Anestesia en Cirugia de Carotida

5/21/2018 Anestesia en Cirugia de Carotida

1/75

Anestesia en

cirugas de cartida

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALCENTRO MDICO NACIONAL SIGLO XXI

UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. BERNARDO SEPLVEDA G.

SERVICIO DE ANESTESIOLOGA


2/75

EEUU ACV 795.000 casos/ao: 85%isqumicos

Estenosis carotdeas sintomticas: 15-30%ACV isqumicos

Prevalencia estenosis carotdeaasintomtica:50-70 aos >70 aos

4,8%

2,2%

12,5%

6,9%

BJA 2010;105:34

49Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169


3/75

700.000 ECV nuevos o recurrentes ocurren cadaao en EU

Estenosis deACI extracraneana:responsable de > 10 % de los casos

La ECV es la tercera causa de muerteen EU

Incidencia: 160/100.000 aoLa mortalidad en el primer evento: 20%40% discapacidad

EPIDEMIOLOGA


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Aterosclerosis: enfermedad progresiva

ACV previo: 5 aos: 50%

AI Transitorio: 5 aos: 35%

Estenosis asintomtica:

> 75%: ACV 5% por ao

Placas ulceradas

BJA 2010;105:34

49Curr Probl Cardiol 2012;37:127-169


5/75

ANATOMA

Circulacin cerebral:

Cartidas: 80-90%

Vertebrales: 10-20%

Estructuras adyacentes:

Nervio vago

Nervio larngeo recurrenteNervio glosofarngeo

Nervio frnico

Vasos yugulares

Anesthesiology Clin N Am 2004; 22: 265

287


6/75

Circulacincerebral: Cartidas: 80-90%

Vertebrales: 10-20%

Barorreceptores

Anastomosis


7/75

Bifurcacincarotdea:compromiso ACIproximal


8/75

ICT, amaurosis fugaz: < 24horasDficit neurolgico isqumicoreversible

ECV

Us DopplerAngioTAC

Angio RMN


9/75

MANIFESTACIN CLNICA

Placa inestable con embolizacindistal o trombosis con flujo colateral

insuficiente ICT, amaurosis fugaz: < 24 horas

Dficit neurolgico isqumico reversible

ECV


10/75

FACTORES DE RIESGO

HTA

Tabaquismo

DM

Cardiopata isqumica

Hipercolesterolemia

FA

Int Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38


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DIAGNSTICO

ECODPLEX DECARTIDAS

Grado de estenosis y

caractersticas de la placaMorfologa

Densidad

Lesiones > 70%:

Sensibilidad 97%Especificidad 89%

Puede errnea/ indicar oclusin

de cartida interna en vez de

estenosis crtica


12/75

ANGIOGRAFA CAROTDEA

Gold standard

Identificacin de ramas

colateralesEnfermedad aterosclertica

del arco Ao y vasosintracraneanos

Riesgos neurolgicos 1%Mtodo diagnstico invasivo


13/75

ANGIORRESONANCIA

Imgenes de vasos a nivel:

Artico, cervical e intracraneanosSensibilidad 95%

AngioTAC conReconstruccin3D


14/75

TAC O RMN CEREBRAL

Todos los pacientes sintomticosDescartar otras lesionesintracraneanas e identificar la

presencia de infartos cerebralesnuevos o antiguos.


15/75

CARACTERSTICAS CLNICAS

Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53

2/3 son asintomticos

Ateroesclerosis es una enfermedad sistmica

Evaluacin preoperatoria para revascularizacinmiocrdica o MsIs


16/75

PRESENTACIN CLNICA

Amaurosis fugaz

Accidentes isqumicos transitorios

Mareo, ortostatismo posicional

Cambios de personalidad


17/75

CARACTERSTICAS CLNICAS

Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72

HipertensinICC

Enfermedad coronaria

ECV previoMujer

Discapacidad severaEPOC

Diabetes

Creatinina > 2 mg/dl

Alta comorbilidad OR: 2.8


18/75

ENDARTERECTOMACAROTDEA

Intervencin que busca disminuir

la incidencia de eventoscerebrovasculares por estenosis

de cartida interna extracraneana

PROFILCTICA


19/75

Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study(ACAS)

Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)

ENDARTERECTOMA CAROTDEAASINTOMTICOS

JAMA 1995; 273: 14218.

Stroke Council of the American Heart Association recomienda CEApara pacientes asintomticos con estenosis > 60 %, riesgo

perioperatorio < 3 % y expectativa de vida > 5 aos

Lancet 2004; 363:1491502

ECV ipsilateral : Reduccin 5.9% a 2.7 aos

ECV ipsilateral, contralateral y vertebrobasilarReduccin 5.4% en 5 aos y muerte a 30 das


20/75

ECV PERIOPERATORIO


21/75

FISIOPATOLOGA

Exposicin de barorreceptores I y II Fibras A y C al ncleo del tracto solitario

Exposicin de quimioreceptores Hipoxemia

Al ncleo del tracto solitario

Activacin de respuesta simpticaeferente

Taquicardia, hipertensin,incremento de postcarga y demanda de oxgeno miocrdico


287


22/75

Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276

Endarterectoma

ICT o ECV en los ltimos 6 m-estenosis 70-99% + riesgo


23/75

Stroke 2011 vol. 42 no. 1 227-276

Angioplastia stent

SINTOMTICOS: Estenosis >70% imagen noinvasiva, >50% angiografa: ALTERNATIVA

SINTOMTICOS: Estenosis >70% EAC DEALTO RIESGO

Si mortalidad 4-6%


24/75


25/75

2502 paciente aleatorizados

Sintomticos / asintomticos

Seguimiento por 2,5 aos

No diferencias en desenlaces fuertes

Mayor incidencia de ECV en grupo Stent (p =0.005)

Mayor incidencia de IAM en grupo endarterectomia (p=0.03)


26/75

MORBIMORTALIDAD

< 3% en pacientes neurolgicamente asintomticos

< 5% en pacientes sintomticos

< 7% si hubo AVC previo

NORTH AMERICAN SYMPTOMATIC CAROTID ENDARTERECTOMYTRIAL

Mortalidad 1.1%

ACV discapacitante 0.9%

ACV no discapacitante 4.5%.

No existe acuerdo respecto a que situaciones o factores se relacionan conun riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias en la EAC.


27/75

Goldstein, L. Stroke 2003;29:750-53Halm, E. Stroke 2003;34:1464-72

Hipertensin

ICCEnfermedad coronaria

ECV previo

Mujer

Discapacidad severa

EPOCDiabetes

Creatinina > 2 mg/dl

Alta comorbilidad OR: 2.8



28/75

Alto riesgo anatmico

- Lesiones ostiales o proximales de cartida comn

- Lesiones en cartida interna distal (> 3 cm por encima de bifurcacin)

- Bifurcacin carotdea alta (C2 o por encima)

- Cuello corto: obesidad-Pacientes con oclusin carotdea contralateral

Alto riesgo mdico

- Enfermedad cardaca grave

- Trastorno pulmonar grave

- Edad > 80 aosAlto riesgo tcnico

- Antecedente de ciruga radical de cuello o radioterapia

- Endarterectoma carotdea previa

- Parlisis del nervio recurrente contralateral

Estratificacin del riesgo


29/75

GRUPO DERIESGO

CARACTERSTICAS MORBILIDAD YMORTALIDAD TOTAL

1 Neurolgicamente estable, sin riesgo

medico o angiogrfico

1%

2 Neurolgicamente estable, riesgoangiogrfico significativo, riesgo mdicobajo

2%

3 Neurolgicamente estable, riesgomdico y angiogrfico mayor

7%

4 Neurolgicamente inestable, riesgomdico o angiogrfico mayor

10%

Mayo Clinic Proc 1975; 50:301-306


30/75

VALORACINPREOPERATORIA

Comorbilidades frecuentes

Enfermedad coronaria es comn

Urgencia de la cirugaAlto riesgo perioperatorio

Angina inestable

ICC descompensada

Estenosis artica

IAM reciente



31/75


Electivas: cuando se resuelva riesgo,optimizar tratamiento

Si requiere bypass coronario y estenosiscarotdea severa

Primero endarterectoma en el mismo tiempo

quirrgicoHTA

Betabloqueadores



32/75


Examen fsico

Evaluacin neurolgicaVa area

Cardiopulmonar: PA ambos brazos

ECG


Suspender cigarrillo


33/75

MONITOREO

Cardioscopio con derivaciones II y V4/5

Analizador de ST

PAI

PANI inicial en 2 brazos

A. general

Capnografa

PVC y PCP solo segn comorbilidadesEvitar puncin carotdea contralateral



34/75

Electrocardiograma (DII, V5)

Lnea arterial (despierto vs dormido)

CVC en casos seleccionados

Oximetra de pulso Capnografa (validar con PaCO2)


35/75

OBJETIVOSANESTSICOS

1. Neuro y cardioproteccin

2. Estabilidad hemodinmica3. Evitar estmulo y estrs quirrgico

4. Paciente cooperador para

evaluacin neurolgica



36/75

MANEJO ANESTSICO

Agentes antiplaquetariosHasta el da de la ciruga

HBPM

No ECV hemorrgicoHematoma cervical: Hemostasia cuidadosa

Heparina 5000 U IV previo a oclusin

ProtaminaRiesgo beneficio: Trombosis vs sangrado

Antibiticos:Amplio espectro si se usan parches


287


37/75

EEGEnlentecimiento y/o atenuacin

FSC < 15 ml / 100 g / min

No detecta lesiones subcorticalesMuchos falsos positivos

No S en ECV previo

PESSDisminucin amplitud, aumento latencia

Lesiones subcorticales y tallo cerebral

Controversia de superioridad al EEG



38/75

Doppler transcranealNo invasivo: FSC adecuado

Valoracin necesidad de shunt

No evidencia mejor pronstico

Presin del mun de CIPAM de mun ceflico: aguja

Presin en polgono de Willis

Aceptable 25 a 70 mmHg

Utilidad nunca evaluada

Saturacin venosa yugular


50

mmHg

S 29.8% E 98.6%

40 mmHg S 56.8% E 97.4%


39/75


40/75

3 ensayos aleatorios con 554 pacientes y 41 estudios no

aleatorios con aproximadamente 25622 pacientes

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

No hay suficiente evidencia de ensayos aleatorios quecomparen la endarterectoma carotdea realizada bajoanestesia local con la realizada bajo anestesia general. Losestudios no aleatorios indican beneficios potenciales con eluso de la anestesia local, pero estos estudios pueden estar

sesgados. Se necesitan ms estudios aleatorios.


41/75

RCT 95 centros en 24 pases 3526 pacientes (1753vs 1773) Sintomticos / asintomticos

ECV, IAM y muerte a 30 dias Tcnica anestsica no impacta en

desenlaces


42/75

3526 pac. 95 centros en 24 paises

CONCLUSIONES

No hay diferencias en los desenlaces entre tecnicaanestsica general vs local. El anestesiologo y el

cirujano, en acuerdo con el paciente, deben decidir la

tcnica a usar segun condiciones individuales.


43/75

C2- C4Superficial vs profundo

Epidural: alta tasa de complicaciones

Desventajas

Cooperacin del paciente / satisfaccin?

Manejo de la sedacin / inestabilidadBloqueo N. frnico

Ambiente no controlado

Ventajas

Estabilidad hemodinmica

Neuromonitoreo barato ysencillo

Manejo va area


44/75

PROBLEMAS POTENCIALES DEL BLOQUEO DE PLEXOCERVICAL

1. Bloqueo del nervio frnico - bloqueo superficial en pacientecon patologa pulmonar severa

2. Puncin e inyeccin intraarterial (a. vertebral)

3. Lesin medular4. Bloqueo espinal

5. Puncin intravenosa - 30%

6. Bloqueo de pares craneales: disfonia y los transtornosdeglutorios

7. Bloqueo ganglio estrellado8. Absorcin sistmica del AL.


45/75

Bifurcacin carotdea alta

Cuello corto y grueso

Placa alta

Arteria tortuosa

Ciruga cervical previa

Ansiedad o claustrofobia

Ciruga difcil

INDICACIONES


46/75

VentajasCampo quirrgico

Asegura la va areaNeuroproteccin


InductoresMantenimiento

Relajante de accin intermedia


SevoraneRemi + propofol


47/75

1. Bradicardia

Anestesia local2. Taquicardia

B- Bloqueadores, analgesia

3. Hipotensin:LEV, fenilefrina

4. Hipertensin (PAS 160-180)Nitroglicerina, nitroprusiato

Durante pinzamiento:

PAM 90-100 mmHg

Labilidad hemodinmica

CAMBIOS HEMODINMICOS


48/75

Evitar cambios bruscos de presin arterial

Continuar infusin de opioides o aplicar dosisadicional

Control cifras tensionales con B2 corta accin Evaluacin neurolgica temprana

Continuar monitora invasiva

DESPERTAR


49/75

Indicaciones

Pacientes de alto riesgo quirrgico

Estenosis recurrente

Bifurcacin alta de la cartidaEstenosis por Irradiacin

Displasia fibromuscular


50/75

onsideraciones anestsicas

AG vs sedacin consciente

Doble antiagregacin prey POP

Control hemostasia

Embolia distal


51/75

7% - 33%

MicroembolismosMs frecuente que en ciruga abiertaSecuelas cognitivas

Neurol Clin 24 (2006) 681

695


52/75

ANESTESIA GENERAL

Ventajas

Campo quirrgico

Asegura la va area

Neuroproteccin


Inductores

Mantenimiento

Relajante de accin intermedia


SevoraneRemi +

propofol


53/75

ANESTESIA GENERAL

Mantener normocapniaHipercapnia: robo

Hipocapnia: disminucin de PPCManejo de VA

Mscara larngea

Riesgo alteracin anatomaEvitar a toda costa respuesta simptica

Despertar


CAMBIOS


54/75

CAMBIOSHEMODINMICOS

1. Bradicardia

Anestesia local2. Taquicardia

B- Bloqueadores, analgesia

3. Hipotensin:

LEV, fenilefrina

4. Hipertensin (PAS 160-180)

Nitroglicerina, nitroprusiato


287

Durante pinzamiento:PAM 90-100 mmHg

Labilidad hemodinmica

M it d t t i


55/75

Monitora durante anestesiageneral

Mtodos indirectos para determinar FSCShunt rutinario

Diseccin ntima

Embolismo

Limita exposicin quirrgica

EEG

Potenciales evocados somatosensoriales(PESS)

Doppler transcraneal

Presin de cartida internaInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

M it d t t i


56/75


EEGEnlentecimiento y/o atenuacin

FSC < 15 ml / 100 g / min

No detecta lesiones subcorticalesMuchos falsos positivos

No S en ECV previo

PESSDisminucin amplitud, aumento latencia

Lesiones subcorticales y tallo cerebral

Controversia de superioridad al EEG


M it d t t i


57/75


Doppler transcranealNo invasivo: FSC adecuado

Valoracin necesidad de shunt

No evidencia mejor pronstico

Presin del mun de CIPAM de mun ceflico: aguja

Presin en polgono de Willis

Aceptable 25 a 70 mmHg

Utilidad nunca evaluada

Saturacin venosa yugular

Todos con falsos positivos y negativosNo existe ideal


50

mmHg

S 29.8% E 98.6%

40 mmHg S 56.8% E 97.4%


58/75

ANESTESIA REGIONAL

VENTAJAS:Paciente despierto:evaluacin neurolgica

Menos costos: monitora y

hospitalizacinMayor estabilidadhemodinmica

Menor estancia hospitalaria

Menor morbilidad cardiaca

DESVENTAJAS: No neuroproteccin

Paciente colaborador

Riesgo de convulsiones,

prdida de la conciencia

Pobre acceso a va area

Toxicidad por anestsicolocal

Bloqueo de larngeosuperior y frnico

Paso a general: 2 a 3%



59/75

ANESTESIA REGIONAL

Involucra:

Anestesilogo

Cirujano

Paciente

Sedacin

Bloqueo ramasanteriores C2-C4

Contraindicadoen:

Claustrofbicos

Dificultad paracomunicacin

Anatoma nofavorable

No acepta

Si cambios neurolgicos: 6x ms riesgo de ECV POP



60/75

Multicntrico

n = 5000Anestesia local vs general EAC sx y asx

No lmite superior de edad

Descenlaces primarios:Libres de ECV (infarto retinal)e IM 30 d

Descenlaces secundarios: Libres de ECV 1 ao,calidad de vida 30 d, reqx, readmisin, costos de

anestesia, estancia en UCI y hospitalaria

Protocolo

Monitora durante


61/75

Monitora duranteanestesia regional

Evaluacinneurolgica

continua es el goldstandard

2-3 min despus

de la oclusinpuede presentarseel dficitneurolgico

J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:240

243)

ANESTESIA REGIONAL


62/75

ANESTESIA REGIONALBLOQUEO CERVICAL PROFUNDO

Lnea a lo largo e

esternocleidomastoideoLnea paralela desdemastoides a procesotransverso C6

C2 1.5 a 2 cm bajo mastoidesC4 a 2/3 de mastoides a C6

C3 entre C2 y C4

Aguja perpendicular yluego inclinacinposterior 10-15

Se encuentran a 1.5-2

cm de profundidad losprocesos transversos

Inyectar 5-6 ml a. localen c/nivel (Lido 1% o

bupi 0.25%)


287

ANESTESIA REGIONAL


63/75

ANESTESIA REGIONALBLOQUEO CERVICAL PROFUNDO

Inyeccin nica C4 con 10-12 ml Evitar diseminacin caudal 10 ml en abanico borde posterior de esternocleido



64/75

Anatoma topogrfica

Posicin delpaciente


65/75

Bloqueo deplexo

cervicalprofundo


66/75

CUIDADO POSTOPERATORIO

TEMPRANASHipotensin

Hipertensin: 24%

Aumento morbimortalidad

ECV: 0.25-7 %

IAM

Lesin de pares craneales

Sangrado: 1-5%TARDAS

Infeccin

Reestenosis: 20%

Evaluacinneurolgica

antes de salirdel quirfano:Evento que

requierareoperacin



67/75


HIPOTENSIN 8-10% Frecuente

Hipersensibilidad de barorreceptor

Hipovolemia, arritmias

Manejo agresivo

Autolimitada 12-24 h

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA POP Hematoma con desviacin traqueal

Lesin N. larngeo recurrente Denervacin cuerpo carotdeo

Edema supragltico

Neumotrax a tensin



68/75


SINDROME DE HIPERPERFUSIN POP 1-3%

Raro

Incremento de FSC con alteracinautorregulacin

Cefalea

Convulsiones

Dficit neurolgico

Edema cerebral

HemorragiaInt Anesthesiol Clin 2005 Winter;43(1):15-38

Meta : PAS 140

mmHg


69/75

TERAPIA ENDOVASCULAR

Indicaciones

Pacientes de alto riesgo quirrgico


Bifurcacin alta de la cartidaEstenosis por Irradiacin

Displasia fibromuscular


70/75


ALTO RIESGO

Enfermedad cardiaca

Enfermedad pulmonar severa

Oclusin de la cartida contralateral


Edad > 80 aos

Ciruga previa de cuello o irradiacin


71/75


7% - 33%

MicroembolismosMs frecuente que en ciruga abiertaSecuelas cognitivas

Neurol Clin 24 (2006) 681695


72/75

TEMPRANASHipotensin

Hipertensin: 24%

Aumento morbimortalidad

ECV: 0.25-7 %

IAM

Lesin de pares craneales

Sangrado: 1-5%TARDAS

Infeccin

Reestenosis: 20%

Evaluacinneurolgica

antes de salir delquirfano:Evento que

requierareoperacin



73/75

UCI vs UCE No de rutina ECV, IAM, ICC, ERC, HTA, trastornos del ritmo

Deterioro sensibilidad barorreceptora

Hipertensin 12%-58% Sin obstruccin al fujo Sndrome de hiperperfusin

Hipotensin 8-10% Hipoperfusin Trombosis

Autorregulacin cerebral Mejora en unas horas

Dficit de Novo = Reintervecin


74/75

Cefalea ipsilateralHipertensin ConvulsionesDficit focal

PresentacinClnica

Edema cerebralSangradoMuerte

Complicaciones

Hipertensin pre y popECV ipsilateral

Estenosis > 90%Lesin intraoperatoria

Hipertensin POP prolongada

Factores riego


75/75

Accidente Cerebrovascular Tromboemblico 63,2%

Isqumico 13,2%Hemorrgico13,2%No relacionado 10,5

Infarto de Miocardio

Incidencia 2,2% IAM fatal

Lesin Nerviosa

Hipogloso Larngeo recurrente Asociados a traccin

Transitorias

Hematoma cuello

Mortalidad 1,1%ECV 3,4%Desenlace combinado 4,5%

Lancet 2003; 361: 107 16

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Anestesia en Cirugia de Carotida