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OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y
REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
ANESTESIA PARA CIRUGIA DE
ESCOLIOSIS
ESCOLIOSIS: CONCEPTOS
ESCOLIOSIS: CONCEPTOS
Desviación de la columna en el eje
longitudinal con una angulación mayor de
10 grados.
Curvaturas normales:
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
PROBLEMAS MAS ALLA DE LA
ESCOLIOSIS
NEUROLOGICOSCARDIOVASCULAR
ES
PULMONARES PSICOLOGICOS
CLASIFICACION
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
CLASIFICACION
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ESCOLIOSIS IDIOPATICA
El 70% de los casos corresponde a escoliosis
idiopática
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:
Las formas de inicio temprano : infantil y juvenil.
Curvaturas complejas: Cifoescoliosis
Entre mayor número de vertebras comprometidas
en la curvatura, mayor restricción pulmonar.
Angulo de CobbPractice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANGULO DE COBB
Disminución de VEF1
> 60 grados
Disminución de CVF
> 70 grados
Restricción pulmonar
severa
> 100 grados
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANGULO DE COBB
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
FUNCION PULMONAR
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ALTERACION DE LA FUNCION
PULMONAR
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VITAL
ALTERACION VARIABLE DE LA CRF
ALTERACION DE LOS VOLUMENES DE RESERVA
INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO
ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION - PERFUSION
ALTERACION DE LA OXIGENACION Y DE LA VENTILACION
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
La instrumentación por vía anterior es uno de
los principales predictores
Las complicaciones pulmonares en el
posoperatorio son directamente proporcionales
a la severidad de la deformidad ( curvatura ), e
inversamente proporcionales a la reserva
funcional pulmonar ( grado de disfunción
prequirúrgica)
Las complicaciones pulmonares son 5 veces
más frecuentes en los pacientes con escoliosis
no idiopática VS idiopática.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Principales
complicaciones:
Hemoneumotórax
Atelectasias
Intubación prolongada.
Otros factores
predisponentes:
Retardo mental.
Parálisis cerebral.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
EVALUACION
PREOPERATORIA
QUE LABORATORIOS
SOLICITAR?
La decisión se hace en forma
individualizada, no sistemática.
Sin embargo la evaluación básica comprende:
HEMOGRAMA TIEMPOS DE
COAGULACION
TIPIFICACION
ABO - RHRX DE TORAX
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
EVALUACION DE LA FUNCION
PULMONAR
Disminución de la CV
menos de 35% del
valor predicho, se
relaciona con
requerimiento de
soporte ventilatorio en
el posoperatorio.
Considerar: Gases
arteriales
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
EVALUACION
CARDIOVASCULAR
EL 90 % de los
pacientes con
distrofia muscular
Duchenne,
presentan
cardiopatía en la
adolescencia.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANESTESIA EN EL
TRANSOPERATORIO
OBJETIVOS EN EL
PERIOPERATORIO
1) Vigilancia de la posición.
2) Control de la temperatura
3) Adecuada profundidad anestésica y
protección neurovegetativa.
4) Control de riesgo de sangrado y
hemoterapia.
5) Equilibrio hidroelectrolítico.
6) Analgesia en el posoperatorio.
IMPORTANCIA DE LA
POSICION
Mesa de Relton Hall
Mesa de Jackson
spine.
Mesa de Wilson.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
CONTROL DE LA
TEMPERATURA
Meta de 24 grados
Centígrados ambiente.
HIPOTERMIA
AUMENTO DE INFECCION.DISMINUCION DE 2 GRADOS
CENTIGRADOS , AUMENTA 3 V
INFECCION
INESTABILIDAD
HEMODINAMICA
AUMENTO DEL
SANGRADO
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
MONITORIZACION
ANESTESICA
1) Electrocardiografía de superficie.
2) Oximetría de pulso
3) CO2 espirado
4) Temperatura central.
5) Presión arterial invasiva.
6) Cateter venoso central. PVC?
7) Monitoría de profundidad anestésica.
8) Sonda vesical para gasto urinario.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
MONITORIZACION ANESTESICA
SEGÚN PERDIDAS ESTIMADAS
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
PERDIDAS
SANGUINEAS
ENFOQUE DE RIESGOPerdidas sanguíneas estimadas:
Escoliosis idiopática: 60 a 150 ml por segmento vertebral fusionado.
700 – 1500 ml.
Con parálisis cerebral asociada las perdidas estimadas son del orden de 100 a 190 ml por segmento; promedio 1200 a 3200 ml.
Con Distrofia muscular de Duchenne las pérdidas por nivel son de 200 a 280 ml, promedio de 2500 a 4000 ml.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ENFOQUE DE RIESGO: PERDIDAS
SANGUÍNEAS
Riesgo relacionado con:Paciente Fármacos
ProcedimientoMédico
ESTRATEGIAS DE AHORRO
SANGUÍNEO
1) Anestesia hipotensiva
2) Hemodilución normovolémica.
3) Transfusión autóloga
4) Sistemas Cell saving
5) Antifibrinolíticos.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANESTESIA HIPOTENSIVA
Disminución del 50% de las perdidas
disminución de transfusión
Disminución de tiempo quirúrgico.
La variable hemodinámica relevante es PAM no
GC.
Meta de PAM: 50 a 65 mmHg
Problemas: Alteración de la curva de
autoregulación cerebral.
Isquemia cerebral, miocárdica, renal.Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANESTESIA HIPOTENSIVA
ESTRATEGIAS DE ANESTESIA HIPOTENSIVA:
A. No se prevee sangrado rápido ni masivo
B. Se prevee sangrado masivo o rápido. (
reversión rápida de hipotensión)
Remifentanilo: Anestesia balanceada.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANESTESIA HIPOTENSIVA
Requiere monitoría invasiva: cateter central,
y presión arterial invasiva y gasto urinario.
Se debe garantizar normovolemia:
corrección de cambios mínimos de PVC de 1
a 2 mmHg.
Se debe garantizar normocapnia.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
Premisa: La disminución de la tasa
metabólica durante la anestesia, VO2;
permite mantener un adecuado DO2
disminuyendo la Hb, siempre y cuando se
mantenga la normovolemia.
¿ Que tanta hemodilución ? ¿ Cual es el
límite ideal de Hb?
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
ESTRATEGIAS:
Dilución previo a incisión y permitir sangrado
con reposición de volumen con cristaloides,
disminuyendo así la mas eritrocitaria perdida.
Extraer un volumen de sangre al inicio de la
cirugía con reposición con albumina ( 1 : 1) o
lactato ringer ( 3 a 1 ), y reposición de la
sangre al final.Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
Es una alternativa adecuada en pacientes con
escoliosis idiopática.
No se recomienda en pacientes con
escoliosis neuromuscular. Ni pacientes con
cardiopatía, ni enfermedad pulmonar.
Se recomienda Htc objetivo de 20 a
25 %
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
HEMODILUCION
NORMOVOLEMICA
CONTRAINDICACIONES:
Enfermedad de células falciformes.
Sepsis
Anemia previa
Paciente muy crítico y/o con inestabilidad
hemodinámica.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
DONACION AUTOLOGA
Requiere adecuada respuesta eritropoyética del
paciente.
No se recomienda en pacientes con cardiopatía.
Contraindicada durante procesos infecciosos.
Almacenamiento entre 35 y 42 días.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
TRANSFUSION AUTOLOGA
DURANTE CIRUGIA
Es una estrategia que evita transfusión
alogénica.
Requiere dispositivos costosos y personal
entrenado.
No tiene amplia difusión en pediatría.
Indicada en :
cirugía mayor, donde se prevee requerimiento
de mas de 3 u GRE.
Grupos sanguíneos infrecuentes.
Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
TRANSFUSION AUTOLOGA
DURANTE CIRUGIA ESCOLIOSIS
Contraindicaciones:
Contaminación del campo quirúrgico.
Cirugía en paciente oncológico.
Enfermedad de células falciformes.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ESTADO DEL ARTE SEGÚN LA
EVIDENCIA
Revisión sistemática: 17 estudios seleccionados.
1990 - 2009
No hay consenso en la definición de sangrado
masivo.
No hay homogeneidad en los protocolos de
transfusión.SPINE Volume 35, Number 9S, pp S47–S56
2010
Resultados:
Los antifibrinolíticos tienen un buen grado de
evidencia, Acido tranexámico y acido epsilon
amino caproico.
La aprotinina fue retirada por la FDA por
complicaciones principalmente renales.
No hay evidencia que sustente la
recomendación de sistemas cell saving, factor
VII, hemodilución normovolémica y técnicas
hipotensivas.SPINE Volume 35, Number 9S, pp
S47–S56
ACIDO TRANEXAMICO: ESTRATEGIA
EFICAZ
Ensayo clínico : Se aleatorizaron 44 pacientes
programados para cirugía de escoliosis para
recibir acido tranexámico: 100 mg/Kg, infusión
de 10 mg/Kg VS placebo.
Resultados: El grupo que recibió ácido
tranexámico tuvo menos perdidas
sanguíneas. 1,230 535 vs. 2,085 1,188 ml;
P < 0.01). No hubo diferencia en las unidades
transfundidas.Anesthesiology 2005; 102:727–32
UTILIDAD DE LA DESMOPRESINA?
Ensayo clínico aleatorizado, 30 pacientes
ASA I y ASA II.
Resultado: No hubo diferencia en el sangrado
entre los grupos, por cuanto desmopresina no
demostró utilidad como estrategia de ahorro
sanguíneo.Anesth Analg 1992;75:405-10)
Meta-análisis con 42 estudios, comparación de
desmopresina VS placebo, en diferentes
grupos quirúrgicos.
Resultado principal: El requerimiento de
transfusión y las perdidas sanguíneas fueron
significativamente menores en pacientes que
recibieron desmopresina, 0,3 ug/Kg 15 a 30
minutos antes de cirugía.Anesthesiology 2008; 109:1063–76
ERITROPOYETINA: ES
COSTOEFECTIVA?
La eritropoyetina y la donación autóloga
preoperatoria son estrategias eficaces de
ahorro sanguíneo, pero no son medidas
costoefectivas en pacientes con escoliosis
idiopática.
The Spine Journal 7 (2007) 292–300
ANESTESICOS EN
CIRUGIA DE
ESCOLIOSIS
ASPECTOS QUIRURGICOS DE
IMPORTANCIA PARA LA
ANESTESIA
Mecanismos de lesión del cordón espinal:Contusión durante exposición quirúrgica.
Contusión con instrumental: ganchos, tornillos, barras.
Lesión durante distracción
Disminución del flujo sanguíneo.
La vigilancia neurológica y la preservación
del cordón espinal indemne es un de los
pilares del cuidado transoperatorio a cargo
del anestesiólogo y del neurocirujano.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
IRRIGACION DEL CORDON
ESPINAL
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
LESION NEUROLOGICA
Incidencia aproximada: 0,3 %
Factores de riesgo:
Escoliosis congénita
Angulo de Cobb mayor de 100 grados.
Cifosis.
Deformidad posradiación
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
MONITORIA- VIGILANCIA DEL
CORDON ESPINAL
Test del despertar wake up
Test neurofisiológicos
Potenciales evocados
somatosensoriales
Potenciales evocados
motores
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
WAKE UP TEST
Anestesia superficial y reversión del bloqueo
neuromuscular.
Requiere adecuado estado neurológico y
edad suficiente para responder
apropiadamente los comandos verbales.
Riesgos: Extubación accidental,
desacomodamiento de la instrumentación,
embolismo aéreo, isquemia cardiaca, trauma
psicológico.Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
TEST DE CLONUS DEL
TOBILLO
Sensibilidad 100 % Especificidad 97%
Refleja el estado de las vías aferentes y
eferentes al evaluar la presencia de la
respuesta refleja evocada.
Requiere un estado superficial
de la anestesia y reversión del
bloqueo neuromuscular.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
POTENCIALES EVOCADOS
SOMATOSENSORIALES
SSEP corticales y subcorticales.
Premisa: Las vías sensoriales por estrecha
ubicación anatómica con las vías motoras
permitirán el registro de alteraciones de la
conducción a cualquier nivel.
Respuesta positiva: Disminución de la
amplitud 50% y prolongación de la latencia
10%.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
POTENCIALES EVOCADOS
MOTORES MEP
Mayor sensibilidad que los SSEP.
La respuesta es mas sensible a la influencia de la anestesia: Corteza motora, asta anterior, placa neuromuscular.
Con punto de corte de amplitud menor del 80%, la sensibilidad fue 100 % y la especificidad 90%.
La asociación de SSEP y MEP es más confiable y con mayor rendimiento.Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS
ELECTROFISIOLOGICAS
Descripción de 51.263 casos, monitoría SSEP:
Falsos negativos: 0127%
Falsos positivos: 1,51%
Reducción de la lesión neurológica permanente
en más del 50 %.
Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
La monitoria con SSEP, fue costoefectiva, reduciendo
significativamente la morbimortalidad secundaria a
lesión neurológica.
EFECTO DE LOS ANESTESICOS
INHALADOS
Los anestésicos inhalados deprimen la actividad
electrica cerebral en forma proporcional a la
concentración del gas.
A una MAC de isofluorane, sevofluorane o
desfluorane, la respuesta con SSEP y MEP es
evaluable.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
EFECTO DEL PROPOFOL
Disminución de la amplitud de los SSEP y MEP
Adecuado perfil: Bajas dosis de infusión y
terminación de corta duración.
La combinación de infusión de propofol mas
Oxido nitroso produjo mejor resultado que
propofol con isofluorane.
Infusión de propofol a 5- 6 mg /Kg/h permite una
señal aceptable con estímulos múltiples.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
AGONISTAS ALFA 2
No existe suficiente evidencia para establecer
un grado de recomendación.
La clonidina y dexmedetomidina no alteran el
registro de la señal de MEP y SSEP.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
OPIOIDES
Fentanil y remifentanil tienen mínimo efecto
sobre MEP y SSEP.
El remifentanil tiene un perfil farmacocinetico
más apropiado y las infusiones a 0,6
ug/Kg/min mostraron mínima alteración de
MEP y SSEP.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
RELAJANTES MUSCULARES
El bloqueo neuromuscular es recomendado
porque mejora la monitoria de los potenciales
evocados.
No altera los SSEP y mejora la calidad del
registro de los MEP siempre y cuando se
monitorice la profundidad del bloqueo.
La respuesta con tren de cuatro, dos de
cuatro se considera adecuada para
realización de MEP.Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
POSOPERATORIO:
CONTROL DEL DOLOR
DOLOR: EL QUINTO SIGNO
ADECUADA ANALGESIA
REHABILITACION TEMPRANA
TERAPIA FISICA,
RESPIRATORIA
ADECUADO PATRON
VENTILATORIO
REDUCE COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS, Y ESTANCIA
HOSPITALARIA
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
ANALGESIA MULTIMODAL
AINES ?: No existe un grado de
recomendación para avalar o prohibir su uso
en los primeros 3 – 5 días pos operatorio.
En modelos animales afecta la osteogénesis.
AINES Y OPIOIDES
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
KETOROLACO: ALTERNATIVA
SEGURA
Estudio Retrospectivo: 208 pacientes posoperatorio de cirugía de escoliosis, 60 recibieron ketorolaco y 148 no.
No hubo diferencias de complicaciones por sangrado o reintervenciones, entre los grupos.
The Spine Journal 3 (2003) 55–62
ANALGESIA CONTROLADA POR
EL PACIENTE: PCA
PCA de morfina: 10- 20 ug /Kg, con intervalo de 5 – 10 minutos.
Infusión : 20 – 40 ug/Kg/h
Ketamina:
Dosificación:0,2 – 0,4 mg/Kg
Infusión: 0,05 – 0,2 mg/Kg/min
Una alternativa eficaz en casos de dolor resistente a morfina.
Disminuye la hiperalgesia mediada por opioides, principalmente remifentanil.
Practice of Anesthesia for Infants and
Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009
GRACI
AS