ANESHESIE GENERALE POUR LA CHIRURGIE DIGESTIVE, LA

COELIOSCOPIE, LA CHIRURGIE VASCULAIRE ET THORACIQUE

Dr C. WAINTROP

Anesthésiste-réanimateur

Hôpital saint-Louis

Paris 75010

Qu ’est-ce que l ’anesthésie ?

- L ’anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d ’un acte chirurgical, obstétrical ou médical en supprimant ou en atténuant la douleur.

- L ’ AG est un état comparable au sommeil, produit par l ’injection de médicaments par voie intraveineuse et/ou par la respiration de vapeurs anesthésiques, à l ’aide d ’un dispositif approprié.

- Le but de l ’AG est de procurer l ’inconscience (ou amnésie), l ’analgésie et des conditions opératoires optimales, le bon état général du patient et sa sécurité étant bien entendu au premier plan

Conduite de l ’AG

Préparation à l ’intervention

Evaluation préopératoire:dossier médicalmodifications état du maladePM, Jeûne

Abord veineux (18 ou 20G)Anxiété (BZD)

Conduite de l ’AG Préparation à l ’intervention

Remplissage vasculaire: - Jeûne, hypovolémie, diarrhées, asp.digestive, diurétiques, préparation intestinale- Anesthésiques vasodilatateurs et dépresseurs myocardiques

Monitorage: Std (ECG, PA, Fr Resp. Spo2, PetCO2, FiO2)

Température Curarimètre

Conduite de l ’AG

Induction

passage de l ’état conscient (réflexes protecteurs intacts), à un état d ’inconscience (dépendance complète de l ’anesthésiste).

Préserver la liberté des VA Maintenir la stabilité hémodynamique

= les 2 éléments essentiels de cette phase

Conduite de l ’AG

Induction

Installation: tête légèrement surélevéeEnvironnement: Confort (chaleur)

Bruit ambiantTechniques: Induction IV ou par inhalationContrôle des voies aériennes

Conduite de l ’AG

InductionLaryngoscopie et intubation réponse sympathique intense Pouls + HTA

Installation du patient : instabilité hémodynamique

Conduite de l ’AG

Entretien de L ’AG

- Surveillance des variations physiologiques ( temps chirurgicaux)

- Profondeur de l ’anesthésie (clinique +/- BIS)- Méthodes: Inhalatoire: N2O + anesth. volatilsAnesthésie « balancée »: N2O + morphinique + curareAnesthésie IVEn fait association

Conduite de l ’AG

Entretien de L ’AGVentilation

spontanée ou assistée contrôlée

Apports liquidiens IV Déficit liquidien préopératoire Besoins liquidiens per opératoire Compensation des déficits (cristalloïdes,

colloïdes, transfusion sanguine)

Conduite de l ’AG

Réveil après anesthésie généraleétat d ’inconscience à état d ’éveil avec récupération des réflexes vitaux ( réflexes protecteurs des voies aériennes)

Buts (conscience + réflexes + stabilité hémodynamique) Techniques: allégement de l ’anesthésie + décurarisation Position: DD Environnement: chaleur, bruit

Conduite de l ’AG

Réveil après anesthésie générale

TT de la douleurVentilation , extubationAgitation au réveil

Conduite de l ’AG

Transport du patient

Vers USPI ou Réanimation

Médicaments de l’AG- Anesthésiques IV

barbituriques (thiopental, méthohexital)KétamineBenzodiazépinesEtomidatePropofol

- AnalgésiquesFentanyl, Sufentanil, Alfentanil

- Anesthésiques par inhalationIsoflurane, Desflurane, Sévoflurane

(anesthésiques volatils)Protoxyde d ’azote

- Curares ( dépolarisants et non dépolarisants)

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Considérations préopératoires

- Etat hydrique préopératoire - Désordres métaboliques et hématologiques - Chirurgie abdominale antérieure

Anesthésie générale

- Avantages - Inconvénients

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Conduite de l ’anesthésie - Monitorage habituel - Induction (séquence rapide: estomac plein) - Entretien de l ’anesthésie:

Perfusions IV CurarisationN2O (distension intestinale)SNG

Ventilation (Trendelenburg- écarteurs)

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Conduite de l ’anesthésie Hypothermie Manipulations intestinales et mésentériques:

PA- tachycardie- flush de la face Spasme des voies biliaires: rare Contamination fécale Hoquet

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Conduite de l ’anesthésie - Fin de l ’anesthésie

Antagonisation de la curarisationTT de la DPO

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Splénectomie : voie veineuse de bon calibreCholécystectomieHépatectomies partielles:KT artériel, voies veineuses de bon calibre, KT péridural…Transplantation hépatique : Troubles de la coagulation - encéphalopathie - clampage per op.

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Chirurgie de HTPTransplantation pancréatique : (+ rein) diabètePancréatectomie: hémorragie - 3èsecteurDuodéno pancréatectomie céphalique: pertes liquidiennes - long

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Radiothérapie per opératoireGastrectomie totale ou partielle: séquence induction rapideGastrostomiesChirurgie de l ’obésité: BMI > 30, morbide:BMI >40 Résection de l ’intestin grêleAppendicectomieColectomies totales ou partielles

Anesthésie générale pour la chirurgie digestive

Particularités anesthésiques à certaines interventions abdominales Drainages d ’abcès péri-anal, cures d ’hémorroïdes : Pb relâchement du sphincter analou de sinus pilonidal

Cures de hernie inguinale, crurale et d ’éventration

Coelio-chirurgie et anesthésie générale

- Coelio-chirurgie:Insufflation de CO2

Position déclive ou proclive Changements hémodynamiques et ventilatoires Qc et hypercapnie

Coelio-chirurgie et anesthésie générale

- CI absolues: Emphysème pulmonaire bulleux PNO spontanés récidivants CIA ou CIV Dérivation ventriculo ou lombo péritonéale HTIC, Glaucome aigu, Shunt de Leveen Hernie diaphragmatique ou pariétale irréductible

Coelio-chirurgie et anesthésie générale

- CI relatives:IC non compenséeGrossesseAntécédents chirurgicaux abdominaux

Coelio-chirurgie et anesthésie générale

- PM:AnxiolytiqueAnti H2 effervescentPrévention de la maladie thromboembolique

(AC + Bas de contention)

Coelio-chirurgie et anesthésie générale- Surveillance en per-opératoire Monitorage habituel: Cardioscope

Oxymètre de pouls PANI Capnographe ° centrale Monitorage de la curarisation Analyse des gaz ventilés et

de la pression des voies aériennes. Selon pathologies associées:

KT artériel ( Pr et gazométrie artérielle)Qc et Fonction VG ( Swan-Ganz, écho

doppler trans-oesophagien)

Coelio-chirurgie et anesthésie générale

- Surveillance en per-opératoire

Surveillance spécifique à la coelioscopie SNG Pression d ’insufflation abdominale 15 mmhg Position déclive (Trendelenburg) ou proclive 15° Protection des points de compression: épaulières, position des membres supérieurs Gradient artériolo-alvéolaire de la Pression partielle de CO2: (Pa-Pet)CO2 = 4 ± 3 mm hg, peut

Coeliochirurgie et anesthésie générale

- AG avec hyperventilation contrôlée

Ve min =100 à 120 ml/kg/min Pet CO2 < 38mm hgFr et I/E adéquat Pr voies aériennes < 25mm hgCurarisationN2O ( effet des embolies au CO2) Précaution

Coeliochirurgie et anesthésie générale

- Complications à surveillerCollapsus CV:

Retour veineux R vasc. systémique et cardiopathie préexistanteLésions des gros Vx

Embolie de CO2:Collapsus CVAltération des échanges gazeux pulmonaires

Complications ventilatoires possibles:Intubation bronchique sélectiveInhalation bronchique après RGO

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire

Evaluation et prise en charge préopératoire Appareil CV: I coronaire, IDM, troubles du rythme, artérite, HTA… Appareil respiratoire: tabac Fonction rénale SNC Système endocrinien Hémostase et infections

TT préopératoire à visée cardiologique AC (héparine , autres)

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire

Endartériectomie carotidienne AIT- Déficit neurologique préexistant

- KT artériel- EEG- Sédation minimale (examen neurologique post-opératoire)- Normocapnie- Sinus carotidien- Héparinisation avant clampage

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire

Chirurgie vasculaire périphérique Pontage fémoro-poplité et pontages distaux des MI Pontages ilio-fémoral et ilio-distal Embolectomie périphérique et cure de pseudo-anévrysmes fémoraux ( AC- hémorragies- hypoTA) Pontage fémoro-fémoral Anévrysmes distaux (risques: thromboses et embolies) Pontage axillo-fémoral (KT artériel bras non concerné) Chirurgie vasculaire du membre supérieur

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire

Chirurgie de l ’aorte abdominale- Aorte sous-rénale- Aorte sus-rénale- Chirurgie d ’urgence de l ’aorte abdominale

monitorage standard +KT artérielECG (segment ST)ETOSonde urinaire (fonction rénale)Cell saver et transfusionHéparinisation avant clampageSNG

Anesthésie générale en chirurgie vasculaire

Chirurgie de l ’aorte thoracique- Anévrysmes de l ’aorte ascendante- Intervention sur la crosse de l ’aorte

sternotomie - CEC- Anévrysmes de l ’aorte thoracique descendante

thoracotomie gauche- Anévrysmes thoraco-abdominaux

Monitorage standard + KT artériel- Swan Ganz - Veines gros calibreTube trachéal à double lumière

CHIRURGIE THORACIQUE

Evaluation préopératoire:

Pb infectieux, sténose trachéale etc…

Gaz du sang

EFR , scintigraphie de ventilation perfusion, etc…

CHIRURGIE THORACIQUE

Chirurgie du médiastin

- Médiastinoscopies

- Chirurgie médiastinale

Résection de parenchyme pulmonaire:

- Intubation sélective

- Ventilation unipulmonaire

Intervention sur la trachée

- Ventilation spontanée, extubation sur table, trachéotomie