. Amarillo
Espacio EpiduralDURAMADRE
Espacio Subdural(virtual)
ARACNOIDES
Espacio SubaracnoideoPIAMADRE
Medula espinal
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- Orificioextra
Articulaciones costalesMas
grandes
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Medula espinal
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MEDULA ESPINAL
Rodean:
Meninges (duramadre,tejido graso, plexo venoso)
Esp. Epidural: venas ytej. Graso
Duramadre: tubo queprotege a la medulaContiene LCR
Puncin lumbarse practica debajode L1
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Riego sanguneo
- Arteria espinal anterior- Arterias espinales anteriores: riegan
parte post. De materia blanca y gris- Arterias espinales posterolaterales:
riegan segmentos dorsales superiores
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Fisiologa
Bloqueo central: efectos al interrumpir lainervacin aferente y eferente de lasestructuras somticas (inerv. Sensitiva y
motora) y viscerales (s. nervioso autnomo)
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BLOQUEO SOMTICO
Objetivo: prevencin del dolor y relajacin del m. esqueltico
1- se selecciona anestsico local 2-puncion lumbar
3-se inyecta en el espacio subaracnoideo 4-se mezcla con el LCR y se expande en la medula
El bloqueo nervioso requiere:
Penetracin de la membranalipdica para bloquear el canalde Na dentro del axoplasma
Esto se produce a ciertaconcentracin mnima(Cm)
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Clasificacin de las fibras nerviosasclase accin mielina tamao Cm
A alfa (d) motora si ++++ ++++
A beta Tacto ligero,presin, dolor
Si +++ +++
A gamma (f) Huesosmusculares(propiocepcion)
Si +++ ++
A delta Dolor,temperatura
Si ++ +
B (f) Fibrassimpticas preganglionares
Si ++ +
C (d) Dolor, presin no + +++
Zonas de bloqueo diferencial: 1)bloqueo simptico + 2) bloqueo sensitivo ++2)bloqueo motor++++
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BLOQUEO VISCERAL
Los efectos viscerales del bloqueo central sonmediados por interrupcin de impulsos autnomosa varios rganos
Cardiovascular- Produce cambios en porcin al grado de
simpatectoma- La cadena simptica se origina en la medula espinal
lumbar y torcica
- Consecuencias de la simpatectoma total (D5-L1):
- incremento de vol. En los vasos decapacitancia
-disminucin del retorno venoso- hipotensin
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Simpatectoma parcial (D8): puede haber compensacinfuncional con vasoconstriccinBloqueo central alto: la actividad vagal sin oposicin causa
bradicardia
rganos blanco mas importantes:- Corazn: la reduccin de la oxigenacin ----- reduccin del
trabajo miocrdico y O2- Cerebro: se protege por autorregulacin vascular cerebral
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Hipotensin: un incremento rpido en el vol. Plasmticoantes del bloqueoPara compensar la acumulacin de sangre en los vasos decapacitancia: pre hidratacin de 10-20 mL/kg de solucin de
cristaloidesPara prevenir el bloqueo simptico total: vasopresorBradicardia intensa: anticolinrgicos
Si esto falla:
Vasoconstrictores directos: fenilefrinaVasoconstrictores indirectos: efedrina
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PULMONARPrincipal: bloqueo motor del tronco
- La funcin de los m. intercostales se ve impedida a la altura del bloqueo- El diafragma no se altera- Apnea transitoria- Para aprovechar las ventajas respiratorias, el bloqueo debe mantenerse debajo
de D7
GASTROINTESTINALEl flujo eferente simptico a losintestinos se origina en D5 a L1- Disminuye peristaltismo- Mantiene tono en esfnteres
HIGADOEl flujo sanguneo al hgadodisminuye en proporcindirecta con la reduccin de laPAM
VIAS URINARIAS- No se altera la produccin de orina- Tono muscular de la vejiga se elimina
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ANESTESIA RAQUIDEA
Se produce por la inyeccin de anestsicoslocales en el espacio subaracnoideo
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Indicados enprocedimientos: Miembros inferiores Cadera Perineo Parte inf. Del abdomen Columna lumbar P. abdominales
superiores
- Ciruga urolgica endoscpica
- Ciruga rectal- Reparacin de fractura de cadera- Obstetricia- Ciruga peditrica
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contraindicaciones
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
SepticemiaBacteriemiaInfeccin cutnea en el sitio de inyeccinHipovolemia intensaCoagulopatiaAumento de PICFalta de consentimiento
RELATIVAS
Neuropata perifricaMini dosis de heparinaPsicosis o demenciasAspirinas u otros anti plaquetariosEstenosis subaorticaEstenosis aortica
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Preparacin del paciente
consentimiento Riesgos: dolor, hipotensin,cefalea, meningitis, lesinnerviosa, hematoma
Examen fsico Exploracin fsica habitual,evaluacin de columnalumbar,
Exmenes de laboratorio Hematocrito, protrombina,tromboplastina
premeditacin Benzodiacepinas por VO e IM(sedantes)
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EQUIPO Y SEGURIDAD
Se debe practicar en:- Espacio equipado para la vigilancia- Administracin de anestesia gral.- Reanimacin ulterior
Vigilancia:- EKG- PA- Auscultacin- Oximetra de pulso
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Agujas
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TECNICA
1.- se establece un campo de trabajo estril y seidentifica los puntos de referencia anatmicos
2.- se identifica el mejor interespacio palpable yse marca
3.- la solucin de preparacin (yodo-povidona )se aplica con una torunda abrasiva
4.- se aplica una compresa estril y se enjuga delsitio la yodo-povidona
5.- se identifica el interespacio y se elige unaposicin de penetracin
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Posicin del paciente
sentado
Decbito lateral:Pac. Con fractura de cadera
o miembros inferiores
Posicin prona:Ciruga ano rectal
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procedimiento Tcnica en la lnea media
la roncha cutnea se forma pordebajo de la apfisis espinosasuperior
Se introduce la aguja en lnea media
Pasa tejido subcutneo, penetra lig.Supraespinoso e interespinoso yduramadre
Se gira la aguja 360 Se conecta jeringa y se aspira LCR Se inyecta medicamento
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Tcnica paramedia Puncin lumbar difcil Pac. Con artritis intensa Cifoscoliosis
Se identifica la lnea media Se elige interespacio Se forma la roncha 2 cm. Por fuera
de apfisis espinosa superior La aguja se dirige 10-15 de la lnea
media
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ANESTESIARAQUIDEA CONTINUA
El bloqueo subaracnoideo puede practicarse enforma continua si se coloca un catter en elespacio subaracnoideo
Complicaciones: cefalalgia excesiva posterior a lapuncin lumbar , lesin e infeccin del SNC
Limitacin: rotura del catter dentro del e.subaracnoideo
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Factores que influyen sobre laanestesia raqudea
Anestsicos raqudeos de uso habitual
frmaco preparacin Duracin simple(min)
Duracinadrenalina (min)
Procaina Solucin 10% 45 60
Tetracaina* Solucin 1 % 90 120-150
Lidocaina A 5% en glucosa a7.5%
60 60-90
Bupivacaina A 0.5% simple 120-150 120-150
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Dosis:
propiedades del agente
tipo de procedimiento quirrgico
duracin anticipada de la ciruga.
- obesidad, embarazo, edad, posicin.
- Vasoconstrictores: (adrenalina)- Prolongan la duracin del bloqueo y su intensidad
- Densidad: el punto de referencia para la densidad a37C es el LCR cuyo valor es de 1.003 a 1.008
- +: hiperbrica -: hiperbrica
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Tcnica hiperbrica + se mezcla el anestesicocon dextrosa
BupivacainaLidocana
Tcnica hipobarica Para ciruga de colon y
recto
tetracaina
Tcnica isobrica Proporciona bloqueodenso en las reastorcica inferior,lumbar, sacra
Para ciruga perineal,urolgica, miembrosinferiores
Tetracaina
Lidocana
bupivacaina
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Postura
La posicin del paciente
1) durante la inyeccin del anestsico local 2) antes de la captacin final del agente por el SNC
Influye en la concentracin final del medicamento
Curvaturas vertebralesCurvaturas anormales (escoliosis, cifoscoliosis)ejercen efectosobre la anestesia raqudea
Ciruga previa de la columna vertebral
(laminectomia lumbar) se relaciona con dificultades tcnicas enla colocacin del bloqueo y cambios en el nivel final alcanzado
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EdadInfluye sobre el nivel que alcanza la anestesia( es en personas mayores)
ObesidadInteracta con la anestesia por:- Las apfisis no son palpables- Aumento en la presin intraabdominal
Embarazo- Incremento en el volumen del plexo venoso epidural
Diseminacin del agente- Dosis inyectada
- Solubilidad lipdica del agente- Flujo sanguneo local- rea de superficie expuesta del agente
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COMPLICACIONES
Dolor en la inyeccin
Dolor de espalda
Cefalea
Retencin urinaria
Meningitis
Lesin vascularLesin nerviosa
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ANESTESIA
EPIDURAL
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Es un bloqueo central con muchas
aplicaciones
Tiene aplicaciones que van desde la
analgesia, con bloqueo motor mnimo
y bloqueo motor completo.
Analgesia durante la primera etapa
del trabajo de parto
Alivio prolongado del dolorposoperatorio
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Indicaciones:
Mantener anestesia continua
despus de la colocacin de un
catter epidural.
Tcnica adecuada para
procedimiento quirrgico de duracin
prolongada.
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Indicaciones especificas:
Ciruga de cadera y rodilla
Revascularizacin de la
extremidad inferior
Partos obsttricos
Tratamiento posoperatorio
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Contraindicaciones
Precaucin adicional en pacientescon riesgo de hemorragia al interior
del espacio epidural
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Anatoma
Vertebras Limite ventral : duramadre
Limite dorsal: las laminas y las apfisis
articulares
Base: apfisis espinosa y ligamentoamarillo
Bordes laterales: pedculos de cada cuerpo
vertebral y ligamentos
Superficie: Agujero occipital
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La anestesia epidural se coloca
en muchos niveles de la
columna vertebral.
El acceso al espacio epidural
lumbar se realiza comnmente
en la lnea media.
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En la regin cervical, el tamao grande de
la medula espinal requiere que la
colocacin de la aguja se realice con uncuidado especial, ya que la medula esta
inmediatamente por debajo de esta
membrana puede producir una lesin grave.
La unin del tejido conjuntivo crea
resistencia a la inyeccin en el espacio
epidural.
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Bloqueo segmental
Es posible bloquear solo una porcin
de la medula espinal.
Se escoge la concentracin delagente para proporcionar
principalmente bloqueo simptico y
sensitivo.
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Tcnica de anestesia epidural
Seguridad:
Practicar en un espacio de trabajo
equipado para realizar:
Intubacin endotraqueal
Reanimacin cardiopulmonar
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Preparacin del paciente
Consentimiento con informacin
Evaluacin preoperatoria
Exmenes de laboratorio
Premedicacion
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Equipo
La aguja epidural
estndar es de
calibre de 7.5 cm
de longitud y con
un bisel romo con
una curva suave de
15-30 en la punta.
Pasa atreves del
ligamento amarillo
y se detiene contra
la duramadre.
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Practica tcnica en bloqueo
El espacio epidural se penetra despus de
que la punta de la aguja pasa a travs del
ligamento amarillo, empujando la duramadre y
creando presin negativa en el espacio
epidural, el cual hasta ese momento ha sido
solo un espacio virtual.
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Tcnica de perdida de resistencia
Incluye la direccin de la aguja atreves
de la dermis al interior del ligamento
interespinoso
Se conecta una jeringa de vidrio llena de
aire o solucin salina
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Tcnica de gota pndula
La aguja se coloca en el ligamento
intraespinoso, el cosquillo se llena con
solucin salina y se permite que quede
pndula una gota del casquillo de la aguja.
Al entrar en el ligamento amarillo, esta gota
de liquido pasa al interior de la aguja, lo
cual significa la colocacin adecuada en el
espacio epidural.
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Anestesia epidural lumbar
Tcnica en la lnea media
El paciente se coloca en la posicin adecuada
Se selecciona el interespacio mas fcil de
identificar.L3-4 o L4-5
Se forma una roncha en la piel y la puncin drmica
se realiza con una aguja calibre 18.
La aguja epidural se introduce por puncin drmicay se adelanta en direccin ligeramente ceflica
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Anestesia epidural torcica
Acceso por la lnea media
Se identifica el interespacio correcto con el paciente en
posicin sentada.
En los segmentos torcicos superiores , el ngulo de la
apfisis espinosas es mas oblicuo y se torna una
direccin ceflica muy acusada.
Se identificaran rpidos los ligamentos, se adelantara la
aguja a travs de la distancia relativamente corta que hay
entre lig. Supraespinoso e interespinoso
A di
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Acceso paramdico
Se forma una roncha en la piel
aproximadamente a 2cm por fuera del bordecaudal de la apfisis espinosa superior.
La aguja se coloca casi perpendicular a la piel,
con un ngulo mnimo hacia la lnea media
de 10 a 15 grados y se adelanta hasta que
se entra en contacto con la lamina o el
pedculo de la vertebra.
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Complicaciones
Cefalea
Infecciones
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