ANESTESI SPINAL PADA PASIEN DENGAN APENDISITIS AKUT

• Anestesi regional dibagi menjadi epidural, spinal dan kombinasi spinal epidural, spinal anestesi adalah suntikan obat anestesi kedalam ruang subarahnoid dan ekstradural epidural di lakukan suntikan kedalam ekstradural.

• Spinal anestesi atau Subarachniod Blok (SAB) adalah salah satu teknik anestesi regional yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam ruang subarachnoid untuk mendapatkan analgesi setinggi dermatom tertentu dan relaksasi otot rangka

Anatomi

• Tulang punggung (columna vertebralis) Terdiri dari :• - 7 vertebra servikal• - 12 vertebra thorakal• - 5 vertebra lumbal• - 5 vertebra sacral ( menyatu pada dewasa )• - 4 vertebra kogsigeal ( menyatu pada dewasa )• Medula spinalis diperadarahi oleh spinalis anterior

dan spinalis posteror.

2. Indikasi Spinal Anestesi

a. Operasi ektrimitas bawah, meliputi jaringan lemak, pembuluh darah dan tulang.

b. Operasi daerah perineum termasuk anal, rectum bawah dan dindingnya atau pembedahan saluran kemih.

c. Operasi abdomen bagian bawah dan dindingnya atau operasi peritoneal.

d. Operasi obstetrik vaginal deliveri dan section caesaria.

e. Diagnosa dan terapi

3. Kontra indikasi Spinal Anestesi

• 1) Pasien menolak• 2) Infeksi tempat suntikan• 3) Hipovolemik berat, syok• 4) Gangguan pembekuan darah, mendapat terapi

antikoagulan• 5) Tekanan intracranial yang meninggi• 6) Hipotensi, blok simpatik menghilangkan

mekanisme kompensasi• 7) Fasilitas resusitasi minimal atau tidak memadai

Relatif

• 1) Infeksi sistemik (sepsis atau bakterimia)• 2) Kelainan neurologis• 3) Kelainan psikis• 4) Pembedahan dengan waktu lama• 5) Penyakit jantung• 6) Nyeri punggung• 7) Anak-anak karena kurang kooperatif dan

takut rasa baal

4. Persiapan spinal Anestesi

• a. Izin dari pasien (Informed consent)• b. Pemeriksaan fisik• Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti

kelainan tulang punggung• c. Pemeriksaan Laboratorium anjuran HB, HT,

PT (Protombin Time) dan PTT (Partial Thromboplastine  Time).

• d. Obat-obat Lokal Anesthesi.

Obat-obat lokal anestesi berdasarkan barisitas dan densitas dapat di golongkan menjadi tiga

golongan yaitu:1) Hiperbarik

Merupakan sediaan obat lokal anestesi dengan berat jenis obat lebih besar dari pada berat jenis cairan serebrospinal, sehingga dapat terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gaya gravitasi. Agar obat anestesi lokal benar–benar hiperbarik pada semua pasien maka baritas paling rendah harus 1,0015gr/ml pada suhu 37C. contoh: Bupivakain 0,5%

2. HipobarikMerupakan sediaan obat lokal anestesi dengan

berat jenis obat lebih rendah dari berat jenis cairan serebrospinal. Densitas cairan serebrospinal pada suhu 370C adalah 1,003gr/ml. Perlu diketahui variasi normal cairan serebrospinal sehingga obat yang sedikit hipobarik belum tentu menjadi hipobarik bagi pasien yang lainnya. contoh: tetrakain,dibukain. (Gwinnutt, 2011).

3) IsobarikSecara definisi obat anestesi lokal dikatakan

isobarik bila densitasnya sama dengan densitas cairan serebrospinalis pada suhu 370C. Tetapi karena terdapat variasi densitas cairan serebrospinal, maka obat akan menjadi isobarik untuk semua pasien jika densitasnya berada pada rentang standar deviasi 0,999-1,001gr/ml. contoh: levobupikain 0,5%

Spinal anestesi blok mempunyai beberapa keuntungan antara lain:perubahan metabolik dan respon endokrin akibat stres dapat dihambat, komplikasi terhadap jantung, paru, otak dapat di minimal, tromboemboli berkurang, relaksasi otot dapat maksimal pada daerah yang terblok sedang pasien masih dalam keadaan sadar

5. Persiapan alat

• a. Peralatan monitor• b. Tekanan darah, nadi, oksimetri denyut

(pulse oximeter) dan EKG.• c. Peralatan resusitasi / anestesi umum.• d. Jarum spinal

Prosudur spinal anestesi

1) Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika kita visite pre-operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.

2. Posisi pasien • a) Posisi Lateral. Pada umumnya kepala diberi bantal

setebal 7,5-10cm, lutut dan paha fleksi mendekati perut, kepala ke arah dada.

• b) Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.

• c) Posisi Prone. Jarang dilakukan, hanya digunakan bila dokter bedah menginginkan posisi Jack Knife atau prone.

2. Posisi duduk. Dengan posisi ini lebih mudah melihat columna vertebralis, tetapi pada pasien-pasien yang telah mendapat premedikasi mungkin akan pusing dan diperlukan seorang asisten untuk memegang pasien supaya tidak jatuh. Posisi ini digunakan terutama bila diinginkan sadle block.

3) Kulit dipersiapkan dengan larutan antiseptik seperti betadine, alkohol, kemudian kulit ditutupi dengan “doek” bolong steril.

4. Cara penusukan• Pakailah jarum yang kecil (no. 25, 27 atau 29). Makin besar nomor jarum,

semakin kecil diameter jarum tersebut, sehingga untuk mengurangi komplikasi sakit kepala (PDPH=post duran punctureheadache), dianjurkan dipakai jarum kecil. Penarikan stylet dari jarum spinal akan menyebabkan keluarnya likuor bila ujung jarum ada di ruangan subarachnoid. Bila likuor keruh, likuor harus diperiksa dan spinal analgesi dibatalkan. Bila keluar darah, tarik jarum beberapa mili meter sampai yang keluar adalah likuor yang jernih. Bila masih merah, masukkan lagi stylet-nya, lalu ditunggu 1 menit, bila jernih, masukkan obat anestesi lokal, tetapi bila masih merah, pindahkan tempat tusukan. Darah yang mewarnai likuor harus dikeluarkan sebelum menyuntik obat anestesi lokal karena dapat menimbulkan reaksi benda asing (Meningismus).

Keuntungan dan kerugian spinal anestesi

Keuntungan penggunaan anestesi regional adalah murah, sederhana, dan penggunaan alat minim, non eksplosif karena tidak menggunakan obat-obatan yang mudah terbakar, pasien sadar saat pembedahan, reaksi stres pada daerah pembedahan kurang bahkan tidak ada, perdarahan relatif sedikit, setelah pembedahan pasien lebih segar atau tenang dibandingkan anestesi umum. Kerugian dari penggunaan teknik ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk induksi dan waktu pemulihan lebih lama, adanya resiko kurang efektif block saraf sehingga pasien mungkin membutuhkan suntikan ulang atau anestesi umum, selalu ada kemungkinan komplikasi neurologi dan sirkulasi sehingga menimbulkan ketidakstabilan hemodinamik, dan pasien mendengar berbagai bunyi kegiatan operasi dalam ruangan operasi.

Komplikasi spinal anestesi

Komplikasi anestesi spinal adalah hipotensi, hipoksia, kesulitan bicara, batuk kering yang persisten, mual muntah, nyeri kepala setelah operasi, retansi urine dan kerusakan saraf permanen

Komplikasi pasca spinal anestesi

Komplikasi anestesi adalah penyulit yang terjadi pada periode perioperatif dapat dicetuskan oleh tindakan anestesi sendiri dan atau kondisi pasien. Penyulit dapat ditimbulkan belakangan setelah pembedahan. Komplikasi anestesi dapat berakibat dengan kematian atau cacat menetap jika todak terdeteksi dan ditolong segera dengan tepat. Kompliaksi kadang-kadang datangnya tidak diduga kendatipun anestesi sudah dilaksanakan dengan baik. Keberhasilan dalam mengatasi komplikasi anestesi tergantung dari deteksi gejala dini dan kecepatan dilakukan tindakan koreksi untuk mencegah keadaan yang lebih buruk

Teknik spinal anestesi

1. Teknik Median (metode midline)Tulang belakang dipalpasi dan posisi tubuh pasien diatur agar tegak lurus dengan lantai. Ini untuk memastikan jarumnya dimasukkan secara paralel dengan lantai dan akan tetap pada posisi garis tengah walaupun penusukan lebih dalam (Gambar 3). Processus spinosus vertebrae di lokasi yang akan digunakan dipalpasi, dan akan menjadi tempat memasukkan jarum.

Setelah mempersiapkan dan menganestesi kulit seperti di atas, jarum dimasukkan ke garis tengah. Mengingat bahwa arah processus vertebra mengarah ke bawah, maka setelah jarum masuk langsung diarahkan perlahan ke arah cephalad. Jaringan sub kutan akan memberikan sedikit tahanan terhadap jarum. Setelah dimasukkan lebih dalam, jarum akan memasuki ligamen supraspinal dan interspinal, yang akan terasa meningkat kepadatan jaringannya. Jarum juga terasa lebih kuat tertanam.

Jika terasa jarum memnyentuh tulang, berarti jarum mengenai bagian bawah processus spinosus. Kontak dengan tulang pada tusukan yang lebih dalam menunjukkan bahwa jarum pada posisi garis tengah dan menyentuh processus spinosus atas atau berada di posisi lateral dari garis tengah dan mengenai lamina. Dalam kasus seperti ini jarum harus diarahkan kembali. Saat jarum menembus ligamentum flavum, akan terasa tahanan yang meningkat. Pada titik inilah prosedur anestesi spinal dan epidural dibedakan. Pada anestesi epidural, hilangnya tahanan tiba-tiba menandakan jarum menembus ligamentum flavum dan memasuki ruang epidural. Untuk anestesi spinal, jarum dimasukkan lagi hingga menembus membran dura-subarachnoid dan ditandai dengan adanya aliran LCS.

2. Teknik (metode) ParamedianPenusukan kulit untuk teknik paramedian dilakukan 2 cm lateral ke

prosesus spinosus superior dari tingkat yang ditentukan. Karena teknik lateral ini sebagian besar menembus ligamen interspinous dan otot paraspinous, jarum akan menghadapi perlawanan kecil pada awalnya dan mungkin tidak tampak berada di jaringan kuat. Jarum diarahkan dan lanjutan pada 10-25 ° sudut ke arah garis tengah. Identifikasi ligamentum flavum dan masuk ke dalam ruang epidural sering kali lebih halus dibanding dengan teknik median. Jika tulang dijumpai pada kedalaman yang dangkal dengan teknik paramedian, jarum kemungkinan bersentuhan dengan bagian medial lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan terutama ke atas dan sedikit lebih lateral. Di sisi lain, jika tulang yang ditemukanlebih dalam, jarum biasanya kontak dengan bagian lateral lamina yang lebih rendah dan harus diarahkan hanya sedikit ke atas, lebih ke arah garis tengah.