Anemiák a gyermekkorban · Anemiák a gyermekkorban Dr. Kovács Gábor egyetemi tanár az MTA doktora Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika, Budapest Malt train med II/30. Az anemia

Anemiák a gyermekkorban

Dr. Kovács Gábor egyetemi tanáraz MTA doktora

Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika, Budapest

Malt train med II/30

Az anemia diagnózisaKorcsoport Hemoglobin

(g/l)

3 hó < 1006 hó - 5 év < 110

6 – 14 év < 120

Felnőtt nő < 120

Felnőtt férfi < 130


AZ ANEMIÁK OSZTÁLYOZÁSA

MICROCYTAS HYPOCHROM

NORMOCYTAS NORMOCHROM

MACROCYTAS

(MCV<75 fl MCH<27 pg)

(MCV 75-90 fl MCH>27 pg)

(MCV>90 fl)

vashiány hemolitikus anemia

megaloblastos (B12-, fólsavhiány)

thalassemia fertőzések májbetegség

krónikus betegség

akut vérvesztés MDS, aplastikus anemia

ólommérgezés csv. elégtelenség CDA

sideroblastos (B6)

szekunder anemia vesebetegség

terhesség, myeloma, myxoedema, (hypothyreosis)

MDS= myelodysplasias syndroma, CDA: cong. dyserythropetikus anemia

Reticulocyta

• Emelkedett: hemolitikus anemiák, vérvesztés, regeneráció

• Csökkent: csontvelő betegségek, erythropoetin hiány, hiányállapotok (vas, B12, fólsav)

• „Normális”: ineffektív erythropoesis (thalassemia, MDS, CDA, myelofibrosis), krónikus gyulladás v. malignitás

RDW

• Vvt. eloszlási szélesség (SD)• Normál érték: 10-14 %

emelkedett: vashiány, veleszületett vvt. membrán rendellenességek, égés, thrc. aggregációs szindrómák/DIC

Microcytaer anemiák

A hypochrom (mikrocytaer) anemiák DD-a

vashiány gyull., tumor thalassemia siderobl.

MCV MCH MCHC

mind csökkent

kissé csökkent

mind csökkent

csökkent (MCV lehetemelkedett)

SeFe csökkent csökkent norm. emelkedett

TVK emelkedett csökkent norm. norm.

ferritin csökkent normális v. emelkedett

norm. emelkedett

vasraktár hiányzik megvan megvan megvan

Hb elektro-forezis

norm. norm. kóros norm.

RDW differenciál diagnózisNormál RDW Emelkedett

RDW (>15 %)

Normocytás Akut vérzésPangás a lépbenKr. betegségKr. leukémia

AIHAKorai B12, vas, fólsav-hiánySideroblastos anemiaMyelofibrosis

Microcytás Beta-thalassemiaKr. betegség

VashiányAlfa-thalassemiaHemoglobinapathiák

Macrocytás MDSAplastikus anemia

AIHA (+extrém reticulocytosis)B12, fólsav-hiány

MDS=myelodysplasias syndroma AIHA: autoimmun hemol. anemia

Vashiány

Vashiány DD gyermekkorban

• Thalassemia:MCV/RBC<13 (egyébként >13)

• Krónikus betegség, gyulladás:SeFe és TVK is csökken! (ferritin normál v. emelkedett)

• Sideroblastos:MCHC is csökkent, SeFe és ferritin emelkedett

Krónikus gyulladás

Thalassemia

Szideroblasztos anemia

Vas

• Alacsony szerum Fe – nem indikáció a vaskezeléshez!!!

• Gyulladások, autoimmun betegségek, daganatok (hyperferritinemia)

• Amerikai ajánlás: ferritin meghat.

A vashiány gyakorisága - USA

•Csecsemő, 1-2 év 14 %•Kisded, 3-5 év 4 %•Adolescens és kamasz lányok: 9-11 %•Nők, 20-49 év 9 %

Hús fogyasztás

• Acad Pediatr, 2015 (Kanada): vashiány megelőzésére kell a hús!

• Húsbevitel mellett a vashiány kockázata csökken• Hosszú idejű (csak) szoptatás, sok tehéntej bevitel

és nagyobb BMI hajlamosít a vashiányra• Curr Pediatric Rev, 2014: fehér hús és hal nem

emeli a halálozást• Kiegészítő táplálás bevezetése: 17-26 hét között• Nagyobb gyermekeknek: 7-10 mg vas• Havonta legalább 1-2x javasolt a vöröshús

Vashiány (JPGN, 2013:57)

• Csökkent cognitív funkciók• Viselkedészavar• Csökkent fejlődés• Rosszabb immunrendszer• 263 zsidó gyermek (1,5-6 év)• Anemia 11,2 % vashiány 22 %• Húst nem fogyasztók között a vashiány 4x gyakoribb!!• A szója fogyasztás a ferritin szintre inverz hatással volt• Az izraeli kormány 2012-ben vaspótlást javasol 18

hónapos korig!!• India: vegetariánus mater és vaspótlás hiánya a

terhesség alatt: vashiányhoz vezet (J Pediatria, 2014)

Meat Science 2017• Optimális vöröshús bevitel 500 g/hét alatt• Vashiány: 30 % a Föld lakosságának• Hajlamosít: vegetariánus étrend, terhes nő,

menses, kisgyerek• Vörös hús vastartalma 0,5-2,9 mg/100 g• Hem-iron 70 %• Biohasznosulás 23 % (vs 3%)

Vegetariánus vagy vegán diéta(Eur J Pediatr, 2011)

• Alacsonyabb szérum koleszterin szint (??)• Soványabb és kisebb gyermekek• Étkezési zavarok gyakrabban• Protein malnutritio csecsemőkben (pótlás kell!!!)• Kevésbé hasznosítható fehérjék (több bevitel

kellene…)• Kevesebb Ca-bevitel, több csonttörés• Vas- és cinkhiány lehet (ellentmondásos adatok)• Speciális táplálási tanácsok és kiegészítők

kellenek!!!(B12, Ca, Zn, nagy-értékű fehérjék, vas)

Vegetariánus étrend és rák rizikó

Meta-analízis, 2016, J Human Nutr Dietetics9 study, 686.629 résztvevő

• A vegetariánus diéta NEM volt hatással az emlő, prosztata és colorectalis rák kialakulására!!

• Semi vegetariánus diéta (heti 1-2x hús): RR: 0,86• Pesco-vegetariánus (halat igen): RR: 0,67

J Hum Nutr Diet, 2014, Bradlee et al

• Ha a hús bevitel mellé zöldség bevitel is társul: LDL szintek lényegesen alacsonyabbak, mint ha valaki kevés húst és kevés zöldséget eszik

• A hús és zöldség kombináció: alacsonyabb BMI, magasabb fizikai aktivitás (!)

• Am J Clin Nutr 2014, Gibson et al: vegetariánusokban gátolt vas és cink felszívódás (fitátok, polifenolok)

• Alacsonyabb cink szintek hús nélkül• Zinkhiány: anorexia, rossz növekedés, immunzavar• Pótlás kell gyermeknek!!• Zn: 5 mg 3 éves kor alatt, 10 mg 3 év felett• Fe: 2 mg/kg 2 év alatt, 20-60 mg/nap nagyobb gyermekekben

B12 vitamin hiány -vegetariánusokban

• Csecsemőkben: 45 % (Eur J Clin Nutr, 2014)

• Gyerek és adolescens: 33,3 %• Vegán anya szoptatott gyermeke: B12

vitamin hiány (Eur J Ped, 2011)

• E vitaminszint is alacsony: lengyel adatok, 2011

• Homocisztein emelkedett

AAP ajánlás

Koraszülöttek• 1 hó-12 hó: 2 mg/kg elemi vas/nap• Vagy gyógyszerrel v. vasban-gazdag

tápszer

Pediatrics: 2010, 126: 1040-1051

AAP ajánlás

Szoptatott csecsemők• 4 hónapos kortól 1 mg/kg extra vaspótlás!• Addig, míg a táplálék több mint fele

vasban gazdag tápanyaggal v. vasban dúsított tápszerrel nem történik

Friel et al: Magasabb Hb és jobb pszichomotoros score vaspótlás mellett!

AAP ajánlás

Tápszeres csecsemők• Napi igény kb. 10-11 mg• A tápszer vastartalma min. 10-12 mg/l

kell legyen!• Addig, míg a táplálék több mint fele

vasban gazdag tápanyaggal nem történik.• Tehéntejet (1)-3 éves korig NE!

Fertőzések gyakorisága nem egyértelmű, talán több hasmenésBaqui AH, J Nutr 2003, Gera T, BJH 2002

AAP ajánlás Kisdedek• Napi igény 7 mg• Vasban gazdag tápanyaggal• 1 éves korban vérkép szűrés (ferritin,

CRP, Hb)• Később: rizikó csoport (14 %)

Amerikai ajánlás adolescensekben

• 12-15 év között: 9 % vashiány, 2 % anemia• 26-29 év között: 11 % vashiány, 3 % anemia• Fiúk< 1 % (pubertas alatt 2,5-szörös igény!)• Rizikócsoport: erős menses vérzés, kr.

betegség, felszív./táplálkozási zavar, obesitas, sportolók, vegetariánusok!

Amerikai ajánlás adolescensekben,

• Napi igény: 9-13 év: 9 mg, 14-18 év: lány 15 mg, fiú 11 mg

• Terhes adolescens: 27 mg• Lányokban évente vérkép (ferritin, CRP,

Hb)! (fiúkban 1x) • Ha Hb< 110 g/l, kezelés: 3-6 mg/kg per os

vas

• Afrikai adatok, enyhe vashiány: véd a fertőzésekkel szemben! (bakteriális) Wander K, 2009, Am J Hum Biol

• Teehan GS, 2004, Clin Inf Dis: Dializált betegekben fokozott bakteriemia rizikó vaspótlás mellett

DEA vas és az immunrendszer

C-vitamin és Vas

• Bél nyh. ferri-reduktáz aktivitásának fokozása, vas felszívódás elősegítése

• Kis koncentrációban pro-oxidáns, nagyobb cc-ben antioxidáns

• Emeli a sejtekben a vas elérhetőségét és reaktív O2 gyökök termelődését

C-vitamin és Vas• Egyértelmű evidencia a hatékonyságra

NINCS!• A legtöbb ajánlás, tankönyv tartalmazza

(az amerikai is)• Talán nem káros• A C-vitamin egyéb hatásai is inkább

hasznosak

A vashiány kezelése ma Mo-onKIT?

•Rizikócsoportú csecsemő, 6-12 hónap között•Kisdedek microcyter anemiával (évente vérkép?)•Adolescens és kamasz lányok klasszikus microcyter anemiában és erős menses vérzésnél

A vashiány kezelése ma Mo-onKIT?

•Rizikócsoport, csecsemő:•Koraszülött, kissúlyú újszülött•Csak anyatej 4 hónapon túl•Tehéntej fogyasztás 1 éves kor alatt•Kevés vastartalmú táplálék •Növ-i zavar•Táplálási probléma•Kamasz lány, erős, elhúzódó menses vérzés

A vashiány kezelése

Sápadt arc esetén az ókori görögök rozsdás szöget dugtak egy almába ...


A vashiány kezeléseMIT?

•Profilaxisra, enyhe látens, pre-látens vashiányra: Maltofer (tejjel, teával vigyázni!)•Hatástalanság esetén v. ha gyors hatás kell: vas-sók (Aktiferrin)•Adolescens és kamasz lányoknak, terheseknek: Tardyferon Fol, Maltofer Fol•Kritikus anemiában Hb<60 g/l): iv. vas (Ferrlecit, Venofer)

Vas-sók(Aktiferrin, Sorbifer, Tardyferon)

Hátrány: gastrointestinalis intolerancia (hányinger, hányás, hasmenés, obstipáció, fog-elszíneződés)A gyomorban disszociált vasionokkontroll nélküli felszívódása.

Előny: olcsó, jól felszívódó, gyorsan ható szerek.


Vas-szénhidrát-komplex(Maltofer)

Receptor-mediált, szabályozott felszívódás, nincs a szérumban szabad vas.

Előnyök:

Hasonlít a fiziológiás vaskötő fehérjéhez (pl. ferritin).

A szabadgyök képzés rizikója kicsi.


A vashiány kezeléseMIVEL adjuk?

•NE tejjel, teával, kávéval!•Savanyú gyümölcslevek, C-vitamin•Folsav: ált. nem szükséges (kivéve terhesek és szoptatás)•Étkezések között

A vashiány kezeléseMEDDIG?

•Hb rendeződés után még 3-6 hónap•A nátha/ vírusfertőzés NEM kontraindikáció•Lázas betegség alatt ??

iv. vaskezelés

• Ferrlecit (vas-Na-glukonát): 62,5 mg/amp., több mh., terhesség első 12 hetében nem

• Venofer (vas-hidroxid-szaharóz): 100 mg vas/ampulla, mh: 0,5-1,5 % (!)

Normocytaer anemiák

• Hemolitikus anemia• Fertőzések• Vérzés• Szekunder anemiák, vesebetegség

Hemolitikus anemiák

• Vvt. enzimdefektusok (pl. G6PDH, PK)• Vvt. alaki rendellenességek,

membrándefektusok(pl. spherocytosis)• Egyes hemoglobinopathiák• Extracorpuscularis hemolízisek:

– AIHA– Gyógyszer, vegyszer– Mechanikus hatás, égés– Microangiopathiák (DIC, TTP/HUS)

A hemolízis klinikai tünetei

• Sápadtság, collapsus• Icterus• Splenomegalia• Cholelithiasis• Felléphet még: ulcus cruris, aplastikus

krízis, cyanosis, cardiopulmonalis dysfunkció, hasi-, deréktáji fájdalom, láz, adenopathia, koponyacsont elváltozásAzonnal kórházba küldendő!!!

Az intravascularis hemolízis laboratoriumi leletei

• szérum indirekt bilirubin szaporulat• vizelet ubg fokozott• hemoglobinuria• reticulocytosis (10-20%) • SeLDH emelkedett• hemosiderinuria• széklet stercobilin emelkedett• szérum haptoglobin nincs• szérum methemalbumin emelkedett• ozmotikus rezisztencia csökken• sérült vvt-ek• a csontvelőben erythroid hyperplasia

Spherocytosis

Elliptocytosis

Stomatocytosis

Sarlósejtes anemia

Vvt. fragmentáció (DIC)

DIC-hez vezető állapotok• Infekciók:

– Gram neg. és meningococcus– septikus abortusz és Clostridium welchii sepsis– malaria falciparum– vírusfert. (purpura fulminans)

• Malignitás:– adenocarcinoma– akut promyelocytás leukémia

• Nőgyógyászati komlikációk– amnion folyadék embolia– eclampsia

AIHA

Autoimmun hemolitikus anemia

Immun eredetű hemolitikus anemiák

• AUTOIMMUN– meleg típusú– hideg típusú

• paroxismalis hideg hemoglobinuria

• ALLOIMMUN– hemolitikus transfusiós reakció– újszülött hemolitikus betegség– allograft (pl. csv. átültetés)

• PNH

Az újszülöttkori hemolízis okai

• ABO, RH izoimmunizáció• fertőzések: CMV, toxoplasma, syphilis• membrándefektusok• enzimdefektusok• inkompatibilis vér transfusio

Meleg antitest okozta AIHA

• IgG és/vagy komplement mediált folyamat• a vérben spherocytosis v. könnycsepp alakok• lehet anti-C antitest• direkt Coombs pozitív• változó súlyosságú, relapsusok jellemzik• Th: prednisolon (1 mg/kg/d), IVIG, rituximab,

splenectomia

Hideg típusú AIHA• IgM• hőmérséklet optimum 4 C• anti-I v. anti-i antitest• fertőzések: Mycoplasma, EBV, CMV, rubeola• malignitások: lymphoma, solid tumorok• acrocyanosis, Raynaud jelenség, perifériás keringési elégtelenség• Th: hideg expozíció kerülése, immunszuppresszió,

rituximab (!), de IVIG, splenectomia nem jó!

Macrocytaer anemiák

Macrocytosis

Megaloblasztos anemia

Aplasztikus anemia

Macrocytás anemiákvérkép és csontvelő

Megaloblastos Nem-megaloblasztos

B12 hiány nincs hiány fólsavhiány

Klinikum és szerum vitaminszint

Anemia pern.

Gyomorres.

Bélfert.

B12 malabsz.

Ileitis

Cong. bet.

Gyógyszerek

Jejunum res.

Sprue

Coeliakia

Terhesség

Csecsemőkor

Táplálási hiba

antiepileptikum

Reticulocyta

magas alacsony

Hemol. anemia

Vérzés

Alkohol

Májbet.

MDS

hypothyr.

Aplast./

Hypopl. anemia

MCV↑, MCH, MCHC→

Hypoplasztikus/aplasztikus anemiák DD-a

Csökkent képzés– Hiányállapotok: vas, B12, folsav, C vit., piridoxin, réz,

riboflavin, fehérje

– Csontvelő gátlás: primer: idiopathiás, aplasia, veleszületett rendellenességekkel v. anélkülszekunder: infekciók, kr. gyulladás, máj-, vesebetegség, malignitás, endokrin bet., vegyi anyagok, anyagcsere termékek, immunfolyamatok

– Térfoglalás: osteopetrosis, myelofibrosis, leukémia, lymphoma, neuroblastoma, egyéb tumor

Hypoplasztikus/aplasztikus anemiák DD-a

Csökkent képzés– Dyserythropoesis

primer: CDA I., II., III., IV.szekunder:

B12 v. fólsavhiánya hem v. globinszintézis zavarai (vashiány, sideroblastos anemia, thalassemia)csv. károsodás: aplastikus anemia, myelosclerosis, PNHmalignitás: erythroleukémia, myeloid leukémiaegyéb (pl. orotsavuria, infekciók)

Cong. aplastikus anemiák

• Fanconi anemia• Dyskeratosis congenita• Shwachmann-Diamond s.

• Constitucionalis aplastikus anemia

Fanconi anemia

• DNS repair rendszer defektus

• AR, 9-es kromoszóma (FACC) és 20-as kr.

• A pancytopenia fiúkban átlag 6-7, lányokban 8-9 éves korban manifesztálódik.

Fanconi anemia

• Növekedési zavar

Fanconi anemia

• Csontrendszeri eltérések(rádius hiány,kéztőcsontok hiánya)

Fanconi anemia

• Bőrpigmentáció

Fanconi anemia

• központi idegrendszeri eltérések (mentális retardatio, microcephalia, ptosis, nystagmus, hyperreflexia, süketség)

Fanconi anemia

• Vese fejl-i rendellenesség

Fanconi anemia

• Vitium

Fanconi anemia

• hypogonadizmus

Fanconi anemia

Diagnózis• Fokozott

spontán és indukált kromoszóma törékenység (mitomycin, diepoxybutan)

• Mol. genetika

Fanconi anemia - Kezelés

• Allogén csontvelő átültetés (testvér v. idegen donor)

• Redukált kondicionáló kezelés (csökkentett adagú cyclophosphamid + teljes test besugárzás vagy ATG + procarbazin + csökkentett adagú teljes test besugárzás)

Fanconi anemia - Kezelés

Konzervatív kezelés: glucocorticoid • prednisolon vagy methylprednisolon 0,5-2

mg/kg/die • és/vagy androgén (fluoxymesteron 0,4-1

mg/kg/die per os, tesztoszteron 4 mg/kg/hét im., oxymetolon 2-6 mg/kg/die per os, nandrolon 25-50 mg im. 4 hetente)

• kombinációk • nagy-dózisú (20 mg/kg) methylprednisolon

Fanconi anemia - Prognózis

• A malignus transzformáció valószínűsége igen nagy (8-10 %) és a kor előre haladtával nő.

• Allogén csontvelő átültetéssel: 65-80 %-os • Konzervatív kezeléssel a túlélés általában

2-5 év között változik.• Sok mellékhatás (szteroid, transzfúziók)

Dyskeratosis congenita

• X-kromoszómához kötött öröklésmenet• 90%-ban aplastikus anemia• Köröm dystrophia, nyálkahártya

leukoplakia, hyperpigmentáció etc.• Mentális retardáció• Gyakori laphámcarcinóma

Dyskeratosis congenita

Shwachman-Diamond sy.

• Autosomális, recesszív öröklésmenet• A betegség kezdetén neutropenia • 25%-ban aplasticus anemia• Metaphysealis chondrodysplasia• Exokrin pancreas elégtelenség

Gyermekkori hypoplastikus anemiák

• Cong. red cell aplasia (Diamond-Blackfan anemia)

• Transiens eryhtroblastopenia• Parvovírus eryhtroblastopenia• Pure red cell aplasia

Diamond-Blackfan anemia

• AD, AR öröklésmenet(ribosz. protein mutációk, chr 8p)

• Anemia már az első életévben• Cong. malformációk 25 %-ban• Normochrom, macrocyter anemia,

reticulocyta alacsony, HbF és EPO emelkedett

• Csv-ben: E:M=1:50


Kezelés• Szteroidok (androgén NEM)• Transzfúziók• Desferrioxamin, Exjade• Citokinek (?)• TPL


Prognózis• Szteroidra adott válasz (kezdeti): 60-70%• Spontán remisszió: 20 % (pubertás

korig)• Allogén csv. átültetés: 60-80 %• Fokozott malignitás veszély!

CDA

Periféria:• Anisocytosis, poikilocytosis, schistocytak,

fragmentocytak, polychromasia, basophil pöttyözöttség

CDA

Csontvelő:• Dysplastikus erythroid elemek

hyperplasiája, sokmagvú vvt-ek, óriás erythroid prekurzorok

CDACDA I CDA II CDA III CDA IV

Előfordulás (%) 15 60-65 15-20 5

Perifériás vér morphologiája

macrocytosisanisocytosispoikilocytosisschistocytosis

anisocytosispoikilocytosisschistocytosisanisochromasia

macrocytosis normocytásnormochrom

Csontvelő morfológiája(erythroid sjtek)

megaloblastosmaglefűződések

megaloblastosBinuklearitásmultinuklearitásMag-idképződésKaryorrhexis

gigantoblasztokmultinuklearitás

multinuklearitás

SerologiaHAM-tesztAnti-IAnti-i

---

+++

-++

--.-

CDA

• Ált. nem szükséges• Transzfúzió ritkán• Esetleg kis adag szteroid• Splenectomia jó hatású lehet• Prognózis jó

ÖSSZEFOGLALÁS• 1. A laborgépek, bármilyen drágák, nem

helyettesítik az embert.• 2. A csontvelő működésének jó indikátora a

reticulocytaszám.• 3. Ha valakinek alacsony a szérum vas szintje,

akkor még nem biztos, hogy vaskezelést kell kapjon!

• 4. Minden nem mikrocyter anemia esetén javasolt a szakorvosi kivizsgálás.

• 5. A csecsemőknek 4-6 hónapos kor után már nem biztos, hogy elegendő a tisztán anyatejes táplálás a vashiány kivédésére.

„A MOSOLY EGY OLYAN GÖRBE VONAL, MELY SOK MINDENT KIEGYENESÍT!”

Documents

Anemiák a gyermekkorban · Anemiák a gyermekkorban Dr. Kovács Gábor egyetemi tanár az MTA doktora Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika, Budapest Malt train med II/30. Az anemia