A N E M I J A Anemija je smanjenje koncentracije hemoglobina ispod dve standardne devijacije od srednje vrednosti za uzrast u zdravih. Treba obratiti pažnju da se po ovoj definiciji 2,5% normalne populacije svrstava u anemične, a nasuprot tome, individue sa koncentracijom hemoglobina u donjem delu opsega normalnih vrednosti mogu da budu anemične, ako je njihov genetski potencijal takav, da mogu da dostignu vrednosti blizu gornje granice normale. Vrednosti hemoglobina, kao i drugih hematoloških parametara su veoma varijabilne u detinjstvu. Za brzu orijentaciju mogu se uzeti kriterijumi Svetske zdravstvene organizacije po kojima je granična vrednost za decu od 6 meseci do 5 godina 110g/L, od 5 do 11 godina 115g/L, a nakon 11 godina 129g/L. Do anemije može doći zbog smanjenog stvaranja ili povećane razgradnje eritrocita, kao i zbog gubitka krvi. Opšte pojave u anemiji: Simptomi i znaci u anemiji koja se razvija postepeno posledica su tkivne hipoksije i kompenzatornih mehanizama za njeno uklanjanje. Krvotok se smanjuje u tkivima koja imaju manje potrebe za kiseonikom, pa u njima dolazi do vazokonstrikcije kapilara, što rezultira bledilom vidljivih sluzokoža i kože. Uz povećanje frekvence srčanog rada, povećava se i minutna zapremina srca, pa se pregledom uočava sistolni šum, a u predelu većih arterija mogu da postoje vidljive pulsacije. Gubitak apetita i muka nastaju zbog hipoksije u organima za varenje. Ukoliko anemija nastane naglo, kao kod hemolize i iskrvarenja kliničkom slikom dominiraju znaci šoka i srčane insuficijencije. Indikacije za transfuziju koncentrovanih eritrocita u korekciji anemije: Ukoliko je anemija postepeno nastala, za hemoglobin od 4g/dl treba primeniti transfuziju koncentrovanih eritrocita. Kod dece koja imaju uz anemiju i neki dodatni poremećaj koji remeti oksigenaciju tkiva (npr. srčana mana) ova je granica viša. Takođe, ukoliko se radi o aktivnom krvarenju ili hemolizi, treba dati koncentrovane eritrocite i pri višim vrednostima hemoglobina.Anemija izazvana nedostatkom gvožđaAnemija izazvana nedostatkom gvožđa najčešći je uzrok anemije uopšte. Ukoliko se ne leči, može da ima dalekosežne negativne posledice. Ovaj poremećaj je dobro proučen, najčešće se može sprečiti, a lečenje je jednostavno. Ipak, incidenca oboljevanja ostaje neopravdano visoka. Metabolizam gvožđa: Od ukupne količine gvožđa u organizmu približno 65% se nalazi u hemoglobinu, 4% u mioglobinu, 1% u različitim jedinjenjima koja pomažu intracelularnu oksidaciju, 0,1% u transferinu i ostatak u feritinu i hemosiderinu. Gvožđe se apsorbuje u tankom crevu i zatim se u plazmi vezuje za belančevinu apotransferin čineći transferin, koji ulazi u ćelije, a posebno eritroblaste, i tamo otpušta gvožđe. Višak gvožđa se vezuje za plazmatski protein apoferitin čineći feritin iz koga se gvožđe takođe može relativno jednostavno mobilisati za potrebe organizma. Dalji viškovi se odlažu u tkivima u obliku hemosiderina iz koga se gvožđe veoma teško oslobađa. U fiziološkim uslovima količina gvožđa u organizmu prevashodno zavisi od apsorpcije iz hrane, jer se dnevno gubi veoma mala količina gvožđa, uglavnom deskvamacijom ćelija crevne sluzukože. U apsorpciji gvožđa u crevu igraju ulogu mehanizmi negativne povratne sprege koji zavise od raspoloživosti apoferitina.

Gvožđe u toku rasta i razvoja dece: Gvožđe dete dobija od majke, najviše u poslednjem mesecu trudnoće. Stoga se svaki značajni deficit gvožđa u majke, kao i nedonesenost odražavaju na količinu gvožđa u deteta. Doneseno dete dolazi na svet sa oko 300mg gvožđa, a odrastao čovek ima 1gr. Intenzivna eritropoeza fetusa, uzrokovana relativnom hipoksijom in utero, smanjuje se po rođenju, tako da koncentracija hemoglobina kod donesenog deteta dostiže najniže vrednosti oko osme nedelje života. Ovu fiziološku pojavu kod novorodjenčadi stari kliničari su nazvali trimenonskom anemijom. U trećem mesecu eritropoeza se intenzivira, tako da se između četvrtog i šestog meseca istroše depoi gvožđa i nadalje koncentracija hemoglobina kritično zavisi od unosa gvožđa hranom. Međutim, kako su potrebe za gvožđem u prvoj godini života takve, da ih prirodne namirnice ne mogu zadovoljiti, dodavanje gvožđa uz ili u hranu je obavezno. Kako su u visoko-razvijenim zemljama roditelji okrenuti nabavci gotovih kaša za ishranu dece, obavezno obogaćivanje gvožđem namirnica za ishranu dece starije od četiri meseca obezbeđuje dovoljan unos. U našoj sredini ovo se može obezbediti samo primenom preparata gvožđa u profilaktičkim dozama u toku prve godine života, o čemu će biti reči. I adolescencija predstavlja kritičan period u pogledu balansa gvožđa zbog povećanog utroška gvožđa za povećanje mišićne mase u oba pola i neregularnih menstrualnih krvarenja u devojčica. Gvožđe u hrani: Gvožđa ima malo u majčinom mleku, ali se odatle izvanredno apsorbuje, što je dodatni podsrek za insistiranje na prirodnoj ishrani. Kravlje mleko je siromašno u gvožđu, a apsorpcija je jako loša. Sem toga, proteinski agregati, koji nastaju u nedovoljno termički obrađenom kravljem mleku, izazivaju mikroerozije na crevnoj sluzokoži, što dovodi do gubitka gvožđa. Stoga, odojčadi do šest meseci, koja nisu na prirodnoj ishrani, treba preporučiti preparat adaptiranog mleka, a ukoliko to materijalne mogućnosti porodice ne dozvoljavaju, mleko u prahu. Odojčadi starijoj od šest meseci treba ograničiti unos mleka na jedan litar, a starijoj od godinu dana na pola litra na dan. Gvožđe se najbolje resorbuje iz hema, dakle poreklom iz hemoglobina i mioglobina mesa. Minimalne razlike u količini gvožđa koje postoje izmedju belog mesa, ribe i različitih vrsta crvenog mesa nisu od značaja i insistiranje na unosu određene vrste mesa nema nikakvog smisla. Sem toga, gvožđe iz hema pospešuje resorpciju gvožđa iz drugih izvora. Neke aminokiseline, vitamin C, fruktoza, kao i laktati, piruvati i sukcinat povećavaju apsorpciju gvožđa. Apsorpcija gvožđa iz povrća je loša, jer je ometaju oksalati, fosfati i polifenoli, a u žitaricama fitati. Tanin iz čaja, takođe, ima negativan učinak na apsorpciju gvožđa. Etiopatogeneza: Najčešći razlog nastanka anemije usled nedostatka gvožđa je nedovoljan unos gvožđa, a ređe hronično krvarenje i infestacija nematodama i duodenalnom ankilostomom. Klinička slika: Detaljno uzeta anamneza otkriće podatke koji ukazuju na uzroke nastanka deficita gvožđa (Tabela 3). U fizikalnom nalazu prisutne su sve već opisane opšte pojave u hroničnoj anemiji. Splenomegalija i ikterus sklera se ne viđaju u anemiji usled nedostatka gvožđa i pobuđuju sumnju na postojanje hemolize. Anamnestički podaci indikativni za nedostatak gvožđaNedovoljan “miraz u gvožđu” od majke, greške u ishrani, nesprovođenje prevencije, krvarenje.

Dijagnoza: Kada su prisutni tipični anamnestički podaci i fizikalni nalaz, nakon određivanja koncentracije hemoglobina ili hematokrita treba započeti dijagnostičko-terapijski pokušaj gvožđem per os i kontrolisati bolesnika nakon 1-3 nedelje zavisno od početnih vrednosti hemoglobina. Ukoliko je pokušaj gvožđem neuspešan, treba se pažljivo uzetom anamnezom uveriti da li je dete zaista uzimalo prepisani preparat i eventualno ponoviti pokušaj. Tek nakon toga, indikovano je načiniti bateriju testova koji potvrđuju ili isključuju nedostatak gvožđa. Razlozi izostanka odgovora na terapiju gvožđemHronično krvarenje (najčešće digestivni trakt), celijakija, bubrežna insuficijencija, talasemija minor, hronična inflamacija, drugi uzroci anemija (hemoliza, malignitet i.t.d.).Laboratorijske analize: Sniženje hemoglobina prati i sniženje MCV (srednja zapremina eritrocita), dok je broj eritrocita normalan ako se ne radi o veoma izraženoj anemiji. Od koristi za dijagnozu je i povećanje vrednosti parametra RDW (distribucija veličine eritrocita) koji daju elektronski brojači. Broj trombocita je normalan ili povišen, a broj leukocita i leukocitarna formula normalni. Retikulociti su u nelečenih bolesnika normalni ili sniženi, a nikako povišeni. Do povišenja dolazi tek kada započne primena gvožđa. Feritin manji od 10 mikrograma/l i procenat zasićenja transferina (dobija se kada se vrednost serumskog gvožđa podeli sa TIBC t.j. celokupnim kapacitetom transferina za vezivanje gvožđa) manji od 12-16, u zavisnosti od uzrasta, su testovi koji potvrđuju nedostatak gvožđa. Određivanje eritrocitnog protoporfirina, koji se nagomilava u eritrocitima kada je nedovoljno gvožđa za formiranje hema, je najprecizniji test. Treba imati na umu da kod bolesnika sa talasemijom minor može postojati i istovremeni nedostatak gvožđa, pa ako nakon početnog pozitivnog odgovora na terapijski pokušaj gvožđem, vrednosti hemoglobina prestanu da rastu, indikovano je da se odredi fetalni hemoglobin i uradi elektroforeza hemoglobina. Za talasemiju minor je karakteristično da je MCV nesrazmerno nizak u odnosu na koncentraciju hemoglobina. Lečenje: Fero-sulfat u dozi od 3mg/kg elementarnog gvožđa 3-5 meseci je terapija izbora. Manjoj deci se može dati u jednoj dozi, a većoj podeljen u 2-3 doze. Ako se loše podnosi (muka, dijarea) može se dati drugi preparat gvožđa. Parenteralna primena gvožđa nije indikovana, sem u bolesnika na totalnoj parenteralnoj ishrani i nakon resekcija tankog creva.Profilaksa: U našoj sredini je neophodna u odojčadi, i to 1mg/kg maksimalno 10 mg za donesenu decu od 6. meseca ako su na prirodnoj ishrani i od 4. meseca ako su na veštačkoj ishrani kravljim mlekom (kada se radi o adaptiranom mleku, oduzeti od ove doze gvožđe koje se nalazi u mleku). Kod nedonesene dece potrebne su veće doze i to od 2. meseca života: 2mg/kg, maksimalno 15 mg, ako su rođeni sa više od 1500 gr, a 3 i 4mg/kg za decu rođenu sa manje od 1500gr, t.j. manje od 1000gr. Krvna slika treba da se uradi svakom donesenom detetu u uzrastu od godinu dana, a nedonesenom i nešto ranije.