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JEAN-PIERRE MORIN
CHUQ.HSFA
Janvier 2012
Objectifs Historique Avantages Effets physiologiques Complications Contre-indications Cas cliniques Conduite anesthésique
Discuter les avantages des chx laparoscopiques vs ouvertes.
Définir les perturbations physiologiques secondaires: au pneumopéritoine CO2 absorbé à la position
Connaître les complications relatives à la technique.
Discuter de l`application de la technique à certains cas particuliers.
grossesse pédiatrie
Connaître certaines modifications à la technique chirurgicale.
Être en mesure de définir les considérations et la conduite anesthésique.
1901 chien Kolling
1910 humain Jacobeus
BUT: Exploration dx
PROBLÈME:
Éclairage
décrit utilisation en gynécologie
chgmts physiologiques sans conséquences
1970-80 description des complications
embolie gazeuse
pneumothorax
lésions vasculaires
Steptoe 1967
Mouret 87
Première endocholécystectomie chez l`humain
1987-2012
amélioration des techniques
diminution des contres indications
élargissement des indications
Acona p. 108
Per-opératoires: Anesthésie:
Peu nombreux
stress chirurgical inchangé
perte sanguine
déperdition thermique
AVANTAGES:
Per-opératoires: Chirurgie
meilleure vue d`ensemble
dx plus précis
bilan d`extension plus facile
obésité
AVANTAGES:
Per-opératoires:
Durée
Côuts
Exclusion de la régionale
Éclairage de la SO
Effets physiologiques et métaboliques du pneumopéritoine et de la position
DÉSAVANTAGES:
AVANTAGES Postopératoires:
Perturbation moindre de la physiologie respiratoire
CVF,VEMS,DEM 25-75
Retour plus rapide à la normale
Atélectasie pulmonaire diminué de moitié
AVANTAGES Postopératoires:
Iléus moindre
Ambulation précoce
Séjour hospitalier écourté
Retour rapide aux activités normales
Résultats cosmétiques
AVANTAGES Postopératoires:
taux de complications moindres
Respiratoires
Infection de plaie
diminution globale des côuts?
M. D. Faillant , 78 ans, cholécystite aigue.
Dysfonction systolique sévère compensée F.E 15 à 20% à l`écho. Rx: Lasix Coreg
chirurgie prévue: endocholécystectomie et exploration des VB
Conduite préférée ?
A. OK pour endo. B. chirurgie ouverte C. techniques modifiées D. Je change de salle
RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE
RÔLE DU CO2 ABSORBÉ
RÔLE DE LA POSITION (parfois extrême)
Effet global dépendra de l`interrelation de ces 3 facteurs avec la condition cardiovasculaire préalable du patient.
RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE
Pression intra abdominale: (ad 15 mm de Hg)
compression des vaisseaux
augmentation et ± diminution du retour veineux
augmentation des pressions de remplissage
augmentation des RVS
RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE
Résultats:
diminution du débit cardiaque
Augmentation de la TA
Augmentation ± factice de la TVC et du W
Restauration partielle graduelle
Mise au pt article francais p.181
15 patients
Chirurgies aortiques par laparoscopie
Évaluation échocardiographiques
Anesth Analg 2006;102:1304-1310
RÔLE DE LA POSITION
Trendelenburg:
Favorise retour veineux des m. inf.
Contrebalance partiellement les effets du pp
RÔLE DE LA POSITION
Proclive
Favorise stase veineuse aux membres inf.
Accentue la diminution du retour veineux et la chute du débit cardiaque
RÔLE DU GAZ INSUFFLÉ
CO2
Absorption systémique
effets directs
effets indirects
Meilleur maintien du DC qu`avec autres gaz
Réponse:
techniques modifiées laparoscopie sans gas laparoscopie à basse pression < 8 mm de Hg
Si endo. standard: monitoring lourd
swan, eto inotropes, vasodilatateurs pp lent et en position neutre variations de positions lentes et modérées
Support monté sur un bras ajustable
temps
expérience
taux de conversion élevé
élimine effets du pp et du CO2 -diminution de la réponse au stress
conditions chirurgicales difficiles
7 à 8 mm de Hg
effets moindres sur hémodynamie TA, RVS, DC et SV
moins de perturbations respiratoires et systémiques
peu d`effets néfastes ou positifs significatifs par ailleurs
M. Yassouf Lecours, 70 ans, néo. du colon MPOC sévère
emphysème, bulles bilatérales VEMS 0,8 L.
IRC créat. 200
chirurgie prévue: résection du sigmoide /scopie
A. OK pour scopie B. tomie C. techniques modifiées D. j`aurais dû changer de salle
RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE
RÔLE DE LA POSITION
RÔLE DU CO2 ABSORBÉ
Effet global dépendra de l`interrelation de ces 3 facteurs avec la condition pulmonaire préalable du patient.
RÔLE DU PNEUMOPÉRITOINE
baisse de la compliance thoracique
augmentation de la pression des VRS
- 30 à 50%
- 40 à 60%
ROLE DU PNEUMOPÉRITOINE
Accentue les effets de l`anesthésie
espace mort, CRF, atélectasie effet shunt
Effets significatifs chez pts porteurs de pathologies respiratoires
RÔLE DE LA POSITION
Trendelenburg accentue effets respiratoires du pp
Proclive
intubation endobronchique
contrebalance part. les effets du pp intubation endobronchique possible
ROLE DU CO2
Absorption systémique intrapéritonéale
apport de CO2 augmenté de 20 à 30%
extrapéritonéale
Compensation vs tolérance
ROLE DU CO2
Absorbtion systémique intrapéritonéale
apport de CO2 augmenté de 20 à 30%
extrapéritonéale
Compensation vs tolérance
Streich et al., British Journal of anaesthesia 91 ( 6 ):793-6 (2003)
Fonction rénale
diminution du DSR, TFG et du DU
Atteinte proportionnelle à la PIA compression des vx et du parenchyme température du CO2 activation du système RAA
À considérer lors de chx longues chez pts à risques
Fonction rénale
diminution du DSR, TFG et du DU
Atteinte proportionnelle à la PIA compression des vx et du paremchyme température du CO2 activation du système RAA
Journal of laparoscopic&advanced surgical techniques, vol.12,Number 1, 2002
réponse laparotomie
péri. thoracique ± rachi. lombaire ± AG
spontanée vs contrôlée( PSV)
monitoring approprié analgésie post-op
Perfusion splanchnique diminution prop. à la PIA
probablement peu significatif
Stase veineuse aux membres inférieurs
prop. à la PIA favorisée par position proclive Améliorée par compression des MI
Pt 35 ans polytrauma., CGS 8, IVS
TIC = 18 à 20 mm de Hg suspicion de lésion intestinale
chirurgie proposée: laparoscopie DX ± Tx
Réponse ?
A. pas question B. pas de problèmes C. techniques alternatives D. j’ai mal à la tête.
TIC PIA
PIT diminution du drainage veineux cérébral
dim. réabsorption du LCR
CO2 absorbé vasodilatation cérébrale
dim. du CO baisse de la ppc
Position de trendelenburg
Perfusion cérébrale
PIA PIT
diminution du dim. réabsortion du LCR
CO2 absorbé vasodilatation cérébrale
dim. du CO
Rosin et al. Journal of laparoscopic&advanced surgical techniques, vol.12,Number 1, 2002
réponse
C.I relatives monitorisé TIC idéalement laparoscopie SG ou BP éviter PIA élevé et position de trend. ventilation adéquate
Acona tableau p.6
AUTRES SYSTÈMES
L`effet du pneumopéritoine prédomine
diminution du DC augmentation des RVS et de la TA effet proportionnelle à la PIA significatifs chez pts à risques
Effets non négligeables sur fonction rénale, perfusion cérébrale et stase veineuse aux m.inf.
CO2 est le seul gaz utilisé actuellement PPéritoine
absorption limitée augmentation de la vent. de 20 à 30%
p. rétropéritoine absorption > pour volume semblable tendance à s`étendre
les effets indirects du CO2 prédominent
Pt. 77 ans, néo. prostate, MPOC Néphrectomie radicale/scopie après 1.5 hres de chx:
EtCO2=75 mm de Hg PaCO2=95 pH=7.05 malgré ventilation X2
A. donner dantrolène B. aller prendre un café C. envoyer le chirurgien prendre un café D. Se déclarer malade.
Embolie gazeuse
Pneumo-capnothorax, capnomédiastin
emphysème sous cutané
lésions vasculaires
EMBOLIE GAZEUSE
Rare mais potentiellement fatale
Plus souvent au début
Causes:
pénétration d`un vx ou organe
parfois pas évidentes
EMBOLIE GAZEUSE
Conséquences:
quantité et vitesse d’entré
le plus souvent sans conséquence
hypercapnie légère ad collapsus CV
embolie paradoxale
EMBOLIE GAZEUSE:
Dx: collapsus subit
ETCO2
OAP non cardiogénique
EMBOLIE GAZEUSE
Tx: Prévention
cesser l`agression
O2 100%
réanimation-aspiration-massage
position de Durant
CAPNOTHORAX
Chirurgies digestives hautes
Pathologies diaphragmatiques
Extension d’emphysème ss cut.
CAPNOTHORAX
Dx:
RX
Tx:
clinique
O2 et Peep
drainage vs expectative
CAPNOMÉDIASTIN
capno-rétropéritoine
associé ou non à: capnothorax, capnopéricarde et emphysème sc
chirurgies digestives hautes
Tx: conservateur le plus svt.
EMPHYSÈME SOUS- CUTANÉ
fréquent( ±2%)
insufflation volontaire ou non
mauvaise étanchéité
causes:
conséquences: hypercarbie svt incontrôlable
EMPHYSÈME SOUS- CUTANÉ
Dx: clinique, palpation
éliminer autres causes
Tx: avertir le chirurgien
tolérer vs compenser vs terminer
emphysème ss-cutanée probable Dx
palpation RX poumon
capnothorax capnomédiastin
continuer ventilation agressive inviter le chirurgien à prendre une pause terminer chirurgie rapidement
Évaluation pré-op:
maladies cardio-respiratoires
anomalies diaphragmatiques
Intra. ou extrapéritonéal
volémie
envisager procédure ouverte
Contre-indications:
chirurgicales:
en régression continuelle
hypertension portale adhérences
Contre-indications:
anesthésiques
absolues:
CHOC
insuff. card. ou resp. décompensée
HTIC non controlée
Contre-indications: anesthésiques relatives:
maladies valvulaires
bulles d`emphysème
Toujours évaluer risques/ bénéfices
ANESTHÉSIE:
Loco-régionale
Dx, stérilisation
patiente motivée
chirurgien gentil
ANESTHÉSIE: spinale: plusieurs séries décrites svt en inde
3492 pts pnp 8 à 10 bloc haut recherché (±20 mg bupi HB) moins de douleur et n/v post-op
Laparoscopic Cholecystectomy Under Spinal Anesthesia: A Study of 3492 Patients Rajeev Sinha, A.K. Gurwara and S.C. Gupta. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. June 2009, 19(3): 323-327. doi:10.1089/lap.2008.0393.
ANESTHÉSIE:
Générale
presque toujours le premier choix
intub. et vent. cont. quasi mandatoire
masque laryngé acceptable ds certaines conditions
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE:
monitoring:
standard
canulation artérielle (ASA »3 )
TVC-CAP-ETO
présence de l`anesthésiste
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE:
vidange gastrique et vésicale
insertion des trocarts en position neutre
pneumopéritoine lent et < que 15 mm de Hg
positionner graduellement
ANESTHÉSIE GÉNÉRALE:
Médication:
Peep: 5 à 10
N2O
contreversé
NV, exposition, explosion
POST-OP.
antiémétiques
analgésie multimodale
CO2
pariétales
viscérale
CAS particuliers:
Grossesse:
Considerations usuelles de la grossesse
favoriser le 2ième trimestre
déplacement utérin après 20 sem.
ventilation adéquate
monitoring standard
résultats aussi bons que chx ouverte
Cas particuliers:
Pédiatrie:
Risques de trauma accru
Absorption accrue du CO2
Risques d`hypothermie
CO2 froid et sec
Techniques chirurgicales encore en expansion De moins en moins de C.I chirurgicales Patients de plus en plus agés et malades Avantages post-op. indéniables Effets physio. et métabo. non négligeables Considérations anesthésiques particulières Avenir de la laparoscopie SG et à BP ?
Miller 7 edition Anesthesia for laparoscopy: a review, Journal of Clinical Anesthesia
Volume 18, Issue 1, Circulatory and Respiratory Complications of Carbon Dioxide Insufflation
C.N. Gutta, T. Oniub, A. Mehrabia, P. Schemmera, A. Kashfib, T. Krausa, Dig Surg 2004;21:95-105 Joris JL, Chiche JD, Lamy ML: Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: Diagnosis and treatment with positive end-expiratory pressure.
Anesth Analg 1995;81:993-1000